9 consolidación fracturas Dr. Miguel Mite

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CONSOLIDACION DE FRACTURAS

Miguel MITE


DEFINICION.- Es el conjunto de procesos

biológicos que se dan y que son conocidos como Osteogénesis reparadora en una fractura.

Osteoblasto = Osteoformación.

Osteoclasto = Reabsorción

Callo.-Neoformación ósea que se produce para rellenar a manera de puente entre los extremos de una fractura.

La Consolidación de una fractura exige la necrosis de una zona ósea y su sustitución por tejido óseo y cartilaginoso,procedente de células embrionarias del mesenquima.

Proceso metaplásico desconocido,para llegar a diferenciar una célula llamada Osteoblasto,que evolucionará a la organización osteónica y la formación de hueso.

Este proceso puede ser inducido por la “Osteogenina”


Virchow ya indicaba que el hueso tiene un papel activo en el desarrollo de su estructura y forma, y que por esta razón, debe haber un incesante cambio en el interior de un tejido óseo vivo.

Elasticidad y carga


FASES DE REPARACION DE LAS FRACTURAS

• FASE DE URGENCIA

• FASE DE NORMALIZACION

• FASE DE REMODELAJE DEL CALLO

• FASE DE SOLIDIFICACION

FASE DE URGENCIAOrganización del Hematoma.- Sangre arterial, venosa y Células

mesenquimatosas pluripotenciales.

Se interrumpe la circulación provocándose necrósis del Osteocito en la proximidad de la fractura,dejando celdas vacías en la masa ósea.

Coagulación del hematoma forma enrejado de fibrina y Proliferación Osteoblástica a partir del Perióstio y el Endóstio.


FASE DE URGENCIA• Remedo de procesos embrionarios. • Metaplasia de Cél. con potencial

osteoblástico por la “Osteogenina” que evolucionan a estructuras calcificables y osificables.

Secreción de una sustancia colágena que se organiza en fibrillas, que fijan las sales cálcicas (verde).y orientan los cristales de apatita.

• Proceso de neoformación de vasos. • Proliferación de osteoblastos

mayormente del perióstio que del endostio.

• Los retoños vasculares de los C. de Havers inician el avance por los canales y su endotelio genera osteoblastos.


FASE DE NORMALIZACION

• Osificación del callo fibroso.

• Red vascular entre las mallas del callo fibroso con formación de hueso nuevo.

• Trama colágena lamelar que se deposita sobre la malla fibrosa inicial, proporcionando Solidez..


FASE DE NORMALIZACION

• El Osteoclasto precede al retoño vascular y provoca un avance osteónico actuando como una barrera por sus propiedades líticas, perforando el tejido interpuesto entre ambas corticales.


FASE DE REMODELAJETerminada la formación del callo

óseo se inicia el remoldeado del mismo.

El hueso trabecular, cambia a hueso haversiano, más denso en cortical compacto.

El centro del callo se reabsorbe y aparece la cavidad medular.

El callo se remoldea por la concomitancia de fenómenos osteoclásticos,iniciados al principiode la osteogénesis y de la transformación osteónica


FASE DE SOLIDIFICACION La solidez y la elasticidad del

callo es defícil de precisar clinicamente.

Será “CALLO BLANDO” hasta la formación de una estructura haversiana.

Será “CALLO DURO Y SOLIDO” cuando el hueso lamelar a llegado a total mineralización


LEY DE WO LF (1.870)

“ Todo cambio en la forma y función de los huesos, o solamente en su función, va seguido por ciertos cambios bien definídos en su configuración externa en relación con leyes matemáticas “

EL HUESO RESPONDE A LAS FUERZAS QUE ACTUAN SOBRE EL


CONSOLIDACION PER PRIMAM

• La fractura tratada con osteosíntesis exige, reducción anatómica, compresión interfragmentaria y el mantenimiento de esta situación

• C. per primam“El muñon vascular del C.de Havers, avanza por la línea de fractura,sin interposición de tejido fibroso”.

• C.per secundam, “el muñon vascular,preceddo por el osteoclasto,debe sobre pasar el callo fibroso entre las líneas fracturarias no comprimidas”.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS

• La Edad. • El sitio de la fractura. • Contacto entre los extremos de la fractura. • Condiciones del perióstio,vasos sanguíneos. • Inmovilización por tiempo suficiente. • Infección a nivel de la fractura.


Curación ósea - Influencia del tratamiento aplicado


Comprender la biología de la curación ósea y como esta se afecta por el tipo de tratamiento de la fractura.

Objetivos


Un hueso roto cura porque... …está roto ! Mr. Alan Apley

Sin embargo son necesarias condiciones mecánicas y biológicas favorables


La fractura de un hueso produce ...

Interrupción de - la circulación - y transmisión

de fuerzas


Interrupción de la circulación

Disulfine blue

Consolidación ósea natural- Con una buena vascularización, el movimiento en el foco de fractura

inicia el proceso de curación - formación de callo

- La respuesta vascular y celular conduce a la diferenciación de los tejidos y a su mineralización restaurándose así la integridad mecánica

Cascada de diferenciación tisular tras la fractura

1. Hematoma

2. Tejido de granulación

3. Tejido conjuntivo4. Fibrocartílago

5. Cartílago mineralizado > hueso

Reacción celular y vascular

Diferenciación tisular

Giemsa

Tejido conjuntivo

Tejido de granulación


Masson-Goldner

- Formación de cartílago

- Mineralización

- Hueso

Cascada de diferenciación tisular tras la fractura


- Calcio - verde - Tetraciclina - amarillo - Xilenol - naranja

MineralizaciónCONSOLIDACION DE FRACTURAS

Disminución de la brecha

Formación tisular bajo la protección de sus precursores.

Microradiografía


Puenteo de la brecha

Fluorescencia


Formación de callo

- Área - Brazo de palanca


La fo rmac ión de ca l lo depende de la movilidad de los fragmentos (dirección) y d e u n a b u e n a vascularización.

Movimiento de los fragmentos

Füchtmeyer


Estabilidad absoluta

Hente

No formación de hueso


Cuando existe movilidad

5W

Hente

- Hueso abundante - 10 ciclos / día - Primero rigidez luego resistencia


Tensión en el foco

- Seudo-color- Micro radiografía


Tensión en el foco

- Seudo-color- Micro radiografía


…produce una inestabilidad constante e impide la consolidación

Un movimiento excesivo…CONSOLIDACION DE FRACTURAS

Seudoartrosis hipertrófica

- Detención de la diferenciación - Tejidos vivos - mecánica mala


No unión + Inestabilidad

Seudoartrosis hipertróficaCONSOLIDACION DE FRACTURAS

No unión + estabilidad = consolidación

Tratamiento de la seudoartrosis hipertróficaCONSOLIDACION DE FRACTURAS

El tratamiento modifica la curación con formación de callo

El tratamiento puede suprimir todo movimiento en el foco de fractura - Estabilidad absoluta


Coaptación perfecta ...


... y fijación estable


... conducen a la consolidación por ….


... remodelación interna


Remodelación osteónicaCONSOLIDACION DE FRACTURAS

Giemsa

Remodelación osteónica


Fuchsin

Osteoclasto: Resorción ósea ~50 um/día

Fuchsin


Los osteoclastos penetran en la brecha


Consolidación por remodelación

- La rigidez y la resistencia aumentan simultáneamente


Tejido osteoide

- No mineralizado

- Nueva matriz ósea orgánica

Giemsa


Osteoporosis transitoria

Formación de hueso laminar: 1–2 µm/día


Remodelación

Fuchsin


A los 3 mesesCONSOLIDACION DE FRACTURAS

Curación en condiciones de estabilidad absoluta

- La remodelación se produce cuando los extremos óseos están en contacto

- ¿Qué ocurre si existe una pequeña brecha?


Brecha estableCONSOLIDACION DE FRACTURAS

Invasión por vasos y células

- Aposición ósea - Sin formación de cartílago


Brecha estable

La continuidad ósea permite la compresión


- La continuidad ósea permite la compresión

- Sin tensión

Brecha estable

La remodelación permite la tensión


Brecha grande: tabicaciónCONSOLIDACION DE FRACTURAS

Formación de tabiques óseos paralelos


El tratamiento de la fractura que permite algo de movimiento en el foco de fractura - estabilidad relativa – produce una consolidación con formación de callo

- Formación de callo

- Resorción de los extremos óseos

- Cartílago interfragmentario


Hombre de 18 años, accidente de moto, fracturas ambos femures, enclavado IM de urgencia UFN (unreamed femoral nail) como férula que da una estabilidad relativa.

5 m0 m


La fijación interna puede ayudar a una sólida consolidación de las fracturas


Una fijación inadecuada puede evitar una sólida consolidación


Abordar el problema en equipo- Biología ósea

- Propiedades mecánicas de los implantes

- El cirujano

- El paciente - Es necesaria una óptima colaboración para asegurar la curación.


TIEMPO DE CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS.

Bibliografía : texto de fracturas atlas y tratamiento Autor:

DR. EDWARD L. COMPERE QUINTA EDICION

SITIO DE Fx.

Semanas: NIÑOS ADULTOS

Falanges 3 3 -‐ 5

metacarpianos 6 6

Huesos del carpo Rara 6

Escafoides Rara 10-‐12-‐hasta consolidación por Rx.

Radio y cúbito 6 -‐ 8 6 -‐ 12

Humero: supracondíleo 6

8

Diáfisis 6 8 -‐ 12

Proximal : impactada 3 3

Proximal :desviada 6 6 -‐ 8

SITIO DE Fx.

Semanas: NIÑOS ADULTOS

Clavícula 4 6 -‐ 10

Vértebras 16 16

Pelvis 4 6

Fémur: Intracapsular 16 24

Intertrocantérea 6 10 -‐ 12

Diáfisis 8 -‐ 10 18

Supracondílea 6 -‐ 8 12 -‐ 15

SITIO DE Fx. Semanas: NIÑOS ADULTOS

Tibia: Proximal 6 8 – 10

Diáfisis 8 -‐ 10 14 -‐ 20

maléolo 6 6

Calcáneo 10 12 -‐ 16

Metatarsianos 6 6

Dedos de los pies 3 3

Tobillo?? 12

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