H.E.B. CATEDRA DE CLINICA OBSTETRICA Y PERINATOLOGIA UNLaR Universidad Nacional De la Rioja UNLaR Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología Prof. Titular

H.E.B. CATEDRA DE CLINICA OBSTETRICA Y PERINATOLOGIA UNLaR

Universidad Nacional De la Rioja

UNLaR

Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología

Prof. Titular Dr. Héctor E. Bolatti


Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido

Prof. Dr. Héctor Bolatti

Universidad Nacional de La Rioja

UNLaR


Es una patología Inmunología que afecta tanto al Feto como al Recién Nacido, ya que resulta de la Inmunización Materna a factores antigénicos presentes en los Glóbulos Rojos Fetales que ocasionan hemolisis de los mismos. Esta hemolisis puede provocar varios grados de Anemia in útero e ictericia Neonatal.

DEFINICIÓN


Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre será positivo. Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre será positivo. Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre será negativo. El feto recibe un gen del padre y uno de la madre.

Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son + +, el hijo tendrá un gen + del padre y un gen + de la madre. El hijo será Rh positivo + +.

Posibilidaders de heredar el Factor Rh.


Si los genes del factor Rh del padre son + + y los de la madre son - -, el hijo tendrá un gen + del padre y un gen - de la madre. El hijo será Rh positivo + -.


Si los genes del padre son Rh positivo + - y los de la madre también, el hijo podrá ser:

Rh positivo + + Rh positivo + - Rh negativo - -


Si los genes del padre son - - y los de la madre son + -, el hijo puede ser:

Rh negativo - - Rh positivo + -



FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE INMUNIZACIÓN:

Causas Obstetricas

• Cesárea• Versión Externa• Desprendimiento placentario• Placenta Previa• Manipulación Uterina• Extracción Manual de la Placenta• Gemelar

• Ectópico• Aborto• Feto Muerto• Biopsia de Vellosidades

Corionicas• Amniocentesis• Traumatismo (Contracciones)

Transfuciones - Drogadicción E.V


REQUISITOS PARA QUE LA SENSIBILIZACION SE PRODUZCA

DIAGNOSTICO:

Durante El Embarazo

1-Amnamnesis

Antecedentes Obstétrico Números de partos/Abortos Previos Si sabe su Factor

Si recibió inmunoprofilaxis previa Antecedente de ictericia en otros neonatos

Morbimortalidad atribuible a E.H.P


Transfusiones sanguíneasDrogadicción E.V

2-Dectección Serológica Grupo, Factor y Panel AntigénicoCompatibilidad de la ParejaSi es Rh(-), determinación de DUCoombs Indirecta Panel Selector (-)

(+) identificación


CONDUCTA CLINICA

La conducta clinica a seguir en la gestante isoinmunizada depende de los antecedentes clínicos de Isoinmunización en gestaciones anteriores y de los niveles de Ac anti D.

CONDUCTA GENERAL

Anamnesis Dirigida: - Recogiendo información acerca de las complicaciones fetales, debido a problemas de Isoinmunización en gestaciones anteriores. Investigación de las posibles causas de Sensibilización. Determinación del título de Ac. Anti D.


• Coombs indirecta Positiva• Estudio de cigocidad del esposo.• Análisis seriados de títulos de Ac• Espectrofotometría del liquido amniótico según

antecedentes y niveles de Ac• Seguimiento ecográfico y doppler cerebral

Seguimiento de la paciente sensibilizada


CONDUCTA DURANTE LA GESTACIÓN

Sin antecedentes Obstétricos o con Titulaciones de Commbs inferiores a 1/16, no necesita tratamiento y se la seguirá con determinaciones de títulos cada 15 días.Si los títulos son mayores o con antecedentes Obstétricos se inicia tratamiento según el siguiente ALGORITMO


FLUJOGRAMA DE DESICIONES EN ISOINMUNIZADA Rh (-)

PACIENTES SIN ANTECEDENTES PERINATALES Y/O MATERNOS

CON PRUEBA DE COMBS (+) REPETIR CADA 15 DÍAS

< 0 = 1/32 1/64 –1/128 > O = 1/256

ECO: 18,28,32 SEM ECO: 18,22,26,SEM ECO: 18,22 SEM Monitoreo Fetal:36 sem. Amniocentesis con eco Amniocentesis con Eco hasta Término 28 sem 24-25 sem Parto a Termino ESQUEMA DE LILEY No más de 40 sem. ZONA A ZONA B1 ZONA B2 ZONA C Amniocentesis Amniocentesis Amniocentesis Amniocentesis a las 28 sem. a los 14-21 días a los 7 –14 días confirmar valor Confirmar valor Feto inmaduro Feto maduro PARTO PARTO 38-40 PARTO MADURO PARTO A TERMINO SEMANAS ALCANZADA PARTO LA MADUREZ


PACIENTES CON ANTECEDENTES MATERNOS Y/O FETALES

Antecedentes de hidrops Otros antecedentes Precoz o feto muerto Cualquier Titulo de Coombs ECO 18 semanas TIU >/ = a 20 semanas Amniocentesis + Eco a las IGIU < 20 semanas a las 24 semanas. Dosis: 400mg/Kg/dia Por 5 días cada 15– 21 días ESQUEMA DE LILEY Zona A- B1 Zona B2-C Continuar con control Antes de las 28 sem Después de las 28 sem con Amniocentesis TIU o IGUI TIU PARTO CON FETO MADURADO.


b)Control cardiotocográfico: De forma rutinaria se realizara semanalmente desde las 32 semanas. Dado que la anmicentesis no se repite a intervalos menores de 7 días, la mejor manera de conocer el estado fetal es con el empleo de cardiotograma anteparto. La aparición de un patrón sinusoidal, patognomónico de anemia fetal severa o daño miocárdico es de suma importancia para decidir la terminación de la gestación o indicar tratamiento transfusional acorde ala edad gestacional


CONTROL DEL BIENESTAR FETAL:Control Ecográfico: En las pacientes sometidas a tratamiento con

Plasmaferesis e IGUI se realizara una ecografía quincenal donde se investigaran:

Signos Indirectos: Aumento del Grosor Placentario

HidramniosEngrosamiento del Cordón UmbilicalAlteraciones de la fluxometría Doppler Umbilical

Signos Directos:HepatoesplenomegaliaCardiomegaliaHidroceleAscitisDerrame pleural o pericardicoEdema de piel

Anasarca generalizada


A)Determinación del Grupo, Factor Rh y Coombs a toda gestante que ingrese a parto y no tenga hecha la determinación durante la gestación. Igualmente dichas determinaciones se harán a todas las gestantes en las que se interrumpe el embarazo en el 1° o 2° trimestre (indistintamente del motivo de la interrupción).

B) Se recogerá sangre del cordón de todos los Recién Nacidos (independientemente del Grupo y Factor de la madre) para determinar Grupo, Factor y Coombs Directa.

DURANTE EL PARTO:


TRATAMIENTO:Se comienza cuando los títulos son mayores de 1/16 o con antecedentes de Hidrops y/o FM.

Plasmaferesis a Alto Volumen: de 1000/1500 cc en cada sesión cada 48 Hs.

Gamaglobulina Polivalente: 400 mg/Kg./día durante 5 días en serie repitiendo a los 15/ 21 días. ( En fetos no Hidrópicos, se hace antes de las 28 semanas).

Transfusión Intrauterina: Intraperitoneal: - No se debe realizar antes de Las 24 sem. - Se transfunde sangre ORh (-) Cordocentesis: - Feto Hidrópico o

placenta anterior - Aplicar antes 18 sem.


Cordocentesis - Sangre O Rh (-)


Profilaxis


La inmunización se puede prevenir con la administración de Gamaglobulina

Se debe administrar:Postparto: 300 mg (dentro de las 72 Hs. siguientes)

Esposo Rh (+), administ. a las 28 sem. y repetir en el postparto 300 mg.Esposo Rh (+), administ. a las 28 sem. y repetir en el postparto 300 mg.

Amniocentesis o punción de Vellosidades Coriònicas: 300 mg

Pos aborto / Mola / Ectópico / si el marido es Rh (+), o se desconoce, 300 mg

Hemorragia Transplacentaria durante el embarazo: 300 mg por cada 30 mg de sangre fetal en circulación materna (valorar riesgo beneficio de continuar la gestación).

PROFILAXIS


Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido

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