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Síndrome de Lisis Tumoral
Dr. Felipe CavagnaroDepto. Pediatría
Facultad de Medicina CAS-UDDClínica Alemana de Santiago
TRATAMIENTO
AKI y CáncerRESOLUCION
IRC
SEPSISFOM
Daño directo
Daño indirecto
Enfermedades Glomerulares (Glomerulopatías Paraneoplásicas)
• Nefropatía membranosa
• Enf. por cambios mínimos
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
• Glomerulonefritis proliferativa
• Amiloidosis
Nefritis túbulo-intersticialInfiltración/compresión tumoralMicroangiopatía trombótica (SHU/PTT) - CIDSíndrome de lisis tumoral (espontáneo)Obstrucción del tracto urinario
Directo
TRATAMIENTO
SLT (post tratamiento)Drogas• Quimioterapia citotóxica (metotrexato, cisplatino, ifosfamida nitrosureas)
• Agentes biológicos (terapia Ac. Citolíticos, interferón α, interleukina 2)
• Antibióticos (aminoglicósidos, vancomicina, anfotericina)
• Medios de contraste
• AINEs - IECAs/BRAs
RadiaciónMAT (mitomicin, gemcitabina, bleomicina + cisplatino)
Complicaciones (Sepsis, FOM, Shock)
SEPSISFOM
Brasil, 975 pacs. en UCI oncología adultos, x 56 meses 32% disfunción renal 32% AKI-D
Emergencias Oncológicas• Metabólicas
1. Hipercalcemia (+ frecuente) 2. Síndrome de Lisis Tumoral
3. SIADH (con Hipo Na+ severa)
• Neurológicas
1. Compresión de médula espinal
2. Metástasis cerebrales ( con HTEC)
• Cardiovasculares
1. Derrame pericárdico maligno2. Síndrome de Vena Cava Superior
• Hematológicas
• 1. Hiperviscosidad porDisproteinemia
• 2. Hiperleucocitosis• 3. Coagulación Intravascular
Diseminada
• Infecciosas1. Neutropenia febril
2. Shock séptico
SLT: Mortalidad 15%
Lisis de células tumorales(espontáneo o post-tratamiento))
Síndrome de lisis tumoral: las 4 “H”
Hiperuricemia - catabolismo del ADN
Hiperkalemia - liberación desde el citosol
Hiperfosfatemia - catabolismo proteico
Hipocalcemia - secundaria a hiperfosfatemia .
Definición de SLT de Laboratorio a
Elemento Valor Cambios desde basal
Acido úrico ≥ 8.0 mg/dL ↑ 25%
Potasio ≥ 6.0 mEq/L ↑ 25%
Fósforo ≥ 6.5 mg/dL b ↑ 25%
Calcio ≤ 7.0 mg/dL ↓ 25%a Requiere la presencia de 2 o más de las alteraciones enunciadas
b En adultos considerar Fósforo ≥ 4.5 mg/dl
Definición de SLT Clínico
Criterios de SLT de laboratorio más 1 de los siguientes:
1. Creatininemia >1.5 veces valor límite alto normal ajustado a edad.
2. Arritmia cardíaca o muerte súbita3. Convulsiones
Consecuencias clínicas de los trastornos metabólicos en SLT
SLT: presentación
0Días
3 7
SLT
Tumores Hematológicos
TumoresSólidos
Espontáneos
SLT puede ser secundario a cualquier terapia antitumoral
• Quimioterapia• Radioterapia• Quimioembolización• Inmunoterapia• Corticoides
Incidencia SLTDepende de:• Grupo etario• Definición de SLT (laboratorio vs clínico)• Clasificación de riesgo (tipo de Tu, labs. previos)• Profilaxis previa (hidratación, drogas)• Tratamiento a seguir
Varía entre 4-42% SLT espontáneo 1%3-7% en leucemias agudas4-11 % en linfomasHasta 25% en leucemias linfoblásticas B y Linfoma de
Burkitt
SLT: Factores de Riesgo
Del Tumor• Alta velocidad proliferativa• Alta sensibilidad a terapia citotóxica• Gran masa tumoral
Edades extremasDaño renal prexistenteHiperuricemia-HiperfosfatemiaHipovolemiaLDH sérico elevado
Principalmente “2 L”Linfomas (Burkitt)Leucemias (LLA)
Estratificación de factores de riesgo de síndrome de lisis tumoral según tipo de tumor y recuento de leucocitos
RIESGO LLA (leucocitos/uL)
LMA (leucocitos/uL)
LLC (leucocitos/uL)
Otros* LNH
RIESGO ALTO
≥ 100.000 ≥ 50.000monoblástico
Linfoma de Burkitt, linfoma linfoblástico, LLA-B
RIESGOINTERMEDIO
50.000 –100.000
10.000 –50.000
10.000 –100.000 tratados con fludarabina
Proliferación rápida y respuesta terapéutica rápida esperable
LCBGD
RIESGOBAJO
≤ 50.000 ≤ 10.000 ≤ 10.000 Resto de los pacientes
LNH indolente
LNH: linfoma no Hodgkin, LLA: leucemia linfoblástica aguda, LMA: leucemia mieloide aguda,LLC: leucemia linfocítica crónica, LLA-B: LLA de células B, LCBGD: linfoma de células B grande y difuso* Otros tumores hematológicos y los tumores sólidos
Coiffier B. J Clin Oncol 2008
Etapificación de Gravedad Clínica Cairo-Bishop de SLT (adultos)
Falla renal
HiperuricemiaHiperfosfatemia+ calcio
El Círculo Vicioso del SLT
UropatíaObstructiva
Disminuye capacidad de depurar metabolitos
del SLT
AKI• Disminuye la sobrevida intrahospitalaria y a largo plazo
• Lahoti A. Cancer 2010
• Complica un tratamiento optimo del cáncer• Requiriendo una disminución de la dosis quimioterápica• Contraindicando un tratamiento curativo
Catabolismo de ácidos nucleicosCatabolismo de purinas
Hipoxantina Xantina
Acido úrico(producto final en humanos, baja solubilidad en orina)
Alantoína(no es producto final en humanos,alta solubilidad en orina)
Xantina oxidasa
Xantina oxidasa
Rasburicasa(urato oxidasa recombinante)
Alopurinol(-)
(-)
(+)Urato oxidasa
AlopurinolRasburicasa
Acid
o U
rico
Plas
mát
ico
(mg/
dL) (
Tiempo post primera dosis(horas)
0 4824 72 96 120 24 h post
Rasburicasa: AUC 128 ± 70Alopurinol : AUC 320 ± 120
P>0.0001
Goldman S. Blood 2001
Goldman S. Blood 2001
Donald TrumpUSA
235 pacs. < 21 añosGrupo francés usó urato oxidasaGrupo americano usó alopurinol
Variable Grupo francés Grupo USA p
AKI 11/98 27/101 <0.005
SLT 9/98 26/101 <0.002
Diálisis 3/98 15/101 <0.004
Evaluación de los factores de riesgo del paciente
Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo
Hidratación mas manejo inicial con
alopurinol (considerar
rasburicasa en el manejo inicial de
pacientes pediátricos o hiperuricémicos)
Juicio clínico y monitoreo
Hidratación mas manejo inicial con
rasburicasa
Prevención de SLT• Volumen : 2-3 L /m2/d o 200 ml/kg/d• Débito urinario: 80-100 ml/m2/hr o 4-6 ml/kg/h• Alcalinización: controversial• Alopurinol 10 mg/kg/d ÷ c/8h (max 800 mg/d). En caso
de alergia->Febuxostat• Rasburicasa 0.1 - 0.2 mg/kg día. Ojo con deficit G6PD->
metahemoglibinemia->anemia hemolítica.
• En algunos casos de alto riesgo considerar retrasar, disminuir o fraccionar quimioterapia
Solubilidad de metabolitos de SLT
Metabolito pH 5.0 pH 7.0
Acido Urico (mg/l) 150 2.000
Xantina (mg/l) 50 130
Hipoxantina (mg/l) 1.400 1.500
Fosfato de calcio (mg/l) 104,47 16,55
Manejo de SLT
• Hidratación: mantención x 2-3. Solución SG 5% + ¼ SF. Diuresis > 2 ml/kg/h (100 ml/m2/h). Considerar diuréticos de Asa
• Hiperuricemia: Alopurinol 200-400 mg/m2/día. Rasburicasa 0.2 mk/kg/dosis
• Hiperkalemia: suspender aportes. Corregir acidosis. Resina-DiuréticosGluc.Ca-B2-Insulina/glucosa Diálisis
Manejo de SLT
• Hiperfosfatemia: suspender aportes. Quelantes de P (AlOH3-AlC03- Sevelamer) Diálisis
• Hipocalcemia: NO se trata si es asintomático. GlucCa 50-100 mg/kg lento con monitoreo ECG
• Oliguria / AKI: decartar pre-renal- sacar nefrotóxicos Diálisis.
• Monitoreo: ELP-Ca/P-Ac. Urico*-Creatinina-LDH cada 4-6 h. Diuresis
Oncólogo Nefrólogo
¿Cuándo actúa el nefrólogo?
• El nefrólogo debiera ser informado, por equipo de oncología, cada vez que se vaya a iniciar un tratamiento en cáncer de alto riesgo.
• Dado que se trata de una emergencia médica, el nefrólogo debe ser parte del team “Nefro-oncología intensiva” en todo paciente con SLT.
• No improvisar en el manejo Protocolos pre-establecidos
Diálisis y SLT
• La sola presencia de un cáncer subyacente no debeser consideredo una contraindicación para iniciar TRR en pacientes críticamente enfermos.
• Indicaciones de TRR similares a otras causas de AKI, pero con umbral mas bajo (hipocalcemia sintomática, oliguria).
• En SLT: declinó sustancialmente desde la introduccionde la rasburicasa (< 3%).
Impact of Dialysis Requirement onOutcome in Tumor Lysis SyndromeGarimella P, et al Nephrology (Carlton) 2016
Base de datos USA--> 22.875 hospitalizaciones SLT 12% requirieron diálisisAKI-D vs. no AKI-D • Mayor mortalidad (aOR 1.98; 95% CI 1.60-2.45]), • Mayor nº complicaciones a largo plazo (aOR 1.63 [95% CI 1.19-
2.24]) • Mayor tiempo de estadía hospitalaria (19 vs. 14.6 días; p < 0.01)
Elección de diálisis en SLT
• Técnicas vasculares mejores que DPA ( Cl. Ac.Urico)• La continua liberación de sustancias en SLT apoyan
técnicas continuas.• Algunas situaciones clínicas apoyan técnicas
continuas: inestabilidad hemodinámica/MODS, hipertensión intracraneana, hiperfosfemia severa).
• En hiperkalemia severa iniciar con IHD• Las técnicas pueden ser intercambiables y
dependen de la situación (incluye SLED)
En resumen…
• SLT: emergencia médica• Debe sospecharse en cualquier cáncer (pre y post
tto.) Importante estratificar su riesgo.• Mejor tratamiento es la prevención hidratación• Mantener fluida comunicación con equipo hemato-
oncología. Sugerir modificaciones• Decisión de diálisis: indicaciones mas “blandas”• CRRT-IHD-SLED >> PD
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