LESIONES ALVEOLARES MÚLTIPLES

Y NEUMONÍAS

EMBRIOLOGÍA ALVEOLAR

Maduración de los pulmones

PERÍODO SEUDOGLANDULAR

5-16 semanas

Continúa la ramificación para formar bronquíolos

terminales. No hay bronquiolos respiratorios

ni alvéolos

PERÍODO CANALICULAR

16-26 semanas

Cada bronquiolo terminal se divide en 2 b.

respiratorios o más, los cuales a su vez se dividen en 3 a 6

conductos alveolares

PERÍODO DE SACOS

TERMINALES

26 semanas hasta el

nacimiento

Se forman los sacos terminales (alvéolos

primitivos) y los capilares establecen íntimo contacto con

ellos

PERÍODO ALVEOLAR

8 meses hasta la infancia

Alvéolos maduros con capilares bien desarrollados

ANATOMÍA ALVEOLAR

PULMONES

•Empezando en la laringe, las paredes de la vía aérea están formadas por anillos de cartílago hialino en forma de C.•La tráquea, se bifurca a nivel del ángulo esternal en los

bronquios principales, cada uno de los cuales entra en un pulmón a través del hilio.

•Cada bronquio principal se divide en bronquios lobares, dos en la izquierda y 3 en la derecha.

•Cada bronquio lobar se divide en múltiples bronquios segmentarios que suplen los segmentos

broncopulmonares.• 20-25 generaciones de ramas (bronquiolos de

conducción) que finalizan en los bronquiolos terminales. •Cada bronquiolo terminal da lugar a muchos bronquiolos respiratorios, cada uno de estos aporta 2-11 conductos alveolares cada cual da 5-6 sacos alveolares cubiertos

por ALVÉOLOS.

VÍAS AÉREAS

•

HISTOLOGÍA ALVEOLAR

•Los Alvéolos son la unidad básica estructural del intercambio de gases en el pulmón.

•Cada alvéolo esta rodeado por una red de capilares que ponen la sangre cerca del aire inspirado que esta en la luz alveolar.

•Cada alvéolo es una cavidad poliédrica de paredes delgadas que mide unos 0,2 mm de diámetro y confluye en un saco alveolar.

•Los alvéolos están rodeados y separados unos de otros por una finísima capa de tejido conjuntivo que contiene capilares sanguíneos, que recibe el nombre de TABIQUE ALVEOLAR.

•El epitelio alveolar está compuesto por células alveolares de tipo I y de tipo II y alguna que otra célula en cepillo.

• Los neumonocitos tipo I son células planas muy delgadas que revisten la mayor parte de la superficie alveolar. • Los neumonocitos tipo II se encargan de secretar el agente tensioactivo conocido como surfactante. Son las progenitoras de los neumonocitos tipo I. Protruyen dentro del espacio aéreo.

•El tabique alveolar es el sitio donde se encuentra

la barrera hematogaseosa, la cual

esta formada por las células y los productos

celulares a través de los cuales tienen que

difundirse los gases entre los compartimientos

alveolar y capilar; posee una porción delgada y una porción gruesa.

•En los tabiques interalveolares existen orificios que permiten la circulación del aire desde un alvéolo hacia otro. Estos poros alveolares de Kohn permiten la circulación aérea colateral.

FISIOLOGÍA ALVEOLAR

•Las primeras 17 divisiones conforman la zona de conducción (circulación bronquial) y las últimas 7

divisiones constituyen la zona respiratoria (circulación pulmonar).

EL FLUJO DE AIRE SE DEBE A CAMBIOS EN LA PRESIÓN ALVEOLAR

Los músculos inspiratorios se contraen

La cavidad torácica se expande

La presión pleural se vuelve más (-)

La Presión transpulmonar aumenta

El pulmón se insufla

La PA disminuye por debajo de la atmosférica

El aire entra en el pulmón hasta que la PA se iguala con la atmosférica

LA TENSIÓN SUPERFICIAL Y EL FACTOR SURFACTANTE La tensión superficial produce una

fuerza que tira hacia el interior y crea una presión, la cual altera la estabilidad pulmonar., impide la coexistencia de alvéolos de diferente D.

La presión que se desarrolla en un alvéolo sigue la Ley de Laplace: P= 2T/r

La superficie alveolar esta cubierta por el factor surfactante, el cual no sólo disminuye la tensión superficial proporcionalmente más en los alvéolos más pequeños sino que también la modifica cuando cambia el diámetro alveolar.

Así alvéolos de diferente diámetro pueden coexistir.

NO TODO EL AIRE INSPIRADO LLEGA A LOS ALVÉOLOS

fVT

VM Vías

aéreas de conducción

Alvéolos

VD

Anatómic

o

VD

Alveolar

VD

Fisiológico

ESPACIO MUERTO ALVEOLAR

•Una fracción del VT llega a los alvéolos, pero no hay un aporte sanguíneo adecuado:

•A) No hay flujo de sangre a una región alveolar•B) Hay un flujo reducido de sangre

En ambos casos hay una fracción de aire alveolar que no participa en el intercambio de gases constituyendo el espacio muerto alveolar.

LESIONES ALVEOLARES

Son aquellas en las que el aire de los alvéolos pulmonares está reemplazado por exudado o trasudado, también se conocen como enfermedades del espacio aéreo.

El reemplazamiento alveolar por exudado o trasudado se produce muy rápidamente y se transmite a través del tejido pulmonar adyacente, debido a la presencia de los poros de Kohn y a los canales de Lambert. De aquí surgen los signos fundamentales de la lesión pulmonar alveolar.

Otros autores denominan a este patrón como consolidativo, y lo definen como el patrón producido por la ocupación del espacio aéreo por material más denso que el aire, con opacificación parcial o total del pulmón.

El aire dentro de los ácinos puede ser reemplazado por: SANGRE, PUS, AGUA, CÉLULAS O PROTEINAS.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES ALVEOLARES LOCALIZA

DAS (Lobulares

y segmentar

ias)

DIFUSAS CONFLUE

NTES

AGUDAS

CRÓNICAS

MULTIFOCALES MAL DEFINIDAS

•LESIONES LOCALIZADAS → Patrón consolidativo limitado a lóbulos específicos o segmentos. La más típica es la neumonía por neumococos, que en general es lobular o segmentaria. Los límites de la neumonía son precisos hasta la cisura que limita el lóbulo afectado. Habitualmente hay una condensación homogénea con broncograma en su interior. •LESIONES DIFUSAS → Afectan a la práctica totalidad del espacio aéreo. Son densidades confluentes con bordes mal definidos, distribución perihiliar en forma de “alas de mariposa”, densidades nodulares mal definidas alrededor de la periferia del proceso (densidades acinares) y pequeñas claridades intercaladas. •DENSIDADES MULTIFOCALES MAL DEFINIDAS → Consolidación del espacio aéreo de forma parcheada y múltiple. No se limitan a un solo segmento o lóbulo ni confluyen en “alas de mariposa”.

CAUSAS DE LESIÓN ALVEOLAR LOCALIZADA I. FRECUENTES: -Neumonía lobular y lobulillar (bronconeumonía) -Embolia pulmonar: *Hemorragia y edema *Infarto -Tb -Atelectasia -Contusión pulmonar -Impacto mucoso

II. POCO FRECUENTES -Sarcoidosis -Carcinoma de células alveolares -Micosis -Neumonías de Löeffler -Aspiración

CAUSAS DE LESIONES ALVEOLARES DIFUSAS

I. EDEMA A) Insuficiencia cardiaca B) No cardiogénico

IV. TUMOR A) Carcinoma

broncoalveolar B) Linfoma

II. EXUDADO (NEUMONÍAS) A) Bacterias B) Virus C) Micoplasmas D) Hongos E) Parásitos F) Por aspiración

V. OTRAS A) Proteinosis alveolar B) SDRA C) Sarcoidosis D) Neumonitis intersticial

descamativa E) Aspiración de contenido

gástrico

III. HEMORRAGIA A) Síndrome de

Goodpasture B) Enfermedades

vasculares del colágeno: *LES *Granulomatosis de

Wegener C) Hemosiderosis

pulmonar idiopática D) Discrasias sanguíneas

CAUSAS DE DENSIDADES MULTIFOCALES MAL DEFINIDAS

I. INFLAMATORIAS -Bronconeumonía -Neumonía por hongos -Tb -Sarcoidosis

IV. IDIOPÁTICAS -Neumonitis intersticial

linfocítica -Neumonitis intersticial

descamativa

II. VASCULARES -Tromboembolismo -Émbolos sépticos -Granulomatosis de

Wegener -Vasculitis infecciosa -Esclerodermia

V. POR INHALACIÓN -Alveolitis alérgica

III.NEOPLÁSICAS -Carcinoma

bronquioalveolar -Linfoma -Metástasis -Sarcoma de Kaposi

VI.OTRAS -Reacciones a fármacos -Reacciones a la

radiación -Edema de altura

SIGNOS RADIOLÓGICOSRadiología simple de tórax

1.- Tendencia a la coalescencia

2.- Márgenes mal definidos y borrosos.

3.- Distribución lobar o segmentaria

4.- Distribución en “alas de mariposa”

5.- Broncograma aéreo (a veces alveolograma)

6.- Nódulos peribronquiales

SIGNOS RADIOLÓGICOSTomografía computarizada

1.- Densidades en vidrio deslustrado

2.- Nódulos acinares

3.- Opacidades confluentes

DISTRIBUCIÓN LOBAR O SEGMENTARIA

SIGNO DEL BRONCOGRAMA AÉREO Es un signo cierto de lesión alveolar. Se produce

por la presencia de exudado en los alvéolos que contrasta con los bronquios aireados, visibles a través de la condensación alveolar .

En ocasiones, si hay alternancia de áreas alveolares afectadas y áreas alveolares libres, se producen pequeñas áreas de aireación alveolar en el seno de la condensación que reciben el nombre de “alveolograma aéreo”.

Signo del broncograma aéreo: se visualizan los bronquios aireados, a través de la condensación.

Broncograma aéreo: detalle ampliado del LSI donde apreciamos consolidación pulmonar con visualización de los bronquios aireados.

IMAGEN EN ALAS DE MARIPOSA

La distribución central de las imágenes alveolares quizás no tenga una explicación convincente, pero lo cierto es que con frecuencia adoptan esta distribución, que radiológicamente se manifiesta por una opacidad central que se extiende hacia la periferia en forma triangular, con su borde externo mal delimitado, imagen a la que se ha dado en llamar en «alas de mariposa».

La causa más común de esta imagen es el edema, aunque también puede aparecer en otras enfermedades alveolares, ya que su significado se limita a orientarnos a una lesión alveolar extensa (casi siempre bilateral).

NÓDULOS PERIBRONQUIALES

La presencia de exudado y coalescencia en los acinos puede producir el llamado nódulo acinar, en forma de pequeñas rosetas, aunque en algunos casos sea secundario a la presencia de nódulos peribronquiales, frecuentes en las lesiones inflamatorias agudas. Son pequeños, 0.5-1 cm, con bordes mal definidos, y generalmente más visibles en la periferia de las lesiones alveolares.

SIGNO DE LA SILUETA

Se basa en el hecho de que si dos estructuras tienen la misma densidad y están en el mismo plano, es decir, en contacto, sus contornos se borrarán formando una única silueta.

Así, cualquier opacidad pulmonar intratorácica que esté en contacto con el borde cardiaco, aórtico o diafragmático lo borrará, mientras que una lesión intratorácica que no esté en contigüidad con estas estructuras no obliterará su borde, sólo existirá una superposición.

Puede ser utilizado para la localización de las lesiones alveolares.

SIGNO DE SILUETA NEGATIVO

SIGNO DE SILUETA: Igual densidad y en contacto, borran sus

contornos.

Signo de la silueta negativo. Radiografía PA de tórax donde se visualiza una masa pulmonar con signo de la silueta negativo ya que no borra el contorno cardiaco izquierdo. Esto nos permite localizar la masa en lóbulo inferior izquierdo (retrocardiaca).

Signo de la silueta. Radiografía PA de tórax que muestra una condensación pulmonar en la base izquierda, que borra el contorno cardiaco, lo que indica que la localización de la lesión es anterior (língula). La proyección lateral nos lo confirma.

Borramiento del borde cardíaco

Superposición al arco aórtico

Obliteración del borde derecho

de la aorta ascendente

Superposición al borde cardíaco

Superposición al borde

derecho de la aorta

ascendente

Obliteración del borde

izquierdo del arco aórtico

Obliteración del borde lateral

aorta descendente

Borrosidad del diafragma derecho

NEUMONÍA

•La neumonía es una infección del parénquima pulmonar. •Incluye cualquier enfermedad inflamatoria del pulmón en la que algunos o todos los alvéolos están llenos de líquido y células sanguíneas.

DEFINICIÓN

NEUMONÍA DE ORIGEN COMUNITARIO

(Neumonía adquirida en la comunidad, NAC).

NEUMONÍA POR MICROORGANISMOS DEL ENTORNO ASISTENCIAL

NEUMONÍA DE ORIGEN NOSOCOMIAL (Neumonía adquirida en el hospital, NAH).

NEUMONÍA POR MICROORGANISMOS DE RESPIRADORES (Neumonía adquirida por empleo de r espirador, NAR).

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLOGÍA

NEUMONÍA

Proliferación de

microorganismos a nivel alveolar

Respuesta del hospedador

VRB

Aspiración desde la

orofaringe

Inhalación en forma de gotitas

contaminadas

Propagación hematógena

Extensión desde los espacios pleural o

mediastínico

DEFENSAS MECÁNICA

S

Vibrisas y cornetes

Ramificación del árbol

traqueobronquial

Flora normal residente

Reflejo nauseoso y el mecanismo de

tos

Macrófagos alveolares

Síndrome clínico de

NEUMONÍA

Fagocitosis

Respuesta inflamatori

a

IL-1 y TNF → Fiebre

IL-8 y CSF-G → Proliferación de Neutrófilos

CAUSAS MICROBIANAS DE NAC SEGÚN EL SITIO DE ATENCIÓN CLÍNICA

PACIENTES HOSPITALIZADOS

PXS AMBULATORIOS

FUERA DE UCI UCI

Streptococcus pneumoniae

S. pneumoniae S. Pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

M. pneumoniae Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Chlamydia pneumoniae

Especies de Legionella

C. pneumoniae H. pneumoniae Bacilos Gram (-)

Virus respiratorios a

Especies de LegionellaVirus respiratoriosa

H. Influenzae

aVirus de influenza A y B, adenovirus, VSR y virus de parainfluenza

CAUSAS MICROBIOLÓGICAS DE LA NEUMONÍA POR EMPLEO DE RESPIRADOR MECÁNICO

PATÓGENOS SIN RESISTENCIA A MÚTIPLES FÁRMACOS (MDR) PATÓGENOS CON MDR

Streptococcus pneumoniae y otras especies de Streptococcus.

Pseudomona aeruginosa

Haemophilus influenzae MSRA

MMSA Especies de Acetinobacter

Escherichia coli Legionella pneumophila

Klebsiella pneumoniae

Proteus

•Se caracteriza por una condensación lobar o segmentaria con broncograma aéreo en su interior. Se observa una densidad confluente que borra las imágenes vasculares normales. •En ocasiones se produce abombamiento del lóbulo afecto, pero en muchas ocasiones, sobre todo las neumonías lobulillares, obstruyen las vías aéreas periféricas ocasionando una atelectasia.•La mayoría de las neumonías lobares son bacterianas siendo el neumococo el microorganismo más comúnmente implicado. •Sin embargo, las lobulillares suelen ser víricas o por Mycoplasma y son reconocidas por tener engrosamientos peribronquiales asociado a la densidad alveolar.

Neumonía eosinófila. Infiltrados alveolares con tendencia a la distribución periférica dejando más oscuras las regiones centrales (signo de las alas de mariposa invertido).

Neumonía lobar por neumococo. Radiografía PA de un paciente con fiebre, escalofríos y tos productiva mostrando una condensación alveolar con broncograma aéreo en el lóbulo superior derecho.

LAS FALLAS DE LOS COCINEROS SE TAPAN CON LAS SALSAS, LOS DE LOS ARQUITECTOS CON FLORES

Y LOS DEL MÉDICO...CON TIERRA.

Anónimo