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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO EN CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITURBE
VALOR PRONÓSTICO DEL TRAUMA SCORE REVISADO EN EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL GRAVE
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, para optar al Título de Especialista en Cirugía General Tutor: Autora: Dr. Leandro Montiel Boscan Rania Aboul Hossan Said CI: 4.154. 965 C.I. 13.131.429 Especialista en Cirugía General Médica Cirujana Doctor en Ciencias Médicas Profesor de La Universidad del Zulia
Maracaibo, Enero de 2010
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VALOR PRONÓSTICO DEL TRAUMA SCORE REVISADO EN EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL GRAVE
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“VALOR PRONÓSTICO DEL TRAUMA SCORE REVISADO EN EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL GRAVE”
Autora
___________________________ MC.Rania Aboul Hossan Said
C.I.13.131.429 Médica Cirujana
Tutor
____________________________ Dr. Leandro Montiel
CI: 4. 154. 965 Doctor en Ciencias Médicas Magíster en cirugía General.
Dirección: Sector Indio Mara. Residencia Santa Maria Apto 6A. Telf. 0414-6343688. E-mail:[email protected]
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VEREDICTO
Este jurado aprueba el Trabajo Especial de Grado titulado:" VALOR PRONÓSTICO DEL TRAUMA SCORE REVISADO EN EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL GRAVE”, presentado por la médica cirujana: Rania Aboul Hossan Said Cedula de
identidad No 13.131.429, presentado ante el Consejo Técnico de la División de
Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina en cumplimiento con el Artículo
45, Parágrafo 45.2 de la Sección Primera del reglamento de Estudios para Graduados
de la Universidad del Zulia, como requisito para optar al título de: ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL. ____________________ Coordinador del Jurado Nombre y Apellidos. C.I. _____________________ Jurado Nombre y Apellidos. C.I. _____________________ Jurado Nombre y Apellidos. C.I.
5
AGRADECIMIENTO
A Dios y a la virgen santísima por guiarme siempre y concederme fortaleza en todo lo que me he propuesto.
A mis padres y hermana quienes estuvieron siempre a mi lado dándome aliento para mantener el entusiasmo de seguir adelante aun en los momentos mas difíciles .
A mi esposo por darme siempre el apoyo, sobre todo en momentos difíciles y mantener el entusiasmo para lograr este triunfo.
A mi tio Doctor Adel Ichtay quien fue siempre el buen ejemplo del buen medico y guía de mis sueños
Al Doctor Luis Felipe de los Rios quien me enseño a valorar cada dia mas la cirugía y la vida de todas aquellas personas a las que le realizamos una cirugía además de transmitirme todos sus conocimientos y la serenidad para cada uno de mis actos académicos y quirúrgicos.
Al Doctor Leandro Montiel, Doctor Ferdinando Alfonso Rubio y demás adjuntos del Departamento de Cirugía General del Hospital General del Sur quienes me han transmitido invalorables conocimientos y enseñanzas en esta honorable profesión.
Al Doctor Douglas Sandrea por brindarme su apoyo incondicional y transmitirme sus conocimientos en esta profesión.
A Carlos Eduardo Briceño Gamboa por ser mi amigo y compañero de post-grado por estar siempre juntos en las buenas y en las malas ; Hoy juntos en este triunfo,a Juan Bustamante por ser mi compañero y amigo de guardias, a Cristian Cordero por brindarme la fortaleza de seguir adelante.
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ÍNDICE GENERAL
Veredicto .................................................................................................................04
Agradecimiento .........................................................................................................05
Índice General ...........................................................................................................06
Índice de Tablas ........................................................................................................07
Resumen .................................................................................................................08
Abstract .................................................................................................................09
Introducción...............................................................................................................10
Materiales y Métodos ...............................................................................................14
Resultados ................................................................................................................17
Discusión .................................................................................................................27
Conclusiones.............................................................................................................30
Recomendaciones.....................................................................................................31
Bibliografía Citada .....................................................................................................32
7
INDICE DE TABLAS
TABLA 1. DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON
TRAUMATISMO ABDOMIAL SEGÚN EDAD Y SEXO...........................19
TABLA 2. DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL SEGÚN EL TIPO DE TRAUMA ......................................20
TABLA 3. DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL SEGÚN EL MECANISMO DE LA LESIÓN.....................21
TABLA 4. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL SEGÚN NÚMERO DE INTERVENCIONES
QUIRURGICAS ........................................................................................22
TABLA 5. DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL SEGÚN ÓRGANOS LESIONADOS .................................23
TABLA 6. DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL SEGÚN LAS COMPLICACIONES....................................24
TABLA 7. RELACIÓN ENTRE TRAUMA SCORE REVISADO Y
COMPLICACIONES EN PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINALGRAVE................................................................................25
TABLA 8. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL GRAVE EN BASE A LA SOBREVIDA
ESPERADA Y REAL SEGÚN LA PUNTUACIÓN DEL RTS ....................26
8
Aboul Hossan Said Rania. “VALOR PRONÓSTICO DEL TRAUMA SCORE REVISADO EN EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL GRAVE” Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en Cirugía General. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Hospital General del Sur. Maracaibo, Republica Bolivariana de Venezuela. 37p.
RESUMEN
El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad del Trauma Score Revisado (TSR) en la valoración pronostica de los pacientes con diagnóstico de trauma abdominal grave, en el Servicio de Cirugía General de Hospital General de Sur de Maracaibo, durante los meses de Enero a Octubre 2009, ingresados a la Emergencia de Adulto del Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe de Maracaibo, durante el período de Octubre 2008 a Octubre 2009. La muestra quedó constituida por 100 pacientes (n=100) que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Se calculó el TSR a todos los pacientes en el momento de la admisión y se relacionó el mismo con la evolución de los pacientes. El 80% de los pacientes fueron de sexo masculino y los 70% menores de 30 años. Predominó el traumatismo cerrado 52% y 48 % presentaron algún traumatismo penetrante. El mecanismo de lesión fue por colisión en 52%, la lesión por arma de fuego el 30% y por arma blanca (cortopunzante) el 18%. Los órganos más frecuentemente lesionados fueron; hígado y vías biliares con el 44%, seguido del bazo con el 27%.El 82% de los pacientes no presentaron complicaciones y entre las complicaciones fueron más frecuentes, el absceso intrabdominal con el 6%, sepsis 5%, falla multiorgánica 4% y otras el 3%. Los pacientes con 6 puntos o menos, según el TSR, fueron los que presentaron más complicaciones en relación con los pacientes que tenían más de 6 puntos. El índice mostró un valor predictivo positivo de 94.4% un valor predictivo negativo de 98,8%. La mortalidad fue de 4% y estos pacientes presentaron una puntuación inferior de 5 puntos. Conclusiones: El TSR es útil en la evaluación pronostica de los pacientes con trauma abdominal. Palabras claves: traumatismo Abdominal, complicaciones, mortalidad, Trauma Score Revisado.
9
Aboul Hossan Said Rania . “PROGNOSTIC VALUE OF THE REVISED TRAUMA SCORE IN PATIENTS WITH SEVERE ABDOMINAL TRAUMA.” Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en Cirugía General. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Hospital General del Sur. Maracaibo, Republica Bolivariana de Venezuela. 37p.
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the usefulness of the Revised Trauma Score (TSR) in assessing prognosis of patients diagnosed with severe abdominal trauma, in the Department of Surgery Southern General Hospital in Maracaibo, during the months of January to October 2009, admitted to the Adult Emergency Sur General Hospital Dr. Pedro Iturbe de Maracaibo, during the period October 2008 to October 2009. The sample was composed of 100 patients (n = 100) who met the inclusion and exclusion criteria. TSR was calculated for all patients upon admission and it was associated with patient outcomes. 80% of patients were male and 70% under 30 years. Blunt trauma predominated 52% and 48% had penetrating trauma. The mechanism of injury was collision in 52%, the firearm injury 30% and stab (sharps) to 18%. The most frequently injured organs were: liver and bile ducts to 44%, followed by the spleen to 27%. 82% of patients without complications and these complications were more frequent, intra-abdominal abscess with 6%, sepsis 5%, multiorgan failure, 4% and other 3%. Patients with 6 points or less, according to TSR, were those who had more complications related to patients who had more than 6 points. The index showed a positive predictive value of 94.4% negative predictive value of 98.8%. The mortality rate was 4% and these patients had a lower score of 5 points. Conclusions: The TSR is useful in assessing prognosis of patients with abdominal trauma. Keywords: Abdominal trauma, complications, mortality, Revised Trauma Score E-mail:[email protected]
10
INTRODUCCIÓN
La violencia provocada por los accidentes constituye un problema de salud
pública que afecta de manera grave la salud y el desarrollo social y económico de
amplios sectores de la población tanto de países subdesarrollados e industrializados.
Mundialmente América Latina es la región con más desigualdad en la distribución del
ingreso, lo que contribuye a los altos niveles de violencia de la región. La desigualdad
genera tensión social e incentivos económicos, factores que van a estar relacionados
con los vicios, adicciones, violencia e indisciplina social; los que contribuyen por su
parte para el asalto callejero, las riñas y agresiones, secuestro y robo a mano armada 1.
Por otro lado otros factores como el desarrollo constructivo de edificaciones y la violación de medidas de seguridad por trabajadores, que influyen en la existencia de caídas desde alturas diversas en el entorno laboral, así como incremento del empleo de los medios de transporte automotor, los avances tecnológicos aportando novedades que permiten mayor diversidad y velocidad de traslación de los vehículos han
contribuido a ser unas de las principales causas de muerte 2.
Para el año 2000 América Latina y el Caribe registran, después de África, las tasas de homicidios más altas del planeta según la Organización Mundial de la Salud (OMS) 3. Según la OMS (2002), para finales de los años noventa al menos diez países en el continente americano registraron tasas de homicidios superiores a la tasa mundial de 8,9 y al menos cuatro tuvieron tasas superiores a 20 por ciento; esto es debido a que la violencia ha sido largamente ignorada como tema de la salud pública es la falta de una definición clara del problema4.
La morbimortalidad por causas violentas constituye un flagelo que marcha a la par con el desarrollo. El trauma ha sido uno de los contribuyentes fundamentales de años de vida potencialmente perdidos en el mundo, especialmente en los países desarrollados, con un incremento progresivo de la mortalidad por estas causas, por lo que, los programas encaminados a su prevención y control han sido priorizados por los sectores de salud. Como causa global de muerte sigue siendo superado solo por el cáncer y la arteriosclerosis5.
Sin embargo en los pacientes traumatizados se señala que las causas de muerte
guardan relación con la severidad y localización de las lesiones que concomitan, así
11
como factores derivados de la atención y estado de los mismos. El traumatismo
abdominal es toda aquella lesión cerrada o penetrante a la región abdominal y sus
contenidos y en la que se está expuesto a un inaceptable nivel de energía mecánica,
eléctrica, térmica o química, ocasionando morbilidad, mortalidad, constituyéndose como
una de las principales causas de morbimortalidad más relevantes en el área rural o
urbana6, 7.
La incidencia del trauma abdominal se ha visto aumentada en las últimas décadas
como consecuencia de los accidentes vehiculares y de la violencia que azota a nuestro
país, ubicándose en los tres primeros lugares de la estadística mundial, con cifras
según expuestas en el anuario de epidemiología y estadística vital del Ministerio del
Poder Popular para la Salud, la mortalidad registrada por accidentes de todo tipo ocupa
el tercer lugar como causa de mortalidad general, con un 8,9 por 100.000 habitantes8.
A nivel internacional se contabiliza que 16.000 personas mueren cada día por
lesiones. La tasa Mundial de Muertes por lesiones: 97.9 x 100.000 habitantes. Los
traumas contribuyen a la carga de enfermedad en 14.5% en países desarrollados,
15.2% en países en vías de desarrollo y son del 3% al 16% del total de muertes en
países en vías de desarrollo. Afecta a la población joven e implica muchos años de vida
saludables perdidos y lideran las causas de muerte. Además representan la atención
médica, social y productiva de más de 500 mil millones de dólares a escala mundial. El
problema es tan importante que en las Américas, según, Salud en las Américas,
OPS/PAHO 1998, 9.4% de todas las muertes son debidas a causas externas, de éstas;
60.3% Lesiones no intencionales, 26.8% Homicidios, 12.4% Suicidios, 0.5%
Intervención legal o guerra 9.
Estas cifras son alarmantes cuando los estudios revelan que la lesión traumática
sigue siendo la causa principal de defunción durante las primeras décadas de la vida,
siendo denominada una “enfermedad de la gente joven” por lo que la muerte se
traduce en pérdida de vidas productivas Más alarmante aún es el hecho de que a pesar
de los grandes esfuerzos y de las inversiones millonarias, sigue publicándose artículos
en donde la muerte evitable intrahospitalaria oscila entre el 20 y 30% en los pacientes
hospitalizados por trauma 10.
12
Los sistemas de atención al paciente traumatizado tienen su período de mayor
desarrollo en los últimos 25 años, lo que ha influido favorablemente en la disminución
de la mortalidad en este tipo de paciente. Teniendo en cuenta la trascendencia de este
problema de salud es que se ha enfatizado en el mejoramiento de los programas de
atención al paciente politraumatizado, en especial por las características propias de
esta entidad, donde se asocian varias afecciones traumáticas concurrentes que originan
dificultad en el diagnóstico y tratamiento.
La severidad de la lesión y la existencia de un sistema efectivo de atención a los
traumatizados, definen la evolución inicial de estos pacientes para mejorar la asistencia
al traumatizado grave también se requiere del uso de escalas de gravedad que
permitan realizar un control de calidad de la mortalidad no esperada, comparar
resultados en poblaciones distintas, optimizar la asignación de recursos. El índice
Trauma Score Revisado (TSR) ha sido empleado con estos fines en el paciente con
trauma abdominal grave, existiendo estudios que avalan su eficacia como indicador
pronóstico11.
El TSR es uno de los índices fisiológicos más utilizados comúnmente, con alta
exactitud interobservador. Al ingreso del paciente evalúa los primeros datos obtenidos
de tres parámetros fisiológicos: la escala de coma de Glasgow (ECG), la presión arterial
sistólica (TAS) y la frecuencia respiratoria (FR), que se categorizan de 0 a 4 con base
en la magnitud del deterioro fisiológico11, 12. El TSR tiene dos formas dependiendo de su
uso; cuando se emplea como triaje de campo, se determina por la suma de cada valor
categorizado; así se calcula muy fácil y su valor oscila entre 0 y 12. La principal ventaja
del valor codificado es que la ponderación de cada componente enfatiza el impacto
significativo de una lesión cerebral traumática en el desenlace13.
Los índices de trauma proveen una descripción objetiva de las condiciones del
paciente: (a) ayudan a seleccionar y reconocer en forma adecuada a las personas con
lesiones de más severidad, (b) además han servido como control de calidad de los
métodos terapéuticos y también para desarrollar protocolos y procedimientos nuevos,
(c) mediante el uso de los índices de trauma se ha tratado de establecer cierta
uniformidad en los parámetros diagnósticos para hacer comparaciones estadísticas
entre los estudios de los distintos centros de trauma14.
13
Venezuela por ser un país en vías de desarrollo, no escapa de esa cruda realidad,
sin embargo, son pocos o escasos los datos registrados sobre este problema, el cual es
claramente de corte universal.
Diferentes estudios internacionales han evaluado el valor predictivo del índice
TSR en el pacientes politraumatizado el cual ha oscilado entre 95% a 98%,
considerándose un buen indicativo para predecir la evolución del paciente y por lo tanto
una guía para decidir la conducta más efectiva oportunamente 15,16,17,18.
Tomando en cuenta las condiciones del Servicio de Cirugía General de nuestra
institución Hospital General del Sur de Maracaibo, donde en la actualidad se atiende un
porcentaje importante de pacientes de la región con trauma abdominal, es que se
presenta el interés de utilizar un escore con parámetros fisiológicos bien establecidos y
fundamentados como del índice de Trauma Score Revisado para clasificar a los
pacientes, estratificar la severidad del daño y el pronóstico, lo cual es indispensable
para poder adoptar las medidas preventivas oportunas con la finalidad de disminuir las
complicaciones y/o secuelas, así mismo los índices morbimortalidad que acarrea dicha
situación en la población de pacientes que ingresan a la emergencias de nuestros
hospitales.
Por lo antes expuesto se realizó esta investigación para evaluar la utilidad del
índice de Trauma Score Revisado en la valoración pronostica de los pacientes que
ingresan por trauma abdominal grave.
14
MATERIALES Y METODOS
Se realizó una investigación tipo prospectiva, descriptiva, transversal y
observacional en pacientes con diagnóstico traumatismo abdominal grave ingresados
a la Emergencia de Adulto del Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe de Maracaibo,
durante el período de Octubre 2008 a Octubre 2009.
La muestra quedó constituida por 100 pacientes (n=100) que cumplieron con los
criterios de inclusión y exclusión.
Se incluyeron los pacientes que reunieron los siguientes requisitos:
Pacientes masculinos o femeninos mayores de 15 años o más, hospitalizados
por presentar injuria traumática, bien sea por colisión, arma blanca o de fuego.
Se excluyeron los pacientes menores de 15 años, los pacientes derivados o
fallecidos antes de 12 horas de internación y los que presentaron lesiones traumáticas
cerradas o abiertas que no afectaron el abdomen
A todos los pacientes que intervinieron en la investigación o a su respectivo
familiar, se les explicó el estudio y se les solicitó la autorización escrita
(consentimiento informado). Se les realizó una historia clínica integral basada en la
anamnesis, exploración clínica minuciosa, hallazgos de laboratorio, resultados de los
estudios de imágenes y de otras exploraciones especiales, la evolución del pacientes,
los recursos de soporte y cuidados de soporte que recibió el paciente durante su
estancia en el hospital (por ejemplo si ameritó ser manejado en la unidad de cuidados
intensivos), el tiempo de hospitalización.
También se aplico la escala del Trauma SCORE Revisado cuenta que con los
siguientes parámetros: escala de Glasgow de insuperable valor en la evaluación inicial
del trauma craneoencefálico. En la misma se hace una evaluación de la respuesta
motora, verbal y ocular dando valores desde 3 hasta 15 puntos, considerándose
traumas craneales leves cuando el valor es de 15 o más, trauma craneal moderado de
9-12 y graves cuando los valores son de 8 o menos; Su integración a la escala del
Trauma SCORE Revisado ofrece los valores siguientes: (4) para valores de Glasgow de
15
13-15; (3) para valores de Glasgow de 9-12; (2) para valores de Glasgow de 6-8; (1)
para valores de Glasgow de 4-5 y (0) para el valor de 3. El segundo elemento de la
escala es la Tensión Arterial Sistólica (TAS) donde nos plantea que TAS de más de 89
da un valor de (4) puntos; TAS de 76 a 89 nos da (3) puntos; TAS de 50 –75 mmhg nos
ofrece un valor (2) puntos; una TAS entre 1-49 mmhg ofrece (1) punto y una TAS de 0
no nos ofrece puntos (0).
El tercer parámetro a evaluar es la Frecuencia Respiratoria(FR), donde FR de 10-
29 por minuto ofrece (4) puntos; la FR de más de 29 ofrece (3) puntos y la FR de 6-9
ofrece (2) puntos; 1-5 de FR puntea (1) y FR igual a cero puntea (0).
Todos estos valores nos indican que al realizar una suma de los puntajes
máximos, el valor asciende a 12 puntos y que un valor inferior a este siempre va a ir
asociado a un problema de moderado a grave ya sea neurológico, cardio-circulatorio o
respiratorio.
Para valoración pronostica se calcula mediante la suma de los puntos tras multiplicarlos, cada uno de ellos, por una constante en función de su “peso especifico”. Esta constante se determinó por regresión logística a partir del Major Trauma Outcome Study, un estudio de evaluación pronostica coordinado a través del Committee on Trauma of the American College of Surgeons. El RTS varía entre 7,84 y 0 y los valores más altos se asocian con mayores tasas de supervivencia 13, distribuidos de tal manera:
RTS-T = puntos GCS + puntos PAS + puntos FR.
RTS = O, 9368 x puntos GCS + 0,7326 x puntos PAS + 0,2908 x puntos FR.
FR: frecuencia respiratoria; GCS: Escala de coma de Glasgow; PAS: presión arterial
Para la recolección de la información se diseño un instrumento que contiene
todas las variables de interés para el investigador, tales como sexo, edad, lugar o sitio
de ocurrencia del accidente, tipos y mecanismo del trauma, si fue intervenido o no,
órgano lesionado, complicaciones, puntuación del RTS y mortalidad (Anexo A).
Los datos fueron analizados a través de medidas de tendencia central,
expresados en cifras absolutas y porcentajes, utilizando el programa estadístico
16
computarizado SPSS 15. Se elaboraron tablas 2 x 2 y se aplicaron las fórmulas valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo, tomando como referencia la evolución
clínica del paciente en base a las complicaciones A continuación se describen las
fórmulas que se aplicaron:
17
RESULTADOS
Para evaluar la utilidad del Trauma Score Revisado en la valoración pronostica de
los pacientes que ingresan por trauma abdominal grave se estudiaron 100 pacientes
que cumplieron con los criterios de inclusión, de los cuales El 80% fueron de sexo
masculino y 20% femenino, observándose que el 70% fueron menores de 30 años.
Tabla 1.
Según el tipo de trauma recibido, fue predominantemente cerrado para un 52% y
el 48 % presentaron algún traumatismo penetrante. Tabla 2.
El mecanismo de lesión fue por colisión en 52%, la lesión por arma de fuego el
30% y por arma blanca (cortopunzante) el 18%. Tabla 3.
Del total de pacientes estudiados al 56% no se les realizó ningún proceder
quirúrgico, pero, se les practicó una sola cirugía al 35% y al 9% 2 ó mas
intervenciones. Tabla 4.
Los órganos más frecuentemente lesionados fueron; hígado y vías biliares con el
44%, seguido del bazo con el 27%, yeyuno-ileon 18%, colorectal 12%, otros órganos
reportaron un porcentaje inferior de 10%. Tabla 5.
El 82% de los pacientes no presentaron complicaciones y entre las complicaciones
fueron más frecuentes, el absceso intrabdominal con el 6%, sepsis 5%, falla
multiorgánica 4% y otras el 3%. Tabla 6.
Cuando se evalúa el valor predictivo del Trauma Score revisado tomando en
cuenta los pacientes complicados y no complicados, se determinó que los pacientes
con 6 puntos o menos de TSR presentaron una morbilidad más elevada con 94.4%
(VPP), mientras que los pacientes con una puntuación 7,8 -6 puntos el 98,8%(VPN)
no presentaron complicaciones. Tabla 7.
Cuando se comparó la sobrevida esperada y real con la puntuación del Revised
Trauma Score (RTS), se encontró que; con puntuaciones de 0 a 3 (1 pacientes) cuando
se espera una sobrevida que va desde 2,7% hasta 36,1% (de 0 hasta 3
respectivamente), la sobrevida real fue del 0%; con puntaje de 1(2 pacientes) se
18
esperaba una sobrevida de 25%, la sobrevida real fue del 0%; con un puntuación de 4
(5 pacientes) se espera una sobrevida del 63%, la sobrevida real fue del 80 % (4
pacientes vivos y 1 fallecido). A su vez, con un puntaje de 5 (sobrevida esperada del 76
%) la sobrevida real fue de 100% (no hubo muerte); 82 pacientes con una sobrevida
esperada de 76% y más, la sobrevida real fue de 100% (no se reportaron muertes).
Tabla 8.
19
TABLA 1
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMIAL SEGÚN EDAD Y SEXO
GRUPO DE EDADES
PACIENTES SEXO
MASCULINO FEMENINO TOTAL No % No % No %
<20ª 20-29ª 30- 39ª 40-49ª 50-59ª
17 17,0 3 3,0 20 20,0 39 39,0 11 11,0 50 50,0 12 12,0 4 4,0 16 16,0 6 6,0 2 2,0 8 8,0 6 6,0 0 0,0 6 6,0
20
TABLA 1
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMIAL SEGÚN EDAD Y SEXO
GRUPO DE EDADES
PACIENTES SEXO
MASCULINO FEMENINO TOTAL No % No % No %
<20ª 20-29ª 30- 39ª 40-49ª 50-59ª
17 17,0 3 3,0 20 20,0 39 39,0 11 11,0 50 50,0 12 12,0 4 4,0 16 16,0 6 6,0 2 2,0 8 8,0 6 6,0 0 0,0 6 6,0
TOTAL 80 80,0 20 20,0 100 100,0
21
TABLA 2
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL SEGÚN EL TIPO DE TRAUMA
Tipo de
traumatismo
PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL
No %
Cerrado Penetrante
52 52,0 48 48,0
TOTAL 100 100,0
22
TABLA 3
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL SEGÚN EL MECANISMO DE LA LESIÓN
TIPO DE TRAUMA
PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL No %
Colisión Arma de Fuego Arma Blanca
52 52,0 30 30,0 18 18,0
TOTAL 100 100,0
23
TABLA 4
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL SEGÚN NÚMERO DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS.
Intervenciones PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL No %
0
1
2 o más
56 56,0 35 35,0 9 9,0
TOTAL 100 100,0
24
TABLA 5 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL SEGÚN
ÓRGANOS LESIONADOS
Órganos Lesionados
PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL No %
Bazo Hígado y vías biliares Diafragma Estómago Duodeno Yeyuno-ileon Colorectal Riñón Urogenital Vascular Hemotórax Otros
27 27,0 44 44,0 8 8,0 3 3,0 0 0,0 18 18,0 12 12,0 8 8,0 6 6,0 5 5,0 6 6,0 4 4,0 5 5,0
PORCENTAJES EN BASE A 100 PACIENTES
25
TABLA 6
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL SEGÚN LAS COMPLICACIONES
TIPO DE COMPLICACIONES
PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL No %
Absceso Intraabdominal Sepsis Falla multiorgánica Otras Sin complicaciones Otros
6 6,0 5 5,0 4 4,0 3 3,0 82 82,0
TOTAL 100 100,0
26
TABLA 7
RELACIÓN ENTRE TRAUMA SCORE REVISADO Y COMPLICACIONES EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL GRAVE
Trauma Score revisado
PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL Con complicaciones Sin complicaciones No % No % TOTAL
< 6 puntos 7,8 -6 puntos
17 94,4 1 5,6 18 1 1,2 81 98,8 82
Valor Predictivo Positivo (VPP): 94,4 % Valor Predictivo Negativo (VPN): 98,8%
27
TABLA 8
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL GRAVE EN BASE A LA SOBREVIDA ESPERADA Y REAL SEGÚN LA PUNTUACIÓN DEL
RTS.
Puntaje del RTS
PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL Sobrevida Sobrevida Esperada (%) real (%) Número de casos Fallecidos
0 1 2 3 4 5 6 7 7,8
2,7 1 0 1 25 2 0 2 28 0 - 33 0 - 63 5 80 1 76 10 100 0 87 22 100 0 96 25 100 0 99 35 100 0
28
DISCUSIÓN
El trauma abdominal en el ambito mundial y en el nuestro es una causa
importante de morbilidad y mortalidad, cuyo manejo depende de un diagnostico clinico
y estudios de imagenes correctos. Desde el punto de vista clínico su dagnóstico resulta
dificil y confuso, debido a que gran parte de los pacientes al momento del ingreso no
presentan un estado de conciencia claro, por estar en estado de gravedad o presentar
un traumatismo craneoencefalico asociado 6,7.
Teniendo en cuenta que los traumatismos abdominales tanto como causa de
morbilidad como de mortalidad se presenta en individuos jóvenes, laboralmente activos
y presuntamente sanos, encontramos que es de vital importancia la prevención y el
perfeccionamiento del sistema de atención a estos pacientes.
En este estudio en cuanto a la edad y sexo, los resultados fueron similares a los
diferentes reportes encontrados en la literatura revisada19,20,21,22 siendo los más
frecuentemente afectados los adultos jovenes menores de 30 años de edad, con
predominio del sexo masculino sobre el femenino
Con respecto a la caracterización del traumatismo, fue predominantemente
cerrado, tomando en cuenta la colisión, fundamentalmente por accidente de vehículo
automotor, esto está en relación con lo expresado en estadísticas, registros y estudios
de países industrializados21, 22.
También hay que destacar que entre los traumatismos con herida penetrante, el
arma de fuego fue uno de los mecanismos más comunes, lo cual refleja la inseguridad
social por la cual atraviesa la población venezolana, también hay que señalar que los
pacientes con un bajo puntaje (RTS) presentaron como mecanismo lesional el arma de
fuego.
No todo paciente con traumatismo abdominal grave, es eminentemente un
paciente quirúrgico, en la serie al 56% de los pacientes no se les practicó
procedimiento quirúrgico, esto es el reflejo de una conducta conservadora en el
traumatismo abdominal. Con respecto a las cirugías realizadas; al 9% de los pacientes
se les realizó 2 ó más cirugías, esta condición es consecuencia de la complejidad del
29
traumatismo, que algunas veces requiere nueva cirugía de control de daños o por otros
factores propios de pacientes o del medio intrahospitalario.
En cuanto al perfil de complicaciones el 18% de los pacientes presentaron al
menos una complicación, siendo la más frecuente las infecciones y entre estas,
predominaron; el absceso de pared, sepsis y falla multiorgánica, esta última se
relacionó con la mortalidad de los pacientes. Hallazgos que coinciden con algunos
estudios21, 22, pero difieren de otros donde ha predominado el shock sostenido
hipovolémico-hemorrágico19.
Evidentemente, debido al número de pacientes revisados y su baja letalidad, el acceso a cuidados hospitalarios avanzados fue prácticamente nulo, a saber; ingreso a terapia intensiva, ventiloterapia y apoyo presor, esto es el reflejo de una buena preselección de pacientes graves o complicados o bien a la suficiente logística que existe en esta unidad hospitalaria, ya que al comparar estos resultados con otras series, por ejemplo la investigación realizada por Toruño en Nicaragua, donde se estudio una población similar, la mortalidad fue de 60% y el acceso a cuidados hospitalarios avanzados fue nulo23.
En todos los servicios especializados en la atención del politraumatizados, se
están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la
gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud
del riesgo muerte.
El que se obtengan conclusiones confiables, permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente), jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos, adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos, organizar el plan de trabajo del equipo, distribución del personal, recursos, confeccionar planes pilotos en la organización, modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados, clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas, así como evaluar los resultados. En el mundo se utilizan varios scores pronósticos como el ISS, TRISS, entre otros.
En este estudio se evaluó el Trauma Score Revisado como índice pronóstico de
gravedad en pacientes con traumatismo abdominal. Se encontró que la mayoría
30
(82,0%) de los pacientes que se admitieron en el estudio tenían un TSR de 6 o más en
el momento del ingreso y una menor proporción (18,0%) se ingresaron con índices de
trauma de menos de 6 puntos.
El valor predictivo positivo para aquellos con TSR por debajo de 6 fue elevado
(94,4%), lo cual sugiere que 94 por cada 100 pacientes con traumatismo abdominal y
un TSR menor de 6 puede presentar complicaciones, de igual forma el valor predictivo
negativo del score también fue elevado (98,8%), lo que traduce su capacidad de
predecir los pacientes con evolución satisfactoria. Cifras que se encuentran dentro de
rango reportados por otros autores15, 16,17. Además de acuerdo además con el valor
pronóstico de este índice, aquellos pacientes con una puntuación de menos de 5
tuvieron una mortalidad de un 100 %, y el por ciento de fallecimientos disminuyó
progresivamente con el aumento de índice.
31
CONCLUSIONES
Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada se concluye que:
El trauma abdominal grave sigue constituyendo un problema de salud en las
personas jóvenes y del sexo masculino.
Según el tipo de trauma recibido, predominó el cerrado, el mecanismo de lesión
más común fue la colisión, seguida de la lesión por arma de fuego y por arma blanca
A la mayoría de los pacientes no se les realizó ningún proceder quirúrgico, pero,
se les practicó una sola cirugía al 35% y al 9% 2 ó mas intervenciones. Tabla 4.
Los órganos más frecuentemente lesionados fueron; hígado y vías biliares con el
44%, seguido del bazo yeyuno-ileon, colorectal otros órganos reportaron un porcentaje
inferior de 10%.
El 82% de los pacientes no presentaron complicaciones y entre las complicaciones
fueron más frecuentes, el absceso intrabdominal, sepsis, falla multiorgánica y otras.
Se determinó que los pacientes con 6 puntos o menos de TSR presentaron una
morbilidad más elevada con 94.4% (VPP), mientras que los pacientes con una
puntuación 7,8 -6 puntos el 98,8%(VPN) no presentaron complicaciones.
De acuerdo además, con el valor pronóstico de este índice, aquellos pacientes con
una puntuación de menos de 5 tuvieron una mortalidad de un 100 %, y el por ciento de
fallecimientos disminuyó progresivamente con el aumento de índice.
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RECOMENDACIONES
Considerándose que uno de los mecanismos lesional del trauma abdominal más
frecuente fue la colisión es necesario aplicar sanciones severas a los conductores que
no respeten los reglamentos establecidos por la ley del tránsito, para que no se sigan
cometiendo infracciones, que son las responsables de la mayoría de los accidentes
automovilísticos.
También hay que tomar en cuenta el alto porcentaje de traumatismo abdominal
penetrante debido al arma de fuego, como consecuencia de la violencia que se ha
incrementado en los últimos años, por lo tanto es indispensable mejorar el sistema
educativo y la enseñanza de los valores humanos en los individuos que conforman
nuestra sociedad, fundamentalmente en los niños y adolescente, para que un futuro se
reduzca el índice de trauma abdominal.
También es importante que los organismos competentes tomen conciencia sobre
este problema y ejerzan sus funciones y planifiquen nuevas estrategias para detener la
violencia que se ha desatada en nuestra sociedad, así como hacer cumplir penalmente
al individuo que cometa este delito.
Además Adiestrar al personal de emergencia para identificar y clasificar al
paciente de acuerdo a la gravedad del traumatismo y actuar en forma oportuna y así
evitar las complicaciones.
El TSR debe ser introducido en el protocolo actual del paciente con traumatismo
abdominal ya constituye un índice pronóstico de gran utilidad en la valoración de la
gravedad del paciente, además este índice es sencillo, de fácil y rápida aplicación, por
lo que puede ser realizado a todos los pacientes con trauma abdominal a su llegada al
servicio de urgencias.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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ANEXOS
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FICHA DE RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN VALORACIÓN DE ESCALA DE RIESGO TSR EN TRAUMA ABDOMINAL
Edad_____ años Sexo_______ Fecha trauma____________
Fecha ingreso_____________ Hora de ingreso a emergencia_________
Fecha cirugía_____________ Hora de cirugía_____________
TIPO TRAUMA Penetrante_____ Cerrado_______ Mecanismo de lesión____________
SCORE DE SEVERIDAD DEL TRAUMA Al INGRESO
CIRUGÍA CONTROL DE DAÑO SI NO NUMERO DE INTERVENCIONES______________________________
ÒRGANOS LESIONADOS
ABDOMEN
SI
NO
TÓRAX
SI
NO
Bazo Neumotórax Hígado y vías biliares Hemotórax Diafragma Hemoneumotorax Duodeno Contusión Pulmonar
Estomago Pared Torácica Yeyuno-ileon Volet costal
Colorectal Cardiaca Riñón Grandes vasos Urogenital Tráquea Vascular Bronquios
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EVOLUCION Días de estancia_____________ Egreso Vivo_______ Muerto_________ UCI SI NO VENTILOTERAPIA SI NO DROGAS VASOACTIVAS SI NO COMPLICACIONES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
GCS
PAS (mm Hg)
FR (rpm)
Puntuación
13-15 >89 10-29 4 9-12 76-89 >29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0
GCS: Escala del coma de Glasgow. PAS: presión arterial sistólica. FR: frecuencia respiratoria. TSR
(Puntuación)
7,84
7
6
5
4
3
2
1
0
%Probabilidad de Sobrevida
99
96
87
76
63
33
28
25
2.7
