Manual de Normas y Manual de Normas y procedimientos sobre la procedimientos sobre la

prevención y tratamiento de prevención y tratamiento de accidentes ofídicosaccidentes ofídicos

Lic. Lourdes Gualoto Almeida Lic. Lourdes Gualoto Almeida Responsable Nacional Responsable Nacional

20092009

OBJETIVOOBJETIVO

Fortalecer el Programa de Control y Fortalecer el Programa de Control y Vigilancia de Accidentes Ofídicos en las Vigilancia de Accidentes Ofídicos en las provincias del país, mediante la provincias del país, mediante la prevención y tratamiento oportuno, prevención y tratamiento oportuno, gratuito y descentralización del programa gratuito y descentralización del programa a nivel de las unidades operativas de a nivel de las unidades operativas de áreas endémicas.áreas endémicas.

POBLACIÓN BENEFICIARIAPOBLACIÓN BENEFICIARIA Población residente en zonas endémicas Población residente en zonas endémicas

de todo el país calculada en 10.000.000 de de todo el país calculada en 10.000.000 de habitanteshabitantes

CASOS NOTIFICADOS Y TASAS DE MORDEDURAS DE SERPIENTES

ECUADOR 1994 - 2008

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

AÑOS

CASOS

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

TASA x 100.000

Habitantes.

CASOS TASA

CASOS 1382 1509 1433 1278 1542 1380 1311 1402 1405 1428 1699 1557 1526 1470 1824

TASA 12,32 13,17 12,25 10,71 12,67 11,06 10,37 11,23 11,10 11,12 13,04 11,78 11,38 10,80 13,21

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

FUENTE: EPI-2ELABORACION: EDUARDO AGUILAR J. / EPIDEMIOLOGIA / MSP

TASAS POR MORDEDURAS DE SERPIENTES / ECUADOR 2008

CASOS DE MORDEDURAS DE SERPIENTES. ECUADOR

RIESGO DE MORDEDURAS DE SERPIENTES - ECUADOR

0

500

1000

1500

CASOS DE MORDEDURAS DE SERPIENTES SEGÚN REGIONES

T.SIERRA T.COSTA T.ORIENTE T.INSULAR

T .SIE RRA 127 86 109 199 168 187 123 166 210 259

T .COST A 804 721 774 800 858 978 849 856 765 1065

T .ORIE NT E 449 504 519 406 402 534 585 504 495 500

T .INSULAR

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0,00

50,00

100,00

TASAS DE MORDEDURAS DE SERPIENTES. SEGÚN REGIONES

T.SIERRA T.COSTA T.ORIENTE T.INSULAR

T .SIE RRA 2,31 1,54 1,95 3,50 2,91 3,20 2,07 2,76 3,44 4,18

T .COST A 12,96 11,40 12,46 12,69 13,44 15,13 12,97 12,90 11,38 15,64

T .ORIE NT E 67,38 82,66 91,08 70,30 67,55 87,11 92,95 78,16 74,67 73,58

T .INSULAR

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Incidencia anualIncidencia anual

Los accidentes ofidicos en el país Los accidentes ofidicos en el país registra una tendencia estable y que registra una tendencia estable y que en promedio es de 13.21 por en promedio es de 13.21 por 100.000 hb.100.000 hb.

Se reportan entre 1500 a 1600 casos Se reportan entre 1500 a 1600 casos siendo las provincias del litoral como siendo las provincias del litoral como la Provincia de Los Ríos, Guayas, El la Provincia de Los Ríos, Guayas, El Oro, Manabí y Esmeraldas las que Oro, Manabí y Esmeraldas las que registran mayor numero de casos registran mayor numero de casos

Región AmazónicaRegión Amazónica

Las provincias con mayor problema Las provincias con mayor problema epidemiológico son las Provincias de epidemiológico son las Provincias de Orellana, Zamora, y Napo cuyas tasa Orellana, Zamora, y Napo cuyas tasa de incidencia son superiores a las de incidencia son superiores a las observadas a nivel nacionalobservadas a nivel nacional

En la Sierra: La provincia de En la Sierra: La provincia de Pichincha Pichincha

es la que mas casos reporta seguida es la que mas casos reporta seguida de Cotopaxi, Bolívar y Cañarde Cotopaxi, Bolívar y Cañar

De la revisión realizada de las fichas De la revisión realizada de las fichas epidemiológicas enviadas por las epidemiológicas enviadas por las provincias se puede evidenciar provincias se puede evidenciar

Las fichas , no son llenadas correctamenteLas fichas , no son llenadas correctamenteUtilización de otros sueros sin registro Utilización de otros sueros sin registro sanitariosanitarioNo existe condición de alta de paciente yNo existe condición de alta de paciente yCapacitación al usuario en primeros auxilios Capacitación al usuario en primeros auxilios en la comunidad(torniquete, creolina, en la comunidad(torniquete, creolina, diesel)y la prevención para evitar accidentesdiesel)y la prevención para evitar accidentes

No se clasifica la especie No se clasifica la especie de serpiente de acuerdo a de serpiente de acuerdo a las características que las características que indica el paciente ni por indica el paciente ni por forma de mordedura forma de mordedura (dentición(dentición))

En las provincias de la amazonia se En las provincias de la amazonia se utiliza hasta 14 dosis de suero utiliza hasta 14 dosis de suero

antiofídico liquido del INHantiofídico liquido del INH

Dentro de los accidentes ofidios por Dentro de los accidentes ofidios por serpientes desconocidas se utiliza serpientes desconocidas se utiliza 413 dosis. En los accidentes por 413 dosis. En los accidentes por serpientes no venenosas como la serpientes no venenosas como la boa de tierra que no requieren boa de tierra que no requieren tratamiento con suero antiofídico se tratamiento con suero antiofídico se utiliza 6 dosisutiliza 6 dosis

La utilización de suero antiofídico en La utilización de suero antiofídico en accidentes por picadura de alacranes accidentes por picadura de alacranes de los cuales dos casos son de los cuales dos casos son reportados con la aplicación de una reportados con la aplicación de una dosis respectivamente, y 12 dosis dosis respectivamente, y 12 dosis utilizadas de la siguiente manera 6 utilizadas de la siguiente manera 6 dosis en un caso; y en 2 casos 3 dosis en un caso; y en 2 casos 3 dosis dosis

RecomendacionesRecomendaciones

Se evidencia que es necesario:Se evidencia que es necesario: Supervisión in situ para verificación de la Supervisión in situ para verificación de la

utilización correcta del suero antiofídico ya utilización correcta del suero antiofídico ya que los informes no coinciden con los que los informes no coinciden con los sueros enviados y manejo de fichas que no sueros enviados y manejo de fichas que no son llenadas adecuadamente por lo que se son llenadas adecuadamente por lo que se hace difícil el monitoreohace difícil el monitoreo

Capacitaciones periódicas a equipos Capacitaciones periódicas a equipos responsablesresponsables

La utilización de sueros antiofídicos según La utilización de sueros antiofídicos según protocolos de atenciónprotocolos de atención. .

CONCLUSIONESCONCLUSIONES Las serpientes del género Las serpientes del género BothropsBothrops:: B. B.

asperasper en la región litoral en la región litoral B. atroxB. atrox en la en la región amazónica, comúnmente región amazónica, comúnmente conocidas como equis y pitalala conocidas como equis y pitalala respectivamente, son las responsables del respectivamente, son las responsables del mayor número de accidentes (70-80%), le mayor número de accidentes (70-80%), le sigue en frecuencia los accidentes sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los géneros causados por serpientes de los géneros Bothrops xanthogrammaBothrops xanthogramma (x pachona) (x pachona), , B. microphthalmus B. microphthalmus (hoja podrida)(hoja podrida), , Bothriopsis bilineataBothriopsis bilineata (lorito machacui), (lorito machacui), Bothriopsis taeniataBothriopsis taeniata (shishin), (shishin), Lachesis Lachesis mutamuta (verrugosa-huascama-yamunga (verrugosa-huascama-yamunga))

El tratamiento con suero antiofídico El tratamiento con suero antiofídico Líquido del INH es insuficiente para la Líquido del INH es insuficiente para la demanda nacional, tiene dificultades en la demanda nacional, tiene dificultades en la administración a pacientes que viven en administración a pacientes que viven en regiones alejadas y de difícil acceso por regiones alejadas y de difícil acceso por cuanto necesita cadena de frío y no es cuanto necesita cadena de frío y no es específica para las diversas especies de específica para las diversas especies de serpientes de nuestro país lo cual obliga a serpientes de nuestro país lo cual obliga a que se administre suero antiofídico que se administre suero antiofídico liofilizado comprado directamente por las liofilizado comprado directamente por las Direcciones provincialesDirecciones provinciales

En la región Amazónica se requiere En la región Amazónica se requiere más cantidad de dosis para atender más cantidad de dosis para atender los accidentes ofídicos (Hasta 14 los accidentes ofídicos (Hasta 14 dosis)dosis)

La gran cantidad de mordedura de La gran cantidad de mordedura de serpientes y el de no disponer de serpientes y el de no disponer de suficiente suero antiveneno causa suficiente suero antiveneno causa gran malestar a las provincias gran malestar a las provincias

Capacitación para la aplicación e Capacitación para la aplicación e implantación de Normaimplantación de Norma

Difusión de Normas de Control y Difusión de Normas de Control y Vigilancia de OfidiosVigilancia de Ofidios

Capacitación sobre primeros auxilios Capacitación sobre primeros auxilios en la comunidad y forma de en la comunidad y forma de prevención prevención

Suero AntiofídicoSuero AntiofídicoAntiveneno BothrópicoAntiveneno Bothrópico

Es una solución salina de inmunoglobulina Es una solución salina de inmunoglobulina heteróloga purificada de origen equino. Contiene heteróloga purificada de origen equino. Contiene Fenol 0.25% y Thimerosal 0.005% como Fenol 0.25% y Thimerosal 0.005% como preservativos.preservativos.

  Indicaciones:Indicaciones: El Suero Antiofídico es eficaz en los accidentes El Suero Antiofídico es eficaz en los accidentes

causados por las serpientes venenosas del género causados por las serpientes venenosas del género Bothrops (Equis, Equis Rabo de Hueso, Pitalala, Bothrops (Equis, Equis Rabo de Hueso, Pitalala, Macanche, Equis Pachona).Macanche, Equis Pachona).

También es eficaz en los accidentes causados por: También es eficaz en los accidentes causados por: Bothriechis schlegelii (cabeza de candado), Bothriechis schlegelii (cabeza de candado), Bothriopsis taeneiata (shishin mango), Bothrops Bothriopsis taeneiata (shishin mango), Bothrops michrophthalmus (hoja podrida), Portidium sp. (equis michrophthalmus (hoja podrida), Portidium sp. (equis de Manabí-Esmeraldas), Bothrops lojanus de Manabí-Esmeraldas), Bothrops lojanus (macanche).(macanche).

  

Precauciones:Precauciones:

En la administración de sueros heterólogos, algunos En la administración de sueros heterólogos, algunos pacientes pueden presentar una hipersensibilidad o alergia pacientes pueden presentar una hipersensibilidad o alergia a las proteínas de equinos, aún en ausencia de una a las proteínas de equinos, aún en ausencia de una administración previa a estos sueros. Por tanto es necesario administración previa a estos sueros. Por tanto es necesario tomar las siguientes precauciones:tomar las siguientes precauciones:

Una cuidadosa revisión de la historia del paciente en lo que Una cuidadosa revisión de la historia del paciente en lo que se refiere a sus antecedentes alérgicos debido a previas se refiere a sus antecedentes alérgicos debido a previas inyecciones de suero de origen equino (antiofídicos, inyecciones de suero de origen equino (antiofídicos, antirrábico, antidiftérico, antitetánico, etc.).antirrábico, antidiftérico, antitetánico, etc.).

  Administrar lactato de ringer o solución salina al 0.9% Administrar lactato de ringer o solución salina al 0.9% como medida precautelatoria para evitar el shock.como medida precautelatoria para evitar el shock.

  Tener a mano adrenalina, corticoides o antihistamínicos en Tener a mano adrenalina, corticoides o antihistamínicos en caso de reacciones alérgicas al suero antiofídico.caso de reacciones alérgicas al suero antiofídico.

Tratamiento:Tratamiento: La mordedura de serpiente venenosa es una La mordedura de serpiente venenosa es una

emergencia grave, su tratamiento requiere emergencia grave, su tratamiento requiere cantidades del biológico suficientes para cantidades del biológico suficientes para neutralizar los miligramos de veneno inoculado, neutralizar los miligramos de veneno inoculado, de su aplicación óptima depende la evolución del de su aplicación óptima depende la evolución del cuadro clínico.cuadro clínico.

   Es importante controlar la evolución clínica del Es importante controlar la evolución clínica del

caso para determinar las dosis de suero caso para determinar las dosis de suero necesarias para el tratamiento. Los accidentes necesarias para el tratamiento. Los accidentes ofídicos en los niños son siempre más graves, la ofídicos en los niños son siempre más graves, la dosis total a emplear nunca debe ser inferior a la dosis total a emplear nunca debe ser inferior a la recomendada para un adulto.recomendada para un adulto.

  

Ante la evidencia de procesos infecciosos sobre Ante la evidencia de procesos infecciosos sobre añadidos, puede ser necesario administrar añadidos, puede ser necesario administrar antibióticos de amplio espectro vía intravenoso.antibióticos de amplio espectro vía intravenoso.

También se debe administrar toxoide tetánico una vez También se debe administrar toxoide tetánico una vez restablecidos los tiempos de coagulación.restablecidos los tiempos de coagulación.

   La administración de corticosteroide y antihistamínico La administración de corticosteroide y antihistamínico

debe hacerse siempre bajo control médico, en caso debe hacerse siempre bajo control médico, en caso de shock.de shock.

   También es útil usar analgésicos de acción central en También es útil usar analgésicos de acción central en

caso de dolor intenso en la zona afectada, no utilizar caso de dolor intenso en la zona afectada, no utilizar AINES.AINES.

   En caso necesario y dependiendo de la ansiedad del En caso necesario y dependiendo de la ansiedad del

paciente se puede utilizar sedantes.paciente se puede utilizar sedantes.

DosisDosis La cantidad de antiveneno a utilizar La cantidad de antiveneno a utilizar

dependerá de la capacidad de dependerá de la capacidad de neutralización del Suero Antiofídico y de la neutralización del Suero Antiofídico y de la cantidad de veneno inoculado de la cantidad de veneno inoculado de la serpiente responsable de la mordedura.serpiente responsable de la mordedura.

En términos generales, la serpiente del En términos generales, la serpiente del genero bothrops del Ecuador inocula un genero bothrops del Ecuador inocula un promedio de 100 a 150 mg. de veneno, promedio de 100 a 150 mg. de veneno, por lo tanto la cantidad de antiveneno por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las primeras 24 horas administrada en las primeras 24 horas deben ser las necesarias para neutralizar deben ser las necesarias para neutralizar esa cantidad de venenoesa cantidad de veneno..

  

En todo caso, el esquema En todo caso, el esquema terapéutico dependerá del tipo de terapéutico dependerá del tipo de mordedura, la clínica y los resultados mordedura, la clínica y los resultados de los análisis de laboratorio. de los análisis de laboratorio. (Biometría Hemática con contaje (Biometría Hemática con contaje plaquetario y examen de orina).plaquetario y examen de orina).

  En los niños la mordedura En los niños la mordedura generalmente es muy grave, por lo generalmente es muy grave, por lo tanto debe aplicarse la misma dosis tanto debe aplicarse la misma dosis que para los adultosque para los adultos

Potencia:Potencia: Cada frasco de 10 ml. de Suero Cada frasco de 10 ml. de Suero

Antibothrópico neutraliza no menos Antibothrópico neutraliza no menos de 25 mg. de veneno de:de 25 mg. de veneno de:

Bothrops asper (equis, equis Bothrops asper (equis, equis rabo de hueso)rabo de hueso)

Bothrops atrox (pitalala, Bothrops atrox (pitalala, macanche)macanche)

Bothrops xanthogramma (equis Bothrops xanthogramma (equis pachona)pachona)

  

Vía de administración:Vía de administración: El Suero Antiofídico (antiveneno El Suero Antiofídico (antiveneno

bothrópico) debe administrarse por bothrópico) debe administrarse por vía intravenosa y de manera lenta vía intravenosa y de manera lenta diluido en solución fisiológica.diluido en solución fisiológica.

  No debe administrarse por vía No debe administrarse por vía intramuscular por el riesgo elevado intramuscular por el riesgo elevado de producir hematomas. La vía de producir hematomas. La vía subcutánea debe utilizarse subcutánea debe utilizarse únicamente en la atención a nivel únicamente en la atención a nivel comunitario.comunitario.

Reacciones posterior a la Reacciones posterior a la Seroterapia:Seroterapia:

La inyección de globulina purificada La inyección de globulina purificada equina puede desencadenar en equina puede desencadenar en algunos pacientes “la enfermedad algunos pacientes “la enfermedad del Suero” que se manifiesta del del Suero” que se manifiesta del quinto al vigésimo día después de la quinto al vigésimo día después de la seroterapia. Esta enfermedad se seroterapia. Esta enfermedad se caracteriza por fiebre, urticaria, caracteriza por fiebre, urticaria, dolores articulares, linfodenopatía, dolores articulares, linfodenopatía, etc. Cede al tratamiento con etc. Cede al tratamiento con antihistamínicosantihistamínicos

Fecha de expiración:Fecha de expiración: La fecha de expiración está indicada en la La fecha de expiración está indicada en la

etiqueta del frasco, pasado ese tiempo y de etiqueta del frasco, pasado ese tiempo y de haberse mantenido la cadena de frío, el suero haberse mantenido la cadena de frío, el suero puede utilizarse hasta por 1 año después, puede utilizarse hasta por 1 año después, debiendo en estos casos utilizarse el doble de la debiendo en estos casos utilizarse el doble de la dosis recomendada.dosis recomendada.

  En caso de que el contenido del frasco se torne En caso de que el contenido del frasco se torne opaco o exista precipitación de proteínas es opaco o exista precipitación de proteínas es conveniente no utilizar el suero antiofídico.conveniente no utilizar el suero antiofídico.

Elaborado por: Instituto Nacional de Higiene y Elaborado por: Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Medicina Tropical

“ “Leopoldo Izquieta Pérez”Leopoldo Izquieta Pérez” Guayaquil-EcuadorGuayaquil-Ecuador

Suero antiofídico LiofilizadoSuero antiofídico Liofilizado

Es un compuesto liofilizado de sal Es un compuesto liofilizado de sal precipitado pepsino- digerido, con un precipitado pepsino- digerido, con un volumen de 10 ml. por ampolla volumen de 10 ml. por ampolla después de reconstruído después de reconstruído neutralizando 25 mg. por ampolla. neutralizando 25 mg. por ampolla. Sirve para especies como el Sirve para especies como el Bothrops, Crotalus y Lachesis, Bothrops, Crotalus y Lachesis, serpientes que son las más serpientes que son las más frecuentes en nuestro país. frecuentes en nuestro país.

CADENA DE FRIOCADENA DE FRIO Presentación y Almacenamiento:Presentación y Almacenamiento: El Suero Antiofídico Bothrópico se El Suero Antiofídico Bothrópico se

distribuye en forma líquida, en frascos de distribuye en forma líquida, en frascos de 1 dosis (10 ml.).1 dosis (10 ml.).

Debe mantenerse en refrigeración (4º - Debe mantenerse en refrigeración (4º - 10º C) evitando la congelación.10º C) evitando la congelación.

GRACIASGRACIAS