Protocolos de Manejo Inmediato de Emergencias Obstetricas: Claves Obstétricas

PROTOCOLOS DE MANEJO INMEDIATO DE EMERGENCIAS

OBSTÉTRICAS

Claves Obstétricas: Roja, Azul y Amarilla.

Dr. Tuesta Nole, Juan Rodrigo

Antecedentes:

• Protocolos diseñados por el Dr. Raúl Estuardo Arroyo

Tirado y el equipo técnico del Centro Materno Perinatal

de Tarapoto, establecimiento referencial en el área

materno perinatal de la Región San Martín.

• Surgen como respuesta a problemas de diferente

índole que se presentan en este establecimiento

durante el manejo de emergencias obstétricas que a su

vez constituyen las causas mas frecuentes de muerte

materna.


Condiciones previas a la aplicación de los protocolos

1. Lea detenidamente todo el contenido de loscarteles correspondientes tanto en el anverso comoel reverso.

2. Si su establecimiento dispone de personal de loscinco grupos ocupacionales que consideran losprotocolos, distribúyanse las actividades según seindica.

3. Si el establecimiento no dispone de personal de loscinco grupos ocupacionales, organícense deacuerdo al instructivo del reverso.


4. Es importante realizar las lecturas y el número desimulacros previos que sean necesarios hastadominar su aplicación.

5. Estas complicaciones pueden presentarse encualquier servicio del establecimiento: Emergencia,sala de partos, hospitalización, centro quirúrgico,etc.

6. La aplicación se activará en el momento quecualquier proveedor que identificara la emergenciadirá la voz de alarma: “CLAVE ROJA”, “CLAVE AZUL”o “CLAVE AMARILLA”, según el caso.


7. El personal de turno deberá constituirse deinmediato al lugar de la emergencia y procederá deacuerdo a cada protocolo.

8. Es importante tener en cuenta el orden deprioridad de los procedimientos.

9. Los procedimientos enmarcados en amarillodeberán realizarse desde nivel primario.

10. Los procedimientos enmarcados en celestedeberán realizarse en el establecimiento dereferencia.


Clave Roja

Shock Hipovolémico

Definición:

• Síndrome clínico agudo caracterizado porhipoperfusión tisular que se produce cuandoexiste una disminución crítica de la volemiaeficaz (flujo sanguíneo).


Clave Roja

Shock Hipovolémico

Síntomas y signos:

• Pérdida profusa de sangre vía vaginal y/o pérdidade fluidos corporales.

• Taquicardia (pulso mayor de 100 por minuto).

• Alteraciones de la conciencia.

• Hipotensión (presión arterial menor de 90/60).

• Oliguria.


• Cuadro clínico según intensidad de la pérdidasanguínea:


Causas Obstétricas:

• Hemorragia interna: Por ejemplo, enembarazo ectópico roto.

• Hemorragia externa: En caso de aborto,enfermedad gestacional del trofoblasto,placenta previa, desprendimiento prematurode placenta, rotura uterina, atonía uterina,alumbramiento incompleto, retenciónplacentaria, desgarros cervicales y/operineales.


Aborto:

CIE-10:

• Aborto inevitable O05.0

• Aborto incompleto O03.4

• Aborto completo O03.0

• Aborto retenido, diferido o frustro O02.1

• Aborto séptico O03.0


Definición:• Interrupción del embarazo antes de las 22 semanas o con

peso fetal menor a 500 gramos.Tipos:Aborto inevitable:• Rotura de membranas, pérdida de líquido amniótico, con

cuello uterino dilatado.Aborto completo:• Eliminación total del contenido uterino.Aborto incompleto:• Eliminación parcial del contenido uterino.Aborto retenido o diferido:• Embrión o feto muere antes de las 22 semanas, pero el

producto es retenido. Su diagnóstico es por ecografía.Aborto séptico:• Complicación infecciosa grave del aborto.


Embarazo Ectópico:

CIE-10:

• Embarazo ectópico O00.9

Definición:

• Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidaduterina.

• Puede ser complicado cuando se rompe u originahemorragia, y no complicado en el caso contrario.


• La paciente acude con dolor de moderada intensidaden uno de los anexos, que se incrementa a lamovilización del cérvix, sin sangrado evidente o engotas y con presencia de masa anexial.

• El tamaño del útero generalmente no cambia y el

orificio cervical permanece cerrado.

• En casos complicados a pesar de no presentar

sangrado vaginal profuso, lo mas notorio es la palidez

marcada de piel y mucosas, signos peritoneales e

hipotensión.


Enfermedad del Trofoblasto:

• Conjunto de anormalidades proliferativas deltrofoblasto gestacional, de tipo benigno omaligno que producen un marcador hormonalsimilar al del embarazo.

• Se caracteriza por sangrado vaginal intermitentecon presencia o nó de vesículas como racimo deuvas.

• Altura uterina mayor a la cronológica, ausenciade partes fetales y latidos cardiacos.

• El dolor no es común a menos que se trate de unaborto molar.


Placenta previa (PP):

• Inserción anormal de la placenta en elsegmento uterino inferior, pudiendo ocluirtotal o parcialmente el orifico cervical interno.

• Puede ser total, parcial o marginal.• Clínicamente se caracteriza por sangrado rojo

rutilante que puede iniciarse desde el segundotrimestre en escasa o mayor cantidad, sindolor asociado y con útero blando.


Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP):

• Desprendimiento total o parcial de la placentainsertada normalmente, después de laveinteava semana de gestación y antes delalumbramiento.

• Se caracteriza por sangrado escaso oabundante dependiendo del porcentaje dedesprendimiento, puede estar ausente si setrata de un desprendimiento con formaciónde coágulo retroplacentario.

• El útero está hiperestimulado y doloroso.


Retención Placentaria:

• Se da cuando a los 30 minutos de haberseproducido el nacimiento del bebe la placentano se desprende.

• En los casos cuando se realiza Manejo Activodel Alumbramiento se considera retenciónplacentaria si la placenta se encuentraadherida por más de 15 minutos luego delnacimiento del bebe.


Atonía Uterina:

• Es una complicación del post parto queconsiste en la relajación uterina con sangradode moderada intensidad.

• Se presenta en casos de sobredistensiónuterina como macrosomía fetal embarazogemelar, hidramnios, etc.


Manejo de Clave Roja

• Reposo absoluto paciente en decúbito dorsalabrigada (si es gestante de la segunda mitaddel embarazo, en decúbito lateral izquierdo).

• NPO

• CFV estricto.

• MMF estricto.

• O2 por cánula binasal: 4 L/min.

• Control del sangrado, retiro de coágulos.


• Control de Diuresis horaria, con sonda FoleyN°14 y bolsa colectora.

• Colocar 2 vías en ambos miembros superiorescon abocat N°18:

– Frasco I: ClNa 9%. 1000cc pasar a chorro,luego a 60gts/min.

– Frasco II: HAEMACCEL pasar a chorro, losprimeros 15 a 20 min.

• Si hay sangrado colocar: Oxitocina 10mg. (5amp.) en Frasco de ClNa 9%. 1000cc. pasar400cc a chorro, luego 45gotas/min.


• Si Hb <7gr. Transfundir 2 unidades depaquetes globulares. Realizar solicitud a Bancode Sangre.

• SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario,Grupo Sanguíneo, Factor Rh.

• Referir al Establecimiento con mayorcapacidad resolutiva.




KIT DE CLAVE ROJA:

• Cloruro de Sodio 9%o 1000cc 02 fcos.

• Hamaccel 01 fco.

• Equipo de venoclisis 02

• Abocatt 18 02

• Oxitocina 10UI 10 amp.

• Jeringas 10cc 02


• Llave de doble vía 01

• Equipo de transfusión sanguínea 01

• Sonda foley 14 * 01

• Bolsa colectora de orina 01

• Methergin 02

• Guantes descartables 04Dr. Tuesta Nole, Juan Rodrigo

Clave Azul

Hipertensión inducida por el embarazo:

Aparición de hipertensión después de las 20 semanasde gestación, durante el parto o hasta las 72 horas

del puerperio., mas proteinuria.


PRE ECLAMPSIA

• PRE ECLAMPSIA LEVE:

– Hipertensión arterial (≥140/90mmHg, pero<160/110mmHg).

– PAS ≥30mmHg y/o PAD ≥15mmHg en relación a laPA basal.

– Proteinuria <5 gr. en 24 horas ó + (Test de acidosulfosalicílico).

– Edema leve a nivel de pies o piernas.

– Diuresis normal.


• PRE ECLAMPSIA SEVERA:

– Cefalea, escotomas, reflejos aumentados.

– Hipertensión arterial ≥160/110mmHg.

– PAS ≥60mmHg y/o PAD ≥30mmHg en relación a la PAbasal.

– Proteinuria ≥5 gr. en 24 horas ó ++ a +++ (Test deacido sulfosalicílico).

– Edema moderado a severo a nivel de piernas ogeneralizado.

– Oliguria: Diuresis <500mL/24h.


• Síntomas premonitorios:– Cefalea.– Trastornos visuales: Escotomas.– Náuseas y vómitos.– Epigastralgia y dolor en HCD.– Oliguria.– Acúfenos ó Tinnitus.– Hiperreflexia.


• INMINENCIA DE ECLAMPSIA:

– Paciente con Pre eclampsia Severa con signos premonitorios.

• ECLAMPSIA:

– Aparición de convulsiones tonico-clonicasgeneralizadas en una paciente con pre eclampsia.


• SÍNDROME DE HELLP:

– H: Hemolisis (Anemia hemolítica), definida poralteraciones en el frotis sanguíneo (esquistocitos).

– EL: Elevación de enzimas hepáticas (TGO >40UI/mló >70UI, TGP > 30UI/ml).

– LP: Plaquetopenia (Rec. Plaq. <100.000/mm3).


Factores predisponentes:– Nulíparas maduras o muy jóvenes.

– Preeclampsia en gestaciones anteriores.

– Hipertensión o diabetes previa.

– Embarazo múltiple actual.

– Obesidad.

– Nefropatía en función renal normal

– Hidramnios.

– Hidrops fetal

– Síndrome antifosfolipídico.

– Raza negra.


Complicaciones:– Accidente cerebro vascular.– Desprendimiento prematuro de placenta.– Insuficiencia renal aguda.– Edema agudo del pulmón.– Insuficiencia cardiaca congestiva.– Ruptura hepática.– Retardo del crecimiento intrauterino.– Prematuridad.– Sufrimiento fetal agudo o crónico.– Muerte fetal intrauterina.


Manejo de la Pre Eclampsia Leve:

• Manejo ambulatorio en ARO: CPN semanal.

• Reposo en decúbito lateral izquierdo.

• Dieta hiperproteica y normosódica,suplementos de magnesio, Aspirina.

• Autocontrol de movimientos fetales.

• Control de presión arterial cada 6 horas.

• Metildopa 1gr vía oral c/12 horas.

• Nifedipino 10mg SL Condicional a PA≥160/110mmHg.


• Tome muestra de Orina para albuminuria conácido sulfosalicílico.

• SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, GS,Factor Rh, Urea, Creatinina, Ac. Úrico,Transaminasas.


Manejo de la Pre eclampsia Severa

• Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.

• NPO

• CFV estricto.

• MMF estricto.

• Control de Diuresis horaria, con sonda FoleyN°14 y bolsa de reservorio, tome muestraspara albuminuria con ácido sulfosalicílico.

• O2 por cánula binasal: 3L/min.



– Frasco I: ClNa 9%. 1000cc EV pasar a 40gotas/min.

– Frasco II: ClNa 9%. 1000cc + Sulfato deMagnesio al 20% 10 grs. (5 Amp.) pasar 400cc. a chorro, luego 30 gotas/min.


• Nifedipino 10mg SL Condicional a PA≥160/110mmHg

• Diazepan 10 mgr. EV STAT. Si presentaconvulsión tónico clónica.

• SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, GS,Factor Rh, Urea, Creatinina, Ac. Úrico,Proteínas totales y fraccionadas.

• Referir al Establecimiento con mayorcapacidad resolutiva.


Manejo de la Eclampsia

• Realizar lo indicado para preeclampsia severa.Además:

– Asegurar permeabilidad de la vía aérea (tubo deMayo).

– Vía endovenosa segura.

– Referir al Establecimiento con mayor capacidadresolutiva.



PACIENTE INGRESA AL

ESTABLECIMIENTO EN

SITUACIÓN DE EMERGENCIA

GINECO-OBTETRICA

PACIENTE INGRESA AL

ESTABLECIMIENTO EN

SITUACIÓN DE EMERGENCIA

GINECO-OBTETRICA

EVALUACION INMEDIATAY MANEJO ADECUADOSEGUN PROTOCOLO

CONTINUA MANEJO EN EL

ESTABLECIMIENTO¿EXISTE CAPACIDAD

RESOLUTIVA?

DEFINIR LUGAR DE REFERENCIAY COORDINAR POR MEDIO MAS

RAPIDO

VERIFICAR REQUISITOS DE REFERENCIA

PERSONAL DE SALUDRETORNA A SU

ESTABLECIMIENTO

SI

NO

FLUXOGRAMA DE REFERENCIA DE EMERGENCIAGINECO-OBSTETRICAS

INSTRUCCIONES PARA LA APLICACIÓN DE LOS

PROTOCOLOS DE CLAVE AZUL

1). Establecimiento cuenta con los cinco grupos ocupacionales en el

momento de la emergencia:

2). Establecimiento no cuenta con enfermera en el momento de la

emergencia:

3). Establecimiento no cuenta con obstetriz en el momento de la

Emergencia

4). Establecimiento no cuenta ni con enfermera ni con obstetriz en el


5). Establecimiento cuenta sólo con técnico de enfermería, en el


a)Existe Médico de Retén.-

b)No Existe Médico de Retén.-

6). Establecimiento Cuenta sólo con médico en el momento de la

emergencia:

7). Establecimiento cuenta sólo con Enfermera u Obstetriz en el


Los Protocolos de Clave Roja y Clave Azul están diseñados para

establecimientos de I Nivel, II Nivel y Referenciales de la Región San

Martín y para su aplicación se tendrá en cuenta los siguientes criterios:

Cumplir tareas de acuerdo al protocolo.

La obstetriz asumirá las tareas de la enfermera y el médico

las de la obstetriz.

: El médico asume tareas de la obstetriz.

El técnico asume las tareas de la enfermera;

teniendo en cuenta orden de prioridad.

Se puede presentar dos alternativas:

Técnico cumplirá con las cuatro

primeras tareas de la enfermera en el caso de la Clave Azul y con las dos

primeras tareas de la enfermera en el caso de la Clave Roja y luego

llamará al médico inmediatamente.

Técnico deberá cumplir con todas las

tareas del Protocolo remarcadas en amarillo y luego referirá a paciente.

Médico priorizará las tareas que considere necesarias del

protocolo y luego referirá a paciente.

Se actuará similar a 5b.


KIT DE CLAVE AZUL:

• Cloruro de Sodio al 9 %o 1000cc 02 fco.


• Abocatt N°18 02

• Sulfato de magnesio de 2 gr. 08 amp.

• Diazepan 10 mg. 04 amp.

• Nifedipino 10 mg 03 tab.

• Jeringa 10 cc 04

• Bombilla de aspiración 01

• Tubo de mayo 1 o baja lengua forrado



• Guantes descartables 04


Clave Amarilla

Definición:

• Todo caso de sepsis severa o shock séptico durante elembarazo, parto y puerperio.

• En todo caso de aborto con antecedentes demaniobras abortivas.

• En todo caso de puérpera con infección generalizada.


Causas:• Manipulación de la vía genitourinaria para

procedimientos terapéuticos o maniobrasabortivas.

• Endometritis puerperal.• Pielonefritis.• Corioamnionitis.• Cesarea en condiciones de riesgo.• Parto no institucional.• RPM prolongado.• Extracción manual de placenta.• Anemia y estado nutricional deficitario.


• SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica:

– Temperatura: >38 o <36º C.

– Taquicardia materna: FC >90 x min.

– Taquípnea: FR >20 x min.

– Fórmula leucocitaria: >12,000 o <4,000 ódesviación izquierda (abastonados mayor de 10%).


• SHOCK SÉPTICO:

– Pulso rápido y débil.

– Presión arterial baja: sistólica <90 mmHg.

– Palidez.

– Sudoración o piel fría y húmeda.

– Ansiedad, confusión o inconciencia.

– Oliguria (orina <0,5 ml/kg/hora).


Manejo de Clave Amarillo

• Reposo absoluto.

• NPO

• CFV estricto.

• MMF estricto.

• O2 por cánula binasal: 4 L/min.

• Control de Diuresis horaria, con sonda FoleyN°14 y bolsa de reservorio.



– Frasco I: ClNa 9%. 1000cc pasar 400cc achorro, luego a 45 gotas/min.

– Frasco II: ClNa 9%. 1000cc +Antibioticoterapia:• Ceftriaxona 1gr. + Clindamicina 600mg. + Amikacina

500mg. STAT


• Si es Puérpera o Gestante ≤20s.: Oxitocina30mg. (3 amp.) en Frasco de ClNa 9%. 1000cc.pasar 400cc a chorro, luego 45gotas/min.

• Metamizol 1 gr. IM STAT (Si la temperatura esde 38.5 °C); si es menor de 36°C abrigue a lapaciente.

• Ranitidina 50 mg. EV. Stat.


• SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, GS,Factor Rh, Urea, Creatinina, Ac. Úrico,Proteínas totales y fraccionadas. Hemocultivo,Urocultivo y cultivo de secreciones.

• Comunicar al médico de Turno.

• Interconsulta a UCI.



1.- ClNa al 9 ‰ 1000cc : 2 fcos.

2.- Equipo de Venoclisis : 1

3.- Abocath Nº 18. : 1

4.- Ampicilina 1 gr. : 1 fco.

5.- Cloranfenicol 1 gr. : 1 fco.

6.- Gentamicina 80 mgr. : 1 amp.

7.- Oxitocina 10 u : 3 amp.

8.- Ranitidina 50 mg. : 1 amp.

9.- Metamizol 1 gr. : 1 amp.

10.- Furosemida 20 mgr. : 1 amp.

11.- Sonda Foley Nº 14 : 1

12.- Colector de Orina. : 1

13.- Jeringas descartables de 10cm. : 2

14.- Jeringas descartables de 5cm. : 4

15.- Agujas descartable # 23. : 2

16.- Agujas descartable # 21. : 2

KIT DE C LAVE AM ARILLA

IN STRUC C IO N ES

El protocolo de Clave Amarilla ha sido diseñado para ser aplicado en

establecimientos de nivel primario y secundario, teniendo en cuenta las siguientes

instrucciones:

1.- Las indicaciones que se encuentran resaltadas de color crema deberán ser

cumplidas en establecimientos de cualquier nivel, mientras que las indicaciones

resaltadas en color celeste serán cumplidas en establecimientos de referencia.

2.- En los establecimientos que cuentan con Médico, Enfermera, Obstetriz, Técnico

de Enfermería y Técnico de Laboratorio; se cumplirán las tareas según lo

descrito.

3.- En los establecimientos que no dispongan de todo el personal que considera el

protocolo, deberán organizarse con el personal que cuentan, de tal manera que se

cumpla todas las indicaciones.

4.- Los números que aparecen al costado de cada recuadro indican el orden de

prioridad en el que se deben realizar los procedimientos.

5.- En caso de los establecimientos que cuentan sólo con técnico, éste deberá cumplir

con lo indicado en 1A, 1B, 2A Y 4B; y luego referirá a la paciente

P A C IE N T E IN G R E S A A L

E S T A B L E C IM IE N T O E N

S IT U A C IÓ N D E E M E R G E N C IA

G IN E C O - O B S T E T R IC A

P E R S O N A L D E S A L U D

R E T O R N A A S U

E S T A B L E C I M I E N T O

E V A L U A C I Ó N I N M E D I A T A

Y M A N E J O A D E C U A D O

S E G Ú N P R O T O C O L O

D E F I N I R L U G A R D E R E F E R E N C I A

Y C O O R D I N A R P O R M E D I O M Á S

R A P I D O

V E R I F I C A R R E Q U I S I T O S D E R E F E R E N C I A

- P A C IE N T E E S T A B IL I Z A D O .

- V I A E V . P E R M E A B L E .

- K I T D E M E D IC A M E N T O S P A R A E L T R A S L A D O .

- A C O M P A Ñ A N T E D E F IN ID O : P E R S O N A L D E S A L U D

Y F A M I L I A R .

- M E D IO D E T R A N S P O R T E D E F IN ID O .

- F IC H A D E R E F E R E N C IA C O R E S P O N D IE N T E

L L E N A D A A D E C U A D A M E N T E .

R E F E R I R A L A P A C I E N T E

P A C IE N T E I N G R E S A A L E S T A B L E C IM IE N T O

D E R E F E R E N C IA

- P E R S O N A L Q U E A C O M P A Ñ A E N T R E G A H O J A D E R E F E R E N C IA

A M É D IC O D E T U R N O .

- P E R S O N A L Q U E R E C IB E F IR M A H O J A D E R E F E R E N C IA Y

E N T R E G A C O P IA .

D U R A N T E E L T R A N S P O R T E

- V IA J A R J U N T O A L A P A C IE N T E Y M O N IT O R E O

P E R M A N E N T E .

- C U ID A D O S D E E M E R G E N C IA .

- A D M I N IS T R A C IÓ N D E M E D IC A M E N T O S S I

F U E R A N E C E S A R IO .

CONTINÚA MANEJO EN EL

ESTABLECIMIENTO¿ E X I S T E C A P A C I D A D

R E S O L U T I V A ?

SI

NO

FLUXO G RAM A D E REFEREN C IA


KIT DE CLAVE AMARILLA

• Cloruro de Sodio 9%o 1000cc o2 fcos.


• Abocatt 18 02

• Ampicilina 1gr. 01 fcos.

• Cloranfenicol 1gr. 01 fcos.

• Gentamicina 80mg. 01 Amp.

• Oxitocina 10UI 03 Amp.

• Ranitidina 50mg. 01 Amp.

• Metamizol 1gr. 01 Amp.

• Furosemida 20mg. 01 Amp.


• Jeringas 5cc 04




• Agujas N°23 02

• Agujas N°21 02

• Volutrol 01

• Ceftriaxona 1gr. 01

• Clindamicina 600mg. 01


Health & Medicine

Protocolos de Manejo Inmediato de Emergencias Obstetricas: Claves Obstétricas