INCONTINENCIA URINARIAMaria Fernanda Ochoa

Ana Milena NogueraGheraldin ObandoRaul OrtizBelisario Ortiz

BASES ANATOMICAS

INCONTINENCIA URINARIA

Es cualquier pérdida involuntaria de orina que supone un problema social o higiénico.

Se presenta tanto en personas sanas como asociada a diferentes enfermedades, y puede ser consecuencia de diversas causas.

INCONTINENCIA DE ESFUERZO

INCONTINENCIA DE URGENCIA

INCONTINENCIA DE

REBOSAMIENTO

DEFINICION

Pérdida involuntaria de orina que aparece concomitantemente con algún esfuerzo realizado por el paciente. Ejemplo: tos, levantamiento objetos pesados.

Pérdida involuntaria de orina precedida o acompañada por un deseo de orinar que el paciente no logra controlar antes de llegar al sanitario.

Pérdida involuntaria de orina usualmente de forma continua, que aparece como consecuencia de la repleción vesical permanente producido por un trastorno de la capacidad contráctil del detrusor.

ETIOLOGIA

Parto, Lesión en el área uretral, algunos medicamentos, cirugía de la próstata o del área pélvica

Problemas neurológicos: DM, Parkinson, apoplejía, lesiones a la médula espinal, esclerosis múltiple, demencia y Alzheimer, infección del tracto urinario, uretritis o vaginitis

Trauma medular, neuropatía, atonismo, enfermedad de motoneurona inferior, esclerosis múltiple, prolapso avanzado.

DEFINICIÓN- ETIOLOGÍA

Enuresis: Persistencia de incontinencia en niños a una edad en donde ya se debió haber conseguido el control de los esfínteres.

Síndrome de Vejiga Hiperactiva: Conjunto de síntomas irritativos miccionales (polaquiuria, nicturia, urgencia) asociado o no a la presencia de contracciones vesicales involuntarias sin evidencia de lesión neurológica o de otra enfermedad que lo explique.

MECANISMOS DE CONTINENCIA DE LA URETRA

Receptores alfa adrenérgicos (constricción) Sello uretral Submucoso Esfínter

ELEMENTOS EXTRINSECOS Pasivos Activos

FISIOPATOLOGIA

DIFERENCIAS

Longitud: 12 cm(Hombre) vs 3.5 cm(Mujer)

Función: No sólo excreción si no transporte del semen

Histológica: La uretra del varón es formada por 3 porciones:

-Uretra prostática: epitelio de transición-Uretra membranosa: epitelio pseudoestratificado cilíndrico-Epitelio Esponjoso: epitelio pseudoestratificado / plano estratificado

CONTINENCIA URINARIA

-Concretamente, la continencia urinaria es producto de una mayor presión intrauretral que intravesical.-La elevada presión uretral se explica por la ley de Laplace, en donde la uretra se asemeja a la de un cilindro.

Presión= Tensión/Radio

MECANISMOS DE CONTINENCIA INTRÍNSECOS: FACTORES PASIVOS

•Receptores alfa-adrenérgicos: Producen una contracción muscular mediante liberación de Na

•Tejidos elásticos y de colágeno

•Músculo liso: Continuación del detrusor

•La mucosa y submucosa: Son importantes para la transmisión de la presión oclusiva. Son altamente vascularizadas y se congestionan favoreciendo la oclusión. Es el componente pasivo que más peso tiene en el cambio del lecho uretral.

•Epitelio uretral: Coaptación

FACTORES ACTIVOS: ESFÍNTER URETRAL

• Control Simpático vía plexo hipogástrico( Receptores alfa-adrenérgicos)Contracción

• Control parasimpático S2-S3relajación

Somática inervado por N.Pudendo(Receptores colinérgicos)

ELEMENTOS EXTRÍNSECOS

Pasivos: La ubicación intraabdominal de la uretra la somete a una presión pasiva

Activo: ↑ Pr Intraabdominal Contracción refleja de los msc del piso pélvico, especialmente, del elevador del ano

Muscarinicos (M2-M3) Parasimpáticos producen la contracción de la vejiga.

Beta adrenérgicos- simpáticos: producen relajación de la vejiga.

Musculo detrusor (adaptabilidad, compliance)

MECANISMOS REGULATORIOS VESICALES

REGULACIÓN A NIVEL DEL SNCVejiga llena mecanoreceptores (envían fibras al SNA hacia la médula, núcleo medular regulatorio a nivel del sacro) núcleo mesencefálico peaje núcleo no responde (impidiendo que lleguen a la corteza) más volumen urinario hay mas aferencias el núcleo pontino no es capaz de inhibirlo ni bloquear el paso de todas a la corteza hay paso de estas aferencias a la corteza Deseo de Micción (se activa el parasimpático y se inhibe el simpático y ocurre la micción)

SINTOMAS Tiempo de evolución de la incontinencia? Características de la perdida de orina, si se asocia con el

esfuerzo o con síntomas irritativos? Duración. Frecuencia e intensidad de la perdida Presencia de nicturia? Perdida de orina durante la relación sexual. Necesidad de utilizar absorbentes (cuantos y de que tipo) Relación con otros síntomas asociados a infecciones urinarias

recurrentes, sensación de cuerpo extraño en la vagina (prolapso genital), micción incompleta … etc.

Hacer historia clínica completa (ginecológica, patológica, medicamentos como diuréticos, hábito miccional)

DIAGNOSTICO

Diario miccional (volumen, frecuencia de ingestión de líquidos, perdidas urinarias, eventos asociados a ellas, micciones nocturnas)

EXAMEN FISICO

Identificar presencia de comorbilidades que contribuyan a la aparición o mantenimiento de la incontinencia urinaria.

Antecedentes neurológicos ( Alzheimer, Parkinson…)

Inspección de columna vertebral (malformaciones, espina bífida)

Inspección del abdomen ( cicatrices de cx) Evaluación especifica del piso pélvico.

Ginecoobstétrico: partos, abortos, cesáreas, peso de los recién nacidos (macrosomías dan más riesgo)

Edad (menopausia) Patológicos (DM, enfermedad neurológica, infección

vías urinarias) Farmacológicos (diuréticos, fármacos que alteres el

sensorio como los hipnóticos) Hábitos del paciente (toma de líquidos, toma de

diuréticos naturales como el café o té, estreñimiento o incontinencia fecal)

La paciente se revisa con vejiga llena Pedir que puje Clasificar presencia de prolapso genital Cistocele, Rectocele Mirar reflejos perineales (tacto rectal) Objetivación de la pérdida Cicatrices o desgarros o trofismo

EVALUACIÓN VAGINAL POR COMPARTIMENTOS

PARACLÍNICOS

• Parcial de Orina

• Pruebas de Función Renal

• Radiológicas (fistula, enuresis o reflujo urinario en niños)

• Uretrocistoscopia (integridad de la vejiga, factores anatómicos asociados, estenosis uretrales, incompetencia del cuello vesical, bridas, cistitis intersticial, pólipos, divertículos, tumores) Se pueden evaluar el residuo postmiccional, sensibilidad al llenamiento, capacidad vesical y comportamiento del cuello vesical ante la orden de iniciar y parar la micción.

• Urodinamia: GOLD ESTÁNDAR, evalúa la parte hidráulica, neurológica, muscular, eléctrica.

INDICACIONES URODINAMIA

• Incontinencia Urinaria de difícil comprobación

• Recidiva y/ fracasos con cirugías correctivas

• Trastornos neurológicos sistémicos que comprometan el tracto genitourinario

• Predominio de síndrome irritativos vesicales

• Clínica de incontinencia urinaria mixta

• Sospecha de vejiga neurogénica

• Pacientes que van a cirugía

• Antecedente de cistopexia

• Vejiga Hiperactiva

INDICACIONES URETROCISTOSCOPIA

• Hematuria microscópica o macroscópica

• Sintomatología urinaria obstructiva o irritativa

• Sospecha de obstrucción en el tracto genital inferior

• Infección urinaria recurrente

• Paso de catéter ureteral para derivación del tracto genital superior

• Inyección de medio de contraste en la pielografía retrógrada

TRATAMIENTO

• Incontinencia de Esfuerzo: Cirugía, terapias del piso pélvico, dispositivos anti-incontinencia y medicamentos • Incontinencia de Urgencia:Cambios en la dieta, modificaciones del comportamiento, ejercicios del piso pélvico, y/o medicamentos y nuevas formas de intervenciones quirúrgicas• Incontinencia por Rebosamiento:Cateterización o derivación.

NO FARMACOLÓGICO

• Dispositivos absorbentes (tampón, almohadillas, protectores de panty)

• Dispositivos oclusivos uretrales• Cateterización o derivación urinaria• Modificaciones de la dieta (cafeína,

jugos ácidos, comidas picantes)• Modificaciones del comportamiento

(entrenamiento de la vejiga y la micción)

• Diario Miccional: mínimo una semana, micción por horario (4 a 6 horas)

• Fortalecer el piso pélvico: principalmente el M. elevador del ano, esfínteres periuretral y perianal.

• Ejercicios de Kegel 1948

FARMACOLÓGICO

• Agonistas alfa-adrenérgicos:Incrementan el tono intrínseco uretral debido a su efecto en el esfínter uretral Midodrina Fenilpropanolamina Pseudoefedrina 60mg/4dia (categoría C

en el embarazo)

• Antidepresivos Tricíclicos ImipraminaDisminuye la contractilidad vesical e incrementan la resistencia de salida.Efecto anti-espasmodico en el musculo detrusor10-50mg 1-3 veces al día (categoría D en el embarazo)

• Amitriptilina 10mg/díaInhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina

• Duloxetina 40mg/2diaAumenta el tono muscular uretral y la presión de cierre

• Agentes AnticolinérgicosIncrementa la capacidad vesical, disminuye la fuerza de las contracciones voluntarias y aumenta el umbral de volumen para el inicio de estas. Bromuro de Propantelina 15-30mg/4-

6horas Tolterodina 1-2mg/2dia

• Drogas antiespasmódicas Oxibutinina 2,5-5mg/2-4dia• Estrógenos• Toxina Botulínica

Uso en refractarios al tto / IUE grado

II o III.

Técnicas quirúrgicas facilitan el

almacenamiento vesical.

• Ingelman-Sundberg• Miomectomía

• Cistoplastias de aumento

• Cistectomía radical más derivación

urinaria• SARS

• Derivación urinaria

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Corrección de las alteraciones del tracto de salida: aumentar la

resistencia del tracto de salida reforzando la zona esfinteriana en

la uretra media.

Técnicas retropúbicas: Burch Marshall-Marchetti-Krants Tanhago

Técnicas vaginales: la responsabilidad del soporte de la uretra media se le confiere al diafragma urogenital (fascia de Halban)

Kelly Gittes Pereyra Raz

GRACIAS