INTRODUCCION

INTRODUCCION

La Lesin de la Mdula Espinal o de la cola de caballo complica solamente una pequea porcin de todas las lesiones vertebrales en muchos casos , la lesin esqueltica esta localizada en la regin dorsal o en la unin dorso-lumbar ; con menor frecuencia en las regiones cervical o lumbar. En la columna cervical la lesin que con mayor frecuencia se complica con lesiones de la mdula espinal es una fractura luxacin producida por una fuerza de flexin-rotacin. Se observa con mayor frecuencia en la mitad inferior de la columna cervical, a menudo entre la curta y quinta vrtebras o entre la quinta y la sexta. En algunos casos de lesin de la mdula en la regin cervical, no se comprueba ninguna imagen radiogrfica de alteracin sea ni de desplazamiento. En tales casos, la lesin nerviosa puede obedecer a una distrusin del disco intervertebral, a una invaginacin del ligamento amarillo o, posiblemente, a una luxacin momentnea que despus se ha reducido espontneamente.

La lesin de la medula espinal (LME) es un trastorno que afecta aproximadamente entre 7.000 y 10.000 individuos al ao en Estados Unidos. Su incidencia es de unos 900 por milln, o aproximadamente 175.000 a 200.000 casos. Tambin se cita una cifra de 20 a 40 por milln de poblacin. Afecta a los hombres con el cudruple de frecuencia que a las mujeres y, aunque se encuentra en todos los grupos de edad, la edad media es de 29 aos, con una mediana de 25 y una moda de 19. Las etiologas de esta afeccin varan segn los pases, pero en los desarrollados la distribucin suele ser la siguiente: vehculo con motor, 48%; cadas, 21%; deportes, 14%; actos violentos, 15%, y otros, 36%.

La lesin de medula espinal (LME) traumtica suele ser un hecho devastador instantneo que desva inmediatamente el centro vital de un individuo joven.

En un programa formal de rehabilitacin se establecen objetivos despus de una evaluacin completa del equipo en colaboracin con el paciente. Esos objetivos deben ser realistas y tendrn sentido para el paciente, considerando el estado fsico actual. El tratamiento se dirigir a potenciar las posibilidades del paciente, y no debe centrarse en las funciones perdidas. Las filosofas rehabilitadoras difieren dependiendo de las instituciones.

MARCO TEORICO

MEDULA ESPINAL

La mdula espinal tiene aproximadamente 18 pulgadas de largo. Se extiende desde la base del cerebro. Contina hacia abajo de la mitad de la espalda, aproximadamente hasta la cintura. El haz de fibras nerviosas que constituyen la mdula espinal por si mismo son las neuronas motoras superiores (UMN, por sus siglas en ingls). Los nervios espinales se ramifican desde la mdula espinal hacia arriba y hacia abajo de el cuello y la espalda. Estos nervios, neuronas motoras inferiores (LMN, por sus siglas en ingls), salen entre cada vrtebra y alcanzan todas las partes del cuerpo. La mdula espinal termina cerca de la lnea de la cintura. Desde este punto, las fibras nerviosas espinales bajas continan hacia abajo a travs del canal espinal hasta el sacro o coxis. La columna espinal est dividida en cuatro secciones o partes. La porcin superior, es nombrada el rea cervical, tiene siete vrtebras cervicales. La seccin que sigue, la dorsal, incluye el rea del pecho y tiene doce vrtebras dorsales. La seccin baja de la espalda es nombrada el rea lumbar. Hay cinco vrtebras lumbares . La seccin final tiene cinco vrtebras sacrocoxigea y es nombrada el rea sacra. Los huesos en la seccin sacra, en realidad estn fusionados en un solo hueso.

El principal componente estructural de la mdula espinal es su envuelta dural. La Duramadre esta fijada al conducto vertebral circundante en el occipucio y el sacro y, de forma segmentara, al agujero intervertebral. Existen conexiones fibrosas fuertes entre el saco tecal ventral y los cuerpos vertebrales. Veintin pares de ligamentos dentados se fijan al conducto vertebral en la duramadre circundante desde la cabeza hasta las primeras races cervicales, descendiendo hasta la ultimas races dorsales o primeras lumbares. El lquido cefalorraqudeo rodea ala mdula espinal. Una capa de grasa y venas epidurales contiene ala duramadre dentro de la columna vertebral sea. Brieg y Marions comunicaron que la tensin de la mdula espinal aumenta con la flexin y disminuye con su extensin . eran de la opinin de que los sntomas neurolgicos se podan alterar por medio de un cambio en la tensin nerviosa vertebral, y describieron un efecto de empuje en el que la invasin de un conducto vertebral se vuelve mas significativa al aumentar la tensin longitudinal del tejido nervioso.

CONO MEDULAR

El cono medular es el extremo inferior de la medula espinal y se sita en la unin dorsolumbar de la columna vertebral. La porcin inferior de la medula espinal esta fijada mediante el par inferior de ligamentos dentados y el filum terminale conecta la punta del cono con la fascia con el dorso del cccix. Las races del cono medular mantienen una relacin fija entre si gracias a una fina trama de tejido aracnoide o que probablemente tiene muy poca fuerza mecnica

COLA DE CABALLO/RAICES NERVIOSAS

La cola de caballo (cauda equina) consta de las races nerviosas intratecales por debajo del cono medular y se extiende desde aproximadamente el nivel intervertebral L1-2 hasta el sacro. Estas races se mantienen unidas por una invaginacin de la piamadre y la aracnoides en un patrn organizado y estn baadas por lquido cefalorraqudeo. Cada raz nerviosa lumbar, al salir del conducto vertebral, se engancha alrededor del margen inferior del pedculo subyacente y penetra n el agujero intervertebral. La duramadre recubre la raz emergente y se funde con ella al nivel de su ganglio de la raz dorsal, transformndose en una cpsula fibrosa dura.

Las races nerviosas de la cola de caballo ocupan aproximadamente el 50% de la seccin transversal del saco tecal, lo que permite un compromiso importante del conducto antes de que se produzca la afectacin nerviosa.

GANGLIO DE LA RAZ DORSAL

El ganglio de la raz dorsal (que contiene los cuerpos de las clulas nerviosas sensitivas) se encuentra en el agujero intervertebral y esta cubierto por una capsula fuerte de duramadre.

El aumento de la presin del tejido de los ganglios de la raz dorsal tambin ha sido implicado en la patognesis de la lesin nerviosa por estenosis vertebral y sus sntomas

LESION DE LA MEDULA ESPINAL

Anatoma patolgica:

Los cambios estructurales o ultraestructurales que ocurren tras la lesin de la medula espinal se han estudiado en animales de laboratorio y en la autopsia de seres humanos. Los experimentos de laboratorios se han realizado principalmente con gatos.

Kakulas ha estudiado cientos de muestras de medula espinal gravemente traumatizada procedentes de personas que ingresaron muertas en los servicios mdicos. Encontr que, a pesar de su dedica naturaleza semifluida, la medula puede parecer normal a simple vista despus del traumatismo, a pesar del dao importante en la estructura sea adyacente, ligamentos y msculos.

Se sabe que meses o aos despus de una LME un pequeo porcentaje de pacientes puede desarrollar una afeccin conocida como mielopatia quistica postraumtica, posible causante de deterioro clnico con complicaciones de segmentos de medula espinal mas altos (y mas bajos). Esto puede llegar a ser extremadamente crucial en la regin cervical, donde la perdida de una segmento aade una disfuncin considerable especialmente cuando estn afectadas las reas C3 y C4. La regeneracin de la medula espina aun parece muy lejana para los seres humanos, pero se ha progresado bastante en esta rea. Aguago y cols. han conseguido recientemente que los axones del sistema nervioso central crezcan a travs de un puente nervioso perifrico y formen sinapsis con clulas del otro lado del puente en el nervio ptico de ratas. Se espera que este logro vaya seguido de otros similares en otros lugares y especies, especialmente con ayuda de la tcnicas inhibidoras de oligodendrocitos desarrollados por Schwab. Las lesiones incompletas de la medula espinal pueden adquirir la forma de varios sndromes basados en las relaciones anatmicas de los tractos nerviosos y la sustancia gris. Estos sndromes incompletos incluyen los siguientes:

1. Sndrome de la medula central: En esta lesin la sustancia gris esta mucho mas daada que la sustancia blanca perifrica. Ocurre principalmente en la regin cervical y se observa un tipo de parlisis en las extremidades superiores debida a la destruccin de las clulas del asta anterior que inervan esta regin del cuerpo. A menudo se salva parte o toda la sustancia blanca mas perifrica, lo que permite a estos tractos la conduccin pasada la zona de lesin. As pueden recibir energa las neuronas motoras de las zonas lumbar y sacra.

2. Sndrome de la medula anterior: Este sndrome muestra un cuadro neurolgico que refleja la destruccin de los dos tercios anteriores de la medula. Se afecta la materia gris central y la blanca de las columnas anterior y lateral de la medula. As pues, se conserva la funcin de la columna dorsal y el individuo tiene sensacin de posicin vibratorio por debajo del nivel de la lesin, pero carece de sensacin de dolor, temperatura y funcin motora.

3. Sndrome de Brown-Sequard: Refleja la presencia de funcin tan solo en la mitad de la medula espinal. Se manifiesta por perdida de ipesilateral de la funcin motora, vibracin y sentido de posicin. Lo nico caracterstico es la perdida de control del dolor y la temperatura en el lado contrario del cuerpo. Por tanto, la persona lesionada conserva la sensacin de dolor y de temperatura en el lado paralizado.

4. sndrome de la columna posterior: consiste en la prdida nica del sentido de posicin y vibratorio, conservando las dems modalidades motoras y sensoriales Rara vez se ve como resultado del traumatismo.

Biomecnica del traumatismo espinal

La unidad bsica de anatoma vertebral es el segmento de movimiento, que se ha identificado como unidad vertebral funcional (UVF).La UVF consta de dos vrtebras adyacentes, el disco entre ambas, las articulaciones interapofisarias y las estructuras ligamentosas conectivas. Cuando una UVF es incapaz de resistir o soportar las fuerzas fisiolgicas o cuando cargas excesivas dan lugar al fallo de la UVF con posibilidad de lesin neurolgica, decimos que existe una inestabilidad vertebral. White y Panjabi definieron mejor la inestabilidad vertebral clnica como la perdida de la capacidad de la columna para mantener su patrn de desplazamiento bajo cargas fisiolgicas para que no haya dficit neurolgico inicial o adicional o deformidad importante, ni dolor incapacitante.

Expectativas funcionales:

Cuando se trata de predecir los resultados o expectativas funcionales, la medula espinal se presta fcilmente a tales predicciones, ya que cada nivel(o segmento) neurolgico controla los msculos concretos y transmiten informacin sensorial de su dermatoma. Las expectativas presentadas a continuacin corresponden a las funciones msculoesqueltica, intestinal, vesical y sexual.

Niveles por debajo de S2:

Por debajo de S2 solo estn afectadas la funcin sexual, la intestinal y la vesical. Los pacientes de este grupo tiene vejigas acontractiles y esfnteres laxos, y los hombre suelen ser impotentes.

Niveles L4, L5, S1 y S2:

En el grupo L4, S2, rara vez es necesario instalar sonda, aunque si sondaje intermitente. Estos pacientes tienen generalmente esfnteres laxos y detrusores arreflxicos y acontrctiles. Por tanto, se puede lograr la evacuacin aumentando la presin abdominal y a menudo se consiguen volmenes de orina residual prximos a cero despus de la miccin.Niveles L1, L2 y L3:

En estos niveles, los esfnteres uretrales y anales tienen a la hiperreflexia y el tono involuntario los mantendr en posicin cerrada. El uso de estimulacin refleja de los movimientos peristlticos para potenciar el vaciado intestinal tiene ms xito.

Niveles D7-12:

Las funciones vesical e intestinal son similares a las de los niveles lumbares ms rostrales. Sin embargo, la vejiga puede ser ms hiperreflxica. Hombres y mujeres pueden ser tratados con sondaje intermitente, pero a menudo necesita anticolinrgicos para que sea funcional. Si el hombre desea interrumpir el sondaje y la evacuacin, puede ser necesaria una esfinterectoma que le permita evacuar con precisin aceptable y volmenes residuales si el esfnter es demasiado hipertnico.

Niveles D1-6:

La evacuacin vesical es esencialmente como la descrita para D7-12. El control de la perdidas suele precisar anticolinrgicos y el mantenimiento de la orina estril. Los hombres pueden evitarlo y usar sistemas colectores externos todo el tiempo, proporcionando y volmenes de vaciado aceptables. Las mujeres pueden no controlar las perdidas lo suficiente a pesar del empleo de anticolinrgicos y la orina estril y elegirn una sonda con drenaje a una bolsa de pierna.

Niveles C7 y C8:

A esos niveles intervienen las manos. Se tarda ms en acabar el entrenamiento debido a la necesidad de equipo de adaptacin especial y de aprendizaje de tcnicas de manipulacin manuales.

Muchos hombres prefieren usar un colector externo. Siempre que las presiones de vaciado y los volmenes residuales sean aceptables, la evacuacin vesical se puede lograr estimular el reflejo de miccin. Es posible que haya que usar esfnter otomas para rebajar la presin de vaciado a unos valores aceptables.

El sondaje intermitente es difcil aunque no imposible, especialmente para la lesin C8. Muchas mujeres usaran una sonda Foley permanente. La disrreflexia autnoma puede ser un problema importante, especialmente cuando el cateter se obstruye.

Nivel C6:

La funcin vesical e intestinal es igual que la de los niveles C7/C8, pero el sondaje intermitente no es practico en la mayora de los pacientes ya que no suelen hacerlo por si mismos y la debe realizar un ayudante. La mayora de las mujeres y muchos hombres requerirn permanente uretral o suprapbica.

La nica funcin restante la mano y mueca en ese nivel es extensin o dorsiflexin de la mueca. La funcin del trceps se ha perdido por tanto el paciente no puede extender el codo. Elevar el tronco desde la posicin sentada es mas difcil, ya que solo se pueden usar los depresores del hombro y esto en el nico caso de que los codos estn libres de contracturas de flexin y se puedan colocar y en extensin completa. Por tanto, es esencial conservar la amplitud de movimiento completa del codo. Las habilidades para comer se consiguen usando un equipo adaptador aplicado a las manos como una frula de bisagra flexora dirigida por la mueca que provoca la oposicin del pulgar en el segundo y tercer dedo por dorsiflexin de la mueca. Todava es posible la deambulacin en sillas de ruedas manejada manualmente con modificaciones de las llantas como antes en superficies llanas y lisas.

Nivel C5:

En este nivel, el paciente tiene funcin del hombro y flexin del codo pero no de la mano y la mueca. El tratamiento de la vejiga es bsicamente igual al de C6. Los varones no pueden aplicarse un colector externo independientemente. Para la funcin intestinal, un ayudante proporcionara el supositorio, la estimulacin digital y las funciones de limpieza. La comida, excepto seguramente cuando hayan que cortar, puede tomarse cuando esta totalmente preparada (es decir, alimentos cortados envases abiertos con una paja introducida), pero los traslados vestido e higiene personal son totalmente dependientes de un ayudante.

Niveles C1, C2, C3 y C4:

El nivel C4 agudo es el ltimo compatible con la vida, a menos que en el momento del accidente alguien prximo proporcione respiracin asistida. Muchos pacientes con lesiones en el nivel C1, C2y C3 requieren invariablemente ventilacin permanente asistida, como algunos de los pacientes lesin en C4. En la mayora se puede acoplar un respirador porttil de batera a la silla de ruedas. Los pacientes C1-3 suelen necesitar una traqueostoma permanente y tcnicas especiales para controlar las secreciones del pulmn y garganta. Algunos podrn estimuladores del nervio frnico siempre que el nervio sea viable, lo que reducir la dependencia del ventilador.

DERMATOMAS

Clasificacin de las lesiones de la medula espinal:

La LME se puede clasificar segn el nivel seo o el neurolgico de la lesin. Para que la atencin sea coherente, es preferible usar los criterios de clasificacin de la American Spinal Injury Association (ASIA), en los que se utiliza el nivel neurolgico de la lesin para describir el de la LME. Como describe la ASIA, el nivel neurolgico de la lesin es el segmento nervioso ms bajo que se conserva la funcin motora y la sensorial. Los criterios para determinar ese segmento son los grados musculares bilaterales de 3/5 como mnimo (regular) y todas las modalidades sensoriales bilateralmente intactas en ese nivel.

CLASIFICACION A.S.I.A

A. COMPLETA Ninguna funcin motora o sensorial en los segmentos sacros S4- s5

B. INCOMPLETA Preservacin de la sensacin por debajo del nivel de la lesin que se examina a travs de los segmentos sacros S4-S5

C. INCOMPLETA Preservacin de la funcin motora con la mayora de las claves musculares por debajo de la lesin teniendo una graduacin muscular menor a 3

D. INCOMPLETA Preservacin de la funcin motora ,con la mayora de las claves musculares debajo de la lesin , teniendo una graduacin muscular igual o mayor a 3

E .NORMALRecuperacin normal de la funcin motora y sensorial.

PARAPLEJA

La palabra la hemos obtenido directamente del griego. Hipcrates us ya el trmino (paraplegua) para referirse a la parlisis parcial o ligera, en contraposicin a /apoplexa), con la que se referan a la parlisis total. Estos trminos tenan para los griegos adems otro significado, relativo a las facultades mentales: (apoplexa) significaba tanto apopleja como locura; y el adjetivo (applectos) calificaba al que tiene el espritu "tocado", de donde derivaban hacia el que ha perdido la razn, el estpido; y en el mismo plano estaba el lisiado, el impedido; este adjetivo lo usaban los mdicos para referirse a todo aquello que tena que ver con la apopleja, con la parlisis. Con el otro compuesto ocurre lo mismo: frente a la forma parece que exclusivamente mdica (paraplegua), estaba otra ms comn: (paraplexa; la diferencia est en la alternancia g/x), que significaba ataque de locura, demencia. Y el adjetivo derivado de ambas formas, (parplektos), significa tanto afectado de demencia, como de parlisis ligera o parcial. Y respecto a la hemipleja, si bien no formaron los griegos este nombre, s usaron en cambio su adjetivo (hemiplx) con el significado de medio herido, medio lisiado. El origen lo tenemos, pues, en el verbo (plsso), que significa golpear, chocar (no encierra idea de hostilidad), de donde derivar la idea de parlisis, e incluso lleg a significar la parlisis especfica de ambas piernas.

Los diccionarios definen la parapleja (todos ellos con acento en la ) como la parlisis ms o menos completa de partes simtricas: de ambos miembros superiores (parapleja superior, cervical o braquial de los brazos-), o de los miembros inferiores (parapleja inferior o crural de las piernas-); o de unos y otros (parapleja braquiocrural, ms comnmente llamada tetrapleja). Pero mayormente se usa este trmino para denominar la parlisis de las dos extremidades inferiores. Los orgenes de las paraplejas son mltiples, aunque el ms divulgado es el de los accidentes de trfico. En los animales, las causas y la evolucin de las paraplejas son muy parecidas a las que se dan en el hombre, por lo que las investigaciones que se hacen en aqullos son de total aplicacin al hombre. Esto ha abierto recientemente enormes posibilidades, al haber conseguido mediante la ciruga intervenir en los mismos centros motores del cerebro y restaurarlos.

La lesin puede circunscribirse a la neurona motora superior (lesin de los haces piramidales), originando una parapleja espstica, o bien, afectar la neurona motora inferior produciendo una parapleja flccida. Cada una de ellas se manifestar con un sndrome caracterstico que tambin ya hemos mencionado repetidamente. Las lesiones que las producen afectan la mdula por debajo del engrosamiento cervical (dorsal, lumbar y sacra).

Recordemos tambin que en la mdula espinal se encuentran los centros de la miccin y de la defecacin. En los segmentos sacros 1, 2 y 3, las astas laterales (columnas deClarke) contienen las clulas parasimpticas que estimulan la contraccin del msculo detrusor vesical y relajan el esfnter liso (msculo involuntario) de la vejiga. Este sistema es evacuador de la orina. Dichas clulas se continan con axones que forman ramicomunicantes que salen con los nervios raqudeos correspondientes, ellos dan ramas que van a formar el plexo hipogstrico donde tambin hay ganglios cuyas fibras postganglionares van a inervar el detrusor y el esfnter liso de la vejiga. Este sistema, transporta estmulos motores para la contraccin del detrusor y relajacin del esfnter liso, adems, conduce estmulos sensitivos que dependen del estiramiento (por la distensin), el calor y el dolor. Entonces, vemos que el parasimptico es evacuador de la orina. Tambin existe una inervacin ortosimptica cuyo centro est en las columnas laterales de Clarke de los segmentos 2 y 3 de la mdula lumbar cuyas clulas emiten axones que salen con los nervios raqudeos lumbares y se continan con ramas comunicantes a los ganglios de las cadenas simpticas paravertebrales y de all, salen ramas postganglionares que se distribuyen en el detrusor y el esfnter liso de la vejiga. El ortosimptico estimula la contraccin del esfnter liso e inhibe la del detrusor, es decir que almacena la orina en el reservorio vesical. Tambin transporta impulsos aferentes sensitivos similares al parasimptico. Todo este dispositivo maneja los aspectos reflejos de la miccin pero sabemos tambin que existe un control voluntario de la misma por medio del esfnter estriado de la uretra que est inervado por el nervio pudendo, nacido en las astas anteriores de los segmentos 2, 3 4 de la mdula y por lo tanto dependiente del sistema piramidal. Sobre estos centros segmentarios medulares existe otros superiores, uno, bulboprotuberancial, que es bsicamente parasimptico, hay dos centros hipotalmicos, uno simptico y otro parasimptico y por ltimo en el rea paracentral de la corteza cerebral frontal est un centro que tiene funciones inhibidoras y estimuladoras de la miccin. Las conexiones de estos centros con los medulares se verifica por medio de la va piramidal.

La estructura de control neurolgico y el mecanismo de la defecacin son semejantes a los de la miccin. La distensin del recto por materias fecales y gases determinan la contraccin de sus fibras musculares y la relajacin del esfnter liso y del estriado. Los impulsos aferentes son transportados por las races sacras 2, 3 y 4 y los centros medulares estn en los respectivos segmentos. Tambin hay un centro cortical que es vecino al de la miccin.

Paraplejas flccidas:

La lesin bilateral de la neurona motriz perifrica que la ocasiona puede radicar en la mdula espinal misma o bien en sus axones (races anteriores y nervios perifricos). Es decir que hay paraplejas flccidas: a) medulares y b) radculoneurticas.

a. Las lesiones afectan las clulas de las astas anteriores o sus prolongaciones intramedulares. Se caracterizan por la instalacin brusca de una parlisis flccida con rpida aparicin de trastornos trficos de la piel, subcutneo y msculos con vasodilatacin. Esto se traduce con la aparicin de ampollas o escaras que evolucionan a lceras, en las zonas de apoyo (sacra, trocantrea, gltea, taln y tobillo). Se produce una vejiga neurognica atnica, si la lesin llega al mdula sacra, en la que la parlisis del detrusor produce retencin urinaria en la cual, cuando la presin intravesical vence la resistencia de los esfnteres, determina incontinencia por rebosamiento. Este tipo de alteracin miccional se complica con frecuencia con infecciones urinarias. En lo referente a la defecacin, hay costipacin. Tambin hay incontinencia fecal cuando la presin intrarrectal es grande y estimula el automatismo de las fibras musculares del recto. Si la lesin se extiende a las astas posteriores y a la comisura gris, a la parlisis se le agregar anestesia total. Cuando la lesin es pura de las astas anteriores medulares se observa fibrilaciones (pequeas contracciones musculares que simulan el movimiento reptante de un gusano). Causas: poliomielitis anterior aguda, mielitis aguda transversa, hematomielia(hemorragia intramedular), siringomielia (formacin de cavidades por destruccin del parnquima, seccin medular por traumatismo, tumores intramedulares.

b. Las lesiones afectan las races anteriores por fuera de la mdula y a los nervios perifricos. Su comienzo suele ser lento, a veces con prdromos de dolores y/o parestesias (sobre todo en las lesiones tronculares nerviosas, que llevan fibras motoras y sensitivas, o en procesos que afectan las dos races anteriores y posteriores en el conducto raqudeo). Como las enfermedades radculoneurticas no toman todos los nervios ni las races la parlisis no es completa o del mismo grado en todos los msculos. No hay trastornos esfinterianos o son leves. Puede haber alteraciones objetivas (seEmiolgicas) de la sensibilidad. La marcha es anormal, es tpico el "stepage" o paso de desfile en el cual el pi cuelga flccido de la pierna por la paresia de los msculos peroneos y tibial anterior por lo cual el paciente flexiona el muslo y pierna con mayor intensidad (los msculos del muslo y cadera estn menos particos que los del pi)y al caer apoyan antes y con mayor intensidad la parte anterior que la posterior. Causas: polineuropatas, traumatismos con fracturas o hemorragias que comprimen las races anteriores, enfermedad de Guillain Barr.

Paraplejas espsticas:

Se instalan en forma primaria o secundariamente a una variedad flccida. Por ejemplo, una seccin medular traumtica o una compresin aguda por una coleccin, comienza con el "shock medular" que es una parapleja flccida por inhibicin de la mdula infralesional y luego de un mes aproximadamente, cuando se recupera el automatismo, aparece la parapleja espasmdica que es definitiva. En los procesos lentos como en los tumores de crecimiento paulatino la parlisis es espstica desde el comienzo.

La lesin bilateral de la neurona motriz central se produce a nivel de los haces piramidales con indemnidad de las astas anteriores. De los dos componentes, parlisis y espasticidad puede predominar uno u otro siendo frecuente el dominio de la segunda mientras que la primera suele ser una paresia. Segn cuales grupos musculares estn ms afectados, la parlisis puede ser en extensin o en flexin. En el primer caso ambos miembros se encuentran rectos, con los pies en equinismo, las rodillas y muslos juntos. Estas posiciones son difciles de reducir. La marcha es de tipo doble guadaa con entrecruzamiento de los miembros y arrastrando los pies (marcha en tijera). Puede haber trastornos sensitivos y objetivos si la lesin es lo suficientemente extensa para comprometer las vas sensitivas. En el segundo caso, que es muy raro, hay flexin del muslo sobre la pelvis con lo que se impide la marcha. En ambas circunstancias la miccin est alterada constituyendo la vejiga neurognica hipertnica que se caracteriza porque la contractilidad del detrusor est aumentada con lo que el paciente tiene polaquiuria, estranguria (urgencia miccional) e incontinencia. En cuanto a la defecacin, hay incontinencia. Causas: Compresiones medulares: tumores extramedulares (intradurales y extradurales), abscesos, hematomas, tuberculosis. Aracnoiditis o meningomielitis crnica. Traumatismos. Esclerosis mltiple. Siringomielia. Mielosis funicular por anemia perniciosa.

Paraplejas funcionales:

Tienen los mismos caracteres que los enunciados para las hemiplejas. No hay trastornos esfinterianos ni trficos y pueden mutar de un momento a otro de la flaccidez a la contractura o viceversa.

CAUSAS DE SNDROME PARAPLJICO

Tumores

Enfermedades vasculares, degenerativas, infecciosas

Traumatismos raquimedulares a nivel dorsal, lumbar, del cono medular y la cola de caballo

Deben distinguirse:

Paraplejas agudas de comienzo repentino: se deben a traumatismos, aneurismas articos, hematomielia espontnea o traumtica, isquemia por trombosis de la arteria espinal anterior, ateromatosis de las arterias espinales, hematoma epidural raqudeo, hernia de disco extruida en el canal raqudeo.

Paraplejas progresivas: Se deben a tumores, angioma vertebral, metstasis vertebrales,

absceso epidural, mal de Pott, poliomielitis, polirradiculoneuritis de Guillain Barr, entre otras.

Los traumatismos raquimedulares son la causa ms frecuente de las paraplejas

agudas.

FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE PARAPLEJICO - LESIN DE LA MEDULA ESPINAL

Antes de iniciar el tratamiento, el fisioterapeuta debe completar una evaluacin exhaustiva para determinar el nivel funcional del paciente derivado de su lesin neurolgica, establecer los objetivos a largo plazo y disear un plan de tratamiento que permita al paciente cubrir esos objetivos. La evaluacin consta de ocho aspectos principales:

1) Pruebas sensoriales

2) Control motor

3) Funcin respiratoria

4) Amplitud de movimiento articular

5) Tono muscular

6) Integridad de la piel

7) Funcin bulbar (para pacientes dependientes del respirador o con lesiones de cabeza)

8) Nivel funcional.

ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS:

Como en el proceso de evaluacin, el establecimiento de objetivos supone un proceso continuado de nuevos exmenes para satisfacer las necesidades individuales del paciente. Para ello se establecen objetivos a largo plazo, que son de tipo funcional y describen el nivel funcional esperado en el momento del alta. El nivel funcional establecido por el equipo durante el proceso de evaluacin sirve de norma til en el establecimiento de objetivos a largo plazo. Ayuda a orientar a los pacientes hacia fines realistas y alcanzables.

Factores como la edad, la talla, el peso, la resistencia especifica y el estilo de vida pueden contribuir a la formulacin de objetivos nicos.

Con el fin de lograr objetivos a largo plazo, el terapeuta analiza cada uno y lo desglosa en sus componentes secunciales bsicos. Los objetivos a corto plazo son semanales y forman los bloques con que se construye la independencia.

Intervencin precoz:

El estado neolgico del paciente con lesin aguda de la medula espinal puede variar a medida que el paciente se recupera del shock vertebral. Esa recuperacin cambiara en funcin de la presencia o la ausencia de edema medular y puede verse afectada por la alineacin ortopdica/vertebral. Los resultados de las pruebas neurolgicas como las VMM y la sensibilidad puede variar con el nivel cognoscitivo de alerta de paciente, su estado medico, su tolerancia al dolor y su posicin. Debido a esos factores, los miembros del equipo deben realizar evaluaciones diarias objetivas de la fuerza, la sensacin y el tono.

El fortalecimiento de la musculatura intacta comienza lo antes posible tras la lesin del paciente (a menudo 48 horas despus de la lesin) para evitar los efectos del reposo en cama y el desacondicionamiento. Se deben observar las precauciones especificas para una AM activa y pasiva y ejercicio de resistencia cuando hay fracturas inestables, con el fin de evitar el movimiento excesivo de la columna y tensiones indebidas en el sitio de la fractura. Estas precauciones cambiaran dependiendo del nivel de la lesin.

Debido a las precauciones necesarias para proteger la columna inestable, el ejercicio isomtrico de las articulaciones proximales es la modalidad recomendada para el fortalecimiento. Se puede realizar una AM activa en las articulaciones dstales con objeto de asegurar que se observan las precauciones mencionadas antes para la columna inestable.Una vez clasificada la columna como ortopdicamente estable, se pueden iniciar AM completas activas y pasivas con las restricciones del dispositivo de estabilizacin, y los ejercicios de fortalecimiento pueden hacerse mas agresivos utilizando pesos. Theraband y resistencia manual. Hay que subrayar que los ejercicios deben empezar en la unidad de cuidados intensivos siempre que sea posible.

Traslados:

El tipo y la cantidad de asistencia necesaria para los traslados variara dependiendo del nivel funcional del paciente, los traslados de tetrapljicos de nivel elevado (P.ejm C5 y superior) incluirn un elevador dependiente mientras los C6-7 pueden independizarse con traslados lado a lado a las ultimas fases de la rehabilitacin.

Los individuos con lesiones incompletas pueden ser capaces de utilizar sus musculaturas de sus extremidades inferiores para ayudarse en el traslado de pie-eje-sentado. No hay que suponer que los pacientes con lesin incompleta tendrn menos dificultades para el traslado.

La movilidad y la cama (como de su pino a acostado, de sentado a su pino los giros) debe ser evaluado e integrado en el programa de tratamiento si fuera necesario.

TERAPIA INDIVIDUAL

OBJETIVOS GENERALES:

Mantener al mximo la funcionalidad del paciente

Lograr la independencia parcial o total en el paciente

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Mantencion y/o mejora de rangos articulares

Lograr un buen grado de fuerza muscular o por lo menos que este sea funcional

Alcanzar un nivel de hipertona funcional

Obtener un buen equilibrio de tronco, puesto que este ser indispensable para la mantencin de una buena postura

Aliviar el dolor, si el paciente lo presenta

PROGRAMA DE TRATAMIENTO

USO DE AGENTES FISICOS.-

Los agentes que se sugieren tienen como finalidad el tratamiento del dolor, estos deben ser indicados de manera gradual. Entre los principales para el tratamiento del dolor tenemos a los siguientes:

CHC

Corrientes analgesicas tipo TENS

Corrientes interferenciales (condicional si el dolor no cede con la aplicacin de TENS)

Ultrasonido

Corrientes combinadas

Corrientes para fortalecimiento

Hidroterapia, tanque de Hubbar, de 36 a 38 grados de temperature

CINESITERAPIA

Ejercicios pasivos de estiramiento

Ejercicios activos, asistidos y libres Ejercicios resistidos

Miembros superiores

Tronco

Pelvis

Miembros inferiors

TERAPIA GRUPAL

OBJETIVOS GENERALES

Lograr realizar actividades funcionales.

Alcanzar un buen equilibrio de tronco

Alcanzar un buen grado de desempeo muscular.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Facilitar actividades funcionales. Manejo de hipertona Mejorar rangos articulares

Mejorar fuerza muscular

Hipertrofia muscular miembros superiores

Facilitar equilibrio de troncoPROGRAMA DE TARATAMIENTO

PROGRESION DECUBITO PRONO

Planchas

Extensiones de tronco

Incorporaciones a 4 puntos

Cuatro puntos

Equilibrio 4 puntos

Fortalecimiento muscular en 4 puntos.

Gateo anterogrado y retrogrado

Posicion de rodillas

Marcha de rodillas con apoyoPROGRESION DE DECUBITO SUPINO

Flexiones de cabeza

Flexiones de tronco

Fortalecimiento muscular de miembros superiores

Incorporacion a sedente

Flexibilizacin de tronco

ENTRENAMIENTO DE LA MARCHA

OBJETIVOS GENERALES

Tipos de marcha segn nivel y caractersticas del paciente

Lograr la marcha en distintos terrenos

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Reforzar fuerza y resistencia muscular.

Alcanzar equilibrio esttico y dinmico

Aprendizaje de las diferentes tcnicas para realizar la marcha.

PROGRAMA DENTRO DE PARALELAS

Ensear y entrenar incorporacin a posicin de pie, desde sedente en silla de ruedas.

Ensear a controlar posicin bpeda, control de pelvis.

Entrenamiento de marcha propiamente dicha en los diferentes tipos.

Iniciacin en el uso de bastones canadienses con apoyo posterior CONTROLAR POSICIN BIPEDA CON BASTONES Y APOYO EN LA PARED

Lateralizacin con transferencia de peso.

Elevar un bastn en forma alternada

Elevar ambos bastones.

Controlar posicin bipeda con bastones y realizar actividades mencionadas

ENTRENAMIENTO EN DIFERENTES TIPOS DE MARCHA

Pndulo corto.

Pndulo medio.

Pndulo largo.

ROL DEL TECNICO EN FISIOTERAPIA

En un centro hospitalario las funciones del personal de salud son especificas y exclusivas de cada miembro de este equipo.

El Tcnico en Fisioterapia forma parte importante de este equipo en el servicio de rehabilitacin donde esta bajo las ordenes del Tecnlogo Medico y ambos se encuentran al servicio del paciente. Las funciones de Tcnico en Fisioterapia en la atencin del paciente con lesin medular son las siguientes:

Asistir al paciente al ingreso al servicio de rehabilitacin.

Asistir al traslado del paciente a la camilla o colchoneta donde este realizara la terapia fsica.

Colocas los agentes fsicos indicados pro el Tecnlogo Medico.

Asistir al paciente a la realizacin de los ejercicios indicados por el Tecnlogo Medico

Educar a la familia acerca de los cuidados que se deben tener con el paciente lesionado medular

Realizar charlas informativas a la comunidad relacionadas con la prevencin de accidentes que podran provocar una lesin medular

RECOMENDACIONES

Las recomendaciones sugeridas en el presente trabajo estn dirigidas tanto a el paciente como a los familiares o en su defecto a los cuidadores (si el estado funcional del paciente lo requiere), aunque debemos hacer hincapi en la importancia de la independencia del mismo.

Entre las principales recomendaciones tenemos las siguientes:

Debe evitarse los periodos prolongados de postracin puesto que esto acarreara mltiples lesiones adicionales.

La cama del paciente debe estar acondicionada para evitar las lesiones cutneas causadas por la postracin, esta puede estar cubierta por un colchn antiescaras.

Mientras el paciente permanezca postrado debe estimularse la independencia en cama no solo por parte del terapeuta sino tambin e incluso mas importante todava pro parte de la familia.

Debe tenerse un control detallado de los signos vitales para evitar las complicaciones que podran presentarse como la hipertensin arterial.

Se debe tener cuidado con la ropa que utiliza el paciente, puesto que si esta es demasiado apretada podra acarrear alteraciones en la piel o alteraciones vasculares.

Se debe buscar una correccin de actitudes posturales anormales en el paciente.

Finalmente se debe buscar la readaptacin social del paciente.

CONCLUSIONES

La primera barrera de proteccin que presenta la medula espinal es el armazn vertebral de la columna vertebral conformado por 7 vrtebras cervicales, 12 dorsales y 5 lumbares.

La medula espinal esta protegida por tres capas menngeas denominadas Dura madre, Pia Madre y Aracnoides, estas capas se encargan de proteger a la medula.

La lesin medular se agrava a medida que esta se hace mas alta, a punto que podra comprometer la vida del paciente si esta compromete a la regin cervical alta, C1, C2 C3.

La evaluacin del nivel medular se realiza no solo mediante exmenes auxiliares sino tambin mediante la valoracin de los niveles segn los mapas dermatomicos y miotomicos.

La clasificacin funcional de las lesiones medulares se realiza mediante el sistema propuesto pro ASIA quien lo clasifica en A, B C, D Y E.

Los programas de tratamiento dirigidos a los pacientes con lesin medular buscan la mayor funcionalidad e independencia del paciente as como mejor las capacidades funcionales.

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