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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
PRÓTESIS REMOVIBLE METÁLICA EN PACIENTE CON DISFUNCIÓN DE LA
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
AUTOR:
GARCÍA LIMA EDWIN XAVIER
TUTOR:
DR. JACOBO ROSERO
GUAYAQUIL, SEPTIEMBRE, 2019
ECUADOR
II
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título
de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad
Piloto de Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
Decano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela, MSc.
Gestor de Titulación
III
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema
es: Prótesis Removible Metálica en Paciente con Disfunción de la Articulación
Temporomandibular, presentado por el Sr. García Lima Edwin Xavier, del cual he
sido su tutor/a, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la
obtención del título de Odontólogo/a.
Guayaquil, 14 de Mayo del 2019.
……………….……………….
Dr. Jacobo Rosero
CC: 0915839732
IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, García Lima Edwin Xavier con cédula de identidad N° 0923853535, declaro ante
las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil,
que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de
otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, septiembre del 2019.
……………………
Edwin García Lima
CC: 0923853535
V
DEDICATORIA
A Dios por permitirme llegar a este punto y haberme dado salud para lograr mis
objetivos, permitiéndome culminar con este proyecto de investigación y poder alcanzar
este nuevo reto profesional.
A mis padres por apoyarme en todo momento, por sus consejos y valores, por ser el
pilar fundamental en mi vida y un ejemplo a seguir.
A mis amigos y compañeros por acompañarme en todo momento, que con su amistad
sincera supieron darme apoyo, brindarme su ayuda y consejos necesarios para seguir
adelante.
A mis docentes que han impartido conocimientos a lo largo de la carrera, agradezco a
mi tutor por ayudarme durante el proceso de titulación.
VI
AGRADECIMIENTOS
Ha sido una etapa llena de dificultades y sacrificios, es por todo ello que agradezco
principalmente a Dios por darme la fuerza para culminar lo que creí interminable.
Agradezco a mis padres que me han enseñado a no desfallecer ni rendirme ante nada y
siempre perseverar a través de sus sabios consejos.
Gracias a mis docentes por impartir sus conocimientos a lo largo de este trayecto y por
ser parte esencial de mi formación profesional.
A mi tutor quien aprecio y respeto por ser una gran persona con grandes
conocimientos, por su paciencia, su esfuerzo y por la orientación durante la realización
de este proyecto de investigación y la ayuda que me supo brindar día a día.
A mis compañeros, que han estado siempre conmigo hasta el final brindándome su
apoyo, su amistad, sus consejos, ayudándome a seguir adelante y ser una mejor
persona.
VII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Prótesis Removible Metálica
en Paciente con Disfunción de la Articulación Temporomandibular, realizado como
requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad de
Guayaquil.
Guayaquil, septiembre del 2019.
……………………………….
Edwin García Lima
CC: 0923853535
VIII
INDICE
Contenido Página
CARÁTULA I
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN. II
APROBACIÓN POR EL TUTOR. II
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN. IV
DEDICATORIA. V
AGRADECIMIENTO. VI
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR A LA UNIVERSIDAD DE LA
GUAYAQUIL.
VII
ÍNDICE GENERAL. VIII
ÍNDICE DE IMAGENES XIII
RESUMEN XV
ABSTRACT XVI
INTRODUCCIÓN 1
CAPÍTULO I 3
EL PROBLEMA 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3
1.1.1 Delimitación del problema 4
1.1.2 Formulación del problema 5
1.2 JUSTIFICACIÓN 5
1.3 OBJETIVOS 6
1.1.3 Objetivo General 6
1.1.4 Objetivos Específicos 6
CAPÍTULO II 7
MARCO TEÓRICO 7
2.1 Antecedentes 7
2.2 Fundamentación Científica o Teórica 10
IX
2.2 ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR 10
2.2.1 Superficies Articulares 10
2.2.1.1 Fosa Mandibular 10
2.2.1.2 Cóndilo Mandibular 11
2.2.1.3 Eminencia Articular 11
2.2.2 Disco Articular 12
2.2.3 Cápsula Articular 12
2.2.4 Ligamentos 13
2.2.5 Vascularización 14
2.2.6 Inervación 14
2.2.7 MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN 14
2.2.8 MOVIMIENTOS BÁSICOS MANDIBULARES 14
2.2.8.1 Movimiento de Apertura 14
2.2.8.2 Movimiento de Cierre 15
2.2.9. MOVIMIENTOS EXCENTRICOS MANDIBULARES 16
2.2.9.1 Movimiento de Protrusión 16
a. Contactos Dentarios en Protrusión 17
2.2.9.2 Movimiento de Lateralidad 17
b. Contactos Dentarios en Lateralidad 18
2.2.9.3 Movimiento Retrusión 19
c. Contactos Dentarios en Retrusión 19
2.2.10 MOVIMIENTOS BORDEANTES 20
2.3 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES 21
2.3.1 FACTORES ETIOLÓGICOS 21
2.3.1.1 La Oclusión como Factor Etiológico. 22
2.3.1.2. La Actividad Parafuncional como Factor Etiológico 24
2.3.2 SIGNOS Y SÍNTOMAS 24
2.3.3 CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES
26
2.3.3.1 Trastornos de los Músculos de la Masticación 26
a) Co-contracción Protectora (Fijación Muscular) 30
b) Dolor muscular local 30
X
c) Miospasmo 30
d) Dolor Miofascial 30
e) Miositis Crónica 31
2.3.3.2 Trastornos de la Articulación Temporomandibular 31
I. Alteración del Complejo Cóndilo-Disco 31
a. Desplazamientos discales 32
b. Desplazamiento discal con reducción 33
c. Desplazamiento Discal sin Reducción 34
II. Incompatibilidad Estructural de las superficies Articulares 35
a. Alteración morfológica 35
b. Adherencias 35
c. Subluxación (Hipermovilidad) 36
d. Luxación Espontánea 36
2.3.3.3 Trastornos Inflamatorios de la ATM 36
2.3.3.4 Hipomovilidad Mandibular Crónica 38
2.3.3.5 Trastornos del Crecimiento 38
2.4 PÉRDIDA DENTARIA 39
2.4.1 Consecuencias de la Pérdida Dentaria 39
2.4.2 Pérdida Dentaria y los Trastornos Temporomandibulares 42
2.4.3 Pérdida del Soporte Dental Posterior 45
2.5 FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 48
2.5.1 OCLUSIÓN 48
2.5.1.1 Estabilidad Oclusal 49
2.5.1.2 Desarmonía Oclusal 50
2.5.1.3 Guía Anterior 51
2.5.1.4 Guía Canina 53
2.5.1.5 Función en Grupo 54
2.5.1.6 Oclusión Mutuamente Protegida 54
2.5.2 RELACIÓN CENTRICA 55
2.5.3 POSTURA CENTRICA ADAPTADA 57
2.5.4 DIMENSIÓN VERTICAL 58
2.5.4.1 Dimensión Vertical Oclusal 60
XI
2.5.4.2 Dimensión Vertical de Reposo 61
2.5.4.3 Aumento de la Dimensión Vertical 61
2.6 PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE 63
2.6.1 REQUISITOS PARA EL DISEÑO DE UNA PPR 63
2.6.2 ELEMENTOS CONSTITUTIVOS PARA EL DISEÑO DE
UNA PPR
64
2.6.2.1 RETENEDORES 64
2.6.2.2 CONECTORES 65
2.6.3 TIPOS DE PROTESIS REMOVIBLES 66
2.6.3.1 Prótesis Metálicas (cromo – cobalto) 66
2.6.3.2 Prótesis Acrílicas 67
2.6.3.3 Diferencia entre las Prótesis Metálicas y Acrílicas 68
2.6.3.4 Prótesis Flex 69
2.7 REHABILITACIÓN ORAL EN TRANSTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES
72
CAPÍTULO III 81
MARCO METODOLÓGICO 81
3.1 Diseño y tipo de investigación 81
3.2 Métodos, técnicas e instrumentos 81
3.3 Procedimiento de la investigación 82
3.4 Descripción del Caso Clínico 84
3.4.1 Historia clínica 84
3.4.2 Examen Extraoral 85
3.4.3 Examen Intraoral 85
3.4.4 Odontograma 86
3.4.5 Imágenes Rx, Modelos de estudio, Fotos Intraorales y Extraorales 87
3.4.6 Diagnóstico 93
3.4.7 Plan de Tratamiento 93
3.4.8 Pronóstico 93
3.5 Procedimiento Clínico 94
3.6 Discusión 109
XII
CAPÍTULO IV 111
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones 111
4.2 Recomendaciones 111
BIBLIOGRAFÍA 113
ANEXOS 120
INDICE DE IMÁGENES
Contenido Página
Imágenes del Marco Teórico
Figura 1. Articulación Temporomandibular Vista lateral 12
Figura 2. Ligamentos de la Articulación Temporomandibular 13
Figura 3. Movimiento de Rotación y Translación durante el Movimiento de
Apertura.
15
Figura 4. Movimiento del complejo cóndilo-disco durante el cierre
mandibular.
16
Figura 5. Movimiento de Protusión. 17
Figura 6. Movimiento de Lateralidad Izquierdo 18
Figura 7. Esquema en el Plano Sagital de los Movimientos Mandibulares
Bordeantes
20
Figura 8. Desplazamiento Discal con Reducción 33
Figura 9. Desplazamiento Discal sin Reducción 34
Figura 10. Luxación Espontánea con Luxación Anterior del Disco 36
Figura 11. Migración, extrusión y contactos y relaciones oclusales incorrectas
como consecuencia de la pérdida de un molar mandibular.
41
Figura 12. Inestabilidad Mandibular en Contacto Unilateral 44
Figura 13. Estabilidad Mandibular en Contactos Bilaterales 44
Figura 14. Consecuencias de la Perdida del Soporte Posterior 45
XIII
Figura 15. Disminución de la Dimensión Vertical Posterior 46
Figura 16. Incoordinación muscular producto de una interferencia Oclusal 51
Figura 17. Cambios Osteoartríticos 58
Fotos del Caso Clínico
Foto 1. Imagen Radiográfica 87
Foto 2. Fotos Extraorales 88
Foto 3. Fotos Intraorales 90
Foto 4. Modelo de Estudio Superior 91
Foto 5. Modelo de Estudio Inferior 91
Foto 6. Modelos de Estudio en Oclusión 92
Foto 7. Toma de impresión para Modelos de Diagnóstico 94
Foto 8. Confección de la cubeta individual y Sellado Periférico 94
Foto 9. Toma de impresión definitiva con silicona de adicción 95
Foto 10. Encofrado y vaciado de yeso de los modelos definitivos 95
Foto 11. Modelos definitivos 95
Foto 12. Manipulación Mandibular para la Relación Céntrica 96
Foto 13. Confección del Jig Lucía 98
Foto 14. Diseño del Cuerpo Metálico 99
Foto 15. Toma de Color 99
Foto 16. Colocación del Arco Facial 100
Foto 17. Montaje del Modelo Superior en el Articulador 100
Foto 18. Rodete de Cera sobre la Placa Relación adaptada en boca 101
Foto 19. Registro de las Relaciones Intermaxilares 101
Foto 20. Montaje del Modelo Inferior en el Articulador 102
Foto 21. Estructura Metálica sobre modelo de yeso 102
Foto 22. Estructura metálica de la prótesis adaptada en boca 103
Foto 23. Estructura Metálica con rodetes de cera adaptada en boca 104
Foto 24. Registros Oclusales 106
Foto 25. Enfilado sobre modelo de yeso 105
Foto 26. Enfilado colocado en boca 106
Foto 37. Prótesis Removible Metálica Terminada 108
XIV
Foto 28. Adaptación de la Prótesis en boca 109
Fotos del Anexo
Foto 1. Toma de datos para el índice de Helkimo 128
Foto 2. Apertura Bucal Máxima 128
Foto 3. Movimiento de Protusión Máxima 129
Foto 4. Movimiento de Retrusión 129
Foto 5. Movimiento de Lateralidad Izquierdo 130
Foto 6. Movimiento de Lateralidad Derecho 130
Foto 7. Evalución de la Articulación Temporomandibular 131
Foto 8. Auscultación del área de la articulación para detectar ruidos
articulares.
131
Foto 9. Palpación del Músculo Temporal 132
Foto 10. Palpación Extraoral del Músculo Masetero 132
Foto 11. Palpación Intraoral del Músculo Masetero 133
Foto 12. Palpación del Pterigoideo Medial 133
Foto 13. Pterigoideo Lateral resistencia en la apertura bucal 134
Foto 14. Pterigoideo Lateral resistencia en movimiento lateral 134
Foto 15. Evaluación del Estado de la ATM 135
Foto 16. Evaluación del Dolor al Movimiento Mandibular 135
XV
RESUMEN
En la presenta investigación se analizará y relacionará dos de los problemas que más
afectan a la población uno de ellos la pérdida dentaria la cual que puede alterar las
funciones del sistema estomatognático como son: la masticación, fonación, deglución y
también puede desempeñar el papel como factor desencadenante del segundo problema
que mayormente se presenta, es decir, los trastornos temporomandibulares los cuales
constituyen un grupo complejo y heterogéneo de condiciones y alteraciones clínicas de
origen multifactorial que afectan a la articulación temporomandibular, la musculatura
masticatoria y a los dientes. La pérdida dentaria puede traer consecuencias que pueden
ser mínimas y no causar alteraciones significativas por la capacidad de adaptación del
sistema masticatorio o desarrollar graves cambios estructurales y funcionales en las
demás estructuras. La pérdida del soporte dentario posterior puede ocasionar que el
paciente pueda alterar la correcta posición condilar en relación céntrica y una
disminución de la dimensión vertical que puede contribuir al desarrollo de TTM. La
ATM puede sufrir desarreglo interno en sus estructuras; los músculos de la
masticación manifiestan dolor e incoordinación o hiperactividad en su función; y los
dientes experimentan migración o sobrerupción causando interferencias oclusales,
además de degaste severo que provocan alteraciones en la oclusión.
El objetivo del presente caso clínico desarrollado era comprobar la efectividad de la
prótesis removible metálica en paciente de género femenino con 42 años de edad que
presentaba disfunción en la articulación temporomandibular. Los resultados del
tratamiento fueron favorables, el paciente pudo ser llevado a relación céntrica y
restablecérsele la dimensión vertical correcta para posteriormente lograr una estabilidad
oclusal con la rehabilitación con prótesis removible metálica, lo que permitió a
devolverle la estética y funcionalidad al sistema masticatorio.
Palabras clave: Edéntulo, trastornos temporomandibulares, prótesis removible metálica
XVI
ABSTRACT
This research analyzes and relates two of the problems that negatively affect the
population which are tooth loss and temporomandibular disorders. Tooth loss alters the
functions of the stomatognathic system such as chewing, phonation, swallowing;
furthermore, it may turn a triggering factor for the initiation of temporomandibular
disorders. Temporomandibular disorders constitute a complex and heterogeneous group
of conditions and clinical alterations of multifactorial origin that affect the
temporomandibular joint (TMJ), the masticatory musculature and the teeth. Tooth loss
may have minimal consequences or insignificant alterations due to the adaptability of
the masticatory system. The loss of posterior dental support can cause the patient to
alter the correct condylar position in a centric relation and a decrease in the vertical
dimension that can contribute to the development of TMJ. The TMJ may suffer internal
disarray in its structures as the chewing muscles show pain and incoordination or
hyperactivity in their function; and the teeth experience migration or overuption causing
occlusal interferences. The objective of this clinical case is to test the effectiveness of
the metal removable prosthesis in a 42-year-old female patient with temporomandibular
joint dysfunction. The results of the treatment were favorable since the centric relation
and the correct vertical dimension were restored to subsequently achieve an occlusal
stability with the rehabilitation and the removable metallic prosthesis, which allowed to
return the aesthetics and functionality to the masticatory system.
Keywords: Edentulous, temporomandibular disorders, removable metal prosthesis
1
INTRODUCCIÓN
El sistema masticatorio es una unidad funcional del organismo conformado por los
dientes, ligamentos, músculos y otros elementos que junto con la articulación
temporomandibular permite realizar acciones funcionales como: masticar, hablar,
deglutir, o bostezar.
La articulación temporomandibular es una de las articulaciones más complejas del
cuerpo humano que permite a la mandíbula articularse con el hueso temporal del
cráneo a cada lado de la cabeza. Está precisa de una armonía con las demás elementos
del sistema masticatorio, puesto que si existe una alteración en alguno de ellos pueden
verse comprometida la integridad y funcionalidad de la articulación.
Los trastornos temporomandibulares son resultado del desequilibrio funcional de
algunos de los elementos del sistema masticatorio, caracterizados por su etiología
multifactorial, entre las cuales condiciones oclusales como factor desencadenante han
sido tema de debate durante años. Las alteraciones en la oclusión pueden producirse en
diversas situaciones como cuando existen contactos prematuros, maloclusiones o por
la pérdida dentaria. La prevalencia de trastornos temporomandibulares es elevada
reportando que el 50% de la población se ve afectada especialmente el sexo femenino.
(Zamora T. , 2015)
La pérdida de un diente puede alterar la oclusión y las interferencias oclusales pueden
ser el inicio de una serie de cambios adaptativos o patológicos que afectaran los
músculos masticatorios, a la ATM, y a los dientes.
Los pacientes que han perdido una cantidad considerable de piezas dentarias,
especialmente en el sector posterior son altamente susceptibles a padecer trastornos
temporomandibulares. Estos pacientes deben ser rehabilitados empleado diversas
2
técnicas terapéuticas que ayuden apaciguar la sintomatología, con el fin de devolver la
funcionalidad al sistema estomatognático.
Un correcto diagnóstico y tratamiento inmediato contribuyen a detener la progresión del
trastorno, estableciendo el o los factores causales se evita el error de tratar todos los
pacientes con la misma terapia, por lo que se plantea si es realmente eficaz la
rehabilitación con prótesis removible metálica como tratamiento alternativo en los
pacientes que padecen de la disfunción de la temporomandibular.
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad, las personas generalmente acuden a la consulta odontológica
buscando ser ayudados en los problemas que afectan a su boca, y rara vez comunican
padecer trastornos temporomandibulares. Así mismo, los odontólogos se centran solo a
resolver las problemas que expresan los pacientes sin tener en cuenta que una
evaluación completa del sistema estomatognático puede demostrar la presencia de
alguna alteración en ella, y muchas veces los tratamientos odontológicos que se realizan
tienden a agravar alteraciones funcionales mínimas que cuya progresión pueden
comprometer seriamente la integridad funcional. La población está sujetas a diversas
situaciones que pueden comprometen su salud oral.
Los trastornos Temporomandibulares son grupo de trastornos que involucran a la
articulación temporomandibular, los músculos de la masticación y a los dientes. Dada
su etiología multifactorial, las condiciones oclusales ha sido uno de los factores que ha
presentado más controversia a los largo de los años como factor desencadenante de
estos trastornos. La oclusión puede ser alterada por diversas situaciones como: la
pérdida dentaria prematura, mal hábitos orales que provocan maloclusiones, mal
posición dentaria como el apiñamiento o por mal tratamientos odontológicos.
Las piezas dentarias como uno de los elementos constitutivos del sistema
estomatognático cumplen funciones y mantienen la armonía y funcionabilidad del
sistema masticatorio. Su grado de influencia sobre las demás estructuras es relevante,
4
tanto que la pérdida de un diente puede ser el punto de inicio a una serie de alteraciones
funcionales en las demás estructuras.
La caries, enfermedad periodontal, los traumatismos o fracaso en ciertas intervenciones
odontológicas pueden provocar la extracción prematura de piezas dentarias debido a la
falta de accesibilidad a tratamientos conservadores por sus altos costos. El edentulismo
como estado de ausencia parcial o total de piezas dentarias en los arcos maxilares
provoca problemas en la masticación, habla, estética y autoestima de las personas.
Generalmente las personas que han perdido muchas piezas dentarias no acuden a un
consultorio para ser rehabilitado y está situación puede comprometer más la integridad
de las ATM o los músculos masticatorios a tal punto de que el trastorno se vuelva
crónico y severo; y necesite de tratamientos más complejos para devolverles la salud.
Por esta razón, es imprescindible que las personas acudan al consultorio lo más pronto
posible para ser rehabilitados y corregir las posibles alteraciones en la oclusión que
puedan desencadenar TTM.
1.1.1 Delimitación del Problema
Tema: “Prótesis Removible Metálica en un Paciente con Disfunción de la Articulación
Temporomandibular”
Objetivo de Estudio: Determinar la eficacia de rehabilitación con prótesis removible
metálica en un paciente con disfunción de la articulación temporomandibular.
Campo de Acción: Devolver la función masticatoria, fonética y estética mediante
rehabilitación con prótesis parcial removible metálica.
Línea de investigación: Salud bucal, prevención, tratamiento y servicio de salud
Sub-línea: Tratamiento
Lugar: Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil
Área: Pregrado
Periodo: 2019 - Ciclo II
5
1.1.2 Formulación del Problema
Cuál es la eficacia de la prótesis removible metálica en paciente con disfunción de la
Articulación Temporomandibular atendido en la Facultad Piloto de Odontología de la
Universidad de Guayaquil durante el periodo lectivo 2019 - ciclo II?
1.2 JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo se justifica, ya que en la práctica odontológica diaria, se observan
pacientes con problemas de esta naturaleza, lo que imposibilita una correcta
rehabilitación integral del mismo, ya que al colocar aparatología removible, se dificulta
la normoclusión, debido a la necesidad de realizar tratamientos complementarios, para
que el paciente en referencia pueda realizar una correcta segmentación de los alimentos,
cumpliendo con una de las funciones de las piezas dentarias, así como devolver la
estética del paciente edéntulo.
La pérdida de dientes y los trastornos temporomandibulares son problemas que afectan
a los pacientes desde edades tempranas y no específicamente a los adultos mayores,
estos trastornos conllevan a una serie de alteraciones sobre las estructuras del sistema
estomatognático. La pérdida de piezas dentarias puede alterar la oclusión provocando
incoordinación y alteraciones funcionales en los músculos masticatorios mientras, que
la articulación temporomandibular puede ser sometida a cargas o presiones elevadas lo
que hace las piezas dentales y sus tejidos de soporte sufran lesiones que podrían resultar
permanentes.
Se espera que la presente investigación pueda servir de guía para futuros trabajos, al
mostrar la experiencia que se obtuvo al rehabilitar protéticamente a un paciente edéntulo
parcial con disfunción temporomandibular. Por otra parte, también se espera que se
tomen en consideración, las consecuencias que provocan la pérdida de piezas dentarias
sobre la articulación temporomandibular y así concientizar a la población para la
prevención y cuidado de sus dientes y estructuras anexas, además de visitar al
6
odontólogo, para realizar un tratamiento lo más tempranamente posible, para prevenir
problemas que afecten al sistema estomatognático de manera irreversible.
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo General:
Determinar la eficacia de la prótesis removible metálica en paciente con
Disfunción de la Articulación Temporomandibular atendido en la Facultad
Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil durante el periodo
lectivo 2019 - ciclo II.
1.3.2 Objetivos Específicos:
Determinar el grado de disfunción de la Articulación
Temporomandibular del paciente.
Establecer la relación céntrica al paciente.
Lograr la dimensión vertical correcta del paciente.
Lograr una adecuada estabilidad oclusal al paciente edéntulo parcial.
Devolver la estética y funcionalidad del sistema masticatorio al paciente.
7
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
Un estudio realizado en la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de
Guayaquil buscaba determinar la prevalencia y los factores asociados a los trastornos
mandibulares en los estudiantes con de edades entre 18 a 25 años. La muestra contó con
258 estudiantes de 4to y 5to semestre para la exploración clínica. Los resultados
determinaron que los trastornos temporomandibulares predominaban en un 52%; donde
el género más afectado fue el femenino con 63%; según la edad la mayor prevalencia
está entre los 22 a 25 años con 65%, los signos y síntomas prevalecieron en un 51,50%,
la cefalea y contractura muscular solo afecto al 8% de los pacientes mientras que el
ruido articular el 34,5%. Las interferencias oclusales estuvieron en 45% en contactos
anteriores en MIC; en un 50% en contactos posteriores y en un 48% en guía canina. Se
concluyó que en el alumnado de edades jóvenes la prevalencia de TTM es elevada, ya
que el índice mostró un valor por encima del 50%, analizando los signos, síntomas y las
causas asociadas a la disfunción. (López, 2018)
Otro estudio realizado también en la Universidad de Guayaquil en la Clínica de Post-
grado de Rehabilitación Oral cuyo objetivo era determinar la prevalencia de trastornos
temporomandibulares en pacientes edéntulos bimaxilares. Se empleó como guía el
índice de TTM de Maglioni. Los resultados mostraron que el trastorno más frecuente
fue el desplazamiento discal sin reducción (DDsR) en 44% de los pacientes edéntulos
bimaxilares mientras que el desplazamiento discal con reducción (DDcR) se presentó en
un 37%. Las mujeres fueron el sexo más afectado. Según el índice de Maglioni, los
pacientes estudiados el 71% presentaron disfunción leve y severa en mujeres con un
10%. (Zamora T. , 2015)
8
En Argentina, en la facultad de Odontología de la Universidad del Noroeste (UNNE),
un estudio de tipo descriptivo y transversal buscaba determinar la frecuencia y tipos de
ruidos articulares; y la presencia o ausencia de sintomatología dolorosa relacionándolo
con la clasificación de Kennedy. Se empezó con la exploración táctil y auscultación de
la ATM a 50 pacientes concurrentes a la Cátedra Clínica de Prótesis I. La incidencia de
ruidos articulares fue del 48%: 48.15% clics simples, 25,9% clics recíproco, 18,5% pop
y 7,4% con crepitaciones. La anamnesis determinó la presencia de dolor en un 14%. La
coincidencia de ambos signos (dolor y ruido) coincidió un 25%. Él estudió concluyo
que las alteraciones temporomandibulares y los ruidos se presentan con mayor
frecuencia en pacientes desdentados clase I y II de Kennedy donde se evidenció la
presencia de ruidos mediante auscultación.(Huber, López, & Rosende, 2018)
Otro estudio prospectivo, observacional y comparativo realizado en la Clínica
Estomatológica de la Universidad Privada Antenor Orrego, en el periodo 2012-I, 2012-
II buscó relacionar el grado de disfunción temporomandibular en pacientes edéntulos
parciales, portadores y no portadores de prótesis parcial removible. El estudio incluyó
un total de 108 pacientes edéntulos parciales (54 con prótesis removible y 54 sin
prótesis removible) con un promedio de edad entre 30 y 60 años de edad. Se realizó
examen clínico empleando el Test de Helkimo y la clasificación de Kennedy III y IV.
Los resultados tenían diferencias significativas, los pacientes portadores de PPR
presentaban menor grado de TTM en comparación de los no portadores de PPR que
presentaban TTM de gravedad moderada. (Mariñas, 2014)
(Rodríguez, Pallerols, & Pérez, 2017) Realizaron un estudio descriptivo observacional
trasversal donde caracterizaron los trastornos temporomandibulares en pacientes
mayores de 15 años desdentados posterior. La muestra fue realizada en 67 pacientes
que fueron interrogados y examinados clínicamente empleando el índice de Helkimo
para determinar signos, síntomas y la gravedad del trastorno. Los resultados obtenidos
mostraron que los pacientes desdentados menores de 60 años presentaban TTM leve
mientras que severo fue en mayores de 60 años. El edentulismo parcial tipo I y II se
relacionó con los TTM de gravedad severa. Los síntomas y signos más evidenciados fue
los ruidos articulares, seguido del dolor en la ATM y dolor muscular con valores
insignificanticos entre ellos. Se concluyó que en todos los pacientes edéntulos
9
posteriores presentaban trastornos temporomandibulares. La pérdida de piezas dentarias
contribuye a la aparición y desarrollo de los TTM donde los adultos mayores
especialmente las mujeres son las más propensas a mayor grado de severidad, el ruido
articular es el signo más prevalente en estos trastornos.
(Salcedo, 2014) Realizó un caso clínico en la clínica de postgrado en el área de
Rehabilitación Oral de la Universidad Católica Los Ángeles de Chimbote (Perú) a una
paciente de sexo femenino con 51 años edad que presentaba edentulismo parcial con
Clase de Angle I. Está paciente acudió debido a constantes ruidos y dolor periauricular
que disminuían la actividad masticatoria. El diagnostico se realizó tanto clínica como
imagenológicamente por medio de resonancia magnética, se evidenció un
desplazamiento discal unilateral derecha con reducción.
El tratamiento se procedió con una primera fase de pacificación utilizando un
dispositivos oclusal de desplazamiento mandibular y luego una férula estabilizadora
oclusal; la segunda fase consistió en la rehabilitación protésica fija. En el trabajo se
concluyó que se debe promover una estabilidad articular con el uso de férulas antes de
iniciar el tratamiento protésico en casos de disfunción temporomandibular con DDcR.
El conocimiento de los factores oclusales permite al clínico tener una guía de
diagnóstico y tratamiento de la disfunción temporomandibular considerando las
condiciones de cada individuo.
10
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA O TEÓRICA
2.2 ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
(Okeson, 2013) Una de las zonas que presenta un alto grado de complejidad, es
precisamente el área de articulación del hueso maxilar inferior y el hueso temporal. Se
define a la ATM (articulación temporomandibular) como una articulación
ginglimoartoidal puesto permite movimientos como el de circuducción, lo que la
cataloga como la de movimientos más complicados como el de bisagra en un plano
horizontal y además movimientos de deslizamientos, por lo que se constituye en una de
la articulaciones más complejas del organismo.
La ATM está formada por la cavidad glenoidea y el cóndilo del hueso temporal con el
cóndilo del hueso mandibular, y como medio de unión de estas superficies articulares se
encuentra el disco articular (articulación tipo Gonfósis). (Nelson, 2015)
2.2.1 SUPERFICIES ARTICULARES
Las superficies articulares que actúan funcionalmente en la articulación
temporomandibular son realmente el cóndilo mandibular y la eminencia articular del
temporal, la fosa mandibular no interviene en la función. (Nelson, 2015)
2.2.1.1 Fosa Mandibular
El conducto auditivo externo, la eminencia articular, la raíz media de la apófisis
cigomática y la porción timpánica del peñasco del temporal delimitan un cavidad oval o
alargada situada a cada lado del cráneo denominada fosa mandibular.(Nelson, 2015)
Se ha reportado que a causa de traumatismo, el techo de la fosa puede ser comprometida
debido a su delgado grosor, que consecuentemente puede provocar el escape de líquido
cefalorraquídeo e inclusive la intrusión del cóndilo mandibular en la cavidad
11
craneal.(Estrella, 2006) Es consecuente que la densidad ósea de la fosa también puede
reduzca producto de la perdida de piezas dentarias. (Velayos & Santana, 2007)
2.2.1.2 Cóndilo Mandibular
Aquella parte del maxilar inferior que sirve de punto para que se produzcan los
movimientos mandibulares se denomina cóndilo mandibular. Al ser observado desde
una vista anterior se puede diferenciar sus dos polos: uno lateral y otro medial que es
más prominente que el otro. Su superficie articular es convexa, extendida de atrás
hacia adelante, presentando una mayor prominencia en su parte posterior. La longitud
condilar oscila de 18 a 23 mm en sentido medilateral y de 8 a 10 mm en anchura
anteroposterior.(Okeson, 2013)
La morfología y diámetro del cóndilo como la de la fosa glenoidea y la eminencia
articular varía en cada individuo. Su angulación con respecto a la cavidad glenoidea no
presenta paralelismo ni relación en sus ejes mayores. El cóndilo mandibular puede ser
sometido a cargas menores o mayores ante la presencia de alteraciones oclusales.
(Estrella, 2006)
La acción simultánea de los cóndilos durante la apertura y cierre contribuyen a formar el
denominado eje de bisagra. Aunque los cóndilos no presenten simetría, la correcta
relación morfológica entre el polo medial del cóndilo y la fosa de apariencia triangular
permiten la rotación condilar sobre un punto fijo. (Dawson, 2009)
2.2.1.3 Eminencia Articular
Conocida también como tubérculo articular del temporal, está corresponde a una
prominencia ósea ubicada anteriormente a la fosa mandíbula. El recorrido del cóndilo
durante los movimientos mandibulares puede variar dependiendo del grado de
convexidad de está eminencia. (Okeson, 2013)
12
2.2.2 DISCO ARTICULAR
El disco articular está compuesto de tejido conectivo denso, fibroso y desprovista de
nervios o vasos sanguíneos. Este se encuentra entre la fosa mandibular del hueso
temporal y el cóndilo dividiendo a la cavidad articular en 2 compartimentos: uno
superior y otro inferior. (Chang, Wang, Yang, & Hsu, 2018)
La posición estática del disco entre el cóndilo y la cavidad glenoidea es proporcionada
por detrás por el tejido retrodiscal el cual está altamente inervado y vascularizado, por
arriba por la lámina retrodiscal superior y abajo por la lámina retrodiscal inferior que
permite la unión de disco con la superficie articular del cóndilo. Cuando el cóndilo se
traslada hacia adelante, el espacio retrodiscal se amplia y un plexo venoso se llena
ocupando dicho espacio. El disco presenta tres zonas: una área central, delgada; un
borde anterior; y un borde posterior, más grueso que el anterior. (Okeson, 2013)
Fig. 1 Articulación Temporomandibular, vista lateral componentes anatómicos.
Fuente: Okeson, J. (2013)
2.2.3 CÁPSULA ARTICULAR
La cápsula articular es un tejido conectivo denso, fibroelástico, altamente vascular y
altamente inervado. El aspecto lateral de la cápsula se une al tubérculo cigomático, al
borde lateral de la fosa glenoidea y al tubérculo post-glenoideo. Medialmente, la cápsula
se adhiere al borde medial de la fosa glenoidea. Posteriormente, la cápsula se adhiere a
13
la fisura petrotimpánica y se fusiona con el estrato superior de la zona bilaminar
posterior. (Chaya & Elavarasi, 2016)
2.2.4 LIGAMENTOS
Los ligamentos son elementos formado de tejido conectivo colágeno que actúan
limitando los movimientos mandibulares son: los ligamentos colaterales, el ligamento
capsular y el ligamento temporomandibular. Además de 2 ligamentos accesorios: el
esfenomandibular y el estilomandibular. Dichos ligamentos pueden comprometer la
función articular si son sometidos a estiramiento bruscamente o durante periodos largos
de tiempos alterando su capacidad funcional. (Okeson, 2013)
Fig. 2 Ligamentos de la Articulación Temporomandibular
Fuente: Netter, F. (1898)
Existen también ciertos ligamentos que permiten la rotación del disco durante los
movimientos y así mismo los restringen, el co-lateral lateral y colateral medial permiten
la unión del disco al cóndilo. Mientras el ligamento Tanaka funcionalmente previene
que el disco se ha luxado medialmente producto de un impacto. (Estrella, 2006)
Otros ligamentos dada su relación entre la ATM y oído medio han tratado de explicar la
sintomatología auditiva en los TTM en algunos pacientes. Estos ligamentos nombrados
Otomandibulares son el discomaleolar y timpanomandibular. (Nelson, 2015)
2.2.5 VASCULARIZACIÓN
14
Las arterias encargadas de irrigar periféricamente a la articulación son: las arterias
temporal superficial y maxilar, por medio de sus colaterales timpánicas anteriores,
meníngea media y temporal profunda media. Además, las arterias auriculares
posteriores, palatinas ascendentes y faríngeas ascendente, colaterales de la arteria
carótida externa contribuyen en menor acción. El plexo pterigoideo es el encargado del
drenaje venoso de la ATM. (Velayos & Santana, 2007)
2.2.6 INERVACIÓN
La inervación sensitiva de la ATM está representada por ramas del nervio mandibular,
la mayor parte por el nervio auriculotemporal y el resto depende del nervio masetero y
temporal profundo. (Okeson, 2013)
2.2.7 MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN
La actividad masticatoria depende de la contracción y relajación de un grupo de
músculos cuya función es permitir el movimiento mandibular para lograr la
masticación de los alimentos así como otras funciones, a este grupo pertenece: el
masetero, temporal, pterigoideo lateral, pterigoideo medial y el digástrico anterior, los
cuales son activados voluntariamente. (Nelson, 2015)
2.2.8 MOVIMIENTOS BÁSICOS MANDIBULARES
2.2.8.1 Movimiento de Apertura
El movimiento apertura se involucra 2 movimientos que experimentan el cóndilo. En
una apertura inicial los cóndilos rotan alrededor del eje que pasa por el centro de ambos
(eje horizontal de bisagra). A continuación cuando la apertura sobrepasa los 12 mm en
el sector anterior la rotación no es suficiente y los cóndilos son trasladados hacia
adelante a través de la vertiente posterior de la eminencia articular hasta colocarse en
por debajo de su vértice. Es necesario un movimiento de rotación junto con traslación
para alcanzarse la apertura máxima. (Mezzomo, 2010)
15
Fig. 3 Movimiento de Rotación y Translación durante el Movimiento de Apertura.
Fuente: Okeson, J. (2013)
La apertura máxima se considera normal si se encuentra en un rango entre 50 a 60 mm,
aunque esto varíe en cada individuo dependiendo de edad y tamaño, algunas personas
con un valor inferior a 40 mm pueden realizar la actividad masticatoria sin presentar
alteraciones o síntomas de disfunción en la ATM. (Nelson, 2015)
Una reducción en apertura bucal menor de 40 mm siempre debe ser toma en cuenta
como un signo de TTM, ya que puede deberse a alguna alteración funcional muscular o
articular. (Batista, Miyashita, & Gomes, 2014)
2.2.8.2 Movimiento de Cierre
El proceso de pasar de boca abierta a cierre mandibular involucra un desplazamiento
traslacional hacia atrás del disco junto con el cóndilo, el relajamiento de los músculos
pterigoides externos y la recuperación de la longitud normal del ligamento posterior.
Durante la apertura, este ligamento se encuentra traccionado permitiendo una correcta
relación entre el disco y el cóndilo. La relajación de los músculos depresores, una leve
contracción de los elevadores y la rotación y reubicación de los elementos articulares en
una situación de reposo permiten la finalización de este movimiento.(Alonso, Albertini,
& Bechelli, 1999)
16
Fig. 4 Movimiento del complejo cóndilo-disco durante el cierre mandibular.
Fuente: Dawson, P. (2009)
2.2.9 MOVIMIENTOS EXCENTRICOS MANDIBULARES
La acción de músculos masticatorios junto con la articulación durante los movimientos
mandibulares puede permitir que los dientes desde la posición intercuspídea entre en
contactos con otros dientes. Estos movimientos denominados excéntricos pueden ser
observados en tres planos del espacio: sagital, frontal y horizontal.
Los valores en los movimientos laterales máximos sin disfunción muscular o dolor son
de 10 a 12 mm, la protusión máxima es de 8 a 11 mm según el tamaño del individuo y
la morfología craneal; y el valor de retrusión tanto en niños y adultos es de alrededor de
1mm. (Nelson, 2015)
2.2.9.1 Movimiento de Protrusión
En el movimiento protusivo, ambos cóndilos juntos con su disco correctamente
alineados se desplazan hacia adelante y hacia abajo mediante un movimiento de
traslación por acción simultánea de los pterigoideos externo derecho e izquierdos.
(Alonso, Albertini, & Bechelli, 1999)
La magnitud de desplazamiento protusivo oscila entre 8 a 12mm. Cuando la mandíbula
se desplaza hacia adelante, los incisivos inferiores contactan con los superiores
produciéndose en una desoclusión en el sector posterior. Tanto en movimientos de
apertura como protusivo, la trayectoria del desplazamiento del cóndilo hacia delante
variara dependiente del grado de inclinación de la eminencia articular (inclinación
condílea horizontal). (Mezzomo, 2010)
17
Fig. 5 Movimiento de Protusión.
Fuente: Okeson, J. (2013)
a. Contactos Dentarios en Protrusión
Los contactos protusivos anteriores considerados vertientes guía de los dientes
anteriores se producen en los dientes anteriores, entre los bordes incisales y labiales de
los incisivos mandibulares y las fosa lingual y bordes incisales de los incisivos
maxilares.
Los contactos protusivos posteriores se producen entre vertientes distales de cúspides
linguales maxilares y vertientes mesiales de las fosas y las crestas marginales
mandibulares además puede producirse contactos entre las vertientes mesiales de las
cúspides bucales mandibulares y las vertientes distales de las fosas y crestas marginales
maxilares. (Okeson, 2013)
2.2.9.2 Movimiento de Lateralidad
Uno de los movimientos mandibulares más complejos es la lateralización de la
mandíbula. Así pues, cuando la mandíbula es guiada hacia la derecha, este lado y el
cóndilo derecho serán el de lado de trabajo, mientras el cóndilo izquierdo será el del
lado de no trabajo. Dicho movimiento se produciría por la contracción del pterigoideo
externo del lado izquierdo que produce en el cóndilo ipsilateral un movimiento de
traslación hacia abajo, adelante y adentro mientras que el cóndilo del lado derecho
actuará como un punto de rotación, entonces el cóndilo de no trabajo es el orbitante y el
de trabajo es el pivotante. (Alonso, Albertini, & Bechelli, 1999)
18
La traslación del cóndilo de no trabajo es realizada por la contracción del musculo
pterigoideo externo y la tensión del ligamento posterior. Por otra parte, el cóndilo
derecho (trabajo) rota a través de un eje vertical que pasa por su centro, combinado con
un movimiento deslizante lateral hacia afuera controlado por la capsula articular y la
anatomía ósea. El movimiento de ambos cóndilos se denomina transtrusión.
Individualmente el movimiento del cóndilo de trabajo se denomina laterotrusión y el del
no trabajo es mediotrusión.
La cuantificación del movimiento de lateralidad lo da el llamado ángulo de Benneth,
este se forma de dos líneas: una línea media sagital pura y una línea que unirá el centro
del cóndilo en relación entérica y el centro del cóndilo en máxima lateralidad, después
de haberse desplazado hacia adentro. (Mezzomo, 2010)
Fig. 6 Movimiento de Lateralidad Izquierdo
Fuente: http://oclusionyodonto.blogspot.com/2015/02/cinematica-mandibular.html
b. Contactos Dentarios en Lateralidad
Si mandíbula lateralmente es desplazada hacia la izquierda, los contactos de
laterotrusión (de trabajo) se producen en los dientes posteriores entre vertientes internas
de las cúspides bucales maxilares y las vertientes externas de las cúspides bucales
mandibulares, y entre las vertientes externas de las cúspides linguales maxilares y las
vertientes internas de las cúspides linguales mandibulares. Los contactos dentarios de
19
mediotrusión (de no trabajo) se producen entre las vertientes internas de las cúspides
linguales maxilares y las vertiente internas de las cúspides bucales mandibulares.
Así mismo si se desplaza la mandíbula lateralmente hacia la derecha, los posibles
contactos serían iguales a los del movimiento lateral izquierdo pero a la inversa.
Durante el movimiento de lateralidad, los dientes anteriores producen contractos de
laterotrusión entre las superficies labiales y los bordes incisivos de los caninos
mandibulares y las fosas linguales y bordes incisivos de caninos maxilares (vertientes
guías). (Okeson, 2013)
2.2.9.3 Movimiento Retrusión
El maxilar inferior desde posición intercuspídea puede efectuar un movimiento de 1 o 2
mm con dirección posterior, este valor es mínimo debido a que es limitado por las
estructuras ligamentosas de la articulación. (Okeson, 2013)
Posselt en 1969 realizó un estudio afirmando que la raza humana en un 90% tiene la
capacidad de retroceder la mandíbula 1 mm desde la posición de máxima
intercuspidación, esto también fue corroborado por muchos investigadores, además
expresaron que ni la edad del hombre ni la presencia de una buena oclusión o
maloclusión influirían en este retroceso de la mandíbula.
Los pacientes con enfermedad degenerativa de las ATM pueden presentar una medida
mayor a 2 mm consecuentemente de la patológica que afecta a la articulación, así como
los ligamentos que participan retroceso de la mandíbula. Los pacientes con esta
condición deben ser valoradores clínicamente para establecer el estado de salud o
enfermedad en las articulaciones temporomandibulares. (Moreno, 2017)
c. Contactos Dentarios en Retrusión
Los contactos en retrusión se producen entre las vertientes distales de las cúspides
bucales mandibulares y las vertientes mesiales de las fosas y crestas marginales
antagonistas. Mientras en el maxilar superior se producen entre las vertientes mesiales
de las fosas centrales y las crestas marginales antagonistas. (Okeson, 2013)
20
2.2.10 MOVIMIENTOS BORDEANTES
En todos los movimientos mandibulares existe un rango de movimiento que se relación
con lo normalidad, los ligamentos, músculos, las superficies articulares del ATM y la
forma y alineación de las piezas dentarias participan funcionalmente a manteniendo
límites para evitar un desplazamiento más allá del margen de movimiento. Estos límites
son llamados movimientos bordeantes, los cuales pueden describirse y reproducirse.
(Okeson, 2013)
El análisis de los valores obtenido en los movimientos bordeantes permite diferenciar lo
funcional como lo alterado, si por ejemplo al medir un movimiento lateral derecho
máximo se obtiene de 10 a 12 mm (normal 7 a 8 mm) se debe relacionar con la oclusión
y la forma de traslación del cóndilo izquierdo, los valores anormales pueden suponer
una posible disfunción. (Nelson, 2015)
Fig. 7 Esquema en el Plano Sagital de los Movimientos Mandibulares Bordeantes.
Fuente: Nelson, S. (2015)
21
2.3 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Pese a los conflictos en tratar de nombrar y definir a los trastornos funcionales del
sistema masticatorios por varios investigadores, dado que en un principio solo se
limitaban al ATM y no involucraban los demás elementos del sistema masticatorio.
Finalmente, la American Dental Association (ADA) empleo el término trastornos
temporomandibulares para referirse a todas las alteraciones funcionales del sistema
masticatorio. (Okeson, 2013)
(Dawson, 2009) Expresa que “un trastorno temporomandibular es cualquier trastorno
que afecta o está afectando por deformidad, enfermedad, desalineamiento o disfunción
de la articulación temporomandibular. Esto incluye la desviación oclusal de la ATM y la
respuesta asociadas a la musculatura”.
El termino disfunción involucra los síntomas o trastornos que afecten los músculos
masticatorios y la funcionalidad de la ATM por la alteración del complejo cóndilo-
disco. (Okeson, 2013) Está disfunción aparece cuando las estructuras que componen el
sistema masticatorio no puede adaptarse al nuevo cambio afectando de esta manera a los
músculos, articulación, los maxilares, el soporte periodontal y a los dientes.
2.3.1 FACTORES ETIOLÓGICOS
Las causas de los trastornos temporomandibulares se caracterizan por ser complejas y
multifactoriales. Se denomina factores predisponentes a aquellos factores que aumentan
el riesgo de TTM, los que desencadenan el comienzo de TTM se denominan a factores
iniciadores, los que impiden la curación y favorecen el avance son factores
perpetuantes. Se ha observado en ciertos casos, que un factor puede cumplir la acción de
uno o varios papeles. Por eso es necesario la identificación y control de los factores para
el éxito del tratamiento.
22
(Okeson, 2013)Expresa que existe cincos factores asociados a los trastornos
temporomandibulares: 1) condiciones oclusales, 2) traumatismos, 3) estrés emocional,
4) dolor profundo y 5) actividades parafuncionales Otros factores importante dado su
prevalencia en pacientes con TTM son: el desarrollo de enfermedad degenerativa
articular y el bruxismo que producen sobrecarga funcional en la mandíbula.
(Grau, Fernández, González, & Osorio, 2005) Muchos investigadores en sus estudios
han descritos los factores que ocasionan trastornos en la ATM, entre las causas
odontológicas que pueden desencadenarlos son:
• Hiperactividad Muscular
• Pérdida dentaria y migraciones de las piezas dentarias
• Traumas en la mandíbula
• Restauraciones dentarias no funcionales deficientes o altas que provocan
contactos prematuros
• Traumatismos al realizar maniobras quirúrgicas largos
• Tratamiento ortodóntico incompleto
• Rehabilitación Protésica no funcional
• Trastornos del crecimiento y desarrollo craneomandibular que originan
maloclusiones
• Pericoronaritis en terceros molares mandibulares, sin tratamiento que
alteran la masticación debido al dolor.
2.3.1.1 La Oclusión como Factor Etiológico.
La odontología a lo largo de los años ha tratado de relacionar la oclusión con los
trastornos temporomandibulares. En un inicio los odontólogos defendían que los
factores oclusales eran lo que más contribuían a desencadenar TTM. Sin embargo, otros
investigadores expresaban que la oclusión no influía en los TTM y si lo hacía era
mínimamente.
Entonces si la oclusión participa en la génesis de TTM, la odontología como la
encargada de tratar las alteraciones oclusales debería proporcionar un tratamiento
23
adecuado para estos trastornos. Pero si los factores oclusales no influyen en los TTM, se
debe evitar tratarlos mediantes cambios oclusales. (Okeson, 2013)
Se ha tomado en consideración la masticación unilateral, la curva de Spee, los espacios
edéntulo y la postura como elementos que pueden contribuir en el desarrollo de TTM
debido a que se ha evidenciado estos componentes en las personas con TTM. La
práctica de masticación unilateral y una curva de spee anormal ofrecen un gran
potencial a desencadenar un estado disfuncional en el sistema masticatorio. (García,
Cacho, Fonte, & Pérez, 2007)
En el pasado, estudios habían concluido que ciertos factores oclusales/esqueléticos
como la mordida anterior, mordida posterior unilateral, resalte mayor de 6-7 mm, la
ausencia de 5 o más dientes y la discrepancia entre relación céntrica (RC) y la máxima
intercuspidación (MI) superior a 2 mm podrían ser considerados factores de riesgo
oclusales para los trastornos temporomandibulares.
Sin embargo, la mayoría de personas con estas alteraciones puede que nunca
experimentan síntomas de TTM, puesto que la capacidad de adaptación humana es
capaz de compensar las pequeñas alteraciones en la función producidas por la
maloclusión. (Caldas, Ferreira, Janson, & Rodrigues, 2016)
Muchos estudios recientes han demostrado que no existe relación de los signos y
síntomas de TTM entre sujetos con maloclusión y aquellos con oclusión normal así
como entre personas tratados ortodónticamente y no tratados. (Caldas, Ferreira, Janson,
& Rodrigues, 2016)
La mayoría de estos hallazgos provienen de estudios trans-seccionales que reflejan una
posible asociación entre estas variables, que aunque validas, no permiten una
caracterización temporal de las variables. Es decir, que no se puede establecer que
variables (cambios oclusales y TTM) se desarrolló primero, para establecer una relación
causa efecto, se necesitarían más estudios longitudinales prospectivos con muestras
grandes y representativas para corroborar esto, pero aún no están disponibles. (Caldas,
Ferreira, Janson, & Rodrigues, 2016)
24
2.3.1.2. La Actividad Parafuncional como Factor Etiológico
Los hábitos parafuncionales pueden sobrecargar el sistema masticatorio y desarrollar
Trastornos temporomandibulares. Estos involucran una variedad de actividades
comunes como por ejemplo: masticar chicle continuamente, morderse las uñas, apretar
el diente durante el día y rechinar los dientes durante la noche. (Karibe, Shimazu,
Okamoto, Kawakami, Kato, & Warita, 2015)
Estos hábitos producen alteraciones en la ATM subsiguiente a la hipertonicidad de los
músculos masticatorios o la disminución de la dimensión vertical por atrición severa no
compensada con la erupción pasiva o indirectamente por las modificaciones oclusales
que alteren funcionalmente al sistema masticatorio, como por ejemplo una mordida
abierta que altera la guía anterior y no permite la desoclusión posterior. (Blanco, y otros,
2009)
La actividad parafuncional aumenta en tiempo e intensidad presiones o tracciones sobre
la ATM y produce alteraciones estructurales en el proceso de remodelado que puede ser
compensados o no mediante el mecanismo de regeneración. Este remodelado puede ser
positivo o negativo, provocando degeneración en las estructuras articulares. La falta de
soporte posterior puede contribuir a empeorar está situación degenerativa.(Alonso,
Albertini, & Bechelli, 1999)
2.3.2 SIGNOS Y SÍNTOMAS
La epidemiología en los TTM ha determinado que los pacientes más afectados están en
un rango de edad de 20 - 40 años. Aunque los signos de trastornos
temporomandibulares tienden a aumentar con el aumento de la edad de la persona, los
infantes y adolescentes no muestran síntomas significativos. (Okeson, 2013)
Los trastornos disfuncionales de la ATM no son estados exclusivos del adulto mayor,
pues se desarrollan en edades tempranas donde la frecuencia y severidad es menor, la
capacidad de adaptativa humana durante el crecimiento contribuye a soportar
alteraciones en las estructuras del sistema masticatorio. Sin embargo, con el aumento de
25
edad está capacidad adaptativa decrece y se desencadena procesos patológicos con
lesión orgánica, inestabilidad ortopédica articular, alteración funcional o con exceso de
carga parafuncional. (Criado, Cabrera, Sáez, Montero, & Grau, 2013)
(Okeson, 2013) Agrupa los signos y síntomas de los trastornos Temporomandibulares
de acuerdo a las estructuras que zona afectan: 1) los músculos, 2) las ATM y 3) las
piezas dentarias.
Los síntomas locales de dolor que afectan a las personas con disfunción de las
articulaciones temporomandibular pueden manifestarse como un dolor de naturaleza y
gravedad variables y varían desde leves a severos en la musculatura de la masticación.
El dolor articular temporomandibular ocurre espontáneamente en reposo o aparece
durante los movimientos de la mandíbula. Estos síntomas pueden ir acompañados de
dolores de oído o cabeza persistentes, especialmente en las zonas temporal y occipital.
(Górecka, Pihut, & Kulesa, 2017)
Por otra parte los síntomas indoloros que ocurren localmente son principalmente
hipertonía de los músculos masticatorios, sensación de rigidez y entumecimiento de los
músculos, asimetría de su acción y parestesia en el área de los puntos desencadenantes.
También la función mandibular se ve afectada por la abducción limitada y anormal
debido a la dislocación de la articulación. Y esto conduce a una operación no
sincronizada de ambas articulaciones temporomandibulares.
Otro del síntoma más predominante en TTM son los chasquidos que se producen
durante la abducción y aducción de la mandíbula así como durante la protusión y
movimientos de lateralidad, estos son causados por el desplazamiento anterior del disco,
produciéndose durante la etapa inicial, medial o final de la apertura o cierre mandibular.
(Górecka, Pihut, & Kulesa, 2017)
El bruxismo o degaste atricional en los TTM ocurre primero en los dientes posteriores
donde las interferencias de la vertientes deflectivas a la relación céntrica provocan un
deslizamiento hacia delante de la mandíbula durante el cierre a la máxima
intercuspidación. Esto fuerza los dientes antero-inferiores hacia delante en colisión con
26
los dientes anterosuperiores. Los músculos respondes intentando borrar las superficies
dentales colidantes a través del rechinamiento o del frotamiento parafuncional.
(Dawson, 2009)
2.3.3 CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
2.3.3.1 Trastornos de los Músculos de la Masticación
La actividad de los músculos masticatorios en personas sanos se caracteriza por
períodos de descanso entre contracciones musculares consecutivas. (Kittel, y otros,
2016) Está actividad funcional normal de los músculos fomenta a su vez una fisiología
muscular normal. Sin embargo, las alteraciones que afectan la funcionalidad muscular
contribuyen a un desequilibrio fisiológico y los músculos son expuestos a síntomas de
fatiga, dolor y espasmos. (Okeson, 2013)
Los pacientes con TTM presentan dolor unilateral o bilateral causado por los
movimientos de la mandíbula o durante la palpación. (Kittel, y otros, 2016). La
sintomatología dolorosa en los músculos en estadios iniciales solo se presenta durante la
función muscular. Pero si la hiperactividad mantenida persiste puede cronificarse y
provocar un dolor sordo que se expande en todo el músculo. El dolor crónico puede ser
tan intenso que puede limitar la función mandibular y si esto se prolonga, los músculos
pueden acortarse y atrofiarse. (Okeson, 2013)
La evolución de un dolor agudo a crónico (durante 6 meses o más) no despende del
tiempo, pues algunas pacientes sufren estadios dolorosos agudos por años y no logran
ser crónicos. Mientras otros dolores evolucionan a crónicos en poco tiempo, la
continuidad dolorosa juega un papel en esto, puesto que un dolor que no es tratado se
convierte fácilmente a crónico con rapidez. (Okeson, 2013)
El análisis electromiográfico ha sido útil para explicar la función y adaptación de los
músculos masticatorios en pacientes con TTM, utilizando índices de dominación
muscular y asimetría que permiten analizar la contracción Voluntaria máxima (MVC) y
27
la evaluación de la coordinación y cooperación concomitante de los músculos durante la
masticación, además tiene potencial de contribuir al plan terapéutico. (Mapelli,
Zanandréa, Dantas, Sforza, & De Felício, 2016)
Conocer los patrones electromiográficos de los músculos de masticación en pacientes
con TTM ayuda en la formulación de métodos de tratamientos dirigidos a normalizar la
actividad muscular y mejorar la función del sistema estomatognático. Ha resultado
beneficioso el uso de férulas oclusales, terapia de masaje y otras opciones como la
terapia con láser de bajo nivel en los trastornos musculares. (Lauriti, y otros, 2013)
La determinación de la actividad EMG en los músculos masticatorios (temporales y
masetero) cuando la mandíbula está en reposo es vital para la comparación entre
pacientes, ya que la actividad muscular en la posición de reposo depende del reflejo de
alargamiento y es mantenida por la tonicidad de los músculos que contrarrestan la
acción de la gravedad y de la presión intraoral negativa. En la posición de descanso, los
músculos se contraen ligeramente y el EMG es mayor que en la posición de reposo
fisiológico. (Lauriti, y otros, 2014)
Los pacientes con trastornos temporomandibulares presentan mayor asimetría durante la
masticación y mayor amplitud de actividad muscular durante la posición de reposo
debido a su menor eficiencia funcional y predisposición a la fatiga muscular en
comparación con los sujetos asintomáticos que realizan la misma actividad. La fatiga
muscular es considera un factor de riesgo para cambios en el rendimiento masticatorio
en sujetos con TTM. (Kittel, y otros, 2016)
Los movimientos de la masticación pueden sobrecargar los músculos elevadores de la
mandíbula, y los diferentes métodos de control motriz utilizadas se interpretan como
tácticas de un mecanismo de protección. La alteración del patrón normal de actividad
muscular en pacientes con TTM puede afectar su función masticatoria y disminuir su
eficiencia. Sin embargo, no está claro cómo el tiempo de una contracción muscular
afecta el comportamiento de la actividad masticatoria. (Kittel, y otros, 2016)
28
Los aspectos emocionales como la ansiedad, la ira y la frustración pueden desencadenar
hábitos orales como el bruxismo, lo que lleva a un aumento de la actividad de los
músculos masticatorios (especialmente los músculos maseteros y temporales)
provocando hipertonía, dolor muscular y una agravación del síndrome TTM.
Estos síntomas son más evidentes en individuos con grados más severos de TMD, los
estallidos discontinuos de actividad electromiográfica en los músculos maseteros
derecho e izquierdo y en los músculos temporales en la posición de reposo en el grupo
moderado y severo pueden ser la consecuencia de hipertonía en estos músculos.
(Lauriti, y otros, 2014)
Particularmente en pacientes con Trastornos Temporomandibulares crónicos (presente
durante al menos 6 meses), se han observado una coordinación deficiente en los
músculos masticatorios durante contracción máxima voluntaria y la masticación, estos
cambios no son evidentes en TTM de gravedad leve-moderada.
Así pues, tanto la duración como la gravedad que influyen negativamente en el
pronóstico TTM pueden estar asociadas con la función motora orofacial. Existe también
una asociación entre disminución de la actividad y aumento de gravedad, y asimetría
entre el lado afectado y no-afectados en pacientes de TTM unilaterales (Mapelli,
Zanandréa, Dantas, Sforza, & De Felício, 2016)
(Mapelli, Zanandréa, Dantas, Sforza, & De Felício, 2016)Realizaron un estudio para
investigar la reorganización de la actividad muscular en pacientes con trastornos
temporomandibulares crónicos afectados por la gravedad de la sintomatología. Los
sujetos de estudio fueron divididos según la gravedad del TTM (moderada y severa) y
un grupo de control. Emplearon un índice funcional de dominación muscular y
asimetría para evaluar todas las variables de la electromiografía de superficie (MVC y
masticación) obteniendo valores significativamente inferiores en los pacientes con TTM
de gravedad moderado y severa en comparación al grupo de control.
Se observaron alteraciones en la activación y coordinación de los músculos
masticatorios (temporal y masetero). Cuando se compararon la masticación del lado
29
derecho e izquierdo, el patrón de reclutamiento de los músculos resultó menos simétrico
en pacientes con TMD, especialmente en TTM severo.
También fue objeto de estudio la fuerza masticatoria encontrando que esta no
presentaba cambios significativos entre todos los grupos, los parámetros normalizados
de masticación parecen no afectados por la duración o la severidad de la disfunción,
pareciera que los pacientes evitan aumentar su fuerza masticatoria por la sobreactividad
en la ATM y el dolor muscular. (Mapelli, Zanandréa, Dantas, Sforza, & De Felício,
2016)
Estudios electromiográficos demuestran que debido a la alteración en el músculo
actividad, se produce una reducción de la resistencia y fuerza en el lado no utilizado
para la masticación, esto sea atribuido a la ansiedad y al acortamiento muscular. Las
alteraciones en la actividad eléctrica de los músculos de masticación son causadas como
resultado de la enfermedad en sí misma o de un mecanismo de compensación asociado
los síntomas. (Lauriti, y otros, 2013)
Un estudio comparó las señales eléctricas del masetero y de los músculos temporales en
reposo, así como en condiciones isotónicas e isométricas, y analizó los sonidos de la
ATM durante la apertura y cierre de la boca en un grupo con TTM antes y después del
tratamiento. Se observó una reducción en la intensidad vibratoria después del
tratamiento, mientras que la actividad eléctrica aumentó en el músculo masetero y
disminuyó en el músculo temporal bajo condiciones isotónicas e isométricas. Sin
embargo, las diferencias no alcanzaron significación estadística. (Lauriti, y otros, 2014)
El tratamiento entre los pacientes con disfunción motora del órgano masticatorio es un
proceso prolongado, intrincado y generalmente multietapa. Los posibles procedimientos
terapéuticos son muy diversos. (Kittel, y otros, 2016)
a) Co-contracción Protectora (Fijación Muscular)
30
Los músculos masticatorios ante la presencia de una alteración sufren una rigidez
muscular como primera respuesta provocada por SNC frente a la lesión o amenaza de
posible lesión. Su etiología está relacionada a una alteración súbita en los estímulos
sensitivos o de propiocepción de las estructuras asociada. Se manifiesta como una
sensación de debilitante de los músculos después de alguna alteración. El paciente
experimenta dolor solo durante la actividad y la persistencia de este fenómeno puede
comprometer la integridad del tejido muscular. (Okeson, 2013)
b) Dolor muscular local
La mialgia no inflamatoria aunque es causado generalmente por una co-contracción
prolongada del tejido muscular, los traumatismos locales, el uso excesivo del
musculo, el aumento de la tensión emocional, el dolor miógenico idiopático también
pueden causarlo. Este trastorno se caracteriza por alteraciones en el entorno local de
los tejidos musculares. Clínicamente se observa como un dolor en los músculos
durante la palpación y un aumento de dolor con la función. (Okeson, 2013)
c) Miospasmo
El miopasmo es aquella contracción tónica de musculo producida por el Sistema
Nervioso Central. En su etiología se involucra varios factores para su aparición
como: trastornos sistémicos, estimulo de dolor profundo y trastornos locales del
musculo. Este trastorno provoca fatiga muscular y una alteración electrolítica local,
se reconocen fácilmente por la disfunción estructural que provoca limitación de la
amplitud de movimiento generada por los músculos afectados por el espasmo y
maloclusión aguda. (Okeson, 2013)
d) Dolor Miofascial
Se caracteriza por un dolor miógenico de origen regional donde zonas locales de
bandas de tejido muscular duro y muy sensible se denominan puntos gatillo. Estas
zonas hipersensibles en los músculos o en sus inserciones tendinosas a palparse son
duras y producen dolor. La etiología es compleja, sus manifestaciones clínicas son:
sensibilidad muscular, dolor en reposo, cefalea temporal, disfunción estructural con
31
disminución en la velocidad y amplitud de los movimientos y dolor durante la
función. (Okeson, 2013)
e) Miositis Crónica
La mialgia Crónica de Mediación central es caracterizado por un dolor muscular
crónico y continuo origina por el SNC que se perciben a nivel periférico en los
tejidos de los músculos. Presenta sintomatología similar a la miositis. Generalmente
es causado por un dolor muscular local prolongado o el dolor miofascial pero
también puede ocurrir por otro mecanismo central como la regulación del sistema
nervioso autónomo, la exposición crónica a estrés emocional u otros orígenes de
impulsos de dolor profundo. (Okeson, 2013)
Clínicamente se caracteriza por el dolor miógeno constante y que resulta molesto,
este dolor persistes durante el reposo y se agravaba durante la función, además los
músculos se tornan sensibles al palparse y existe disfunción estructural; otro rasgo es
la larga duración de estos síntomas.
2.3.3.2 Trastornos de la Articulación Temporomandibular
I. Alteración del Complejo Cóndilo-Disco
El desarreglo del complejo cóndilo-disco es causado por una alteración de la relación
del disco en el cóndilo mandibular. Esta pérdida de movimiento normal del disco puede
ocurrir cuando hay una elongación de los ligamentos colaterales y la lámina retrodiscal
inferior.
Además, un adelgazamiento del borde posterior del disco puede permitir que el disco se
desplace en una posición más anterior. Con el cóndilo que descansa sobre una porción
más posterior del disco o tejidos retrodiscales, se puede producir un desplazamiento de
traslación normal del cóndilo sobre el borde posterior del disco que puede ocurrir
durante la apertura bucal. (Rodrigo Lorenzi, Martins, Grossmann, Rigoldi, &
Rodrigues, 2019)
32
Una de las causas que provocan las alteraciones cóndilo-disco son los traumatismos que
pueden ser: macrotraumatismos como en el caso de un golpe sobre la mandíbula que si
se produjera estando con la boca abierta produciría un alargamiento en los ligamentos; y
los microtraumtismos. (Okeson, 2013)
a. Desplazamientos Discales
Los desplazamientos discales es un cambio en la ubicación del disco desde su posición
normal en la parte superoanterior del cóndilo mandibular. Este cambio de posición es la
causa del chasquido, el dolor en la ATM y limita la función de la mandíbula. El
desplazamiento discal es el principal signo de desarreglo interno de la ATM, que puede
pasar de ser reducible a no reducible. (Garip, Tufekcioglu, & Kaya, 2018)
Este desplazamiento se produce por una distensión de la lámina retrodiscal inferior y del
ligamento colateral discal más el adelgazamiento del borde posterior del disco que
contribuye a que el musculo pterigoideo lateral superior traccione cada vez más el disco
en una posición más anterior y mientras se produce un colapso del espacio articular por
detrás. Este desplazamiento de disco puede ser parcial o total. (Okeson, 2013)
El desplazamiento discal más común en los TTM es el anterior mientras el
desplazamiento lateral del disco y el desplazamiento del disco medial son raros porque
las superficies laterales y mediales son sostenidas más firmemente por sus ligamentos
(Bedran & Moreira, 2018)
Sticher ha indicado que solamente la fractura del labio interno articular o su destrucción
podría permitir un desplazamiento medial de cóndilo. La presencia del labio articular
medial también previene un desplazamiento lateral del cóndilo, puesto que podrá ocurrir
solamente bajo desplazamiento medial simultaneo del otro cóndilo. (Dawson, 2009)
Un mayor grado de desplazamiento anterior del disco puede provocar cambios
morfológicos o posicionales en él, como un desplazamiento permanentemente y que
pierda su forma bicóncava normal. El disco no puede volver a posicionarse entre el
cóndilo y la eminencia articular durante el estado funcional ni en reposo; esto produce
cambios degenerativos en la superficie articulares debido a que el cartílago se desgasta
33
(osteoartrosis) por la fricción entre las superficies del cóndilo y de la fosa glenoidea.
(Okeson, 2013)
(Bedran & Moreira, 2018) Realizaron un estudio sobre los cambios en la ATM y en la
traslación del cóndilo producto del desplazamiento anterior del disco mediante el uso de
Resonancia magnética concluyeron que en el desplazamiento anterior con reducción se
produce cambios en la forma de le eminencia articular mientras que el desplazamiento
del disco sin reducción se asoció con deformidad del disco, la degeneración condilar y
de la fosa glenoidea y con el derrame en la ATM.
Se observó que los cambios óseos degenerativos en las superficies articulares se
producían en ambos tipos de desplazamientos, particularmente en el cóndilo son
similares excepto por la combinación de erosión y osteofitos, que es más común en
DDsR. La traslación condilar no mostró asociación significativa con la deformidad del
disco, cambios óseos degenerativos, o desplazamiento anteroposterior del disco.
Además afirmaron que el desplazamiento anterior con reducción puede ser el inicio
progresivo al desplazamiento discal sin reducción. (Bedran & Moreira, 2018)
b. Desplazamiento Discal con Reducción
Este desplazamiento ocurre cuando boca se encuentra cerrada, en donde el disco
articular se disloca anteriormente al cóndilo. Sin embargo, durante la apertura, la
relación cóndilo-disco mejora y el disco se reduce al deslizarse hacia atrás sobre el
cóndilo. El dolor local atribuido a la DDcR está relacionado a la elongación de
ligamentos o a la disfunción muscular. (Garrocho, Gómez, Torre, Ruiz, & Pozos, 2018)
Fig. 8 Desplazamiento Discal con Reducción
Fuente: Okeson, J. (2013)
c. Desplazamiento Discal sin Reducción
34
El desplazamiento anterior del disco sin reducción (DDsR) de la articulación
temporomandibular (ATM), o denominado también 'bloqueo cerrado' es un trastorno
muy extendido que clínicamente se presenta con restricciones en los movimientos de la
mandíbula, en el que la morfología del disco se altera mientras que los ligamentos
discales se han extendidos. (Muhtarogullari, Avci, & Yuzugullu, 2014)
Cuanto más tiempo se desplaza el disco anterior y medialmente, mayor es el
adelgazamiento de su borde posterior y más se alargará el ligamento discal lateral y la
lámina retrodiscal inferior. Además, el desplazamiento anterior prolongado del disco
llevará a una mayor pérdida de elasticidad en la lámina retrodiscal
superior.(Muhtarogullari, Avci, & Yuzugullu, 2014)
Fig. 9 Desplazamiento Discal sin Reducción
Fuente: Okeson, J. (2013)
El disco puede ser forzado a través del espacio del disco, eventualmente colapsando el
espacio de la articulación detrás de él, atrapando el disco en la posición hacia adelante.
Durante la apertura de la boca la articulación afectada exhibe rotación, pero la traslación
es limitada o inexistente. En estas circunstancias, el objetivo del tratamiento para
eliminar el dolor debe ser proporcionar la función restableciendo la relación ideal entre
el disco y el cóndilo o, con mayor frecuencia, reduciendo la restricción de movimiento.
(Muhtarogullari, Avci, & Yuzugullu, 2014)
En el paciente al realizar un movimiento de apertura bucal sufre un desvió de la línea
media de la mandíbula hacia el lado afectado, pero puede realizar movimiento de
lateralidad normal hacia el lado afectado porque solo el cóndilo de ese lado rota. Pero
cuando se intenta desplazar la mandíbula hacia el lado no afectado existe una restricción
porque el cóndilo afectado no puede trasladare más allá del disco en luxación funcional
anterior. (Okeson, 2013)
35
El desplazamiento discal sin reducción puede provocar la perforación del disco que
ocurre comúnmente en la zona bilaminar y parte posterolateral de este. Las relaciones
anormales entre el disco articular, el cóndilo y la fosa también pueden provocar su
perforación. (Garip, Tufekcioglu, & Kaya, 2018)
II. Incompatibilidad Estructural de las superficies Articulares
Las alteraciones en las superficies articulares son otra cusas de alteraciones discales. En
una articulación normal, dichas superficies son lisas, duras y son lubricadas por el
líquido sinovial que impiden el roce entre ellas. Un traumatismo por ejemplo puede
alterar las superficie articulares y provocar un deterioro de la movilidad, una deficiente
lubricación o las aparición de adherencias en la superficies. (Okeson, 2013)
La ausencia de función lubricadora del líquido sinovial en las superficies aumenta la
fricción entre ellas, ocasionando erosión, fracturas o adherencia de las mismas. Se
describen 4 variaciones de incompatibilidades estructurales:
a) Alteración morfológica
Las alteraciones morfológicas que experimentan las superficies articulares pueden
provocar un deslizamiento alterado durante la función y manifestarse signos clínicos
como chasquidos o desviación de la apertura mandibular. Las alteraciones morfológicas
pueden ocurrir tanto en el disco, cóndilo o en la fosa temporal. (Estrella, 2006)
b) Adherencias
El fenómeno de que disco quede adherido al cóndilo o a la fosa mandibular queden
unidas temporalmtente puede poner en riesgo la funcionalidad de la articulación. Las
adherencias pueden deshacerse se aplica fuerza, recuperándose de esta manera la
función articular normal, pero si esta prolonga, puede formarse tejido fibroso entre las
estructuras y ocurrir una adhesión permanente. (Okeson, 2013)
c) Subluxación (Hipermovilidad)
36
En la subluxación, el cóndilo pasa más allá de la eminencia articular, debido a que
elevadas fuerzas que actúan sobre la articulación temporomandibular que pueden
extender y dañar permanentemente los ligamentos, los cuales no presentan elasticidad,
y durante los movimientos de apertura se produce un movimiento errático con un ligero
desplazamiento el cóndilo justo antes de la apertura total de la boca. (Kondrat,
Sierpinska, & Radke, 2018)
Si está hipermovilidad se mantiene puede volverse crónica, lo cual puede altera las
estructura del sistema masticatorio como: los músculos elevadores que pueden sufrir
contractura y una fibrosis en la capsula articular, además puede producirse una
anquilosis fibrosa u ósea o hiperplasia de la apófisis coronoidea. (Estrella, 2006)
d) Luxación Espontánea
La manifestación clínica del impedimento de movimiento de cierre mandibular del
paciente está ocasionada por bloqueo que produce el desplazamiento del disco cuando la
apertura bucal alcanza su límite máximo. (Okeson, 2013)
Fig. 10 Luxación Espontánea con Luxación Anterior del Disco
Fuente: Okeson, J. (2013)
2.3.3.3 Trastornos Inflamatorios de la ATM
Estos trastornos están constituidos por un grupo de alteraciones de los tejidos componen
la estructura articular que se inflaman por producto de una rotura o lesión.
Puede resultar afectada una o todas las estructuras articulares. El dolor que se produce
puede ser momentáneo, sordo y constante que se magnifica con el movimiento de las
ATM. (Okeson, 2013) Los trastornos que entran en esta categoría son:
a) Sinovitis, inflamación de los tejidos sinoviales que recubren los fondos de saco
de la articulación.
37
b) Capsulitis, cuando el ligamento capsular sufre inflamación.
c) Retrodiscitis, al estar muy vascularizado e inervados los tejidos retrodiscales si
el cóndilo aplastas estos tejidos puede sufrir una rotura e inflamación.
d) Artritis, se caracterizan por alteraciones de destrucción ósea. La osteoartritis es
la más frecuente de las artritis de la ATM, es un proceso destructivo de las
superficies articulares del cóndilo y de la fosa.
e) Trastornos inflamatorios de estructuras asociadas, los más frecuentes es la
inflamación de ligamento estilo-mandibular y la tendinitis del musculo temporal.
2.3.3.4 Hipomovilidad Mandibular Crónica
Este trastorno se caracteriza generalmente por la imposibilidad que tiene el paciente de
abrir la boca en una amplitud normal. La presencia de dolor o alteraciones destructivas
progresivas raramente suceden. Suele ocurrir luego de una secuela de traumatismo o
inflamación precedida de una hemartrosis. (Contreras, 2016) La Hipomovilidad
mandibular crónica puede ser causada por:
a) Anquilosis: dependiendo del tejido responsable de la limitación de la movilidad
puede ser fibrosa u ósea.
b) Contractura muscular: Se produce por acortamiento indoloro de un musculo,
esta contractura puede ser: Miostática, si se ocurre cuando queda impedido el
alargamiento pleno del musculo en un tiempo prolongado o Miofibrótica, si es
consecuencia de adherencias hísticas excesivas en el interior del músculo.
c) Choque Coronoideo (Impedimento Coronoideo): es una alteración del
trayecto de desplazamiento de la apófisis coronoides, lo que impide al paciente abrir la
boca por completo.
2.3.3.5 Trastornos del Crecimiento
Estos se clasifican en:
38
a) Trastornos óseos congénitos y del desarrollo: Agenesia o ausencia de
crecimiento; Hipoplasia o crecimiento insuficiente; Hiperplasia o crecimiento
excesivo y Neoplasia o crecimiento destructivo incontrolado.
b) Trastornos musculares congénitos y del desarrollo; se clasifican en:
hipotrofia, hipertrofia y neoplasia. (Contreras, 2016)
2.4 PERDIDA DENTARIA
39
La pérdida de dientes es uno de los problemas de salud bucal más comunes entre la
población de edad avanzada. Esta afección crónica es el resultado de las enfermedades
de la salud bucodental experimentadas en el transcurso de la vida, como la caries dental
y la enfermedad periodontal. Varios estudios han demostrado que la pérdida de dientes
tiene un impacto negativo en la calidad de vida, comprometiendo actividades ordinarias
como la fonación, la deglución, la masticación y la vida social. (Garcez, Morales,
Emídio, Menezes, Giacomelli, & Demarco, 2016)
El edentulismo es la pérdida parcial o completa de dientes en ambos arcos. La pérdida
severa de dientes puede describirse como la presencia de al menos nueve dientes
permanentes, mientras que la dentición funcional puede definirse como la presencia de
21 dientes necesarios para una adecuada capacidad masticatoria. (Garcez, Morales,
Emídio, Menezes, Giacomelli, & Demarco, 2016)
En el libro de los Dres.(Mallat & Mallat, 2004) nombra la clasificación de Eduardo
Kennedy sobre las distintos tipos de edentación y sus subdivisiones dependiendo el
número de espacios desdentados que se presentan denominados espacios de
modificación 1, 2, 3 o 4. (Mallat & Mallat, 2004)
Clase I: Edéntulo parcial bilateral posterior.
Clase II: Edéntulo parcial unilateral posterior.
Clase III: Edéntulo parcial unilateral que por distal presenta dientes que no
sirven de pilar de la prótesis.
Clase IV: Edéntulo parcial anterior.
2.4.1 Consecuencias de la Pérdida Dentaria
La pérdida de dientes contribuye al inicio de una serie de cambios estructurales y
funcionales que pueden ser compensados por la capacidad adaptativa del organismo o
resultar en un estado patológico que afectaría la integridad del sistema
masticatorio.(Masache, 2014)
40
(Masache, 2014) en su proyecto de investigación describe las distintas consecuencias
que produce la pérdida dentaria, las cuales pueden variar de un individuo a otro pero
pueden presentar uno o más de los siguientes efectos:
•
• Migración en forma de inclinación, rotación y extrusión.
• Abertura de contactos proximales que produce la impactación de comida.
• Pérdida de hueso alveolar en el sitio de la pérdida del diente.
• Interferencias oclusales en el lado de trabajo o de balance
• Pérdida de la dimensión oclusal vertical
• Sobrecarga de la región anterior.
• Alteración de la función masticatoria que origina masticación unilateral o
anterior.
• Actividades parafuncionales, como el bruxismo, que causan desgaste oclusal.
• Disfunción Temporomandibular
Además, la pérdida de piezas en la región anterior puede ocasionar en el individuo:
• Alteración de la estética y la fisonomía
• Alteración del habla
• Afectación de las funciones psicosociales, como la autoconfianza y la
autoestima.
Tras la pérdida de una pieza dentaria es posible aún mantener las relaciones oclusales
estables debido a que cada pieza cuenta con 2 piezas antagonistas que contribuyen a
mantener su posición en su arcada y la relación con la arcada opuesta por el soporte
mutuo entre las piezas cuando contactan. (Nelson, 2015)
Por otra parte, la relaciones oclusales también pueden ser alteradas producto de la
pérdida dentaria. La migración de un diente hacia el espacio edéntulo o la sobrerupción
de un antagonistas alteran las relaciones oclusales con las demás piezas, estos cambios
que en un inicio eran mínimo con el tiempo se irán agravando alterando gravemente la
oclusión. (Nelson, 2015)
41
Fig. 11 Migración, extrusión y contactos y relaciones oclusales incorrectas como consecuencia de la
pérdida de un molar mandibular.
Fuente: Nelson, S. (2015)
Las personas pueden desarrollar el hábito de masticación unilateral provocando un
desgaste fisiológico mayor en las piezas de ese lado, para evitar el impacto de alimentos
sobre el espacio edéntulo y no se desarrolle inflamación gingival. La aparición de
espacios interdentales producto de la migración de piezas predispone a sufrir caries
interproximal y acumulación de placa bacteriana lo que contribuye a la aparición de
enfermedad gingival. Además puede producirse movilidad dentaria como consecuencia
de la sobrerupción de la pieza antagonista. (Masache, 2014)
Una consecuencia sobresaliente de la pérdida dentaria es la reabsorción ósea en el
espacio edéntulo lo que ocasiona en etapas avanzadas un reborde plano e inexistencia
del fondo vestibular, esto compromete la retención y estabilidad al momento de
rehabilitar al paciente con prótesis. (Rojas, Mazzini, & Romero, 2017 )
El edentulismo total puede causar en la persona una apariencia envejecida por la
protusión del mentón y la pérdida de la línea mandibular. Además, las expresiones
faciales como la sonrisa se vuelven irregulares y la correcta articulación de las palabras
se imposibilita en cierto grado. (Rojas, Mazzini, & Romero, 2017 )
42
La dinámica de los movimientos mandibulares puede verse afectada por la alteración de
la oclusión producto de la ausencia de piezas dentarias o estabilizarse con el tiempo de
tal forma q los movimientos se produzcan lo más normal posible. (Magne, 2012)
2.4.2 Pérdida Dentaria y los Trastornos Temporomandibulares
La pérdida dentaria puede ser el punto de inicio a una serie de trastornos que afectan la
funcionalidad de las estructuras del sistema masticatorio como la articulación
temporomandibular, los músculos y las demás piezas dentarias remanentes. (Magne,
2012)
El equilibrio del sistema masticatorio depende de una correcta posición condilar y como
la oclusión es la encargada de mantenerla, al perderse dientes se provoca una desviación
de los cóndilos desde su posición céntrica originando sintomatología y disfunción en la
ATM y los músculos masticatorios. (Morales, Martínez, & Meras, 2014)
La producción de cartílago de reparación para compensar el desgaste de las superficies
articulares por la alteración de la integridad articular producto de la pérdida dentaria es
un mecanismo adaptativo en la articulación temporomandibular, el cual en el caso de
edentulismo total no puede ser suficiente y la osteoartritis progresiva no puede ser
detenida. (Criado, Cabrera, Sáez, Montero, & Grau, 2013)
La pérdida dentaria tiene efecto importante sobre la oclusión como una de las
principales causas de desarmonía oclusal causando contactos prematuros, contactos
abiertos en las piezas anteriores y disminución de la dimensión vertical oclusal. (Magne,
2012)
Se ha concluido que la ausencia de piezas dentaria trae consigo problemas en la
alimentación y trastornos digestivos. Una alteración de la dimensión vertical provoca
cambios posicionales en la ATM generando signos y síntomas característicos de los
TTM. (Rojas, Mazzini, & Romero, 2017 )
43
La sobrerupción de una pieza antagonista tiene un efecto negativo sobre la oclusión
provocando desequilibrio y contactos indeseados entre los demás dientes, lo que crea
una situación oclusal inestable. Puesto que solo una relación músculo esquelética es
estable cuando existe una situación oclusal estable, la cual permite una actividad
funcional correcta que evita las posibles lesiones que puedan dañar a los tejidos.
La coincidencia espacial y estructural entre la oclusión céntrica o MIC y la posición
músculo esquelética es la posición óptima y deseable en la dinámica articular. No
obstante, independientemente de si está relación es idónea, puede ocurrir que, en ciertas
situaciones, el trayecto mandibular a la oclusión céntrica sea interceptado por una
interferencia que impida el correcto recorrido del cóndilo hacia la fosa. (Medina, 2010)
Esto sucede frecuentemente, en malposiciones dentarias producto de espacios edéntulos,
malformaciones esqueléticas o apiñamiento dentario. El efecto clínico involucra un
microtraumatismo constante donde la gravedad dependerá de la respuesta de los tejidos
articulares y el grado de interferencia. (Medina, 2010)
Los músculos pueden aplicar fuerzas excesivas no funcionales sobre los dientes por lo
que es importante lograr situaciones oclusales donde las fuerzas generadas por la
musculatura no pueden causar lesiones y al mismo tiempo sean eficientes
funcionalmente. (Medina, 2010) Al momento de rehabilitar a un paciente se debe
encontrar el equilibrio entre las fuerzas musculares y la oclusión. (Magne, 2012)
La estabilidad mandibular solo consigue un soporte equilibrado proporcionado por la
presencia de topes oclusales en ambos lados de la arcada, la musculatura durante la
masticación generaría fuerzas que serían distribuidas correctamente y la posición
mandibular se mantendría estable.
44
Fig. 12 Inestabilidad Mandibular por Contacto Unilateral
Fuente: Okeson, J. (2013)
Mientras que en otra situación, si solo existiera tope oclusal de un lado se produciría
inestabilidad mandibular debido a que las fuerzas generadas por los músculos
producirán un desplazamiento de la mandíbula hacia el lado edéntulo y las ATM y los
dientes serían el objetivo a sufrir lesiones. (Okeson, 2013)
Fig. 13 Estabilidad Mandibular en Contactos Bilaterales
Fuente: Okeson, J. (2013)
La máxima estabilidad de la mandíbula se consigue siempre y cuando existan
situaciones oclusales óptimas que durante el cierre mandibular que reduzcan la cantidad
de fuerza aplicada a los dientes durante la función. La ausencia de soporte oclusal
posterior no aporta estabilidad mandibular y si un paciente no se rehabilita con esta
condición es participe a padecer trastornos temporomandibulares. (Masache, 2014)
45
Fig. 14 Consecuencias de la Perdida del Soporte Posterior
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138-123X2007000100003
2.4.3 Pérdida del Soporte Dental Posterior
Varios estudios han afirmado la estrecha relación de la pérdida del soporte dental
posterior con los trastornos temporomandibulares, exponiendo todos los cambios
posibles en la función articular y muscular que generan cambios degenerativos en la
ATM. (Magne, 2012)
La falta de apoyo dentario posterior altera el equilibrio de la unidad funcional, por lo
que la articulación temporomandibular es expuesta a presiones, movimientos
descompensados que aceleran el remodelado (fulcrum anterior). La ausencia de
oclusión mutuamente compartida es la principal causa de la reabsorción ósea
involucrando también al factor edad avanzada. (Huamani, Huamani, & Alvarado, 2018)
46
Fig. 15 Disminución de la Dimensión Vertical Posterior
Fuente: Alonso, Albertini, Bechelli (1999)
Cuando faltan los cuadrantes posteriores encargados de soportar el cierre mandibular, el
espacio libre interarticular de la ATM (dimensión vertical posterior) se encuentra
disminuida. Las fuerzas excesivas a que es sometida la ATM durante lapsos
prolongados llevan a un remodelado rápido con distensión de ligamentos y/o
compresión de estructuras nobles. La falta de una OMC genera compresión sobre las
ATM con la consiguiente la perdida de la dimensión vertical posterior. (Alonso,
Albertini, & Bechelli, 1999)
Frecuentemente, los pacientes desdentados bilaterales posteriores que han sido
rehabilitados pierden las contenciones céntricas de las piezas posteriores en un corto
plazo debido al descenso del cóndilo que provoca la presencia de las prótesis.(Alonso,
Albertini, & Bechelli, 1999)
La desarmonía de la ATM puede ocasionar osteoartrosis de la misma, esta ocurre
cuando las superficies articulares entran en contacto constante produciéndose fricción
entre ellas y desgaste con la destrucción del disco articular. Los cóndilos pueden ser
desplazados distalmente (a causa de la sobre-mordida de la mandíbula) lo influye en el
metabolismo del líquido sinovial (nutre y lubrica a la articulación) produciéndose una
progresiva degeneración articular. (Magne, 2012)
Una actividad aumentada en las fibras posteriores del músculo temporal puede generar
dolor por el desplazamiento del cóndilo. Está situación puede ser revertida, si durante la
rehabilitación los cóndilos son posicionados en relación céntrica y posteriormente un
47
ajuste oclusal correcto; de esta manera las fibras regresan a su estado normal y el dolor
desaparece. (Magne, 2012)
Debido a la pérdida del soporte posterior, los dientes anteriores pueden sometidos a una
sobremordida vertical aumentada o puede producirse contactos borde a borde debido a
que los pacientes tienden a sostener su mandíbula cada vez más y más adelante para
lograr contacto con los dientes anteriores, esto ocasiona un desplazamiento anterior de
cóndilo provocando disfunción articular y dolor en los músculos. (Magne, 2012)
2.5 FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN
48
2.5.1 OCLUSIÓN
La correcta relación entre los dientes superiores e inferiores cuando logran una máxima
intercuspidación durante la actividad de la mandíbula se considera oclusión dentaria.
(Okeson, 2013) Una oclusión ideal debe tener exento características estructurales,
funcionales y neuromusculares que puedan comprometer la estabilidad de la oclusión.
(Nelson, 2015)
Según (Mezzomo, 2010) para entender la fisiología y patología en la ATM es necesario
tener claro los ciertos conceptos. El espacio interoclusal es la distancia que separa
ambas arcadas dentarias, el cual es establecido por un sistema neuromuscular
equilibrado.
Los criterios de Angle expresan que la normoclusión o clase I es cuando la cúspide
mesiovestibular del primer molar superior coincida con el surco mesiovestibular del
primer molar inferior; en la Clase II el primer molar superior se coloca mesialmente al
primer molar inferior; y en la clase III el primer molar superior se encuentra distal al
primer molar inferior.
(Dawson, 2009) Refirió que la Clasificación de Angle no es un sistema aceptable para
evaluar la relación de la oclusión en TTM. Las interferencias deflecticas pueden
producirse en todas las clasificaciones incluyendo en las oclusiones clase 1. Puesto que
las interferencias oclusales deflectivas requieren del desplazamiento de las ATM para
alcanzar la máxima intercuspidación.
La clasificación de Angle no considera el desplazamiento de la articulación que se
produce en la máxima intercuspidación, sin importar si las articulaciones se desplazan
para alcanzarla. Dawson propuso una clasificación en donde la condición y posición de
las ATM debe ser determinada antes de que la oclusión pueda ser analizada.
La oclusión céntrica más estable ocurre cuando el cóndilo mandibular está situado en la
fosa mandibular, ligeramente (~0.5 mm) deslizado hacia adelante y hacia abajo, desde
el vértice de su posición frontal, en la base del tubérculo articular del hueso temporal.
49
Las fuerzas oclusales se concentran y se distribuyen uniformemente en los arcos
dentales, mientras que las articulaciones temporomandibulares sólo se ven afectadas por
una carga menor. La carga oclusal adecuada depende de las superficies oclusales, la
inclinación de cada diente y el grado de inclinación. (Dzingutė, Pileičikienė,
Baltrušaitytė, & Skirbutis, 2017)
La relación entre la oclusión dental y trastornos temporomandibulares es todavía un
tema de debate por diferentes investigadores de la comunidad dental. Según estudios,
los pacientes con el dolor crónico la ATM deberían ser tratado con fisioterapia en lugar
de una corrección oclusal, puesto que no hay evidencia aún que la terapia oclusal
repetitiva o extensa puede tener un impacto significativo en los TTM.
Además existen evidencias sobre las características de adaptación del sistema articular
humano y los trastornos morfológicos de la ATM, donde se explica que estos no son
una consecuencia invariable de los trastornos oclusales. Sin embargo, el papel de las
interferencias oclusales está relacionado directamente con el dolor en los músculos
masticatorio y la estabilidad del cóndilo mandíbula, lo que influye en los TTM.
(Dzingutė, Pileičikienė, Baltrušaitytė, & Skirbutis, 2017)
2.5.1.1 Estabilidad Oclusal
Los mecanismos como la migración dentaria, la erupción compensatoria del degaste
oclusal y la intrusión por las fuerzas de la masticación, la remodelación ósea, los
reflejos de protección y control de las fuerzas oclusales, los procesos reparativos y otros
contribuyen en el mantenimiento de la estabilidad oclusal preservando las relaciones
maxilomandibulares.
Las fuerzas de la masticación y de erupción, la presión de los labios y las mejillas, el
soporte periodontal y la presión de la lengua generan fuerzas que también mantienen la
estabilidad oclusal y la posición de los dientes. Mientras las fuerzas estén en equilibrio,
la oclusión será estable.
50
Por el contrario, si la magnitud, duración o frecuencia de estas fuerzas aumenta se
compromete la estabilidad y los dientes son sometidos a movimientos indeseados que
alteran la oclusión. La pérdida de dientes, de la estructura dental o de las cúspides de
soporte oclusal y la enfermedad o traumatismo periodontal alteran significativamente la
estabilidad oclusal. (Nelson, 2015)
Los pacientes con edentulismo presentan dificultad durante el cierre mandibular por la
falta de contactos oclusales que promueven la estabilización maxilomandibular, ante
esta situación es necesario ser rehabilitados con prótesis empleando la posición de
relación céntrica como referencia para el inicio del tratamiento debido a su
reproductibilidad independiente de las referencias dentales existentes permitiendo una
orientación en todas las etapas de la reconstrucción protésica. (Batista, Miyashita, &
Gomes, 2014)
2.5.1.2 Desarmonía Oclusal
Las interferencias oclusales son la causa más común de desarmonía oclusal provoca
hiperactividad muscular, la cual genera fuerzas que compromete a las estructuras
intracapsulares de las articulación y en los dientes.
Estas son realmente severas al provocar desviaciones laterales de la mandíbula superior
a 0,5 mm durante el deslizamiento de la posición de contacto superior (PCP) hasta la
relación céntrica o si la distancia entre PCP y la posición de máxima intercuspidación en
sentido anteroposterior es superior a 2 mm, siendo más grave si se produce de manera
unilateral. (Batista, Miyashita, & Gomes, 2014)
Una interferencia durante el cierre mandibular ocasiona que la musculatura masticatoria
desplace las ATM para lograr la máxima intercuspidación. Si esta situación se prolonga
los músculos sufren de hiperactividad e incoordinación alterándose su actividad
fisiológica normal. La incoordinación muscular genera deformación en las estructuras
de las ATM, atrición, hipermovilidad, abfracciones y/o síntomas en la musculatura.
Además los dientes se vuelven sensibles y dolorosos. (Dawson, 2009)
51
Fig. 16 Incoordinación muscular producto de una interferencia Oclusal
Fuente: Dawson, P. (2009)
Los músculos pterigoideos mantienen una íntima relación con complejo cóndilo-disco.
Por ello, una actividad incoordinada del musculo pterigoideo lateral superior puede
halar al disco hacia delante mientras que los músculos elevadores traccionan el cóndilo
hacia arriba y atrás aplicando fuerzas tensivas al ligamento posterior del disco.
(Dawson, 2009)
Así pues, el desarreglo del complejo cóndilo-disco no ocurre sin la participación
muscular y debido a la tendencia a desgastarse, aflojarse o moverse, los dientes son el
foco habitual para la alteración estructural. La relación céntrica es la única posición
condilar que permite la relajación completa de los músculos pterigoideos laterales
durante el cierre completo a la máxima intercuspidación. (Dawson, 2009)
2.5.1.3 Guía Anterior
La guía anterior juega un papel importante cuando se está restaurando la oclusión, pues
la forma oclusal posterior depende totalmente de ella y su armonía fomenta una
actividad muscular coordinada.(Dawson, 2009)
Se habla de guía anterior cuando dientes anteriores superiores e inferiores contactan
durante el movimiento protrusivo de la mandíbula, específicamente cuando los bordes
incisales de los dientes mandibulares se desplacen por las caras linguales de los dientes
52
anteriores maxilares. La inclinación de estas superficies linguales determina el grado de
movimiento vertical de la mandibular. (Okeson, 2013)
Está guía no interviene en mantener la dimensión vertical de oclusión pero guía a la
mandíbula cuando realiza movimientos tope a tope (protusión y lateralidad). (Batista,
Miyashita, & Gomes, 2014)
Es característico que cuando existe la pérdida de la guía anterior, los dientes posteriores
son sometidos a recibir todas las fuerzas funcionales durante los movimientos
mandibulares, lo que ocasiona daños en la estructural dental (trauma oclusal o fracturas)
y el periodonto. (Masache, 2014)
La guía anterior no resulta ser influenciada por la dirección de los movimientos de los
cóndilos. Pero ante la situación de una guía deficiente junto con contactos en lado
balance por cúspides muy inclinadas puede ocurrir que los cóndilos experimenten
movimientos no funcionales lo que puede ocasionar disfunción. (Masache, 2014)
Según (Delgado, González, Pérez, & Barreto, 2015) se debe considerar la influencia de
las variables oclusales que puedan originar la guía incisiva en el resalte y el sobrepase
sobre la dinámica y estabilidad oclusal para lograr patrones de oclusión funcional ideal
y así prevenir los trastornos Temporomandibulares.
Estos investigadores consultaron estudios donde se relacionaba los TTM con aumentos
en la sobremordida vertical y horizontal y otros aspectos como la mordida cruzadas, el
apiñamiento dentario, la sobremordida profunda y la desviación de la línea media, las
cuales son situaciones donde la oclusión esta alterada.
Una de las alteraciones comunes en la guía anterior son las relaciones borde a borde, las
cuales pueden ser muy estables si están en armonía con la relación céntrica. Pero
cuando se cambia una relación de borde a borde para un relación superpuesta inclinando
al guía anterior probablemente se cause desgaste atricional, movilidad dentaria o
movimientos en los dientes anterosuperiores.
53
Se debe advertir sobre la posibilidad del desgaste al paciente tratado, aunque esto es
posible que esto no sea incómodo para él mientras no haya interferencia en el cierre en
relación céntrica. (Dawson, 2009)
2.5.1.4 Guía Canina
Los caninos desempeñan ciertas funciones que protegen las estructuras del sistema
masticatorio durante los movimientos mandibulares. Cuando la mandíbula se desplaza
hacia la derecha o a la izquierda, los caninos son los indicados para contactar y
disiparlas fuerzas horizontales producto de los movimientos excéntricos. (Okeson,
2013)
La desoclusión canina ha sido ideal en las rehabilitaciones prótesicas, porque disminuye
la actividad muscular liberando a los dientes posteriores de contactos. (Mezzomo, 2010)
Estos niveles bajos de actividad muscular disminuyen las fuerzas sobre las estructuras
dentales y articulares; y de este modo se limitaría la patología disfuncional. (Okeson,
2013)
La inexistencia de está desoclusión puede generar alteraciones en la actividad muscular.
Una interferencia en el lado de no trabajo provoca una programación en el pterigoideo
del lado de trabajo para adelantar el cóndilo de ese lado y cambiar su centro de rotación
para poder evitar la interferencia. Mientras el músculo pterigoideo del lado de trabajo se
mantiene contraído semipermanente (engrama neuromuscular). (Alonso, Albertini, &
Bechelli, 1999)
Si consigue reponer la desoclusión a través del acoplamiento del lado de trabajo se
recupera la actividad fisiología del pterigoideo de ese lado desprogramándolo, es decir
que los caninos también contribuyen a mantener la musculatura libre de engramas
neuromusculares. (Alonso, Albertini, & Bechelli, 1999)
2.5.1.5 Función en Grupo
54
Una función en grupo ideal debe permitir el contacto de los caninos, premolares y la
cúspide mesiobucal del primer molar durante el movimiento lateral de la mandíbula
facilitando la desoclusión inmediata de los dientes del lado no trabajo de la arcada. Los
contactos mediotrusivos debido a la cantidad y dirección de las fuerzas que generan
pueden ser destructivos al aplicarse sobre la ATM y las estructuras dentales
comprometiendo la integridad del sistema masticatorio. (Okeson, 2013)
Las interferencias inclinadas en los dientes posteriores son progresivamente más
estresantes a medida que se acercan al cóndilo (fulcro); una ligera interferencia en un
segundo molar probablemente sería más estresante que una interferencia en un canino.
(Mohan & Sihivahanan, 2019)
Tanto en una guía canina o función de grupo, cuando la mandíbula se desplace
lateralmente hacia derecha, la presencia de una interferencia puede influir en el
movimiento del cóndilo izquierdo. Pero si no existiera, el cóndilo se traslada con el polo
medial moviéndose hacia abajo y hacia delante contra la pared medial de la fosa. Con
una fuerza específica generada por actividad muscular se puede luxar el cóndilo derecho
o el izquierdo porque el contacto mediotrusivo actúa como un fulcro que puede
descargar una de las dos articulaciones. (Okeson, 2013)
2.5.1.6 Oclusión Mutuamente Protegida
En oclusión mutuamente protegida, los dientes anteriores protegen los posteriores
dientes en movimientos excéntricos y, por el contrario, los dientes posteriores protegen
los dientes anteriores en un máximo de intercuspidación sin contactos oclusales
deflectores o interferencias. (Bhawana, Komal, Aaruti, & Dwarakananda, 2014)
Las presencias de interferencias cuando la mandíbula se proyecta hacia adelante
originan fuerzas lesivas horizontales que resultan ser dañinos para el sistema
masticatorio por la cantidad y dirección de las fuerzas aplicadas. (Okeson, 2013)
Los dientes anteriores y posteriores funcionan de manera distinta de tal modo que si
reciben fuerzas para las que no están aptas para soportar sufren lesiones ellos y los
55
tejidos de soporte. Las piezas posteriores soportan las fuerzas intensas originadas por el
cierre mandibular mientras los anteriores disipan eficazmente las fuerzas de los
movimientos excéntricos.
La pérdida del apoyo dentario posterior provoca que los dientes anteriores soporten
fuerzas intensas y como no están en una posición adecuada para aceptarlas los tejidos
de soporte no las soportan y se produce el desplazamiento labial de las piezas anteriores.
(Okeson, 2013)
2.5.2 RELACIÓN CENTRICA
En la actualidad, el término de relación céntrica aún sigue presentando controversia y
puesto que su definición se ha sido modificada a lo largo de los años. Recientemente se
ha concluido que los cóndilos deben situarse en su posición más superior en las fosas
articulares. Las definiciones iniciales expresaban que el cóndilo debería estar colocado
en su posición posterior o de mayor retrusión. Mientras otros autores expresaban que lo
ideal era que los cóndilos estén situados de arriba abajo y de atrás hacia adelante en las
eminencias articulares. (Okeson, 2013)
Al establecer la posición articular más estable se debe tomarse en consideración a los
músculos que rodean y tiran de las articulaciones. También la posición de los disco
articulares es fundamental, los cuales deben interpuestos adecuadamente entre los
cóndilos y las fosas articulares. (Okeson, 2013)
Cuando los cóndilos se encuentran en su posición más superioanterior en la fosa
articular, sentados en las laderas posteriores de las eminencias articulares, se conoce
como posición musculoesquelética estable (EM). Esta posición ortopédicamente estable
de la articulación en relación céntrica da como resultado una función masticatoria
armoniosa con menos tensión en los músculos y las articulaciones. (Haralur & Fihaid,
2013)
La mandíbula puede estar en RC aún si los dientes están separadas e incluso en ausencia
de dientes en los maxilares mientras los complejos cóndilo-disco estas correctamente
56
asentados Si el disco articular no está correctamente alienado, el cóndilo no está en
relación céntrica. (Dawson, 2009)
La ubicación espacial de los cóndilos, no debe generar ninguna presión ni fuerza sobre
las demás estructuras de la ATM, ni sobre los músculos que soportan la mandíbula. En
el diagnóstico diferencial de trastornos de la ATM, la verificación de la relación céntrica
es esencial. (Artigas, 2018)
Los pacientes con síntomas de TTM, la utilización de la relación céntrica es discutible,
ya que la CR se ha definido para el sistema estomatognático asintomático. En el caso de
los TTM, las articulaciones y/o músculos se ven afectados. La presencia de dolor, estrés
emocional o físico, la incapacidad del operador y la falta de acondicionamiento
neuromuscular también puede influir en el registro de CR. (Hamata, Zuim, & Garcia,
2009)
Aunque la relación céntrica se considera una posición confiable y reproducible, algunos
estudios muestran una menor reproductibilidad en los movimientos mandibulares en
pacientes con trastornos temporomandibulares en comparación con pacientes sanos. Por
lo que se consideró una menor reproductibilidad en el registro de relación céntrica.
Otros estudios tampoco han podido confirmar esto. (Čimić, Kraljević, Savić, Simonić,
Tariba, & Ćatić, 2018)
Según (Batista, Miyashita, & Gomes, 2014) la posición de relación céntrica no es
registrable ante la presencia de disfunción en la articulación temporomandibular, dolor
o desordenes articulares.
Sin embargo, (Čimić, Kraljević, Savić, Simonić, Tariba, & Ćatić, 2018) en su estudio
comprobó la reproducibilidad de los registros de relación céntrica en pacientes con
desplazamiento del disco con reducción. En donde el análisis estadístico de los
resultados no mostró diferencias significativas en las distancias obtenidas entre los
diferentes registros de RC en los grupos experimentales y de control. Es decir, que no
hubo diferencias en la reproducibilidad de la posición de RC entre los pacientes con
desplazamiento de disco con reducción y los pacientes con ATM sanas.
57
Este estudio se comparó con el de Zonnenberg y Mulder que contaba con varios grupos
experimentales. Estos incluyeron pacientes con dolor miofascial, desplazamiento de
disco con reducción o sin reducción y osteoartrosis. Emplearon el dispositivo de
desprogramación anterior “leaf gauge” y sus resultados no mostraron variabilidad
significativa en la posición de la relación céntrica entre cualquier de los grupo de
pacientes con TTM y los sujetos de control. (Čimić, Kraljević, Savić, Simonić, Tariba,
& Ćatić, 2018)
2.5.3 POSTURA CENTRICA ADAPTADA
El concepto de relación céntrica explica que el disco articular y los cóndilos debe estar
correctamente posicionados alcanzarla. En los trastornos disfuncionales, la ATM está
totalmente comprometida y el disco se ha desalineado o desplazado, pero aún en estas
situaciones la articulación puede funcionar confortablemente y aceptar las cargas
compresivas de los músculos elevadores, siempre que el cóndilo se ubique en la
posición más superior contra la eminencia, a esto se denomina postura céntrica
adaptada. (Dawson, 2009)
La progresión del desarreglo interno de la ATM desde el desplazamiento completo del
disco a la comprensión dolorosa del tejido retrodiscal que con el tiempo e puede
convertirse en pseudodisco fibroso puede ser confortable. Pero cuando este tejido se
destruye por la carga compresiva del cóndilo, las superficies articulares quedan
expuestas y el cartílago que las recubre se degenera. La función lubricadora del líquido
sinovial se pierde y el cóndilo y eminencia sufren de aplanamiento dando lugar una
articulación de hueso a hueso. (Dawson, 2009)
58
Fig. 17 Cambios osteoartríticos importantes.
Superficie articular del cóndilo y la fosa está aplanada y el disco (D) está luxado anteriormente.
Fuente: Okeson, J. (2013)
Aún en esta situación la ATM puede ser estable si se logra una oclusión perfeccionada
libre de interferencia osclusales que permita al cóndilo asentarse en el tope óseo de la
fosa para que puedan aceptar las cargas. De este modo el dolor miofascial es resuelto y
los músculos pterigoides laterales puedan relajarse a través del cierre completo a la
máxima intercuspidación. Los pacientes necesitan ser comunicados con antelación que
requerirán de un reajusto periódico de la oclusión para mantener la armonía con el
nuevo cambio en la posición de la articulación. (Dawson, 2009)
2.5.4 DIMENSIÓN VERTICAL
Uno de los tercios de la altura facial humana que presentan distintas medidas y que
puede estar sujeta a cambios no naturales es la dimensión vertical. Esta es la medida que
se obtiene desde el punto subnasal a la parte más inferior del mentón o también es
descrita como una relación vertical del maxilar superior y el maxilar inferior
(Pairazaman, 2016)
Se debe tener en cuenta 2 aspectos importantes sobre la dimensión vertical:
1) La mandíbula va repetidamente a la posición establecida por los músculos
elevadores contraídos. La longitud contraída durante el ciclo de la fuerza de los
músculos elevadores fija la relación intermaxilar en la cual los dientes
erupcionan.
2) La posición vertical de cada diente es adaptable al espacio proporcionado, y no
viceversa. La capacidad de erupcionar e instruirse de los dientes está presente
toda la vida. (Dawson, 2009)
59
(Artigas, 2018) Nombra algunas de las técnicas para obtener la dimensión vertical
empleando por ejemplo: el espacio libre, principios fonéticos, registros pre-extracción,
tercios faciales, armonía músculo-facial y deglución, entre otros.
Muchos profesionales han relacionado la pérdida dimensión vertical como factor causal
de los TTM. Pero según (Dawson, 2009), la pérdida de la dimensión vertical no es
causa de los trastornos temporomandibulares. Una disminución en la DV es el resultado
de la rotación en un eje horizontal de los cóndilos y no por un desplazamiento vertical
de arriba hacia abajo como algunos consideran. Esto ha llevado a la práctica ,a tratar la
pérdida de DV con incrementos en la DVO.
(Nelson, 2015) Expuso pruebas científicas en donde pacientes con disfunción
temporomandibular fueron tratados con la corrección de la dimensión vertical
disminuida pero no demostraron revertir la disfunción.
La disminución de la dimensión vertical se puede originar en pacientes con desgaste
severo oclusal, pérdida del soporte molar, con malposiciones en lo molares y
rehabilitados protéticamente por largo tiempo que son afectados por reabsorción ósea.
(García, Cacho, Fonte, & Pérez, 2007)
Se ha observado que las alteraciones en la dimensión vertical repercuten el estado
propioceptivo, neuromusuclar y postural del paciente donde su capacidad de adaptación
generará diversas respuestas ante estas alteraciones. (García, Cacho, Fonte, & Pérez,
2007)
La intrusión condilar en el espacio retrodiscal es otra de las consecuencias de la pérdida
de dimensión posterior. La intrusión comprime los tejidos retrodiscales generando dolor
en la articulación del paciente. Está situación puede ser resulta si se aumenta de la
dimensión vertical y el dolor retrodiscal desaparece. (Masache, 2014)
La pérdida del soporte vertical y cambios estructurales que influyen en la DVO
provocan fuerzas compresivas originan cambios internos en las ATM, que pueden ser
evitadas si son aliviados. Si esto no se soluciona originan alteraciones en las estructuras
60
de los tejidos y sus funciones. La adaptación a estas altas tensiones no es compensada y
los tejidos cartilaginosos y óseos sufren degeneración.(Medina, 2010)
2.5.4.1 Dimensión Vertical Oclusal
La dimensión Vertical Oclusal (DVO) es establecida por el maxilar superior e inferior
alrededor de un plano vertical, mientras los dientes están en un estado de máxima
intercuspidación. (Guguvcevski, Gigovski, Mijoska, Zlatanovska, & Arsova, 2017)
Esta no es un determinante de la dimensión vertical, más bien su posición está
determinada por la dimensión vertical del espacio disponible entre el maxilar fijo y la
mandíbula posicionada por los músculos. (Dawson, 2009)
La dimensión vertical oclusal no causa trastornos temporomandibulares. Si la
sintomatología dolorosa se origina de una verdadera patosís, los cambios verticales
podrían aumentar realmente la carga muscular sobre los tejidos comprometidos. El
dolor y disfunción asociados con los desequilibrios oclusoemusculares se pueden
resolver en cualquier dimensión vertical. (Dawson, 2009)
El bruxismo severo, apretamiento y la parafunción abrasiva no alteran la DVO, los
reparos óseos en cada maxilar producen el alargamiento de los procesos alveolares y las
fuerzas eruptivas y de oposición contribuyen a mantener la relación maxilo-mandibular.
Cuando se devuelve la dimensión vertical pérdida, la guía de los cóndilos a la relación
céntrica no es dependiente de ninguna dimensión vertical porque los cóndilos son libres
para rotar en un eje fijo. (Dawson, 2009)
2.5.4.2 Dimensión Vertical de Reposo
61
(Artigas, 2018) Define a la dimensión vertical de reposo como posición fisiológica
establecida por la actividad muscular en donde los músculos masticatorios están en un
estado de contracción mínimo. (Dawson, 2009) Está leve contracción de los músculos
se necesita para mantener la correcta posición y alineación de las partes esqueléticas.
Está posición es variable de una persona a otra e incluso el progreso de la edad modifica
su valor en un mismo individuo. Está es utilizada generalmente para comprobar la
presencia del espacio libre funcional, necesario para obtener una DVR equilibrada. Es
consecuente que los músculos masticatorios se vuelvan hipotónicos con el avance de la
edad, y el maxilar inferior se posiciona por debajo del nivel de reposo como sucede en
los jóvenes, de tal forma que la edad aumenta el espacio interoclusal. (Huamani,
Huamani, & Alvarado, 2018)
La presencia de interferencias oclusales también pueden alterar la DVR y producir una
incoordinación muscular que puede ser desde una leve hipercontracción hasta un trismo
severo que afecta gravemente la posición postural del maxilar inferior en su estado de
reposo. (Dawson, 2009)
2.5.4.3 Aumento de la Dimensión Vertical
(Pairazaman, 2016) Establece que es posible aumentar la dimensión Vertical solo si se
mantienen dos principios:
1) El punto de partida para la restauración de la DV en oclusión deber ser con los
cóndilos en relación céntrica
2) la restauración debe permanecer en el rango de la adaptación neuromuscular
para cada paciente en particular.
McAndrews demostró en sus investigaciones que los pacientes con un aumento de hasta
8 mm en su dimensión vertical, habrían recuperado DV original previo al tratamiento
en un plazo de un año. Así mismo observo que en disminuciones de hasta 7 mm los
pacientes también recuperaban su dimensión vertical perdida en un año. Esto no afectó
deformablemente las alineaciones corregidas de las arcadas ni de las relaciones
intercuspideas. (Dawson, 2009)
62
La respuesta de la capacidad adaptativa a una dimensión vertical aumentada no es igual,
si los contactos en los dientes posteriores se dan solo en el segmento aumentado en
altura se produce la intrusión de los dientes en el hueso alveolar. Por otra parte si hay
contacto simultaneo en relación céntrica en toda la arcada, se produce una remodelación
regresiva del proceso alveolar. (Dawson, 2009)
Los cambios de la dimensión vertical solo deben realizarse cuando se trata de obtener
una relación oclusal mejor, con dientes intercuspidados correctamente en relación
céntrica correcta. Si se pretende modificarla se debe hacerse mínimamente porque la
DV aumentada entre los maxilares quizás no se mantendrá del todo. Sin importar que
esta proporcione comodidad, no quiere decir que esta sea la DV correcta. (Huamani,
Huamani, & Alvarado, 2018)
Existen varias técnicas para recuperar la DV y la elección de cual emplear debe permitir
obtener excelentes resultados. La dimensión vertical puede mejorar clínicamente con
provisionales, denominados testigo de la DV, pues permiten al paciente adaptarse a una
nueva DV, con el fin de transferir esa posición a las restauraciones definitivas; además
de que presentan un periodo mínimo de uso de un mes para aumentar la dimensión
vertical oclusal. (Huamani, Huamani, & Alvarado, 2018)
2.6 PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE
63
Una prótesis parcia Removible es un aparato que reemplaza los dientes de una arcada
parcial o totalmente edéntula y esta se puede colocar o retirar de la boca. (Carr,
McGivney, & Brown, 206) El reemplazo de los dientes perdidos y estructuras vecinas
fomenta la preservación y mejora la salud de los dientes y de las estructuras remanentes
asociadas, es decir que el tratamiento protésico debe contribuir a la preservación por
largo tiempo de lo que queda en la boca y restaurar meticulosamente lo que falta. (Loza
& Valverde, 2007)
El profesional rehabilitador determinar tipo de prótesis convencional emplear que le
ofrezca buenos resultados, estética, confort y que cumplan las exigencias del paciente
empleando las nuevas técnicas y materiales actuales. (Huamani, Huamani, & Alvarado,
2018)
2.6.1 REQUISITOS PARA EL DISEÑO DE UNA PPR
Al diseñar una prótesis parcial removibles se debe tomar en cuenta 3 principios básicos
muy importantes: la retención, la estabilidad y el soporte.
a) Retención
Es la característica inherente de las prótesis para resistir fuerzas verticales de
desalojamiento (la fuerza de la gravedad, la adherencia de los alimentos, las fuerzas
masticatorias y la fuerzas que produce al separas las arcadas). (Carr, McGivney, &
Brown, 206)
b) Soporte
Es la resistencia que tiene la prótesis al desplazamiento hacia los tejidos. Esta función es
principalmente cumplido por el apoyo oclusal. Un correcto soporte da protección al
periodonto y distribuyen uniformemente las fuerzas oclusales. (Loza & Valverde, 2007)
c) Estabilidad
64
Es la cualidad de la prótesis de mantenerse firme, estable y resistir los desplazamientos
por la acción de las fuerzas funcionales horizontales y de rotación. (Carr, McGivney, &
Brown, 206)
2.6.2 ELEMENTOS CONSTITUTIVOS PARA EL DISEÑO DE UNA PPR
2.6.2.1 RETENEDORES
Los retenedores son un elemento de la prótesis cuya función es evitar el desplazamiento
de la misma fuera de su sitio. Los retenedores pueden ser directos cuando estas ubicados
a cada lado de la zona edéntula y son indirectos aquellos que dan retención pero
estando alejado de la base de la prótesis. (Loza & Valverde, 2007)
Los retenedores para cumplir correctamente su función debes contar con los siguientes
elementos:
a) Brazo Retentivo, en su parte inicial es rígido y se localiza cerca del cuerpo del
retenedor por arriba del ecuador dentario, su punta es más delgada localizándose por
debajo de este. Esta característica de irse adelgazándose progresivamente hasta su punta
le ofrece flexibilidad y le permite deformarse para pasar encima del ecuador dentario
proporcionándole resistencia en momento que la prótesis es desplazada hacia oclusal.
Este brazo se encuentra generalmente en la cara bucal del pilar pero existe situaciones
en que se coloca en lingual. (Loza & Valverde, 2007)
b) Brazo reciproco, situado en la cara opuesta a la que recorre el brazo retentivo, por
su rigidez debe ser colocado por encima del ecuador dentario. Tiene como función
neutralizar las fuerzas horizontales ejercidas por el brazo retentivo cuando este
sobrepasa el ecuador del diente. El buen diseño de este brazo debe permitir un contacto
simultáneo con el diente desde que el brazo retentivo contacta con el diente hasta que
este sobrepase el ecuador dentario. El brazo reciproco debe ser paralelo a la trayectoria
de inserción y remoción de la prótesis para que se cumpla esa función. (Mallat &
Mallat, 2004)
65
c) Apoyo Oclusal, es un componente de prótesis que se coloca sobre el diente pilar,
sobre una preparación previamente hecha, este limita el movimiento de prótesis en
sentido gingival y transmite las fuerzas funcionales al diente. Si apoyo se coloca sobre
las superficie oclusal de los dientes posteriores se denomina apoyo oclusal y si se coloca
en la superficie lingual de los dientes anteriores, se denomina apoyo lingual. (Carr,
McGivney, & Brown, 206)
d) Cuerpo, es la parte del gancho que sirve de conexión de los apoyos y los brazos
retentivos y reciproco al conector menor, tiene que ser de un grosor adecuado para que
sea rígido y resistente. (Mallat & Mallat, 2004). Debe estar localizado por encima del
ecuador dentario en la car proximal anexa al área edéntula, no debe interferir en la
oclusión con la pieza antagonista y debe contribuir a la estabilidad a la prótesis. (Loza
& Valverde, 2007)
e) Conector menor, son los encargados de unir el retenedor al cuerpo metálico de la
prótesis removible. Tiene que tener rigidez para poder transferir al conector mayor todas
las fuerzas que actúan sobre el retenedor. (Mallat & Mallat, 2004)
2.6.2.2 CONECTORES
Son aquellos elementos de la prótesis removible encargados de conectar todas las partes
separadas, se distinguen dos: conectores mayores y menores. (Loza & Valverde, 2007)
a. Conectores mayores
El conector mayor es el componente de la prótesis que conecta las partes de esta, de un
extremo de la arcada al extremo opuesto, está relacionado directa o indirectamente con
las demás partes restantes. Otras de sus funciones son: distribuir la fuerza aplicada a
través de la arcada a los dientes y tejidos y minimizar las fuerzas de torsión que actúan
sobre los dientes. (Carr, McGivney, & Brown, 206)
Conectores Mayores del Maxilar Superior
a) Barra palatina simple
66
b) Barra palatina doble
c) Franja o cinta palatina
d) Placa palatina en herradura
e) Placa palatina parcial
f) Placa palatina total
Conectores Mayores del Maxilar Inferior
Dentro de los conectores mayores del maxilar inferior tenemos los siguientes:
a) Barra Lingual
b) Doble Barra Lingual
c) Placa Lingual
d) Barra Labial
b. Conectores menores
Un conector menor sirve de elemento de unión entre conector mayor y lo demás
elementos constitutivos de la prótesis permitiendo la conducción de las fuerzas que
actúan sobres las bases, sobre los dientes del paciente relacionados con la prótesis y
sobre los elementos que se apoyan en ellos para transmitirlas al conector mayor. (Mallat
& Mallat, 2004)
2.6.3 TIPOS DE PROTESIS REMOVIBLES
2.6.3.1 Prótesis Metálicas (cromo – cobalto)
La aleación de cromo-cobalto ha sido utilizada como material ideal para la planificación
y confección de prótesis parcial removible desde hace mucho tiempo por las
propiedades que ofrece. La resistencia a la flexión, a la tracción y elongación, además
su módulo de elasticidad, resistencia a la corrosión y dureza son algunas de las
propiedades de esta aleación, las cuales son ideales para una prótesis y por eso han sido
bien aceptada y aplicada en la rehabilitación oral. (Haro, 2016)
La excelente comodidad, funcionalidad y adaptación en boca de las prótesis metálicas la
67
hacen sobresalir en los tratamientos rehabilitadores aún con la aparición de las prótesis
flexs. Cada armazón metálico es diseñado y confeccionado para alcanzar un íntimo
contacto con los tejidos orales. Su rigidez no es factor que provoque incomodidad, de
hecho fomenta una correcta distribución de las fuerzas sin alterar la biomecánica de la
masticación además protege a los dientes pilares y la mucosa bucodental. (Haro, 2016)
2.6.3.2 Prótesis Acrílicas
El material acrílico empleado en la fabricación de estas prótesis es el polimetil
metacrilato de metilo, un material sintético orgánico formado de un polímero obtenido
a través de un proceso de polimerización que involucra mezclar un polvo y un líquido
para obtener un material sólido, que se puede obtener a través de reacciones físicas o
químicas. Este material ha sido empleado en la confección de las bases de la prótesis a
la cual se le añade dientes artificiales en la prótesis removibles parciales o completas.
(Haro, 2016)
(Iglesias, Navas, & Saavedra, 2007) Describen en su proyecto de investigación las
distintas situaciones en las que puede ser empleada una prótesis acrílica y en cuáles está
contraindicado.
Indicaciones
Como prótesis inmediata para un periodo cicatrización largo después de una
intervención quirúrgica.
Pacientes de bajos recursos económicos
En pacientes con anodoncia
Como prótesis provisional en espacios edéntulos cortos
Contraindicaciones
En personas alérgicas al acrílico
No usar en espacios edéntulos unilaterales, debido a que por el tamaño
pequeño de la prótesis puede ser ingerido accidentalmente.
En espacios edéntulos pequeños, donde sería más conveniente un
68
tratamiento con prótesis fija.
2.6.3.3 Diferencias entre las Prótesis Metálicas y Acrílicas
(Haro, 2016) Menciona en su proyecto de tesis, que al establecer las cualidades y
beneficios que proporciona un material y otro, se los debe relacionar según sus
características similares, de este modo podemos elegir que material es más conveniente
emplear acorde al caso.
a) Dureza
Al hablar de la dureza de un material empleado en la confección de prótesis removible
debemos recordar que se necesita un el material capaz de resistir la mayor cantidad de
presiones durante la masticación, por otra parte la dureza puede ser algo negativo
debido a que puede ocasionar dolor o daño a las piezas remanentes y a los tejidos
blandos por la fuerza de impacto.
b) Resistencia a la flexión
El material debe la capacidad de flexionarse sin alterar la forma, si una prótesis de
elaborada de algún material no proporciona esta característica las hace más propensa a
sufrir deformación lo que trae desajuste y desadaptación en boca.
c) Capacidad de Elongación
La elongación se refiera a una fuerza de tracción que al ser aplicada produce
deformidad, el material con esta capacidad debe poder doblarse regularmente sin sufrir
fractura.
d) Estética
Una de la característica más relevante al decidir de qué material tiene que ser la
prótesis. Está debe asemejarse a las piezas dentaria naturales y a los tejidos orales.
Una correcta comunicación entre el odontólogo y el paciente permitirá cumplir las
exigencias del paciente en cuanto a su deseo de estética.
69
e) Facilidad de uso
El uso de prótesis puede generar una sensación de molestia al ser introducida a la boca
del paciente Las prótesis acrílica son más livianas que las prótesis metálicas
favoreciendo una mejor adaptación. Además, generan una rápida adaptación cuando se
cambia a una prótesis de cromo-cobalto..
f) Costo de las Prótesis
Debido a que el proceso para la elaboración de prótesis metálicas es más complejo y
necesita de etapas de planificación, diseño, encofrado, colado y pulido tienden a ser más
costosa que las prótesis acrílicas.
g) Estado de Salud Oral a Largo Plazo
Una característica muy importante que permite diferencia a las prótesis acrílicas de las
de cromo cobalto, la acrílicas contienen ganchos metálicos que la ayudan a mantenerse
inmóvil en la bocas, pero frecuente no poseen una base o tope oclusal que a diferencia
de las prótesis metálica que si la tienen ayudan a una correcta trasferencia de las fuerzas
del acto masticatorio, en mayor cantidad a los dientes y así evita que solo la mucosas o
hueso alveolar sean expuesto a estas fuerzas, las prótesis acrílicas al no contar con esto,
a largo plazo pueden generar reabsorción ósea.
2.6.3.4 Prótesis Flex
El Valplast ha sido empleado como material en la confección de las prótesis flexibles
parciales o restauraciones unilaterales, se trata de una resina base de nylon
biocompatible termoplástico cuyas propiedades físicas y estéticas aportan un diseño
ilimitado y versátil. Permite a la prótesis adaptarse a los constantes movimientos y a la
flexibilidad de la boca. Una desventaja es que su costo es más elevado que una prótesis
metálica. (Haro, 2016)
Entre las ventajas tenemos su alta resistencia al impacto, la baja absorción de humedad,
biocompactibilidad, alta estabilidad dimsnional y de color, baja densidad, comodidad y
70
satisfacción de los pacientes, buena translucidez y ausencia de monómeros. (Haro,
2016)
Algunos investigadores aún toman en consideración el uso de estas prótesis por las
posibles desventajas que puedan ocasionar su uso como: causar mayor reabsorción ósea,
su tiempo de validez, si sus soportes son efectivos para la transmisión de cargas y si su
íntima relación con la encía marginal puede provocar inflamación o retracción, entre
otras. Este cuestionamiento es necesario porque la conservación y mantenimiento de los
tejidos restantes es más importante que la estética, hablando desde un punto de vista
biomecánico y de longevidad. (Batista, Miyashita, & Gomes, 2014)
Entre las situaciones en las cuales está indicada y contraindicada una prótesis flex
(Iglesias, Navas, & Saavedra, 2007) citaron en su proyecto de tesis las siguientes:
Indicaciones
Prótesis para implantes, prótesis fija o removibles, placas oclusales,etc
En pacientes alérgicos al acrílico
Presencia de torus palatino o mandibular que dificulte la rehabilitación con
prótesis metálicas o acrílicas. Por la delgadez del material no es preciso la
extirpación quirúrgica del torus.
Pacientes con enfermedad periodontal
En pacientes con espacios edéntulos intercalados
Como encía artificial enganches en los espacios interproximales dejados por la
destrucción de las papilas interdentales.
Contraindicaciones
No emplear en pacientes con clase II de Kennedy, porque forma una palanca
que es mayor que su flexibilidad y comenzará a bascular.
En restauraciones a largo plazo, solo provisionales o temporales, debido a que
absorben agua y pierden color con el tiempo.
71
No usar como férulas oclusales debido a que no mantienen rigidez, y permiten
la movilidad.
2.7 REHABILITACIÓN ORAL EN TRANSTORNOS TEMPORO-
MANDIBULARES
72
El propósito de la odontología rehabilitadora es realizar tratamientos en pacientes con
alteraciones de cualquier nivel de complejidad con el fin de devolverles la función,
estética y la armonía del sistema estomatognático con el uso de prótesis dentales ya sean
fija o removibles parciales y/o total para el reemplazó la piezas perdidas ausentes,
siempre logrando dar una correcta oclusión. (Gutierrez, León, & Castillo, 2015)
Las personas acuden generalmente al odontólogo por razones comunes como caries,
enfermedad periodontal o pérdida dentaria. La mayoría de los pacientes no expresan
padecer disfunciones en el sistema masticatorio (ATM o los músculos de la
masticación) quizás por su desconocimiento o debido a que las pequeñas alteraciones en
la funcionalidad del sistema masticatorio inician adaptaciones morfológicas y/o
funcionales y los pacientes pueden funcionar sin dolor. Cuando los pacientes son
examinados, sin signos o síntomas evidentes de TTM no suelen ser diagnosticados
como tener disfunciones menores en la ATM o en los músculos masticatorios. Las
primeras etapas de un trastorno pueden permanecer desapercibidas y no recibir
tratamiento. (Wojciech, Sierpińska, & Radke, 2018)
La atención odontológica temprana y una rehabilitación con prótesis en etapas temprana
del edentulismo otorga un periodo de adaptación más corto, puesto que ponen a la
musculatura y a la mandíbula en una posición más fisiológica y, por lo tanto más
cercana al patrón neuromuscular balanceado sin que exista contracciones y recorridos
condilares exagerados durante los contactos masticatorios; esto es relevante desde el
punto de vista funcional para prevenir trastornos temporomandibulares y asegurar una
buena calidad de vida. (Morales, Martínez, & Meras, 2014)
La anamnesis y el examen físico, la evaluación exhaustiva y la palpación de los
músculos y la ATM, además de la evaluación de las relaciones maxilo-mandibulares,
son vital para un correcto diagnóstico de las condiciones oclusales. La atención
temprana de pacientes con TTM ayuda a prevenir el empeoramiento de los trastornos
articulares y mantenimiento del equilibrio de la musculatura orofacial.
Durante un examen aleatorio, los pacientes pueden mostrar uno o 2 síntomas iniciales
que tienen la probabilidad de que se conviertan en TTM reconocible en una fase
73
posterior, por lo que resulta beneficios el reconocimiento precoz de estos signos.
(Bader, 2015)
Durante el diagnóstico se debe determinar si la incoordinación muscular es la causa del
desalineamiento del disco y de ser así, la cadena de respuestas del musculo debe
remontarse hasta que el estímulo que origina la desarmonía del musculo sea
determinado. Si las alteraciones estructurales han ocurrido en la articulación, debe ser
determinado si la corrección de la alineación permitirá la curación de la parte afectada o
si el paciente puede funcionar a un nivel de confort tolerable con la parte dañada. Si el
daño es demasiado severo y la opción es la cirugía reparadora, debe ser acompañada por
un retorno hacia el equilibrio estructural y funcional del sistema total o la cirugía no
tendrá éxito. (Dawson, 2009)
Existen diversos criterios diagnósticos que podemos emplear para la investigación de
Trastornos Temporomandibulares como el índice de Helkimo y el índice cráneo-
mandibular de Fricton y Shiffman, en donde se analiza los signos clínicos en el paciente
para luego es obtener un puntaje total y establecer la severidad del trastorno. El Criterio
de Diagnostico en Investigación para Trastornos Temporomandibulares o RCD/TMD
que establece un diagnostico en base a dos ejes: un eje referido a la patología física y el
otro a la patología conductual. (Arcos, Nilo, & Frugone, 2015)
Aunque estos criterios implican parámetros que son muy importantes para el
diagnóstico y la calificación de trastornos por los especialistas en TTM e
investigaciones, la evaluación de los posibles signos y síntomas de TTM puede
realizarse en un mínimo tiempo, sin aumento significativo del tiempo necesario para
completar el examen inicial. (Caldas, Ferreira, Janson, & Rodrigues, 2016).
Dichos procedimientos permiten al clínico poder identificar la presencia del trastorno y
así remitirlo al especialista, antes de iniciar un tratamiento irreversible. Al paciente
siempre se le debe preguntar sobre la historia de los síntomas de TTM que haya
manifestado como ruidos articulares, alteración de la función mandibular, dolor en los
músculos faciales, en la articulación o en la zona de la sien. Clínicamente se palpa los
74
músculos masticatorios y la región de la ATM. Se evalúa la gama de movimientos
mandibulares y se realiza la inspección de ruidos conjuntos.
Cualquier signo o síntoma de TTM que sea observado en el paciente debe ser
comunicado al especialista en TTM o a un odontólogo con entrenamiento en TTM para
una evaluación adicional, gestión y diagnóstico. El profesional debe estar entrenado
para establecer un diagnóstico diferencial y seguir al paciente en el transcurso de
tratamiento ortodóntico o terapia oclusal. (Caldas, Ferreira, Janson, & Rodrigues, 2016)
El diagnóstico de los TTM es esencial para éxito del tratamiento, las técnicas
radiográficas ayudan en el diagnóstico del estado y la extensión de la enfermedad y la
evaluación del tratamiento. Cambios patológicos: como la disminución del espacio
articular, el aplanamiento del cóndilo, esclerosis subcondral, pérdida de bordes
corticales o cualquier erosión del cóndilo o eminencia articula pueden detectarse en
imágenes radiográficas. La técnica como Transcraneal, Transfaringea o las Panorámicas
son disponibles y baratas pero sufren superposiciones que provocan errores en el
diagnóstico.
Las técnicas radiográficas avanzadas de imagen como la Tomografía Axial
Computarizada, Resonancia magnética o RMN y la TMC resultan más fiables para el
diagnóstico de TTM. Las imágenes por RMN permiten evaluar el estado de los tejidos
blandos pero las estructuras óseas no son bien definidas. La exploración con TAC
permite evaluar los tejidos duros de la articulación y la detección de cambios óseos. La
ultrasonografía y la ecografía son técnicas no invasivas, en tiempo real y libre de
radiación. La tomografía computarizada por haza de cono o CBCT es la modalidad de
imagen más recién empleada en diagnóstico dental y de TTM. (Haghnegahdar, Kolahi,
Khojastepour, & Tajeripour, 2018)
La electromiografía es otro de las herramientas empleadas en la evaluación de los
TTM. Esta permite evaluar la función muscular e indica la actividad muscular mediante
la conversión de las señales eléctricas producidas por la despolarización de la unidad en
potencial eléctrico. Esta ha sido ampliamente empleada en pacientes con trastornos
musculares generales, enfermedades neuromusculares y enfermedades que afectan el
75
rendimiento neuromuscular. Sin embargo su empleo en el diagnóstico de TTM sigue
siendo discutible. (De Paiva & Ferreira, 2007)
Los sujetos diagnosticados con TTM tienden a modificar la tensión de los músculos
masticatorios. Además el dolor induce adaptaciones mediante la reorganización de la
actividad muscular para proteger el sistema motor masticatorio de posibles traumas.
Durante la contracción muscular, el dolor provoca una alteración mayor en la actividad
electromiográfica, lo que afecta la precisión del equipo. (Szyszka, Machoy, Lipski, &
Wozniak, 2019)
Según los pacientes edéntulos con TTM pueden ser tratados oportunamente mediante
tratamiento multidisciplinario que incluyen la atención primaria, educación y auto-
cuidado, terapia física, férulas oclusales, fisioterapia, terapia conductual, y técnicas de
relajación, aparatos músculo-relajantes, y fármacos. La elección de que tratamientos
emplear debe ser fiable y segura en base a los ensayos clínicos que ayuden a determinar
un pronóstico favorable. (Bader, 2015)
En la actualidad, la odontología basada en pruebas no apoya terapias que promuevan
cambios oclusales complejos e irreversibles como el ajuste oclusal, el tratamiento
ortodóntico, la ortopedia funcional, cirugía ortognática o la rehabilitación protésica para
el tratamiento del TTM. (Caldas, Ferreira, Janson, & Rodrigues, 2016)
Es vital una correcta planificación del tratamiento antes de someter al paciente a un
tratamiento irreversible basado en relación oclusal inestable producida por trastornos
articulares y/o musculares. La aplicación del tratamiento inmediato conservador sería la
mejor opción y así se evitaría el agravamiento del TTM. (Caldas, Ferreira, Janson, &
Rodrigues, 2016)
Actualmente, el enfoque de un tratamiento conservador prevalece sobre la cirugía dado
que es menos agresivo y generalmente da resultados clínicos más satisfactorios en
TTM leve p moderado. De hecho, la evidencia de la mayor eficacia de la intervención
quirúrgica frente a la conservadora para reducir el dolor a corto plazo en TTM artrógeno
es controversial y no concluyente. (Gil, Paris, López, & La Touche, 2018)
76
El tratamiento quirúrgico (artroscopia, artrocentesis o cirugía abierta) en los trastornos
temporomandibulares debe ser considera la última opción cuando los tratamientos con
terapias conservadoras no contribuyan en la resolución del problema. (Lescas, y otros,
2012)
Una de las terapias preferidas para el tratamiento de pacientes con TTM es la
estabilización con Férula, esta es una placa oclusal plana fabricada de material acrílico o
policarbonato duro. (Kuzmanovic, Dodic, Lazic, Trajkovic, Milic, & Milicic, 2017)
El objetivo de la férula oclusal es proporcionar estabilidad ortopédica y el equilibrio de
la ATM afectada, mediante la modificación de la relación entre la mandíbula y el
maxilar, el aumento de la dimensión vertical y la disminución de la actividad
parafuncional muscular. Esta estabilización oclusal es lograda porque todos los dientes
se encuentran en contacto completo cuando la boca está cerrada, lo que permite que el
pterigoideo lateral se relaje, los músculos elevadores se contraigan y los cóndilos
mandíbulas se asienten en posición céntrica. Con esto se reducen las presiones que
actúan sobre la ATM y protegemos a los dientes del degaste y atrición. (Garrocho,
Gómez, Torre, Ruiz, & Pozos, 2018)
(Guguvcevski, Gigovski, Mijoska, Zlatanovska, & Arsova, 2017) Emplearon férulas
oclusales para la corrección de la perdida de dimensión vertical oclusal y demostraron
ser efectiva para disminuir los síntomas de trastornos temporomandibulares. Luego de
la resolución de la sintomatología procedieron a realizar un tratamiento protésico
definitivo a los pacientes, solo después de la corrección de la DVO disminuida.
Los cambios oclusales permanentes deben ser realizados únicamente después de que el
paciente ha demostrado la capacidad de adaptación a la nueva dimensión vertical. (De
Kanter, Battistuzzi, & Truin, 2018)
Li y cols declararon que las férulas oclusales causan el remodelo positivo del tejido
periodontal y del cartílago condilar. La remodelación lleva a la aceptación de esta
situación, por lo que la estructura protésica se adapta a la DVO previamente corregida.
77
Con el uso de FO se genera una adaptación inmediata de los mecanorreceptores de la
articulación. Es de suma importante que la rehabilitación protésica, ya sea fija o
removible se realice solo después que se corrige la DVO con el uso de férulas oclusales.
En el estudio (Criado, Cabrera, Sáez, Montero, & Grau, 2013) sobre la prevalencia de
trastornos temporomandibulares en adultos mayores concluyeron que los signos y
síntomas clínicos de TTM en los pacientes estudiados eran correspondientes a los
factores etiológicos como la presencia de enfermedades crónico degenerativas
(Osteoartritis), el desdentamiento y la falta de rehabilitación. Los pacientes que no usan
prótesis dentales presentan un avance pronunciado mandibular, el cual afecta al cóndilo
y al disco, debido a que el cóndilo se posiciona más anteriormente interfiere en el
desplazamiento del disco.
En la rehabilitación integral de pacientes edéntulos se pueden presentar una diversidad
de casos pero siempre se debe restablecer la dimensión vertical con reposición condilar
en relación céntrica y oclusión máxima en la misma posición mandibular en cualquier
tipo de tratamiento donde se involucre estabilidad ortopédica (rehabilitación, prótesis o
u ortodoncia). En pacientes dentados es más relevante la identificación y recuperación,
parar lograr que la musculatura masticatoria tenga mínima actividad necesaria y no
presente hipertonicidad o agotamiento, devolviendo la estabilidad muscular al sistema
estomatonágtico. (Artigas, 2018)
Las trayectorias de los cóndilos en la fosa mandibular no quedan bien representadas en
la simulación mecánica de un articulador, especialmente en los articuladores que no son
«totalmente ajustables», en los que tampoco se pueden introducir los mecanismos
neuromusculares. Los profesionales deben conseguir correcta guía física en la
restauración (o de los dientes naturales en el tratamiento de la disfunción o de la
maloclusión) que esté en armonía con el sistema neuromuscular y con las características
neuroemocionales del paciente. (Nelson, 2015)
En los pacientes con disfunción mandibular que usan prótesis removibles los síntomas a
menudo desaparecen después de una mejora de la oclusión. (Bader, 2015) Dicha
oclusión óptima debe permitir contactos bilaterales, anteriores y posteriores, en relación
78
céntrica, para dar estabilidad mandibular, con cargas oclusales dirigidas a lo largo del
eje longitudinal del diente, presentando guía anterior y canina en los movimientos
excursivos. (Artigas, 2018)
Durante la confección de prótesis removibles, el restablecimiento de una dimensión
vertical adecuada es particularmente efectivo en el tratamiento de las pacientes que
presentan síntomas de TTM. Debe tomarse en cuenta que la perdida dentaria trae
consigo también problemas psicológicos que aumentan el estrés emocional lo que puede
contribuir a agravar el trastorno. (Bader, 2015)
En un estudio se relacionó el desequilibrio oclusal y los TTM en ancianos con pérdida
de soporte dentario. Los pacientes fueron clasificados según la zona de la boca y la
severidad de la pérdida dentaria, sin encontrar relación entre la gravedad de la TTM y la
falta de soporte dentario, ni observaron mejoría después de la rehabilitación con prótesis
(Huber, Rosende, López, & Lells, 2013)
El correcto diseño y ajuste de las prótesis dentales ayudan a restablecer la armonía de
los músculos masticatorios previniendo espasmos e incoordinación de estos. Un diseño
protésico con una oclusión equilibrada proporcionan estabilidad en ambos extremos de
la prótesis, debido al contacto suave e interrumpido en la dinámica de los movimientos
mandibulares diarios.
La base de la prótesis es más estable durante varios movimientos funcionales que serán
menos propensos a abusar de los tejidos de soporte que a su vez reduce la resorción
ósea y la carga transmitida a las articulaciones temporomandibulares y a los músculos
de la masticación. (Huber, Rosende, López, & Lells, 2013)
Según Ash & Ramfjord, los apoyos y conectores mal diseñados de una prótesis parcial
removible pueden interferir en la oclusión céntrica y los movimientos excéntricos
(lateralidad y protusión). (Huber, Rosende, López, & Lells, 2013)
Los aparatos protésicos recientemente colocados en la boca también pueden provocar
molestias en un paciente con TTM, como la sensibilidad de los músculos de la
79
masticación, morderse los carillos o los labios durante la masticación, sonidos
articulares o incluso dolor en o alrededor de las ATM y los músculos. En caso de que,
después de una inspección precisa no se pueda determinar fallas o imperfecciones de
los aparatos protésicos ni desviaciones en la oclusión estática y activa, debe apelarse
por la capacidad de adaptación. (De Kanter, Battistuzzi, & Truin, 2018)
El paciente debe ser informado y explicársele que se necesita más tiempo para adaptarse
a la nueva situación. No pocas veces, el paciente no estará convencido de este enfoque y
parece estar descontento con la estética o la comodidad de la nueva prótesis, este
explica e interpreta esto por la falta de función de soporte y la presencia de problemas
en la masticación. (De Kanter, Battistuzzi, & Truin, 2018)
Existen diversas opiniones sobre la prevalencia de signos y síntomas entre los pacientes
edéntulos y con dentición natural. Algunos autores establecen que los pacientes
edéntulos generalmente no presentan tantos síntomas de TTM como los dentados.
Puesto que pocas investigaciones han afirmado que portadores de prótesis parcial
completa tienen mayor prevalencia de síntomas de TTM que la población con dentición
natural. Parece ser que los TTM prevalecen entre los usuarios de PRC y los individuos
dentados en una casi misma proporción de 15 a 25 %. (Shetty, 2010)
Esta ausencia de síntomas en pacientes edéntulos puede atribuirse a la inexistencia de la
retroalimentación propioceptivas de los dientes necesaria para iniciar el complejo de
síntomas en los TTM. Según Costen, el cierre excesivo de la mandíbula en personas d
puede ser un factor predisponente a padecer TTM. Por otra parte, los individuos con
largos periodos desdentados y sin rehabilitación protésica, a pesar del cierre excesivo de
la mandíbula, no desarrollan con frecuencia TTM. Del mismo modo, la disminución de
la dimensión vertical y la falta de tratamiento con prótesis removible completa no
tienden a provocar problemas en la ATM en estos pacientes. (Shetty, 2010)
Se ha observado que la fuerza masticatoria y la actividad electromiográfica se reducen
considerablemente en pacientes desdentados y más aún en pacientes con Síndrome de
Disfunción Temporomandibular, el tiempo de contracción y la resistencia a la fatiga de
los músculos maseteros se reducen en aquellos pacientes. Según Monheit la cantidad de
80
espacios libres en el paciente es una expresión del poder contráctil de los músculos
maseteros y pterigoides internos. (Bader, 2015)
La falta de prótesis removibles en pacientes edéntulos totales por largos periodos de
tiempo promueve a cambios posicionales mandibulares verticales y horizontales, que
afectan la posición de los cóndilos en la fosa mandibular. La alteración de la posición de
reposo mandibular debido a la disminución de la dimensión vertical oclusal también es
considera una de los factores predisponentes. La ausencia de dimensión vertical correcta
es una de las causa de dolor muscular en los usuarios de prótesis parcial completa.
(Bader, 2015)
En un estudio se informó que pacientes con prótesis removible completa presenta más
signos y síntomas de TTM que los pacientes con dientes naturales. Puesto que los
usuarios de PRC presentan dimensión vertical oclusal reducida como resultado del
desgaste de las piezas artificiales de la prótesis y la pérdida de hueso alveolar. Se
pensaba que las causas más comunes de signos y síntomas de TTM en portadores de
PRC era la dimensión vertical incorrecta. En otro estudio se observó que los pacientes
con PRC presentaban crepitación mientras que los pacientes dentados chasquidos y
dolor en la ATM. (Bader, 2015)
81
CAPITULO III.
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y Tipo de Investigación
Este trabajo tiene un diseño de investigación cualitativo porque se recolectó
información basada en las características que presentaba el paciente acorde al tema de
investigación.
Es transversal, porque se realizará durante un tiempo determinado en el mes de julio
del año 2019.
Es de tipo descriptivo, porque se describe un caso clínico mostrando la realización del
protocolo odontológico en el paciente que será tratado.
Por último, será de tipo observacional y clínico debido a que se realizará un caso
clínico donde se empleará los protocolos odontológicos ya establecidos para conseguir
la rehabilitación del paciente y la posterior evaluación de la eficacia del tratamiento
realizado.
3.2 Métodos, Técnicas e Instrumentos
Los métodos de la investigación son analítico – sintético, porque se va a seguir una
secuencia clínica para luego obtener un resultado que compruebe el objetivo del trabajo
de investigación y con esto también se verifica las evidencias clínicas previas.
Clínico, porque se ejecutó el protocolo de prótesis removible con cual se rehabilitó a un
paciente en la clínica integral de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de
Guayaquil.
82
Técnicas:
La presente investigación se realizó con técnica de revisión bibliográfica, esto nos
brindó las bases necesarias para justificar el procedimiento realizado que condujo a
conseguir el tratamiento exitoso del paciente.
La observación clínica como herramienta constituye uno de los métodos primarios para
establecer un diagnóstico inicial, posibles tratamientos a efectuar y un pronóstico
posible en el paciente.
Instrumentos:
Historia Clínica: N°033, para recolectar la información del paciente y
proceder a establecer el diagnóstico y el tratamiento.
Estudios Fotográficos: El seguimiento fotográfico permitió de manera
adecuada la correcta ejecución del protocolo clínico con un estudio guiado
de paso a paso; además obtener evidencia del caso clínico.
Radiografía: Útil para la evaluación radiográfica inicial de todas las
estructuras del sistema estomatognático del paciente a tratar.
Modelos de Estudio: los cuales son herramientas para la evaluación
clínica inicial y para el diagnóstico.
3.3 Procedimiento de la investigación
El presente trabajo se inició con la recopilación de información para obtener las bases
teóricas necesarias; luego se procedió con la búsqueda de un paciente que presentará el
problema del tema de investigación. Se continuó con el llenado de la historia clínica, la
ejecución del examen extraoral e intraoral, un estudio fotográfico y obtención de los
modelos de estudio.
83
Con estas herramientas se consiguió diagnosticar al paciente, quien sí cumplía las
características del tema de investigación. Posteriormente, se planteó el tratamiento que
consistiría en confección de una prótesis removible metálica.
Se realizó la correcta ejecución del protocolo protésico y para así obtener la
rehabilitación funcional y estética del paciente edéntulo con disfunción
temporomandibular.
84
3.4 Descripción del Caso Clínico
Paciente de sexo femenino de 42 años de edad, ama de casa, divorciada, acude a la
clínica de la Facultad Piloto de Odontología, con el motivo de consulta: hacerse una
prótesis y unas curaciones. Se le realizó la historia clínica seguido por la firma del
consentimiento informado, se estableció detalladamente el plan de tratamiento a seguir
en el caso. El paciente comunico no presentar ningún tipo de enfermedad sistémica ni
tampoco estar tomando algún medicamento o sufrir alergia a alguno. En el examen
intraoral se puede apreciar edentulismo parcial en maxilar inferior clase I de Kennedy,
también se observó presencia de enfermedad periodontal y lesiones cariosas en algunas
piezas.
3.4.1 HISTORIA CLÍNICA
Datos personales:
Nombre del paciente: Magaly Crespín Jordan
Edad: Sexo: Femenino Procedencia: Guayaquil
Ocupación: “Ama de Casa” Dirección: Suroeste
Signos vitales
P/A: 96/61 mmm/HG Temperatura: 37°C Pulso: 77 latidos x min.
Motivo de Consulta
“Quiero hacerme una prótesis y unas curaciones”
Anamnesis
La paciente manifestó no padecer ninguna clase de enfermedad sistémica o estar
administrándose algún tipo de medicamento; explico que la pérdida de sus dientes fue
causado por caries y tratamientos odontológicos fracasados que llevaron a la extracción
de las piezas por el dolor que manifestaba; y en cuanto a experiencia previa en
85
tratamientos dentales expresó haberse realizado en la Facultad de Odontología de la
Universidad de Guayaquil tratamientos como: limpieza dental, operatoria y una prótesis
parcial removible acrílica en el maxilar inferior hace como 3 años.
Enfermedad o Problema Actual:
Sintomático
Antecedentes Personales
No refiere antecedentes personales
Antecedentes Familiares
Sin antecedentes familiares
3.4.2 EXAMEN EXTRAORAL
3.4.3 EXAMEN INTRAORAL
Paciente con edentulismo parcial clase I de Kennedy en el maxilar inferior, higiene oral
deficiente, signos de enfermedad periodontal, obturación, caries, abfracción
apiñamiento, giroversión, relación borde a borde y desgaste en los bordes incisales.
Perfil Convexo
Biotipo Craneal Braquicéfalo
Simetría Facial Asimetría
ATM Chasquido articular, ausencia de dolor
Zona Cervical Normal
Labios Normal
Fonación Normal
Respiración Mixta
Deglución Típica
86
3.4.4 ODONTOGRAMA
RECESIÓN
MOVILIDAD
VESTIBULAR
Lingual
VESTIBULAR
MOVILIDAD
RECESIÓN
87
3.4.5 IMÁGENES RX, MODELOS DE ESTUDIO, FOTOS INTRAORALES,
EXTRAORALES
FOTO 1.- Imagen Radiográfica
88
A
B C
FOTO 2.- Fotos Extraorales: 2A: Vista Frontal. 2B: Vista Lateral Izquierda. 2C: Vista
Lateral Derecha
89
A
B
C
90
D
E
FOTO 3.- Fotos Intraorales. 3A: Arcada Superior. 3B: Arcada Inferior. 3C: Arcadas en
Oclusión. 3D: Arcadas en Oclusión -Vista Lateral Derecha. 3E: Arcadas en Oclusión -
Vista Lateral Derecha
91
MODELOS DE ESTUDIO
FOTO 4.- Modelo de Estudio Superior
FOTO 5.- Modelo de Estudio Inferior
92
A
B C
FOTO 6.- 6A: Fotografía frontal modelos de estudios en oclusión. 6B: Fotografía
lateral izquierda modelos de estudios en oclusión. 6C: Fotografía lateral derecha
modelos de estudio en oclusión
93
3.4.6 DIAGNÓSTICO
a) Biotipo craneal: Braquicéfalo,
b) Biotipo facial: Euriprosopo
c) Edentulismo: Parcial Clase I de Kennedy correspondiente a la ausencia de las
piezas # 37, 36, 35, 44, 45, 46 y 47
d) Hábitos: Ninguno
e) Estado Periodontal: Periodontitis, gingivitis y retracciones gingivales.
f) Relación borde a borde anterior, apiñamiento, giroversión piezas #11, 21 y 22
g) Diagnostico pulpar y tratamientos endodónticos: Pulpitis tratamientos
endodónticos defectuosas.
h) Caries: piezas #17, 15, 14, 24, 25 y 27
i) Obturaciones y Restauraciones defectuosas: obturación con amalgama pieza
#16
j) Desgastes de bordes incisales
3.4.7 PLAN DE TRATAMIENTO
1. Profilaxis y/o tratamiento periodontal
2. Tratamiento con Férula Oclusal
3. Implantes y Prótesis sobre implantes
4. Prótesis Parcial Removible
3.4.8 PRONOSTICO
Pronóstico del paciente será favorable porque se conseguirá conducir al paciente a
relación céntrica, proporcionar una dimensión vertical correcta para luego lograr una
estabilidad oclusal con la prótesis removible metálica la cual favorecerá al paciente con
disfunción.
94
3.5 PROCEDIMIENTO CLÍNICO
FOTO 7.- Toma de impresión para Modelos de Diagnóstico
FOTO 8.- Confección de la cubeta individual y Sellado Periférico
95
FOTO 9.- Toma de impresión definitiva con silicona de adicción
FOTO 10.- Encofrado y vaciado de yeso de los modelos definitivos
FOTO 11.- Modelos definitivos
96
FOTO 12.- Manipulación Mandibular para Relación Céntrica
A
B
97
C
D
E
98
F
FOTO 13.- Confección del Jig Lucía
El jig lucía es jig incisal o desprogramador anterior que induce desprogramación
neuromuscular para el registro de la relación céntrica fisiológica. Consiste en un
dispositivo intraoral confeccionado individualmente por acrílico autopolimerizable que
se adapta a las piezas anterosuperiores. (Manns & Biotti, 2006)
Este dispositivo forma un tope anterior para solamente el contacto de los ángulos
mesioincisales de los incisivos centrales inferiores con la desoclusión de las demás
piezas restantes. (Manns & Biotti, 2006)
Para la confección del Jig Lucía previamente se llevó al paciente a relación céntrica con
la técnica de manipulación manual. Se empleó un acetato rígido con un calibre de .020,
del cual se cortó 3 tramos de 1 x 3 cm y fueron colocados uno por uno entre los
incisivos superiores e inferiores a manera de Láminas de Long para determinar cuánto
se aumentaría la dimensión vertical. A continuación, se preparó acrílico rápido para
permitir la unión de los tramos de acetato, luego se introdujo en boca y se pidió al
paciente que mordiera para que queden impresos los bordes de los incisivos.
99
FOTO 14.- Diseño del Cuerpo Metálico
FOTO 15.- Toma de Color
3A/310
100
FOTO 16.- Colocación del Arco Facial
FOTO 17.- Montaje del Modelo Superior
101
FOTO 18.- Rodete de Cera sobre la Placa Relación
FOTO19.- Registro de la Relaciones Intermaxilares
102
FOTO 20.- Montaje del Modelo Inferior
FOTO 21.- Estructura Metálica sobre modelo de yeso
103
A
B
C
FOTO 22.- Estructura metálica de la prótesis adaptada en boca. 22A: Estructura
metálica en el maxilar Inferior. 22B: Brazo retentivo en la pieza #43 del retenedor
directo bien adaptado, rejilla metálica espacio edéntulo. 22C: Brazo retentivo en la pieza
#35
104
FOTO 23.- Estructura Metálica con rodetes de cera adaptada en boca
A
B
105
C
FOTO 24.- Registros Oclusales. 24A: Vista Lateral Izquierda. 24B: Vista Lateral
derecha. 24C: Vista Frontal
FOTO 25.- Enfilado sobre modelo de yeso
106
A
B
C
FOTO 26.- Enfilado colocado en boca 26A: Vista Lateral Izquierda. 26B: Vista Lateral
derecha. 26C: Vista Inferior
107
FOTO 27.- Prótesis Removible Metálica Terminada
108
FOTO 28.- Adaptación de la Prótesis en boca
109
3.6 DISCUSIÓN
En el análisis del caso clínico, teniendo en cuenta el tema propuesto permitió cumplir
con el objetivo de rehabilitar al paciente con el empleo de la prótesis removible metálica
para devolver la funcionalidad del sistema masticatorio de la persona. Un estado de
edentulismo por largo tiempo, sin rehabilitar al paciente puede favorecer, padecer
disfunción en la articulación temporomandibular y en los músculos de la masticación
por lo que este trabajo es relevante dada la incidencia de la pérdida dentaria y el
edentulismo y su relación causal con los trastornos temporomandibulares en la
población.
(Rodríguez, Pallerols, & Pérez, 2017) Realizaron un estudio en donde se relacionó el
edentulismo parcial posterior con los trastornos temporomandibulares. Los pacientes
edéntulos parciales tipo I y II fueron los más propensos a presentar TTM de gravedad
severa. La pérdida de piezas dentarias contribuye a la aparición y desarrollo de los TTM
donde los adultos mayores especialmente las mujeres son las más propensas a mayor
grado de severidad. El ruido articular es el signo más prevalente en estos trastornos.
(Mariñas, 2014) Realizo un estudio donde buscaba determinar relacionar el grado de
disfunción temporomandibular en pacientes edéntulos parciales, portadores y no
portadores de prótesis parcial removible. Los resultados obtenidos mostraban
diferencias significativas, los pacientes portadores de PPR presentaban menor grado de
TTM en comparación de los no portadores de PPR que presentaban TTM de gravedad
moderada.
Algunos trabajos investigativos consultados explicaban que se debía emplear férulas
oclusales antes de iniciar cualquier tratamiento que involucre cambios oclusales
irreversibles o tratamientos protésicos porque permite recuperar la estabilidad
ortopédica por el regreso de la posición de los cóndilos a relación céntrica y el
restablecimiento de la dimensión vertical correcta y la disminución de alteraciones en
110
la actividad funcional de los músculos masticatorios por los contactos simultáneos
entre todos los dientes de ambas arcadas
El reporte del caso clínico de (Salcedo, 2014) describió el empleo de una férula
estabilizadora oclusal para lograr estabilidad articular antes de iniciar el tratamiento de
rehabilitación protésica en casos de disfunción temporomandibular que presentan
desplazamiento discal con reducción. Un buen conocimiento de los factores oclusales
permite al clínico guiarse en el diagnóstico y tratamiento de la disfunción
temporomandibular considerando las condiciones de cada individuo.
En el presente trabajo no se empleó dicho tratamiento pero eso no significó que no se
lograría el resultado esperado, puesto que mientras se consiga llevar al paciente a
relación céntrica y devolver la dimensión vertical correcta para luego brindar
estabilidad oclusal con la rehabilitación protésica se puede reducir la sintomatología
disfuncional de la articulación temporomandibular en el paciente.
111
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusión
- Al evaluar el grado de disfunción que presentaba la paciente se obtuvo una
disfunción severa II.
- Se consiguió llevar al paciente a relación céntrica.
- Se estableció una dimensional vertical correcta.
- La rehabilitación protésica brindo una mejor estabilidad oclusal en el paciente
edéntulo.
- La rehabilitación con prótesis removible metálica permitió la devolución de la
estética y funcionalidad del sistema masticatorio del paciente con disfunción.
.
4.2 Recomendaciones
- Siempre que se realice un tratamiento protésico en pacientes con TTM se debe
restablecer al paciente una reposición condilar en relación céntrica, una
dimensión vertical correcta y oclusión máxima en la misma posición mandibular
para lograr una estabilidad ortopédica.
- Es importante que rehabilitaciones con prótesis dentales sean realizadas en
etapas temprana del edentulismo, pues facilitan un periodo de adaptación más
corto y ponen a la musculatura y a la mandíbula en una posición más fisiológica
y, por lo tanto más cercana al patrón neuromuscular balanceado sin que exista
contracciones y recorridos condilares exagerados durante los contactos
masticatorios.
112
- Es importante realizar una correcta anamnesis que involucre exámenes clínicos
completos además nos podemos valer también de las imágenes radiográficas,
entre otras herramientas para obtener un diagnóstico específico sobre la
patología y permitirá establecer un plan de tratamiento adecuado con un
pronóstico favorable para el paciente.
113
BIBLIOGRAFÍA
Alonso, A., Albertini, J., & Bechelli, A. (1999). Oclusión y Diagnóstico en la
Rehabilitación Oral. Buenos Aires: Panamericana.
Arcos, D., Nilo, C., & Frugone, R. (2015). Sintomatología y Patología
Temporomandibular frecuente en Adultos Mayores Desdentados Totales según
Criterios Diagnósticos (RDC/TMD). Revista Nacional de Odontologia, 8.
Artigas, B. (2018). Restablecimiento de dimensión vertical en paciente con presión
retrodiscal. Artigas, 7.
Bader, A. (2015). Temporomandibular Disorders (TMD) in Edentulous Patients: A
Review and Proposed Classification (Dr. Bader’s Classification). Journal of
Clinical and Diagnostic Research, 4.
Batista, W., Miyashita, E., & Gomes, G. (2014). Rehabilitación Oral - Previbilidad y
Longevidad. Colombia: Amolca.
Bedran, L., & Moreira, A. (2018). Changes in Temporomandibular Joint Anatomy,
Changes in Condylar Traslation, and their Relationship with Disc Displacement:
Magnetic Resonance Imaging Study. Scielo, 7.
Bhawana, T., Komal, L., Aaruti, L., & Dwarakananda, N. (2014). Occlusal Concepts in
Full Mouth Rehabilitation: An Overview. The journal of ndian Prosthodontic
Society , 8.
Blanco, M., Maynard, E., Tamayo, S., Izquierdo, A., Legrá, W., Yebil, A., y otros.
(2009). Consideraciones Generales sobre Disfunción Temporomandibular en
Pacientes Desdentados. Redalyc, 9.
Caldas, W., Ferreira, A., Janson, G., & Rodrigues, P. (2016). Occlusal Changes
Secondary to Temporomandibular Joint Conditions: A Critical Review and
Implications for Clinical Practice. Scielo, 9.
Carr, A., McGivney, G., & Brown, D. (206). McCracken Prótesis Parcial Removible.
Madrid, España: S.A. Elsevier.
114
Chang, C., Wang, D., Yang, M., & Hsu, W. (2018). Functional Disorders of the
Temporomandibular Joints: Internal Derangement of the Temporomandibular
Joint. Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 8.
Chaya, D., & Elavarasi, P. (2016). Functional Anatomy and Biomechanics of
Temporomandibular Joint and the far-reaching Effects of its Disorders.
Scinapse, 6.
Čimić, S., Kraljević, S., Savić, A., Simonić, S., Tariba, P., & Ćatić, A. (2018).
Reproducibility of the Obtained Centric Relation Records in Patients with Disc
Displacement with Reduction. Acta Stomatol Croatica, 8.
Contreras, R. (15 de Enero de 2016). Pérdida Dentaria y su relación con los Trastornos
Temporomandibulares. Recuperado el 15 de Abril de 2019, de Academia.edu:
https://www.academia.edu/31113930/PERDIDA_DENTARIA_Y_SU_RELACI
%C3%93N_CON_LOS_TRASTORNOS_TEMPOROMANDIBULARES
Criado, Z., Cabrera, R., Sáez, R., Montero, J., & Grau, I. (2013). Prevalencia de
trastornos temporomandibulares en el adulto mayor institucionalizado. Revista
Cubana de Estomatología, 8.
Dawson, P. (2009). Oclusion Funcional: Diseño de la Sonrisa a partir del ATM. St.
Petersburg: Amolca .
De Kanter, R., Battistuzzi, P., & Truin, G. (2018). Temporomandibular Disorders:
“Occlusion” Matters! Hindawi - Pain Research and Management, 13.
De Paiva, J., & Ferreira, P. (2007). Electromyographic Activity Assessment of
Individuals with and without Temporomandibular Disorder Symptoms.
JOAS(Journal Applied Oral Science), 4.
Delgado, Y., González, M., Pérez, L. M., & Barreto, M. (2015). Influencia de la Guía
Incisiva en personas con Trastornos Temporomandibulares. Área Norte de
Sancti Spíritus. Gaceta Médica Espirituana, 10.
Dzingutė, A., Pileičikienė, G., Baltrušaitytė, A., & Skirbutis, G. (2017). Evaluation of
the relationship between the occlusion parameters and symptoms of the
temporomandibular joint disorder. Acta Médica Lituanica, 9.
Estrella, G. (2006). Detención Precoz de los Desórdenes Temporomandibulares.
Córdoba, Argentina: Amolca.
115
Garcez, C., Morales, A., Emídio, A., Menezes, L., Giacomelli, G., & Demarco, F.
(2016). Edentulism, Severe Tooth Loss and Lack of Functional Dentition in
Elders: A Study in Southern Brazil. Scielo, 8.
García, C., Cacho, A., Fonte, A., & Pérez, J. (2007). La Oclusión como Factor
Etiopatológico en los Transtornos Temporomandibulares. Scielo, 11.
Garip, H., Tufekcioglu, S., & Kaya, E. (2018). Changes in the Temporomandibular
Joint Disc and Temporal and Masseter Muscles Secondary to Bruxism in
Turkish Patients. Saudi Med, 5.
Garrocho, A., Gómez, A., Torre, A., Ruiz, S., & Pozos, A. (2018). Pain Management
Associated with Posttraumatic Unilateral Temporomandibular Joint Anterior
Disc Displacement: A Case Report and Literature Review. Hindawi, 7.
Gil, A., Paris, A., López, I., & La Touche, R. (2018). Management of Pain in Patients
with Temporomandibular Disorder (TMD): Challenges and Solutions. Journal
of Pain Research, 17.
Górecka, M., Pihut, M., & Kulesa, M. (2017). Analysis of Pain and Painless Symptoms
in Temporomandibular Joints Dysfunction in Adult Patients. Folia Medica
Cracoviensia, 12.
Grau, I., Fernández, K., González, G., & Osorio, M. (2005). Algunas Consideraciones
sobre los Trastornos Temporomandibulares. Cubana Estomatol, 11.
Guguvcevski, L., Gigovski, N., Mijoska, A., Zlatanovska, K., & Arsova, A. (2017).
Temporomandibular Disorders Treatment with Correction of Decreased
Occlusal Vertical Dimension. Open Access Macedonian Journal of Medical
Sciences, 4.
Gutierrez, V., León, R., & Castillo, D. (2015). Edentulismo y necesidad de tratamiento
protésico en adultos de ámbito urbano marginal. Estomatol Herediana., 8.
Haghnegahdar, A., Kolahi, S., Khojastepour, L., & Tajeripour, F. (2018). Diagnosis of
Tempromandibular Disorders Using Local Binary Patterns. Journal of
Biomedical Physics and Engineering, 10.
Hamata, M., Zuim, P., & Garcia, A. (2009). Comparative Evaluation of the Efficacy of
Occlusal Splints Fabricated in Centric Relation or Maximum Intercuspation in
Temporomandibular Disorders Patients. Scielo, 7.
Haralur, S., & Fihaid, E. (2013). Management of Post-Treatment Exacerbated
Temperomandibular Disorder. BMJ Publishing Group, 4.
116
Haro, D. Tipos de Materiales utilizados para la Confección de las Prótesis Removibles
de Pacientes Mayores de 30 años en la Ciudad de Quito. Universidad de las
Ámericas - Facultad de Odontología, Quito.
Huamani, J., Huamani, J., & Alvarado, S. (2018). Rehabilitación Oral en paciente con
Alteración de la Dimensión Vertical Oclusal aplicando un Enfoque
Multidisciplinario. Estomatol, 12.
Huber, L., López, M., & Rosende, Ó. (2018). Ruidos Articulares en Pacientes
Rehabilitados con Prótesis Parcial Removible. Revista Odontológica Méxicana,
7.
Huber, L., Rosende, R., López, M., & Lells, R. (2013). Frecuencia de Ruidos
Articulares en Pacientes Portadores de Prótesis Parcial Removible. Su Relación
con las Clases de Kennedy. Revista Facultad de Odontología, 8.
Iglesias, C., Navas, J., & Saavedra, E. (2007). Recuperado el 29 de Julio de 2019, de
Estudio Comparativo de Prótesis Acrílicas y Prótesis Flexibles en Edéntulos
Parciales: http://dspace.ucuenca.edu.ec/handle/123456789/20730
Karibe, H., Shimazu, K., Okamoto, A., Kawakami, T., Kato, Y., & Warita, S. (2015).
Prevalence and Association of Self-Reported Anxiety, Pain, and Oral
Parafunctional Habits with Temporomandibular Disorders in Japanese Children
and Adolescents: A Cross-Sectional Survey. BMC Oral Health, 7.
Kittel, L., Daiani, M., Palma, L., Flores, F., Moraes, G., Degan, V., y otros. (2016).
Effect of Time of Contraction and Rest on the Masseter and Anterior Temporal
Mmuscles Activity in Subjects with Temporomandibular Disorder. Scielo, 8.
Kondrat, W., Sierpinska, T., & Radke, J. (2018). Assessment of the
Temporomandibular Joint Function in Young Adults without Complaints from
the Masticatory System. Ivyspring Internacional, 9.
Kuzmanovic, J., Dodic, S., Lazic, V., Trajkovic, G., Milic, N., & Milicic, B. (2017).
Occlusal Stabilization Splint for Patients with Temporomandibular Disorders:
Meta-analysis of Dhort and Long Term Effects. PLOS ONE, 21.
Lauriti, L., Da Costa, P., Politti, F., Biasotto, D., Santos, K., Mesquita, R., y otros.
(2013). Pattern of Electromyographic Activity in Mastication Muscles of
Adolescents with Temporomandibular Disorder. J. Phys. Ther. Sci., 5.
Lauriti, L., Jansiski, L., Leal, C., Biasotto, D., Politti, F., Mesquita, R., y otros. (2014).
Influence of Temporomandibular Disorder on Temporal and Masseter Muscles
117
and Occlusal Contacts in Adolescents: An Electromyographic Study. Bio Medic
Central, 8.
Lescas, O., Hernandez, M., Sosa, A., Sánchez, M., Ugalde, C., Ubaldo, L., y otros.
(2012). Transtornos Temporomandibulares. UNAM, 8.
López, R. (Septiembre de 2018). Prevalencia de Trastornos Temporomandibulares en
Estudiantes de 18 a 25 años de la Facultad Piloto de Odontología. Recuperado
el 2 de Julio de 2019, de Repositorio Institucional de la Universidad de
Guayaquil - Facultad Piloto de Odontología.
Loza, D., & Valverde, H. R. (2007). Diseño de Prótesis Parcial Removible. Madrid,
España: Ripano.
Magne, C. (2012). Disfunciones en la Articulación Temporomandibular(ATM) por
Ausencia de Piezas. Revista de Actualización Clínica Bolivianas, 6.
Mallat, E., & Mallat, E. (2004). Prótesis Parcial Removible y Sobredentaduras. Madrid,
España: Elsevier.
Manns, A., & Biotti, J. (2006). Manual Práctico de Oclusión Dentaria. Caracas,
Venezuela: Amolca.
Mapelli, A., Zanandréa, B., Dantas, L., Sforza, C., & De Felício, C. (2016).
Reorganization of Muscle Activity in Patients with Chronic Temporomandibular
Disorders. Elsevier, 8.
Mariñas, J. (4 de Julio de 2014). Grado de Disfuncion Temporomandibular en
Pacientes Edéntulos Parciales, Portadores y no Portadores de Protesis Parcial
Removible, Atendidos en la Clinica Estomatológica de la Universidad Privada
Antenor Orrego. Recuperado el 20 de Abril de 2019, de Repositorio Digital de
Tesis de la Universidad Privada Antenor Orrego:
http://repositorio.upao.edu.pe/handle/upaorep/1104
Masache, M. (04 de Noviembre de 2014). Trastornos de la Articulación
Temporomandibular y su relación con la Pérdida Dentaria en los estudiantes de
la Universidad Nacional de Loja, Modalidad de Estudios Presencial Durante el
Periodo Mayo-Julio 2014. Recuperado el 14 de Abril de 2019, de Sistema
Bibliotecario - Repositorio Digital - Universidad Nacional de Loja:
https://dspace.unl.edu.ec/jspui/bitstream/123456789/14752/1/TESIS%20TRAST
ORNOS%20DE%20LA%20ATM%20Y%20SU%20RELACI%C3%92N%20C
ON%20LA%20PERDIDA%20DENTAL%20BIBLIO.pdf
118
Medina, A. (4 de Febreo de 2010). Prevalencia de Trastornos Temporomandibulares y
su Relación con la Pérdida de Soporte Oclusal Posterior en Adultos.
Recuperado el 24 de Junio de 2019, de Repositorio de Tesis Digitales -
Universidad Nacional Mayor de San Marcos:
http://cybertesis.unmsm.edu.pe/handle/cybertesis/2199
Mezzomo, E. (2010). Rehabilitación Oral Contemporánea. Madrid, España: Amolca.
Mohan, B., & Sihivahanan, D. (2019). Occlusion: The gateway to success. The journal
interdisciplinary Dentistry, 10.
Morales, Y., Martínez, D., & Meras, T. (2014). Disfunción temporomandibular asociada
al Desdetamiento. Acta Médica del Centro - Hospital Provincial Clínico
Quirúgico Universitario “Arnaldo Milián Castro”, 4.
Moreno, P. (29 de Junio de 2017). Estudio de la Dinámica Mandibular Humana en un
Articulador Dental Virtual Individualizable. Recuperado el 17 de Junio de 2019,
de Helvia - Repositorio Institucional de la Universidad de Córdoba:
http://hdl.handle.net/10396/15074
Muhtarogullari, M., Avci, M., & Yuzugullu, B. (2014). Efficiency of Pivot Splints as
Jaw Exercise Apparatus in Combination with Stabilization Splints in Anterior
Disc Displacement without Reduction: A Retrospective Study. Head & Face
Medicine, 5.
Nelson, S. J. (2015). WHEELER - Anatomia, Fisiologia y Oclusión dental. Barcelona,
España: Elsevier.
Okeson, J. (2013). Tratamiento de Oclusión y Afecciones Temporomandibulares.
Barcelona, España: Elsevier.
Pairazaman, J. (2016). Recuperación de la dimensión vertical con Prótesis Combinada:
Reporte de Caso Cliínico. Salud y Vida Sipanense, 14.
Rodrigo Lorenzi, G. D., Martins, Y., Grossmann, E., Rigoldi, L., & Rodrigues, P. C.
(2019). Temporomandibular Joint Disc Displacement with Reduction: A Review
of Mechanisms and Clinical Presentation. JAOS - Journal of Applied Oral
Science, 9.
Rodríguez, H., Pallerols, M., & Pérez, A. (2017). Trastornos Temporomandibulares en
Pacientes Desdentados Posteriores mayores de 5 años Clínica “Los Pinos”.
Revista Cubana de Tecnología de la Salud , 11.
119
Rojas, P., Mazzini, M., & Romero, K. (2017 ). Económicos, Pérdida Dentaria y
Relación con los Factores Fisiológicos y Psico-Socio. Dominios de la Cíencia,
17.
Salcedo, F. (2014). Rehabilitación Oral en Paciente con Disfunción
Temporomandibular relacionada a Factores Oclusales. In Crescendo -
ULADECH Católica, 9.
Shetty, R. (2010). Prevalence of Signs of Temporomandibular Joint Dysfunction in
Asymptomatic Edentulous Subjects: A Cross-Sectional Study. The Journal of
Indian Prosthodont Society, 6.
Szyszka, L., Machoy, M., Lipski, M., & Wozniak, K. (2019). The Diagnostic Value of
Electromyography in Identifying Patients With Pain-Related
Temporomandibular Disorders. Frontiers in Neurology, 7.
Velayos, J. L., & Santana, H. (2007). Anatomía de la Cabeza para Odontólogos .
Madrird-España: Panamericana.
Wojciech, K., Sierpińska, T., & Radke, J. (2018). Assessment of the
Temporomandibular Joint Function in Young Adults without Complaints from
the Masticatory System. Ivyspring, 9.
Zamora, T. (2015). Estudio de los Trastornos Temporomandibulares en Pacientes
Edéntulos Bimaxilares que acudieron a la Clinica de Postgrado de
Rehabilitación Oral de la Universidad de Guayaquil periodo Junio a Deciembre
del 2013. Recuperado el 20 de abril de 2019, de Repositorio Institucional de la
Universidad de Guayaquil - Facultad Piloto de Odontología:
http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/9048
120
ANEXOS
ANEXO 1: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBREE
Desarrollo y
Revisión del
Capítulo I
X
Desarrollo y
revisión del
Capítulo II
X
Elaboración del
Caso Clínico
X
Desarrollo y
Revisión del
Capítulo IV
X
Revisión,
Corrección y
Presentación del
Trabajo de Tesis
X
SUSTENTACIÓN
X
ANEXO 2: PRESUPUESTO
INSUMOS COSTO
Impresiones 20
Movilización 15
Caso Clínico 200
TOTAL 235
121
ANEXO 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO
122
ANEXO 4: FOTOGRAFIAS
123
124
125
INDICE DE HELKIMO
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
INDICE ANAMNÉSICO
INDICE DE DESORDENES CLINICOS
I - MOVIMIENTO MANDIBULAR
Cuestionario de Sintomatología SI NO
Ha percibido ruidos en la ATM? √
Tiene sensación de fatiga en la mandíbula al despertar o en movimiento de
apertura de la boca?
√
Tiene dificultad para poder abrir la boca? √
Presenta dolor al movimiento mandibular? √
Presenta dolor en la región de la ATM? √
Presenta dolor o molestia en algún musculo, sea en la región de la cabeza,
cara, cuello, hombros o nuca?
√
a. Apertura Máxima b. Protrusión Máxima
≥ 40mm (0) ≥ 7mm (0)
30-39mm (1) 4-6mm (1)
< 30mm (5) < 3mm (5)
c. Lateralidad Máxima Derecha d. Lateralidad Máxima Izquierda
≥ 7mm (0) ≥ 7mm (0)
4-6mm (1) 4-6mm (1)
< 3mm (5) < 3mm (5)
Movilidad Normal (0)
Deterioro Moderado (5)
Deterioro Severo (7)
126
II - FUNCIÓN DE LA ATM
III - ESTADO MUSCULAR
III - ESTADO DE LA ATM
V – DOLOR DURANTE EL MOVIMIENTO MANDIBULAR
Sin ruidos ni desviación en apertura o cierre (0)
Ruidos y/o desviación (5)
Traba o luxación (7)
Sin sensibilidad a la palpación (0)
Sensibilidad en ≤ 3 áreas (5)
Sensibilidad en > 3 áreas (7)
Derecha Izquierda
Si No Si no
Temporal Anterior √ √
Temporal Medio √ √
Temporal Posterior √ √
Masetero Profundo √ √
Masetero Superficial √ √
Pterigoideo Interno √ √
Pterigoideo Externo Superior √ √
Esternocleidomastoideo √ √
Sin sensibilidad (0)
Sensibilidad Lateral Uni o bilateral (5)
Sensibilidad Posterior Uni o bilateral (7)
Movimientos sin dolor (0)
Dolor en 1 movimiento (5)
Dolor en 2 o más movimientos (7)
127
VALORACIÓN DEL GRADO DE DISFUNCIÓN
Función Normal (0)
Disfunción Leve (1-4)
Disfunción Moderada (5-9)
Disfunción Severa I (10-14)
Disfunción Severa II (15-19)
Disfunción Severa III (20-25)
128
Foto N°1. Toma de datos para el Índice de Helkimo
EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES
Foto N°2. Apertura Bucal Máxima
129
Foto N°3. Movimiento de Protusión Máxima
Foto N°4. Movimiento de Retrusión
130
Foto N°5. Movimiento de Lateralidad Izquierdo
Foto N°6. Movimiento de Lateralidad Derecho
131
Foto N°7. Evalución de la Articulación Temporomandibular
Foto N°8. Auscultación del área de la articulación para detectar ruidos articulares.
132
EVALUACIÓN DEL ESTADO MUSCULAR
Foto N°9. Palpación del Músculo Temporal
Foto N°10. Palpación Extraoral del Músculo Masetero
133
Foto N°11. Palpación Intraoral del Músculo Masetero
Foto N°12. Palpación del Pterigoideo Medial
134
Foto N°13. Pterigoideo Lateral resistencia en la apertura bucal
Foto N°14. Pterigoideo Lateral resistencia en movimiento lateral
135
Foto N°15. Evaluación del Estado de la ATM
Foto N°15. Evaluación del Dolor al Movimiento Mandibular
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