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GuíadeNotificaciónSistemadeNotificacióndeSucesosdeAESA                         03/11/2014 Versión 1.5 

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INDICE

INTRODUCCIÓN.....................................................................................................2

¿QUÉESELSNS?....................................................................................................2

¿QUIÉNTIENEQUENOTIFICAR?.....................................................................2

¿QUÉHAYQUENOTIFICAR?..............................................................................2

¿CÓMOPUEDOSABERSIUNSUCESOESNOTIFICABLE?.........................3

¿CÓMOHAYQUENOTIFICAR?.........................................................................4

¿CÓMOSEPROCESANLASNOTIFICACIONES?............................................4

¿PARAQUÉSEUTILIZANLASNOTIFICACIONES?......................................5

¿QUÉGARANTÍASTIENEELNOTIFICANTE?................................................5

¿QUÉFEEDBACKPROPORCIONAELSNSALOSNOTIFICANTES?.........5

¿QUÉRELACIÓNEXISTEENTRESNS,CEANITAyCIAIAC?.......................6

ANEXOA:RELACIÓNDESUCESOSNOTIFICABLES....................................7

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INTRODUCCIÓN

Este documento describe el Sistema deNotificación de Sucesos (SNS) de laAgencia Estatal de Seguridad Aérea(AESA) y sus procesos asociados. Almismo tiempo, proporciona una guíapara facilitar el reporte de sucesos porpartedeindividuosy/uorganizaciones.

LaAESAagradecedeantemanocualquiercomentarioosugerenciarelacionadaconlamejora del SNSo de esta publicación,quedeberánremitirsealadireccióndee‐mailsucesos.aesa@seguridadaerea.es

¿QUÉESELSNS?

El Sistema de Notificación de Sucesos(SNS)delaAgenciaEstataldeSeguridadAérea (AESA) tiene comoúnico objetivocontribuir a la mejora de la seguridadaéreamediante el análisis y explotaciónde la información contenida en lasnotificaciones que recibe, sin ánimodedeterminarfaltasoresponsabilidades.

El SNS se sitúa bajo la Dirección deEvaluación de la Seguridad y AuditoríaTécnica Interna (DESATI) de la AESA,que es el órgano de la Agenciaresponsable de la evaluación del riesgo.El tratamiento de las notificaciones(recepción, registro, evaluación previa,etc.)esrealizadoenunrecintoseparadode las instalaciones de la AESA yespecialmente habilitado para preservarlaconfidencialidaddelainformación.

El SNS está compuesto por un equipomultidisciplinar en el que participanpilotos,controladoresaéreos,ingenieros,personal de mantenimiento y calidad,despachadores de vuelos, gestoresaeronáuticosyadministrativos.

El Real Decreto 1334/2005 es la normabásica que define su funcionamiento deacuerdo con los principios establecidospor la Directiva 2003/42 de la UniónEuropea.Ademásdelasfuncionesqueleasigna el RD 1334/2005, el SNS realizaotrastareascomosonlapromocióndelacultura de notificación, el análisis de

tendencias,elsuministrodeinformaciónaterceros,etc.

¿QUIÉNTIENEQUENOTIFICAR?

ElRD1334/2005estableceobligacionesde notificación tanto para las personas(controladores, pilotos, personal demantenimiento, personal de handling yaeropuertos, etc.) como para lasorganizaciones a las que éstaspertenecen.

Enelcasodeaquellasorganizacionesquecuentan con un Sistema de Gestión deSeguridad Operacional (SMS/SGSO),AESA recomiendaque lanotificación secanalice internamente a través delmismo y, a continuación, sea laorganización la que remita el suceso alSNS. De este modo se garantiza elconocimientodelossucesosporpartedela organización, y la posterior toma demedidas por parte de la misma. Estaposibilidad no excluye la libre decisióndel notificante de reportar directamentealSNS,siasílodesea.

¿QUÉHAYQUENOTIFICAR?

Se define “suceso” como aquellainterrupción del funcionamiento,defecto, deficiencia u otracircunstancia anormal que hayatenido, o haya podido tener,consecuencias sobre la seguridadaérea. Como puede inferirse de ladefinición, el término resulta muyamplio, y necesita de cierta concreciónpara delimitar qué hechos seríannotificables.

Es importante que el notificante tengaclara la diferencia entre sucesos y otrostipos de notificación como pueden serdenuncias o quejas. Aunque todospueden pretender mejoras en losservicios aeronáuticos, existendiferencias significativas que debenconocerse:

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‐ Las denuncias presuponen laexistencia de faltas yresponsabilidades atribuibles a untercero que deben ser confirmadas ycorregidas mediante la ejecución deun procedimiento administrativo(inspección, expediente sancionador,etc.).

‐ Las quejas expresan disconformidadconelniveldecalidaddelservicioquese recibe y suelen ser tratadas yrespondidas por los Departamentosde atención al usuario de lasdiferentesorganizaciones(compañíasaéreas,proveedoresdeservicios,etc.)

Por esta razón, si la intención delnotificante es formular una denuncia oquejacontraterceros,elSNSnoeslavíaadecuada, debiendo remitirla al órganoadministrativocompetenteenlamateria,quepuedeser laDirecciónde laAESAuotra organización (Defensa delconsumidor, vigilancia medioambiental,autoridad laboral, etc.). Para formulardenuncias ante AESA, éstas se deberánrealizar por escrito, debiéndosepresentar a través del Registro Generalde AESA, ubicado en la 1ª planta del nº40delacalleGeneralPeróndeMadrid,oen alguno de los lugares previstos en elartículo38.4delaLey30/1992,de26denoviembre.

Hay que señalar que el SNS no admitenotificaciones anónimas, ya que laausencia de identidad impide solicitaraclaraciones o realizar comprobacionesque permitan conocer mejor el alcancedelsucesonotificado.

¿CÓMOPUEDOSABERSIUNSUCESOESNOTIFICABLE?

Paradecidirsiuneventodebereportarseo no al SNS, hay que comprobar si loshechos se ajustan a la definición desucesoincluidaenlasecciónanterior.Engeneral, un suceso es reportable si, ajuicio del notificante, pone en peligro o,encasodenosercorregido,puedeponeren peligro a las aeronaves, a lasinstalaciones aeronáuticas o a las

personas. A efectos ilustrativos, en elAnexoAdeestaguíaseproporcionaunarelación no exhaustiva de sucesosnotificables.

Es muy importante que el notificantetengapresenteelconceptode“ponerenpeligro”alahoradedecidirsiremiteunreporte, ya que el objetivo principal delSNS es registrar, monitorizar y divulgarcondiciones inseguras(opotencialmenteinseguras) desde el punto de vista de laseguridad. No se pretende capturar elflujo diario de deficienciasmenores quesegeneranenlaoperaciónaérea,yaquese considera que las organizacionescuentan con sistemas y procedimientosdecalidad/fiabilidadorientadosaesefin.

El diagrama de flujo que se muestra acontinuación, aparece la lógica a aplicarparadecidirsiunsucesoesnotificableono.

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¿CÓMOHAYQUENOTIFICAR?

Para facilitar el procesamiento de lainformación, el SNS recomienda utilizarformularios estandarizados (ya sean losmodelospropiosde cadaorganizaciónolos del SNS), aunque se admite lanotificación en cualquier formato osoporte(correoelectrónico,fax,etc.)queelusuarioconsidereoportuno.

Debido al espectacular incremento denotificaciones registrado, se aconseja lautilizacióndelosformulariosExcel©concampos predefinidos que ayudan alnotificante en su cumplimentación, asícomo su remisión a través de correoelectrónico Los formularios estándisponibles en la página Web de AESA(http://www.seguridadaerea.es)

¿CÓMOSEPROCESANLASNOTIFICACIONES?

Trasrecibirunanotificación,losexpertosdelSNSanalizansucontenido,valoransuseveridad y proponen posiblesactuaciones a los correspondientesdepartamentosdelaAESA.

Cabe señalar que todo el proceso serealizadeformatotalmenteconfidencial,eliminando cualquier dato, personal osensible,quepudieserevelarlaidentidaddel notificante (desidentificación). Comomedida adicional para preservar laconfidencialidad, el SNS destruye todaslas notificaciones originales 15 díasdespuésdehabersidoprocesadas.

Todos los sucesos son almacenados deformadesidentificadaenlabasededatosECCAIRS (European Co‐ordinationCentre for Aviation Incident ReportingSystems) con el propósito de constituiruna gran fuente de información deseguridad que permita monitorizar elsistema de transporte aéreo. Estaherramienta, desarrollada por el JRC(Joint Research Centre) de la UE,incorporaloscriteriosdeclasificacióndeincidentes establecidos por OACI(taxonomíaADREP).Además,disponedeun conjunto de herramientas auxiliaresque permiten la transferencia deinformaciónhacia laBasedeDatosdelaUE,asícomolaexplotaciónestadísticadelosdatosalmacenados.

Este ejercicio, que a priori pudieraparecer irrelevante, constituye unaaportación fundamental para identificartendencias o elaborar diagnósticos. Poresta razón, cualquier suceso debe sernotificado, ya que la utilidad de lainformación registrada por el SNSdepende,principalmente,delaexistenciadeunoshábitosdenotificaciónmaduros,que proporcionen un fiel reflejo de lasdeficiencias del sistema de transporteaéreo.

El SNS también puede suministrarinformación contenida en su base dedatos, a petición de terceras parteslegitimadas (compañías aéreas,proveedores de servicios, asociacionesprofesionales, universidades, etc.),siempre que su única finalidad sea lamejorade laseguridadyserespeten losprincipios que aseguran el correcto usodelainformación.

Algunos sucesos requieren deaportaciones adicionales de información

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paraserevaluados.Enestoscasos,elSNScontacta directamente con el notificante(siempre y cuando hayamanifestado suconsentimiento para colaborarrellenando lacorrespondientecasilladelformulario de sucesos). Si se consideranecesario, tras valorar los nuevosdatos,elSNSrealizaráunanálisismásprofundoque se documentará en un informetécnico.

¿PARAQUÉSEUTILIZANLASNOTIFICACIONES?

Las recomendaciones y propuestas delSNSsirvenparaorientar losprocesosdevigilancia de la seguridad derivados dede las funciones de la AESA. Algunosejemplospuedenser:

‐ Propuesta de emisión de directricesdeseguridad,asícomoelaboracióndenuevas reglamentaciones o revisiónde las existentes, publicación deinformación aeronáutica, alertas deseguridad,etc.

‐ Identificación de áreas de riesgodonde poder concentrar la actividadinspectoradeAESA.

‐ Preparación de las inspecciones querealiza AESA, incluyendo nuevoselementos como consecuencia desucesosquesehayanrecibido

‐ Comunicacionesa laAgenciaEuropeadeSeguridaden laAviación(EASA)yotrosorganismos internacionales, o aotras Autoridades, de sucesosregistradosenEspaña, yquepuedenserdesuinterés. 

‐ Contribución a la elaboración delPrograma Estatal de SeguridadOperacional(PESO)    

¿QUÉGARANTÍASTIENEELNOTIFICANTE?

Para fomentar la madurez de la culturade notificación es necesario crear unaatmósfera de confianza entre todas laspartes. Las razones son evidentes; lainformación que se transmite es muy

sensible y, sobre todo, puedecomprometer al notificante. Por estemotivo, resulta imprescindibleproporcionar una serie de garantías,entrelasqueseencuentran:

‐ La confidencialidad, articulada através de la no divulgación de datosquepuedanidentificaralnotificanteoa terceros, y de la desidentificación(nosecargandatospersonales)en labasededatosdelSNS

‐ La protección del notificante frente acualquieracciónpunitiva(segúnelRD1334/2005, la AESA se abstendrá deiniciar ningún proceso sancionadorpor hechos notificados salvonegligenciagraveoactodoloso).

‐ La nulidad de las medidas adversasque pueda aplicar el empleador conrelacióna sucesosnotificadospor losempleados,salvoqueseacreditemalafe (Artículo 12 Ley de SeguridadAérea).

‐ La destrucción de las notificacionesoriginales en un plazomáximode 15díastrassurecepción.

¿QUÉFEEDBACKPROPORCIONAELSNSALOSNOTIFICANTES?

El SNS confirma la recepción de lossucesos remitidos por e‐mail medianteacuse de recibo. Dicho mensajeconstituye una prueba de la notificaciónrealizada, y de las garantías deprotección que proporciona lanormativa.

Comoyasehaindicadoanteriormente,elpropósito principal del SNS es registrar,evaluar, monitorizar y divulgar lainformación de seguridad contenida enlasnotificaciones.

ElSNSsólorealizaunanálisis individualo estudio pormenorizado de aquellossucesos o grupo de sucesos queatendiendo a la clasificación de riesgoasociado requieren de una mayorprofundidaddeanálisis

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Portanto,elfeedbackqueofreceelSNSalos notificantes es habitualmente decarácter agregado (ej: análisisestadísticos) y se encuentra en losdocumentospúblicosqueseofrecenenlasección del SNS de la web de AESA. Enparticular, la Memoria Anual del SNSofrece una perspectiva de la actividadrealizada y un análisis estadísticode lossucesosrecibidosduranteelaño.

El SNS también ofrece información ademanda de los notificantes, siempre ycuando, justifiquen que tienen intereseslegítimos en materia de mejora de laseguridad, siendo ésta la única finalidaddelasolicitud.

¿QUÉ RELACIÓN EXISTEENTRE SNS, CIAIAC yCEANITA?

Existen otros órganos administrativosquerecibennotificacionesenmateriadeseguridad operacional, tales como laComisiónde InvestigacióndeAccidenteseIncidentesdeAviaciónCivil(CIAIAC)ylaComisiónparalaEvaluaciónyAnálisisde Notificaciones de Incidentes deTránsitoAéreo(CEANITA).

En caso de accidente o incidente grave,los notificantes tienen la obligación dereportar a CIAIAC, inicialmente por vía

telefónica (91‐5978900, H24) yposteriormente, a efectos deconfirmación, al fax (91‐4635535) oemail de esa Comisión(ciaiac@fomento.es).

LaCEANITAesunórganoindependienteque asesora a las autoridadesaeronáuticascivilymilitarenmateriadeincidentesATS.

Existe una estrecha relación entre laSecretaría de CEANITA y el SNS, ya queambos dependen orgánicamente de lamisma Dirección de AESA (DESATI) ycomparten los mismos fines (mejora delaseguridad).

Funcionalmente, las notificaciones sobreincidentes ATS deben remitirse al SNS(sucesos.aesa@seguridadaerea.es) queactúa como buzón único de entrada. Acontinuación se realiza una evaluaciónpreliminardelasmismasconformealoscriterios establecidos en el ReglamentodeCirculaciónAérea(RD57/2002)yenlaOrdenMinisterialPRE/697/2012.

EncasodequelaComisióndeEvaluaciónyAnálisisdeNotificacionesdeIncidentesdeTránsitoAéreo (CEANITA) realice unanálisis relacionado con su notificaciónusted recibirá la correspondientecomunicacióndeaperturadeexpediente,el cual será discutido y adoptado en elPlenodelaComisión.

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ANEXOA:RELACIÓNDESUCESOSNOTIFICABLES

Acontinuaciónsepresentaunlistadoorientativoy,portanto,noexhaustivo,detiposdesucesos que deberán ser notificados siempre que se considere que afecten a laseguridad de la operación. Se advierte que esta clasificación es independiente de lafuncióndesempeñadaporelpersonalaeronáutico,yaquelosnotificantesestánobligadosa reportar sobre cualquier suceso del que tengan conocimiento en el ejercicio de suactividadprofesional.

AERONAVEGABILIDAD Sistemas de Aeronave Activación de cualquier sistema primario de alarma,

Asimetría en los controles de vuelo (ej: flaps, slats, spoilers, etc.)

Avería de cualquier elemento de control o desconexión del piloto automático

Avería de cualquier sistema o equipo de emergencia

Avería en el aire acondicionado y ventilación

Aviso de incendio en cualquier parte de la aeronave

Avería del sistema de tren de aterrizaje

Cualquier fallo, defecto o malfuncionamiento que ocurra durante las fases críticas del vuelo

Cualquier funcionamiento anómalo de la planta propulsora o de sus partes relacionado con la aparición de fuego, la potencia o su control, el sistema de reversa, humo denso o concentración de productos tóxicos y la incapacidad de puesta en marcha o parada del motor

Cualquier problema relacionado con el suministro de oxígeno en una aeronave presurizada Cualquier problema relacionado con el sistema de detección o protección anti hielo Cualquier problema relacionado con el equipamiento de seguridad en cabina

Daños y defectos de la caja de engranajes del rotor principal que afecten al control o que produzcan separación en vuelo del ensamblaje del rotor

Daños al rotor de cola o su sistema de transmisión

Exceso en los límites de los parámetros de motor

Excesivo régimen o sobre velocidad de motor

Exceso de los límites de los parámetros del motor

Extensión accidental de la turbina de aire impacto (RAT) Fallo de sobrevelocidad, potencia, cambio del paso, torque o fluctuaciones de velocidad en

los sistemas propulsores de hélice

Fallo en el sistema de comunicación con los pasajeros

Fallo en el funcionamiento de cualquier equipo de emergencia, incluidas las operaciones de comprobación y mantenimiento

Frenada asimétrica que provoque desviación significativa de la trayectoria

FOD en los que el motor resulte dañado

Fuga de combustible o hidráulico que ponga en peligro el desarrollo de la operación

Incapacidad de la tripulación para controlar el sistema

Incapacidad de lograr la configuración prevista para cualquier fase de vuelo

Incendio o sobrecalentamiento excesivo de frenos

Interferencias de equipos electrónicos a bordo de la aeronave con sus sistemas propios

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Mal funcionamiento o defectos del sistema de combustible que tengan repercusiones significativas sobre la alimentación o distribución del combustible

Parada del APU o la incapacidad para su puesta en marcha, siempre que sea requerido para la operación (ej: ETOPS, MEL)

Parada o malfuncionamiento de motor (Flameout/Shutdown) o APU

Pérdida de control de reglaje del asiento del piloto durante el vuelo

Pérdida de fluidos (hidráulico, aceite, combustible, etc.) que provoque: peligro de fuego, contaminación peligrosa de la estructura de la aeronave, de sus sistemas o equipos, o riesgo para sus ocupantes

Pérdida, defecto o malfunción significativa de cualquier sistema, subsistema o conjunto de equipos que afecten a los procedimientos de operación estándar

Pérdida incontrolada, cambio u oscilación en el empuje y potencia de la planta propulsora

Pérdida total de algún sistema redundante

Pérdida total o parcial de sistema hidráulico Pérdida total o parcial de alguna de las fuentes de suministro de energía eléctrica

Pérdida total o parcial de los sistemas de comunicación y navegación

Pérdida, cambio u oscilación del empuje de motor

Pérdida, o malfuncionamiento de cualquier sistema que concurra en un procedimiento de emergencia

Reventón de neumáticos en aterrizaje

Vibración de motor anormal

Vibración de los mandos de vuelo percibida por la tripulación

Estructura de la Aeronave

Corrosión, grietas o golpes que afecten a la estructura de la aeronave

Degradación significativa de la resistencia estructural de la aeronave

Daños o defectos que excedan los límites tolerables de un elemento estructural y cuyo fallo podría comprometer la resistencia estructural de la aeronave

Fugas de aire caliente que provoquen daño estructural

Partes que puedan desprenderse de la aeronave

Pérdida en vuelo de cualquier parte estructural de la aeronave

Producción y Mantenimiento de Aeronaves/Componentes Cualquiera de los ejemplos listados para Operadores Aéreos que implique acción de

mantenimiento por parte del Centro de Mantenimiento

Daño a la estructura debido a pérdidas en el sistema de sangrado

Datos de mantenimiento engañosos, incorrectos o insuficientes que puedan inducir a errores de mantenimiento

Desvíos y errores significativos en la cumplimentación de las instrucciones de mantenimiento

Cualquier fallo o defecto detectado como resultado de la cumplimentación de una Directiva de Aeronavegabilidad o cualquier otra instrucción obligatoria emitida por la Autoridad competente

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Defectos en componentes de vida limitada que hayan causado su desmontaje prematuro

Defectos en los procesos de certificación de partes de la aeronave

Fallo de cualquier sistema o equipo de emergencia, incluidas las operaciones de comprobación y mantenimiento

Ensamblaje incorrecto de partes y componentes

Localización de herramientas olvidadas en partes críticas de la aeronave

Mantenimiento defectuoso de las herramientas de producción de aeronaves

Montaje de partes o consumibles no certificadas

Montaje de partes materiales o consumibles de origen desconocido o sospechoso

Montaje incorrecto de piezas detectado durante inspección no destinada a ese propósito

No conformidad o errores significativos en los procedimientos de mantenimiento

Puesta en servicio inadecuada tras acciones de mantenimiento en aeronaves

Productos, materiales y piezas procedentes de fuentes sospechosas (SUP’s).

Reducción considerable de los niveles de calidad de producción de aeronaves

Roturas, grietas, corrosión (nivel 2 y 3), delaminación o cualquier otro daño que haya causado la pérdida de resistencia de la estructura primaria o de elementos estructurales principales, o que hayan causado el fallo de la planta propulsora (motor, hélice o rotor).

ENTORNO AEROPORTUARIO

Infraestructura y Servicios Aeroportuarios

Fallo o deterioro significativo de las superficies destinadas a la operación de aeronaves en el aeropuerto

Sucesos relacionados con el diseño, balizamiento, iluminación del aeródromo y sus instalaciones incluyendo sistemas de alimentación eléctrica

Sucesos relacionados con el mantenimiento del aeródromo y sus instalaciones, y con los equipos utilizados para llevar a cabo dicho mantenimiento

Sucesos relacionados con la presencia de objetos extraños en el área de movimientos de aeronaves del aeródromo

Servicio de desengelamiento inadecuado

Prestación inadecuada de servicios aeroportuarios por parte del personal operativo (ej: SDP)

Handling Carga/descarga en la que se produzca daño a la aeronave

Colisión de un equipo o vehículo de handling con la aeronave

Equipos inadecuadamente mantenidos o servicios no disponibles, por estar los equipos inutilizados, y que afecten a la seguridad de la operación

Incorrecta carga de pasajeros, equipaje o carga, si dicha carga incorrecta tiene un efecto significativo en la masa o centrado de la aeronave

Incorrecta estiba del equipaje o carga, si es probable que cause un peligro a la aeronave, equipos u ocupantes, o impida una evacuación de emergencia

Incorrecta realización de la Hoja de Carga de la aeronave

Incorrecta sujeción de los contenedores de carga o piezas importantes de la carga

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Incumplimiento de la normativa en el transporte de Mercancías Peligrosas

Movimiento inadecuado de vehículos o equipos de handling en la plataforma y calles de rodadura, incluyendo las incursiones de estos vehículos en dichas superficies

Practica deficiente de procedimientos de parking, pushback, towing, etc.

Procedimientos deficientes de asistencia y servicio a la aeronave

Suministro de Combustible Actitud anormal del avión durante o después de la carga de combustible

Carga de un tipo de combustible u otros fluidos esenciales contaminados o incorrectos

Carga de una cantidad incorrecta de combustible, si existe la probabilidad de que dicha carga incorrecta tenga un efecto significativo en la autonomía de la aeronave, rendimiento, equilibrio o integridad estructural

Fugas significativas de combustible durante la carga/descarga del mismo

SERVICIOS DE NAVEGACIÓN AÉREA

Pérdidas de Separación

Activación de alerta ACAS

Cuasi colisión, ya sea con otra aeronave o con el terreno

Pérdida de separación (vertical, lateral o longitudinal) entre aeronaves a las que se les esté prestando un servicio de control de tráfico aéreo

Procedimientos ATM

Desviación de la aeronave del espacio aéreo asignado por los Servicios de Tránsito Aéreo

Desviación significativa de la velocidad aerodinámica, de la ruta o de la altitud previstas por cualquier causa

Desviaciones e incumplimientos de los pilotos respecto a los procedimientos publicados en las cartas y documentación AIP, y de las regulaciones ATFM en vigor

Incumplimientos o mala ejecución por parte de los pilotos, de las autorizaciones indicadas por los controladores de tráfico aéreo

Prestación inadecuada de los servicios ATS por parte del personal operativo (ATC, FIS, AFIS, AL, etc.)

Recepción o interpretación incorrecta de mensajes radio

Situaciones de sobrecarga del ATC

Fallo del ATS para proporcionar información de tráfico adecuada al piloto en relación a otras aeronaves

Incursión en pista o calle de rodadura

Entrada de aeronaves en un determinado espacio aéreo sin obtener autorización previa o sin cumplir los requisitos especificados en la misma

Sistemas ATM/CNS

Degradación de servicios CNS debida, entre otros, a fallos y errores de ayudas a la navegación, radar, sistemas de navegación por satélite, estaciones fuera de servicio por acciones de mantenimiento, interferencias, etc.

Fallo o apagado inesperado de un sistema informático principal operacional del ATC

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Interferencias electromagnéticas sobre instalaciones de comunicaciones aire-tierra

Malfuncionamiento de ayudas en tierra que puedan llevar a situaciones de peligro

Malfuncionamiento de sistemas ATM/CNS en segmento embarcado, terrestre y/o satelital.

OPERACIÓN DE LA AERONAVE

Ejecución de la Operación

Accionamiento incorrecto de cualquier mando

Aproximaciones desestabilizadas o aproximación frustrada que provoque una situación peligrosa o potencialmente peligrosa

Aterrizaje de una aeronave con el tren arriba, o no blocado antes del contacto con la pista

Aterrizaje en un aeropuerto o pista equivocada

Declaración de la aeronave de cantidad críticamente baja de combustible al aterrizaje

Aviso del E/GPWS

Colisión entre una aeronave y otra aeronave, vehículo u otro objeto de tierra

Colisión o cuasi colisión en vuelo con el terreno, agua o cualquier otro obstáculo, sin indicación alguna de pérdida de control

Colisiones o cuasi colisiones con objetos que se extiendan sobre la superficie y aquellos casos en los que la tripulación de cabina hubiese estado afectada por ilusiones visuales

Consumo de combustible anormal aunque no requiera declaración de emergencia

Descenso por debajo de la altura/altitud de decisión o altura /altitud mínima de descenso sin la referencia visual requerida

Incapacidad de lograr las actuaciones previstas en despegue o en fase de ascenso inicial

Incapacidad de un miembro de la tripulación durante el vuelo

Incidentes con el chorro del reactor o las hélices que causen un daño significativo o una lesión grave

Mala interpretación por parte de un miembro de de la tripulación de vuelo de la información o instrucciones (ej: incorrecta recepción o interpretación de un mensaje importante de radio, teléfono o texto electrónico, documentación)

Pérdida de conciencia de la posición real o de la posición en relación con otra aeronave

Pérdida de control en el aire o en tierra

Programación incorrecta o entradas erróneas de datos en el equipo utilizado para los cálculos de navegación o actuaciones, o uso de datos incorrectos

Reglaje incorrecto de un código SSR o de altímetro

Salida no intencionada de una aeronave de una superficie pavimentada.

Salida de la aeronave por el lateral o por el final de de superficie de aterrizaje/despegue, ya sea de forma intencionada o no intencionada

Situación peligrosa o potencialmente peligrosa que sea consecuencia de una simulación deliberada de condiciones de fallo durante ejercicios de entrenamiento, verificación de sistemas o prueba

Suceso relacionado con el incumplimiento de las aprobaciones operacionales de la tripulación o aeronave, o del equipamiento mínimo requerido para una operación

Suceso relacionado con el incumplimiento o la mala gestión de los tiempos máximos de

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actividad y descanso

Sucesos a velocidad cercana o superior a V1 resultado de una situación peligrosa o potencialmente peligrosa o que provoque una situación peligrosa, por ejemplo, despegue abortado, impacto de la cola con la pista, pérdida de potencia del motor, etc

Sucesos en los que la aeronave realizó un aterrizaje duro con excesiva aceleración y/o velocidad vertical, con peso superior al MLW, o rápido con velocidad excesiva respecto del suelo

Sucesos en los que la aeronave tocó la superficie de la pista de despegue con alguna de sus partes (cola, punta de plano, góndola del motor, etc.) ya fuera durante el despegue o el aterrizaje

Sucesos en los que la tripulación realizó una maniobra brusca de manera intencionada para evitar condiciones meteorológicas adversas, una colisión con el terreno u obstáculo

Sucesos relacionados con el manejo de la aeronave, conocimiento de sus prestaciones y ejecución de los procedimientos operativos

Superación de los límites de masa y centrado

Sucesos relacionados con encuentros con turbulencias de estela

Utilización inadecuada (aterrizaje, despegue o aborto) en una pista cerrada u ocupada, o donde la separación con respecto a obstáculos es marginal

Vuelo por debajo de la altitud mínima, excepto cuando exista la conformidad con una arribada normal o procedimiento de salida

Realización de cualquier procedimiento no habitual por parte de la tripulación de vuelo o cabina

Emergencias Daño grave o destrucción de cualquier propiedad fuera de la aeronave causada por el

contacto con la aeronave o cualquier elemento separado de la misma.

Despresurización

Evacuación de emergencia

Incendio (incluso si se ha extinguido posteriormente), explosión, humo o emanaciones nocivas en la aeronave o cualquier parte de la misma

Lesiones del pasaje o tripulación, pero que no se consideren como accidentes

Un suceso que dé lugar a una declaración de emergencia “Mayday” o “Pan”

Utilización o activación de cualquier equipo o procedimiento de emergencia

Utilización de oxígeno por cualquier miembro de la tripulación

FACTORES EXTERNOS Fauna

Avistamiento de aves que puedan suponer un riesgo para las operaciones

Choque o ingestión con aves u otro tipo de animales

Sucesos relacionados con la incursión de un animal en la pista de aterrizaje u otras áreas de movimiento de aeronaves

Meteorología

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Encuentro con cizalladura y vientos fuera de límites

Formación de hielo que dificulte el control de la aeronave o modifique sus actuaciones

Impacto de rayo o granizo que provoque daño o malfuncionamiento

Sucesos relacionados con la predicción/observación inadecuadas de los servicios meteorológicos

Turbulencia grave que cause lesiones a los ocupantes o requiera una inspección por encuentro de turbulencias de la aeronave.

PROTECCIÓN

Descubrimiento de polizón

Dificultad de controlar pasajeros ebrios, violentos o indisciplinados

Detección de objetos peligrosos a bordo de la aeronave

Piratería aérea, incluidas amenaza de bomba o secuestro

OTROS Almacenamiento inadecuado de materiales

Afecciones externas sobre la aeronave (ej: pirotecnia, humos, aeromodelismo, etc.)

Deslumbramiento de la aeronave o Torre de Control con un láser o haz luminoso de alta potencia.