HEMORRAGIASENFOQUE GENERAL

YURENA BENÍTEZ MENA.

D.U.E. C.S. TÍAS

INTRODUCCIÓN

La hemorragia es la salida de sangre producida como consecuencia de la ruptura de los vasos sanguíneos lo que conlleva a la pérdida brusca de parte del volumen sanguíneo.

CLASIFICACIÓN

Se pueden clasificar según diversos criterios: Según el vaso lesionado:

Hemorragia arterial: la sangre que emana es de color rojo brillante. La sangre sale en coincidencia con los latidos del corazón y en forma de chorro si la arteria es del calibre necesario.

CLASIFICACIÓN

Hemorragia venosa: la sangre mana casi siempre de forma babeante, sin relación con los latidos. El color es rojo oscuro.

CLASIFICACIÓN

Hemorragia capilar: sangrado muy superficial, de escasa importancia.

A menudo, al menos en heridas importantes, la sangre es mixta como consecuencia de las lesiones.

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

Según la exteriorización: Hemorragia

externa: la sangre se vierte al exterior del organismo.

CLASIFICACIÓN

Hemorragia interna: la sangre se vierte en el interior del organismo, el hematoma muy común, es una hemorragia interna visible. Otras no son tan visibles

y pueden ser profusas. Son casi siempre la causa principal de shock post-traumático.

CLASIFICACIÓN

Según la exteriorización: Hemorragia interna exteriorizada: se produce

en el interior pero se exterioriza a través de algún conducto natural. Hemoptisis: procede del árbol respiratorio, aparece con

la tos. Hematemesis: procede del tubo digestivo, aparece con

el vómito. Si es de procedencia alta es de color rojo, si es digerida es de aspecto oscuro “en pozos de café” e indica de procedencia baja.

Otorragia: del oído.

CLASIFICACIÓN

Según la exteriorización: Hemorragia interna exteriorizada:

Epistaxis: de las fosas nasales. Rectorragia: del ano. Se denominó así cuando se trata

de sangre roja, no digerida y de procedencia baja. Cuando se trata de procedencia alta la sangre adquiere un color negro y se denomina Melenas.

Hematuria: con la orina. Metrorragia: de la vagina.

CLASIFICACIÓN

Según el momento en que se produce: Hemorragia primaria: hemorragia consecutiva a

una lesión. Hemorragia secundaria: hemorragia diferida por

la respuesta de la herida o vaso sanguíneo.

CLASIFICACIÓN

Por su potencial para causar shock hipovolémico: el volumen de sangre para un adulto de 70kg es de aprox. 5l lo que corresponde a un 7% del peso corporal. En niños se considerará un volumen de sangre de 8 al 9% del peso del niño.

En el siguiente cuadro se observará los signos del shock hipovolémico según el volumen de sangre perdida.

CLASIFICACIÓN

Pérdida volumen de sangre en ml

750850-1500

1500-2000

+2000

Pielextremidades

Normal Palidez PalidezPalidezfrialdad

Piel cara Normal Palidez PalidezCeniza o amoratada

Nivel de consciencia

Conservado AnsiedadAnsiedadSomnolenci

Deteriorado

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Es un trastorno complejo que se produce como consecuencia del fracaso hemodinámico grave que comporta la reducción de la perfusión hística y conduce a la anoxia celular.

Si los mecanismos compensadores no lo corrigen acarreará lesiones orgánicas.

Las manifestaciones generales del fenómeno hemorrágico están relacionados íntimamente con los mecanismos de instauración y compensación del shock hipovolémico.

SHOCK HIPOVOLÉMICO

En el adulto medio, la cantidad de sangre perdida a partir de la cual se inician tales manifestaciones es la correspondiente aprox. a +15% del volumen circulante.

Los signos iniciales son las variaciones en las características del pulso y la taquicardia que se ocasiona como consecuencia del esfuerzo cardiaco para compensar la hipoxia tisular.

Más tardíamente se produce la caída de la TA; por lo que no es un indicativo fiable al principio.

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Todo pte potencial o claramente hipovolémico que presente taquicardia, frialdad y palidez de piel y mucosas o cianosis distal, puede considerarse en shock o en proceso de instauración del mismo.

El pte puede estar asintomático, ante la sintomatología se pone en marcha una serie de mecanismos compensadores controlados por el simpático originando la aceleración del ritmo cardíaco y vasoconstricción periférica para preservar la irrigación cardiaca y cerebral; en esta primera fase, la TA se mantiene o disminuye muy ligeramente.

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Si no se produce la perfusión de líquidos para compensar el volumen circulante perdido, la TA cae y se incrementa la taquicardia, indicadores de la severidad del shock.

Si la situación se mantiene se llega a la muerte celular tras una serie de mecanismos de defensa celular y vascular que resultan inútiles si no existe el aporte compensatorio del volumen.

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK Según su etiología se pueden clasificar en :

Hipovolémico: se produce por una disminución de la volemia tras traumatismos como hemorragias o quemaduras y en trastornos cíclicos como vómitos y diarreas.

Neurógeno o psicógeno: motivado por estímulos al sensorio, sección de la médula..

Distributivo: infeccioso (sepsis), anafilaxia.. Cardiogénico: como consecuencia de IAM,

trastornos severos del ritmo, taponamiento cardiaco, tromboembolismo..

SIGNOS CLÍNICOS DEL SHOCK Piel pálida y fría. Sudor frío. Taquicardia, disnea. Ansiedad. Oliguria. Deficiente relleno capilar. Disminución de la TA sistólica por debajo de 90 mmHg o

disminución superior a 30 mmHg respecto a la TA previa. Hipotermia. Alteraciones de la conciencia. Agitación. Convulsiones. Coma.

VALORACIÓN DE LA HEMORRAGIA Según el American College of Surgeons:

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IVPérdida menos 15% de la volemia

Pérdida 15-30% Pérdida 30-40% Pérdida de +40%

Apenas síntomas.Ligera taquicardia.

Taquicardia.Disminución de la presión del pulso.Discreta ansiedadEnlentecimiento del relleno capilar

TaquicardiaTaquipneaHipotensiónAlteración del sensorio.

TaquicardiaHipotensión severaOliguriaDepresión del sensorioSi no se corrige:Pérdida de conciencia y paro cardiaco.

TRATAMIENTO

AB del ABC: permeabilidad de la vía aérea y ventilación. Colocación del pte en decúbito supino con las piernas

elevadas en tijera a 45º o en posición de Trendelemburg y abrigarle.

TRATAMIENTO

Oxígeno a 35% ( 7-8lx´). Pulso. TA. Tª. Canalización VVP con abocath grueso si es posible.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS COAGULACIÓN:

Este proceso se inicia de inmediato una vez acontecido el accidente traumático.

Primero se produce una intensa vasoconstricción que disminuye el sangrado y ocasiona el fenómeno de agregación plaquetaria que es el sustrato básico del coágulo.

El proceso de coagulación está compuesto por diversas reacciones complejas que básicamente transformarán el fibrinógeno en fibrina, elemento sustentatorio del coágulo.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS HEMOSTASIA:

Este término hace referencia a los procedimientos empleados para detener una hemorragia, esta interrupción podrá ser espontánea o mediante procedimientos artificiales.

Maniobras generales para detener una hemorragia: Compresión directa sobre el foco hemorrágico. Elevación. Compresión arterial directa. Torniquete.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS Compresión directa sobre el foco hemorrágico:

Taponar la herida con gasas o compresas. No retirarlas para observar la herida (se produce

desestructuración del coágulo en formación y reinicio de la hemorragia).

Si se empapan, además de seguir con otros mecanismos de hemostasia, añadir más gasas sin retirar las primeras.

Vendaje compresivo de la herida en cuanto se consiga la hemostasia.

Si no tuviéramos gasas u otra alternativa, presionar con la palma de la mano.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS Compresión directa sobre el foco hemorrágico:

FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS Elevación:

Cuando se trata de una extremidad, se elevará además sobre el nivel del corazón mientas se comprime.

Si la extremidad presenta lesiones que aconsejan no manipularla, no se realizará este procedimiento.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS Compresión arterial directa:

Se aplicará presión selectiva sobre una arteria entre el corazón y a la herida, sobre un plano óseo con el propósito de obliterar la luz arterial impidiendo el paso de sangre.

Se debe simultanear con la compresión directa. Una vez la compresión arterial directa ,se sigue con la

compresión directa sobre la herida y vendaje ( a lo que añade elevación si se trata de una extremidad).

Puntos de compresión arterial: humeral, braquial, femoral, poplítea, pedio, carótida y temporal.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS Compresión arterial directa:

FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS Torniquete:

Muy popular desde antiguo, se trata de una medida en desuso que se reserva para casos en los que no es posible salvar la extremidad p.e. amputaciones no reimplantables, aplastamientos, arrancamientos irrecuperables de estructuras y en hemorragias que resultan imposibles de cohibir por otros medios.

Es pues, verdaderamente, en último recurso, en ningún caso es el recurso de elección, si se aplica un torniquete debe aplicarse con todas sus consecuencias esto es, con perfecta compresión de que con su aplicación se compromete la viabilidad del miembro afectado y que este puede perderse.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS Torniquete:

Condiciones: Utiliza material de banda ancha (vendas, corbata,

cinturón ancho, manguito de esfignomanómetro..) con acolchado de la herida con torunda de gasa o similar.

Debe ser material no agresivo para los tejidos. No se aplicarán materiales cortantes o que puedan

cortar al comprimir, con rebordes, pinchos.. Se colocará distalmente ( en la raíz del miembro), no se

harán diferencias entre hemorragia venosa o arterial, la única condición es que se trate de una hemorragia severa e incontrolable por otros medios.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS

Se indicará la presencia del torniquete de forma perfectamente visibles con anotación de la hora en que se ha colocado p.e. T 5:30 en B.D.

No se retirará hasta llegar al hospital.

Riesgos: Lesiones en tejidos, gangrena, desvitalización nerviosa,

tendinosa. Al liberarlo, existe el riesgo del llamado Shock del Torniquete.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS Aplicación de un torniquete básico con un pañuelo

triangular: Se dará al pañuelo la forma triangular. Se colocará sobre la herida ( con su apósito) dando 2 vuelta. Se efectuarán dos nudos, entre estos y los cabos sueltos se

colocará un elemento rígido que servirá para comprimir el pañuelo mediante rotación.

Se rotará hasta que se detenga la hemorragia. Se debe fijar el elemento mediante estos dos nudos,

esparadrapo.. Anotar la hora en un lugar perfectamente visible.

FORMA DE APLICAR EL TORNIQUETE

FORMA DE APLICAR EL TORNIQUETE

FISIOPATOLOGÍA DE LAS HEMORRAGIAS Hemostasia definitiva:

Si la hemostasia no se produce de forma espontánea, se obtendrá mediante la cirugía en un centro hospitalario mediante: Ligadura de vaso sangrante. Sutura arterial o venosa. Pto de transfixión. Electrocoagulación.

EPISTAXIS

Es una hemorragia de origen nasal, cualquier otra sería la exteriorización a través de las fosas nasales de una hemorragia de otro origen.

La irrigación del tabique nasal proviene de la carótida externa en sus ramificaciones palatina y esfenopalatina. El área de Kisselbach es una zona profusamente irrigada y es en ella dónde se producen la mayoría de las hemorragias anteriores.

EPISTAXIS

CAUSAS: Resecamiento de la mucosa. Rinitis. Abuso de nebulizadores. Traumatismos. HTA. Alteraciones en la coagulación.

EPISTAXIS

ANAMNESIS: Los elementos importantes en la historia son:

La hemorragia propiamente dicha. Antecedentes etiológicos( duración, inicio, recidivas,

valorar la pérdida de sangre). La etiología debe investigar la existencia de HTA,

medicaciones ( ojo abuso de AAS), alteraciones vías aéreas superiores, procesos catarrales, rinitis..

Enfermedades de base, hª familiar de alteraciones hematológicas, cardiológicas y vasculares.

Suelen ser más rebeldes en ancianos.

EPISTAXIS

EXPLORACIÓN: Debe prestarse atención a los signos de shock, no

menospreciar nunca este tipo de hemorragias, el propio paciente suele restarle importancia.

Valorar si es posible el material textil, pañuelos impregnados en sangre.

Examen de la cavidad nasal y determinación del foco hemorrágico anterior o posterior, si se sospechara de foco posterior se debe solicitar la presencia de ORL para el taponamiento.

EPISTAXIS

TRATAMIENTO: Aplicación tópica o en

aerosol de vasoconstrictores.

Introducción del taponamiento anterior y compresión que puede hacer el propio paciente.

Cauterización, si es necesario, con nitrato o electrocauterio.

FIN

Gracias por la asistencia.