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i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO/A
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
DIAGNÒSTICO Y TRATAMIENTO PARA LA CORRECCIÓN DE LA
SONRISA GINGIVAL
AUTOR:
Pintado Barros Ángela María
TUTOR:
Esp. José Alfonso Moretta
Guayaquil, Septiembre, 2018
ii
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontóloga, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad de Odontología, por consiguiente, se aprueba.
…………………………………..
Dr. Miguel Álvarez Avilés, Msc.
Decano
……………………………………
Esp .Julio Rosero Mendoza, Msc.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: Diagnóstico y tratamiento para la corrección de la sonrisa gingival,
presentado por la Srta. Ángela Pintado Barros, del cual he sido su tutor/a, para su
evaluación y sustentación, como requisito previo para la obtención del título de
Odontóloga.
Guayaquil septiembre del 2018.
Esp.Josè Alfonso Moretta
0925023459
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Ángela Pintado Barros con cédula de identidad N° 0950750166, declaro ante
las autoridades de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil,
que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido
tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, Septiembre del 2018.
Ángela María Pintado Barros
0950750166
v
DEDICATORIA
El presente trabajo se lo dedico principalmente a Dios, a mi familia, tanto mi Tutor
Académico y al Dr: Cesar Guzmán gracias a ellos he cumplido grandes metas las
cuales se las atribuyo completamente a todas estas personas las cuales me han
guiado en todo este camino.
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco infinitamente a Dios, a mis padres ya que ellos han estado conmigo
desde que empecé la carrera. Ellos han visto la dedicación, el esfuerzo, los
desvelos, que tuve a lo largo de la carrera.
Agradezco a mi docente Dr. Alfonso Moretta por guiarme en todo este proceso de
investigación, a todos los docentes los cuales fueron parte fundamental para mi
formación como profesional. A mis amigos gracias por haber estado siempre
presentes a cada momento que los necesitaba, tanto para que sean pacientes o
en algún favor personal, este logro se los atribuyo a cada uno de ustedes y espero
que cada uno adopte esta meta que he cumplido como suya, y sienta la misma
felicidad que siento yo ahora.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés, Msc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio índico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo del Diagnóstico y
Tratamiento para la corrección de la sonrisa gingival realizado como requisito
previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil Septiembre del 2018.
Angela María Pintado Barros
CC: 0950750166
viii
ÌNDICE
Certificacion De Aprobacion ..................................................................................... ii
Aprobación Del Tutor/A ........................................................................................... iii
Declaración De Autoría De La Investigación ........................................................... iv
Dedicatoria .............................................................................................................. v
Agradecimiento ....................................................................................................... vi
Cesión De Derechos De Autor ............................................................................... vii
Índice De Tabla Y Gráficos..................................................................................... xii
Resumen ................................................................................................................ xii
Abstract ................................................................................................................. xiv
Introducción ............................................................................................................. 1
CAPÌTULO I
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................ 2
1.1.1. Delimitación del problema ............................................................................................ 3
1.1.2. Formulación del problema ............................................................................................ 3
1.1.3. Preguntas de investigación .......................................................................................... 3
1.2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................ 4
1.3. OBJETIVOS ............................................................................................................... 5
1.3.1. Objetivo general ............................................................................................................. 5
1.3.2. Objetivos específicos .................................................................................................... 5
1.4 HIPÓTESIS ...................................................................................................................... 5
1.4.1 Variables ......................................................................................................................... 5
1.4.2 Operacionalizaciòn de variables ................................... ¡Error! Marcador no definido.
ix
CAPÌTULO II
MARCO TEÒRICO
2.1. Antecedentes. ........................................................................................................... 6
2.2 FUNDAMENTACIÒN TEORICA .................................................................................. 8
2.2.1. Sonrisa......................................................................................................................... 8
2.2.2 Parámetros de la sonrisa ....................................................................................... 8
2.2.2.1 Análisis Facial ...................................................................................................... 8
2.2.2.1.1. Simetría Facial ........................................................................................................ 8
2.2.2.1.2. Biotipo Facial ........................................................................................................... 9
2.2.2.1.3. Labio superior .......................................................................................................... 9
2.2.2.1.4. Exposición de los incisivos centrales................................................................. 10
2.2.2.1.5. Cantidad de exposición gingival ......................................................................... 10
2.2.2.2. ANALISIS DENTAL ............................................................................................ 10
2.2.2.2.1. Línea media ........................................................................................................... 10
2.2.2.2.2. Arco de la sonrisa ................................................................................................. 10
2.2.2.2.3. Inclinación axial del diente .................................................................................. 10
2.2.2.2.4. Proporción dentaria .............................................................................................. 11
2.2.24.1 Instrumentos Medidora de Hu friedy .................................................................... 12
2.2.2 .4.2. Diseño de sonrisa digital .................................................................................... 12
2.2.2.4.2.1. Encerado Diagnóstico ....................................................................................... 13
2.2.2.4.2.2. Guía Quirúrgica .................................................................................................. 13
2.2.2.3. Análisis Periodontal .............................................................................................. 14
2.2.23.1. Cenit ......................................................................................................................... 14
2.2.2.3.2. Forma gingival ....................................................................................................... 14
2.2.2.3.3. Paralelismo ............................................................................................................ 14
2.2.3. Tipos de sonrisa ................................................................................................... 15
2.2.4. Etiología ................................................................................................................ 15
2.2.4.1. Exceso Vertical de maxilar ..................................................................................... 16
2.2.4.2. Incompetencia Labial ............................................................................................... 17
2.2.4.3. Extrusión Dentoalveolar .......................................................................................... 17
x
2.2.4.4. Hiperactividad labial ................................................................................................. 18
2.2.4.5. Hiperplasia gingival .................................................................................................. 19
2.2.4.6. Erupción pasiva alterada ........................................................................................ 20
2.3. Temas y subtemas relevantes a la investigación ................................................... 22
2.3.1. Cirugía Periodontal .............................................................................................. 22
2.3.1.1. Gingivectomía ................................................................................................... 26
2.3.1.11. Tipos de incisión .................................................................................................... 27
2.3.1.1.2. Técnica quirúrgica ................................................................................................ 28
2.3.1.2. Colgajo de reposición apical ............................................................................ 28
2.3.1.2.1. Proceso de incisión .............................................................................................. 29
2.3.1.3. Gingivoplastía ................................................................................................... 30
2.3.1.4. Reposición Labial ............................................................................................. 30
2.3.2. Tratamientos no periodontales ........................................................................... 31
2.3.2.1. Ortodoncia ................................................................................................................. 32
2.3.2.2. Cirugía ortognática ................................................................................................... 32
2.3.2.3. Toxina botulínica ...................................................................................................... 34
CAPITULO III ....................................................................................................................... 35
MARCO METODOLÒGICO ................................................................................................. 35
3.1 Diseño y tipo de investigación ................................................................................ 35
3.3. Método, técnica e instrumento .............................................................................. 35
3.3.1 Método ........................................................................................................................... 35
3.3.2 Técnicas ......................................................................................................................... 35
3.3.3. Instrumentos ........................................................................................................ 36
3.4 Procedimiento de la investigación ......................................................................... 36
3.5. Análisis de resultados ............................................................................................ 37
3.5.1. Identificación del paciente ...................................................................................... 37
3.5.2. Motivo de consulta: ................................................................................................ 38
3.5.3. Anamnesis ............................................................................................................. 38
3.5.4. Examen extraoral ................................................................................................... 38
3.5.5. Examen Intraoral .................................................................................................... 39
3.5.6. Odontograma ......................................................................................................... 40
3.5.7. Modelos de estudio ................................................................................................ 41
xi
3.5.8. Radiografía dentoalveolar ...................................................................................... 41
3.5.9 Radiografía lateral del cráneo. ................................................................................ 42
3.5.10. Análisis Periodontal.............................................................................................. 45
3.5.11. Protocolo de fotografía ......................................................................................... 47
3.5.12 Diseño Dsd. .......................................................................................................... 48
3.5.13 Mock up ................................................................................................................ 49
3.5.14 Procedimiento ..................................................................................................... 51
3.6. Discusión de los resultados ................................................................................... 61
CAPÌTULO IV
CONCLUSION Y RECOMENDACIÒN
4.1 Conclusiones ........................................................................................................... 63
4.2 Recomendación ....................................................................................................... 64
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 65
ANEXOS ............................................................................................................................. 71
Anexo 1 Historia clínica ................................................................................................... 71
Anexo 2 Historia clínica de periodoncia ........................................................................... 73
Anexo 3. Consentimiento informado ................................................................................ 77
xii
INDICE DE TABLAS
tabla 1: Diagnóstico y tratamiento de exceso vertical de maxilar .................................... 16
tabla 2: Diagnóstico y tratamiento de hipermovilidad labial ............................................ 18
tabla 3 : Causas de agrandamiento gingival. .................................................................. 19
tabla 4 : Diagnóstico y tratamiento de erupción pasiva alterada ...................................... 21
tabla 5 Análisis de ricketts. .............................................................................................. 44
tabla 6.Determinación del tipo facial –vert ....................................................................... 44
tabla 7: Mediciones ......................................................................................................... 45
INDICE DE GRÁFICOS
Figura 1Fotografías extraorales ................................................................................................. 39
Figura 2 Fotografía intraorales .................................................................................................. 40
Figura 3 Odontograma ................................................................................................................. 41
Figura 4 Modelos de estudios .................................................................................................... 41
Figura 5 Radiografía dentoalveolar ........................................................................................... 42
Figura 6 Radiografía lateral de cráneo. .................................................................................... 43
Figura 7 Cefalometrìa lateral ..................................................................................................... 43
Figura 8 Evaluación periodontal ................................................................................................. 45
Figura 9 Instrumento medidor de hu friedy. ............................................................................. 47
Figura 10 Sonrisa espontánea y sonrisa máxima. .................................................................. 47
Figura 11 Diseño dsd ................................................................................................................... 49
Figura 12 Mock up. ....................................................................................................................... 50
Figura 13 Anestesia ..................................................................................................................... 51
Figura 14 Colocación de la guía quirúrgica en boca. ............................................................. 52
Figura 15 Determinar los puntos sangrantes ........................................................................... 52
Figura 16 Incisión ......................................................................................................................... 53
Figura 17 Levantamiento de colgajo ......................................................................................... 54
Figura 18 Osteotomía .................................................................................................................. 54
Figura 19 Medición del espacio biológico ................................................................................. 55
Figura 20 Curetaje ........................................................................................................................ 55
Figura 21 Sutura punto simple ................................................................................................... 56
Figura 22 Control a las 4 semanas ............................................................................................ 57
Figura 23 Control a los 3 meses ................................................................................................ 57
Figura 24 Control a los 6 meses ................................................................................................ 59
Figura 25 Resultados ................................................................................................................... 60
xiii
Resumen
Dentro de los estereotipos de belleza se considera a la sonrisa gingival como una
condición estética indeseable, generando vergüenza y baja autoestima, su
incidencia varía de 10.5 a 29% en todo el mundo con mayor predominio en el sexo
femenino y en la raza afroamericana. La causa es multifactorial, se sugiere
identificar el factor desencadenante para ejecutar un tratamiento eficaz y previsible
a largo plazo. Por medio de la presente investigación se determina el diagnóstico y
tratamiento para la corrección de la sonrisa gingival, considerando los factores
desencadenantes. Demostrando como referencia un caso clínico, de una paciente
de género femenino de 23 años que acude a la Facultad Piloto de Odontología de
la Universidad de Guayaquil, cuyo motivo de consulta fue “no me gusta mi sonrisa,
ni mis dientes pequeños”. Se realizó la historia clínica y estudios auxiliares de
diagnóstico: modelos de estudios, radiografías, análisis fotográfico y diseño de
sonrisa digital, estableciéndose que la causa de la sonrisa ginival es la erupción
pasiva alterada tipo IB y el plan de tratamiento radica en una cirugía periodontal,
cuya técnica de elección es gingivoplastía con osteotomía realizada con una guía
quirúrgica. Lográndose reducir la exposición gingival, obteniendo márgenes
gingivales simétricos y proporciones dentales ideales, cumpliendo así la
expectativa de la paciente. Por lo tanto, es importante identificar las causas
desencadenantes de una sonrisa gingival para establecer un diagnóstico correcto
y elaborar un plan de tratamiento adecuado para cada caso, un error en esta
etapa conlleva a resultados desfavorables.
Palabras claves: Sonrisa gingival, Diagnóstico, Erupción pasiva, Gingivoplastía
Osteotomía.
xiv
Abstract
Within the stereotypes of beauty the gingival smile is considered as an undesirable
aesthetic condition generating shame and low self-esteem,whose incidence varies
from 10.5 to 29% in the world with greate .Predominant in women and black
people. The cause of gummy smile is multifactorial. it is suggested to identify the
triggering factor to execute an effective and predictable long-term treatment.
Through this work the diagnosis and treatment for the correction of gummy smile is
determined by considering the trigger, we take as a reference a case clinical of 23
–years- old female patient who attends the School of Dentistry at the University of
Guayaquil because she did not like her tiny teeth An auxiliary medical history and
diagnostic studies were conducted .The procedure consisted of study models, x-
rays, photographic, analysis and digital smile design consequently, the cause of
gummy smile is passive eruption of 1Btype according to coslet moreover, the
treatment plan consist of a periodontal surgery whose technique is gingivoplasty
with osteotomy and a surgical guide .A periodontal surgery reduces gingival
exposure thus obtaining gingival margins and dental symmetrical proportions
Needless to say , all this procedure please the patient. Therefore, it is important to
identify the triggering causes of a gummy smile to establish a correct diagnosis and
develop an appropriate treatment plan for each case .. A mistake at this stage will
bring unfavorable results.
Keywords: Gummy smile, Diagnosis, passive eruption, gingivoplasty, osteotomy.
1
INTRODUCCIÓN
Desde la antigüedad el hombre trata de alcanzar los estereotipos de belleza, sin
embargo, es un concepto subjetivo que varía de acuerdo con la opinión personal.
La sonrisa cumple un papel fundamental en la expresión facial, además de reflejar
diversos sentimientos del ser humano, lo que contribuye al bienestar y la
autoconfianza de la persona. Cuando reímos entra en interacción cerca de 17
músculos faciales y está compuesto de tres elementos que son labios dientes y
encía. La posición del borde inferior del labio superior va a delimitar la visibilidad
de los dientes superiores y encía clasificándola en tres tipos de sonrisa: alta,
media, y baja.
Desde una perspectiva estética, se considera ideal si la encía no es visible más de
1 o 2 mm cuando la persona sonríe, algunos individuos muestran exceso de encía
mayor a 3 mm en el sector anterior del maxilar esto se lo conoce como sonrisa alta
o gingival y manifiesta inconformidad al momento de sonreír e incluso afectaciones
psicológicas afectando las relaciones sociales. Es importante reconocer las
causas que originan la sonrisa gingival ya que son multifactoriales entre ellos
tenemos: exceso vertical del maxilar, hipermovilidad labial, erupción pasiva
alterada, incompetencia labial, extrusión dentoalveolar e hiperplasia gingival.
Una vez establecida la causa es importante evaluar las condiciones de la salud
del individuo tanto bucal como sistémica, realizar un análisis facial, dental y
periodontal a través de un diagnóstico minucioso entre las cuales tenemos:,
análisis fotográfico, diseño de sonrisa digital, estudios de modelos, instrumento
medidor de Hu-Friedy a través de estas herramientas nos permite planificar
sonrisa armónica .En el presente trabajo damos a conocer las alternativas de
tratamiento asociado a los factores que desencadenan la sonrisa gingival y los
métodos de diagnósticos que nos permite elaborar un plan de tratamiento eficaz,
con la finalidad de corregir la sonrisa gingival de acuerdo a la causa.
2
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del problema
Las personas que presentan sonrisa gingival demuestran una mayor cantidad de
encía al sonreír, para algunas personas es un simple rasgo característico de su
sonrisa, sin embargo, para otros es un problema estético que genera vergüenza
afectando su autoestima. Este trabajo de investigación pretende identificar las
causas relacionadas a la sonrisa gingival evaluando parámetros bucales y faciales
que nos guiarán a un correcto diagnóstico y así ejecutar un tratamiento eficaz para
su corrección.
En función del factor etiológico se puede aplicar tratamiento para corregir los
factores que afectan los tejidos gingivales por medios de tratamientos
periodontales y no periodontales, por tanto es indispensable el estudio de sus
causas por métodos radiográficos, fotográficos y análisis de modelos para así
establecer un correcto diagnóstico que permita seleccionar el mejor tratamiento,
entre ellos tenemos: tratamientos periodontales quirúrgico y tratamientos no
periodontales.
La estética ha ganado un lugar preponderante en nuestra sociedad, el odontólogo
deber tener conocimiento de las causas que generan una sonrisa gingival y de las
alternativas de tratamientos que permitan su corrección restaurando la armonía
orofacial del individuo. Por tanto es necesario tener conocimiento de las diferentes
3
alternativas de tratamiento que existen hoy en día para la corrección de la sonrisa
gingival, pero esto dependerá de las características de cada caso.
1.1.1. Delimitación del problema
Tema: Diagnóstico y Tratamiento para la corrección de la sonrisa Gingival
Objeto de Estudio: Diagnóstico y Tratamiento
Campo de Acción: Sonrisa Gingival
Área: Pregrado
Periodo: 2017-2018
Línea de Investigación: Salud oral, prevención, tratamiento, y servicio en salud.
Sub-línea de investigación: prevención, epidermiología y práctica odontológica,
tratamiento, biología y desarrollo del cráneo facial.
1.1.2. Formulación del problema
Determinar las alternativas de tratamientos para la corrección de la sonrisa
gingival considerando los factores desencadenantes.
1.1.3. Preguntas de investigación
¿Cuáles son los componentes de la sonrisa ideal?
¿Qué es sonrisa gingival?
¿Cuáles son las causas de la sonrisa gingival?
¿Cuáles son los grados de sonrisa gingival que existe?
¿Cuál es el sexo que tiene más predominio en presentar sonrisa gingival?
¿Cuál es la relación del biotipo facial en paciente con exposición gingival?
¿Cuál es la relación del biotipo periodontal en paciente con exposición
gingival?
4
¿Cuáles son métodos auxiliares actuales que nos guiara al diagnóstico de la
sonrisa gingival?
¿Cuál es la importancia del diseño de sonrisa digital para la planificación en la
corrección de la sonrisa gingival?
¿Cuáles son las alternativas de tratamiento para la corrección de la sonrisa
gingival?
¿Cuáles son las técnicas periodontales quirúrgicas que se emplea con más
frecuencia para la corrección de la sonrisa gingival?
¿Cuáles son las alternativas de tratamiento no periodontales que corrigen la
sonrisa gingival?
1.2. Justificación
Se brindará conocimiento acerca de las alternativas de tratamientos periodontales
quirúrgicos y no periodontales en pacientes que requieren corrección de la sonrisa
gingival, considerando que la principal razón que lleva a los pacientes a realizarse
el tratamiento es la estética y al considerarla hay que tomar en cuenta el
periodonto, labio y su relación con el rostro.
La sonrisa gingival es unos de los problemas que afecta la armonía orofacial y que
y están relacionados con la acción individual y conjunta de diferentes factores
etiológico. Para analizar la sonrisa es necesario tomar un protocolo de fotos del
paciente de vista frontal, donde se podrá evaluar la cantidad de diente y encía que
se exhibe al momento de sonreír, es importante considerar la salud gingival, plano
incisal de los dientes superiores, línea labial superior, línea media, cenit gingivales,
proporciones dentales respetando los parámetros de los componente de la
sonrisa.
Al momento de análisis es importante usar herramienta de diagnóstico que nos
permitirá planificar un tratamiento correcto como son: modelos de estudios,
radiografías, diseño de sonrisa digital para conseguir una sonrisa armónica.
5
Los factores etiológico de la sonrisa gingival son: incompetencia labial , exceso
vertical del maxilar , hiperplasia gingival ,erupción pasiva ,hipermovilidad labial
,extrusión dentoalveolar y su tratamiento tiene un enfoque multidisciplinario por lo
que se ha visto la importancia de solucionar el problema estético considerando
todos los parámetros mencionados de acuerdo al caso . Este trabajo va a
beneficiar a los estudiantes de Facultad de Odontología de la Universidad, así
como a los docentes que a partir de esta investigación puedan realizar artículos
científicos y proyectos de investigación.
1.3. Objetivos
1.3.1. Objetivo general
Determinar el diagnóstico y tratamiento indicado para la corrección de la sonrisa
gingival considerando el factor desencadenante a través de un caso clínico
1.3.2. Objetivos específicos
Identificar la etiologìa de la sonrisa gingival
Determinar el grado de sonrisa gingival.
Determinar el tratamiento adecuado dependiendo de la etiología.
Reducir la exposición de encia con la finalidad de mejorar la estética
1.4 Hipótesis
1.4.1 Variables
Es un trabajo descriptivo cualitativo que no requiere formulación de variables ni
Operacionalizaciòn de variables.
6
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes.
Chacòn, et àl (2011) afirman que “Allen en 1988 describió por primera vez a la
sonrisa gingival como la sobreexposición de la encía donde se muestra más de 3
milímetros”, sin embargo Romanelli, Adams & Schinini (2012) argumentan que la
sonrisa gingival es cuando se expone 3 milímetros de encía que puede ser en
reposo o durante la sonrisa habitual no forzada.
En los siglos XVIII y XIX la sección del frenillo del labio superior y la extracción de
los dientes eran técnicas muy frecuente para la corrección de la sonrisa gingival,
sin embargo en el transcurso de tiempo en el año 1982 Kawamoto propuso la
ostectomia lenfort 1 para la corrección del crecimiento vertical del maxilar cuya
técnica consiste en la eliminación de fragmento de hueso maxilar , corrigiendo asì
la sonrisa gingival (Chacòn, et àl, 2011) .
En el año de 1983 Miskinyar propuso la técnica de miotomìa pero no tuvo éxito
porque alteraba la expresión facial y el movimiento del labio. Actualmente existe
técnicas que permiten corregir la sonrisa gingival como la reposición labial y
frenectomía las cuales pueden ser realizadas a la par sin causar efectos
secundarios (Villegas & Ortiz, 2016) .
En 1981 Watson y Crispín realizaron un estudio de 396 pacientes donde
observaron que el 50 % de los pacientes mostraban sonrisa gingival .En el año
1984 Tjan y Cols examinaron 454 individuos, encontrando que el 10,5%
7
mostraban una sonrisa alta y que el género femenino con un 14 % el hecho fue
confirmado por Peck y Cols donde en una muestra de 88 pacientes el 26
presentaban sonrisa gingival de los cuales 8 eran hombres y 15 mujeres (Garcia,
2016).
En año 2002 Owen y cols realizaron un estudio acerca de la sonrisa gingival
enfocado en las razas, examinaron 253 pacientes en la cual 44 eran
afroamericanos ,42 caucásico 40 chinos, 40 hispanos ,44 japonés y 43 coreanos y
encontraron que los afroamericanos eran lo que exhibían mayor cantidad de tejido
gingival un 82% mientras que los participantes japoneses eran los de menor
prevalencia 50%. Otro hallazgo interesante, fue en que todas las razas del género
femenino tendrían a mostrar más tejido gingival. (Garcia, 2016).
Según (Sarraf et àl, 2017) , refieren que “la incidencia de sonrisa gingival varía de
10.5 a 29% en todo el mundo, y se asocia entre la edad de 20 y 30 años siendo de
mayor predominio en mujeres que en hombres.”
Según Moura, et àl (2017) mencionan que la “Academia de Periodoncia describe
la sonrisa gingival como una deformidad y condición mucogingival que afecta el
área alrededor de los dientes” y que los estudios de casos han demostrado estar
relacionado con el tipo de tratamiento estético, dentoalveolar y esquelético. En la
actualidad la cirugía periodontal es el tratamiento ideal para la corrección de la
sonrisa gingival en aquellos pacientes cuya causa sea por alteración de tejido
blando, factores dentales y factores esqueletal de grado leve que no estén
interesado en corregir el problema esquelético, ofreciendo resultados satisfactorio
(Sarraf et àl, 2017).
8
2.2 FUNDAMENTACIÒN TEORICA
2.2.1. Sonrisa
Es una de las expresiones faciales más importante de la cara, y para ser
considerada atractiva se requiere que la encía este visible 1 milímetro y los
incisivos superiores expuestos, labio inferior paralelos a los bordes incisales de los
dientes superiores, proporción correcta dentaria, simetría y armonía entre la línea
de la encía maxilar y el labio superior (Harpenau & Lundergan, 2014).
Durante la sonrisa entra en movimiento 17 músculos faciales originando dos
etapas en la primera hay una contracción del labio superior y del pliegue
nasolabial y en la segunda etapa hay una contracción del músculo periocular
generando ojos entrecerrados (Londoño & Botero, 2012).
2.2.2 Parámetros de la sonrisa
Para analizar la sonrisa del paciente deberá ofrecernos una sonrisa posada la idea
es que el paciente nos muestre al momento de sonreír el periodonto y los dientes.
Cuando se consiga esta sonrisa es de gran importancia el análisis básico facial,
dentales y periodontal en una sonrisa logrando conseguir una sonrisa armónica
(Harpenau & Lundergan, 2014).
2.2.2.1 Análisis Facial
2.2.2.1.1. Simetría Facial
La exploración directa de la cara es fundamental en el diagnóstico debe haber
una armonía entre los tercios faciales (Stefani, 2012), nos permitirá determinar un
estudio más detallado acerca de las proporciones faciales del individuo, las
personas que tienen sonrisa gingival presentan un tercio inferior de la cara más
largo que los tercios restantes. Es importante considerar el estudio lateral del
rostro determinando el perfil facial en las cuales encontramos: recto, cóncavo,
convexo.
9
2.2.2.1.2. Biotipo Facial
Serrano ,Ubilla y Mazzini (2016), mencionan “Es indispensable la planificación
comenzando con el análisis de la forma morfológica de la cara, que varía de
acuerdo al sexo, la edad y la raza, es fundamental realizar el correcto diagnóstico
del estudio del análisis cefalòmetrico de Ricketts y el método clínico”
Los mismos autores clasifican en: Mesoprosopo (mesofacial), Euriprosopo
(braquifacial) o Leptoprosopo (dólicofacial).
Braquifacial: se caracteriza por tener el tercio inferior de la cara disminuido,
mandíbula fuerte y cuadrada debido a que existe un gran desarrollo de la
rama mandibular con tendencia a crecimiento horizontal. Presentan caras
cortas, perfil cóncavo.
Mesofacial: son de apariencia facial ovoide, con tendencia a un crecimiento
equilibrado, correctas proporciones faciales y con buen equilibrio
neuromuscular.
Dólicofacial: se caracteriza por tener un tercio inferior largo alterando sus
proporciones faciales con tendencia de crecimiento facial vertical, perfil
convexo y arcadas dentarias con apiñamientos y mordida abierta, suele
presentar incompetencia labial.
2.2.2.1.3. Labio superior
Define la armonía natural de los labios y tiene una distancia promedio entre 19 y
22 milímetros que comprende desde el punto subnasal hasta el borde inferior del
labio superior y se considera labio corto si tiene menos de 18 milímetro originando
un mayor espacio Inter labial y exponiendo los incisivos superiores (Becerra &
Jimenez, 2015).
10
2.2.2.1.4. Exposición de los incisivos centrales
Se visualiza los bordes incisales de los incisivos centrales debe ser de 2 mm en el
hombre y de 3 a 4 mm en mujeres jóvenes, esta exposición dentaria tiende a
disminuir con la edad (Grado, Castro y Bravo , 2014)
2.2.2.1.5. Cantidad de exposición gingival
Durante la sonrisa espontánea el labio superior debe ubicarse a nivel de los
márgenes gingivales de los dientes anterosuperiores. Cuando existe una
incongruencia en estos dos componentes se visualiza una mayor cantidad de
encía considerado como antiestético (Becerra & Jimenez, 2015).
2.2.2.2. ANALISIS DENTAL
2.2.2.2.1. Línea media
(Becerra & Jimenez, 2015) Mencionan que la línea media facial debe coincidir con
la línea dentaria establece que en el 70,4% de los casos coincide dando armonía y
balance facial, cuando la línea media se encuentra alterada altera la armonía
dentaria, así como el balance facial.
2.2.2.2.2. Arco de la sonrisa
Según Londoño y Botero en el (2012) afirma que la curvatura del borde incisal
paralela a la curvatura del borde superior del labio inferior se clasifican en:
consonante, plano, invertido .El arco consonante es ideal y estético pero en
individuos que se han sometido a tratamientos ortodónticos el arco de sonrisa es
plano dando una apariencia de mayor edad, la causa es por el desgate de los
bordes incisales (Cruz ; et;al, 2015).
2.2.2.2.3. Inclinación axial del diente
Es el aumento del eje longitudinal coronario de los dientes superiores que debe
ser progresiva desde mesial hacia distal dando armonía y simetría dental .Se
11
vincula con la relación de los incisivos centrales superiores y el labio inferior
(Harpenau et àl , 2014) .
2.2.2.2.4. Proporción dentaria
Las dimensiones dentarias que son el ancho y el largo, las medidas debe ser 60 a
80 % cuando es mayor de 80% entre ancho y el largo de la corona le da un
aspecto al diente de forma cuadrado y sin forma del margen gingival (Rendón &
Gàrces, 2013).
Becerra & Jiménez (2015), consideran que para el análisis de proporciones
dentarias existe dos dimensiones simultáneamente cervicoincisal y mesiodistal y
que existe ciertas reglas que nos dará resultado favorable como:
La corona de los incisivos y canino tienen la misma anchura y altura.
Los incisivos centrales son 2 o 3 mm más ancho que los laterales, y son de
1 a 1,5mm más ancho que canino.
Los caninos son de 1 a 1,5mm más ancho que los laterales y con el incisivo
central tiene una altura coronal similar
Los mismos autores describen que las proporciones dentarias entre el 75 y 80 %
son estéticamente aceptadas, por debajo del 75 % los dientes se ven largo y
angosto y por encima del 80% muy anchos y cortos.
Londoño & Botero (2012) , afirma que la longitud de la corona de los incisos
centrales y caninos son de 11 a 13 mm de la unión cemento esmalte a borde
incisal, mientras que la medida del incisivo lateral es de 10 mm.
Existe diferentes métodos para la medición de las proporciones dentarias que nos
ayuda a la planificación de un tratamiento odontológico estético de alto nivel
como:
12
2.2.24.1 Instrumentos Medidora de Hu friedy
Es un calibrador o un medidor de proporciones dentarias, cuyo objetivo es medir
simultáneamente la amplitud mesio-distal y la longitud cervico-incisal de los
dientes anterosuperiores, existe dos tipos una en forma de T que se usa en
dientes alineados y otra con una punta en forma rectilínea que se aplica en dientes
apiñados. Su objetivo consiste en ayudar al odontólogo a diagnosticar las
discrepancias de los tamaños de los dientes, medirlas con precisión y corregirlas
de manera adecuada (Becerra & Jimenez, 2015).
Bessone, Cabanillas y Fernández (2015) ,mencionan que este instrumento están
representadas con bandas de colores; banda roja, banda azul y banda amarilla,
con su respectiva proporciones”.
Los medidores de alargamiento de corona que tiene la punta biológica periogauge
en un extremo y en el otro extremo la punta de paila que se usa para conseguir
coronas clínicas medio facial, además de la medición del borde incisal hasta la
cresta durante los procedimientos quirúrgico (Becerra & Jimenez, 2015).
2.2.2 .4.2. Diseño de sonrisa digital
Es una herramienta de diagnóstico que complementa a la cirugía periodontal
porque permite utilizar un diseño estético previo con el uso de las herramientas
digitales, evaluando parámetros dentales, periodontales y faciales. Consiste en
registros audiovisuales del paciente permitiendo pre visualizar los resultados del
trabajo y se necesita un protocolo de fotógrafas posterior a ello se realizar un
encerado de diagnóstico logrando obtener una planificación eficaz ( Rychuv et
àl, 2017).
Para su aplicación se utiliza un software de presentación como Microsoft Point o
Keynote requiere fotografías extraorales e Intraorales, en la fotografías extraorales
el fondo debe ser negro o blanco, se debe obtener fotos con labios en reposo ,
sonrisa espontanea , y máxima sonrisa (Coachman y Calamita, 2012)
13
Las plantillas DSD ofrece la morfología de los dientes basada en la teoría del
visagismo, además de líneas que van a permitir al operador analizar las
referencias faciales, dentales y periodontales además de presenta una regla o
calibrador de las proporciones áureas que deberán ser colocada en la fotografía
en la parte central con el fin de establecer una guía de las proporciones dentales
( Rychuv et àl, 2017).
Coachman y Calamita (2012) afirman que“ la utilización del programa es necesario
un protocolo de fotografías que nos permite diferencia entre una sonrisa estática y
dinámica ya que la encía varia una es estática y la dinámica es espontanea
Sonrisa máxima
Rostro
A las 12
Dientes en oclusión
Dientes separados”
2.2.2.4.2.1. Encerado Diagnóstico
Es de gran utilidad para los tratamientos restauradores para realizarla se necesita
analizar la posición de los cénit , las proporciones dentarias para posteriormente
realizar el encerado .Son de gran utilidad que nos permite confeccionar guías
hechas de acetato que nos ayudará durante el procedimiento de la cirugía
periodontal en casos de asimetría gingival o para la colocación de implante
(Harpenau et àl , 2014).
2.2.2.4.2.2. Guía Quirúrgica
Es una plantilla que el operador utiliza para realizar incisiones precisas y
planificadas que nos permite corregir asimetrías gingivales en el diseño de sonrisa
,se realiza a través de un modelo de estudio con las medidas de los dos primeros
sondaje y se marca hasta donde se agrandaran las coronas y la posición final de
la encía .Con el modelo y las marcas hechas se realiza un vacum de este modelos
14
se recorta hasta la medidas registradas con el análisis de la sonrisa, el vacum se
coloca en la boca del paciente y en base a este molde se realiza el recorte de
encía (Harpenau et àl , 2014).
2.2.2.3. Análisis Periodontal
2.2.23.1. Cenit
Es la parte apical del margen gingival de cada diente. En los incisivos centrales y
los caninos superiores se localizan en la porción distal y debe estar a la misma
altura, y el cenit de los laterales se ubica hacia incisal y la posición del cenit es
más baja que del central y canino (Grado, Castro y Bravo , 2014).
2.2.2.3.2. Forma gingival
Se caracteriza por el festoneado del margen de la encía que determina el límite
amelocementario y la cresta ósea, la forma gingival de los incisivos centrales y
caninos tiene forma elíptica mientras que los incisivos laterales presentan una
forma de óvalo (Rendón & Gàrces, 2013).
2.2.2.3.3. Paralelismo
Los márgenes gingivales deben ser paralelo en relación al plano oclusal la
ausencia del paralelismo afecta el balance de la composición dentogingival
idealmente el nivel cervical de los incisivos centrales da la forma al contorno del
margen gingival que deberán ser paralelo al borde incisal y a la curvatura del labio
inferior (Grado, Castro y Bravo , 2014).
15
2.2.3. Tipos de sonrisa
Londoño & Botero (2012) clasifica a los diversos tipos de sonrisas en: voluntaria,
involuntaria, las cuales están ligadas a las diferentes emociones de un individuo.
Ramírez & Velazco (2014) mencionan que los tipos de sonrisa son sonrisa canina,
sonrisa compleja y sonrisa de Mona Lisa las cuales se asocian a los grupos
musculares de la sonrisa y a la dirección del labio superior
Villegas & Oriz (2016) expresa que Tjan & Miller clasificó diversos tipos de sonrisa
según la localización de la línea de la sonrisa:
Sonrisa baja: Se visualiza el 75% de la corona de los incisivos superiores.
Sonrisa media: Se observa las coronas clínicas de los incisivos superior >
75 %.
Sonrisa alta: Se visualiza el festoneado gingival, la línea mucogingival y la
corona clínica de los incisivos superiores al 100 %.
(Muhammad; et al, 2017) Clasifica la sonrisa gingival en grado dependiendo de los
milímetros de exposición gingival que se presenta al momento de sonreír:
Grado I :2-4 milímetros de encía visible
Grado II: 4-6 milímetros de exposición de encía.
Grado III: mayor a 6 milímetros de encía visible.
2.2.4. Etiología
Villaseñor & López (2013), afirma que la etiología de la sonrisa gingival es
multifactorial para corregirla es importante considerar cada una de las causas que
la originan que son:
Longitud labial corta.
Actividad labial excesiva.
16
Longitud de la corona clínica corta.
Erupción pasiva alterada.
Extrusión dentoalveolar.
Dimensión vertical del maxilar excesiva.
(Bhola, et àl, 2015) Determinan que la etiología de la sonrisa gingival es de origen
esqueletal, dental y tejido blando, e incluso suele presentarse combinada. Sin
embargo, existe tres factores desencadenantes de mayor prevalencia que origina
la sonrisa gingival que son: hipermovilidad labial, erupción pasiva y exceso vertical
del maxilar (Moura, et àl, 2017).
2.2.4.1. Exceso Vertical de maxilar
Es el crecimiento predominante vertical de la base esquelética del maxilar
resultado de una displasia esquelética, originando una alteración orofacial (Bhola,
et àl, 2015) , causando una discrepancia entre la línea de labio y la encía al
momento de sonreír.
Los individuos con esta condición se caracterizan por tener un tercio inferior de la
cara más larga que los dos tercios restante, tener una maloclusión de clase II,
incompetencia labial, con o sin mordida abierta , perfil convexo ,nariz alargada y
retrognatismo mandibular (Meger, Tiboni, & Santos, 2017)
Se diagnostica en base con las proporciones faciales y radiografía del cráneo
Tabla 1: Diagnóstico y Tratamiento de exceso vertical de Maxilar (Bhola, et àl, 2015)
17
2.2.4.2. Incompetencia Labial
2.2.4.2. Incompetencia Labial
Es el acortamiento de los músculos elevadores de los labio es considerado corto
cuando la distancia entre el punto subnasal hasta el borde inferior del labio
superior es menor a 15 milímetros ,originando constantemente gingivitis a nivel del
segundo sextante principalmente porque la encía se reseca y se inflama con
mayor facilidad (Izraelewiczi & Chabre, 2015).
2.2.4.3. Extrusión Dentoalveolar
Es la inclinación de los dientes hacia vestibular o una sobre erupción de los
incisivos superiores que desencadena una sonrisa gingival. Se caracteriza por
tener una maloclusión de clase II división II.
No
Exceso vertical del maxilar
Grado 1: 3-4 mm de
encía visible
Grado 2: 4-8 mm de
encía visible
Grado 3: Mayor a 8
mm de encía visible
Reposición labial
Alargamiento de corona
Intrusión ortodóntica
Toxina botulínica
Reposición
labial
Cirugía
ortognática
Cirugía
ortognática
18
Se corrige con la ortodoncia con un nuevo sistema de anclaje de mini tornillo, pero
si el exceso de maxilar esta tan marcado la ortodoncia no es suficiente sino más
bien pensar en el tratamiento de la cirugía ortognática (Izraelewiczi & Chabre,
2015).
2.2.4.4. Hiperactividad labial
Es una alteración causada por la hiperfunción de los músculos elevadores del
labio entre ellos tenemos: Elevador del labio superior, elevador común del ala de
la nariz y cigomático menor. Cuando la longitud del labio superior es normal y los
tercios de la cara son proporcionales se descarta de esta alteración (Bhola, et àl,
2015).
El desplazamiento normal de los labios durante la sonrisa es de 6 a 8 mm y se
incrementa en 1,5 a 2 veces cuando existe hipermovilidad labial y para su
corrección se han implementado numerosas técnicas como son las inyecciones de
la toxina botulínicas, reposición labial y miectomía (Shivaprasad et àl, 2015).
Tabla 2: Diagnóstico Y tratamiento de Hipermovilidad Labial (Izraelewiczi & Chabre, 2015)
Hipermovilidad Labial
Subclase 1: 1-3 mm de
encía visible.
Subclase 2: 4-6 mm de
encía visible
Subclase 3: mayor a 7
mm de encía visible
Reposición labial: remover 2 -
5 mm de mucosa
Toxina botulínica
Reposición labial:
remover 8 -12 mm de
mucosa
Reposición labial:
remover 10-15 mm
de mucosa
19
2.2.4.5. Hiperplasia gingival
Es el agrandamiento de la encía que recubre parcialmente la corona clínica se
presenta en el segundo sextante y pueden ser: congénitos o adquiridos.
Las causas congénitas no son muy frecuentes en la población mientras que las
causas adquiridas tiene su origen desde una simple gingivitis por acumulación de
placa hasta enfermedades sistémicas como es el caso de individuos
inmunodeprimidos (leucemia, VIH, neoplasias) e individuos epilépticos, cardiacos ,
los cuales ingieren ciertos medicamentos entre los más comunes tenemos :
carbamazepina, fenitoìna , ciclosporina , anlodipino , nifedipina , que causan
agrandamiento gingival (Bhola, et àl, 2015).
De esta manera se puede observar que la medicina influye para que se desarrolle
una hiperplasia gingival, asociándose en algunos casos con un agrandamiento
gingival relacionado con sonrisa gingival. Por esta razón el odontólogo debe tener
indagar minuciosamente al paciente en la historia clínica para tener un buen
diagnóstico y plan de tratamiento de elección.
Tabla 3 : Causas de Agrandamiento Gingival. (Bhola, et àl, 2015)
Condiciones que causan
agrandamiento Gingival
Placa bacteriana,
factores de retención
Medicamentos Fibromatosis gingival
hereditaria, Cambios
hormonales
Modificación de la higiene oral, terapia
periodontal, remoción de placa, modificación
del régimen de medicamentos, gingivectomía,
Gingivoplastía
20
2.2.4.6. Erupción pasiva alterada
Es una alteración en el desarrollo dentario que se origina cuando el epitelio de
unión y el surco gingival se ubica sobre el esmalte y afecta al segundo sextante. A
esta condición se lo conoce también como el síndrome de diente corto,
encontrándose con una proporción ancho y largo de 100% lo que le da aspecto
negativo a la forma de los dientes, originando una forma cuadrada (Rendón &
Gàrces, 2013) .
“La frecuencia en la población es de aproximadamente el 12% presentándose
frecuentemente en adulto de edad promedio de 24 años” (Wilckensa & Donaired,
2015) .
Existen factores que están asociado con la presencia de erupción pasiva alterada
como: interferencia en la oclusión durante la fase de erupción , la presencia de
un biotipo gingival grueso que tiende a migrar más lentamente durante la fase
pasiva, por influencia de hormonas o factores de crecimiento, presencia de dientes
y raíces supernumerarios anquilosado , quistes , tumores. (Brunelli , Piras y Pilloni
, 2014).
Garces, Rendon y Giraldo (2014) expresan que existen ciertas características
clínicas en individuos con erupción pasiva que son:
La encía tiene el festoneado perdido
La altura de la papila esta disminuida lo cual contribuye al posicionamiento
coronal de la encía
Reducción de la longitud coronal.
Villaseñor y López (2013) expresan que la erupción pasiva alterada se clasifica de
acuerdo a la clasificación por Coslet y cols en 1977:
Clase I: Encía queratinizada ancha y el margen gingival se ubica hacia
incisal respecto al límite cemento esmalte.
21
Clase II: Encía queratinizada normal, y el margen gingival es coronal al
límite cemento esmalte.
Y se subdividen en
Tipo A: Tienen una histología normal y la distancia de cresta alveolar al
límite cemento esmalte es 1.5-2.0 mm
Tipo B: histología anormal caracterizada presenta cresta alveolar al nivel de
límite cemento esmalte.
Tabla 4 : Diagnóstico Y Tratamiento de Erupción Pasiva alterada (Bhola, et àl, 2015)
Villaseñor y López (2013) mencionan que los tipos de erupción pasiva alterada
que se presentan con mayor incidencia el tipo I, subgrupos A y B, cuyo tratamiento
Discrepancia de la medición de la corona
clínica
Erupción pasiva alterada
Tipo I: Cantidad excesiva de encía
queratinizada y limite amelocementario apical a
la cresta alveolar
Subtipo A Subtipo B
Gingivectomía Gingivectomía
más ostectomia
Tipo 2: Encía queratinizada
estrecha y limite amelocementario
situado cerca de la cresta alveolar
Subtipo A Subtipo B
Colgajo de
reposición apical
Colgajo de
reposición apical +
reducción ósea
22
a considerar es el alargamiento coronario, sin embargo estudios realizados por
Molano, Garcìa y Arango (2016) afirman que la erupción pasiva alterada afecta al
sexo femenino, sobre todo en la etnia negra y que existe mayor prevalencia el tipo
IB.
2.3. Temas y subtemas relevantes a la investigación
2.3.1. Cirugía Periodontal
Grado, Castro y Bravo (2014) expresa que en el año de 1993 Miller propuso el
término de cirugía plástica periodontal como el conjunto de procedimientos
quirúrgico, no relacionado con el tratamiento de bolsas periodontales,
posteriormente en el año de 1996 en el World workshop in clinical periodontics
renombró la cirugía mucogingival como cirugía periodontal”.
Antes de realizar una cirugía periodontal debe haber completado su tratamiento
periodontal, someterse a una reevaluación y proporcionar información de las
alternativas de tratamiento para la corrección de la sonrisa gingival y los
resultados que se lograría (Sato, Yuzawa y Japon, 2012) .
Maroley y Machaca (2014) describen que la cirugía periodontal nos permite la
corrección:
Aumentar el reborde edéntulo residual.
Aumento del área de tejido queratinizado.
Eliminar frenillos anómalos.
Periimplantitis.
Cobertura radicular.
Alargar la corona clínica.
Manchas gingivales
Reconstruir la papila interdental.
23
Harpenau & Lundergan (2014) afirman que está contraindicada la cirugía
periodontal en:
Personas mayores de 60 años.
Enfermedades sistémicas, metabólicas.
Higiene oral inadecuada.
Grado, Castro y Bravo (2014) mencionan que antes de realizar una cirugía existen
factores que se debe considerar entre los cuáles tenemos:
Determinar el estado periodontal del paciente.
Determinar el espacio biológico.
Determinar el biotipo gingival.
Estado Periodontal
La cirugía periodontal debe realizarse en pacientes que se encuentra periodontal
mente estable, sin cálculos, sin placa, sin inflamación, ni bolsas periodontales, el
individuo debe tener la responsabilidad de tener una higiene oral adecuada incluso
después de la cirugía (Harpenau & Lundergan, 2014).
Espacio biológico
Gargiulo en 1961 introdujo el término del espacio biológico sus mediciones reales
en promedio fueron: Surco gingival con una medida de 0.69mm, Epitelio de unión
0,97mm e inserción de tejido conjuntivo con 1,07mm sin embargo se acepta
promediarlo 1 mm cada uno. (Ariza & Caballero, 2012)
Es de importancia la dimensión del espacio biológico ya que actúa como una
barrera biológica alrededor del cuello del diente para evitar la invasión de
microorganismo, es importante realizar el sondaje desde el margen gingival a la
cresta ósea porque nos permitirá determinar si es necesario realizar eliminación
ósea (Harpenau & Lundergan, 2014).
24
Biotipo periodontal
Describe al biotipo como la forma típica de un organismo que es considerada
como un modelo representativo de una especie, variedad o raza. Es considerado
actualmente fenotipo periodontal presentan características periodontales que
están influenciadas a la genética o a los factores ambientales. Otro aspecto que
considerar es el ancho y grosor de la encía queratinizada. Olson y Linde en 1991
clasifican al biotipo en dos, delgado y grueso (Zeron, 2011)
Linares, et àl (2017) afirman que la “prevalencia del Biotipo grueso se ha descrito
en un 85% y la del biotipo fino en un 15%”, sin embargo Sarango & Ordoñez
(2017) mencionan que en un estudio del biotipo periodontal relacionado con los
tipos de sonrisa en 100 sujetos en la cual 33 eran hombres y 66 mujeres los
resultados obtenidos de los sujetos que mostraron sonrisa alta que fueron 27%, un
15% tuvieron un biotipo delgado y un 85% tuvieron un biotipo grueso.
Shah et àl (2016) describen la característica de cada biotipo que nos permitirá
reconocerlo a realizar el diagnóstico y pronosticar su comportamiento ante los
procedimientos quirúrgico
Biotipo grueso
Encía Queratinizada ancha
Márgenes gingivales gruesos, poco festoneado
Coronas clínicas cortas y cuadradas
Punto de contacto más ancho
Contornos radiculares aplanados
Hueso ancho
Resiste mejor la lesión traumática e inflamatoria
25
Si existe un progreso de enfermedad responderán formando bolsa
periodontal
Biotipo fino
Banda de encía queratinizada estrecha.
Papilas alargadas.
Dientes largos y triangulares.
Raíces convexas prominente.
Hueso Fino y festoneado.
Se caracteriza por la presencia de dehiscencia y fenestraciòn.
Susceptible al trauma e inflamación.
Tendencia a recesiones gingival
Determinación del biotipo periodontal
Shah et àl (2016) mencionan que en la actualidad la evaluación del biotipo
periodontal es fundamental para realizarse un correcto diagnóstico porque ha
existido fracasos al momento de diagnosticar el biotipo existiendo varios métodos
disponibles para la evaluación certera del grosor del Biotipo Periodontal, sin
embargo describiré lo que más se aplica:
Método transparencia de la sonda
Se emplea la sonda periodontal, si la punta de la sonda es visible a través de la
encía se determina el biotipo delgado de lo contrario si este no es visible se
asociaba a un biotipo grueso, es un método confiable y es utilizado hoy en dia. (
Shah , et àl, 2016).
26
Tomografía computarizada
Es utilizado para conseguir un diagnostico superior y obtener imágenes de tejido
duros mediante el empleo de escáner, considerado un método más objetivo que la
medición directa,” es fiable, exacto y con un costo elevado, mide además el tejido
blando por alteración de contraste de la imagen, no tiene diferencias significativas
al determinar clínica o radiográficamente el biotipo periodontal. ( Shah , et àl,
2016) .
Dispositivos ultrasónicos
Una sonda sensible delgado unido a un dispositivo de ultrasonidos mide los
biotipos ultrasónicamente proporciona una medición precisa consta de una
pantalla digital para determinar el biotipo periodontal, sin embargo, por su costo
ato limita su aplicación ( Shah , et àl, 2016).
El pacientes con sonrisa gingival es posible mejorar la estética facial por medio de
una combinación de tratamiento periodontales y protésicos las técnicas utilizada
dentro de la cirugía periodontal es la gingivectomía , Gingivoplastía , colgajo de
reposición apical reposicionamiento de labio, las cuales se describirán a
continuación :
2.3.1.1. Gingivectomía
Es una técnica quirúrgica correctiva que tiene como finalidad la remoción de tejido
gingival y que para realizarla hay que tener en consideración ciertos parámetros
como son: la posición del diente, frenillo, la dimensión de la encía queratinizada, la
ubicación de la cresta en relación con el limite amelocementario. Es una técnica
útil que mejora la salud bucodental y la estética (Krishna Y Huayhua, 2015).
Se realiza mediante bisturí en especial el número 15 c, electro bisturí, tijeras o
instrumentos rotatorios de alta velocidad, en la actualidad existen láser de CO2 y
quimio cirugía cuyo objetivo es brindar la posibilidad de realizar estos
27
procedimientos con menor sangrado y más comodidad (Sato, Yuzawa y Japon,
2012).
Sallum y Cicarelli (2014) afirman que la gingivectomía está indicada y cumple los
siguientes objetivos:
Funcionales: Estará indicado para crear una arquitectura gingival positiva y
remodelación ósea.
Protésicas: Está indicada en caries subgingival, fracturas coronarias,
radiculares, abrasiones, abfracciones, mala relación corona raíz,
amputación radicular, hemisección radicular, tunelización, reabsorción
dentinaria.
Estéticas: Permite la corrección de la sonrisa gingival, asimetría de
márgenes, erupción pasiva retardada y alteración periodontal y casos de
surcos o bolsas supra óseas.
Está contraindicada en pacientes que presentan poca encía insertada para
no correr el riesgo de eliminar toda la encía remanente o en la cuales el
fondo de la bolsa es apical, alta posibilidad de hipersensibilidad, expansión
radicular, alta posibilidad de caries radicular” (Harpenau & Lundergan,
2014)
2.3.1.11. Tipos de incisión
Bisel externo: Está indicado cuando existe la presencia de pseudobolsa,
se realiza la incisión sobre la encía queratinizada coronalmente a la unión
mucogingival con un bisturí Krikland /orban, bard parker y Goldman fox con
28
una angulación de 45 grados en dirección corono apical la incisión finaliza
cerca de la unión amelocementario ( Romanelli y Adams, 2012).
Bisel interno: Está indicada en bolsas periodontales, y para proporcionar
acceso a planos profundos, se realiza la incisión sobre o entre 1 y 2 mm
por encima del margen gingival inclinándose hacia la cresta alveolar, el
bisturí se mantiene paralelo al eje largo del diente con una angulación de
25 a 30 grados siguiendo el contorno del festón gingival ( Romanelli y
Adams, 2012).
2.3.1.1.2. Técnica quirúrgica
Asepsia a la zona quirúrgica que se va a tratar
Anestesia de la zona quirúrgica
se marca con la sonda periodontal pequeños puntos sangrantes en cada
parte del diente los cuales delimitan la pared de la bolsa.
Se realiza la incisión primaria apical a las marcas señaladas con una
angulación de 45 grados después de la incisiones biselada se realiza
incisiones horizontales entre cada uno de los espacios interdentales con un
bisturí del número 12.
Se irriga con suero fisiológico el área quirúrgica, con el propósito de
eliminar el tejido y obtener una mejor visibilidad posterior a ello se coloca un
coek-pack cuya finalidad es proteger la herida de los irritantes e infecciones
( Romanelli y Adams, 2012).
2.3.1.2. Colgajo de reposición apical
Fue descrita por Friedman en 1962 se refirió que es la elevación del colgajo
mucoperiostico de espesor total que consiste en posicionar apicalmente el tejido al
límite amelocementario logrando exponer la corona anatómica restante y reducir la
sobreexposición de encía (Harpenau & Lundergan, 2014)
29
Esta técnica está indicada en alargamiento de corona clínica, cirugía ósea
resectiva, cirugía ósea protésica, periodontitis con bolsas profundas” (Sallum y
Cicarelli, 2014).
2.3.1.2.1. Proceso de incisión
( Romanelli y Adams, 2012), afirman que son necesarias tres incisiones para la
cirugía de colgajo de reposición apical:
Primera incisión
Inicia con bisel interno 1-3 mm desde el margen gingival inclinándose hacia
la cresta alveolar, disecando el colgajo de la superficie ósea es de gran
importancia preparar un colgajo fino y uniforme.
Segunda incisión
Es la incisión sulcular que corta el área cervical dental desde el fondo de la
bolsa hacia la cresta alveolar, se recomienda una hoja de bisturí número 12
está indicada en banda estrecha de encía adherida y en procesos
alveolares finos o querer disminuir la recesión gingival posoperatoria por
razones estética en el sector anterior maxilar.
Tercera incisión
Es una incisión interdental a lo largo de la cresta alveolar y el septo alveolar
del lado vestibular hasta el lado lingual.
Está indicado realizar una osteoplastia con ostectomia para la corrección de la
erupción pasiva alterada IB y IIB que tiene como objetivo exponer un milímetro de
la superficie radicular apical al límite amelocementario y para la corrección de la
erupción pasiva alterada tipo I A y IIA está indicado el colgajo reposicionado
apicalmente con osteoplastia vestibular que consiste en realizar incisiones
paramarginales, la desperiotizaciòn del colgajo termina 3- 5mm apicalmente a la
cresta ósea vestibular y se reposiciona 1milìmetro coronal al límite
amelocementario y se fija con suturas interrumpida (Sallum y Cicarelli, 2014) .
30
La osteoplastia se realiza con una fresa redonda de diamante en las áreas
interdentales y tiene como objetivo la reposición de las papilas interdentarias
adelgazadas al final de la cirugía ( Gonçalves, et;al , 2017)
En el estudio llevado a cabo por Ganji y Cols afirman la ganancia en la altura de la
corona de 0.3 milímetros aplicando la técnica de la gingivectomía, mientras que
con la ostectomia y colgajo de reposición apical se obtenía 4.9milìmertros
(Harpenau et àl , 2014).
Los mismos autores mencionan que los cuidados postoperatorios se debe
recomendar clorhexidina durante las primeras dos a cuatros semanas tras la
intervención y una técnica correcta de cepillado.
2.3.1.3. Gingivoplastía
Su objetivo es afinar el margen gingival, crear una arquitectura gingival,
adelgazamiento de la encía adherida, creación de surcos interdentales verticales,
restablecer el espacio biológico, modelado de las papilas interdentales que dejen
vías de escape a los alimento, la eliminación de manchas melànicas y en dientes
cortos e hiperplasia gingival (Santos, Torres y Mueller, 2015) .
Está contraindicado para pacientes con problemas sistémicos, la falta de control
del proceso inflamatorio bacteriano, dimensión inadecuada de encía queratinizada,
se realiza mediante bisturíes 15 c , Krikland y Orban, además se puede realizar
fresas de diamante de grano grueso o fino o electrodos (Maroley & Machaca,
2014).
2.3.1.4. Reposición Labial
García, Arévalo y Serrano (2018) afirman que es una técnica quirúrgica
periodontal cuyo objetivo es limitar la retracción del músculo elevador del labio
superior acortando el vestíbulo y reduciendo así la exposición gingival. Es una
técnica exitosa, menos traumática y viable, no requiere hospitalización, mejora los
31
resultados estéticos en el sextante anterior del maxilar en pacientes con
exposición gingival excesiva (Muhammad; et al, 2017).
Está indicado para casos de sonrisas gingival de grado 1 y 2 e hipermovilidad
labial antes de proceder con la técnica, el tratamiento periodontal debe estar
terminado (García, Arévalo y Serrano , 2018).
La cirugía no está indicado en exceso de maxilar mayor a 8mm e inadecuada
encía queratinizada en el segmento anterior y que existe complicaciones post-
operatoria como hematomas, inflamación, molestia del labio superior y formación
de mucocele (Bhola, et àl, 2015).
La técnica consiste en realizar una diéresis en la mucosa a una profundidad de 0,5
mm que se extiende hasta el ángulo mesial del primer molar y termina en el primer
molar del lado contrario respetando el frenillo labial, se retira la banda de mucosas
dejando expuesta submucosa .Se sutura la herida con puntos aislados tomando la
parte superior de mucosa labial y llevándola hacia la línea mucogingival. Se
recomienda adhesivo quirúrgico micropore para compresión, en la parte externa
de los labios movimientos para limitar el movimiento y evitar una respuesta
inflamatoria (García, Arévalo y Serrano, 2018).
2.3.2. Tratamientos no periodontales
Existe diferentes alternativa para la corrección de la sonrisa gingival, si la causa de
la sonrisa gingival es esqueletal se trata mediante una cirugía ortognática, si la
causa es dental se trata con ortodoncia. Sí el paciente no quiere someterse a este
tratamiento existe un tratamiento menos invasivo que es la aplicación de la toxina
botulínica con resultados inmediatos pero reversible (Bhola, et àl, 2015).
Empezaremos a describir las diferentes alternativas de tratamiento no
periodontales que ha brindado resultados favorables.
32
2.3.2.1. Ortodoncia
En caso de que la causa de la sonrisa gingival sea por extrusión dentoalveolar
podemos corregirla mediante la intrusión de los dientes superiores aplicando
fuerzas, aunque sean muy ligeras, que van a producir un ligero acortamiento de la
longitud de la raíz durante los movimientos de intrusión a través de mini tornillos
(Graber & Vanarsda, 2013).
Apuy y Dobles (2013) mencionan que Creekmore y Eklund colocaron tornillos de
vitalium, debajo de la espina nasal anterior para la corrección de la mordida
profunda intruyendo los incisivos centrales 6 mm en un año de tratamiento.
Los tornillos de microimplante son una buena alternativa de tratamiento, poco
invasivo, evitando la exposición a una cirugía ortognática y a diferencia de algunos
procedimientos no requiere de la colaboración del paciente ofreciendo muy
buenos resultados. Sin embargo presenta cierta desventaja que desencadenan a
un riesgo potencial de infección, perforación de seno maxilar debido a la ubicación
a nivel de la cresta infra cigomática, contacto del microimplante con raíces
dentarias o nervios (Curiel, Gutiérrez y Peña, 2013).
El mismo autor refiere que es necesario analizar las condiciones anatómicas antes
de su inserción, la longitud del tornillo varia de 6 y 12 milímetros y que está
indicado en mordidas profundas, en dientes anteriores hacia palatino, sonrisa
gingival.
Los resultados son favorables en aquellos pacientes que no quieren someterse a
una cirugía, pero falta estudios retrospectivo sobre su uso (Apuy y Dobles, 2013).
Es muy importante realizar una cefalometria para un mejor diagnóstico y un
certero procedimiento
2.3.2.2. Cirugía ortognática
33
Cuando la causa de la sonrisa gingival es por un exceso de maxilar que
sobrepasa los 5 mm debemos optar por la cirugía ortognática que brinda
resultados estéticos y funcional .Sin embargo es un tratamiento invasivo debido a
que se realiza ostectomia en los huesos que permiten mover el maxilar superior,
llevándolo verticalmente hacia arriba y fijándola a la nueva posición consiguiendo
que los huesos aporten la proyección adecuada y a la vez mejorando el perfil
facial (Chipiasco, 2014).
La técnica está indicada en aquellos individuos que presentan alteraciones en la
proporciones faciales o también conocido como síndrome de cara larga que se
caracteriza por tener una prominencia malar, prominencia en el reborde orbitario
aumento de la convexidad facial, acompañado con una protrusión dental y se
encuentran cursando entre la segunda y tercera década de vida (Apuy y Dobles,
2013).
Chipiasco (2014) describe las indicaciones de la cirugía ortognática entre ellas:
Prognatismo del maxilar.
Retrognatismo del maxilar.
Asimetría del mentón.
Prognatismo mandibular.
Retrognatismo mandibular.
Anormalidades del proceso alveolar.
Villasana y Santillán (2014) refiere que “La osteotomía maxilar segmentaria sagital
unilateral es una técnica innovadora que brinda seguridad vasta de vascularidad
favoreciendo una consolidación ósea; disminuye el riesgo de necrosis ósea y
estabilidad oclusal”
La cirugía se realiza bajo anestesia e intubación nasotraqueal, se utiliza un
abordaje circunvestibular horizontal desde primer premolar de la zona a realizar
hasta el canino contralateral tres milímetros por encima del límite mucogingival, se
procede a levantar cuidadosamente el segmento óseo seccionado se verifica el
34
desplazamiento del segmento unilateral del maxilar en sentido medio lateral, y se
coloca la guía quirúrgica, se moviliza y se ajusta el segmento óseo se fija con una
placas y distractores (Villasana y Santillán, 2014).
Es de suma importancia indicar que para someterse a esta cirugía se necesita una
planificación ortodóntica pre quirúrgica y postquirúrgica para el éxito en la
corrección quirúrgica de los casos dentoesqueletales (Sciaraffia y Shulz, 2014).
2.3.2.3. Toxina botulínica
Ramírez y Velazco (2014) expresa que “En el año 2002 Food and Drug
Administratiòn afirma que es producida por el bacilo anaerobio Clostridium
botulinum y que existen siete serotipos de toxina, siendo más común el serotipo A
2 de uso clínico”. Su aplicación consiste en reducir el tono muscular sin causar
efectos sistémicos, sin embargo, sus resultados son reversible debido a que la
función muscular vuelve gradualmente gracias a la formación de nuevos
receptores del neurotransmisor presentando efectos secundarios mínimo (Pedron
y Gregnanin, 2017).
Nunes, Ferrão ,Teixeirac y García (2014) mencionan que está indicada en
disfunciones de la articulación temporomandibular, distonìa, bruxismo, hipertrofia
del músculo masetero, sialorrea, parálisis facial, sonrisa gingival. Sin emabrgo
Pedron y Gregnanin (2017) expresa que está contraindicado en casos de:
gestación, lactancia, alergia a la lactosa, enfermedades musculares y el uso
simultáneo de antibióticos amino glucósidos.
Esta técnica consiste en aplica anestesia local, posterior a ello se administra la
Dysport o Biopharm cuya dosis es 1,7 ml de diluyente clorato de sodio 0,9% al
interior del frasco y se inyecta lateralmente a cada narina y su efecto se observa
después de 14 días y tiene una duración aproximadamente 6 meses ofreciendo
muy buenos resultados (Pedron y Gregnanin, 2017) .
35
CAPITULO III
MARCO METODOLÒGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación
El presente trabajo de investigación es de diseño cualitativo y es de tipo
descriptivo, exploratorio, documental relacionando a las causas, diagnóstico y
tratamiento de la sonrisa gingival, además de detallar el procedimiento mientras se
lo realiza y observar el desarrollo cronológico de un caso clínico por medio de
fotografía de antes , durante y después.
3.2 Población y muestra
Este trabajo es de tipo documental por cual no se necesita una población o
muestra, sin embargo, para evidenciar resultados se presenta un caso clínico.
3.3. Método, técnica e instrumento
3.3.1 Método
Se realizó un estudio inductivo, científico analítico se procedió hacer una revisión
analítica de los documentos existente y de los resultados obtenidos en el
desarrollo del caso.
3.3.2 Técnicas
La técnica que se uso fue observacional con la finalidad de describir lo sucedido
clínicamente
36
3.3.3. Instrumentos
Se usaron como recursos materiales: artículos como scielo , redalyc, revista
mexicana odontológica etc. ,libros de la Biblioteca de la facultad piloto de
odontología de la universidad de Guayaquil, clínica integral del adulto mayor,
Sillón, instrumentales empleados para la cirugía periodontal entre ellos una hoja
de bisturí 15 c ,mango de bisturí , cureta, suero fisiológico , cárpule , anestésicos ,
castro viejo , hilo de sutura nylon 5/0,fresa redonda de carburo , pieza de alta
velocidad .
3.4 Procedimiento de la investigación
Búsqueda, análisis y selección de material científico bibliográfico, con bases
teóricas que fundamenten los procesos a realizarse.
Estudio del material seleccionado con el tutor científico para planificación
del tratamiento en el caso clínico.
Revisión del paciente en clínica Integral del adulto mayor con el Dr. Alfonso
Moretta
Explicación a la paciente sobre el procedimiento a realizarse y la necesidad
de un tratamiento.
Consentimiento informado
Estudios radiográficos: radiografía dentoalveolar, Cefalometría.
Fotografías: frontales y perfiles.
Modelos de estudio.
Diseño DSD
Guía Quirúrgica
Cirugía periodontal cuya técnica de elección para la corrección de la sonrisa
gingival es un alargamiento de corona con ostectomia
Seguimiento del caso 3, 6 meses.
37
3.5. Análisis de resultados
Caso Clínico
La paciente de 23 años de sexo femenino acude a la facultad de Odontología de la
Universidad de Guayaquil porque “No le gusta su sonrisa ni su dientes pequeños”
En la Historia clínica no presenta antecedentes familiares ni personales
patológicos, se realizó una valoración dental donde se observa que presenta
restauraciones defectuosas en la pieza dental 17,27,37,47 y restauraciones
dentales en la 16,26,36,46 y una relación molar y canina clase 1 y discrepancia en
las proporciones dentales (Fig.2).
Se realizó una valoración periodontal y una ficha periodontal completa donde nos
indica que la paciente no presenta enfermedad periodontal, sin embargo, notamos
una recesión leve en la pieza dental 12, 22 ,33,43 además de los desgates
incisales, revela una banda ancha de encía queratinizada, un biotipo periodontal
grueso, asimetría de cenit gingival (Fig.10).
Valoración radiográfica dentoalveolar en los dientes anterosuperiores nos permitió
analizar la posición de la cresta alveolar la cual se ubica sobre el limite
amelocementario (Fig.5). Se realizò un análisis facial donde no existía alteraciones
en las proporciones faciales, perfil recto, sonrisa gingival (Fig.1). Análisis
cefalòmetrico que muestra que la paciente es de tipo craneal dólicofacial leve y
que presenta una clase esqueletal I (Fig.7). Se diagnostica sonrisa gingival cuya
causa es una erupción pasiva alterada IB según Coslet en 1977.
Historia clínica del paciente
3.5.1. Identificación del paciente
Nombre: Karen Michelle Guaranda Acuña.
Edad 23.
Sexo F.
Ocupación: Estudiante.
38
Grupo étnico: Mestiza.
Teléfono: 2182100.
Dirección: Mapasingue
3.5.2. Motivo de consulta:
“No me gusta mi sonrisa ni mis dientes pequeños”
3.5.3. Anamnesis
La paciente no refiere antecedentes personales ni familiares, ni patología intraoral
aparente con signos vitales normales.
3.5.4. Examen extraoral
Observamos un perfil recto, un biotipo facial Euriprosopo, labios gruesos, no
presenta alteraciones en los tercios faciales.
39
Figura 1 Fotografías Extraorales
Fuente registro de la investigación.
Autor: Angela Pintado.
3.5.5. Examen Intraoral
Presenta clase I molar y clase I canina.
Arcadas Superior e inferior de Forma ovoide.
Observamos restauraciones defectuosas en las piezas dentales 17, 27,
37,47 y restauraciones en las piezas 16, 26,36 ,46. Bordes incisales
desgatados, recesión grado 1 en los dientes 12, 22, 33,43.
Presenta un fenotipo periodontal grueso y una exposición de encía muy
visible con dientes pequeños.
C
B
40
Figura 2 Fotografía Intraorales A) Vista frontal B)vista lateral C) arcada superior –Inferior
Fuente: Registro de la investigación. Autor: Angela Pintado.
3.5.6. Odontograma
41
Figura 3 Odontograma
Fuente registro de la investigación.
Autor: Angela Pintado.
3.5.7. Modelos de estudio
Es indispensable en la planificación porque nos permite analizar las proporciones
dentales y asimetría de los márgenes gingivales.
Figura 4 Modelo de estudio
Fuente: Registro de la investigación.
Autor: Angela Pintado.
Exámenes complementarios
3.5.8. Radiografía dentoalveolar
Se observa la altura de la cresta alveolar al nivel del límite amelocementario.
42
Figura 5 Radiografía Dentoalveolar
Fuente: Registro de la investigación
Autor: Angela Pintado.
3.5.9 Radiografía lateral del cráneo.
La radiografía lateral del cráneo nos permitió realizar un análisis cefalòmetrico a
través de mediciones de ángulos, los cuales determinarán si la causa de la sonrisa
gingival es un exceso vertical del maxilar.
43
Figura 6 Radiografía lateral de Cráneo.
Fuente: Registro de la investigación.
Autor: Angela Pintado.
Fuente : Registro de la investigación
Autor : Angela Pintado
Figura 7 Cefalometrìa lateral
44
Tabla 5 Análisis de Ricketts.
Tabla 6.Determinación del tipo facial –Vert-cantidad de crecimiento vertical
Análisis de Ricketts Medidas Medidas del Paciente
1 Eje facial (Ba Na Ptg Gn) 90+3º 80º
2 Conv facial (Dist punto A Na Pog.) 2mm+2mm 3mm
3 Prof facial (F Na Pog) 87º +3º 90º
4 Prof max. (Linea Na A-F) 90º+3º 94º
5 Alt facial inf. (Ena Xi Pm) 47º+4º 41º
6 Ang plano mand (Ep.Pi Mand) 26º+1º 30º
7 Altura maxilar (Cf Na A ) 58º+3º 60º
8 Arco mand (Eje cuerpo- Eje condilo)
26º+4º 31º
9 Long. Cuerpo mand (Dist Pm-xi) 65mm+2.7 63mm
10 Posc incisal inc sup. (Dist Bord Inc sup- A Pog)
3.5mm+2.3mm 1mm
11 Posc incisal inf (Dist incisal inc inf - A Pog)
1mm+2mm 4mm
12 Incl. sup (Eje axial Inc sup- A Pog)
28º+4º 32º
13 Ang Interinc (Ejes Axiales Inc Sup Inf)
1.32º+6º 1.20º
14 Posición labial Inf (labio Inf ) (Ll) -P Estetico)
-2mm+2mm -1
FACTORES
NORMA MEDIDA DE
LA
PACIENTE
DESVIOS
PAD
Eje facial (Ba Na –Ptg Gn ) 90 +3º 80º -1
Profundidad Facial ( F.Na Pog) 87+3º 90º +1,55
Angulo plano mandibular (F.Pl
Mand)
26+4º 30º -1.6
Altura facial inferior (Ena. M
.Pm)
47+4º 41º -1.5
Arco mandibular (Eje cuerpo –
Eje cóndilo)
26+4º 31º +025
Suma de los desvíos padrón + S Dòlico
leve
-1.97
45
3.5.10. Análisis Periodontal
Posterior a ello realizamos la medición de exposición gingival para saber cuál es el
grado de sonrisa gingival, además de eso realizamos las mediciones de la
profundidad de surco y de las coronas clínicas.
Figura 8 : Grado de exposición gingival
Fuente: Registro de la investigación.
Autor: Ángela Pintado.
Tabla 7: Mediciones
Diente Uce Corona clínica Corona ideal
11 2mm 7mm 11mm
12 3mm 8mm 9mm
13 3mm 8mm 11mm
21 2mm 7mm 11mm
22 3mm 8mm 9mm
23 2mm 8mm 11mm
B
46
47
3.5.11. Protocolo de fotografía
Se realizó la toma fotográfica a la paciente con sonrisa espontánea y sonrisa
máxima para analizar los parámetros faciales, dentales y gingivales, para luego
implementar esas fotos en el diseño de sonrisa digital.
Figura 9 Instrumento medidor de Hu friedy.
Fuente: Registro de la investigación.
Autor: Angela Pintado.
A
48
Figura 10 Sonrisa espontánea y sonrisa máxima.
Fuente: Registro de la investigación.
Autor: Angela Pintado
3.5.12 Diseño Dsd.
Una vez analizada las mediciones dentarias, la posición de los cenit y la medición
del surco gingival, se realiza el Diseño DSD para el análisis de los componentes
de la sonrisa.
B
49
Figura 11 Diseño DSD
Fuente: Registro de la investigación.
Autor: Angela Pintado
3.5.13 Mock up
Pese a que la paciente no deseaba un tratamiento restaurador, lo realizamos para
realizar una guía quirúrgica de acuerdo a las medidas, realizamos el recorte de
encía
50
Figura 12 Mock Up.
Fuente: Registro de la investigación.
Autor: Angela Pintado.
En el plan de tratamiento le dimos diversas alternativas entre ellas:
ortodoncia, aplicación de toxina botulínica y alargamiento coronario, la
paciente rechazó las otras alternativas, por lo tanto se planificó la técnica
quirúrgica que es el alargamiento coronario con Osteotomía. Se realizó la
fase I periodontal que consiste en eliminar cualquier factor retentivo de
placa bacteriana, técnicas de higiene, control de placa. Se citó a la paciente
2 semanas después para realizar el procedimiento quirúrgico
51
Pronóstico favorable.
3.5.14 Procedimiento
1. El procedimiento consistió en anestesiar el segmento dentario anterior con
lidocaína al 2% (epinefrina 1:100,00) cuya técnica de elección es supra
perióstica.
Figura 13 Anestesia
Fuente: Registro de la investigación.
Autor: Ángela Pintado.
2. Se colocó una guía quirúrgica de acetato en la boca del paciente para
determinar en donde se iba a realizar la incisión por medio de los puntos
sangrantes realizada con la sonda periodontal carolina de norte.
52
Figura 14 Colocación de la Guía Quirúrgica en boca.
Fuente: Registro de la investigación.
Autor: Angela Pintado
Figura 15 Determinar los puntos sangrantes
Fuente : Registro de la investigación
Autor :Angela Pintado Barros
53
3. Una vez determinado los puntos sangrantes se realizó la incisión de bisel
interno cuyo bisturí usado es 15 c siguiendo los puntos sangrantes,
eliminando el exceso de encía con una cureta.
Figura 16 Incisión a) Bisel interno B) Incisiones terminadas
Fuente: Registro de la investigación
Autor: Angela Pintado
4) Se levantó un colgajo de espesor total con la ayuda de un sindesmotomo para
realizar la osteotomia con pieza de alta velocidad con una fresa redonda de
54
carburo en las piezas dentales 13, 23, 11,13 con el objetivo de tener un espacio
biológico de 3 mm.
Figura 17 Levantamiento de colgajo
Fuente: Registro de la investigación. Autor : Angela Pintado
Figura 18 Osteotomía
Fuente: Registro de la Investigación
Autor: Angela Pintado
55
Figura 19 Medición del Espacio Biológico
Fuente: Registro de la investigación
Autor: Angela Pintado
Figura 20 Curetaje
Fuente: Registro de la investigación
Autor: Angela Pintado
56
5) Se lavó abundantemente con suero fisiológico y se suturó con Nylon 5/0.
Figura 21 Sutura Punto Simple
Fuente: Registro de la investigación.
Autor: Angela Pintado
5) Finalizada la cirugía, en la fase post operatorio se recomendó las siguientes
indicaciones: enjuague clorhexidina al 0,2% por 30 segundos dos veces al día, se
recetó una dolgenal de 60 mg intramuscular y una arcoxia 120 mg cada 24 horas.
Para la evolución del caso, se realizó el seguimiento de caso a los 21 días, 3
meses, 6 meses.
57
Figura 22 Control a las 4 semanas
Fuente: Registro de la investigación.
Autor: Angela Pintado
Figura 23 Control a los 3 meses
Fuente: Registro de la investigación.
Autor: Angela Pintado.
58
59
Figura 24 Control a los 6 meses A ) Sonrisa espòntanea B) Sonrisa Máxima C) Fotografía Intraorales
Fuente: Registro de la investigación. Autor: Angela Pintado.
60
6) Se obtuvo resultados favorables ya que se logró reducir la sonrisa gingival
se obtuvieron márgenes regulares, la paciente se encuentra satisfecha, con
los resultados, ya que al sonreír no muestra una cantidad excesiva de
encía.
Figura 25 Resultados A) Antes B) Después de 6 meses
Fuente: Registro de la investigación.
Autor: Angela Pintado.
61
3.6. Discusión de los resultados
Se realizó un caso clínico de una paciente que presenta sonrisa gingival , cuyo
factor desencadenante es la erupción pasiva alterada IB caracterizada por
suficiente cantidad de encía queratinizada y distancia entre la línea
amelocementario y hueso menor de 1,5 mm de acuerdo a la clasificación de
Coslet. El tratamiento de elección fue una cirugía periodontal, cuya técnica
quirúrgica es un alargamiento coronario con osteotomía vestibular (Deas, 2014),
enfocándose únicamente a reducir la exposición gingival tomando en
consideración las proporciones dentales, faciales, simetría gingival además de
establecer un adecuado espesor biológico.
Una gran herramienta en la planificación del tratamiento es un protocolo de
fotografía que nos permite diferenciar entre una sonrisa estática y espontánea y
nos permitió implementar el programa Diseño de sonrisa digital fue de gran ayuda
de diagnóstico pese a que no hicimos ningún tratamiento restaurador nos permitió
analizar los componentes de la sonrisa e incentivar al paciente para un futuro
tratamiento restaurador .Otro tipo de herramienta que nos ayudo es el modelo de
estudio ,radiografías dentoalveolar y facial, la sonda medidora de Hu friedy nos
permitió observar la discrepancia de la longitud dentaria y la posición de los cenit
para lograr mejor la estética y la armonía de la sonrisa.
Es de gran ayuda interrogar al paciente sobre la visión que tiene de su propia
estética nos permitirá saber si el paciente es consciente de la alteración en sus
márgenes gingivales, discrepancias dentarias y considerar las opiniones referidas
por parte del paciente.
(Ranzzi, & Cols, 2013) Realizaron un caso de sonrisa gingival asociado a erupción
pasiva alterada IB, el cual fue resuelto por medio de un alargamiento de corona y
se realizó una ostectomia para una posterior rehabilitación protésica cumpliendo
con la expectativa del paciente.
62
(Deas, 2014) Demuestra un estudio donde se realizó la misma técnica a 36
pacientes y se analizaron los cambios 1, 3,6 meses encontrando una estabilidad
del margen gingival que no modificaba la longitud de las coronas clínicas a partir
de los 3 meses.
(Ribeiro, et àl, 2013) Realiza una cirugía periodontal para la corrección de sonrisa
gingival en 5 paciente que se le realizo gingivectomía con y sin resección ósea
cuyo seguimiento fue de 6 meses y se obtuvo una ganancia en longitud de la
corona de aproximadamente 2 mm por diente, obteniendo resultados favorables.
(Dharslyanl y Bhongade, 2014) Menciona una series de casos que el realizó en5
pacientes con sonrisa gingival con la técnicas quirúrgica alargamiento coronario
con y sin resección de hueso y se realizó un seguimiento de 6 meses cuyos
resultados fueron satisfactorios hubo una ganancia de longitud de corona
aproximadamente 2 mm por diente.
(Moura, et àl, 2017) Afirma que la mayoría de tipos de estudios encontrados para
la corrección de la sonrisa gingival con pequeñas muestra y basada en la
expectativa de paciente sin embargo el tiempo de los períodos de seguimiento de
los casos quirúrgicos tratados fueron 3, 6 y 12 meses son relativamente cortos,
que pueden debilitar la previsibilidad del resultado, que proporciona orientación
con respecto a la recurrencia de cualquier problema que pueda ocurrir con el paso
del tiempo. Sin embargo, no se encontraron estudios que presentan resultados
desfavorables después de las operaciones clínicas.
63
CAPITULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones
La corrección de la sonrisa gingival dependerá de las causas que lo originan, la
cuales debe ser identificada a través de radiografía dentoalveolar, facial, modelos
de estudios, diseño de sonrisa digital, instrumento medidor de Hu friedy antes de
elaborar un plan de tratamiento.
El tratamiento tiene una visión interdisciplinaria en donde interviene el riesgo
beneficio y costo, considerando la opinión del paciente en cuanto a la perspectiva
de lo estético y la determinación de la función estará a cargo únicamente del
profesional .En casos de sonrisa gingival de grado uno y dos, la cirugía periodontal
y la ortodoncia mejora la estética del individuo, pero en caso de sonrisa gingival
de grado 3, la cirugía ortognàtica está indicada y sí no quiere someterse a la
cirugía, existe tratamiento menos invasivo como la aplicación de la toxina
botulínica sin embargo ofrece resultado reversible.
En el caso clínico tratado determinamos que la causa de la sonrisa gingival es
consecuencia de una erupción pasiva alterada, los resultados indican que con la
técnica quirúrgica periodontal que fue un alargamiento coronario con osteotomía
se corrige la exposición de encía de forma eficaz. Logrando resultados previsibles
mejorando la simetría gingival y obteniendo proporciones dentales ideales
obteniendo así la reducción de la exposición gingival logrando cumplir la
expectativa del paciente.
64
4.2 Recomendación
Es necesario que el periodonto este en optima salud antes de realizar la
cirugía periodontal para evitar complicaciones postoperatorias.
Tener conocimientos de las alternativas del tratamiento periodontal
quirúrgico como no periodontales para la corrección de la sonrisa gingival a
la hora de realizar la planificación del tratamiento.
Evaluar modelos de estudios, fotografías y radiografías que nos ayudan en
la planificación y diagnóstico del tratamiento.
Determinar el tipo de procedimiento de acuerdo a los parámetros faciales y
dentales.
65
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Anexos
Anexo 1: Historia clínica
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73
ANEXO 3 : Historia clínica de Periodoncia
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ANEXO 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO
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