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CASOS CLÍNICOS

Psicofarmacología esencial de StahlVolumen 1

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Stephen M. StahlUniversidad de California, San Diego

Universidad de Cambridge, Reino Unido

Debbi A. MorrissetteAsistente editorial

Con ilustraciones de

Nancy Muntner

Psicofarmacologíaesencial de Stahl

Volumen 1

CASOS CLÍNICOS

www.clubaulamedica.com

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No hemos escatimado esfuerzos a la hora de preparar este libro en aras de ofrecer la información más exacta yactualizada, acorde con los estándares y la práctica aceptados en el momento de la publicación. Aunquealgunas historias de casos están tomadas de casos reales, hemos procurado proteger la identidad de lossujetos implicados. No obstante, el autor, los editores y la casa editorial no pueden asegurar que la informacióncontenida esté totalmente libre de error, mucho menos teniendo en cuenta que los estándares clínicos estáncontinuamente cambiando por la investigación y la regulación. El autor, los editores y la casa editorial declinantoda responsabilidad por daños directos o indirectos resultantes del uso de la información contenida en estelibro. Se recomienda encarecidamente a los lectores que presten especial atención a la informaciónproporcionada por los fabricantes de cualquier fármaco o equipo que piensen utilizar.

CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESSUniversity Printing House, Cambridge CB2 8BS, United KingdomCambridge University Press is part of the University of Cambridge.

Título original: Case Studies. Stahl’s Essential Psychopharmacology (vol.1)/Stephen M. Stahl; editorial assistant, Debbi A. Morrissette; with illustrations by Nancy Muntner. ISBN 978-0-521-18208-9 Paperback

© Stephen M. Stahl 2011

Esta publicación tiene copyright. Está sujeta a licencia y no se puede reproducir ninguna parte de laobra sin el permiso escrito de Cambridge University Press.

Publicada en inglés por Cambridge University Press en 2011. Reimpresión en 2017.

Edición española de

GRUPO AULA MÉDICAC/ Río Jarama, 132 - Nave 3.06Polígono Industrial Santa María de Benquerencia45007 Toledowww.clubaulamedica.comISBN: 978-84-7885-644-2Depósito Legal: M-40153-2018

Copyright diciembre 2018 edición española de GRUPO AULA MÉDICA, S. L.Todos los derechos reservadosImpreso en EspañaTraducción edición española: Gonzalo Allo e Iris Sánchez Egido

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Índice

Introducción xi Lista de íconos xv Abreviaturas usadas en este libro xvii

1 El caso: El hombre cuyos antidepresivos dejaron de funcionar 1La pregunta: ¿Resultan los episodios depresivos con el paso del tiempo,más frecuentes y más difíciles de tratar?El dilema: ¿Cuándo se puede suspender el tratamiento antidepresivo? y¿qué se puede hacer si los medicamentos que funcionaron en el pasado yano resultan efectivos?

2 El caso: El hijo que no quería ducharse 15La pregunta: ¿Será capaz un varón de 32 años, con un trastorno psicóticode 18 años de evolución, de vivir por su cuenta en algún momento?El dilema: ¿Cómo pueden unos padres ancianos, sin la salud o los mediosnecesarios, apoyar a su hijo adulto con una enfermedad mental grave parafacilitar su independencia, sin que se descompense su enfermedad psicóticani que se convierta en un indigente?

3 El caso: El hombre que golpeaba repetidamente a su esposa en la cabeza 25con una sartén.La pregunta: ¿Cómo tratar el comportamiento agresivo en un paciente conuna enfermedad de Alzheimer de aparición temprana?El dilema: ¿Pueden los pacientes con Alzheimer ser tratados alguna vez conantipsicóticos con una advertencia «de caja negra»?

4 El caso clínico: El hijo que no quería irse a la cama 33La pregunta: ¿Qué hacer cuando los ISRSs y la terapia conductual no logranrevertir la discapacidad producida por un TOC durante más de 19 años?El dilema: ¿Cómo mejorar la calidad de vida en un paciente con TOCresistente al tratamiento?

5 El caso: La mujer somnolienta con ansiedad 47La pregunta: ¿Se puedes padecer ansiedad y narcolepsia al mismo tiempo?El dilema: Encontrar un tratamiento eficaz para el trastorno mixto ansiosodepresivo resistente, manejando al mismo tiempo los tratamientoscomplejos para los trastornos del sueño.

= Designa una ronda rápida, un caso rápido con un tutorial

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6 El caso: La mujer que se sentía anestesiada 65La pregunta: ¿Los síntomas de una mujer de 63 años, con un conjuntocomplejo de patologías psiquiátricas, se deben a una recuperaciónincompleta o a la apatía inducida por los ISRSs?El dilema: Cómo puede conseguirse todo: es decir, la remisión de lostrastornos psiquiátricos sin los efectos adversos cognitivos inducidos porfármacos.

7 El caso: El caso del médico que no podía curarse a sí mismo 69La pregunta: ¿Sufre el paciente un trastorno complejo del estado de ánimo,un trastorno de personalidad o ambos?El dilema: ¿Cómo se trata un trastorno complejo e inestable del estado deánimo de larga duración en un paciente difícil?

8 El caso: El hijo cuyos padres están desesperados por evitar su evolución 81«Kraepeliniana»La pregunta: ¿Se puede pronosticar si un adolescente terminará siendobipolar, esquizofrénico o si se recuperará?El dilema: ¿Deberían tratarse los síntomas empíricamente cuando eldiagnóstico del paciente cambia cada vez que acude a consulta?

9 El caso: El soldado que cree que es un holgazán, «roto» sin remedio después 93de 3 incursiones/despliegues en IrakLa pregunta: ¿Su lesión en la espalda y el trastorno de estrés postraumáticovan a terminar con su carrera militar?El dilema: ¿La polimedicación con 14 medicamentos, incluidos múltiplesopiáceos, tranquilizantes y psicotrópicos, es la forma correcta de lograr laremisión sintomática?

10 El caso: El joven al que nadie quería tratar 105La pregunta: ¿Cómo se puede tener seguridad a la hora de combinarfármacos antihipertensivos (por una hipertensión grave) con fármacospsicotrópicos para el tratamiento de la depresión grave en un paciente conanfetaminas en el análisis de orina?El dilema: ¿Qué antidepresivos se pueden emplear?

11 El caso: La joven cuyos médicos no pudieron decidir si padecía esquizofrenia, 117trastorno bipolar o ambosLa pregunta: ¿Existe el trastorno esquizoafectivo?El dilema: ¿Depende el tratamiento de si el diagnóstico es esquizofrenia,trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo?

12 El caso: El hombre aterrador con control parcial de sus síntomas con 129clozapinaLa pregunta: ¿Cómo manejar los síntomas positivos de un brote y lossíntomas negativos crónicos presentes en un paciente psicótico de 48 añoscon antecedentes de intento de homicidio y suicidio?El dilema: ¿Qué se puede hacer cuando incluso la clozapina no funcionaadecuadamente?

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13 El caso: Niña traviesa de 8 años 133La pregunta: ¿Padecen las niñas el TDAH?El dilema: ¿Cómo se trata un TDAH con síntomas de oposición?

14 El caso: La madre atolondrada con una hija con TDAH. De tal palo tal astilla 151La pregunta: ¿Con qué frecuencia se desarrolla el TDAH en la mismafamilia?El dilema: ¿Cuando se diagnostica a un niño con TDAH también se debeevaluar a los padres y hermanos?

15 El caso: El médico que no podía mantenerse al día con sus pacientes 167La pregunta: ¿La disfunción cognitiva después de un traumatismocraneoencefálico se debe a una lesión cerebral traumática o a unadepresión?Dilema: ¿Cómo puede el tratamiento mejorar su rendimiento en el trabajo?

16 El caso: el analista informático que creía que el gobierno lo estrangularía 175hasta la muerteLa pregunta: ¿Puede establecer las diferencia entre la esquizofrenia, eltrastorno delirante y el trastorno obsesivo compulsivo?El dilema: ¿Qué hacer cuando los antipsicóticos no ayudan a tratar losdelirios?

17 El caso: el hombre gravemente deprimido que tiene un seguro de vida en el 185que pronto desapaecerá la exclusión por suicidioLa pregunta: ¿Es la depresión inestable sin manía ni hipomanía una formade depresión unipolar o bipolar?El dilema: ¿Funcionan los estabilizadores del ánimo en pacientes con estadode ánimo muy inestable, incluso si el paciente no presenta antecedentes demanía ni de hipomanía?

18 El caso: La mujer ansiosa que tenía más miedo a su medicación que a 201cualquier otra cosaLa pregunta: ¿La fobia a la medicación forma parte del trastorno deansiedad de esta paciente?El dilema: ¿Cómo se trata a una paciente que presenta efectos secundariosintolerables con todos los fármacos?

19 Caso: La mujer psicótica cuyos delirios no respondían con ningún fármaco 209Pregunta: ¿Cómo sopesar los efectos secundarios graves de la clozapina(potenciada con otro fármaco), frente a sus beneficios terapéuticos en unapaciente gravemente enferma?Dilema: ¿Es posible mejorar el funcionamiento psicosocial de esta pacienteaunque el tratamiento no mejore los delirios?

20 El caso: La superviviente de cáncer de mama que no recordaba cómo cocinar 223La pregunta: ¿Qué es el quimiocerebro?El dilema: ¿Se puede tratar la disfunción cognitiva después de laquimioterapia para el cáncer de mama?

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21 El caso: La mujer que siempre ha estado fuera de control 237La pregunta: ¿Cómo se trata el caos?El dilema: ¿Qué se puede esperar de un antipsicótico en una mujer conmuchos problemas y diagnósticos?

22 El caso: El joven que, como su padre, padece alcoholismo y depresión; 241de tal palo tal astilla. Al igual que su abuelo, su bisabuelo, su tatarabueloLa pregunta: ¿Cómo se puede ayudar a un joven que niega su alcoholismo ysu depresión?El dilema: ¿Por qué tan pocos psicofarmacólogos tratan los trastornosadictivos cuando hay fármacos aprobados para tal fin?

23 El caso clínico: La mujer con una depresión psicótica que responde a su 257propia máquina de EMTLa pregunta: ¿Qué hacer con los pacientes respondedores a EMT quenecesitan tratamiento de mantenimiento a largo plazo?El dilema: Encontrar tratamientos farmacológicos simultáneos parasuplementar la EMT para su psicosis, la confusión y el trastorno del estadode ánimo cuando la TEC y la clozapina han fallado.

24 El caso: El niño al que expulsaban de clase 271La pregunta: ¿Qué es la manía infantil?El dilema: ¿Qué puede hacerse con un niño pequeño con antecedentespersonales de manía y que muestra irritabilidad, falta de atención ycomportamiento desafiante y agresivo?

25 El caso: El joven con discinesia precoz en lugar de tardía 277La pregunta: ¿Cuál es la causa de un trastorno precoz y marcado delmovimiento en un joven que acaba de comenzar un tratamiento con unantipsicótico atípico de segunda generación?El dilema: ¿Cómo se puede tratar la enfermedad psicótica sin empeorar eltrastorno del movimiento?

26 El caso: la paciente cuya hija no se daba por vencida 291La pregunta: ¿Merece la pena correr riesgos con el tratamientofarmacológico de la depresión recurrente en una paciente anciana?El dilema: ¿La remisión completa debe seguir siendo el objetivo deltratamiento antidepresivo en una paciente frágil con dos tipos de cáncer ydos cirugías de cadera, si implica emplear dosis altas y combinaciones devarios antidepresivos?

27 El caso: el pirómano psicótico que quemó su casa y trató de quemarse a 309sí mismoLa pregunta: ¿Cómo mantener bajo control a un hombre psicótico de 48años que no coopera y que tiene un comportamiento amenazante? El dilema: ¿Qué se puede hacer tras asegurarse de haber bloqueado todoslos receptores de dopamina y cuando no se puede emplear la clozapina?

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28 El caso: La mujer deprimida cuya enfermedad de Parkinson desapareció 315La pregunta: ¿Puede el parkinsonismo dependiente del estado mental formarparte de un trastorno depresivo mayor?El dilema: ¿Cómo diagnosticar y tratar de forma simultánea, empleandofármacos antidepresivos y antiparkinsonianos?

29 El caso: El hombre deprimido que pensó que ya no le quedaban opciones 323La pregunta: ¿Resultan intratables algunos episodios depresivos?El dilema: ¿Qué se puede hacer cuando incluso la TEC y los IMAO nofuncionan?

30 El caso: La mujer que tenía que elegir entre la manía o el sobrepeso 341La pregunta: ¿Cumplirán los pacientes el tratamiento con estabilizadores delestado de ánimo si les produce un importante aumento de peso?El dilema: ¿Se puede encontrar un estabilizador del estado de ánimo que nocause aumento de peso o un medicamento que bloquee el aumento de pesoproducido por el estabilizador del estado de ánimo?

31 El caso: La niña que no conseguía encontrar un médico 351La pregunta: ¿Cómo de agresivo debe ser el tratamiento farmacológico deun niño con un trastorno de ansiedad?El dilema: ¿Se puede justificar la prescripción de altas dosis debenzodiazepinas y de un ISRS a una niña de 12 años?

32 El caso: El hombre que se preguntaba ¿una vez bipolar, siempre seré bipolar? 363La pregunta: ¿La manía inducida por los antidepresivos es un trastornobipolar real?El dilema: ¿Se pueden suspender los estabilizadores del estado de ánimodespués de 7 años de estabilidad CLÍNICA, tras un episodio de maníainducida por antidepresivos, sin que el paciente sufra una montaña rusa de 2años de cambios en su estado de ánimo?

33 El caso: ¡Aguante soldado y deje de lloriquear! 377La pregunta: ¿Qué le pasa a un soldado que regresa del despliegue enAfganistán?El dilema: ¿Es una lesión cerebral traumática, un trastorno por estréspostraumático o un síndrome postconmocional? y ¿cómo lo trataría?

34 El caso: El joven que no quería crecer 387La pregunta: ¿Cuál es la enfermedad subyacente y cuándo se puede hacerun diagnóstico a largo plazo?El dilema: ¿Qué se puede hacer con un adulto joven «que se dirige enpicado» hacia el deterioro social y cognitivo?

35 El caso: Pánico en un joven superviviente de cáncer 401La pregunta: ¿Por qué existe resistencia al tratamiento farmacológico eneste paciente?El dilema: ¿Cómo de agresivo, en términos de dosis y duración, se debe seren el tratamiento psicofarmacológico del pánico?

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36 El caso: El hombre cuyo antipsicótico casi lo mata 409La pregunta: ¿Cómo de estrechamente se debe controlar la potenciacióncon un antipsicótico atípico en un diabético tipo 2 con depresión resistente altratamiento?El dilema: ¿Se puede volver a proponer a un paciente el tratamiento para sudepresión altamente resistente, con un antipsicótico atípico cuando la últimavez que lo utilizó desarrolló un síndrome hiperosmolar hiperglucémico?

37 El caso: El hombre dolorido que se tomaba los opiáceos «como una esponja» 417La pregunta: ¿Qué hacer con un paciente complejo, con dolor crónico,cuyos síntomas progresan a pesar del tratamiento?El dilema: ¿Cuál es el límite de los fármacos en el tratamiento del dolorcrónico?

38 El caso: La mujer con un estado de ánimo permanentemente fluctuante 437La pregunta: ¿Dónde termina su trastorno de personalidad y dónde empiezasu trastorno del estado de ánimo?El dilema: ¿Puede la medicación resultar útil para el tratamiento de lainestabilidad del estado de ánimo de un trastorno de la personalidad?

39 El caso: El delincuente sexual psicótico con delirios de grandeza y manía 451La pregunta: ¿Cómo estabilizar a un paciente agresivo con fantasíassexuales pervertidas, que no responde a dosis estándar de antipsicóticos yestabilizadores del estado de ánimo?El dilema: ¿Debería tratarse con dosis muy elevadas de quetiapina cuandolas dosis habituales sólo consiguen una respuesta parcial?

40 El caso: El anciano con esquizofrenia y enfermedad de Alzheimer 457La pregunta: ¿Cómo se trata a un paciente con esquizofrenia que apenasresponde a los antipsicóticos y que posteriormente desarrolla una demenciatipo Alzheimer?El dilema: ¿Puede administrarse un antipsicótico para un trastorno cuandoestá relativamente contraindicado para otro, que padece al mismo tiempo?

Índice de nombres de fármacos 461Índice de casos clínicos 467

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Introducción

Incorporarse a la serie Psicofarmacología esencial con este libro es una nuevaidea, un libro de casos clínicos. Psicofarmacología esencial comenzó en 1996como un libro de texto (actualmente en su cuarta edición) sobre cómofuncionan los fármacos psicotrópicos. Luego se amplió con una guíacomplementaria, Guía de prescripción, en 2005 (actualmente en su sextaedición) sobre cómo recetar fármacos psicotrópicos. En 2008, se creó un sitioweb (stahlonline.org) con ambos libros disponibles en línea junto con otrosejemplares, incluida una serie ilustrada de varios libros que cubren temasespecializados en Psicofarmacología. En este caso se trata de un libro decasos clínicos, que muestra cómo aplicar en la práctica clínica los conceptosplanteados en los libros anteriores a pacientes reales.

¿Por qué un libro de casos clínicos? Para los profesionales, es necesarioconocer la ciencia de la Psicofarmacología —es decir, tanto el mecanismo deacción de los fármacos psicotrópicos como los datos basados en la evidenciaacerca de la prescripción—, pero esto es no es suficiente para convertirse enun clínico experto. Muchos pacientes se encuentran más allá de «la teoría» yestán excluidos de los ensayos clínicos controlados aleatorizados. Por lo tanto,un verdadero experto clínico también necesita desarrollar el arte de lapsicofarmacología: a saber, cómo escuchar, educar, desestigmatizar, mezclar lapsicoterapia con la medicación y utilizar la intuición para seleccionar ycombinar los diferentes fármacos. El arte de la psicofarmacología esespecialmente importante cuando el clínico se enfrenta a situaciones en lasque no existe evidencia en la cual basar una decisión clínica.

¿Qué hacer cuando no hay evidencia disponible? La respuesta breve seríacombinar la ciencia con el arte de la Psicofarmacología. La mejor manera deaprender esto es, probablemente, viendo a cada paciente individualmente.Espero que se una a mí y revise estos 40 complejos casos de mi propiapráctica clínica. Cada caso se ha modificado para garantizar el anonimato, perola evolución de los mismos es real. A veces más de un caso se combina en unsolo paciente. Con suerte, reconocerá que muchos de estos pacientes son losmismos con los que ya se ha enfrentado en su propia consulta (aunque noserán el mismo paciente, ya que aquí se modifican los detalles históricos paracumplir con los estándares de divulgación, y muchos pacientes pueden sermuy parecidos a otros que conozca, por lo que es posible que este enfoque deenseñanza sea eficaz para su práctica clínica).

Hemos presentado casos de mi práctica clínica en línea durante muchos años(por ejemplo, en el programa maestro de Psicofarmacología del Instituto deEducación Neurocientífica (por sus siglas en inglés NEI, en neiglobal.com) y encursos presenciales (especialmente en el Congreso anual dePsicofarmacología NEI). A lo largo de los años, hemos tenido la suerte de

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Introducción

contar con muchos psiquiatras jóvenes de nuestra Universidad y de otraspartes del mundo, que han venido a nuestra consulta a observar casos comoestos, y ahora intentamos presentarles esta información en forma de un librode casos clínicos.

Los casos se presentan en un formato novedoso, para seguir las consultassucesivas a lo largo del tiempo, con diferentes categorías de informacióndesignadas por diferentes colores de fondo e iconos explicativos. Para aquellosde ustedes que están familiarizados con Psicofarmacología esencial: Guía delprescriptor este diseño les resultará bastante familiar. Incluido en el libro decasos, sin embargo, hay también muchas secciones únicas; por ejemplo,presentando las notas mentales del autor en varios puntos durante el manejodel caso, y también preguntas a lo largo del texto para que se las haga ustedmismo de cara al desarrollo de un plan de acción.

Además, estos casos incorporan aspectos sobre los cambios recientes para elmantenimiento de los estándares de la certificación por la Junta Americana dePsiquiatría y Neurología para aquellos interesados en la Recertificación enPsiquiatría. Cuenta también con una sección sobre la práctica clínica (llamadaaquí «Opinión del psicofarmacólogo»). Esta es una sección corta al final decada caso, que valora en retrospectiva lo que se podría haber hecho mejor encada caso. Otra sección, en la mayoría de los casos clínicos, es una lección otutorial corto de Psicofarmacología, llamada «Tutorial en dos minutos», coninformación acerca del estado actual de la literatura, tablas y figuras relevantespara el caso en cuestión. Los casos más cortos de solo unas pocas páginasno contienen los tutoriales, sino que van directamente al grano, y se llaman«rondas rápidas». Los fármacos se enumeran por su nombre genérico, y amenudo tienen una marca comercial que se menciona la primera vez queaparecen en un caso. Un índice de nombres genéricos y de marcascomerciales se incluye en la parte posterior del libro. Las listas de iconos yabreviaturas aparecen al principio del libro.

El enfoque basado en casos es la manera en la que este libro intentacomplementar la «prescripción basada en la evidencia» de otros libros de la seriede Psicofarmacología Esencial, además de con las publicaciones centradas en la«prescripción basada en la evidencia», derivada de la experiencia empírica. Sinduda, es importante conocer los datos de los ensayos controlados aleatorizados,pero después de disponer de toda esta información, la experiencia clínica basadaen casos aporta una información complementaria. El viejo dicho que se aplicaaquí es que la «sabiduría es lo que aprendes DESPUÉS de que lo sabes todo»,como ocurre al estudiar los casos después de conocer los datos.

Una precaución. No soy tan ingenuo como para pensar que no existen riesgospotenciales en la tradición centenaria de la enseñanza basada en casosclínicos. Por lo tanto, creo que es una buena idea señalar aquí algunos de ellospara tratar de evitar estas trampas.

No ignore la «ley de los números pequeños» basando las prediccionesgenerales en tamaños muéstrales reducidos o incluso en un solo caso.

No ignore el hecho de que, si algo es fácil de recordar, particularmente cuandose asocia con un evento significativo emocionalmente, tendemos a pensar quesucede más a menudo de lo que en realidad lo hace.

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Introducción

No olvide el efecto reciente, es decir, la tendencia a pensar que algo que acabade ocurrir sucede más a menudo de lo que en realidad lo hace.

Según los editores1, cuando se pasa de la medicina basada en la evidencia a lamedicina basada en los casos, también es importante evitar:

– La elocuencia o medicina basada en la elegancia– Medicina basada en vehemencia– Medicina basada en la providencia– Medicina basada en la modestia– Medicina basada en el nerviosismo– Medicina basada en la confianza

Hemos sido aconsejados por colegas y aprendices sobre que quizá elproblema más importante a evitar, en nuestra opinión, es la «medicina basadaen la eminencia», y recordar específicamente que:

– El «brillo del pelo canoso» no es proporcional a la comprensión de loshechos.

– La elocuencia, la forma de hablar y la elegancia del atuendo no puedencambiar la realidad.

– Las calificaciones y los logros pasados no otorgan un acceso privilegiado ala verdad.

– Los expertos casi siempre tienen conflictos de intereses.– La perspicacia clínica no se mide en puntos de viajero frecuente.

Así que, con toda la humildad como psiquiatras en ejercicio, les invitamos acaminar una milla en nuestros zapatos, experimentar la fascinación, lasdecepciones, las emociones y los aprendizajes que resultan de observar casosen el mundo real.

Stephen M. Stahl, MD, Ph.D.

(1) Isaccs D y Fitzgerald D, Seven alternatives to evidence based medicine,British Medical Journal 1999, 319: 7225

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En memoria de Daniel X. Freedman, mentor, colega y padre científico.

A todos los valientes pacientes y sus familias que han sido parte de mi práctica de laPsiquiatría a lo largo de los años

Para Cindy, mi esposa, mi mejor amiga e incansable apoyo.

A Jennifer y Victoria, mis hijas, por su paciencia y comprensión de las demandas a lasque me obliga mi trabajo.

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Lista de Iconos

Pregunta de autoevaluación

Ronda rápida

Motivo de consulta/Anamnesis

Historia psiquiátrica

Historia personal y social

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Historial de medicación

Tratamiento actual

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Lista de iconos

Historia de la psicoterapia

Mecanismo de acción

Nota mental del facultativo

Información adicional

Evolución del caso clínico

Resumen del caso

Aspectos a recordar

En la práctica: confesiones de un psicofarmacólogo

«Perlas» de conocimiento

Tutorial en 2 minutos

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Abreviaturas

ATC Antidepresivo tricíclico

BUN Nitrógeno ureico en sangre

CA Cetoacidosis diabética

COMT Catecol-o-metil transferasa

CPDL Cortex prefrontal dorsolateral

CPF Cortex prefrontal

DA Dopamina

ECA Enzima convertidora deangiotensina

ECP Estimulación cerebral profunda

EDM Episodio depresivo mayor

EEG Electroencefalograma

DRMO Desensibilización yReprocesamiento porMovimientos Oculares

EMT Estimulación magnéticatranscraneal

ENV Estimulación del nervio vago

ESE Escala de somnolencia deEpworth

IM Intramuscular

IMAO Inhibidor de lamonoaminooxidasa

IMC Índice de masa corporal

IRNA Inhibidor selectivo de larecaptación de noradrenalina

IRSN Inhibidor de la recaptación deserotonina y noradrenalina

ISRS Inhibidor selectivo de larecpatación de la serotonina

LCR Líquido cefalorraquídeo

LCT Lesión cerebral traumática

MTHFR Metilentetrahidrofolatoreductasa

NA Noradrenalina

INSM Instituto nacional de saludmental

NMDA N-metil-d-Aspartato

TBNE Trastorno bipolar noespecificado

PPCS Síndrome post-conmocióncerebral

PET Tomografía por emisión depositrones

PSG Polisomnograma

REM Movimientos oculares rápidos

RMN Resonancia magnética nuclear

RMNf Resonancia magnética nuclearfuncional

SAMe S-adenosil metionina

SEP Síntomas extrapiramidales

SERT Transportador de serotonina

SHH Síndrome hiperosmóticohiperglucémico

SOREM Períodos REM de comienzo delsueño

SPI Síndrome de piernas inquietas

TA Tensión arterial

TAG Trastorno de ansiedadgeneralizada

TC Trastorno de conducta

TCC Terapia cognitivo conductual

TDAH Trastorno por déficit de atencióne hiperactividad

TDM Trastorno depresivo mayor

TEC Terapia electroconvulsiva

TEPT Trastorno de estréspostraumático

TLMS Test de latencias múltiples delsueño

TOC Trastorno obsesivo compulsivo

TOD Trastorno oposicional desafiante

UCI Unidad de cuidados intensivos

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FICHA DEL PACIENTE

El caso: El hombre cuyos antidepresivos dejaron de funcionar.

La pregunta: ¿Resultan los episodios depresivos con el paso del tiempo,más frecuentes y más difíciles de tratar?

El dilema: ¿Cuándo se puede suspender el tratamiento antidepresivo? y¿qué se puede hacer si los medicamentos que funcionaron en el pasado yano resultan efectivos?

Pregunta de autoevaluación (respuesta al final del caso)

¿Cuándo deben mantenerse indefinidamente los antidepresivos?

A. Después de la remisión de un episodio de depresión mayor.B. Después de la remisión de dos episodios de depresión mayor.C. Si se produce un episodio particularmente grave o que se acompaña detendencias suicidas, especialmente si existe historia familiar dedepresión.

D. Después de la remisión de tres episodios de depresión mayor.E. Individualizar en cada caso.

Motivo de consulta

• Varón de 63 años, con el peor episodio de depresión y ansiedad querecuerda.

Historia psiquiátrica: Primer episodio

• A los 42 años, presentó síntomas de depresión y ansiedad después deun episodio de fibrilación auricular.

• Se sintió vulnerable y con miedo a la muerte.• Después de la hospitalización por el episodio fibrilación auricular, que seresolvió con medicación, se mostró depresivo, ansioso, con«mariposas en el estómago», y sintió como si todo su cuerpo estuviera«conectado a un circuito eléctrico».

• Comenzó a presentar ideación suicida.• Este episodio coincidió con la muerte de su madre.• Tratamiento con alprazolam (Xanax) y clonazepam (Klonopin): sin mejoría.• Tratamiento con 100 mg de Sertralina (Zoloft) diarios. Mejoríasignificativa tras 2-3 meses; funcionando normalmente en el trabajo,aunque con efectos adversos relativos a su vida sexual.

• Totalmente recuperado después de 6 meses de tratamiento, por lo quesuspendió la sertralina.


• Casado desde hace 33 años, 3 hijos.• No fumador.• No existe consumo de drogas o ingesta de alcohol.

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FICHA DEL PACIENTE


• Fibrilación auricular a los 42 años, tratada con medicación• Hipercolesterolemia• TA normal• IMC normal• Glucemia en ayunas y triglicéridos normales


• Madre: depresión y alcoholismo• Tío materno: alcoholismo• Hijo: depresión• Hijas: una con depresión leve y otra con depresión postparto

Tratamiento después de un año, tras el primer episodio depresivo

• Antiarrítmico• Estatinas para el colesterol• Antihipertensivo• Aspirina

Historia psiquiátrica: Segundo episodio

• A los 52 años, 10 años después del primer episodio y 9 años y mediodespués de suspender la sertralina, existe una recaída con un segundoepisodio de depresión mayor.

• Síntomas similares a los que presentó la primera vez.• Miedo, ansiedad, depresión, «estar conectado a un circuito».• Pensamientos suicidas.• Los síntomas empeoran por la mañana.• Incapaz de funcionar con normalidad; su esposa tuvo que llevarlo atrabajar durante 3 meses.

• La depresión podría haber sido desencadenada en parte por sujubilación anticipada parcial (justo antes de este episodio), al sentirse denuevo vulnerable y preocupado por si esto significaba que su vida habíaterminado.

• Por alguna razón, no se le administró sertralina de inicio sino paroxetina(Paxil), que no mostró ningún beneficio.

• El tratamiento se sustituyó por 150 mg/día de sertralina junto conclonazepam (Klonopin) a demanda por ansiedad. Los síntomas seresolvieron a los 2-3 meses, aunque con disfunción sexual de repetición(igual que la primera vez).

• Interrumpió la sertralina después de 1 año.

Historia psiquiátrica: Tercer episodio

• Recaída, con un tercer episodio de depresión mayor a los 58 años, 6años después de su último episodio y 5 años después de suspender lasertralina por segunda ocasión.


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FICHA DEL PACIENTE

• Los síntomas son exactamente los mismos: miedo, ansiedad,pensamientos suicidas, incapacidad para funcionar con normalidad(deterioro de los mismos por la mañana).

• No se inició la sertralina nuevamente debido a la disfunción sexualprevia, sino que se le administró bupropión SR (Wellbutrin SR), sinmejoría después de 8 semanas.

• Se inició la sertralina nuevamente. Resultó efectiva después de 8semanas (se encontraba completamente normal), por lo que sesuspendió el bupropión. Se mantuvo la sertralina durante un año y,posteriormente, se suspendió.

Historia psiquiátrica: Cuarto episodio

• Recaída con un cuarto episodio de depresión mayor a los 61 años, 3años después de su último episodio y 2 años después de suspender lasertralina por tercera vez.

• El paciente había vuelto a trabajar, con mucho éxito, y se había jubiladode nuevo.

• Refirió nuevamente las preocupaciones sobre su muerte.• Sin embargo, trabajar como voluntario le había resultado útil.• Esta vez, se pautó venlafaxina XR (Effexor XR). Resultó efectiva inclusomás rápido que en los episodios previos y sin que apareciera ladisfunción sexual, aunque la suspendió después de menos de un año.

Basándonos en lo que se ha propuesto hasta ahora sobre la historia deeste paciente y los episodios recurrentes de depresión, ¿cree que fue unerror permitirle suspender su antidepresivo después de

– este último episodio?– después de su tercer episodio?– después de su segundo episodio?

Historia psiquiátrica: Quinto episodio

• El paciente ha padecido el quinto episodio durante 15 meses.• Nuevos factores psicosociales (dificultades matrimoniales) parecen serla causa de este episodio.

• Mismos síntomas que antes.• El psiquiatra le ha pautado 75-150 mg de venlafaxina, ya que funcionóen el episodio previo (el cuarto), aunque esta vez no ha existidorespuesta tras 8 semanas de tratamiento con esta dosis y otras 8semanas con 375 mg/día (4 meses de tratamiento en total).

• Esta situación no es habitual en él, ya que los antidepresivos habíanfuncionado de forma rápida y consistente en el pasado.

• Presenta retraso psicomotor grave e ideación suicida recurrente, aunquesin un plan de suicidio establecido.

• Entre los meses 5º y 11º se añadió a la venlafaxina – Dextroanfetamina (dexedrina), 20 mg/día.


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FICHA DEL PACIENTE

– Buspirona (Buspar), 30 mg/día.– Clonazepam, 2 mg por la mañana y 2 mg por la noche.– Lorazepam (Ativan), 2 mg por la mañana y 2 mg por la noche.

• Este régimen de tratamiento consiguió tan sólo una respuesta parcial,manteniendo síntomas de depresión, ansiedad, culpa, desesperanza eideación suicida.

• Se sustituyó la venlafaxina por 200 mg/día sertralina, ya que habíafuncionado en el pasado, manteniendo el resto de fármacos sincambios. Pese a ello, no existió respuesta entre los meses 12º y 15º deltratamiento de este quinto episodio.

• Parece haber desarrollado una depresión resistente al tratamiento.• ¿Habría sucedido inevitablemente, o se podría haber evitado si sehubiera mantenido el tratamiento con anterioridad?

• En este momento, se presenta el paciente tras 15 meses padeciendo suquinto episodio de depresión mayor, que no responde a la medicaciónhabitual.

Nota mental del médico: Evaluación psiquiátrica inicial

• El paciente presenta su quinto episodio de depresión desde hace 15meses.

• Sin duda, en este caso existen factores psicosociales, pero parece sufrirnuevos episodios de depresión cada vez más frecuentes, tras lainterrupción del tratamiento antidepresivo.

• Primera recaída; 9 años y medio después de suspender la sertralina porprimera vez.

• Segunda recaída; 5 años después de suspender la sertralina porsegunda vez.

• Tercera recaída; 2 años después de suspender la sertralina por terceravez.

• Ahora acude sólo un año después de suspender la venlafaxina, tras elcuarto episodio de depresión.

• Las guías de tratamiento apoyan la interrupción de los antidepresivos de9 a 12 meses después de la remisión de un primer episodio dedepresión. Se plantea el mantenimiento a largo plazo después delsegundo episodio para los casos muy graves. Claramente, el tercerepisodio de depresión mayor debe tratarse indefinidamente,manteniendo los antidepresivos y, sin duda, después de un cuartoepisodio, está indicado el tratamiento de forma indefinida.

• Surge la duda sobre si el cuarto y el quinto episodio (actual), podríanhaberse evitado si se hubiera mantenido el tratamiento después deltercer episodio.

• Ahora, el médico está preocupado por si los fármacos no respondenigual de bien en esta ocasión.

• Quizás se hayan podido producir cambios en el cerebro, condisminución del hipocampo y/o córtex prefrontal, debido a los 4episodios previos de depresión, además del actual. Por ello, esteepisodio (quinto) podría resultar difícil de tratar.


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FICHA DEL PACIENTE

• ¿Es esta la evolución natural de la depresión resistente al tratamiento?

¿Cómo trataría a este paciente?

– Aumentar la dosis de dextroanfetamina– Aumentar la dosis de buspirona– Añadir bupropión– Añadir L-metilfolato (Deplin), u hormona tiroidea o S-adenosilmetionina

– Añadir un antipsicótico atípico, especialmente aripiprazol o quetiapina– Remitir para EMT– Remitir para TEC– Añadir mirtazapina (Remeron)– Cambiar a un IMAO

Nota mental del médico: Evaluación psiquiátrica inicial(continuación)

• No ha respondido al bupropión en el pasado. No está claro que labuspirona o las anfetaminas sean útiles y no necesita dosbenzodiazepinas diferentes.

• El cuadro del paciente parece presentar demasiada resistencia altratamiento como para emplear un producto natural.

• Presenta ansiedad y está bastante deprimido, por lo que se puedeplantear un ansiolítico/antidepresivo sedante/inductor del sueño, comola mirtazapina, mientras se suspende la dextroanfetamina y labuspirona, pasando así, de dos benzodiazepinas a una sola.

• Se podría haber añadido un antipsicótico atípico, pero debido a susituación cardiovascular, el paciente quiso probar primero lamirtazapina.

• El paciente está dispuesto a cumplir con todo lo anterior, salvosuspender la anfetamina (aunque acepta reducir la dosis de la misma).

• Añadir 15 mg/día de mirtazapina y administrarla por la noche.• Suspender lorazepam y aumentar la dosis del clonazepam (2,5 mg porla mañana y 1 mg por la noche).

• Suspender la buspirona.• Disminuir la dosis de la dextroanfetamina a 10 mg/día por la mañana.

Nota mental del médico: Primera visita sucesiva, 18º mes (3 meses después de la evaluación psiquiátrica inicial)

• Se mantuvo el tratamiento farmacológico anterior y finalmente elpaciente comenzó a sentirse mejor a los 18 meses, atribuyendo lamejoría a la sertralina.

• El cuadro todavía está lejos de resolverse.• Se siente peor por las mañanas, con su patrón habitual (desorganizado,con falta de energía, ansioso).


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FICHA DEL PACIENTE

• Se planteó un aumento de la dosis de mirtazpina y añadir quetiapina(Seroquel).

• Se mantuvo la dosis de sertralina de 200 mg/día.• Se aumentó la dosis de mirtazapina de 30 mg/día por la noche.• Se mantuvo la dosis de dextroanfetamina de 10 mg por la mañana.• Se mantuvo la dosis de clonazepam: 2,5 mg por la mañana y 1 mg porla noche.

• Se añadió quetiapina, hasta alcanzar una dosis de 300 mg/día.

Nota mental del facultativo: Segunda visita sucesiva, 22º mes

• Se mantuvo el tratamiento anterior, sin mejoría.• Todavía se encontraba muy deprimido por la mañana.• Se recomendó iniciar IMAOs.• Se suspendieron la sertralina, la mirtazapina y la dextroanfetamina.• Se mantuvo el tratamiento con clonazepam y quetiapina.• Se inició tratamiento con un IMAO a los 7 días (equivale a 7 vidasmedias de sertralina; con la mirtazapina sólo es necesario un periodo delavado de 5 vidas medias antes de comenzar el IMAO)

• Se inició selegilina transdérmica con una dosis de 6 mg/24 horas

Nota mental del facultativo: tercera visita sucesiva, 24º mes

• En este intervalo se llevaron a cabo los cambios sugeridosanteriormente, aunque se suspendió la quetiapina debido a que producíasedación diurna excesiva y al empeoramiento inicial del retraso psicomotor.

• Sin efectos secundarios atribuibles a la selegilina transdérmica.• A las 4-5 semanas, después de comenzar el IMAO, comenzó a sentirsemejor.

• Ahora el paciente se presenta, si acaso, ligeramente hipomaníaco;aunque si se examina detenidamente lo que se encuentra es eufóricoante la perspectiva de mejora, tras 2 años esperando obtener respuestacon algún tratamiento para este quinto episodio.

• Esperemos que no suspenda el antidepresivo en esta ocasión.

Resumen del caso

• El paciente presenta una historia de 13 años de episodios de depresiónmayor recurrentes.

• Sus primeros 4 episodios se trataron fácilmente hasta lograr unaremisión completa, suspendiéndose el tratamiento después de variosmeses o un año después de la remisión.

• Los episodios posteriores cada vez resultaban más agresivos y seproducían más frecuentemente.

• En el quinto episodio, el paciente presentaba resistencia al tratamiento ytardó dos años en mejorar.

• Respondió a un fármaco de acción única en varias ocasiones (ISRS) yla cuarta vez a un fármaco de doble acción (IRSN). Finalmente,


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FICHA DEL PACIENTE

(después de fracasar el tratamiento con un ISRS, IRSN, además de lapotenciación con múltiples fármacos) en la quinta ocasión fue necesarioun IMAO.

Aspectos a recordar

• La depresión mayor puede ser recurrente, y las recaídas podrían indicaruna progresión de la enfermedad que se manifiesta con períodos debienestar cada vez más cortos, con recuperaciones interepisódicasdeficientes y, finalmente, con la aparición de la resistencia altratamiento.

• Esta situación puede estar relacionada con cambios estructurales en elcerebro y con factores neurotróficos.

• Los pacientes con 3 o más episodios de depresión mayor debentratarse indefinidamente, manteniendo los antidepresivos.

• La disfunción sexual inducida por los antidepresivos puede ser unapoderosa razón para querer suspender los antidepresivos, a pesar delriesgo de recaída y de resistencia al tratamiento.

En la práctica: opinión del psicofarmacólogo

• ¿Qué se podría haber hecho mejor en este caso?– No hay duda de que el paciente debería haber mantenido losantidepresivos después de su tercer episodio depresivo, evitando,posiblemente, los siguientes episodios y previniendo el desarrollo deresistencia al tratamiento.

– El paciente era muy religioso y no creía en la psicoterapia, peroquizás se deberían haber hecho más esfuerzos para tratar deinvolucrarle en la misma, para poder afrontar sus preocupacionessobre la propia muerte y sus reacciones ante los factores estresantespsicosociales.

• Posibles elementos de mejora en la práctica clínica.– Esforzarse en evitar las pérdidas en el seguimiento de los pacientescon episodios recurrentes de depresión mayor y que necesitantratamiento de mantenimiento.


• Los inhibidores de la MAO han caído en desuso en los Estados Unidos yno se emplean en muchos países.

• Estos fármacos siguen resultando una alternativa importante para casoscomo éste, con resistencia al tratamiento.

• Algunos mitos sobre los peligros de los IMAOs, los efectos secundariose interacciones (tanto farmacológicas como con algunos alimentos), sedesvanecen estudiando a fondo algunos aspectos sobre estosfármacos, como los que se muestran a continuación.


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FICHA DEL PACIENTE

Tutorial en 2 minutos: Breve lección y tutorial de psicofarmacologíacon material de referencia relevante para este caso– ¿Cómo funcionan los IMAOs?– Consejos sobre el empleo de los IMAOs.-– Cambios cerebrales en los pacientes con depresión recurrente.– Véase también el Caso 10, Tutorial en 2 minutos, pág 113.

Tabla 1: Inhibidores de la MAO actualmente aprobados

Nombre (nombre comercial) Inhibición Inhibición Propiedadesde MAO-A de MAO-B anfetamínicas

Fenelzina (Nardil) + +

Tranilcipromina (Parnate) + + +

Isocarboxazida (Marplan) + +

Anfetaminas (en altas dosis) + + +

Parche Transdérmico de Selegilina (Emsam)

Cerebro + + +

Intestino +/– + +

Selegilina oral a dosis baja (Deprenil, Eldepril) – + +

Rasaligina (Agilect,Azilect) – + –

Moclobemida (Aurix, Manerix) + – –

Tabla 2: Inhibidores de la MAO con acción anfetamínica o anfetaminasque inhiben la MAO

Fármaco Comentario

Anfetamina IMAO con dosis elevadas

Tranilcipromina (Parnate) También denominada fenilciclopropilamina, relacionadaestructuralmente con las anfetaminas

Selegilina Metabolizada a L-methamphetamina

Metabolizada a L-anfetamina

Menor transformación a anfetamina por vía transdérmica

Tabla 3: Enzimas MAO

MAO-A MAO-B

Substratos 5-HT Feniletilamina

NA DA

DA Tiramina

Tiramina

Distribución tisular Cerebro, intestino, hígado, placenta, piel Cerebro, plaquetas, linfocitos

Tabla 4: Modificaciones dietéticas por la tiramina para los inhibidoresde la MAO*

Alimentos a evitar Alimentos permitidos

Carnes, aves y pescados deshidratados, Carnes, aves y pescados correctamente añejos, ahumados, fermentados, caducados procesados o frescoso conservados de forma incorrecta

Vainas de habas Resto de vegetales

Queso añejo, yogur Queso procesado, requesón, ricotta

Cerveza de grifo y no pasteurizada Cerveza y bebidas alcohólicas en lata oembotelladas (baja cantidad de tiramina)

Derivados de la soja/tofu

Marmite, chucrut Levadura de panadería y cervecería

* No es necesario modificar la dieta con dosis bajas de selegilina transdérmica o con dosis bajasvía oral de IMAO-B.


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FICHA DEL PACIENTE

Figura 1: Degradación normal de NA

MOA-A degradando NA

Transportador de NA (TNA)

Sustanciainactiva

MOA-Adegradando NA

NA

Receptores alfa-1

No vasoconstricciónNo aumento de la TA

Figura 2: La tiramina aumenta la liberación de NA

Transportadorde NA (TNA)

=40 mg de unacomida conniveleselevadosde tiramina

Receptores alfa 1

La tiramina, como ladel queso, aumenta laliberación de NA (1) yel exceso esdegradado por laMOA-A (2) en lasneuronas NA

12-69

No vasoconstricciónNo aumento de la TA

Figura 3: Tiramina e inhibición de la MAO-A

Transportadorde NA (TNA)

Receptores alfa 1

Aquí, la tiramina aumentala liberación de NA y laenzima MAO-A detiene ladegradación de la NA (2).Este incremento de NA puede ocasionar un aumento peligroso de la TA

Vasoconstricción e hipertensión

2

2

2

2 2

2

3

1 1

1

El inhibidorMAO-A detienela degradaciónde NA


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FICHA DEL PACIENTE

Tabla 5: Combinaciones potencialmente peligrosas por la hipertensión:fármacos que combinados con los IMAOs pueden causar hipertensión(teóricamente a través de la estimulación adrenérgica)

Descongestionantes

Adrenalina (agonista selectivo alfa 1)

Efedrina* (ma huang, efedra) (alfa y beta agonista, liberación central de NA y DA)

Pseudoefedrina* (estereoisómero activo de la efedrina - mismo mecanismo que la efedrina)

Fenilpropanolamina* (agonista alfa 1, liberación central menos eficaz de NA/DA que con la efedrina)

Estimulantes

Anfetaminas

Metilfenidato

Antidepresivos IRNA (inhibición de la recaptación de NA)

ATCs

IRNAs

IRSNAs

IRNADs

Inhibidores del apetito IRNA

Sibutramina*

Fentermina

*Retirado en Estados Unidos, así como en algún otro país

Tabla 6: Combinaciones potencialmente letales: fármacos quecombinados con los IMAOs pueden causar hipertermia/síndromeserotoninérgico (teóricamente a través de la inhibición de SERT)

Antidepresivos

ISRSs

IRNAs

ATCs (especialmente clomipramina)

Similares a los ATC

Ciclobenzaprina

Carbamazepina

Supresores del apetito con inhibición de SERT

Sibutramina*

Opioides

Dextrometorfano

Meperidina

Tramadol

Metadona

Propoxifeno

*Retirado en Estados Unidos, así como en algún otro país


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FICHA DEL PACIENTE

Tabla 7: Contenido de tiramina en el queso

Stiltoninglés

ParmesanoralladoKraft®

Queso cremaPhiladelphia®

Quesomg por ración

de 15 gr

17,3

0,2

0

Tabla 8: Contenido de tiramina en pizzas de franquicias comerciales

½ pizza medianadoble de queso,doble depepperoni



Raciónmg por ración

1,378

0,063

0

Tabla 9: Contenido de tiramina en el vino

Quianti,Ruffino

Blanco, Blue Nun®

VermouthCinzano

Vinomg por raciónde 4 onzas

0,36

0,32

0


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FICHA DEL PACIENTE

Pregunta de autoevaluación previa: Respuesta

¿Cuándo deben mantenerse indefinidamente los antidepresivos?

A. Después de la remisión de un episodio de depresión mayor.– Las guías sugieren que no es necesario a menos que se trate de unepisodio particularmente grave y existan otros factores de riesgo,como las tendencias suicidas o antecedentes familiares.

B. Después de la remisión de dos episodios de depresión mayor.– Resulta dudoso; los casos no complicados no requieren tratamientode mantenimiento indefinido, pero los casos complejos, graves o conideación suicida, probablemente requieran tratamiento demantenimiento.

C. Si se produce un episodio particularmente grave o que se acompaña detendencias suicidas, especialmente si existe historia familiar dedepresión.– Sí.

D. Después de la remisión de tres episodios de depresión mayor.– Sin duda, sí.

E. Individualizar en cada caso.– No, se debería ser más sistemático, tal y como se muestra en lasrespuestas anteriores.

Respuesta: C y D

Tabla 10: ¿Los cambios que se producen en el cerebro en ladepresión son progresivos?

• En la depresión se produce una desconexión de la funciónlímbica frontal, que se correlaciona con la duración del episodiodepresivo actual.

• La pérdida de volumen del hipocampo será mayor, cuanto másprolongados sean los períodos de depresión sin tratamiento.

• La probabilidad de que un acontecimiento vital estresanteprecipite un episodio depresivo, es mayor en el primer episodiodepresivo y disminuye con los siguientes, aunque el riesgo globalde sufrir episodios posteriores se vea aumenta como si losepisodios previos de depresión y los acontecimientos vitalesestresantes estuvieran fueran la causa de los episodios posteriores.

• Un mayor número de episodios y la presencia de síntomasresiduales predicen un peor resultado en términos de recaída.

• Los antidepresivos pueden aumentar los factores tróficos ynormalizar la actividad cerebral, lo que sugiere que un tratamientoexitoso y temprano puede atenuar los cambios cerebralesmaladaptativos progresivos y mejorar el curso clínico de laenfermedad.

• La remisión sintomática puede ser el dato que indique al médicoque existe una mayor probabilidad de que se frene la progresiónde la enfermedad.

• La remisión mantenida puede ser el dato que indique al médico lareversión de la fisiopatología subyacente de la depresión mayor.


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FICHA DEL PACIENTE

Bibliografía

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FICHA DEL PACIENTE

El caso: El hijo que no quería ducharse.

La pregunta: ¿Será capaz un varón de 32 años, con un trastorno psicóticode 18 años de evolución, de vivir por su cuenta en algún momento?

El dilema: ¿Cómo pueden unos padres ancianos, sin la salud o los mediosnecesarios, apoyar a su hijo adulto con una enfermedad mental grave parafacilitar su independencia, sin que se descompense su enfermedadpsicótica ni que se convierta en un indigente?


Los pacientes que han conseguido una respuesta parcial con el valproato,pueden beneficiarse de añadir lamotrigina al tratamiento. Si el valproatoafecta a los niveles plasmáticos de la lamotrigina, ¿cuál sería el esquemade ajuste de dosis adecuado para la lamotrigina?

A. El valproato no afecta los niveles plasmáticos de la lamotrigina y, por lotanto, no se requiere ajuste de dosis.

B. El valproato aumenta los niveles plasmáticos de la lamotrigina y, por lotanto, la dosis debe reducirse a la mitad.

C. El valproato disminuye los niveles plasmáticos de la lamotrigina y, por lotanto, la dosis debe duplicarse.

D. El valproato nunca debe administrarse junto a la lamotrigina.

Motivo de consulta

• 32 años.• Motivo de consulta principal del paciente: «sus padres no le dejantranquilo».

• Motivo de consulta principal de los padres: su hijo no se ocupa de suhigiene personal ni de limpiar su habitación y no está centrado en vivirpor su cuenta.


• Debut de la enfermedad a los 18 años. Descrita a veces comoesquizofrenia y, en ocasiones, como trastorno afectivo de naturalezadepresiva, pero no maníaca.

• Con mucha probabilidad, se trate de un trastorno esquizoafectivo coninicio de los pródromos de la enfermedad hacia los14 años y con debutcompleto a los 16 o 17 años. El diagnóstico definitivo y la primerahospitalización se produjeron a los 18 años.

• Hospitalizado en múltiples ocasiones, la última hace un año y medio.• Ha presentado cuatro intentos de suicidio.• Ha empleado numerosos fármacos a lo largo de los años con resultadosvariables.


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FICHA DEL PACIENTE


• Vive en una casa construida para él, en la parte de atrás de la propiedadde sus padres.

• Los padres están jubilados y están preocupados por la necesidad demantener al paciente con unos ingresos reducidos y por lo que lesucederá cuando ellos ya no puedan cuidarlo.

• Ha cursado algunas asignaturas en la Universidad, es artista, lee libros ysu coeficiente intelectual es elevado.

• Su higiene personal es, en general, deficiente; escaso cepillado dental,duerme con su ropa de calle, no se ducha y sufre infecciones cutáneasdebido a la escasa higiene.

• Tiene malos hábitos y es muy reticente a los cambios de costumbres.• Los padres nunca han solicitado que se conceda una incapacidad alpaciente.


• Obeso.• Dislipidemia, con triglicéridos en ayunas moderadamente elevados.• Glucemia en ayunas normal.


• Bisabuelo materno: depresión, recibió TEC, se suicidó a los 72 años.

• Tía materna: trastorno bipolar.

Anamnesis

• El paciente llega a tiempo a la consulta, acompañado por sus padres.

• El paciente es un hombre alto, grande y con sobrepeso.• Llega a la consulta con un sombrero australiano estilo safari, de cuero yala ancha, y cuando se lo quita lleva la cabeza rasurada.

• También lleva barba abundante y descuidada.• En conjunto, tiene una apariencia y un comportamiento algo extraño eintimidante.

• Inicialmente mira al médico con recelo.• Cuando la madre comienza la entrevista hablando de sí misma, lainterrumpe con frecuencia y hablando con mucha fluidez se opone confirmeza a la mayoría de las cosas que ella dice.

• Cuando el médico le pide directamente que explique cuál es suproblema, él se bloquea, se calla, y no puede responder de maneracoherente.


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FICHA DEL PACIENTE

• El paciente es bastante reservado a la hora de hablar sobre sus deliriosy alucinaciones en presencia del médico, pero experimenta ambassituaciones (de acuerdo con sus antecedentes).

• El paciente presenta delirios persistentes sobre su creencia de quedebería morirse.

• Se atormenta con pensamientos que le dicen que es una persona vil ydespreciable y que merece la muerte.

• Recibe mensajes de que él es «uno de ellos»; es decir, una de esaspersonas que se aprovechan de los débiles.

• El paciente cree que sus problemas se deben a sucesos de su infanciarelacionados con el recuerdo, ya sea real o no, de que alumnos de laescuela militar abusaron de él cuando estaba en séptimo u octavocurso.

• Cuando está cerca de niños, él cree que podría hacerles daño y lasvoces le dicen que podría hacerles daño telepáticamente, inclusoabusando sexualmente de ellos de forma telepática.

• Cree que puede lastimar telepáticamente al perro de su hermana.• Cree que Dios le habla, y nadie puede convencerlo de que Dios no creeque sea una persona vil.

Tratamiento actual

• Ziprasidona (Geodon): 80 mg por la mañana; 160 mg por la noche.• Sertralina (Zoloft): 200 mg por la mañana.• Valproato ER (Depakine ER): 1.500 mg por la noche.

Nota mental del facultativo: evaluación psiquiátrica inicial

• Este paciente está gravemente enfermo.• No está claro si los padres están proporcionando un apoyo útil o estánempeorando la dependencia.

• La clave es ayudar urgentemente a la familia a hacer progresos hacia elobjetivo de lograr que el paciente pueda ser independiente a largo plazo,o al menos que desarrolle comportamientos y habilidades adecuadoscomo para poder vivir en comunidad, como en: una casa de acogida,albergues o centros de cuidado, en lugar de terminar en la indigencia.


¿Le gustaría saber algo más que sobre este paciente?

• ¿Qué hay acerca del abuso de sustancias?– Ante la pregunta, el paciente declara que fuma marihuana la mayoríade los días.

– No bebe alcohol.– Los padres parecen ignorar que esto podría estar contribuyendo demanera importante a la discapacidad global y a la higiene personaldeficiente del paciente.


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FICHA DEL PACIENTE

De las siguientes opciones, ¿cuál elegiría?

• Aumentar la dosis de ziprasidona (Geodon).• Añadir un estabilizador del estado de ánimo.• Cambiar a otro antipsicótico atípico.

Si cambiara a otro antipsicótico atípico, ¿cuál elegiría?

• Aripiprazol (Abilify).• Clozapina (Clozaril).• Olanzapina (Zyprexa).• Quetiapina (Seroquel).• Risperidona (Risperdal).

Evolución del caso clínico: primera y segunda visitas sucesivasa lo largo de 3 meses

• El paciente inició tratamiento con clozapina hasta alcanzar una dosis de400 mg por la noche.

• Unos meses más tarde, los padres todavía están preocupados de queno esté en el buen camino para ser capaz de vivir de formaindependiente.

• Se quejan de que no puede hacer las cosas más simples, comolevantarse a tiempo, tomar su medicación, comer regularmente ymoverse con el transporte público.

• La madre cree que la clozapina tiene algún efecto, ya que cree que evitalas tentativas de suicidio aunque siga teniendo pensamientos suicidas.

• Su madre cree que la clozapina evita, sobre todo, la hospitalización.• El paciente acepta que la clozapina le ayuda a evitar la hospitalización,pero quiere dejar de tomar dicha medicación ya que cree que lamarihuana es el mejor tratamiento, y sólo quiere emplear marihuanamedicinal.

¿Qué haría a continuación?

• Añadir carbamazepina.• Añadir lamotrigina.• Añadir litio.• Añadir un segundo antipsicótico a la clozapina.• Sugerir terapia cognitivo-conductual.• Sugerir terapia frente a la drogodependencia.

Evolución del caso clínico: tercera y posteriores visitassucesivas entre el 3º y el 6º mes.

• El paciente inició la lamotrigina, ya que, este estabilizador del estado deánimo, ha demostrado ser útil en casos resistentes al tratamiento,incluso con respuesta parcial sólo a clozapina.


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FICHA DEL PACIENTE

• Como el paciente emplea valproato, debe recibir la mitad de la dosishabitual de lamotrigina:– Durante las primeras dos semanas: 25 mg cada dos días.– Tercera semana: aumentar a 25 mg por día.– Quinta semana: aumentar a 50 mg por día.– Sexta semana: aumentar a 100 mg por día.

• El paciente se mostraba receptivo ante la idea de la terapia cognitivo-conductual, dada su falta de comprensión de los delirios y alucinacionesy los problemas con su higiene personal.

• El paciente parece estar chantajeando emocionalmente a sus padrespara que no le pongan límites; sabe que no habrá consecuencias por nocuidar de sí mismo.

• Se recomienda a sus padres que le busquen un alojamiento fuera decasa y que le expliquen que si no sigue ciertas reglas (como levantarsea la hora, tomar la medicación, cuidar su higiene y hacerse cargo de sumovilidad), tendrá que recurrir al alojamiento alternativo.

• El paciente debe mostrar su voluntad de cambio para evitar sanciones.

• Se derivó a la familia a los servicios sociales, tanto para la evaluaciónde una posible incapacidad, como para plantear alternativas dealojamiento para el paciente.

• También se remitió a la familia a grupos de apoyo de pacientes yfamiliares.

Resumen del caso

• Los padres de niños con trastornos mentales, a menudo se enfrentan a decisiones difíciles que pueden implicar la acogida familiar del menor.

• Cuando estos niños crecen, en ocasiones, intencionalmente o no,mantienen a sus padres como «rehenes» de su trastorno.

• El abuso de sustancias concomitante es frecuente y los pacientes amenudo carecen de la motivación suficiente como para detener estasituación. El abuso de drogas también puede contribuir a la falta demotivación para desarrollar habilidades sociales, de cara a poder vivir deforma independiente. La dependencia y el abuso de drogas se consideraa menudo como un camino más fácil y una vida mejor.

• Los médicos y los diferentes profesionales de la salud mental puedenayudar a toda la familia a superar estas decisiones difíciles, guiando alos padres y a los hijos hacia un entendimiento mutuo.

• No hay un camino fácil en el tratamiento de un miembro de la familiacon un trastorno mental…


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FICHA DEL PACIENTE


• ¿Qué se podría haber hecho mejor en este caso?– ¿Debería haberse remitido al paciente a los servicios sociales añosantes?

– ¿Debería haberse remitido al paciente a terapia familiar hace años o,incluso, haberse comenzado inmediatamente, en el momento de laprimera evaluación, cuando se inició la clozapina y la lamotrigina, yno 6 meses después?

– ¿Es una cuestión de resistencia al tratamiento o un problemafamiliar?

– ¿Necesitan los padres mejores habilidades para saber tratar con elpaciente?

• Posibles elementos de mejora en la práctica– Ser un verdadero enlace entre los grupos de apoyo locales depacientes y familiares.

Tutorial en 2 minutos: una breve lección y un tutorial depsicofarmacología con material de referencia relevante paraeste caso– Descripción de los síntomas negativos– Papel de la marihuana en la esquizofrenia

Tabla 1: ¿Cuáles son los síntomas negativos?

Dominio Terminología del TraducciónInstituto Nacional de Salud Mental (NIMH)*

Disfunción de la Alogia Pobreza en el lenguaje, p.ej. disminución delcomunicación lenguaje espontáneo, utiliza palabras escasas

Disfunción de la Embotamiento Espectro de emociones reducido (percepción, afectividad afectivo experiencia y expresión) p.ej. se sienten

anestesiados o vacíos, recuerdan pocasexperiencias emocionales, buenas o malas

Disfunción de la Asociabilidad Reducción de las interacciones sociales, socialización p.ej. escaso interés sexual, pocos amigos,

desinterés en pasar tiempo con amigos

Disfunción de la Anhedonia Capacidad reducida de experimentar placer, capacidad de p.ej. no encuentran satisfacción en las sentir placer aficiones o intereses anteriores

Disfunción de la Avolición Disminución del deseo, la motivación y la motivación perseverancia, p.ej. habilidad reducida para

realizar y completar las tareas diarias; puedentener falta de higiene personal

* Durante una conferencia de consenso de expertos respaldada por el INSM se acordó que estostérminos representarían los dominios de lo síntomas negativos.


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FICHA DEL PACIENTE

Tabla 2: ¿Qué predicen los síntomas negativos?

Peor calidad de vida

Peor funcionamiento social

Peores relaciones interpersonales

Peor rendimiento laboral

Peor resultado global

Cannabis y psicosis

• El cannabis aumenta el riesgo de síntomas psicóticos en la poblacióngeneral.

• En pacientes con un trastorno psicótico establecido, el cannabis– Presenta un efecto negativo en el curso de la enfermedad.– Produce más recaídas y son más tempranas.– Aumenta la frecuencia de hospitalizaciones.– Empeora el funcionamiento psicosocial.– Supone una pérdida del doble de tejido cerebral, comparado con lospacientes con esquizofrenia que no usan cannabis.

Proporción acum

ulada de sujetos sin rem

isión

(Estimador de Kaplan-Meier

Tiempo hasta la remisión(semanas)

Haloperidol5-20 mg/d

Ziprasidona80-120 mg/d

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2Ziprasidona80-160 mg/d

0 40 68 92 124 148 172 196

Stahl et al., 2010

Figura 1: Remisión de síntomas negativos después de un tratamiento amuy largo plazo.

Las dosis habituales de la ziprasidona (antipsicótico atípico) lograronuna mejoría significativa del número de pacientes con remisión de lossíntomas negativos, comparado con aquellos que empleaban dosisbajas de ziprasidona o el haloperidol (antipsicótico de uso frecuente).


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FICHA DEL PACIENTE

Entonces, ¿por qué consumen cannabis los pacientesesquizofrénicos?

• Los principales motivos podrían ser– Mejora del afecto positivo.– Aceptación social.– Hacer frente a los síntomas negativos.

• Los estudios sugieren que los pacientes con psicosis– Son más sensibles a los efectos del cannabis en lo relativo a lamejoría del estado de ánimo.

– Pero también son más sensibles a la inducción de psicosis por elcannabis.

– Dado que la recompensa es inmediata y los efectos adversosdiferidos, se puede establecer un círculo vicioso nocivo derivado deluso de cannabis en los pacientes con esquizofrenia.

Pregunta de autoevaluación previa: respuesta

Los pacientes que han conseguido una respuesta parcial con el valproato,pueden beneficiarse de añadir lamotrigina al tratamiento. Si el valproatoafecta a los niveles plasmáticos de la lamotrigina, ¿cuál sería el esquemade ajuste de dosis adecuado para la lamotrigina?

A. El valproato no afecta los niveles plasmáticos de la lamotrigina y, por lotanto, no se requiere ajuste de dosis.

B. El valproato aumenta los niveles plasmáticos de la lamotrigina y, por lotanto, la dosis debe reducirse a la mitad.

C. El valproato disminuye los niveles plasmáticos de la lamotrigina y, por lotanto, la dosis debe duplicarse.

D. El valproato nunca debe administrarse junto a la lamotrigina.

Respuesta: B

Bibliografía

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FICHA DEL PACIENTE

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FICHA DEL PACIENTE

Ronda rápida

El caso: El hombre que golpeaba repetidamente a su esposa en la cabezacon una sartén.

La pregunta: ¿Cómo tratar el comportamiento agresivo en un paciente conuna enfermedad de Alzheimer de aparición temprana?

El dilema: ¿Pueden los pacientes con Alzheimer ser tratados alguna vezcon antipsicóticos con una advertencia «de caja negra»?

Pregunta de autoevaluación previa (respuesta al final del caso)

Un paciente anciano presenta alteraciones cognitivas y de memoria, asícomo problemas de conducta. En base a los informes de los familiares yvarias pruebas neuropsicológicas, usted diagnostica a su paciente de unaprobable enfermedad de Alzheimer. Todas las siguientes afirmacionessobre el uso de antipsicóticos atípicos en el tratamiento de la enfermedadde Alzheimer son ciertas, excepto una. ¿Cuál es la falsa?

A. Los tratamientos basados en la evidencia de los síntomas conductualesde la demencia apuntan a los riesgos pero no a los beneficios de losantipsicóticos atípicos.

B. El estudio CATIE-AD no muestra evidencia convincente de la eficacia delos antipsicóticos atípicos sobre los síntomas conductuales de la demencia.

C. Las advertencias «de caja negra» sobre una mayor incidencia defallecimiento que aparecen en todos los antipsicóticos han aumentado lapercepción del riesgo de estos fármacos.

D. Debido a la escasa evidencia de su eficacia en el tratamiento de lossíntomas del comportamiento, los antipsicóticos atípicos rara vez, onunca, deben administrarse a los pacientes ancianos con Alzheimer.

Motivo de consulta

• Varón de 83 años.• Motivo de consulta principal: ninguno.• El paciente acude obligado por su esposa que refiere que ha notadocambios en la memoria y el comportamiento de su marido durante elaño pasado.


• Usted conoce a la esposa ya que ha sido su paciente por episodiosrecurrentes de depresión mayor, ahora resueltos.

• La esposa acude con el marido debido a su temperamento, su tendenciaa gritar y la irritabilidad.

• El paciente solía asistir a las sesiones con su esposa, por lo que conoceal médico desde hace muchos años.

• Su esposa quiere que se evalúen y se traten las alteraciones delcomportamiento.

• El esposo no está al tanto de los cambios de memoria, pero sabe queha sido evaluado por varios médicos durante el año pasado y que suesposa está preocupada por su memoria.


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FICHA DEL PACIENTE

• Su esposa refiere que durante el último año, el paciente pierde lapaciencia y grita con facilidad, lo que es impropio de él.

• Él es cada vez más obsesivo con el dinero.• Él admite que estas observaciones son verdaderas.• Ciertos comportamientos son repetitivos y sin sentido.• Se encuentra irritable, es impulsivo y muestra signos de falta de juicio.• Le han suspendido el carné de conducir y tiene prohibido coger elcoche, ya que ya ha suspendido el examen escrito en tres ocasiones.

• Cuando se le provoca, el paciente golpea a su esposa en la cabeza conuna sartén de hierro; ella tiene algunas magulladuras pero nunca haperdido el conocimiento. Él está arrepentido pero sigue haciéndolo.

• La esposa teme que él termine haciéndola daño y no quiere que el pacientetenga que abandonar el domicilio (algo que él rechaza en este momento).

• Pese a ello, pronto lo llevarán a una residencia de ancianos si estecomportamiento no se controla y si no se elimina el peligro de agresióna su esposa.

• Inicialmente se inició el donepezilo (Aricept).• Sin mejoría después de dos meses.• Se modificó el tratamiento a galantamina (Razadyne).• Sin mejoría después de dos meses.• Prueba de tratamiento con citalopram (Celexa).• Sin mejoría después de otros dos meses, de hecho, el paciente se estádeteriorando.

• La esposa del paciente solicita un antipsicótico, pero ni el médico defamilia ni el neurólogo se lo prescriben debido a la advertencia «de cajanegra» acerca de un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y unaumento de la mortalidad en los pacientes ancianos con Alzheimer,añadido a la falta de evidencia procedente de los ensayos clínicosaleatorizados, sobre la eficacia para el tratamiento de la agitación en laenfermedad de Alzheimer.

Anamnesis

• El paciente acude a la consulta con su esposa, vestido con un atuendode tenis, ya que viene directamente de jugar. Aparenta menos edad de laque tiene.

• Coopera en la entrevista.• Incapaz de recordar tres objetos a los tres minutos de haberlos mencionado.• Eutímico, dispuesto a cooperar con el traspaso de la tutela financiera desus bienes a su esposa, con el asesoramiento de una hija de unmatrimonio anterior y de un corredor de bolsa local (un asesor, que notendrá autoridad para firmar ninguna operación). El paciente ha sidoincapacitado para el control de sus bienes económicos.


• El paciente es un acaudalado empresario jubilado.• Su afición es el tenis.


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FICHA DEL PACIENTE

• Casado desde hace 33 años, sin hijos de este matrimonio.• Matrimonio previo de 19 años de duración, tiene una hija.• No fumador.• No existe abuso de drogas o alcohol.


• El paciente ha sido evaluado por 2 neurólogos y un psicólogo.• Tanto el TC como la RMN, muestran atrofia cortical moderadamente grave.• El paciente fue diagnosticado de una probable enfermedad de Alzheimer.

Tratamiento actual

• Lanoxin para la insuficiencia cardíaca congestiva leve.• Profilaxis con Imuran para la miastenia gravis; debutó hace siete años,aunque ahora está en remisión.

• Diovan para la hipertensión.• Doxazosin para el aumento de frecuencia urinaria.• Cumarínico: por flebitis y embolia pulmonar (desde hace 25 años).


• Dos hermanos con enfermedad de Alzheimer.

De las siguientes opciones, ¿cuál elegiría?

Añadir un antipsicóticoAñadir un antidepresivoAñadir divalproex (Depakine)Añadir gabapentina (Neurontin)Añadir selegilina (Eldepryl)Realizar intervenciones conductualesOtra


• Se valoraron diferentes opciones, incluidas las intervenciones conductualesy ambientales, que el paciente y su esposa consideran no apropiadas.

• Se planteó la controversia sobre el uso de antipsicóticos para lossíntomas conductuales de la demencia, incluyendo un mayor riesgo deeventos cardiovasculares e incluso riesgo de muerte.

• En primer lugar, se recomendó otro inhibidor selectivo de la recaptaciónde la serotonina (ISRS).

• Tanto el paciente como su esposa lo rechazan; ya han perdido 6 mesescon tratamientos ineficaces

• El paciente afirma que no está deprimido y que no tomará un antidepresivo.• La esposa quiere algo que funcione inmediatamente frente a lossíntomas agresivos, o teme que tendrá que internarlo pronto en unaresidencia de ancianos.


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• Después de explicar los riesgos, beneficios y alternativas, aceptan untratamiento de prueba con risperidona.

• Excelente respuesta, el comportamiento del paciente mejora y no sevuelve agresivo ni intenta atacar a su esposa con la sartén.

Resumen del caso

• Este paciente con enfermedad de Alzheimer de aparición precoz, aunquecon alta capacidad funcional, está empezando a deteriorarse en lo querespecta a su conducta.

• Las pruebas de tratamiento empíricas con dos inhibidores de laacetilcolinesterasa no fueron efectivas ni con la memoria ni con lossíntomas conductuales, aunque algunas veces estos fármacos puedenfuncionar con los dos tipos de síntomas.

• La prueba de tratamiento empírica con un ISRS no fue efectiva y lasintervenciones conductuales para este paciente con alta capacidadfuncional no se consideraron apropiadas.

• Aunque muchos consideran que los riesgos superan a los beneficios,con el adecuado consentimiento informado, una prueba de tratamientocon dosis bajas de risperidona (Risperdal) detuvo el comportamientoagresivo, redujo el riesgo de agresión a su esposa y demoró el ingresóen una residencia. Se demostró que en este caso, al menos a cortoplazo, los beneficios superaron a los riesgos de administrar unantipsicótico atípico.

• A pesar de los grandes ensayos clínicos basados en la evidencia, aveces sólo es necesario una prueba de tratamiento con un determinadofármaco para demostrar que funciona.

Aspectos a recordar: General

• Ha sido muy difícil demostrar en los ensayos clínicos controladosaleatorizados que los antipsicóticos son efectivos frente a los síntomasconductuales de la demencia.

• Los estudios «supuestamente» basados en la evidencia, centrados enlos tratamientos para los síntomas conductuales de la misma, apuntan alos riesgos pero no a los beneficios de los antipsicóticos atípicos.

• En particular, el conocido estudio CATIE-AD, no demuestra unaevidencia convincente sobre la eficacia de los antipsicóticos atípicospara el tratamiento de los síntomas conductuales de la demencia, lo quereduce la percepción de la eficacia de estos fármacos.

• Las advertencias «de caja negra» sobre una mayor incidencia demuerte, ahora presentes en todos los antipsicóticos, han aumentado lapercepción de riesgo de estos fármacos.

Aspectos a recordar: ¿entonces, qué hay que hacer?

• Cuando corresponda, debe iniciarse el tratamiento de primera línea, asícomo plantear intervenciones para identificar y controlar los factoresprecipitantes reversibles de los síntomas conductuales de la demencia.

• Siempre que sea posible, deben tratarse las causas de las alteracionesdel comportamiento en la demencia, como por ejemplo:


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– Dolor.– Abstinencia de la nicotina.– Efectos secundarios de otros medicamentos.– Enfermedades médicas, neurológicas y psiquiátricas no diagnosticadas.– Entornos que son demasiado o muy poco estimulantes.

• Al considerar los tratamientos de las alteraciones del comportamientoen la demencia, se debe tener en cuenta que existe escasa evidenciasobre la eficacia de los mismos, así como una comprensión mayor delos riesgos de la medicación.

• Por lo tanto, muchos expertos abogan ahora por un tratamiento deprimera línea, de la agitación y la agresividad en la demencia con unISRS, por ejemplo, el citalopram.

• Si esta opción falla, existe alguna justificación y algunos casospublicados acerca de la eficacia de los beta bloqueantes, el valproato, lagabapentina y la selegilina.

• Todos estos fármacos tienen un mejor perfil de riesgo que los antipsicóticosatípicos, aunque no exista una evidencia mayor sobre su eficacia.

Aspectos a recordad: ¿Cuál es el papel del antipsicótico en laenfermedad de Alzheimer?

• Si se considera el empleo de un antipsicótico, especialmente porfracaso de un ISRS, se puede realizar un tratamiento empírico con unantipsicótico atípico (como la risperidona), siempre que el riesgo-beneficio sea razonable y que se garantice la firma del consentimientoinformado, así como una adecuada documentación de la eficacia deltratamiento, en caso de continuarlo.

• Se debe tener precaución con no confundir la demencia de Alzheimercon la demencia de cuerpos de Lewy, ya que estos pacientesgeneralmente no deberían recibir antipsicóticos aunque puedanpresentar síntomas comportamentales prominentes, debido al riesgo deaumentar los síntomas parkinsonianos y las complicaciones derivadasde los mismos. En tales casos, se podría considerar el empleo dequetiapina o clozapina, si se opta por ese grupo de fármacos.

• Las guías clínicas sobre el tratamiento de los síntomas conductuales enla demencia siguen siendo poco claras y controvertidas, con escasosestudios sobre esta alteración cada vez más frecuente, dado que elnúmero de pacientes con demencia continúa aumentando.


• Este paciente era, de algún modo, consciente de sus alteraciones delcomportamiento pero, siempre que se decida creerle, desconocía susproblemas de memoria.

• El paciente representa el clásico dilema sobre si las alteraciones de lamemoria en el anciano se deben a la depresión o a la demencia. Si elpaciente se queja de sus problemas de memoria, es más probable queesté deprimido.

• Sin embargo, si es el cónyuge el que se queja de los problemas dememoria del paciente, es más probable que se trate de una demencia.


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Pregunta de autoevaluación previa: respuesta

Un paciente anciano presenta alteraciones cognitivas y de memoria, asícomo problemas de conducta. En base a los informes de los familiares yvarias pruebas neuropsicológicas, usted diagnostica a su paciente de unaprobable enfermedad de Alzheimer. Todas las siguientes afirmacionessobre el uso de antipsicóticos atípicos en el tratamiento de la enfermedadde Alzheimer son ciertas, excepto una. ¿Cuál es la falsa?

A. Los tratamientos basados en la evidencia de los síntomas conductualesde la demencia apuntan a los riesgos pero no a los beneficios de losantipsicóticos atípicos.

B. El estudio CATIE-AD no muestra evidencia convincente de la eficacia delos antipsicóticos atípicos sobre los síntomas conductuales de lademencia.

C. Las advertencias «de caja negra» sobre una mayor incidencia defallecimiento que aparecen en todos los antipsicóticos han aumentado lapercepción del riesgo de estos fármacos.

D. Debido a la escasa evidencia de su eficacia en el tratamiento de lossíntomas del comportamiento, los antipsicóticos atípicos rara vez, o nunca, deben administrarse a los pacientes ancianos con Alzheimer.– Esta respuesta plantea una interpretación excesivamente limitante dela «advertencia en caja negra». La decisión de prescribir unantipsicótico en un paciente con demencia y con síntomasconductuales, debe ser individualizada y estar basada en laevaluación de riesgos y beneficios en cada situación.

Respuesta: D

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CASOS CLÍNICOS

Psicofarmacología esencial de StahlVolumen 2

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PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página ii

Stephen M. StahlUniversidad de California, San Diego

Universidad de Cambridge, Reino Unido

y

Thomas L. SchwartzUniversidad de Medicina SUNY Upstate, Syracuse, NY, USA

Psicofarmacologíaesencial de Stahl

Volumen 2

CASOS CLÍNICOS

www.clubaulamedica.com

PSICOFARMACOLOGIA (2)-1:Maquetación 1 29/11/18 11:10 Página iii

No hemos escatimado esfuerzos a la hora de preparar este libro en aras de ofrecer la información más exacta yactualizada, acorde con los estándares y la práctica aceptados en el momento de la publicación. Aunquealgunas historias de casos están tomadas de casos reales, hemos procurado proteger la identidad de lossujetos implicados. No obstante, el autor, los editores y la casa editorial no pueden asegurar que la informacióncontenida esté totalmente libre de error, mucho menos teniendo en cuenta que los estándares clínicos estáncontinuamente cambiando por la investigación y la regulación. El autor, los editores y la casa editorial declinantoda responsabilidad por daños directos o indirectos resultantes del uso de la información contenida en estelibro. Se recomienda encarecidamente a los lectores que presten especial atención a la informaciónproporcionada por los fabricantes de cualquier fármaco o equipo que piensen utilizar.

CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESSUniversity Printing House, Cambridge CB2 8BS, United KingdomCambridge University Press is part of the University of Cambridge.

Título original: Case Studies. Stahl´s Essential Psychopharmacology (vol. 2)/Stephen M. Stahl/Thomas L. Schwartz; ISBN 978-1-107-60733-0 Paperback

© Stephen M. Stahl y Thomas L. Schwartz, 2016

Esta publicación tiene copyright. Está sujeta a licencia y no se puede reproducir ninguna parte de laobra sin el permiso escrito de Cambridge University Press.

Publicada en inglés por Cambridge University Press en 2016. Reimpresión en 2017.

Edición española de

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Copyright diciembre 2018 edición española de GRUPO AULA MÉDICA, S. L.Todos los derechos reservadosImpreso en EspañaTraducción edición española: Gonzalo Allo e Iris Sánchez Egido

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Índice

Introducción xi Lista de íconos xvAbreviaturas xvii

1 El caso: Lograr la remisión con tratamiento farmacológico potenciado 1con terapia asistida con animalesLa pregunta: ¿Responden los síntomas evitativos a la administración demedicación?El dilema: La psicoterapia puede no mejorar los rasgos de la personalidad

2 El caso: la mujer en fase lútea, con movimientos de mandíbula y síntomas 19paranoidesLa pregunta: ¿Puede la fluctuación hormonal premenstrual afectar a lossíntomas psiquiátricos?El dilema: Encontrar un régimen farmacológico eficaz para la depresiónrecurrente resistente al tratamiento, equilibrando las complejas variantesclínicas y los efectos secundarios

3 El caso: Otra mujer con movimientos de mandíbula 33La pregunta: ¿Cómo determinar si la causa de los trastornos del movimientoes un efecto secundario?El dilema: Encontrar un régimen de tratamiento eficaz para la depresiónmientras se manejan los trastornos del movimiento aparecidos como efectossecundarios

4 El caso: la mujer con un trastorno depresivo mayor que se compró una 51autocaravana. La pregunta: ¿Cuál es la dosis y la duración de la estimulación del nerviovago en el tratamiento de la depresión?El dilema: Encontrar un tratamiento efectivo para la depresión crónicaresistente o refractaria al tratamiento, mientras se maneja a un pacientegravemente enfermo

5 El caso: El médico de Atención Primaria que «llegó lejos» con la prescripción, 67pero se quedó cortoLa pregunta: ¿Los antipsicóticos atípicos tratan la ansiedad generalizada?El dilema: Encontrar un tratamiento efectivo para la ansiedad generalizadacrónica resistente al tratamiento en un paciente anciano.

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Índice

6 El caso: interrupciones, amoníaco y discinesias, ¡oh Dios mío! 83La pregunta: ¿Pueden los estimulantes complicar las presentacionesbipolares?El dilema: Encontrar un tratamiento efectivo para la manía y lascaracterísticas mixtas, sin exacerbar los síntomas ni los efectossecundarios.

7 El caso: El hombre y la mujer que se sentaban en el sofá 99La pregunta: ¿Los síntomas de apatía de un hombre y una mujer ancianosse deben a depresión, demencia o a los efectos secundarios de lamedicación?El dilema: ¿Cómo diferenciar la depresión de la demencia vascular (y detodo lo que hay entre ellos)?

8 El caso: La mujer a la que se le modificó el diagnóstico 105La pregunta: ¿Cuándo se producen los síntomas psicóticos o disociativos?El dilema: Encontrar un tratamiento efectivo para los pacientes contrastornos disociativos, depresivos y psicóticos, sin arruinar los resultadosde sus cirugías bariátricas previas

9 El caso: El hombre que captaba cosas 121La pregunta: ¿Cuántos antipsicóticos puede tomar un paciente?El dilema: Encontrar una monoterapia antipsicótica eficaz y,simultáneamente, tratar los efectos secundarios

10 El caso: Funcionó esta vez, pero con un obstáculo 141La pregunta: ¿Puede la clozapina (Clozaril) funcionar sin que existan efectossecundarios?El dilema: El uso de este medicamento en la esquizofrenia resistente altratamiento, a menudo requiere de ciertas medidas para que el fármaco setolere mejor. La sialorrea suele ser una molestia

11 El caso: la quimera de un hombre que contemplaba a la dama 147La pregunta: ¿Los antipsicóticos atípicos también son antimaníacos,antidepresivos, ansiolíticos e hipnóticos?El dilema: Cómo mejorar el insomnio causado por la depresión, la ansiedad,los cambios del estado de ánimo y las alucinaciones

12 El caso: El hombre que no podía seguir vendiendo 165La pregunta: ¿Qué hacer cuando la depresión y la ansiedad socialconcomitantes resultan resistentes al tratamiento?El dilema: Las pruebas de tratamiento sucesivas con polifarmacia racionalpueden no lograr la remisión.

13 El caso: La mujer que pensaba que estaba enferma y sí estaba enferma 181La pregunta: ¿Qué hacer cuando la medicación no se absorbe, ni es eficaz?El dilema: Tratar la ansiedad y la agitación en pacientes gravementeenfermos

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Índice

14 El caso: «Genéricamente hablando», los genéricos son adecuados 199La pregunta: ¿Qué hacer cuando el uso de un genérico es perjudicial paraun paciente?El dilema: Adaptar la práctica clínica cuando los medicamentos genéricosno son siempre iguales

15 El caso: La mujer que no quería salir del coche 213La pregunta: ¿Qué se puede hacer cuando un trastorno obsesivocompulsivo, con escasa conciencia de enfermedad, es resistente al tratamiento?El dilema: Las pruebas de tratamiento sucesivas con una polifarmaciaracional pueden ayudar, pero no lograr la remisión

16 El Caso: La mujer a la que le gustaba ver la televisión por la noche 227La pregunta: ¿Qué hacer cuando la depresión coexiste con trastornos delsueño y ambos resultan resistentes al tratamiento?El dilema: La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), puede no seruna opción razonable para el tratamiento de la apnea; el empleo de variostratamientos puede ser necesario, pero resulta complejo por el desarrollo delos efectos adversos

17 El caso: El paciente que interactuaba con todo 245La pregunta: ¿Qué hacer cuando el tratamiento de la depresión se veinterferido por los aspectos farmacocinéticos y los efectos secundarios?El dilema: Las alteraciones genéticas de la enzima CYP450, pueden ser lacausa de que el tratamiento resulte infraterapéutico y de que exista mayortendencia al desarrollo de efectos secundarios

18 El caso: Los gemelos enfadados 263La pregunta: ¿Es efectivo el tratamiento farmacológico de los rasgos de lapersonalidad?El dilema: No hay fármacos aprobados para pacientes con trastornos de lapersonalidad

19 El caso: ¿Ansiedad, depresión o pre-bipolaridad? 279La pregunta: ¿Cuándo decidir si alguien realmente está comenzando apresentar un trastorno bipolar?El dilema: La activación antidepresiva puede ser un efecto secundario o unevento centinela.

20 El caso: La paciente que no mentía respecto a la enfermedad de Lyme 295(nota: en el original juego de palabras con lying (minitiendo) y Lyming (término inventado por el autor para referirse a la enfermedad de Lyme)La pregunta: ¿Puede la enfermedad de Lyme causar depresión?El dilema: Controlar la depresión y una posible enfermedad neuropsiquiátrica

21 El caso: A toro pasado…, o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad 313La pregunta: ¿Qué hacer cuando un trastorno de ansiedad primario estácorrectamente tratado pero no desaparece la falta de atención?El dilema: La falta de atención residual puede resultar difícil de tratar

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Índice

22 El caso: Éste está demasiado caliente, está demasiado frío… éste es 331el correctoLa pregunta: ¿Qué hacer cuando los pacientes no toleran dosis bajas deantipsicóticos atípicos?El dilema: Activación o sedación. No hay seguridad sobre lo que va asuceder al tomar los antipsicóticos atípicos

23 El caso: El paciente con esquizofrenia que necesita dormir 345La pregunta: ¿Qué pasa si los pacientes no responden a los fármacoshipnótico-sedantes de la familia de las benzodiazepinas?El dilema: Los hipnóticos no benzodiazepínicos pueden resultar efectivos (ono) en aquellos pacientes que han mantenido tratamiento conbenzodiazepinas de forma rutinaria

24 El caso: El hombre con manos grasientas que necesitaba un ajuste fino 359La pregunta: ¿Qué hacer con un efecto secundario extraño?El dilema: Ajuste fino de un tratamiento con varias medicaciones

25 El caso: La mujer de negocios beligerante 371La pregunta: ¿Qué hacer cuando una paciente se vuelve psicótica de formabrusca?El dilema: La antigua discusión sobre el diagnóstico diferencial de unapatología funcional o de una orgánica

26 El caso: El hombre con un poco de todo 383La pregunta: ¿Qué hacer cuando un paciente no cumple con los criteriosdiagnósticos de nada?El dilema: Tratamiento categórico o bien tratamiento sintomático

27 El caso: Ups. . . se salió de la curva 397La pregunta: ¿Qué hacer cuando los pacientes pierden demasiado peso?El dilema: En la era de la notoriedad de la ganancia de peso como efectosecundario, los estimulantes pueden causar una pérdida de peso y de talla,que resulta igualmente problemática

28 El caso: Varón de 54 años de edad con depresión recurrente y 411parkinsonismo «psiquiátrico»La pregunta (Farmacogenética, Parte 1): ¿Cómo podrá decidirse eltratamiento con psicofármacos en el futuro?El dilema: ¿Puede el genotipado ayudar a predecir la selección acertada deltratamiento?

29 El caso: Varón de 55 años con depresión, que no responde al tratamiento 423serotoninérgicoLa pregunta (Farmacogenética, Parte 2): ¿Cómo podrá decidirse eltratamiento con psicofármacos en el futuro?El dilema: ¿Puede el genotipado ayudar a predecir la selección acertada deltratamiento?

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Índice

30 El caso: Mujer de 23 años con primer episodio depresivo… ¡Eso es! 433La pregunta: ¿Cómo podrá decidirse el tratamiento con psicofármacos en elfuturo: radiología neurofarmacogenética?El dilema: ¿Puede el genotipado ayudar a predecir la selección acertada deltratamiento?

Índice de nombres de fármacos 441Índice de casos clínicos 445

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Introducción

A raíz del éxito del lanzamiento del primer volumen de Casos Clínicos, estamosrealmente satisfechos al presentar una segunda colección de nuevos casosclínicos. La Psicofarmacología Esencial de Stahl comenzó en 1996 como unlibro de texto (actualmente en su cuarta edición) acerca del funcionamiento delos fármacos psicotrópicos. Se amplió a una Guía del Prescriptorcomplementaria en 2005 (actualmente en su sexta edición), sobre cómorecetar medicamentos psicotrópicos. En 2008, se agregó un sitio web(stahlonline.org) con ambos libros disponibles en línea junto con algunos otros,incluyendo una serie ilustrada de que cubren temas especializados enpsicofarmacología. Los casos clínicos muestran cómo aplicar los conceptospresentados en esos libros en la práctica clínica con pacientes reales.

¿Por qué un libro de casos clínicos? Para los profesionales, es necesarioconocer la ciencia de la Psicofarmacología —es decir, tanto el mecanismo deacción de los fármacos psicotrópicos como los datos basados en la evidenciaacerca de la prescripción—, pero esto es no es suficiente para convertirse enun clínico experto. Muchos pacientes se encuentran más allá de «la teoría» yestán excluidos de los ensayos clínicos controlados aleatorizados. Por lo tanto,un verdadero experto clínico también necesita desarrollar el arte de lapsicofarmacología: a saber, cómo escuchar, educar, desestigmatizar, mezclar lapsicoterapia con la medicación y utilizar la intuición para seleccionar ycombinar los diferentes fármacos. El arte de la psicofarmacología esespecialmente importante cuando el clínico se enfrenta a situaciones en lasque no existe evidencia en la cual basar una decisión clínica.

¿Qué hacer cuando no hay evidencia disponible? La respuesta breve seríacombinar la ciencia con el arte de la Psicofarmacología. La mejor manera deaprender esto es, probablemente, viendo a cada paciente individualmente.Espero que se una a mí y revise estos 30 complejos casos de mi propiapráctica clínica. Cada caso se ha modificado para garantizar el anonimato, perola evolución de los mismos es real. A veces más de un caso se combina en unsolo paciente. Con suerte, reconocerá que muchos de estos pacientes son losmismos con los que ya se ha enfrentado en su propia consulta (aunque noserán el mismo paciente, ya que aquí se modifican los detalles históricos paracumplir con los estándares de divulgación, y muchos pacientes pueden sermuy parecidos a otros que conozca, por lo que es posible que este enfoque deenseñanza sea eficaz para su práctica clínica).

Hemos presentado casos de mi práctica clínica en línea durante muchos años(por ejemplo, en el programa maestro de Psicofarmacología del Instituto deEducación Neurocientífica (por sus siglas en inglés NEI, en neiglobal.com) y encursos presenciales (especialmente en el Congreso anual dePsicofarmacología NEI). A lo largo de los años, hemos tenido la suerte de

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Introducción

contar con muchos psiquiatras jóvenes de nuestra Universidad y de otraspartes del mundo, que han venido a nuestra consulta a observar casos comoestos, y ahora intentamos presentarles esta información en forma de unsegundo libro de casos clínicos.

Los casos se presentan en un formato novedoso, para seguir las consultassucesivas a lo largo del tiempo, con diferentes categorías de informacióndesignadas por diferentes colores de fondo e iconos explicativos. Para aquellosde ustedes que están familiarizados con Psicofarmacología esencial: Guía delprescriptor este diseño les resultará bastante familiar. Incluido en el libro decasos, sin embargo, hay también muchas secciones únicas; por ejemplo,presentando las notas mentales del autor en varios puntos durante el manejodel caso, y también preguntas a lo largo del texto para que se las haga ustedmismo de cara al desarrollo de un plan de acción.

Además, estos casos incorporan aspectos sobre los cambios recientes para elmantenimiento de los estándares de la certificación por la Junta Americana dePsiquiatría y Neurología para aquellos interesados en la Recertificación enPsiquiatría. Cuenta también con una sección sobre la práctica clínica (llamadaaquí «Opinión del psicofarmacólogo «). Esta es una sección corta al final decada caso, que valora en retrospectiva lo que se podría haber hecho mejor encada caso. Otra sección, en la mayoría de los casos clínicos, es una lección otutorial corto de Psicofarmacología, llamada «Tutorial en dos minutos», coninformación acerca del estado actual de la literatura, tablas y figuras relevantespara el caso en cuestión. Los casos más cortos de solo unas pocas páginasno contienen los tutoriales, sino que van directamente al grano, y se llaman«rondas rápidas». Los fármacos se enumeran por su nombre genérico, y amenudo tienen una marca comercial que se menciona la primera vez queaparecen en un caso. Un índice de nombres genéricos y de marcascomerciales se incluye en la parte posterior del libro. Las listas de iconos yabreviaturas aparecen al principio del libro.

Finalmente, esta segunda colección actualiza al lector sobre los fármacospsicotrópicos más nuevos y sus usos, adoptando el lenguaje del DSM-V.

El enfoque basado en casos es la manera en la que este libro intentacomplementar la «prescripción basada en la evidencia» de otros libros de laserie de Psicofarmacología Esencial, además de con las publicacionescentradas en la «prescripción basada en la evidencia», derivada de laexperiencia empírica. Sin duda, es importante conocer los datos de losensayos controlados aleatorizados, pero después de disponer de toda estainformación, la experiencia clínica basada en casos aporta una informacióncomplementaria. El viejo dicho que se aplica aquí es que la «sabiduría es lo queaprendes DESPUÉS de que lo sabes todo», como ocurre al estudiar los casosdespués de conocer los datos.

Una precaución. No soy tan ingenuo como para pensar que no existen riesgospotenciales en la tradición centenaria de la enseñanza basada en casosclínicos. Por lo tanto, creo que es una buena idea señalar aquí algunos de ellospara tratar de evitar estas trampas.

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Introducción

No ignore la «ley de los números pequeños» basando las prediccionesgenerales en tamaños muéstrales reducidos o incluso en un solo caso.

No ignore el hecho de que, si algo es fácil de recordar, particularmente cuandose asocia con un evento significativo emocionalmente, tendemos a pensar quesucede más a menudo de lo que en realidad lo hace.

No olvide el efecto reciente, es decir, la tendencia a pensar que algo que acabade ocurrir sucede más a menudo de lo que en realidad lo hace.

Según los editores1, cuando se pasa de la medicina basada en la evidencia a lamedicina basada en los casos, también es importante evitar:

– La elocuencia o medicina basada en la elegancia– Medicina basada en vehemencia– Medicina basada en la providencia– Medicina basada en la modestia– Medicina basada en el nerviosismo– Medicina basada en la confianza

Hemos sido aconsejados por colegas y aprendices sobre que quizá elproblema más importante a evitar, en nuestra opinión, es la «medicina basadaen la eminencia», y recordar específicamente que:

– El «brillo del pelo canoso» no es proporcional a la comprensión de loshechos.

– La elocuencia, la forma de hablar y la elegancia del atuendo no puedencambiar la realidad.

– Las calificaciones y los logros pasados no otorgan un acceso privilegiado ala verdad.

– Los expertos casi siempre tienen conflictos de intereses.– La perspicacia clínica no se mide en puntos de viajero frecuente.

Así que, con toda la humildad como psiquiatras en ejercicio, les invitamos acaminar una milla en nuestros zapatos, experimentar la fascinación, lasdecepciones, las emociones y los aprendizajes que resultan de observar casosen el mundo real.

El Dr. Schwartz desearía agradecer sinceramente a Stephen Stahl, Rich Davis,Steve Smith, Lou Achille, Richard Marley y el equipo del Instituto de EducaciónNeurocientífica por sus enseñanzas, por actuar como mentores y por enfatizarque el aprendizaje puede ser difícil y divertido al mismo tiempo.

Stephen M. Stahl, MD, PhD

Thomas L. Schwartz, MD

1 Isaccs D and Fitzgerald D. Seven alternatives to evidence based medicine. British Medical Journal 1999; 319:7225.

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Lista de Iconos

Pregunta de autoevaluación

Motivo de consulta; Evaluación de la paciente en la visita inicial






Tratamiento actual

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Lista de iconos

Historia de Psicoterapia

Un momento para el mecanismo de acción

Nota mental del facultativo



Resumen del caso

Aspectos a recordar



Tutorial en 2 minutos

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Abreviaturas

AA Alcohólicos anónimos

AIMS Escala de movimientosinvoluntarios anormales

AIRS Antagonistas e inhibidores dela recaptación de serotonina

AN Anorexia nerviosa

APA Asociación Americana dePsicología

ARBZ Agonistas de receptores debenzodiazepinas

ART Ansiedad resistente altratamiento

ASRS Escala de cribado deltrastorno por déficit deatención/hiperactividad enadultos

ATC Antidepresivos tricíclicos

ATM Articulacióntemporomandibular

ATV Área tegmental ventral

BN Bulimia nerviosa

BZD Benzodiazepinas

CCA Corteza cingulada anterior

COF Corteza orbitofrontal

COMT Catecol-O-metiltransferasa

CPFDL Córtex prefrontal dorsolateral

CPFVM Corteza prefrontalventromedial

CSTC Corticoestriado-talámico-cortical

DA Dopamina

DAT Transportador de dopamina

PDD Psicoterapia dinámicadeconstructiva

DED Disfunción ejecutivadepresión

DHF Dihidrofolato

DHFR Dihidrofolato reductasa

DM2 Diabetes Mellitus tipo II

DRT Depresión resistente altratamiento

DSM Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders

DT Discinesia tardía

EAC Enfermedad de las arteriascoronarias

ECP Estimulación cerebralprofunda

EDM Episodio depresivo mayor

EEG Electroencefalograma

EEpC Estimulación epidural cortical

ECG Electrocardiograma

ELISA Ensayo por inmunoabsorciónligado a enzimas

EMC Educación médica continuada

EMGP Enfermedad mental grave ypersistente

EMT Estimulación magnéticatranscraneal

ENV Estimulación del nervio vago

EPM Exacerbación premenstrual

EPOC Enfermedad pulmonarobstructiva crónica

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Abreviaturas

EPR Terapia de exposición yprevención de respuesta

ERGE Enfermedad por reflujogastroesofágico

FDA Food and Drug Administration

FM Fibromialgia

FMC Formación médicacontinuada

FNDC Factor neurotrófico derivadodel cerebro

GABA Ácido gamma-aminobutírico

GI Gastrointestinales

GOT Glutamato-oxalacetatotransaminasa

GPAA Ganancia de peso asociada aantipsicóticos

GPT Glutamato piruvatotransaminasa

HA Histamina

HDRS Hamilton Depression RatingScale

HTA Hipertensión

IDS Inventory of DepressiveSymptomatology

IMAO Inhibidor de lamonoaminooxidasa

IR Ideas de referencia

IRDA Inhibición de la recaptaciónde dopamina

IRNA Inhibidor de la recaptación denoradrenalina

IRND Inhibior de la recaptación denoradrenalina-dopamina

IRS Inhibidor de la recaptación deserotonina

IRSN Inhibidores de la recaptaciónde serotonina-noradrenalina

ISRG Inhibidor selectivo de larecaptación de GABA

ISRS Inhibidor selectivo de larecaptación de la serotonina

LAT Hipotálamo lateral

LC Locus coeruleus

MAP Médico de atención primaria

MCA Medicina complementaria yalternativa

MDQ Cuestionario de trastornosdel estado de ánimo

MPH Metilfenidato

MTHF L-5-metiltetrahidrofolato

MTHFR Metilentetrahidrofolatoreductasa

NA Narcóticos anónimos

NAC N-acetilcisteína

NAD Nicotinamida adeninadinucleótido

NADH Nicotinamida AdeninaDinucleotido Hidruro

NADP+ Nicotinamida adeninadinucleótido fosfato oxidada

NADPH Nicotinamida adeninadinucleótido fosfato reducida

NaSSA Antidepresivosserotoninérgicos ynoradrenérgicos específicos

NA Noradrenalina

NET Transportador denoradrenalina

NET Necrólisis epidérmica tóxica

PAM Modulador alostérico positivo

PCR Reacción en cadena de lapolimerasa

PDC Psicoterapia dialécticaconductual

PDIC Polineuropatíadesmielinizante inflamatoriacrónica

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Abreviaturas

PDSQ Cuestionario de cribado dediagnóstico psiquiátrico

PET Tomografía por emisión depositrones

PFPT Psicofarmacopsicoterapia

PFPT-M Psicofarmacopsicoterapiamanualizada

PHQ-9 Patient Health Questionnaire

POVL Área preóptica ventrolateral

PPD Psicoterapia psicodinámica

PTI Psicoterapia interpersonal

QIDS Quick inventory of depressivesymptomatology

RAS Sistema de activaciónreticular

RD Rafe dorsal

SAH S- adenosilhomocisteínahidrolasa

SAMe S-adenosilmetionina

SAOS Síndrome de apneaobstructiva del sueño

SCN Núcleo supraquiasmático

SDA Antagonistas de laserotonina-dopamina

SEP Síndrome extrapiramidal

SERT Transportador de serotonina

SIC Sialorrea inducida porclozapina

SII Síndrome del intestinoirritable

SJS Síndrome de Stevens-Johnson

SNC Sistema nervioso central

SNM Síndrome neurolépticomaligno

SODAS Sistema de Absorción deFármaco Oral Esferoidal

SOL Sueño de onda lenta

SPARI Agonistasparciales/inhibidores de larecaptación de serotonina

SPI Síndrome de piernasinquietas

SPM Síndrome premenstrual

TA Tensión arterial

TAS Trastorno de ansiedad social

TAG Trastorno de ansiedadgeneralizada

TCA Trastorno por consumo dealcohol

TCC Terapia cogmitivo conductual

TCI Tratamiento-combinado-deinicio

TCM Terapia de convulsiónmagnética

TDC Terapia dialéctica conductual

TDM Trastorno depresivo mayor

TDPM Trastorno disfóricopremenstrual

TEA Trastorno del espectro autista

TEC Terapia electroconvulsiva

TEPT Trastorno de estréspostraumático

TGI Tracto gastrointestinal

THF Tetrahidrofolato

TID Trastorno de identidaddisociativo

TLP Trastorno límite de lapersonalidad

TMM Modulación trimonoamina

TNM Núcleo tuberomamilar

TOC Trastorno obsesivocompulsivo

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Abreviaturas

TOD Trastorno oposicionaldesafiante

TP Trastorno de pánico

TRCS Trastorno del ritmo circadianodel sueño

TUS Trastorno por uso desustancias

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FICHA DEL PACIENTE

El caso: Lograr la remisión con tratamiento farmacológico potenciado conterapia asistida con animales.

La pregunta: ¿Responden los síntomas evitativos a la administración demedicación?

El dilema: La psicoterapia puede no mejorar los rasgos de la personalidad.


¿Qué fármaco antidepresivo en monoterapia imita más a la estrategiaclásica de potenciación con dos fármacos, en la que un pacienterespondedor a un inhibidor parcial de la recaptación de serotonina (ISRS),utiliza el ansiolítico buspirona (BuSpar) de forma conjunta?

A. Vilazodona (Viibryd).B. Mirtazapina (Remeron).C. Aripiprazol (Abilify).D. Nefazodona (Serzone).E. Vortioxetina (Brintellix).

Motivo de consulta

• Mujer de 51 años que afirma que «ya nada le importa».• Ha «luchado mucho para librarse del alcohol y salir del albergue y aun

así, la gente todavía no es muy amable».• «El alcoholismo me lo quitó todo» y ella «está luchando por

recuperarlo».


• Sin síntomas psiquiátricos importantes hasta los 30 años.• Tenía un empleo remunerado como gerente de una oficina, pero

comenzó a beber por el estrés del trabajo, añadido al de su casa.– Comenzó a beber a diario con clara tolerancia a cantidades cada vez

mayores de alcohol, y era incapaz de mantener su vida social yresponder a sus obligaciones.

– Perdió su trabajo y a su familia; posteriormente se quedó sin hogar yestuvo viviendo en un albergue.

– Acudió a Alcohólicos Anónimos (AA) y consiguió mantenerse sobria.° Actualmente se mantiene sobria desde hace, al menos, 10 años.

• Sin embargo, no ha podido recuperar un empleo remunerado debido a ladepresión y ansiedad.– Trabaja de forma intermitentemente y es voluntaria en algunos

eventos locales.– Prefiere conocer y hacerse amiga de personas que la acepten

automáticamente y que no la rechacen.– A menudo es muy sensible ante las críticas.

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2

FICHA DEL PACIENTE

– Estos esfuerzos se suelen ver frustrados ya que con frecuenciapresenta disforia y se aísla, aunque culpe a los demás por nocomprobar cómo se encuentra, ayudarla, o cuidar de ella.

– Esta dinámica le crea más depresión y ansiedad.• Admite presentar síntomas propios de un trastorno depresivo mayor

(TDM).– Tiene pensamientos suicidas pasivos, del tipo: «no le importa si se

muere durante el sueño porque todo le da igual”– Niega síntomas de culpabilidad/inutilidad, aunque a menudo está

agitada.– Resultan evidentes la falta de concentración y motivación, así como

los niveles bajos de energía.– El estado de ánimo está afectado y resulta, a menudo, disfórico.

• Además, «se preocupa por todo» todo el tiempo, no puede centrarse yestá tensa.– Le parece que ella era así antes del trastorno por consumo de alcohol

(TCA) y TDM.– Estos síntomas relacionados con la preocupación empeoran cuando

el TDM se deteriora.– Admite que el alcohol redujo este tipo de ansiedad de manera

efectiva.• No hay evidencia de psicosis, manía, otro tipo de ansiedad u otro

trastorno por uso de sustancias (TUS).• Tiene relativamente pocos amigos pero tiene fuertes pero tenues lazos

familiares en la región– Siente que la critican, juzgan o menosprecian y lo que hace es

aislarse más y deprimirse.


• Se graduó en el instituto y trabajó con éxito como gerente de una oficinadurante muchos años.

• Casada, ahora divorciada y sin pareja.• Está distanciada de su hija, que ya es adulta.• No consume drogas ni alcohol y ha estado sobria durante más de 10 años.


• Osteoporosis con caídas y fracturas.• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC).• Temblor familiar esencial.


• La paciente admite antecedentes de– TDM en hermana.– TAG en hermana y tía.– TCA en toda la familia.


3

FICHA DEL PACIENTE


• Recibió muy poco tratamiento con el médico anterior, que utilizóprincipalmente como antidepresivo un inhibidor selectivo de larecaptación de serotonina en dosis bajas (ISRS), y se centró más en lapsicoterapia psicodinámica (PPD) semanal como tratamiento deelección, a través de un terapeuta de área.

• Actualmente presenta un 20% de mejora global en cuanto a la intensidady la duración de los síntomas depresivos como máximo, aunque todavíapresenta problemas con el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) ypresenta rasgos evitativos después de dos años de PPD semanal.

Historia de psicoterapia

• Dos años de PPD semanal.• Varios años de psicoterapia de apoyo.• Acude regularmente a los grupos de “los 12 pasos de AA”.• Al margen de que se mantiene completamente sobria, sólo se han

observado respuestas pequeñas y no sostenidas con estasintervenciones psicoterapéuticas.

Evaluación de la paciente en la visita inicial

• Inicio gradual de los síntomas de TDM tras conseguir mantenersesobria.

• Estresores sociales acumulativos con respecto a las finanzas, lavivienda y la familia, que fueron los desencadenantes más probables detodos los eventos posteriores.

• Esta situación se asocia a un TAG premórbido, junto con rasgos depersonalidad evitativos.– La paciente admite dificultad para hacer y mantener amistades.– A menudo sólo se acerca a los demás si cree que hay garantías de

que vayan a aceptarla. – Cuando está estresada o deprimida, se suele aislar y se separa de los

demás.– Esta situación, le dificulta volver a comprometerse con sus

amistades, sintiéndose más sola, abandonada y enojada.° Dos años de psicoterapia sólo han disminuido mínimamente esteconjunto de rasgos desadaptativos.

• TDM moderado; no es una suicida potencial.• Buena adherencia a la medicación prescrita y a la psicoterapia.

– No refiere efectos secundarios. • Tiene una buena percepción de sus síntomas ansiosos-depresivos, pero

no de sus patrones de evitación.

Tratamiento actual

• Sertralina (Zoloft) 100 mg/d (ISRS).


4

FICHA DEL PACIENTE

Pregunta

En su experiencia clínica, los pacientes con rasgos de personalidadevitativos o con trastorno evitativo ¿responden a los antidepresivos?

• Sí.• No.• A veces.

Nota mental del facultativo: evaluación inicial

• Esta paciente sufre un TDM crónico.• Cuando el TDM está en remisión, parece que persiste con ansiedad y

rasgos evitativos.– Estos síntomas residuales aumentan su predisposición al estrés y

dan lugar a episodios de EDM.• No ha conseguido la remisión completa de todos sus síntomas

psiquiátricos en los últimos 10 años.• Su funcionamiento con respecto a las actividades de la vida diaria es

aceptable y tiene un apoyo social razonable.• El fracaso inicial con una dosis moderada de ISRS no es alarmante, ya

que sólo alrededor de un tercio de los pacientes remiten con estetratamiento inicialmente.– Sin embargo, es probable que haya fracasado con dos o tres ISRSs,

con diversas dosis prescritas anteriormente por varios médicos.• Parece que no responde a un curso razonable de psicoterapia.• Se mantiene perfectamente sobria, cumple con el tratamiento, verbaliza

la situación y está comprometida, lo cual ayuda a su pronóstico.

Pregunta

¿Cuál de estas opciones sería su siguiente paso?

• Aumentar la sertralina (Zoloft) a la dosis plena aprobada de 200 mg. • Cambiar a un fármaco no-ISRS, ya que ha fracasado previamente con

antidepresivos con este mecanismo de acción.• Potenciar el ISRS actual con otro fármaco para mejorar la respuesta.• Combinar el ISRS actual con un segundo antidepresivo para mejorar la

respuesta.• No modifica nada, salvo continuar la PPD.• Modificar el enfoque PPD hacia una psicoterapia interpersonal (PTI) o

psicoterapia cognitivo-conductual (TCC).

Nota mental del facultativo: evaluación inicial (continuación)

• Este paciente parece estar recibiendo el gold standard en cuanto altratamiento del PDM, pero prescribir varios ISRSs, uno a continuaciónde otro, tiene poco sentido y probablemente ofrezca poca esperanza a laremisión.


5

FICHA DEL PACIENTE

• Su pronóstico parece razonable, considerando que no ha alcanzado lasdosis adecuadas en las pruebas de tratamiento con antidepresivos.– Sin embargo, existe la preocupación de que sus rasgos evitativos

hayan sido tratados durante dos años y pese a ello, mantiene unamínima autopercepción y escasa mejoría de los comportamientos.

• Cumple con los criterios de TDM, TAG, TCA en remisión sostenidacompleta y, probablemente, de un trastorno de personalidad del Grupo C.


¿Le gustaría saber algo más sobre esta paciente?

• ¿Qué es la PDIC y tiene implicaciones en el tratamiento de sus síntomaspsiquiátricos?– PDIC es una polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, que

conduce a un tipo frecuente de daño de los nervios fuera del cerebroy de la médula espinal (neuropatía periférica).

– Por lo general, afecta a ambos lados del cuerpo por igual.– La causa es una respuesta inmune anormal en los nervios periféricos.– Los desencadenantes específicos varían, pero el síndrome de

Guillane-Barré a menudo precede a la PDIC. En muchos casos, lacausa no puede ser identificada.

– La PDIC a menudo se asocia con hepatitis crónica, diabetes, VIH,enfermedad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistémico,linfoma y tirotoxicosis.

– Los pacientes a menudo presentan dificultad para caminar por ladebilidad, dificultad para usar los brazos y las manos, o las piernas ylos pies, debilidad facial, cambios en la sensibilidad (generalmenteafecta primero a los pies, posteriormente a los brazos y a las manos),entumecimiento o disminución de la sensibilidad, dolor, ardor,hormigueo u otras sensaciones anormales.

– Como no es una enfermedad del sistema nervioso central (SNC), ladepresión y la ansiedad no son con frecuencia síntomas depresentación, pero pueden aparecer secundariamente, debido a ladiscapacidad y a la disfunción social.

– El pronóstico de la PDIC es variable° El trastorno puede mantenerse, progresando a largo plazo, o conepisodios repetidos, con los síntomas mencionados.

° La recuperación completa es posible, pero la pérdida permanentede la función del nervio no es infrecuente.

Evolución del caso clínico: primera visita sucesiva cuatrosemanas después

• Insiste en continuar la psicoterapia como tratamiento de elección, yaque está preocupada por el uso de fármacos adicionales y demuestraprocesos propios del pensamiento hipocondríaco.


6

FICHA DEL PACIENTE

– Se utilizan técnicas motivacionales y educativas para trabajar con lapaciente, para que acepte los cambios en la medicación, que podríanmejorar sus síntomas psiquiátricos.

– Específicamente, se le explica (con un lenguaje básico) el mecanismode acción de los ISRSs y de otros antidepresivos.

– La paciente responde bien a la analogía de que algunos antibióticosno consiguen tratar algunas infecciones, por lo que se usa otroantibiótico con un nuevo mecanismo de acción.

• Rechaza el empleo de múltiples tratamientos, pero finalmente aceptamodificar el ISRS en monoterapia por un inhibidor de la recaptación denorepinefrina-dopamina (IRND)en monoterapia: bupropión-SR(Wellbutrin-SR).– Se aumenta la dosis de esta nueva medicación hasta 400 mg/día

(200 mg dos veces al día).• Llama antes de su siguiente cita y afirma que no presenta efectos

secundarios excepto insomnio de conciliación.– Por este motivo se comienza trazodona (Desyrel): 50 mg a la hora de

acostarse° Se le explica que también es un antidepresivo, que tienepropiedades sedantes y que a menudo mejora el sueño de lospacientes.

° Se siente cómoda con esta combinación de fármacos, ya que latrazodona no se emplea a dosis máximas, como antidepresivo.

• En general, tiene más energía y se siente más despierta, pero admiteaislamiento social, aumento de las preocupaciones habituales, y sesiente más tensa.

Pregunta

¿Aumentaría la dosis de su medicación actual o cambiaría de estrategia?

• No, ya se encuentra con la dosis más alta permitida de bupropión-SR.Procede esperar hasta que alcance la efectividad clínica.

• Se podría aumentar la dosis de trazodona, a pesar del riesgo desedación, alcanzando una dosis cercana a los 400 mg/d, en variasdosis para obtener el máximo efecto antidepresivo en lugar de su efectohipnótico actual.

• Tal vez añadir un nuevo ISRS, u otro fármaco serotoninérgico para eltratamiento de los síntomas restantes.

• Quizás añadir un fármaco ansiolítico, las benzodiacepinas (BZ), paratratar el resto síntomas.

Evolución del caso clínico: segunda visita sucesiva a los dos meses

• A medida que mejora el entendimiento y la confianza, la paciente aceptainiciar un ISRS, además de la combinación bupropión-SR – trazodona.– Se inicia escitalopram (Lexapro) hasta alcanzar los 10 mg/día.


7

FICHA DEL PACIENTE

• Este enfoque permite a la paciente mantener las mejoras propias delIRND, logradas con el bupropión-SR (impulso, motivación, energía), yesperar una mayor efectividad y reducción de los síntomas residuales(ansiedad, agitación, evitación).

• Aumenta la facilitación de la serotonina (además de la ya existente),para reducir la ansiedad residual y los rasgos de evitación.

• Conviene recordar que los ISRSs por sí solos no han podido lograrlo enel pasado.

• En este momento, la paciente valora la importancia de la combinaciónde antidepresivos dentro de un enfoque de polimedicación racional, yaque los fármacos aislados no habían conseguido una remisión de lossíntomas después de muchos meses.

• El sueño mejora notablemente y tolera bien los tres fármacos.• Se siente un 30% mejor.

Nota mental del facultativo: visita sucesiva a los tres meses

• A pesar de estar un poco mejor, la paciente es resistente al tratamientocon ISRSs e IRNDs.

• Esta combinación de antidepresivos maximiza la actividad a través delos mecanismos del inhibidor de la recaptación de serotonina (IRS), elinhibidor de la recaptación de norepinefrina (IRN) y el inhibidor de larecaptación de dopamina (IRDA). Actualmente, estos transportadoresestán inhibidos de forma efectiva.

• Logra una respuesta parcial clínicamente significativa, pero no alcanzael 50%.

• Dado que el TDM parece estar mejorando, la ansiedad y la evitación eneste momento resultan más problemáticas para la paciente.

• No presenta efectos secundarios, lo que es positivo.

Pregunta

¿Qué haría a continuación?

• Como se trata de una respondedora parcial, maximizar la dosis de suISRS tiene más sentido.

• Como se trata de una respondedora parcial, tiene sentido maximizar ladosis del antagonista e inhibidor de la recaptación de serotonina (AIRS,trazodona).

• Como se trata de una respondedora parcial (han fracasado de tres acuatro ISRSs, un IRND y la PPD), emplearía una combinación con unfármaco potenciador basado en la evidencia, por ejemplo unantipsicótico atípico, además de la medicación actual.

• Considerar añadir una BZD ansiolítica para tratar de mejorar sussíntomas de ansiedad.


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FICHA DEL PACIENTE

Nota mental del facultativo: segunda visita sucesiva a los tres meses

• Ahora podemos decir con certeza que la paciente es resistente altratamiento; continúa con ansiedad concomitante, sus rasgos depersonalidad, y presenta un historial de TCA, por lo que, en la medida delo posible, habrá que evitar medicamentos propensos a crear adicción.

• El mecanismo ISRS ha sido optimizado de forma apropiada los últimosaños, produciendo únicamente mejoras parciales.– Es probable que nuevos intentos con estos fármacos resulten inútiles.

• El uso de otro agente potenciador de la serotonina con un mecanismode acción diferente puede ser útil.

Evolución del caso clínico: visitas sucesivas durante lossiguientes seis meses

• La paciente continúa con la estrategia de combinación de ISRS, IRND yAIRS previamente expuesta, pero aceptó recibir tratamiento adicional conbuspirona (BuSpar), que está aprobada para el TAG, y con la que existeuna gran experiencia en lo que se refiere al tratamiento del TDM añadido. – Este fármaco facilita la neurotransmisión de serotonina a través del

mecanismo agonista parcial del receptor 5-HT1A. – Se aumenta la dosis hasta 30 mg/día.

• Cada medicamento añadido parece haber reducido síntomas determinados: – Bupropión -SR (Wellbutrin-SR): mejoró la energía y la motivación por

el efecto IRND.– Trazodona (Desyrel): mejoró el sueño con las propiedades AIRS.– Escitalopram (Lexapro): mejoró parte de su ansiedad generalizada,

preocupación e inquietud por el efecto ISRS. – Buspirona (BuSpar): mejoró los síntomas restantes del TAG, la

tristeza depresiva y el desaliento por el efecto agonista 5-HT1A. • Mantiene comportamientos de evitación, inadaptación y aislamiento

cuando se estresa– Existe una clara mejoría de los síntomas de muchos de sus

trastornos psiquiátricos, pero todavía presenta una discapacidadpsicosocial debida a sus rasgos de personalidad.

– Desde el punto de vista del bienestar, no se encuentra en remisión.

Pregunta

¿Qué haría usted ahora?

• Aumentar las dosis de sus tratamientos actuales, ya que la mayoría delos fármacos ofrecen un margen suficiente hasta alcanzar la dosis diariamáxima autorizada.

• Potenciar con un antiepiléptico, como la gabapentina (Neurontin) o lapregabalina, (Lyrica) para tratar la evitación.

• Potenciar con un antipsicótico atípico para tratar la evitación. • Potenciar con una BZD ansiolítica para tratar la evitación.


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FICHA DEL PACIENTE

• Reiniciar la psicoterapia como tratamiento de elección para los rasgosde personalidad ahora que el resto de sus síntomas psiquiátricos hanmejorado mucho.

Nota mental del facultativo: visitas sucesivas durante lossiguientes doce meses

• La paciente se encuentra muy bien y, tal vez, en remisión del TAG y delTDM.

• Todavía presenta empeoramiento de los síntomas depresivos debido alos trastornos adaptativos (casi producen un nuevo EDM).

• Cada una de estas situaciones se evalúa y procesa usando técnicas dePTI, tales como fomentar el afecto, la clarificación, el análisis decomunicación y análisis de decisión.– La novedad de este enfoque parece razonable y relevante para la

paciente y hace esfuerzos para utilizar estas técnicas en su vidasocial.

– La paciente desarrolla cierta capacidad para controlarse a sí misma ysus reacciones frente a los demás, se aísla menos, pero aúnmantiene sus rasgos de personalidad en grado moderado,especialmente cuando los niveles de estrés son altos.

Evolución del caso clínico: visitas sucesivas durante lossiguientes 24 meses

• La paciente no presenta efectos secundarios.• A pesar de las dudas iniciales sobre la medicación, ha experimentado

una mejoría gradual sin excesivos efectos secundarios, y acepta quecada medicación añadida le ha traído más beneficios.

• Un enfoque psicoterapéutico diferente ha sido útil en cierto grado, perono hay remisión de sus rasgos de evitación y cuando se activan,aumenta su predisposición a una recaída depresiva.

• Las sesiones semanales de PTI se convierten en sesiones de refuerzomensuales de terapia para mantener los beneficios obtenidos.

• El neurólogo afirma que la PDIC ha mejorado, pero que su tembloresencial ha empeorado tal vez debido a la PDIC, o de forma secundariaa sus antidepresivos, o debido a su historia de temblor familiar.

• La paciente lleva sobria 12 años, y ha comenzado a emplearclordiazepóxido (Librium), con el que se ha reducido considerablementeel temblor.

Resumen del caso

• Dos tercios de los pacientes deprimidos presentan cierto grado deresistencia al tratamiento (DRT).

• La resistencia al tratamiento en este caso parecía ser inicialmente baja,pero se vio complicada por su ansiedad, personalidad y dependencia desustancias.


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FICHA DEL PACIENTE

• Es un buen ejemplo para un uso racional de la polimedicación, en la quelos fármacos de diferentes grupo químicos y mecanismosfarmacodinámicos se añaden secuencialmente para combatir lossíntomas psiquiátricos específicos.

• Es un buen ejemplo de cómo usar racionalmente la psicoterapiasecuencial.– Cada nuevo medicamento añadido secuencialmente, pareció mejorar

específicamente ciertos subconjuntos de sintomatología del TDM y delTAG. Cada paso se documentó adecuadamente en el registro médico.

• En este caso, se trató de implementar el tratamiento con psicoterapia deapoyo-ecléctica, posteriormente PPD y, después PTI, con modestosresultados. Podría ser una actuación similar a la modificación dediferentes monoterapias antidepresivas de forma brusca.

• Este caso también es un buen ejemplo, aunque desafortunado, de unapaciente que logra una muy buena reducción de síntomas, pero que noconsigue el bienestar completo, en lo que se refiere a conseguir unempleo remunerado y en cuanto a las interacciones interpersonales.

• Curiosamente, otro médico añadió una BZD ansiolítica, como fármacocontra el temblor.– Después de muchos años sobria, agregar una BZD, derivada del ácido

gamma-aminobutírico (GABA), podría considerarse arriesgado parasu adicción al alcohol ya que utilizan el mismo mecanismo de acción.

– Una dosis diaria de 10 mg de escitalopram (Lexapro) y de 30 mg/dde Buspirona (BuSpar) consiguieron reducir los rasgos evitativos deesta paciente y le ayudó a mudarse a un lugar mejor, recuperar larelación con miembros distanciados de la familia, y buscar el contactocon otras personas en momentos de estrés en lugar de evitarlos.

• Poco después, la paciente adoptó un perro extraviado con un solo ojo.Necesito presentar una carta a su comunidad de vecinos para justificarque lo necesitaba por prescripción médica, dado su elevado valorterapéutico.– La terapia con mascotas podría considerarse otro paso en la

secuencia racional para potenciar la psicoterapia.– Con esta intervención, la paciente logró la remisión completa y

sostenida de sus síntomas y no ha presentado una recurrencia desus síntomas psiquiátricos en muchos años.

• No volvió a beber ni abusó de las BZD en los años siguientes.

Aspectos a recordar

• Muchos pacientes no remiten con el tratamiento con ISRSs.• Cambiar entre diferentes fármacos en monoterapia es una opción

razonable, pero al aumentar la resistencia al tratamiento, unapolimedicación racional puede estar justificada para tratar cada uno delos síntomas residuales.– La TCC es probablemente la psicoterapia más estudiada en el

tratamiento de TDM y TAG, pero otras técnicas como la PPD y la PTItambién pueden ser efectivas.


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FICHA DEL PACIENTE

– Elegir la dosis y la duración adecuadas de estas terapias esimportante, de la misma forma que lo es con los antidepresivos.

– «Demasiado poco y durante poco tiempo», probablemente no seauna receta efectiva para el tratamiento de la depresión.

• A veces, los rasgos de los trastornos de la personalidad responden a losmedicamentos.

En la práctica: Confesiones de un psicofarmacólogo

¿Qué se podría haber hecho mejor en este caso?

• Después de dos o tres años de PPD, ¿se debería haber modificado conmayor premura el tipo de psicoterapia?

• ¿Se debería haber probado a aumentar las dosis de alguno de losfármacos iniciales en monoterapia en lugar de pasar de unmedicamento a otro, en varias ocasiones y tan rápidamente?

Posibles elementos de mejora en la práctica clínica

• Revisar los datos de los estudios sobre enfoques específicos depsicoterapia manualizada para los trastornos depresivos y de ansiedad. – Muchos de estos ensayos clínicos, emplean enfoques similares

desde el punto de vista metodológico y estadístico, a los ensayosclínicos para el estudio de los antidepresivos.° Se deben localizar facultativos que puedan ocuparse de lapsicoterapia basada en la evidencia. Se pueden facilitar susnombres a los pacientes.

• Están disponibles muchos libros de texto breves que revisan estosenfoques específicos de psicoterapia y comentan algunas técnicas quepueden utilizarse en las sesiones de psicofarmacología.

• Conozca bien sus capacidades para ser capaz de proporcionar siempreuna adecuada «psicofarmacopsicoterapia» (PFPT), como se discutirámás adelante.


• Cuando los pacientes presenten verdaderas comorbilidadespsiquiátricas, considere un abordaje racional de la polimedicación, deforma que se añadan fármacos que estén aprobados al menos para unode los trastornos psiquiátricos presentes.

• En este caso, la adición de buspirona y, finalmente, el clordiazepóxido,dos fármacos aprobados para el TAG (pero no para el TDM), es un buenejemplo de lo mencionado previamente.

• Existe escasa evidencia disponible sobre el empleo de ambos fármacosen el tratamiento del TDM y una evidencia todavía menor en lo que serefiere al tratamiento del trastorno de personalidad, aunque a menudoresulten útiles en estas situaciones clínicas.

• Los antipsicóticos atípicos tienen una base farmacodinámica razonablede cara a utilizarlos como ansiolíticos.– Pese a ello, actualmente no están aprobados para el TAG o el trastorno

de la personalidad, aunque cada vez existe una mayor evidencia a sufavor, especialmente para la quetiapina-XR (senoquel XR) en el TAG.


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FICHA DEL PACIENTE

– La elección de un antipsicótico atípico en este caso podría ser eficazy estar justificada. Sin embargo, los tratamientos que se utilizaronbasados en la evidencia, pueden ofrecer una mayor protecciónmedico legal, dado que la buspirona y el clordiazepóxido estánaprobadas para la ansiedad, y probablemente para el temblor familiarpreexistente de la paciente. Además, la PDIC podría haber aumentadoel riesgo de discinesia tardía (DT), síndrome extrapiramidal (SEP) y elriesgo de trastorno del movimiento.

Momento para la psicoterapia

Asumir que cuando proporcionamos farmacoterapia, también estamoshaciendo psicoterapia. (El terapeuta puede no manejar los fármacos, peroel psicofarmacólogo siempre debe tener una parte de terapeuta.)

Idealmente, todos los psicofarmacólogos deberían conocer y tener unabase sólida de las técnicas terapéuticas de apoyo. La PFPT puedeconsiderarse una manera básica de mantener siempre presente el aspectopsicoterapéutico en una sesión centrada en lo farmacológico.

En una era en la que a los psicofarmacólogos se les pide que valoren cada vezmás pacientes por hora, es fácil sentir la pérdida de empatía e identificar a lospacientes con números, estadísticas (el clásico enfoque de una voluminosaconsulta privada médica o quirúrgica, donde se necesita un volumen elevadode pacientes para maximizar el aspecto comercial de la práctica médica).Además, puede que exista una escasez de facultativos para la atenciónpsiquiátrica; por lo tanto, es urgente valorar el mayor número de pacientes quesea posible en un corto período de tiempo. En el mismo tiempo que lleva leeresta sección de psicoterapia en un libro de psicofarmacología, se puedeteorizar, definir, aprender e incorporar a la práctica de la psicofarmacologíaclínica un modelo para proporcionar PFPT manualizada (PFPT-M).

El objetivo de la PFPT-M es desarrollar un tratamiento psicoterapéuticobásico válido para que puedan utilizar los ocupados psicofarmacólogos,dentro de un manejo del paciente a priori exclusivamente farmacológico. Elpsicofarmacólogo debe ser consciente y querer mantener el acercamientopsicoterapéutico mientras ejerce la práctica diaria de la psicofarmacologíacon los pacientes. Siendo realistas, algunos psicofarmacólogos sufren elsíndrome del quemado, nunca les gustó formarse ni proporcionarpsicoterapia, en comparación con las sesiones de manejo de la medicación.Los psicofarmacólogos con síndrome del quemado pueden culpar a sussuperiores o a las compañías de seguros por crear una atmósfera que seasimile a la de una «producción en cadena», pero a veces emplean esteargumento como una justificación, porque es posible que no quieran admitirque: (1) no quieren adoptar la psicoterapia como técnica, ya sea (a) debidoa la postura filosófica, (b) la naturaleza a veces agotadora de la psicoterapia,(c) su curva de aprendizaje; o (2) el hecho de que a menudo es máslucrativo ocuparse del manejo farmacológico de un mayor número de casoscada día, durante menos tiempo. Dadas estas limitaciones, la PFPT-M tieneun límite de tiempo concreto y es concisa, lo que permite lograr la mejoría


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FICHA DEL PACIENTE

de los síntomas psiquiátricos en el curso de las mismas sesiones en las quese manejan los fármacos. Estas intervenciones requieren de una curva deaprendizaje sencilla, por lo que pueden ser implementadas inmediatamente,en un modelo de práctica con un enfoque únicamente farmacológico.

La PFPT-M aumenta la conciencia acerca de utilizar una serie de«lugares comunes» que parecen universales para la mayoría de laspsicoterapias. Este enfoque simplificado se enseña a menudo a lasenfermeras especialistas o durante el periodo de formación de la residenciade Psiquiatría, o puede utilizarse en el futuro como una «herramienta derehabilitación vocacional» para el prescriptor veterano. Utilizando unenfoque basado en un listado de verificación, una sesión de psicofarmacologíapuede dividirse en secciones, y tanto la psicofarmacología como lapsicoterapia se pueden utilizar a la vez. Se recomienda que en las primerasvisitas en la consulta externa y durante el proceso diagnóstico, existanalgunas sesiones semanales de medicación y psicoterapia, con unatransición gradual hacia sesiones sólo de psicofarmacología, a medida quese objetiva el progreso del tratamiento y la respuesta. Un listado deverificación típica de PFPT-M podría incluir lo siguiente:

Componentes psicofarmacológicos

• Revisar las notas previas antes de la sesión.• Verificar las escalas de clasificación antes de la sesión.• Preguntar acerca de los actuales factores de estrés positivos o

negativos.• Evaluación del riesgo de letalidad.• Revisar los síntomas diana más importantes en ese momento.• Revisar la lista de medicamentos.• Revisar los efectos secundarios.• Revisar los problemas médicos.• Verificar los signos vitales.• Proporcionar el consentimiento informado.

– Efectos positivos y negativos de los medicamentos.– Justificación de la psicoterapia como tratamiento complementario.

Psicoterapia

• Proporcionar psicoeducación sobre el diagnóstico y las opciones detratamiento farmacológicos.

• Proporcionar > 3 habilidades básicas de psicoterapia de la siguiente lista:– Motivación.– Empatía.– Apertura.– Colaboración.– Calidez.– Consideración positiva.– Sinceridad.– Experiencia correctiva.– Catarsis.– Establecer metas.


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FICHA DEL PACIENTE

– Establecer límites de tiempo.– Definir el esfuerzo necesario de los pacientes.

Documentación

• Recopilar las notas clínicas.• Contactar con personas conocidas del paciente.

Este listado de verificación básica es un manual. Incluye los procesosbásicos de una consulta gold standard para el manejo farmacológico, peroque al mismo tiempo, le sirve al psicofarmacólogo para permanecerigualmente enfocado en proporcionar las técnicas básicas de psicoterapiaen cada sesión. Este tipo de enfoque se utilizó en todos los casos en ellibro. Los resultados obtenidos con los pacientes de este libro, buenos ymalos, se presupone que se deben a la manipulación psicofarmacológica,pero el lector debe quedar advertido de que la psicofarmacología requiereuna buena parte de psicoterapia para optimizar la adherencia, elcumplimiento, la respuesta, la remisión, el bienestar y la calidad de vida.

Tutorial en dos minutos

Agonista parcial de 5-HT1A ± ISRS para tratar la depresión: introducciónal mecanismo de acción y terapéutica clínica de la vilazodona.

• En este caso, uno de los enfoques razonables de polimedicación fuepotenciar el ISRS, escitalopram (Lexapro), con el ansiolíticoserotoninérgico, buspirona (BuSpar).

• Este enfoque de dos medicamentos permite la inhibición deltransportador de serotonina (SERT) además del agonismo parcial delreceptor 5-HT1A.

• En este caso, estos dos mecanismos se emplearon secuencialmente,no como un tratamiento combinado de inicio (TCI).

• La vilazodona (Viibryd) y la vortioxetina (Brintellix) son algunos de losantidepresivos aprobados recientemente que combinan estos dosmecanismos en una única pastilla y son efectivos como TCI.

• La vilazodona pertenece a una nueva clase de antidepresivos, agonistasparciales/inhibidores de la recaptación de serotonina (SPARIs), ya quetiene una acción dual como inhibidor de la recaptación de serotonina ycomo agonista parcial del receptor 5-HT1A.– Este mecanismo de acción, presumiblemente aumenta la

neurotransmisión serotoninérgica.° Teóricamente, el agonismo parcial en los autorreceptoressomatodendríticos presinápticos 5-HT1A, puede mejorar laactividad serotoninérgica y contribuir al efecto antidepresivo.

° Teóricamente, el agonismo parcial en los receptores postsinápticos5-HT1A, puede disminuir la disfunción sexual causada por lainhibición de la recaptación de serotonina.

° Destacar que la vilazodona, es activa pre y postsinápticamente, loque la hace única en lo que respecta a los tratamientosantidepresivos.


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FICHA DEL PACIENTE

° Sus notables efectos secundarios, dada su potente actividadserotoninérgica, pueden incluir: Náuseas, diarrea, vómitos, insomnio, mareos.

• Por lo tanto, la dosificación debe ajustarse para minimizar los efectosgastrointestinales (GI).

• La dosis habitual es de 40 mg/día.• El medicamento está disponible en comprimidos de 10 mg, 20 mg y 40 mg.• El fármaco se dosifica inicialmente a 10 mg/día, aumentado a 20 mg/día

después de una semana y a 40 mg/día tras otra semana más; se debetomar con alimentos.

• Existe la posibilidad de aparición de interacciones medicamentosas, yaque este fármaco es un sustrato del sistema enzimático CYP450 3A4.

• Inhibidores del CYP450 3A4, como nefazodona, fluoxetina, fluvoxamina,e incluso el zumo de pomelo, puede disminuir el aclaramiento de lavilazodona y, por lo tanto, elevar sus niveles plasmáticos.

• La dosis debe reducirse en 20 mg cuando se administre conjuntamentecon estos potentes inhibidores del CYP3A4.

• Los inductores de CYP450 3A4, como la carbamazepina, puedenaumentar el aclaramiento de la vilazodona y, por lo tanto, disminuirán susniveles plasmáticos y posiblemente reducirán los efectos terapéuticos.

• Alternativamente, podría iniciarse vortioxetina (Brintellix). Tiene menosefectos secundarios GI durante el ascenso de dosis, y aunque ladisfunción sexual y el aumento de peso pueden no ser tan favorablescomo con la vilazodona, es más probable que sean más seguros quelos ISRSs y los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSNs).

• La dosis habitual es de 20 mg/día y no es necesario tomarlo con alimentos.• El medicamento está disponible en comprimidos de 5 mg, 10 mg y 20 mg.• El medicamento se dosifica inicialmente a 10 mg/día, aumentado a 20

mg/día, tras algunas semanas, si no es efectivo.• La dosis de 5 mg se usa en aquellos pacientes que no toleran el

comprimido de 10 mg.• Este medicamento es un sustrato del CYP450 2D6 y debe usarse en una

dosis de 10 mg/día como máximo, en aquellos pacientes que seanmetabolizadores lentos o que se encuentren en tratamiento con uninhibidor 2D6 (fluoxetina, paroxetina, bupropión, etc.).

• Este fármaco también antagoniza los receptores 5-HT3, 5-HT7, 5-HT1B/D, no ocurriendo lo mismo con la buspirona o la vilazodona.

Pregunta de autoevaluación: respuesta

¿Qué monoterapia antidepresiva imita más a la estrategia clásica depotenciación con dos fármacos, en la que un paciente respondedor a uninhibidor parcial de la recaptación de serotonina (ISRS), utiliza elansiolítico buspirona (BuSpar) de forma conjunta?

A. Vilazodona (Viibryd).B. Mirtazapina (Remeron).C. Aripiprazol (Abilify).D. Nefazodona (Serzone).E. Vortioxetina (Brintellix).


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FICHA DEL PACIENTE

Respuesta: A

Como se ha mencionado anteriormente, la vilazodona es un medicamentoSPARI que actúa a través de dos mecanismos, en una sola píldora. Lavortioxetina actúa como ISRS y agonista parcial de 5-HT1A, pero tambiénantagoniza los receptores 5-HT1B / D, 5-HT3 y 5-HT7, siendo ésta unarespuesta inadecuada ya que manipula más de lo que lo haría unacombinación de buspirona y un ISRS. La mirtazapina es un agonista de lanoradrenalina, antagonista selectivo de la serotonina y no utiliza ni unmecanismo ISRS, ni receptor de 5-HT1A. El aripiprazol es un importanteagonista del receptor 5-HT1A, pero sin componente ISRS. La nefazodonapresenta un componente ISRS débil, bloquea los receptores 5-HT2A, y noactúa como agonista del 5-HT1A.

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FICHA DEL PACIENTE

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FICHA DEL PACIENTE

El caso: la mujer en fase lútea, con movimientos de mandíbula y síntomasparanoides.

La pregunta: ¿Puede la fluctuación hormonal premenstrual afectar a lossíntomas psiquiátricos?

El dilema: Encontrar un régimen farmacológico eficaz para la depresiónrecurrente resistente al tratamiento, equilibrando las complejas variantesclínicas y los efectos secundarios.


¿Cuáles de los siguientes tratamientos están aprobados para eltratamiento de la exacerbación premenstrual (EMP) de los trastornosdepresivos preexistentes?

A. Fluoxetina.B. Sertralina.C. Desvenlafaxina.D. Bupropión.E. A y B.F. Ninguno de los anteriores.

Motivo de consulta

• Mujer de 42 años. Motivo de consulta principal: depresión.


• La paciente debutó con una depresión en la adolescencia tardía. Estosepisodios solían ser limitados y, probablemente, se trataban deepisodios de trastornos de adaptación.

• La depresión se hizo más marcada, desarrollando una depresión crónicade perfil bajo, consistente con una distimia.

• Desde que cumplió los 20 años, también presentó episodios de TDM conuna duración de dos a 24 semanas, que a veces fueron incapacitantes.

• En ocasiones, parece conseguir una recuperación completa de sussíntomas depresivos entre los episodios.

• Muchas de las exacerbaciones de depresión inducidas por el estréssugieren un rasgo de personalidad paranoide, que se evidencia en susinteracciones interpersonales.

• También menciona sufrir un SPM (síndrome premenstrual) y siente quesus síntomas con frecuencia son peores durante su ciclo menstrual.

• Su historia no incluye hospitalizaciones psiquiátricas previas, ni intentosde suicidio.

• Una completa evaluación psiquiátrica no reveló ningún trastorno deansiedad, esquizofrenia, manía o historial de abuso de sustancias.

• Sin embargo, admite experimentar alucinaciones (fundamentalmentedurante la depresión) en la que los paneles de madera en su casa (queparecen ojos y caras) le hablan.


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FICHA DEL PACIENTE

• Su único tratamiento previo consistió en fluoxetina (Prozac) hasta 40mg/día; refiere que resultó eficaz parcialmente de forma intermitente yse suspendió el año anterior.

• Ha participado de forma esporádica en psicoterapia ecléctica de apoyo.


• Creció con padres separados.• Tuvo dificultades con las notas en el colegio.• Finalmente logró un Grado de Asociado.• Trabaja periódicamente como artista y costurera.• Está casada, pero la pareja se encuentra distanciada en ocasiones.


• Incontinencia urinaria de esfuerzo.• Migrañas.• Neuralgia del trigémino.• Actualmente en tratamiento para dichas patologías con: trospium,

hidrocodona a demanda, y carbamazepina.


• Trastorno de ansiedad en la madre.• TCA en el padre.

Medicación psiquiátrica actual

• Su médico de Atención Primaria inició y ajustó la dosis de un IRSN,duloxetina (Cymbalta) 120 mg/día, en lugar de fluoxetina (Prozac), y lapaciente afirma que era para la incontinencia.

Pregunta

Con lo que conoce hasta ahora de esta paciente y sus síntomas,¿considera que su caso se incluye dentro del espectro de la DRT?

• Sí.• No.

¿Continuaría la monoterapia con el IRSN, duloxetina?

• Sí, pero aumentaría la dosis por encima de los 120 mg/día, queaparecen en ficha técnica.

• Sí, pero potenciada o combinada con otro tratamiento.• No, la suspendería gradualmente e iniciaría un nuevo tratamiento en

monoterapia.• No, la suspendería gradualmente y probaría un nuevo TCI con dos

antidepresivos simultáneamente.


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FICHA DEL PACIENTE


• Nada inesperado en el examen del estado mental.• Debido a que ha tenido numerosas recurrencias, esto hace que su

enfermedad parezca algo inestable; no ha mostrado signos manifiestosde bipolaridad, pero muestra una clara labilidad del estado de ánimodebido a los cambios hormonales de la menstruación, y también debidoa factores estresantes sociales, que sugieren un trastorno depersonalidad leve-moderado, así como una enfermedad somática.Muestra también características cuasi-psicóticas únicas (ilusionesauditivas y visuales o alucinaciones), que pueden sugerir característicasdisociativas o rasgos esquizotípicos, no sólo depresión psicótica.

• El mejor diagnóstico para este paciente puede ser TDM, trastornounipolar recurrente en este momento.

• Durante el seguimiento, será necesario evaluar mejor el trastorno de lapersonalidad, el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) y el trastornopsicótico.

• Continuar con la duloxetina (Cymbalta) superando el límite de 120 mg/díaplanteado por la FDA parece poco aconsejable, ya que ha conseguidouna escasa respuesta a la dosis completa y ha fracasado con uninhibidor de la recaptación de serotonina (ISRS), fluoxetina (Prozac ), enel pasado. Los mecanismos ISRS e IRSN no han logrado la remisión.

• Dada su labilidad y la resistencia al tratamiento, se le ofreció a lapaciente como opción un antipsicótico atípico para potenciar su IRSN.

��


¿Le gustaría saber algo más que sobre esta paciente?

• ¿Qué ocurre con los detalles sobre el diagnóstico del TDPM, susalucinaciones, y sobre los tratamientos recibidos para la depresión, ylas respectivas respuestas que ha presentado?

• Durante el año pasado, en tratamiento con el IRSN, afirma que seencontraba aproximadamente un 30% mejor y mostraba menorlabilidad, aunque presentaba la mayoría de los síntomas del TDM en un«grado menor».

• Padeció SPM durante muchos años. El cribado de TDPM es positivo,pero se confunde por el hecho de que está deprimida a menudo, oincluso rutinariamente, fuera de su fase lútea. Parece que está deprimidaregularmente, pero durante la fase lútea, se deprime aún más. Esto secorresponde con una exacerbación premenstrual (EPM) de un TDMunipolar existente. Las EPM ocurren cuando las pacientes deprimidassufren una exacerbación de los síntomas de su TDM durante la faselútea. No ha respondido a uno de los medicamentos aprobados por laFDA para el TDPM (fluoxetina, Sarafem). El otro fármaco aprobado porla FDA es la sertralina (Zoloft).

• Durante el pasado año también se ha quejado de migrañas y problemasurinarios continuos, que son patologías médicas auténticas, perotambién pueden considerarse psicosomáticas, ya que su depresiónprobablemente los empeora y complica su tratamiento.


22

FICHA DEL PACIENTE

Pregunta

Basándose en lo que conoce acerca de la historia de esta paciente, lossíntomas actuales y las respuestas al tratamiento, ¿está convencido deque sufre una DRT con EPM?

• Sí.• No.

¿Combinaría, como se ha sugerido, el IRSN con un antipsicótico atípico?

• Sí, pero mantendría el antipsicótico atípico en dosis bajas para eltratamiento de la depresión.

• Sí, aumentaría la dosis del antipsicótico atípico hasta una dosismoderada-alta para tratar su labilidad afectiva y la psicosis.

• No, utilizaría una combinación de medicamentos totalmente diferente.


• La paciente se encuentra claramente deprimida y, obviamente, empeoraen la fase lútea. Añadir otro fármaco con mayor potencial serotoninérgico(fármacos moduladores del receptor de serotonina [5-HT] conmecanismos: 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT1A) parece razonable, siempre quefirme el consentimiento informado asumiendo los efectos secundarios

• Algunas formas de tratar sus EPMs podrían ser: agregar buspirona(BuSpar), por su actividad de agonista parcial del receptor 5-HT1A;potenciar con trazodona (Desyrel, Oleptro), por su actividad antagonistadel receptor 5-HT2A; cambiar a vilazodona (Viibryd), ya que es un ISRScon propiedades de agonista parcial pre y postsináptico 5-HT1A.Algunos de los antipsicóticos atípicos poseen estos mecanismosserotoninérgicos y podrían utilizarse también.

• La labilidad del estado de ánimo nunca se ha caracterizado por unahipomanía persistente, por lo que se descarta el trastorno bipolar.Claramente presenta labilidad del estado de ánimo ya sea debido a losepisodios de EPMs o a los estresores sociales. Alternativamente, elDSM-V ahora permite utilizar el especificador «con característicasmixtas» incluso cuando el TDM es el diagnóstico principal. En estecaso, la paciente cumple con todos los criterios de TDM y, si presentaratres síntomas clásicos adicionales de (hipo) manía simultáneamente,cumpliría también con el citado especificador.

• Los rasgos de personalidad paranoica se vuelven más evidentes con eltiempo y predisponen a la paciente a interacciones estresantes.

• Sufre verdaderas alucinaciones cuando mira la trama de los paneles demadera en casa. Interactúa verbalmente con ellos. Ocurrepredominantemente cuando se encuentra estresada y deprimida. Puedeser congruente o incongruente. Ella cree que resulta culturalmenteaceptable, ya que está interactuando con parientes que fallecieron.

Evolución del caso clínico: visitas sucesivas durante lossiguientes seis meses

• Debido a su depresión resistente y al fracaso de los ISRSs e IRSNs, seinició ziprasidona (Geodon) fuera de ficha técnica, 20 mg dos veces aldía con las comidas (necesario para una adecuada absorción ybiodisponibilidad), mientras continuó con el IRSN, duloxetina


23

FICHA DEL PACIENTE

(Cymbalta). Quería evitar el aumento de peso y, en ese momento,ningún antipsicótico atípico estaba autorizado por la FDA para lapotenciación del tratamiento de la depresión. La ziprasidona resultabastante «benigna» en lo que se refiere al aumento de peso inducidometabólicamente (ganancia de peso asociada a antipsicóticos [GPAA]).También presenta un potencial antidepresivo teórico ya que antagonizalos receptores 5-HT2A, agoniza parcialmente los receptores 5-HT1A yactúa como un IRSN farmacodinámicamente débil.

• Desafortunadamente, experimentó acatisia y se suspendió el fármaco.• A continuación, tras explicarle la justificación para el uso de los

antipsicóticos atípicos se acordó comenzar con aripiprazol (Abilify) yaque muestra propiedades serotonérgicas similares. Como tambiénproduce acatisia, se inició con una dosis de 2,5 mg/día y se aumentógradualmente durante varias semanas para conseguir el efecto deseadohasta 15 mg/día.

• Seis meses después, se encontraba un «80%-90% mejor» yclínicamente bien con la combinación de antipsicóticos atípicos e IRSN.Como único efecto secundario se produjo un aumento de peso de unos5 kilos (GPAA). La TA y los parámetros metabólicos eran normales.

• Como se encontraba bien, se le aconsejó que continuara con surégimen de medicación sin cambios.

Pregunta

Teniendo en cuenta su medicación actual y su perfil de riesgo/beneficio,¿qué haría a continuación?

• Mantener la medicación sin cambios.• Disminuir la dosis del aripiprazol (Abilify) gradualmente, ya que lleva en

remisión varios meses y el riesgo de trastornos del movimiento esmayor en pacientes con trastornos afectivos, y continuar con laduloxetina (Cymbalta) únicamente.

• Mantener la medicación tal cual está, pero añadir un fármaco para lograrla pérdida de peso como: orlistat (Xenical), una combinación detopiramato-fentermina (Q-Symia), una combinación de naltrexona-bupropión (Contrave), lorcaserina (Belviq), o metformina (Glucophage),que está indicada fuera de ficha técnica para mitigar la GPAA y evitarfuturos trastornos metabólicos.

Nota mental del facultativo: nueve meses

• Después de dos décadas la paciente ha conseguido la remisión. Estacombinación de IRSN y un antipsicótico atípico parece haber tratado suTDM recurrente y su labilidad afectiva.

• Todavía experimenta algunas EPMs, pero son menos graves y se toleranmejor que al principio. Se muestra menos lábil con respecto a losestresores sociales.

• Los antipsicóticos atípicos sí asocian riesgos metabólicos y de DT conel uso a largo plazo.


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FICHA DEL PACIENTE

– Las guías clínicas del TDM plantean que, como ha sufrido tres o másEDMs, los fármacos que han resultado efectivos deben mantenersepara prevenir futuras recurrencias. Lleva menos de un año en remisión.

– Existe riesgo de DT y síndrome metabólico, que deben controlarse deforma rutinaria. Se debe obtener el consentimiento informadofirmado, a lo largo del periodo de tratamiento.

– Por ejemplo, sería conveniente la realización de una escala AIMSanual (siglas en inglés de: Escala de movimientos involuntariosanormales), así como la realización de análisis de sangre paradetectar una posible elevación de lípidos y glucemia en sangre.

• Prácticamente ya no experimenta ilusiones/alucinaciones.

Evolución del caso clínico: visitas sucesivas durante lossiguientes nueve meses

En este momento el motivo de consulta principal es el síndromepremenstrual, que se había mitigado parcialmente hasta el momento.• Después de discutir las diferentes opciones, la paciente desea continuar

con el régimen actual de tratamiento.• Unos meses más tarde, su médico de Atención Primaria llama a la

consulta y refiere que la paciente presenta movimientos laterales de lamandíbula y cree que debería valorarla.

• La paciente acude a la consulta y efectivamente presenta movimientoslaterales involuntarios e intermitentes de la mandíbula. La escala AIMSes positiva para DT de reciente aparición.

Pregunta

¿Continuaría con el aripiprazol (Abilify) para su DRT?

• Sí.• No.

Nota mental del facultativo: seguimiento a los nueve meses

• La DT puede hacerse permanente, por lo que suspender el antipsicóticoatípico es razonable tanto para el clínico como para el paciente.

• La paciente es consciente de que su TDM puede recurrir y que seránnecesarias más visitas y monitorización, ya que la tasa de recurrenciapodría llegar al 90% en un año.

• Para evitar la recurrencia del TDM y la discinesia por abstinencia, elantipsicótico atípico se suspende gradualmente en dos o tres semanas.Los movimientos de la mandíbula disminuyen en unos meses. Ahora lehan diagnosticado un síndrome de la articulación temporomandibular(ATM) como resultado de los movimientos mandibulares excesivos.

• Las EPM empeoran y sus problemas interpersonales inducidos por elestrés aumentan, pero su depresión se mantiene relativamente establemientras se mantiene sin el antipsicótico atípico (sólo con el IRSN).


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FICHA DEL PACIENTE

Pregunta

Si se produce una recaída gradual de su TDM, ¿qué se plantearía?

• Añadir psicoterapia formal como PPD o psicoterapia dialécticaconductual (PDC).

• Añadir otro antipsicótico atípico por el riesgo de DT recurrente.• Probar otro fármaco en monoterapia, como un antidepresivo (que no

sea un ISRS, ni un IRSN).• Probar otro enfoque de potenciación (litio, buspirona [BuSpar]),

estabilizador del estado de ánimo, como gabapentina (Neurontin) odivalproex (Depakote).

• Ninguno de los anteriores.

Nota mental del facultativo: seguimiento a los nueve meses(continuación)

• Litio– Podría ayudar a mejorar su estado de ánimo y mitigar el riesgo de

futuras recaídas.– Si se añade, será necesario vigilar el aumento de peso y la toxicidad

propia del litio.– Necesitará seguimiento analítico (hemograma, creatinina, hormonas

tiroideas, niveles de fármaco, etc.).• Buspirona (BuSpar)

– Puede lograr una mejoría del estado de ánimo, ya que ha demostradoser una estrategia de potenciación efectiva en pacientes con TDM, enalgunos ensayos clínicos en los que se ha empleado fuera deprospecto, así como en práctica clínica. El aripiprazol (Abilify)presenta un agonismo parcial frente al receptor de 5-HT1A similar, demodo que la buspirona puede ser el fármaco más cercano alaripiprazol que no induzca DT.

– Sin embargo, no presenta antagonismo sobre los receptores: 5-HT2Ao dopamina-2 (D2).

– Por lo tanto, puede no tener tanto efecto como: tranquilizante,inductor del sueño y moderador del estado de ánimo

• Otros antipsicóticos atípicos (quetiapina [Seroquel-XR], lurasidona [Latuda]).– Otro intento tendría demasiado riesgo dada su reciente remisión de la

DT, a menos que otros tratamientos no inductores de DT hayanfracasado previamente.

– La clozapina (Clozaril) podría ser una opción si clínicamente sejustifica el uso de un antipsicótico.

• Estabilizadores del estado de ánimo– Los fármacos para la epilepsia pueden usarse como estabilizadores del

estado de ánimo, y algunos pueden mejorar la labilidad del estado deánimo en los pacientes bipolares (según la FDA). Datos procedentes deestudios en los que se han empleado fuera de ficha técnica, sugierenque pueden ayudar en los trastornos de la personalidad. Valorar elempleo de la lamotrigina (Lamictal), bloqueante de los canales de sodioaprobado para el trastorno bipolar; o la carbamazepina (Equetro) o eldivalproex (GABAérgico) (Depakote). Sobre los fármacos bloqueantesde los canales de calcio, gabapentina (Neurontin) y la pregabalina(Lyrica), también hay datos de estudios en los que se han empleadofuera de ficha técnica, que sugieren mayores propiedades ansiolíticas,en lugar de las propiedades estabilizadoras del estado de ánimo.


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FICHA DEL PACIENTE

Evolución del caso clínico: múltiples visitas sucesivas has los 24 meses

• Se alentó a la paciente a añadir buspirona (BuSpar), el agonista parcialdel receptor 5-HT1A, a la duloxetina (Cymbalta), con una dosis de hasta45 mg/día.

• Fracasó y su TDM resurgió moderadamente con EPMs evidentes.• En lugar de combinar otros medicamentos o potenciar la duloxetina

(Cymbalta) nuevamente, la paciente eligió reducir las dosis de todos losfármacos y «comenzar desde cero» ya que había perdido la fe en laduloxetina, que había sido escasamente efectiva antes de lapotenciación con el antipsicótico atípico.

• La DT se ha resuelto por completo.• Se ofrecen otras monoterapias, como un IRND, bupropión (Wellbutrin-

XL), un antidepresivo serotoninérgico y noradrenérgico específico(NaSSA), mirtazapina (Remeron), u otro IRSN (venlafaxina [Effexor-XR],desvenlafaxina [Pristiq], levomilnacipran [Fetzima]).

• Se modificó la combinación de IRSN y buspirona por un único fármacoIRSN: la desvenlafaxina (Pristiq).– Este IRSN puede asociar mayores propiedades de inhibición del

transportador de noradrenalina (NET). En otras palabras, puede serun inhibidor de la recaptación de noradrenalina (IRN) más efectivo.

• Dosificado inicialmente hasta 100 mg/día, con efecto mínimo.• Simultáneamente, su ginecólogo le recetó diazepam a dosis bajas

(Valium), 5-10 mg/día a demanda, como relajante muscular, ante lasquejas sobre el síndrome premenstrual que expresó a dicho médico.

• La dosis de desvenlafaxina (Pristiq) se aumentó a 200 mg/día, con unarespuesta clínica adecuada y sin efectos secundarios. Desafortunadamente,la inestabilidad del estado de ánimo con EPMs continuó, a pesar de quelos síntomas de depresión disminuyeron notablemente.

• Se sugirió mantener la dosis de 200 mg/día de desvenlafaxina demanera habitual, pero incrementarla hasta 300 mg/día durante la faselútea. Este enfoque de dosificación alternante junto con la pequeñadosis de BZD, resultó efectivo. Se mantuvo a la paciente con estacombinación de IRSN y BZD con muy buen control de los síntomas(depresión, EPM, labilidad relacionada con el trastorno de lapersonalidad, alucinaciones).

Resumen del caso

• La paciente presenta una larga historia de TDM recurrente, que va desdeun perfil bajo hasta verdaderos EDMs. Parecen de naturaleza unipolar yhan respondido a los enfoques de antidepresivos potenciándolos conotros fármacos.

• Este caso resultó difícil; se logró la remisión por primera vez después de muchos años, gracias a la adición de un antipsicótico atípico.Desafortunadamente, esta clase de fármacos a menudo son efectivos enel tratamiento del TDM, pero conllevan riesgo de DT (como ocurrió aquí).

• Este caso también resultaba complejo dado que la paciente presentaba:EPM, rasgos de trastorno de la personalidad y algunos síntomassomáticos que eran difíciles de manejar. Sin embargo, una vez que los


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FICHA DEL PACIENTE

síntomas del TDM disminuyeron, estos complicados factores tambiénmejoraron.

• El clínico intentó recrear farmacodinámicamente el aripiprazol (Abilify)mediante el uso de buspirona (BuSpar), pero fue en vano. Acontinuación, siguiendo los deseos de la paciente de mantener lamedicación al mínimo, se mantuvo una clase de fármacos que leofrecían confianza (IRSN), aumentando la dosis a una cifrasignificativamente mayor a la habitual pero autorizada (300 mg/día dedesvenlafaxina, Pristiq), con la que logró una respuesta gradual ymantenida.

• El diazepam a dosis bajas (Valium) también mejoró sus problemas delabilidad inducida por el estrés, y fue una adición fortuita llevada a cabopor un médico ajeno al caso (ginecólogo).

Aspectos a recordar

• Puede ser difícil determinar si ciertos síntomas provienen de la depresión,el estrés, la personalidad, variables médicas o incluso culturales.

• Trabajar con algunos medicamentos y maximizar sus dosis paraconseguir los efectos terapéuticos tiene sentido clínicamente, hasta queaparecen los efectos secundarios y cambia el balance de riesgo/beneficio.

• En última instancia, los efectos secundarios hacen que los médicosmodifiquen los tratamientos, a veces en plena remisión, lo que resultaclínicamente difícil porque el siguiente conjunto de medicamentos puedefuncionar mejor, peor o igual, o pueden tener efectos secundariosdiferentes e, incluso, peores.

• A menudo, durante estos cambios de medicación, los pacientes recibenun tratamiento inicial subóptimo por el empleo de dosis bajas o por laaparición de nuevos efectos secundarios, lo que hace que el riesgo derecaída depresiva sea alto.

• En este caso, se aumentó rápidamente el IRNS hasta una dosismoderada-alta, con el fin de lograr un mejor efecto terapéutico másrápido y evitar la recaída. El resultado fue exitoso. Se mitigaron losefectos secundarios y se restableció la remisión con una cantidadmínima de fármacos.


• ¿Qué se podría haber hecho mejor en este caso?– Teniendo en cuenta sus rasgos de personalidad ¿debería haberse

fomentado más la psicoterapia (dinámica, dialéctica u otras)?– Con ello, se podría haber mitigado la necesidad de un tratamiento de

prueba con un antipsicótico atípico y la aparición de la DT.• ¿Se puede «recrear» realmente un medicamento complejo como elAbilify (aripiprazol)?– El agonismo parcial de 5-HT1A podría lograrse con la buspirona

(BuSpar), como en este caso– El antagonismo de 5-HT2A podría lograrse con la nefazodona

(Serzone) o latrazodona ER (Oleptro).


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FICHA DEL PACIENTE

– No se puede conseguir fácilmente el agonismo parcial del receptor dela dopamina-3 (D3) con otro fármaco (ropinirol, pramipexol…).

– No trate de conseguir el antagonismo del receptor D2 mediante otrofármaco antipsicótico típico o atípico, dado que podría producirseaumentar una DT.

– Tal vez fue una intervención demasiado entusiasta, demasiado teóricay, en definitiva, una pérdida de tiempo, la potenciación con buspirona(BuSpar).


• El tratamiento para el TDPM (en ausencia de verdadero TDM y otrostrastornos de ansiedad), está aprobado por la FDA en los EE. UU., conSarafem (fluoxetina) y Zoloft (sertralina).

• Las EPM del TDM existente pueden tratarse clínicamente facilitando laacción de la serotonina en fase lútea, tal vez aumentando las dosis delISRS o IRSN en monoterapia durante la fase lútea y, posteriormente,reduciéndolas nuevamente.

Tutorial en minutos

Disquinesia tardía

• El bloqueo a largo plazo de los receptores D2 de la vía nigroestriadadopaminérgica (DA) puede causar un aumento de la expresión de esosreceptores, lo que podría conducir a una condición motora hipercinéticaconocida como la DT.

• A menudo se caracteriza por movimientos faciales y de la lengua (porejemplo, protrusiones de la lengua, muecas faciales, masticación), asícomo movimientos rápidos y espasmódicos de las extremidades.

• Este aumento de expresión puede ser la consecuencia del intento fútil dela neurona para superar el bloqueo inducido por los fármacos de susreceptores D2. Observe el aumento de receptores en la imagen a laderecha en la siguiente figura:

La regulación al alza puedeconducir a una discinesia tardía

Figura 2.1. Regulación al alza del número de receptores en la DT.

A B

Discinesiatardía

El bloqueo de los receptores D2 en la vía nigroestriadadopaminérgica hace que aumente su expresión


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FICHA DEL PACIENTE

Datos sobre la discinesia tardía.

• El 17%-28% de los esquizofrénicos no tratados previamente, o susgemelos normales no afectados por el trastorno, pueden mostrardiscinesia idiopática no relacionada con los fármacos.

• La DT se produce más a menudo con los antipsicóticos típicos, aunquepuede ocurrir también con antipsicóticos atípicos.

• Como ejemplo, la incidencia anual de DT por risperidona es del 0,4%, encomparación con la cifra del 5% con los antipsicóticos típicos.

• Se piensa que el antagonismo del receptor D2 en el cuerpo estriado esla etiología principal de la DT.

• El daño sobre las interneuronas estriadas GABA y las interneuronascolinérgicas, es una causa probable de DT en algunos casos.

• Más allá del antagonismo del receptor D2, los antipsicóticos atípicosafectan a otros receptores (antagonismo 5-HT2A), que pueden mitigar ydisminuir el riesgo de DT. Se asocian con menos riesgo de causar dañoestructural y provocar alteraciones persistentes y dinámicas sobre lossistemas de neurotransmisión implicados en el control motor.

• Los cambios morfométricos cerebrales también son diferentes; losantipsicóticos típicos pueden aumentar los volúmenes del caudado,putamen y tálamo, en tanto que los antipsicóticos atípicos sólo puedenproducir un aumento del volumen del tálamo, lo que sugiere un menorriesgo de cambios cerebrales neurodegenerativos en los gangliosbasales secundarios a estos fármacos.

Tratamientos de la discinesia tardía

• Si el paciente se encuentra en tratamiento con un antipsicótico típico,puede justificarse el cambio a un antipsicótico atípico.– Suspender el tratamiento anticolinérgico, ya que puede reducir los

movimientos de DT.– Cambiar a clozapina (Clozaril / Fazaclo / Versacloz) ya que presenta el

menor riesgo de DT de toda su clase fármacos.• Iniciar un tratamiento supresivo con un antipsicótico convencional

típico, ya que el aumento de la rigidez muscular (parkinsonismo), puedereducir los síntomas de la DT al «enmascarar« los movimientos de laDT.

• Usar tetrabenazina, donepezilo, melatonina, aminoácidos de cadenaramificada, dextrometorfano, vitamina E. o vitamina B6 de formaempírica.

• Riesgo de recaída; considerar mantener el antipsicótico pero con unareducción de la dosis

• Algunos pacientes con DT localizada pueden responder a lasinyecciones de toxina botulínica (Botox).


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FICHA DEL PACIENTE


¿Cuáles de los siguientes tratamientos están aprobados para eltratamiento de la exacerbación premenstrual (EMP) de los trastornosdepresivos preexistentes?

A. Fluoxetina.B. Sertralina.C. Desvenlafaxina.D. Bupropión.E. A y B.F. Ninguno de los anteriores.

Respuesta: F

La fluoxetina y la sertralina están aprobadas para el TDPM y no existeautorización para las EPMs con un trastorno depresivo anterior.

DT durante el tratamiento con un fármaco clásico

Cambiar gradualmente a unantipsicótico atípico que no seala clozapina y suspender eltratamiento anticolinérgico

Sustituir por un segundoantipsicótico atípico que no

sea clozapina

Deterioro o estabilidad de laDT: cambiar a clozapina

Considerar terapia supresiva con un fármacoclásico en combinación con un fármaco atípico(primera opción) o en monoterapia (2ª opción) o

con tetrabenazina (3ª opción)

Opción A: añadir

donepezilo

Opción B: añadir

melatonina

Opción C: añadir

vitamina B6

Opción D: añadir

aminoácidos decadena ramificada

Mejoría de la DT:mantener elantipsicótico

atípico

Mejoría de la DT:mantener

antipsicóticoatípico

Persistencia de la DT



Figura 2.2. Algoritmo de tratamiento de la DT1.

1 Margolese HC, Chouinard G, Kolivakis TT, et al. Tardive dyskinesia in the era of typical andatypical antipsychotics. Part 2: Incidence and management strategies in patients withschizophrenia. Can J Psychiatry 2005; 50:703-14.


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FICHA DEL PACIENTE

En conclusión, los criterios diagnósticos para el TDPM, según el DSM-V,incluyen:1. En la mayoría de los ciclos menstruales, deben estar presentes al

menos cinco síntomas en la semana previa al inicio de la menstruación.Dichos síntomas deben comenzar a mejorar a los pocos días del iniciode la menstruación y se vuelven mínimos o desaparecen en la semanaposterior a la menstruación.

2. Deben estar presentes uno o más de los siguientes síntomas:• Labilidad emocional marcada (por ejemplo, cambios de humor,

sensación repentinamente triste o de llanto, o aumento de lasensibilidad al rechazo).

• Irritabilidad o ira marcadas, o conflictos interpersonales en aumento.• Marcado estado de ánimo depresivo, sentimientos de desesperanza o

pensamientos autodestructivos.• Ansiedad marcada, tensión y/o sensación de estar nervioso o al límite.

3. También deben estar presentes uno o más de los siguientes síntomas,hasta sumar un total de cinco cuando se combinan con los síntomas delapartado 2:• Disminución del interés por las actividades habituales (por ejemplo,

trabajo, escuela, amigos, pasatiempos).• Dificultad subjetiva para concentrarse.• Letargo, fatiga fácil o marcada falta de energía.• Cambios marcados en el apetito, comer en exceso o antojos de

alimentos específicos.• Hipersomnia o insomnio.• Sensación de estar abrumado o fuera de control.• Síntomas físicos tales como: sensibilidad o hinchazón en los senos,

dolor articular o muscular, sensación de «hinchazón» o aumento depeso.

Estos síntomas deben haberse cumplido para la mayoría de los ciclosmenstruales del año anterior4. Los síntomas están asociados con angustia o existencia de interferencia

clínicamente significativa en el trabajo, la escuela, las actividadessociales habituales o las relaciones con los demás (por ejemplo, evitaractividades sociales, disminuir la productividad y la eficiencia en eltrabajo, la escuela o el hogar)

5. La alteración no es simplemente una exacerbación de los síntomas deotro trastorno como un TDM, un trastorno de pánico (TP), un trastornodepresivo persistente (distimia) o un trastorno de la personalidad(aunque puede coincidir con cualquiera de estos trastornos).

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FICHA DEL PACIENTE

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FICHA DEL PACIENTE

El caso: Otra mujer con movimientos de mandíbula

La pregunta: ¿Cómo determinar si la causa de los trastornos delmovimiento es un efecto secundario?

El dilema: Encontrar un régimen de tratamiento eficaz para la depresiónmientras se manejan los trastornos del movimiento aparecidos comoefectos secundarios.


¿Cuál de los siguientes fármacos puede causar trastorno de movimientosanormales?

A. Duloxetina.B. Sales mixtas de anfetamina.C. Aripiprazol.D. Lamotrigina.E. B y C.F. Todos los anteriores.

Motivo de consulta

• Mujer de 50 años cuyo motivo de consulta principal es una depresióncrónica los últimos 30 años.


• Debut de la depresión en la adolescencia tardía/comienzo de la décadade los 20.

• EDMs en ocasiones debidos a eventos estresantes, aunque a menudoocurren de forma independiente a los factores estresantes.

• El TDM se cronificó al llegar a los 40 años, sin una clara recuperacióninterepisódica.

• La paciente probablemente sufre una «depresión doble»; cumple conlos criterios de distimia (trastorno depresivo persistente en el DSM-V)con criterios de EDMs superpuestos de forma intermitente.

• La historia no incluye hospitalizaciones. Presentó un intento de suicidioen la adolescencia– La exploración psiquiátrica completa no reveló ningún trastorno de

ansiedad formal; sin embargo, refiere que sufre ataques de pánicosituacionales en el trabajo cuando se siente abrumada con las tareas.

– No hay evidencia de esquizofrenia ni manía.– Historial de TCA por el cual estuvo en rehabilitación y se ha

mantenido sobria.° No hay enfermedad hepática o daño secundario al consumo dealcohol.

– Los tratamientos psiquiátricos previos incluyen.° Psicoterapia adyuvante sistemática sin intervención formal conPPD o TCC.


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FICHA DEL PACIENTE

° La amitriptilina (Elavil), un antidepresivo tricíclico (ATC), se utilizódurante aproximadamente 20 años, con respuesta parcial pero sinremisión mantenida.

° La fluoxetina (Prozac), un inhibidor selectivo de la recaptación deserotonina (ISRS), con una dosis de hasta 120 mg/día, permitióuna buena respuesta, pero el efecto se perdió con el tiempo.

° Un ISRS, la sertralina (Zoloft), con una dosis de hasta 100 mg/día,y otro ISRS, la paroxetina (Paxil), con una dosis de hasta 40mg/día, fracasaron por completo.


• La paciente es soltera, nunca se ha casado.• Tiene estudios universitarios y trabaja en gestión; habitualmente ha

tenido un trabajo remunerado.• Creció con padres alcohólicos pero sin abusos.• Creció en una pobreza relativa.��


• Cirugía bariátrica que le ha permitido perder por con éxito 100 16.• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).• Diabetes tipo II (DM2).• Hipertensión (HTA).• Asma.


• TAG y TDM en la madre.• AUD en madre y padre.

Medicación psiquiátrica actual

• Duloxetina (Cymbalta): 60 mg/día (IRSN).• Bupropión-SR (Wellbutrin-SR): 400 mg/día (IRND).• Buspirona (BuSpar): 60 mg/día (agonista parcial de 5-HT1A).• Trazodona (Desyrel): 50 mg/día (Antagonistas e inhibidores de la

recaptación de serotonina, AIRS)• Clonazepam (Klonopin): 1 mg/día (BZ).

Medicación actual

• Metroprolol (Lopressor): 50 mg/día.• Omeprazol (Nexium): 40 mg/día.• Alopurinol (Aloprim): 300 mg/día.• Atorvastatina (Lipitor): 10 mg/día.• Advair Diskus (fluticasona-salmeterol).• Albuterol (inhalador de Ventolin).


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FICHA DEL PACIENTE

Pregunta

Basándose en lo que sabe hasta ahora de esta paciente y sus síntomasactuales, ¿la incluiría dentro del espectro de la DRT?

• Sí.• No.

¿Continuaría con la duloxetina (IRSN) en monoterapia?

• Sí, pero la aumentaría hasta la dosis máxima autorizada 120mg/día.• Sí, pero añadiría otro tratamiento para potenciar o combinar.• No, retiraría gradualmente su mediación e iniciaría un nuevo fármaco en

monoterapia.• No, retiraría gradualmente su mediación e iniciaría un IMAO o

tratamiento con terapia electroconvulsiva (TEC).


• Nada inesperado en la valoración mental.• Como ha presentado síntomas persistentes, sin ninguna recuperación

entre episodios, hace que su depresión sea crónica. También se debeconsiderar resistente ya que ha fracasado con tres clases diferentes deantidepresivos por lo menos (ATC, ISRS, IRND), y también con lasestrategias de potenciación

• El mejor diagnóstico para esta paciente puede ser un TDM crónico.• Durante el seguimiento, será necesario evaluar mejor un posible

trastorno de la personalidad y vigilar una recaída del TCA.• Aumentar la dosis de duloxetina (Cymbalta) hasta el límite aprobado por

la FDA de 120 mg /día es razonable ya que dicho aumento se parecemás a la prueba previa de tratamiento con ATC (que fue exitosa), que alos intentos fallidos con ISRS. La duloxetina probablemente tambiénaumente la IRN a dosis más altas, que podrían ser más efectivas en sucaso. Por último, se trataría de un ensayo clínico definitivo con IRSN adosis plenas.

• Desde el punto de vista médico, la paciente refiere que su hígado estábien a pesar de su historial de consumo excesivo de alcohol, pero esnecesaria la monitorización analítica si se emplea la duloxetina enpacientes con TCA.

• En este caso, el tratamiento consistiría un tratamiento con múltiplesfármacos con dosis máximas del IRSN, IRND, agonista de receptorparcial 5-HT1A y duloxetina.– El uso de una polifarmacia racional se consigue cuando se añaden

fármacos para maximizar sus efectos positivos y mecanismos deacción complementarios, e, idealmente, cuando los fármacos soncapaces de mitigar los efectos secundarios de los demás.° En este caso, existe cierta redundancia del efecto IRN que podríaprovocar: HTA, sequedad de boca, náuseas, o efectos secundariosactivadores, lo cual no parece lógico sino más bien un riesgocalculado que debe ser monitorizado


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FICHA DEL PACIENTE

° Alternativamente, el IRND puede mitigar la disfunción sexual y elaumento de peso propios del IRSN y proporcionar una facilitacióndopaminérgica única, para una mejor efectividad antidepresiva engeneral.

° El antagonista parcial del receptor 5-HT1A puede facilitar laactividad del IRSN y mitigar su disfunción sexual.


¿Desea saber algo más que sobre esta paciente?

• ¿Qué hay acerca de los detalles sobre su personalidad o la informaciónsobre las escalas habituales diagnósticas?

• Al llegar a la consulta, se le facilitaron cuestionarios diagnósticos sobrelos trastornos psiquiátricos. Presentaba puntuaciones clínicamentesignificativas para TDM, trastorno depresivo persistente, trastorno deansiedad social (TAS), bulimia nerviosa (BN) y uso indebido defármacos y alcohol.

• Estos hallazgos motivaron que el clínico investigara la situación más afondo. Los síntomas del TAS parecen ser más prolongados yconsistentes, con rasgos evitativos de personalidad. La puntuaciónelevada para BN parece relevante en relación a su historia pasada, en laque comía para sentirse bien y ganó bastante peso. Se muestrapreocupada por la posible ganancia de peso tras una cirugía bariátricaexitosa. En este momento, clínicamente no presenta un trastorno de laconducta alimentaria. La paciente afirma que desde hace dos años semantiene sobria, aunque respondió a las preguntas centradas en lanecesidad de beber alcohol. Los tóxicos en orina fueron negativos.

• A su llegada, también se le entregaron cuestionarios diagnósticos sobrelos trastornos de la personalidad. Dichas pruebas revelaron rasgosesquizoides, evitativos y límite, pero no necesariamente trastornos.

• En la práctica, la utilización de escalas rutinarias de evaluación basadasen resultados es cada vez más habitual y se recomiendaencarecidamente en las guías clínicas de tratamiento del TDM.Cumplimentó la escala Inventory of Depressive Symptomatology (IDS) yobtuvo una puntuación en el rango moderado para TDM.

Pregunta

Basándose en la información de la que dispone hasta ahora acerca de lahistoria de esta paciente, sus síntomas actuales y las respuestas altratamiento, ¿cree qué se justifica una prueba de tratamiento basada en laevidencia con psicoterapia?

• Sí, está justificado remitir a PPD.• Sí, está justificado remitir a TCC. • No, esta paciente ha recibido durante muchos años psicoterapia de

apoyo, de estilo ecléctico, y es poco probable que una posteriorintervención de psicoterapia sea efectiva.


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FICHA DEL PACIENTE


• Obviamente, la paciente está deprimida y claramente presenta algunosrasgos de personalidad, que harán que sea más resistente al tratamientofarmacológico en general.

• La paciente presenta algunas fortalezas evidentes. Tiene un empleoremunerado indefinido y ha sido capaz de mantener relacionessatisfactorias con otras personas relevantes para ella, con loscompañeros y con las figuras de autoridad. Parece que la recuperacióndel abuso de sustancias es completa. Cumple estrictamente con lamedicación y emplea el tratamiento conforme a lo recetado. Teniendotodo esto en cuenta, el uso de TEC puede no estar justificado, ya queinterrumpiría su trabajo, que ella considera un factor positivo y protectorcontra un potencial deterioro de la depresión.

• Existe una historia previa de cumplimiento adecuado de los tratamientoscon antidepresivos, incluso a dosis plenas.

• Dado que no se ha realizado una psicoterapia adecuada basada enresultados, puede estar justificada en este momento, así comoincrementar las dosis de los medicamentos que estaba empleando a sullegada a la consulta.

• Tendría sentido suspender su BZD que, potencialmente podría producirdependencia, así como los fármacos ineficaces, la buspirona (BuSpar) yla trazodona (Desyrel).

Evolución del caso clínico: visitas sucesivas durante losprimeros cuatro meses

• La duloxetina (Cymbalta) a dosis plena, 120 mg (tratamiento IRSN), nologró la remisión de los síntomas.

• La paciente rechazó la psicoterapia formal semanal, debido a suocupado horario laboral.

• Acordó racionalizar sus medicamentos y proceder con una nuevaestrategia de potenciación. Se redujo la dosis de bupropión-SR(Wellbutrin-SR) mediante la conversión a una dosis única de 300 mg.Se redujo la dosis de la buspirona (BuSpar) y se mantuvo la trazodona(Desyrel) para el insomnio. También se mantuvo la duloxetina(Cymbalta). A continuación, se inició aripiprazol (Abilify), unantipsicótico atípico como potenciador, que se ajustó desde 2 mg/díahasta 15 mg/día, en el transcurso de cuatro meses.

Pregunta

Teniendo en cuenta su tratamiento actual, ¿qué controles clínicos se puedenimplementar en la consulta, en la revisión de los pacientes ambulatorios?

• Medición rutinaria de peso y circunferencia abdominal tras iniciar unantipsicótico atípico.

• Control rutinario de la tensión arterial, debido al uso de antidepresivosnoradrenérgicos y al inicio de un antipsicótico atípico.


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FICHA DEL PACIENTE

• Análisis de sangre periódicos para evaluar si existe elevación de laglucemia o de los lípidos debido al inicio de un antipsicótico atípico.

• Por su antecedente de cirugía bariátrica, monitorización de otroselementos en sangre para identificar cualquier tipo de malabsorción.

Nota mental del facultativo: nueve meses

• La paciente no ha logrado la remisión con mútiples ISRSs, unacombinación de IRSN/IRND, potenciación con un agonista parcial delreceptor 5-HT1A y potenciación con BZD.

• Iniciar un antipsicótico atípico sería una opción razonable; según las guíasclínicas de tratamiento disponibles, las recomendaciones de las agenciasregulatorias y la evidencia de los ensayos clínicos controlados aleatorizados.

• Los antipsicóticos atípicos conllevan riesgos metabólicos(hipertensión,hiperglucemia, hiperlipidemia, aumento de peso) y de DT con el uso alargo plazo. Todo ello debe ser tenido en cuenta, ya que otras estrategiasde potenciación/combinación pueden ofrecer perfiles de tolerabilidadmás favorables.

• Además, hay que recordar que esta paciente era obesa y requirió cirugíabariátrica, por lo que será bastante susceptible a cualquier aumento depeso. Se debe prestar especial atención a la elección del antipsicóticoatípico. Dicha elección debe depender de los datos procedentes deensayos controlados aleatorizados, y también de la teórica actividadantidepresiva y el perfil metabólico conocido.

• Desde el punto de vista clínico, el aripiprazol (Abilify), la quetiapina(Seroquel), la quetiapina-XR (Seroquel-XR), la lurasidona (Latuda) y laolanzapina (Zyprexa) están aprobados y tienen diferentes indicacionesen el tratamiento de la depresión.

• De este grupo, el aripiprazol (Abilify) parece tener el perfil metabólicomás favorable (la lurasidona no estaba disponible en ese momento), loque minimiza el riesgo de aumento de peso, elevación de la glucemia,lípidos y tensión arterial.

• Otros antipsicóticos atípicos aún no se han probado comoantidepresivos. Sin embargo, farmacodinámicamente, la asenapina(Saphris) presenta una estructura molecular muy similar a lamirtazapina (Remeron). La lurasidona (Latuda) obtuvo la aprobaciónmás tarde, probablemente debido a su potencial serotoninérgico (sobrelos receptores 5-HT2A, 5-HT1A, 5-HT7). Por ello, estos tratamientosantidepresivos teóricos podrían ser una alternativa para esta paciente.– También parecen ser metabólicamente menos problemáticos que

algunos de los antipsicóticos atípicos mencionados anteriormente.

Evolución del caso clínico: visitas sucesivas durante nueve meses

• La paciente afirma que el aripiprazol (Abilify) ha eliminado todos suspensamientos suicidas pasivos, que no se habían resuelto con ningúntratamiento previo durante muchos años. Está muy contenta con esteresultado clínico, pero aún admite un cierto grado de síntomas depresivos.


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FICHA DEL PACIENTE

• Su síntoma principal es la astenia y la desmotivación relativas, a pesardel tratamiento con IRSN, IRND y un antipsicótico atípico.

• No presenta DT/SEP, ni efectos secundarios metabólicos o agudos, yestá tolerando bien el tratamiento.

Pregunta¿Qué haría a continuación?

• Aumentar la dosis de aripiprazol (Abilify) hasta 30mg/día, a pesar deque la dosis media en pacientes con TDM es de 11 mg/día.

• Potenciar el régimen de tratamiento actual con una medicaciónestimulante para tratar específicamente la astenia y la desmotivación.

• Como sigue siendo una respondedora parcial, suspender toda lamedicación y comenzar con un IMAO.

Nota mental del facultativo: visitas sucesivas entre 9-12 meses • A pesar de ser una respuesta parcial y la falta de remisión completa,

esta paciente se encuentra mejor que en su situación basal. Puedesuponer cierto riesgo eliminar cualquiera de los tres principalesfármacos antidepresivos. Agregar otro fármaco aumenta el coste y losposibles efectos secundarios.

• Al enfocarse en los síntomas vegetativos restantes, sus medicaciónactual mejora la noradrenalina (NA), al emplear un IRSN junto con unIRND de manera efectiva. Por lo tanto, optimizar la neurotransmisión deDA puede ser el siguiente paso a considerar.

• Para aumentar la actividad de DA, pueden utilizarse los estimulantesclásicos, pero aumentaría el riesgo de adicción en esta paciente. Losfármacos promotores de la vigilia de nueva generación, como elmodafinilo (Provigil) o el armodafinilo (Nuvigil), presentan menor riesgode adicción y mayor evidencia empírica a favor del tratamiento de lossíntomas de la astenia. Pueden usarse agonistas directos del receptorD2, como el pramipexol (Mirapex) o el ropinirol (Requip), pero tienden apresentar sedación como efecto secundario.

• Eliminar por completo toda su medicación e iniciar un IMAO podríaponer en riesgo la recurrencia completa de la depresión y frustrar loconseguido hasta ahora.– Es interesante que los metabolitos de algunos antidepresivos IMAOs

presentan una base anfetamínica, que pueden centrarse más en laastenia, mejorándola.

PreguntaA la hora de decidir el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente,¿qué importancia se debe dar a su adicción previa al alcohol?

• Mucha, es probable que pueda presentar adición con cualquiermedicación sujeta a prescripción médica.

• De alguna manera, el empleo de BZD podría facilitar más el desarrollo deuna nueva adicción al alcohol que el uso de estimulantes u otrosfármacos prescritos, ya que difieren de la farmacodinámica del alcohol(PAM del receptor GABA-A)

• No mucha, ya que el riesgo de adicción se puede monitorizar contandoel número de píldoras, con análisis de orina y pruebas de alcoholemia,si es necesario.


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FICHA DEL PACIENTE

Evolución del caso clínico: visitas sucesivas durante 12 meses

• Se suspendió el bupropión-XL (Wellbutrin-XL) y se inició el modafinilo(Provigil), ya que resulta menos adictivo que un estimulante y puedefacilitar la vigilia a través del sistema DA en mayor medida que elbupropión, pero teóricamente también a través de la histamina y lamediación de la vía de la orexina. Sin embargo, su póliza se niega acubrir el modafinilo.

• Por lo que se prescribió a la paciente el isómero armodafinilo (Nuvigil),debido a la disponibilidad de cupones de descuento que permitieroniniciar el ensayo terapéutico. – Terapéuticamente, resultaba de interés para el paciente luchar por el

acceso al modafinilo.– Terapéuticamente, resultaba de interés para el paciente que el médico

prescriptor se reuniera con los representantes farmacéuticos yconsiguiera muestras.

• La dosis de armodafinilo (Nuvigil) se fue incrementando hasta 250mg/día, sin respuesta antidepresiva y con una mínima mejoría de sussíntomas vegetativos. No empleo inadecuadamente el fármaco.

• Se suspende el armodafinilo y se inicia el metilfenidato-LA (Ritalin-LA).– De esta manera, el médico prescriptor cambia un producto menos

adictivo por un producto ligeramente más adictivo.– Utilizar un estimulante de liberación lenta permite una absorción más

lenta y una menor probabilidad de abstinencia o intoxicación.– Estas propiedades farmacocinéticas permiten menos propiedades

adictivas del fármaco estimulante y, teóricamente, podrían reducir elriesgo de adicción de esta paciente.

• La dosis de metilfenidato-LA (Ritalin-LA) se ajusta a 30 mg/día, con unefecto muy escaso, pero de nuevo con buena tolerancia.

• La tensión arterial sigue siendo normal, y es probable que el uso demedicación estimulante actúe como supresor del apetito, minimizandoel aumento de peso a largo plazo de sus otros antidepresivos

• No se observan movimientos anormales, ni ningún efecto secundarioagudo como consecuencia de este complejo régimen de medicación.

Evolución del caso clínico: múltiples visitas sucesivas a lo largo16 meses

• Se modifica el tratamiento estimulante empleando sales de anfetamina-XR (Adderall-XR); se ajusta la dosis gradualmente hasta 60 mg/día.

• Con cada aumento de dosis, la paciente afirma presentar menordepresión, de forma que con la dosis más alta registra su puntuaciónmás baja en la escala de depresión, próxima a la remisión.

• Mejora la motivación y se reduce la astenia. Bien centrada en el trabajo.La paciente refiere que está muy contenta con el complejo pero eficazrégimen de medicación, que incluye: IRSN, antipsicótico atípico,estimulante y trazodona.


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FICHA DEL PACIENTE

• Como la paciente logró una respuesta excelente con la medicaciónestimulante, se decidió suspender algunos de sus medicamentos,considerados mínimamente efectivos. El aripiprazol (Abilify), dado susriesgos metabólicos y extrapiramidales a más largo plazo, se redujogradualmente, sin reaparición de su ideación suicida.

• Varias semanas después, la paciente desarrolló espasmos muscularesrecurrentes bilaterales en los maseteros que no respondían a la terapiaanticolinérgica y, por lo tanto, se consideró que no correspondía ni adistonía ni a SEP.

• La paciente refiere que se encuentra bastante ansiosa en el trabajo debidoa sus nuevas obligaciones y asumió que se trataban de «tics nerviosos».Sin embargo, no responde a la hidroxicina ansiolítica (Vistaril) (no adictiva)y se evitan las BZD debido a sus antecedentes de abuso de alcohol.

• La DT/disquinesia por deprivación, es ahora el diagnóstico depresunción, y parece haber sido desencadenada por la retirada delaripiprazol (Abilify).– Las puntuaciones previas en la escala AIMS anteriores, fueron

siempre negativas.• El aripiprazol (Abilify) se reinicia con una dosis baja para detener la

discinesia por deprivación, y los movimientos anormales desaparecen.A continuación, se reduce gradual y más lentamente este antipsicóticoatípico con la esperanza de evitar la discinesia por abstinencia, aunquecon un mayor riesgo de persistencia de la DT.

• Simultáneamente, las sales mixtas de anfetamina-XR (Adderall-XR),también se reducen gradualmente, ya que se consideró que sudiscinesia podría deberse a la toxicidad del receptor D2, debido al usode estimulantes (es decir, tics motores).

• En este punto, suspender el estimulante que ha resultado eficazterapéuticamente puede aumentar el riesgo de una recaída depresiva, locual es un problema. Se debe valorar el riesgo de mantenerlo, ademásdel posible empeoramiento de su posible DT.

Nota mental del facultativo: visitas sucesivas en 16 meses

• Esta paciente estaba cerca de lograr la remisión y ahora sufre un posibletrastorno de movimiento irreversible, aunque muchos pacientes mejorancon el tiempo de sus discinesias por abstinencia.

• Es necesario suspender todos los fármacos que potencialmente puedanproducir la afectación, para disminuir el riesgo de una DT permanente.

• El mejor escenario es que la discinesia sea un tic motor inducido por losestimulantes, que debería revertir.

• La paciente probablemente recaerá en su depresión.

Resumen del caso

• La paciente tiene una larga historia de depresión crónica, abuso desustancias y rasgos de trastorno leve de la personalidad. Su TDMparece de naturaleza unipolar, y en el mejor de los casos habíarespondido parcialmente a tratamientos antidepresivos en el pasado,pero nunca ha remitido por completo.


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FICHA DEL PACIENTE

• En este caso, que resultaba complicado, se logró la remisión casicompleta por primera vez en muchos años, con la adición de unantipsicótico atípico y de un estimulante a su IRSN.

• Ambas clases de fármacos se utilizan clínicamente en el tratamiento dela depresión, aunque desafortunadamente, aumentan el riesgo dedesarrollar trastornos del movimiento, como ocurrió en este caso.

• En los meses siguientes, la paciente suspendió la trazodona debido a laineficacia para combatir el insomnio y se le recetó doxepina (Sinequan)(aumentando la dosis hasta 200 mg/día), para mejorar el insomnio ypara actuar como un ATC a dosis plena. También se suspendió su IRSN,la duloxetina (Cymbalta).

• Se encontraba algo más deprimida, aunque no se había producido unarecaída completa hacia su situación basal, cuando se la valoró porprimera vez en la consulta con los síntomas de TDM.

• También se suspendió el estimulante, mientras se aumentaba la dosisde doxepina, y una semana después de que se suspendieran los últimos10 mg/día de las sales mixtas de anfetamina (Adderall-XR), cesarontodos sus movimientos anormales de la mandíbula.

Aspectos a recordar

• Este caso pone de manifiesto la necesidad de completar lostratamientos antidepresivos, con sus respectivas potenciaciones ycombinaciones.

• Este caso pone de manifiesto igualmente la necesidad de unaevaluación continúa de la eficacia de los medicamentos para confirmarla necesidad de su uso. Siempre es prudente la evaluación dinámica delos fármacos.

• Este caso pone de manifiesto la importancia de la utilización de cadamedicamento para complementar el anterior, en cuanto a la optimizaciónde los sistemas de monoaminas, en el sentido de que existió escasasuperposición de mecanismos farmacodinámicos entre lascombinaciones de fármacos utilizadas en su depresión.– Por ejemplo, cuando se inició el ATC, se suspendió el IRSN.– Cuando se añadió el estimulante, se eliminó el IRND.– El objetivo racional del empleo de varios fármacos, en este caso, es

evitar las combinaciones idénticas, con mecanismos de acciónantidepresivos que resulten farmacodinámicamente redundantes.

• Este caso pone de manifiesto que el uso de escalas de puntuaciónpuede detectar las comorbilidades subyacentes e identificar, de formamás precisa, si se trata de una respuesta o una remisión.– En este caso, se emplearon estimulantes, aumentándolos

progresivamente, ya que mostraron un claro efecto dosis-respuesta.• Finalmente, la manipulación de los circuitos neuronales

monoaminérgicos puede proporcionar alivio de la depresión, pero almismo tiempo, causar efectos secundarios graves. El clínico debepensar detenidamente sobre los efectos aditivos o sinérgicos de losfármacos que se van añadiendo en relación con su eficacia y tolerabilidad.


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FICHA DEL PACIENTE


• ¿Qué se podría haber hecho mejor en este caso?– ¿Empleaba la paciente demasiados medicamentos?– ¿Debería haberse orientado más a la paciente hacia IMAOs en

monoterapia, TEC o psicoterapia?• ¿Tiene sentido el antagonismo de los receptores D2 con un antipsicóticoatípico mientras se utiliza al mismo tiempo un estimulante?

• Posibles elementos de mejora en la práctica clínica– Asegurarse de que la potenciación con antipsicóticos atípicos no es

la única opción que se ofrece, o al menos la única opción que sepropone inicialmente, ya que estos fármacos pueden ser caros ypueden asociar efectos secundarios notables y, a veces, permanentes.

– Conocer los mecanismos de acción farmacodinámicos de los fármacosutilizados para combinarlos, logrando una mayor eficacia, pero también,teniendo en cuenta la toxicidad potencial y los efectos secundarios�.


• Existe una importante evidencia a favor del empleo de los antipsicóticosatípicos en el tratamiento del TDM.

• Así mismo, asocian un riesgo específico de trastorno metabólico y detrastorno del movimiento, información que debe incorporarse en elconsentimiento informado y que debe considerarse al prescribir estosfármacos asociados a otros.

• Otros enfoques para el tratamiento de la DRT disponen de una evidenciamucho menor que apoye su uso, pero pueden asociar menos riesgos.

Tutorial en dos minutos (cuatro minutos... si combina los dostutoriales)

Parte 1: Combinación de estimulantes y antipsicóticos atípicos enla DRT

• Esta combinación se emplea a menudo en niños y adolescentes quepadecen trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH),trastorno oposicional desafiante (TOD) y discapacidad intelectual otrastorno del espectro autista (TEA).

• Se considera que los estimulantes promueven la actividad DA en elcortex y en todo el cerebro, facilitando una mayor atención,concentración, vigilancia y motivación.

• Los estimulantes a menudo no sirven como tratamiento para la labilidadafectiva y la pérdida de control de estos trastornos, por lo que se suelenagregar antipsicóticos atípicos para contribuir al manejo de estosgrupos de síntomas residuales.

• Algunos antipsicóticos atípicos, realmente facilitan la liberación de DA yNA en el córtex prefrontal dorsolateral (CPFDL) para optimizar lossíntomas relacionados con la función cognitiva y ejecutiva.

• Teóricamente, los antipsicóticos atípicos que antagonizan los receptores5-HT2C en el tallo cerebral, permiten una reducción en el tono


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FICHA DEL PACIENTE

interneuronal GABA en esa localización, promoviendo secundariamentemayor actividad de NA y DA desde el cortex y el área tegmental ventral(ATV) al locus coeruleus (LC).

• Por lo tanto, la combinación de antipsicóticos atípicos y deestimulantes, puede tener lógica, ya que permite maximizar la actividadde la DA a través de múltiples mecanismos.

• Se puede usar un enfoque similar en la DRT; los pacientes con síntomasvegetativos, con desmotivación y con disfunción ejecutiva, puedenbeneficiarse de los estimulantes, antipsicóticos atípicos, o de ambos.

• Desafortunadamente, existen aspectos negativos con esta combinación.• Los antipsicóticos atípicos aumentan el riesgo de DT y parece que esta

paciente presentó una discinesia por abstinencia, al suspenderse elantipsicótico atípico.

• Los estimulantes pueden causar tics motores y discinesias, debido a latoxicidad dopaminérgica, en lugar de por el bloqueo del receptor D2. Lostics se observan con mayor frecuencia en niños y adolescentes tratadoscon estimulantes para el TDAH y son reversibles, mientras que la DTpuede no serlo.

• Teóricamente, el aripiprazol (Abilify), en esta paciente, tenía la capacidadde promover la actividad DA a través de su nueva actividad agonistaparcial sobre el receptor D3, pudiendo aumentar el nivel tónico de DA enla corteza frontal, que se cree que es beneficioso en el tratamiento deciertos síntomas depresivos. Este medicamento también bloquea laactividad DA en el receptor D2 en los ganglios basales, lo que puedeconducir a síntomas tales como SEP/DT.

• Las sales mixtas de anfetamina (Adderall-XR) tienen la capacidad debloquear la bomba de recaptación de DA, invirtiendo el funcionamientode la misma, y la actividad del transportador de monoaminasvesiculares, proporcionando un nivel alto y consistente de disponibilidady neurotransmisión de DA.

• En este caso, la paciente utilizaba un fármaco que bloqueaba latransmisión de DA en los ganglios basales, y otro que la promovía, loque generaba un conflicto, que podía traducirse en un trastorno delmovimiento. En función de la efectividad de cada fármaco a la hora demanipular el neurocircuito, podían existir dos situciones: escasa DA quepodría causar DT y excesiva DA que podría producir una disquinesia,debida a la toxicidad.

• Al retirar inicialmente el aripiprazol (Abilify), la paciente se mantuvo conun tono hiperdopaminérgico que probablemente, proporcionaba unexceso de DA, con la discinesia resultante. Este escenario no es diferenteal que puede presentar un paciente con enfermedad de Parkinson quedesarrolla discinesia ante un exceso de levodopa (Sinemet).

• El médico trató de restablecer el equilibrio de la transmisión DAreiniciando el aripiprazol (Abilify) a una dosis baja, mientras reducíalentamente las sales mixtas de anfetamina (Adderall-XR).

• Cuando se suspendió el antipsicótico atípico y sólo se mantuvo unapequeña dosis del estimulante, se redujo el trastorno del movimiento.

• Tras la suspensión de los estimulantes, se resolvieron todos lossíntomas relativos al trastorno del movimiento, lo que sugiere que losmovimientos mandibulares, tics o discinesias del paciente probablementefueron causados por el uso de estimulantes, especialmente por elbloqueo del receptor D2 debido al antipsicótico atípico.


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FICHA DEL PACIENTE

Parte 2: Monitorización de la DT

Escala de movimientos involuntarios anormales (AIMS).

• Esta escala se desarrolló inicialmente para su uso en pacientes conesquizofrenia, que a menudo desarrollaban DT durante el tratamientocon antipsicóticos típicos de primera generación. En algunos centros, seconsidera la prueba habitual a realizar anualmente si el paciente seencuentra en tratamiento con un antipsicótico, con la intención dedetectar DT en sus fases iniciales, momento en que es menos probableque se vuelva permanente.

• El riesgo de desarrollar DT es mayor para aquellos que han recibidotratamiento durante un tiempo más prolongado con terapia antipsicóticaactiva. Además, los ancianos y aquellos pacientes con componentes detrastorno afectivo, probablemente corran un riesgo añadido.

• Con la introducción de los antipsicóticos atípicos de segundageneración parece que las tasas de DT son más bajas, pero como hapodido comprobarse en los primeros dos casos de este libro, siguesiendo posible desarrollar una DT con el uso de antipsicóticos atípicos.

• A continuación se muestra un ejemplo de cómo cumplimentar la escalaAIMS. Se puntúa objetivamente y puede usarse tanto como herramientade diagnóstico, como para valorar la evolución y determinar si la DTestá empeorando o mejorando.

• Quizás esta escala se debería utilizar más, dado el uso creciente deantipsicóticos atípicos en enfermedades no relacionadas con la esquizofrenia.

Instrucciones AIMS

1. Pídale al paciente que se quite los zapatos y los calcetines.2. Pregunte al paciente si tiene algo en la boca (por ejemplo, chicle,

caramelos); si lo hay, es necesario retirarlo.3. Pregunte al paciente sobre la situación actual de sus dientes. Pregunte

si usa dentadura postiza. ¿Los dientes o dentadura le molestan en estemomento?

4. Pregunte al paciente si nota movimientos en la boca, la cara, las manos olos pies. En caso afirmativo, solicite que describa cómo son y su extensión:° Actualmente le molestan o interfieren con sus actividades.

5. Haga que el paciente se siente en una silla con las manos sobre lasrodillas, las piernas ligeramente separadas y los pies apoyados en el suelo.° (Observe todo el cuerpo para identificar posibles movimientosmientras está en esta posición)

6. Pídale al paciente que se siente con las manos colgando sin apoyo; sies hombre, entre las piernas, si es mujer y lleva un vestido, suspendidassobre las rodillas.° (Observe las manos y otras áreas del cuerpo).

7. Pida al paciente que abra la boca.° (Observe la lengua en reposo en la boca).° Haga esto dos veces.

8. Pídale al paciente que saque la lengua° (Observe anomalías en el movimiento de la lengua) ° Haga esto dos veces.


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FICHA DEL PACIENTE

9. Pídale al paciente que se toque el pulgar, con cada dedo, lo más rápidoposible durante 10-15 segundos; cada mano por separado, primero laderecha, y luego la izquierda. ° (Observe movimientos faciales y de las piernas).

10. Flexione y extienda los brazos izquierdo y derecho del paciente (unocada vez).° (Detecte cualquier rigidez).

11. Pídale al paciente que se levante.° (Observe el perfil. Tenga en cuenta todas áreas del cuerpo otra vez,caderas incluida).

– – –

• Para finalizar, muchas de las medicaciones psiquiátricas recetadas porlos clínicos pueden causar movimientos anormales.

• Los clínicos suelen pensar en la DT, pero los antipsicóticos tambiénpueden inducir distonía o temblor en reposo por parkinsonismo.

• Los antidepresivos pueden inducir un temblor fino, intencional.• Los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo para la epilepsia

pueden inducir: temblor, disartria, ataxia o dismetría similares.• Los medicamentos estimulantes también pueden inducir un temblor

intencional, pero sobretodo trastornos por tics.

Parte 3: Escala de evaluación (un seminario de seis minutos enesta ocasión...)

Existen numerosas guías clínicas para el tratamiento del TDM. Las pautasde la Asociación Americana de Psiquiatría sugieren el uso rutinario deescalas de evaluación del TDM. Este caso puede servir para resaltaralgunas de sus recomendaciones. La tercera edición de las guías detratamiento de la American Psychiatric Association para el trastornodepresivo mayor de noviembre de 2010 también sugieren• Mantener la alianza terapéutica, completar una evaluación multiaxial I / II

(publicada antes del DSM-V), proporcionar seguridad al paciente,evaluar su estado funcional y el nivel de precisión del tratamiento

• Utilizar mediciones de evolución de forma rutinaria.• Coordinar la atención con todos los proveedores de salud e incluir a los

miembros de la familia cuando sea posible; educar a todas las partes. • Fomentar las consultas sucesivas y la adherencia al tratamiento.• Maximizar la monoterapia antidepresiva en cuanto a las dosis y la

duración del tratamiento. • Ante una respuesta parcial, considerar la potenciación con: litio,

hormonas tiroideas, anticonvulsivantes, estimulantes y antipsicóticos desegunda generación (antipsicóticos atípicos).

• Utilizar psicoterapias centradas en la depresión como: TCC , PTI ypsicoterapia centrada en resolución de problemas.

Existen varias guías clínicas sobre el tratamiento que pueden revisarse paraobtener más información. La mayoría de las guías sugieren las estrategiassimplificadas en este apartado.


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FICHA DEL PACIENTE

Estas guías resultan muy específicas en relación con el manejo del trastornodepresivo en la fase aguda, de continuación, y tras lograr la remisión.También es importante tener en cuenta el tiempo que el paciente ha estadodeprimido, el número de episodios depresivos que ha sufrido y si haexistido riesgo de suicidio.Completar adecuadamente la historia del paciente es importante a la horade considerar el nivel de intensidad con el que se le debe tratar conmedicación psicotrópica. En general, la depresión leve se trata conpsicoterapia, mientras que la depresión moderada a grave y la depresiónrecurrente o crónica se tratan, con mayor frecuencia, con fármacos,psicoterapia o ambas modalidades.En general, cuanto más tiempo se ha mantenido deprimido un paciente,más recurrencias presentará y cuanto mayor sea el número de fármacosque haya empleado, más probable es el riesgo de resistencia altratamiento. En estos casos, una vez que se logra la remisión, el régimende medicación a menudo se mantiene a largo plazo, ya que la recurrencia ola recaída son altamente probables.

Evolución del caso clínico: uso de mediciones de resultados

• El IDS y el QIDS, son dos escalas de evaluación para la depresión deacceso libre (www .ids-qids.org). Ambas se usaron en este casoconcreto.

• Existen muchas otras escalas de evaluación de depresión disponibles,como el Inventario de Depresión de Beck, la Escala de Autoevaluaciónde Depresión de Zung, etc., que también se pueden utilizar. El PHQ-9(Patient Health Questionnaire,www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/11556941) probablemente sea el másutilizado en la práctica clínica y en Atención Primaria.

• El uso rutinario de escalas de evaluación en la prácticapsicofarmacológica, puede compararse con un médico de AtenciónPrimaria que siempre mide el peso y la tensión arterial a cada paciente.Es incluso más parecido a la monitorización rutinaria de la glucemia ensangre, la función renal o la tensión arterial en el paciente diabético

• En este escenario de DRT, el clínico podrá conocer si el paciente estámejor, peor o igual en cada visita. El clínico también puede predecir elempeoramiento o la recaída de los síntomas, o el incumplimiento de lamedicación, según los resultados obtenidos en cada visita. En elmomento en que el paciente entra en la consulta después de habercompletado las evaluaciones, el clínico ya dispone de unos 30 puntossobre síntomas evidentes antes de comenzar el interrogatorio de lasesión. Teóricamente, antes de que el paciente entre en la consulta delpsicofarmacólogo, ya sería posible conocer el grado de mejoría odeterioro. En realidad, lo que se consigue es que el clínico disponga demás tiempo para valorar los estresores sociales en profundidad, lossíntomas de mala adaptación de la personalidad o para proporcionaruna mejor educación al paciente y entregarle el consentimientoinformado. Curiosamente, el uso de escalas de evaluación puede hacerque usted sea un mejor terapeuta.

• Un valor anormal en las medidas rutinarias de evaluación,probablemente desencadene una reacción del médico para reevaluar al


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FICHA DEL PACIENTE

paciente, y que se plantee un tratamiento más agresivo para lograr unamejor remisión de los síntomas.

• En el caso de la diabetes, se pueden disminuir las comorbilidades,mejorar el funcionamiento social, y disminuir las tasas de utilización dela atención médica. En términos del TDM, las escalas de evaluaciónprobablemente sirvan al clínico para plantearse que el paciente no seencuentra en remisión, permitiendo una atención más integral y másagresiva con respecto a la psicoterapia, la administración de fármacos yla colaboración con otros proveedores de salud y miembros de lafamilia. El resultado final es una mejora de los resultados a largo plazo.

• Finalmente, existen muchas escalas de evaluación de acceso público,cortas y simples que pueden utilizarse para cada trastorno psiquiátrico,ya sea TP, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), trastorno de estréspostraumático (TEPT), BN, TCA. Muchas de ellas podrían incorporarse ala práctica de forma sencilla, de la misma forma que un médico deAtención Primaria incorpora la medida de la tensión arterial.

• Escalas de evaluación:– Pueden ahorrar tiempo a los médicos, si se automatizan.– Pueden permitir que un médico se mantenga dentro de las pautas de

la APA.– Pueden permitir una mejor detección de las comorbilidades y de los

síntomas residuales.– Pueden identificar puntos estratégicos en los que basar las

decisiones de tratamiento como si se tratase de valores de laboratorioanormales que requiriesen actuar sobre ellos

– Pueden liberar tiempo de consulta para abordar cuestiones propiasdel tratamiento no farmacológico.


¿Cuál de los siguientes fármacos puede causar trastorno de movimientosanormales?

A. Duloxetina.B. Sales mixtas de anfetamina.C. Aripiprazol.D. Lamotrigina.E. B y C.F. Todos los anteriores.

Respuesta: F

La duloxetina se asocia con el temblor intencional. Las sales mixtas deanfetamina se asocian con el temblor intencional y los tics. El aripiprazol seasocia con: temblor en reposo, acatisia, distonía y movimientosdiscinéticos. La lamotrigina se asocia con: temblor intencional, dismetría,disartria y ataxia.


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Psicofarmacología esencial de Stahl · PSICOFARMACOLOGIA-1:Maquetación 1 29/11/18 11:18 Página iii. No hemos escatimado esfuerzos a la hora de preparar este libro en aras de ofrecer