Síndrome de Lisis Tumoral · 2016-11-24 · Estratificación de factores de riesgo de síndrome de...

Síndrome de Lisis Tumoral

Dr. Felipe CavagnaroDepto. Pediatría

Facultad de Medicina CAS-UDDClínica Alemana de Santiago

TRATAMIENTO

AKI y CáncerRESOLUCION

IRC

SEPSISFOM

Daño directo

Daño indirecto

Enfermedades Glomerulares (Glomerulopatías Paraneoplásicas)

• Nefropatía membranosa

• Enf. por cambios mínimos

• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

• Glomerulonefritis proliferativa

• Amiloidosis

Nefritis túbulo-intersticialInfiltración/compresión tumoralMicroangiopatía trombótica (SHU/PTT) - CIDSíndrome de lisis tumoral (espontáneo)Obstrucción del tracto urinario

Directo

TRATAMIENTO

SLT (post tratamiento)Drogas• Quimioterapia citotóxica (metotrexato, cisplatino, ifosfamida nitrosureas)

• Agentes biológicos (terapia Ac. Citolíticos, interferón α, interleukina 2)

• Antibióticos (aminoglicósidos, vancomicina, anfotericina)

• Medios de contraste

• AINEs - IECAs/BRAs

RadiaciónMAT (mitomicin, gemcitabina, bleomicina + cisplatino)

Complicaciones (Sepsis, FOM, Shock)

SEPSISFOM

Brasil, 975 pacs. en UCI oncología adultos, x 56 meses 32% disfunción renal 32% AKI-D

Emergencias Oncológicas• Metabólicas

1. Hipercalcemia (+ frecuente) 2. Síndrome de Lisis Tumoral

3. SIADH (con Hipo Na+ severa)

• Neurológicas

1. Compresión de médula espinal

2. Metástasis cerebrales ( con HTEC)

• Cardiovasculares

1. Derrame pericárdico maligno2. Síndrome de Vena Cava Superior

• Hematológicas

• 1. Hiperviscosidad porDisproteinemia

• 2. Hiperleucocitosis• 3. Coagulación Intravascular

Diseminada

• Infecciosas1. Neutropenia febril

2. Shock séptico

SLT: Mortalidad 15%

Lisis de células tumorales(espontáneo o post-tratamiento))

Síndrome de lisis tumoral: las 4 “H”

Hiperuricemia - catabolismo del ADN

Hiperkalemia - liberación desde el citosol

Hiperfosfatemia - catabolismo proteico

Hipocalcemia - secundaria a hiperfosfatemia .

Definición de SLT de Laboratorio a

Elemento Valor Cambios desde basal

Acido úrico ≥ 8.0 mg/dL ↑ 25%

Potasio ≥ 6.0 mEq/L ↑ 25%

Fósforo ≥ 6.5 mg/dL b ↑ 25%

Calcio ≤ 7.0 mg/dL ↓ 25%a Requiere la presencia de 2 o más de las alteraciones enunciadas

b En adultos considerar Fósforo ≥ 4.5 mg/dl

Definición de SLT Clínico

Criterios de SLT de laboratorio más 1 de los siguientes:

1. Creatininemia >1.5 veces valor límite alto normal ajustado a edad.

2. Arritmia cardíaca o muerte súbita3. Convulsiones

Consecuencias clínicas de los trastornos metabólicos en SLT

SLT: presentación

0Días

3 7

SLT

Tumores Hematológicos

TumoresSólidos

Espontáneos

SLT puede ser secundario a cualquier terapia antitumoral

• Quimioterapia• Radioterapia• Quimioembolización• Inmunoterapia• Corticoides

Incidencia SLTDepende de:• Grupo etario• Definición de SLT (laboratorio vs clínico)• Clasificación de riesgo (tipo de Tu, labs. previos)• Profilaxis previa (hidratación, drogas)• Tratamiento a seguir

Varía entre 4-42% SLT espontáneo 1%3-7% en leucemias agudas4-11 % en linfomasHasta 25% en leucemias linfoblásticas B y Linfoma de

Burkitt

SLT: Factores de Riesgo

Del Tumor• Alta velocidad proliferativa• Alta sensibilidad a terapia citotóxica• Gran masa tumoral

Edades extremasDaño renal prexistenteHiperuricemia-HiperfosfatemiaHipovolemiaLDH sérico elevado

Principalmente “2 L”Linfomas (Burkitt)Leucemias (LLA)

Estratificación de factores de riesgo de síndrome de lisis tumoral según tipo de tumor y recuento de leucocitos

RIESGO LLA (leucocitos/uL)

LMA (leucocitos/uL)

LLC (leucocitos/uL)

Otros* LNH

RIESGO ALTO

≥ 100.000 ≥ 50.000monoblástico

Linfoma de Burkitt, linfoma linfoblástico, LLA-B

RIESGOINTERMEDIO

50.000 –100.000

10.000 –50.000

10.000 –100.000 tratados con fludarabina

Proliferación rápida y respuesta terapéutica rápida esperable

LCBGD

RIESGOBAJO

≤ 50.000 ≤ 10.000 ≤ 10.000 Resto de los pacientes

LNH indolente

LNH: linfoma no Hodgkin, LLA: leucemia linfoblástica aguda, LMA: leucemia mieloide aguda,LLC: leucemia linfocítica crónica, LLA-B: LLA de células B, LCBGD: linfoma de células B grande y difuso* Otros tumores hematológicos y los tumores sólidos

Coiffier B. J Clin Oncol 2008

Etapificación de Gravedad Clínica Cairo-Bishop de SLT (adultos)

Falla renal

HiperuricemiaHiperfosfatemia+ calcio

El Círculo Vicioso del SLT

UropatíaObstructiva

Disminuye capacidad de depurar metabolitos

del SLT

AKI• Disminuye la sobrevida intrahospitalaria y a largo plazo

• Lahoti A. Cancer 2010

• Complica un tratamiento optimo del cáncer• Requiriendo una disminución de la dosis quimioterápica• Contraindicando un tratamiento curativo

Catabolismo de ácidos nucleicosCatabolismo de purinas

Hipoxantina Xantina

Acido úrico(producto final en humanos, baja solubilidad en orina)

Alantoína(no es producto final en humanos,alta solubilidad en orina)

Xantina oxidasa

Xantina oxidasa

Rasburicasa(urato oxidasa recombinante)

Alopurinol(-)

(-)

(+)Urato oxidasa

AlopurinolRasburicasa

Acid

o U

rico

Plas

mát

ico

(mg/

dL) (

Tiempo post primera dosis(horas)

0 4824 72 96 120 24 h post

Rasburicasa: AUC 128 ± 70Alopurinol : AUC 320 ± 120

P>0.0001

Goldman S. Blood 2001

Goldman S. Blood 2001

Donald TrumpUSA

235 pacs. < 21 añosGrupo francés usó urato oxidasaGrupo americano usó alopurinol

Variable Grupo francés Grupo USA p

AKI 11/98 27/101 <0.005

SLT 9/98 26/101 <0.002

Diálisis 3/98 15/101 <0.004

Evaluación de los factores de riesgo del paciente

Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo

Hidratación mas manejo inicial con

alopurinol (considerar

rasburicasa en el manejo inicial de

pacientes pediátricos o hiperuricémicos)

Juicio clínico y monitoreo

Hidratación mas manejo inicial con

rasburicasa

Prevención de SLT• Volumen : 2-3 L /m2/d o 200 ml/kg/d• Débito urinario: 80-100 ml/m2/hr o 4-6 ml/kg/h• Alcalinización: controversial• Alopurinol 10 mg/kg/d ÷ c/8h (max 800 mg/d). En caso

de alergia->Febuxostat• Rasburicasa 0.1 - 0.2 mg/kg día. Ojo con deficit G6PD->

metahemoglibinemia->anemia hemolítica.

• En algunos casos de alto riesgo considerar retrasar, disminuir o fraccionar quimioterapia

Solubilidad de metabolitos de SLT

Metabolito pH 5.0 pH 7.0

Acido Urico (mg/l) 150 2.000

Xantina (mg/l) 50 130

Hipoxantina (mg/l) 1.400 1.500

Fosfato de calcio (mg/l) 104,47 16,55

Manejo de SLT

• Hidratación: mantención x 2-3. Solución SG 5% + ¼ SF. Diuresis > 2 ml/kg/h (100 ml/m2/h). Considerar diuréticos de Asa

• Hiperuricemia: Alopurinol 200-400 mg/m2/día. Rasburicasa 0.2 mk/kg/dosis

• Hiperkalemia: suspender aportes. Corregir acidosis. Resina-DiuréticosGluc.Ca-B2-Insulina/glucosa Diálisis

Manejo de SLT

• Hiperfosfatemia: suspender aportes. Quelantes de P (AlOH3-AlC03- Sevelamer) Diálisis

• Hipocalcemia: NO se trata si es asintomático. GlucCa 50-100 mg/kg lento con monitoreo ECG

• Oliguria / AKI: decartar pre-renal- sacar nefrotóxicos Diálisis.

• Monitoreo: ELP-Ca/P-Ac. Urico*-Creatinina-LDH cada 4-6 h. Diuresis

Oncólogo Nefrólogo

¿Cuándo actúa el nefrólogo?

• El nefrólogo debiera ser informado, por equipo de oncología, cada vez que se vaya a iniciar un tratamiento en cáncer de alto riesgo.

• Dado que se trata de una emergencia médica, el nefrólogo debe ser parte del team “Nefro-oncología intensiva” en todo paciente con SLT.

• No improvisar en el manejo Protocolos pre-establecidos

Diálisis y SLT

• La sola presencia de un cáncer subyacente no debeser consideredo una contraindicación para iniciar TRR en pacientes críticamente enfermos.

• Indicaciones de TRR similares a otras causas de AKI, pero con umbral mas bajo (hipocalcemia sintomática, oliguria).

• En SLT: declinó sustancialmente desde la introduccionde la rasburicasa (< 3%).

Impact of Dialysis Requirement onOutcome in Tumor Lysis SyndromeGarimella P, et al Nephrology (Carlton) 2016

Base de datos USA--> 22.875 hospitalizaciones SLT 12% requirieron diálisisAKI-D vs. no AKI-D • Mayor mortalidad (aOR 1.98; 95% CI 1.60-2.45]), • Mayor nº complicaciones a largo plazo (aOR 1.63 [95% CI 1.19-

2.24]) • Mayor tiempo de estadía hospitalaria (19 vs. 14.6 días; p < 0.01)

Elección de diálisis en SLT

• Técnicas vasculares mejores que DPA ( Cl. Ac.Urico)• La continua liberación de sustancias en SLT apoyan

técnicas continuas.• Algunas situaciones clínicas apoyan técnicas

continuas: inestabilidad hemodinámica/MODS, hipertensión intracraneana, hiperfosfemia severa).

• En hiperkalemia severa iniciar con IHD• Las técnicas pueden ser intercambiables y

dependen de la situación (incluye SLED)

En resumen…

• SLT: emergencia médica• Debe sospecharse en cualquier cáncer (pre y post

tto.) Importante estratificar su riesgo.• Mejor tratamiento es la prevención hidratación• Mantener fluida comunicación con equipo hemato-

oncología. Sugerir modificaciones• Decisión de diálisis: indicaciones mas “blandas”• CRRT-IHD-SLED >> PD

Curar a cualquier

costo Curar al menorcosto