· tante en el proceso de integración de los diferentes capítulos, y a la Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones del Instituto Nacional de Salud Pública, encabezada

25 aos de SIDA en MxicoLogros, desaciertos y retos

25 aos de SIDA en Mxico. Logros, desaciertos y retos

Primera edicin, 2008

Segunda edicin, 2009

Portada: Laura Esponda

Ilustracin: preparada por Antonio Lazcano y Ana Mara Velasco

D.R. Instituto Nacional de Salud Pblica

Av. Universidad 655,

Santa Mara Ahuacatitln

62100 Cuernavaca, Morelos, Mxico

Impreso y hecho en Mxico

Printed and made in Mexico

ISBN

Esta obra cont con el apoyo parcial de un grant educacional irrestricto de Bristol-Myers Squibb de Mxico.

Agradecimientos

Los editores de la segunda edicin del libro 25 aos de SIDA en Mxico. Logros, desaciertos y retos deseamos manifestar nuestro

ms profundo agradecimiento a los doctores Mauricio Hernndez vila y Mario Henry Rodrguez, quienes apoyaron en todo momento

la publicacin de esta obra; a la doctora Mara Eugenia Jimnez y al licenciado Gilberto Mndez, quienes participaron de manera impor-

tante en el proceso de integracin de los diferentes captulos, y a la Subdireccin de Comunicacin Cientfica y Publicaciones del Instituto

Nacional de Salud Pblica, encabezada por el licenciado Carlos Oropeza, por la coordinacin editorial de la obra.

Contenido

Autores 9

Presentacin 11Jos Angel Crdova Villalobos

La epidemia y la respuesta 15

Captulo 1. La evolucin del SIDA: una suma de epidemias 17 Samuel Ponce de Len Rosales, Antonio Lazcano AraujoCaptulo 2. El diagnstico epidemiolgico 1981-1995 y el primer Programa Nacional de Prevencin: 1990-1994 27 Jos Luis Valdespino, Mara de Lourdes Garca Garca, Manuel Palacios MartnezCaptulo 3. La prevencin de la transmisin sangunea 59 Patricia Volkow Fernndez, Guillermo Sobern Acevedo, Antonio Marn LpezCaptulo 4. La prevencin de la transmisin perinatal 73 Patricia Uribe Ziga, Federico Javier Ortiz Ibarra, Griselda Hernndez TepichnCaptulo 5. El SIDA en la calle 93 Luis Gonzlez de AlbaCaptulo 6. Epidemiologa del SIDA en Mxico 101 Carlos Magis Rodrguez, Mauricio Hernndez vila

Virus, sndromes y enfermos 121

Captulo 7. Origen y evolucin del VIH 123 Ana Mara Velasco, Antonio Lazcano AraujoCaptulo 8. Virologa del VIH: buscando nuevas estrategias antirretrovirales 135 Santiago vila Ros, Gustavo Reyes TernCaptulo 9. Aspectos inmunolgicos en la infeccin por VIH/SIDA 161 Alejandro Ruiz ArgellesCaptulo 10. Percepcin y atencin clnica: un movimiento del pndulo 181 Samuel Ponce de Len Rosales, Jos Luis Lpez ZaragozaCaptulo 11. SIDA y tuberculosis 193 Mara de Lourdes Garca Garca, Jos Luis Valdespino, Renata Bez SaldaaCaptulo 12. Neoplasias y SIDA 231 Patricia Cornejo Jurez, Patricia Volkow Fernndez, Alejandro Mohar Betancourt

La enfermedad y su entorno 239

Captulo 13. Migracin y SIDA en Mxico 241 Mario Bronfman, Ren Leyva FloresCaptulo 14. Aspectos legales del VIH/SIDA 259 Pedro Isabel Morales AchCaptulo 15. Gnero, poder y VIH/SIDA en la vida de las mujeres mexicanas: prevencin, atencin y acciones prioritarias 275 Betania Allen Leigh, Pilar Torres PeredaCaptulo 16. El SIDA y los jvenes 289 Javier de Jess Cabral Soto, Celia Escandn Romero, Beatriz Hernndez de Len, Ubaldo Ramos AlamilloCaptulo 17. El Sistema de Proteccin Social en Salud y el VIH/SIDA 303 Daniel Karam Toumeh

La respuesta de la sociedad civil 315

Captulo 18. 25 aos de presencia comunitaria en la respuesta al VIH y al SIDA en Mxico 317 Juan Jacobo Hernndez ChvezCaptulo 19. Cobertura universal con la terapia antirretroviral combinada. Logros y desafos en la Secretara de Salud de Mxico 333 Juan Jos Calva Mercado, Yetlanezi Vargas Infante

Testimonios 355

Testimonio sobre VIH 357Un mal que, presentndose como el que quita vida, puede tambinser un factor importante para generarla, asumirla, compartirla y ayudara sanar a otros que la crean perdida 363Remando despacio 369Las voces de las excluidas 373

Consideraciones finales 375Jos ngel Crdova Villalobos, Samuel Ponce de Len Rosales, Jos Luis Valdespino

Anexos 387

El programa de accin para la prevenciny control del SIDA en Mxico, 2007-2012 389Proyecto de modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993,para la prevencin y control de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana 445

Autores

Betania Allen LeighInvestigadora en Ciencias Mdicas,

Centro de Investigacin en Salud Poblacional,

Instituto Nacional de Salud Pblica

Santiago vila RosInvestigador en Ciencias Mdicas,

Centro de Investigacin de Enfermedades Infecciosas,

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Ismael Coso Villegas

Renata Bez SaldaaMdica Cirujana, especialista en Neumologa,



Mario BronfmanRepresentante para Mxico y Centroamrica Fundacin Ford

Juan Jos Calva MercadoCoordinador del Comit Nacional de Resistencia

a Antirretrovirales, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas

y Nutricin Salvador Zubirn

Javier de Jess Cabral SotoDirector de Prevencin y Participacin Social, Centro Nacional

para la Prevencin y el Control del VIH/SIDA

Jos ngel Crdova VillalobosSecretario de Salud

Patricia Cornejo JurezJefe del Departamento de Infectologa,

Instituto Nacional de Cancerologa

Celia Escandn Romero Asesora de la Direccin de Prevencin y Participacin Social,

Centro Nacional para la Prevencin y el Control del VIH/SIDA

Mara de Lourdes Garca GarcaDirectora General Adjunta,

Centro de Investigacin sobre Enfermedades Infecciosas,


Luis Gonzlez de AlbaEscritor y ensayista

Mauricio Hernndez vilaSubsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud,

Secretara de Salud

Juan Jacobo Hernndez ChvezEscritor

Colectivo Sol, A.C.

Beatriz Hernndez de Len Asesora de la Direccin de Prevencin y Participacin Social,


Griselda Hernndez TepichnDirectora de Atencin Integral,


Daniel Karam ToumehDirector General, Instituto Mexicano del Seguro Social

Antonio Lazcano AraujoProfesor Titular, Facultad de Ciencias,

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Ren Leyva FloresJefe del Departamento de Investigacin

sobre el Uso Apropiado de Medicamentos,

Centro de Investigacin en Sistemas de Salud,


25 aos de SIDA en Mxicologros, desaciertos y retos

10

Jos Luis Lpez ZaragozaAssistance Publique - Hpitaux de Paris, France

Carlos Magis RodriguezDirector de Investigacin Operativa,


Antonio Marin LpezEx director del Centro Nacional de la Transfusin Sangunea

Alejandro Mohar BetancourtDirector, Instituto Nacional de Cancerologa

Pedro Isabel Morales AchDirector, Medilex Consultora Mdico Legal, S.A. de C.V.

Federico Javier Ortiz IbarraAnteriormente en el Instituto Nacional de Perinatologa

Manuel Palacios MartnezCentro de Investigacin sobre Enfermedades Infecciosas,


Samuel Ponce de Len RosalesDirector General, Laboratorios de Biolgicos

y Reactivos de Mxico, S.A. de C.V.

Ubaldo Ramos AlamilloDireccin de Prevencin y Participacin Social,


Gustavo Reyes TernJefe del Centro de Investigacin de Enfermedades Infecciosas



Alejandro Ruiz ArgellesDirector, Laboratorios Clnicos de Puebla

Guillermo Sobern AcevedoPresidente de la Comisin Nacional de Biotica

Pilar Torres PeredaInvestigadora en Ciencias Mdicas,

Centro de investigacin en Sistemas de Salud,


Patricia Uribe ZigaDirectora General, Centro Nacional de Equidad de Gnero

y Salud Reproductiva

Jos Luis Valdespino GmezDirector General Adjunto de Control

y Aseguramiento de la Calidad, Laboratorios de Biolgicos

y Reactivos de Mxico, S.A. de C.V.

Yetlanezi Vargas InfanteCoordinadora administrativa,

Comit Nacional de Resistencia a Antirretrovirales,

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas

y Nutricin Salvador Zubirn

Ana Mara Velasco VelascoLaboratorio de Microbiologa, Facultad de Ciencias,

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Patricia Volkow FernndezSubdirectora de Servicios Auxiliares y de Diagnstico

y Tratamiento, Instituto Nacional de Cancerologa

11

Presentacin

Esta presentacin consta de dos apartados: el primero es una sntesis de los fundamentos, objetivos y estrategias del Programa Nacional de Prevencin y Control del SIDA y el segundo una descripcin del contenido y los autores que integran este libro.

El Programa de Prevencin y control del SIDA en Mxico, 2007-2012

La lucha contra el VIH/SIDA en Mxico se sustenta en el fortalecimiento de las polticas de prevencin,

que incluyen la educacin sexual, los mtodos para evitar el contagio, como el uso del condn, el acceso

universal a los medicamentos antirretrovirales, y el combate al estigma y la discriminacin asociados a este

padecimiento.

Los primeros casos del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se diagnosticaron en 1981 en

Estados Unidos. En pocos meses se diagnosticaron en otros pases, incluyendo a Mxico. En los primeros

27 aos transcurridos desde entonces, se han infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

ms de 65 millones de personas en todo el mundo y han fallecido por esa causa ms de 25 millones. En el

momento actual el VIH/SIDA provoca 3.1 millones de muertes anuales.

A mediados de los aos ochenta, esta pandemia se identific como un riesgo para el desarrollo de los pases

ms afectados y un peligro para la seguridad mundial. Por esta razn la lucha contra el SIDA se integr a los

Objetivos de Desarrollo del Milenio y ha sido un tema recurrente en la Asamblea General de la Organizacin

de las Naciones Unidas as como en todas las cumbres relacionadas con el desarrollo y la seguridad global.

En Mxico la incidencia del VIH/SIDA tuvo un crecimiento inicial relativamente lento, pero despus pre-

sent una fase de crecimiento acelerado que alcanz su mximo en 1999. Entre 2000 y 2003 se mantuvo

estable y empez a descender en 2004. La tasa de mortalidad en adultos de 25 a 44 aos inici una fase

de descenso a finales de los noventa, que contina a la fecha. En las mujeres la mortalidad se increment

ligeramente entre 1997 y 2004, pero en los hombres se redujo. Los casos acumulados registrados hasta el

final de 2006 sumaban poco ms de 110 300 y se estima que ms de 182 000 adultos son portadores del


12

VIH. Mxico ocupa el tercer lugar de Amrica y el Caribe en cuanto al nmero absoluto de casos, despus

de Estados Unidos y Brasil, pero en trminos de prevalencia se ubica en el lugar 23.

La epidemia de SIDA en Mxico afecta sobre todo a grupos que mantienen prcticas de riesgo: la preva-

lencia en hombres que tienen sexo con hombres es de 23%, en trabajadoras del sexo es de 2% y en usuarios

de drogas inyectables de 6%, contra slo 0.3% en la poblacin general adulta.

Es muy posible que la mortalidad por esta causa se contenga en el mediano plazo en nuestro pas como

resultado del desarrollo de nuevos antirretrovirales y el incremento del acceso a ellos.

En Mxico, desde 2003, todos los pacientes con VIH/SIDA tienen acceso gratuito a estos medicamentos.

Es importante, sin embargo, no bajar la guardia y fortalecer las acciones tendientes a abatir la transmisin del

virus. La principal va de transmisin en Mxico es la sexual; por esta razn es fundamental seguir promoviendo

las prcticas preventivas, incluyendo el uso del condn, y combatir el estigma y la discriminacin asociados

a esta infeccin y este padecimiento. El objetivo final de estas estrategias es disminuir la transmisin del VIH

en los grupos ms vulnerables y evitar que se extienda a la poblacin general.

El programa de VIH/SIDA e Infecciones de Transmisin Sexual ha tenido un fuerte componente preven-

tivo que ha estado basado en las mejores prcticas recomendadas internacionalmente y sustentadas en

evidencias cientficas, entre las que se incluyen la distribucin gratuita y focalizada de condones y la detec-

cin de sfilis en mujeres embarazadas. Adems se ha dado seguimiento a los pacientes con enfermedades

de transmisin sexual y a los pacientes bajo tratamiento con antirretrovirales. Estas medidas, sumadas a las

dirigidas a garantizar la calidad de la sangre para transfusin, han permitido atenuar tanto la incidencia como

la mortalidad por SIDA.

Contenido y autores del libro

El libro ha sido coeditado por los doctores Samuel Ponce de Len Rosales, Jos Luis Valdespino y el suscrito.

El primero es infectlogo y estuvo a cargo por un tiempo del CONASIDA, lo cual fundamenta su experien-

cia en la prevencin, diagnstico y tratamiento del SIDA. El segundo es un destacado epidemilogo con

amplia trayectoria en instituciones de salud mexicanas, que adems ha abordado el tema desde los inicios

de su carrera.

El libro ha sido escrito por un equipo multidisciplinario e interinstitucional de 36 autores y consta de 19

captulos, 4 testimonios y 2 anexos, organizados en cinco partes. La primera parte, La epidemia y la respuesta,

consta de seis captulos.

El primer captulo se intitula La evolucin del SIDA: una suma de epidemias, escrito por el doctor

Samuel Ponce de Len Rosales y un investigador biomdico proveniente de la UNAM, el doctor Antonio

Lazcano Araujo.

El segundo captulo es El diagnstico epidemiolgico 1981-1995 y el primer Programa Nacional de

Prevencin: 1990-1994. Este captulo ha sido escrito por el responsable de la vigilancia epidemiolgica del

SIDA durante los tres primeros quinquenios, el doctor Jos Luis Valdespino Gmez, y dos de los participantes

en estas acciones, los doctores Mara de Lourdes Garca Garca y Manuel Palacios Martnez.

El tercer captulo, La prevencin de la transmisin sangunea, enfatiza los xitos en la prevencin de la

transmisin por este mecanismo. Es una aportacin de la doctora Patricia Volkow Fernndez, investigadora

del Instituto Nacional de Cancerologa, y del doctor Guillermo Sobern Acevedo, director de la Comisin

Nacional de Biotica, ex secretario de Salud, (funcin que ejerci durante los primeros aos de la emergencia

del SIDA en Mxico) y quien tuvo a su cargo encabezar las modificaciones legales encaminadas a asegurar

Presentacinlogros, desaciertos y retos

13

la calidad de los productos sanguneos. Contribuy tambin en este captulo el doctor Antonio Marn Lpez

entonces director del Centro Nacional de la Transfusin Sangunea.

El cuarto capitulo, La prevencin de la transmisin perinatal, es obra de la doctora Patricia Uribe Ziga,

directora del Centro Nacional de Equidad de Gnero y salud Reproductiva. La Dra. Uribe dirigi el CONASIDA

durante varios aos y son coautores los doctores Federico Javier Ortz Ibarra y Griselda Hernndez Tepichn.

El penltimo captulo de esta seccin, un abordaje no mdico denominado El SIDA en la calle, es obra

de un connotado escritor, Luis Gonzlez de Alba, quien ha sido uno de los observadores ms crticos de las

acciones gubernamentales sobre el tema.

Termina esta primera parte con Epidemiologa del SIDA en Mxico. Este captulo es una puesta al da

de la epidemia y fue elaborado por el doctor Carlos Magis Rodrguez, quien actualmente es responsable

de la investigacin epidemiolgica en CENSIDA, y por el doctor Mauricio Hernndez vila, subsecretario de

Prevencin y Promocin de la Salud.

La segunda parte del libro se denomina: Virus, sndromes y enfermos y consta de seis captulos.

El primero fue desarrollado por dos investigadores de la UNAM, los doctores Ana Mara Velasco y Antonio

Lazcano Araujo. Se denomina Origen y evolucin del VIH.

El segundo es obra de los doctores Santiago vila Ros y Gustavo Reyes Tern, investigadores del INER, y

se enfoca en la virologa del VIH.

El tercer captulo lo escribi el doctor Alejandro Ruz-Argelles, quien es uno de los lderes nacionales en

inmunologa e investigador en uno de los laboratorios privados ms connotados de Mxico. Tiene por ttulo

Aspectos inmunolgicos en la infeccin por VIH/SIDA.

El cuarto captulo de esta seccin, Percepcin y atencin clnica: Un movimiento del pndulo, fue

elaborado por los doctores Samuel Ponce de Len y Jos Luis Lpez Zaragoza, este ltimo investigador del

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.

Las doctoras Ma. De Lourdes Garca Garca, investigadora del Instituto Nacional de Salud Pblica, y Renata

Bez Saldaa, del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, junto con el doctor Jos Luis Valdespino

Gmez escriben el captulo sobre el impacto de la asociacin de las epidemias del SIDA y tuberculosis, as

como las acciones de prevencin y control emprendidas.

El doctor Alejandro Mohar Betancourt, director del Instituto Nacional de Cancerologa y las doctoras

Patricia Cornejo Jurez y Patricia Volkow Fernndez, escriben el captulo sobre Neoplasias y SIDA.

La tercera parte del libro, La enfermedad y su entorno, consta de cinco captulos.

Migracin y SIDA en Mxico es abordado por dos cientficos sociales con experiencia en el tema, los

doctores Mario Bronfman y Ren Leyva Flores.

El captulo Aspectos legales del VIH/SIDA ha sido escrito por el abogado Pedro Isabel Morales Ach, quien

se ha dedicado a la defensa de los derechos humanos de los afectados.

El captulo Gnero, poder y VIH/SIDA en la vida de las mujeres mexicanas: prevencin, atencin y acciones

prioritarias, est escrito por las maestras Betania Allen Leigh y Pilar Torres Pereda, ambas investigadoras del

Instituto Nacional de Salud Pblica.

El SIDA y los jvenes ha sido desarrollado por los doctores Javier de Jess Cabral Soto, Celia Escandn

Romero, Beatriz Hernndez de Len y Ubaldo Ramos Alamillo; todos ellos laboran en el Centro Nacional de

Prevencin y control del VIH/SIDA.

El Sistema de Proteccin Social en Salud y el VIH/SIDA fue escrito por el maestro Daniel Karam Toumeh,

Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud.


14

La cuarta parte del libro se dedica a la respuesta de la sociedad civil, y consta de dos captulos.

El primer captulo aborda la presencia comunitaria en la respuesta al VIH y al SIDA en Mxico, escrito por

el Lic. Juan Jacobo Hernndez.

El segundo captulo de esta seccin aborda la Cobertura universal con la terapia antirretroviral combinada.

Logros y desafos en la Secretara de Salud de Mxico y fue escrito por dos infectlogos del INCMNSZ.

La quinta parte est dedicada a los testimoniales; incluye 4 testimoniales que brindan una visin psicolgica,

familiar y social de este problema de salud.

Los 19 captulos y 4 vivencias que conforman el libro se cierran con las consideraciones finales, elaboradas

por los doctores Jos ngel Crdova Villalobos, Samuel Ponce de Len Rosales y Jos Luis Valdespino.

Complementan la obra dos anexos. El primero, El Programa de Accin para la Prevencin y Control de

SIDA en Mxico, 2007-2012, documento coordinado por el doctor Jorge A. Saavedra Lpez, director del

Centro Nacional de Prevencin y Control del VIH/SIDA.

El segundo anexo, Proyecto de modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993 para la

prevencin y control de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, tambin es coordinado por

el doctor Saavedra.

Jos ngel Crdova Villalobos

Secretario de Salud

La epidemia y la respuesta

17

captulo

1

La evolucin del SIDA:una suma de epidemias

Samuel Ponce de Len RosalesAntonio Lazcano Araujo

Una epidemia, muchas tragedias

Asombra la multiplicidad, no necesariamente redundante, de las perspectivas con las que se ha descrito la epidemia del VIH/SIDA. Mas all del peso abrumador de los datos estadsticos, en los mbitos global y regional, los anlisis destacan la gravedad del problema, el sufrimiento de los afectados junto con sus familiares y acompaantes, el inters de la comunidad mdica, las respuestas sociales caracterizadas por una mezcla de emociones que van del temor al desinters y, en el centro, el empeo admirable de muchos infectados y enfermos que han tratado de superar las condenas al linchamiento moral y a la muerte civil, empendose con valenta en la creacin de alternativas so-ciales y tratamientos mdicos. A 25 aos de la aparicin del VIH/SIDA somos testigos de la suma vectorial de historias individuales y de grupos de enfermos y seropositivos que se han organizado polticamente tanto en Mxico como en otros pases en defensa de su derecho a la vida. La distancia profilctica con la que partidos polticos, organizaciones sociales, jerarquas religiosas y asociaciones civiles evitan contaminarse para no discutir y enfrentar la epidemia del SIDA contrasta en forma dramtica con la historia reciente de esfuerzos individuales y colectivos que, en perspectiva, muestran la capacidad de los grupos sociales que han cons-

truido xitos donde apenas hace diez aos slo caban el pesimismo y la desesperanza. La evolucin de la epidemia del VIH/SIDA se puede fragmentar por regiones, por grupos tnicos, por estratos socio-econmicos, en diferentes periodos y de acuerdo al desarrollo y a la disponibilidad de antirretrovirales y tra-tamientos complementarios. Sin embargo, la epidemia de SIDA es, en esencia, la suma de individuos infectados, cada uno con una historia particular, y cada persona enferma a su vez, una suma de mltiples epidemias internas en tanto que el VIH se transforma continuamente, infecta diversas poblaciones celulares y alcanza, con caractersticas biol-gicas de cambio continuo, a otros individuos.

El origen de una pandemia

Aunque solemos asociar a los virus con enfermedades y epidemias, estas entidades microscpicas se han detectado en todos los grupos de organismos en donde se han buscado y, en la mayora de los casos, coexisten con sus hospederos sin provocar dao alguno. Si bien es cierto que la biogeografa de los virus sigue siendo un problema abierto, es evidente que son especialmente abundantes en los trpicos, en donde la diversidad biolgica alcanza niveles sorprendentes, y en donde el VIH, que pertenece a los llamados retrovirus, dio


18

un salto evolutivo y comenz a infectar a las poblaciones humanas al brincar de una especie de chimpanc no muy distante de nosotros, conocida como Pan troglodyte troglodyte. En retrospectiva, esto no debera sorprendernos. La cercana biolgica que tenemos con otros primates y con los grandes simios permite que los patgenos celulares o virales puedan saltar barreras taxonmicas que, ahora sabemos, son ms transparentes de lo que creamos. Una de las mayores sorpresas que nos depar el anlisis del genoma humano fue el descubrimiento que cerca de 8% de nuestro ADN tuvo su origen en retrovirus que infectaron a nuestra especie (o, en algunos casos, a los ancestros que compartimos con otros primates) y que han permanecido con nosotros desde hace centenas de miles o millones de aos sin causar dao alguno. Este proceso sigue ocurriendo en nuestros das. El ancestro del VIH-2, un retrovirus menos agresivo que las variantes del VIH-1 que se encuentra sobre todo en frica occiden-tal, es un descendiente directo de un retrovirus llamado SIVsm que brinc a nuestra especie a partir del llamado mono verde o Cercocebus atys (conocido en ingls como sooty mangabey) sin provocar ninguna enfermedad, y que tambin pas a otros simios e infect a los macacos asiticos. Como lo demuestran los trabajos recientes de Nathan Wolfe, el trfico viral contina: se acaban de detectar en cazadores de Camern tres tipos de retrovirus del tipo HTL-1, que se sabe estn asociados a ciertos tipos de leucemia.1

Es muy probable que el contacto con sangre y otros tejidos infectados durante la cacera y comercializacin de los chimpancs haya facilitado la transmisin del ancestro del VIH-1 a poblaciones humanas en pocas relativamente recientes. En 1997 se analizaron ms de 1 200 muestras de plasma sanguneo recolectadas en 1959 en lo que ahora es Zaire y que haban permanecidos casi olvidadas en un laboratorio europeo, y se encontr que una de ellas, ahora conocida como ZR59, tena fragmentos del genoma del VIH-1.2 Es decir, tenemos evidencia molecular de la pre-sencia de VIH-1 en lo que ahora es Zaire, al menos desde 1959. Lo ms probable es que, luego de haber brincado de los chimpancs a los humanos, la infeccin de VIH-1 se haya transmitido durante dcadas en frica central en forma espordica pero creciente. Por qu alcanz las di-mensiones abrumadoras que observamos en nuestros das?

La evolucin de toda epidemia es resultado de una mezcla compleja de factores biolgicos y sociales. Como afirma E. Barnes (2005) en su libro Diseases and Human Evolution, la tran-sicin de sociedades agrarias a un mundo industrializado y globalizado ha modificado en forma radical e irreversible los patrones de las enfermedades infecciosas.3 Los conflictos asociados a la lucha anticolonialista en el antiguo Congo y otras regiones africanas, la movilidad de las zonas rurales a las ciudades, la migracin laboral de trabajadores africanos a plantaciones de Hait, el desarrollo y abaratamiento del transporte areo (unido a la revolucin sexual, que comenz a fines de la dcada de 1970 y al turismo sexual), combi-nados con la ausencia de manifestaciones caractersticas reconocibles de la infeccin inicial y el largo periodo de latencia del virus en el organismo, fueron los ingredientes que permitieron que la epidemia de VIH/SIDA pudiera comenzar a crecer sin ser reconocida.

El VIH/SIDA se hace visible

Los primeros casos de pacientes con inmunosupresin grave manifestada por la ocurrencia de neumona por Pneumocystis carinii (tambin P. jiroveci), un hongo microscpico apenas mencionado en los libros de medicina, fueron registrados en los EUA en 1981 y se reconoci como situacin clnica ins-lita al presentarse en hombres jvenes sin factores de riesgo evidentes para entonces.4 En ese mismo ao, se informan casos de sarcoma de Kaposi tambin en hombres jvenes, y se comenz a reconocer un patrn de inmunosupresin en varones homosexuales jvenes. El Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, (CDC, por sus siglas en ingls) en los EUA detect inicialmente un aumento importante en la demanda de pentamidina, el frmaco especfico uti-lizado entonces para el tratamiento de P. carinii. Gracias a los sistemas de vigilancia epidemiolgica estadounidenses, los informes de nuevos casos crecieron con rapidez devas-tadora: para fines de 1981 se haban registrado ms de 20 casos en los EUA, y un ao ms tarde ya eran 750. Para fines de 1983 se haban registrado casos en 44 estados de los EUA. En pocos meses les siguen informes en Europa, inicialmente en Dinamarca y posteriormente en Francia. En octubre de 1983 la OMS informa ms de 250 casos de 15

Captulo 1Evolucin del SIDA: suma de epidemias

19

pases de Europa. Al trmino de 1984 estaban registrados ms de doce mil casos en el mbito mundial y la epidemia segua creciendo exponencialmente.5

Con la firme sospecha de que la etiologa del problema tena un origen infeccioso, diversos grupos de investigacin se dieron a la tarea de identificarlo. La presencia de citome-galovirus en un nmero considerable de los afectados llev a creer que ste pudiera ser el agente etiolgico. Sin embargo, en 1983 el grupo francs dirigido por Luc Montagnier pudo detectar en sobrenadantes de clulas de enfermos evidencias bioqumicas de la presencia de la transcriptasa reversa, una enzima que permite que los virus con genomas de ARN pasen de ste cido nucleico al ADN y luego se puedan insertar en el material gentico del ncleo de las clulas animales. Ello llev al descubrimiento de un virus que primero denominaron LAV (por las iniciales en ingls de Lymphadenopathy Associated Virus).6 La descripcin final del nuevo retrovirus requiri la colaboracin del grupo de Robert Gallo, historia de engaos e intentos de usurpacin que demostr la lamentable ausencia de asepsia intelectual que puede aquejar a la investigacin biomdica, y que luego de negociaciones polticas an no del todo conocidas tuvo un final civilizado.5 Se inici entonces la produccin de reactivos para el diagnstico y la epidemia entr en un nuevo escenario.

La epidemia llega a Mxico

Para 1984, el CDC haba logrado establecer un patrn de transmisin por va sexual, predominantemente entre homosexuales, y poco ms tarde se reconocieron casos transmitidos por sangre. La similitud con los mecanismos de transmisin del virus de la hepatitis B, que para entonces ya eran bien conocidos, llev a una serie de recomendaciones para prevenir el contagio enfatizando la posibilidad de trans-misin por sangre y lquidos corporales. Ese mismo ao se reconocieron los primeros casos en nuestro pas. Al igual que ocurri en otras partes de Latinoamrica, el VIH lleg a Mxico procedente no de frica, sino de los EUA. Los primeros casos conocidos en nuestro pas fueron de varones de elevado nivel profesional que haban residido en los EUA, pero sus cuadros clnicos difirieron en forma importante de lo que ocurra all. La frecuencia de diarrea fue ms notoria

en Mxico y un tanto menos la de neumona por P. carinii. Pobreza y subdesarrollo definen las caractersticas de las epidemias: la criptosporidiasis y la tuberculosis se presen-taron con mayor frecuencia en los pacientes mexicanos que en los de pases desarrollados.7

Hacia 1985 se hizo evidente en Mxico el crecimiento de casos en pacientes femeninas con historias de transfusiones sanguneas como nico factor de riesgo. Se trataba de una epidemia secundaria, desencadenada por el uso de trans-fusiones cuando an no exista la posibilidad de saber si la sangre estaba contaminada, que se present en mujeres en situaciones clnicas asociadas con partos. La industria de los hemoderivados, que hasta entonces se haba desarrollado con muy bajos estndares de calidad y apelando a los llama-dos donadores profesionales sangrados peridicamente para obtener productos sanguneos, facilit la diseminacin del virus a las mujeres transfundidas y a los hemoflicos que usaban crioprecipitados. Como se describe en el captulo de Sobern y Volkow, las polticas de uso de sangre y plasma fueron revisadas, y la firmeza mostrada por las autoridades de salud prohibi su comercializacin, lo que jug un papel esencial en la contencin de la epidemia.8 El reconocimiento inicial de este problema y un abordaje frontal, con las mo-dificaciones legales y regulatorias pertinentes, permitieron interrumpir esta fuente de infeccin que hoy no representa un riesgo significativo. Esto es, conviene subrayarlo, un logro extraordinario. La infeccin se identificaba prcticamente en todo el mundo, pero en cada pas la edad de la epidemia era di-ferente. A partir de 1985, la epidemia en Mxico tuvo un desarrollo exponencial, guardando las proporciones que resultan de las diferencias demogrficas y los mtodos de vigilancia epidemiolgica como un reflejo retrasado cinco aos de lo que ocurra en EUA. Desde 1986 hasta fines de los noventa la epidemia creci en nmero y se extendi a nuevas poblaciones.5,9 Los migrantes mexicanos iniciaron lo que se denomin la ruralizacin de la epidemia, a travs de la infeccin de la pareja o parejas a las que visitaban espordicamente en las pocas oportunidades que tienen de volver por una breve temporada o a su retorno. Para-lelamente, un cambio drstico en la comercializacin de drogas fue causa de un creciente nmero de infecciones en adictos a drogas parenterales, debido al rpido crecimiento


20

en el uso de estos productos, sobre todo en los estados del norte del pas. La frontera que compartimos con los EUA result ser extraordinariamente permeable, no slo al tr-fico y consumo de drogas, sino tambin al VIH. Al mismo tiempo, se pudo detectar un nmero creciente de mujeres casadas cuyo nico factor de riesgo era la vida sexual de su cnyuge. Mientras tanto, un creciente pero an endeble sistema de atencin clnica se desarrollaba y algunos grupos de atencin mdica se consolidaban.9-11

La influencia de los antirretrovirales

El nmero de antirretrovirales (ARV) creci cada vez ms rpidamente. Si bien en un inicio el acceso de los pacientes mexicanos a los antirretrovirales se retras significativa-mente, durante los noventa muchos se beneficiaron con su uso. Desafortunadamente su utilizacin ha estado regida por criterios poltico-administrativos y su aplicacin ha sido confiada a mdicos con un pobre entrenamiento. Peor an, la disponibilidad de los ARV se ha convertido en el nico objetivo (fcilmente comprensible), tanto por pacientes como por grupos mdicos y organizaciones no gubernamentales, dejando de lado tanto la prevencin como la promocin del uso adecuado de tratamientos tan costosos, con el riesgo de desarrollar una nueva epidemia de variedades de VIH multirresistentes y con significativos efectos secundarios.11,12

Mientras tanto, en funcin de los casos informados por las instituciones de salud, el registro de casos en Mxico mos-tr una clara tendencia a la estabilizacin de la epidemia. Destaca desde luego que el nmero de casos informado, en base al cual se puede calcular mediante una frmula el total de infectados, no se correlaciona con los casos que debie-ran estar en tratamiento. Desde un principio el registro e informe de casos ha enfrentado mltiples dificultades en un pas que tiene un sistema que descansa fundamentalmente en sistemas administrativos, en donde el mdico tratante no reconoce ni ejerce ninguna responsabilidad. Se llenan en forma incorrecta formularios que son transcritos e in-corporados a bases de datos que se registran tardamente. Empero, las caractersticas de la epidemia en nuestro pas han permitido una reduccin notable en la transmisin san-gunea y perinatal, y aunque existen problemas pendientes

en estos dos escenarios, los resultados pueden considerarse exitosos.11,12 No ocurre lo mismo con la transmisin sexual, que es el mecanismo que mantiene estables estas cifras al continuar siendo responsable del mayor nmero de nuevas infecciones. La transmisin sexual sigue ocurriendo pre-dominantemente entre homosexuales, y an es frecuente diagnosticar hombres con infeccin reciente que, aunque no han usado ningn mtodo de prevencin, se sorprenden de su situacin. As, a pesar de los avances teraputicos, se sigue atendiendo a pacientes con enfermedad avanzada, quienes a menudo fallecen prematuramente por la tardanza con la que acuden a los servicios clnicos. Todos y cada uno de estos casos en nuestro pas son el reflejo de fallas evidentes debidas al raquitismo de los programas de prevencin y educacin sexual, cuya evaluacin y adecuacin se debera mantener como un objetivo constante, diseado de acuerdo a las necesidades de los grupos afectados con mayor frecuencia por grupo de edad y regin geogrfica. El problema de un inadecuado uso de ARV rebasa la consecuente mala evolucin de un paciente individual. Es causa de un ms rpido desarrollo de resistencia y en consecuencia de una epidemia secundaria de variantes cada vez ms resistentes del virus de inmunodeficiencia humana. Por ahora la tasa de resistencia en nuevas infecciones es aproximadamente de 10 por ciento. Es decir, una de cada diez personas que se infecta en nuestros das est adqui-riendo un virus con resistencia a uno o ms grupos de ARV. Como se discute en el captulo de tratamiento, la resistencia significa que es necesario usar esquemas de tratamiento ms complicados, ms costosos, con mayor riesgo de toxicidad y menos posibilidades de xito. Por ello, es urgente establecer polticas de uso racional de medicamentos, con un escruti-nio cuidadoso de su eficacia y la existencia de mecanismos eficientes de distribucin hasta el usuario final. La vigilancia y registro de casos se encuentra hoy en un estado de sopor. Mientras que en otros pases se busca la manera de incrementar la deteccin de casos, en Mxico se encuentra congelada debido a una lamentable confusin de los derechos humanos con la negacin de la realidad de la pandemia. Resulta gravsima la ausencia de estudios centinela en estos ltimos aos. Enfrentamos una visin maquillada de la realidad, que resulta no slo de la negacin del problema, sino tambin de la actitud patrimonialista


21

con la que algunas instancias oficiales y organizaciones no gubernamentales han enfrentado la epidemia. La realidad, sin embargo, brota como siempre en los consultorios y ser-vicios clnicos, en los nuevos jvenes infectados, en los ya tratados que han desarrollado multirresistencia, en los que mueren por no conocer su diagnstico oportunamente. El balance con el que termin el siglo pasado es una mezcla desalentadora de noticias. Si bien es cierto que durante los ltimos diez aos del siglo pasado aparecieron nuevos antivirales que permitieron un manejo ms eficaz de los infectados, al mismo tiempo el rpido crecimiento de la epidemia en frica y en Asia mostr con crudeza abrumadora el problema. Aunque en el imaginario popular (y an en crculos mdicos y cientficos que uno supondra ms informados) siguen asociando al VIH/SIDA exclusi-vamente con prcticas homosexuales, aunque desde hace al menos dos dcadas est perfectamente establecido que se trata de una enfermedad que no respeta edades, prefe-rencias sexuales, origen tnico o clase social. La realidad es devastadora: con la excepcin de la Antrtida, el SIDA se encuentra en todos los continentes, en todas las naciones, en todas las ciudades del planeta.13

Una epidemia en evolucin

Las peculiaridades de la epidemia del VIH/SIDA que fueron reconocidas desde hace algunos aos por los es-pecialistas nos obligan a plantearnos en forma crtica las intervenciones y estrategias que deberan considerarse para disminuir el nmero de nuevos casos de infeccin.10,14 Es cierto que resultan admirables los esfuerzos de individuos y organizaciones para prevenir nuevas infecciones. Es cierto que una mezcla confusa de ignorancia, decepcin y, final-mente, desconfianza ante la ausencia de un procedimiento curativo le ha proporcionado foros a quienes niegan, en forma irresponsable, la existencia del VIH. Es igualmente cierto que en ciertos crculos no necesariamente marginales el uso del condn y las prcticas de sexo seguro parecen ser menos frecuentes de lo que la prudencia exige. Contra lo que algunos suponamos, la llegada al continente americano del VIH-2, un virus menos agresivo pero tambin mortal

asociado con la inmunodeficiencia humana, no ha resultado en otra pandemia.15 Existen otros resultados alentadores, que incluyen desde la existencia de reservas de sangre sana en hospitales mexicanos, hasta la forma en que el diagns-tico oportuno y los tratamientos preventivos han logrado mejorar la evolucin de los enfermos. La transmisin de madres infectadas a recin nacidos no ha sido suficiente-mente atendida, pero a pesar de limitaciones econmicas, se ha desarrollado en nuestro pas un sistema nacional de atencin clnica, existe un mayor nmero de profesionales de la salud con el entrenamiento adecuado para atender a pacientes y seropositivos con muy diversas alternativas de tratamiento y en muchas regiones del pas con medicamen-tos que estn disponibles en forma gratuita. Es cierto que se han abatido muchas de las barreras que limitaban la discusin sobre la epidemia y las formas de transmisin en ciertos medios de comunicacin. Sin embargo, an en crculos con mayor apertura como las universidades pblicas, las campaas de prevencin siguen patrones errticos que a veces las hacen desaparecer casi por completo.12 A 25 aos de la aparicin del VIH/SIDA an subsisten grandes lagunas en las campaas de prevencin, sobre todo en el entorno rural, donde a menudo tampoco existen los recursos hospitalarios para atender a la poblacin infectada o enferma ni los mecanismos de apoyo para evitar la discriminacin. Evidentemente es difcil obtener resultados confiables con una enfermedad que sigue siendo condenada socialmente y que se desplaza en forma furtiva por los oscuros laberin-tos de la sexualidad humana. Pero no nos engaemos, en diversos foros se ha insistido en que la ausencia de acciones dirigidas a enfrentar el nmero estable de casos reportados en Mxico durante los ltimos diez aos no slo es criticable sino negligente. Conocemos bien cmo se transmite el virus de la inmunodeficiencia humana, cmo evitar el contagio y cmo ayudar a los seropositivos y enfermos, pero la epide-mia contina creciendo en todo el pas. La expansin de la epidemia de VIH/SIDA refleja la demografa nacional, pero tambin la distribucin desigual de los recursos mdicos en Mxico y la ausencia de acciones preventivas adecuadas en una nacin multicultural como la nuestra.


22

Prevencin, control y tratamientos:todos para uno o uno para todos?

La historia de la humanidad demuestra que ninguna enfermedad se ha logrado eliminar gracias a los tratamien-tos, afirm en 1991 Mervyn F. Silverman, vocero de la American Foundation for AIDS Research. Puesto que es poco probable que podamos disponer en un futuro cercano de una vacuna que se pueda aplicar a toda la poblacin, la nica vacuna de que disponemos por ahora es la preven-cin. Quince aos ms tarde seguimos sin disponer de una vacuna y estamos obligados a ser realistas: van a pasar muchos aos antes de que exista un vacuna que permita frenar la epidemia del VIH/SIDA. A menudo se nos olvida que a lo largo de la historia de la humanidad nicamente se ha logrado erradicar una sola enfermedad viral. En 1979 se logr eliminar la viruela, la poliomielitis est en proceso de eliminacin y otras enfermedades se encuentran bajo control gracias a las vacunas. Sin embargo, seguimos sin disponer de una vacuna contra el VIH y su desarrollo no parece factible a corto o mediano plazo. Incluso si se dispusiera de una vacuna preventiva barata y efectiva, la enfermedad seguira persistiendo durante muchas dcadas. La solucin al problema de la epidemia de VIH/SIDA no puede prescindir del desarrollo y los descubrimientos de la investigacin biomdica, pero tampoco de las respuestas polticas y sociales en las que la educacin y la prevencin juegan un papel esencial. El desarrollo de vacunas contra el VIH sigue siendo un recuento de fracasos. No ha tenido el xito que se pronosticaba hace pocos meses, y los descalabros recientes afectarn los proyectos de desarrollo globalmente. Es fcil comprender las dificultades que subyacen a la ausencia de vacunas que permitan frenar la epidemia de SIDA. El VIH es un retrovirus complejo, cuya informacin gentica est almacenada en una larga molcula llamada ARN. A pesar de sus enormes similitudes con el ADN, las secuencias de ARN mutan constantemente, lo que origina una variabili-dad gentica aproximadamente un milln de veces mayor que la que tienen las clulas de plantas, animales y micro-bios. Ms an, el proceso de replicacin del VIH depende de una enzima, la reverso transcriptasa, que no est dotada de mecanismos de edicin, lo que contribuye a aumentar

en forma impresionante el nmero de mutaciones que su-fre el VIH al replicarse.16 Cuando el VIH se replica en las clulas humanas que infecta, rpidamente empieza a variar y dar origen a oleadas de poblaciones virales que se van sucediendo en forma implacable unas a otras, convirtiendo a la persona afectada en un campo de batalla en donde un sistema inmunolgico debilitado enfrenta a un enemigo siempre cambiante.

Diagnstico temprano: relatorade oportunidades perdidas

La historia de la investigacin biomdica est sembrada de fracasos en la lucha contra las infecciones virales, y de esas batallas hemos aprendido que ms vale prevenir que lamentar. Sin embargo, es igualmente cierto que hace 15 aos no exista ninguna racionalidad para la realizacin compulsi-va de estudios para diagnstico de la infeccin por VIH, pero hoy la situacin es diferente y permite alimentar un optimismo mesurado:

1. El valor predictivo de las pruebas de diagnstico es mucho mejor y cercano al 100 por ciento.

2. Existen mltiples alternativas de tratamiento muy efica-ces y de fcil cumplimiento.

3. Los medicamentos son accesibles sin costo de manera universal para aquellos que lo requieran.

4. Se ha desarrollado un sistema nacional de atencin clnica especializada.

5. Se sabe ahora el mejor momento para iniciar el trata-miento con antivirales.

6. La eficacia para evitar la transmisin de madres infec-tadas a los recin nacidos es mayor al 95 por ciento.

7. En Mxico, el SIDA no es en general motivo de exclusin.

Lo anterior significa y describe un panorama epidemio-lgico diferente.9-14 Sin lugar a dudas, el logro ms notable lo constituye la presencia de una ventana de oportunidad para disminuir el nmero de nuevos casos de infeccin, para llevar a su mnima frecuencia la transmisin madre a hijo, y para poder iniciar oportunamente tratamientos en todos aquellos que lo requieran. Es de suponer, de acuerdo


23

a clculos muy generales, que pueden ser decenas de miles los que, desconociendo su estado, no toman precauciones y no acceden a tratamiento. El nfasis en la deteccin temprana del virus debe entenderse como una ayuda extraordinaria de vital impor-tancia para proteger a los seropositivos y para contener la epidemia. Sin embargo muchas veces no es as y se entiende errneamente como persecucin. Este es un error cuyo origen es fcil de entender: enfrentadas con la posibilidad no slo de portar el VIH, sino tambin del linchamiento moral y de la muerte civil, muchas personas confiesan un temor perfectamente legtimo a los resultados de un anlisis clnico. Esta es una respuesta condicionada, en buena me-dida, por dcadas y an siglos de persecucin, pero en esta confusin se les puede ir la vida. Esta es una oportunidad que podemos perder por la tozudez derivada de una mala combinacin de sectarismo e ignorancia. Las cifras publicadas por Censida muestran que en 2007 ocurrieron 91 casos de infeccin perinatal, de los que ms de 80 pudieron haberse evitado si las madres hubieran conocido su condicin de seropositivas y hubieran recibido el tratamiento. Existen, adems, aproximadamente 180 mil infectados que lo desconocen, de los cuales al menos el 35% podra estar ya requiriendo de tratamiento con antirretrovi-rales. Se debe evitar la falacia mortal que afirma, al menos implcitamente, que si no se diagnostica el SIDA no existe. Ello no es bueno ni cierto para nadie, y menos an para los propios infectados.

Perspectivas

Hace quince aos, un comit de la Academia Nacional de Ciencias de los EUA afirm que en ese pas el SIDA seguira restringido a grupos marginados y minoritarios, sin tener mayor impacto en el resto de la sociedad. Algo hay de cierto en esta prediccin, pero el panorama es completamente diferente en pases del tercer mundo, en donde la realidad es abrumadora y el horizonte desalentador. La enfermedad sigue cabalgando por todo el mundo en forma desbocada y se ha convertido en una carga cada vez ms onerosa para los sistemas de salud y la economa de todos los pases.

Un resultado imprevisible de los avances teraputicos es una visin deformada del riesgo percibido. Hoy pocos jve-nes podran saber de algn amigo o compaero que muera por SIDA. La eficacia de las terapias ha modificado el curso de la enfermedad, y algunos grupos han banalizado en forma suicida el riesgo de la infeccin. Ello se ha traducido en un repunte alarmante de infecciones en jvenes que haban permanecido seronegativos. Ms all de lo anecdtico, en la actualidad no es raro saber de prcticas sexuales de muy alto riesgo que se realizan como una especie de ruleta rusa en donde las nuevas balas, igualmente mortales, son los virus. Es cierto que la palabra condn se ha convertido en un grito de batalla cuyos ecos se multiplican en festivales de rock, escuelas, pelculas, supermercados y anuncios comerciales, pero no resuena con la misma intensidad en el medio rural. El VIH/SIDA es una de las peores herencias que hemos recibido del siglo XX, y habr de permanecer con nosotros durante mucho tiempo. En la epidemia se combinan por igual la pobreza, la ignorancia, los mitos y prejuicios, los largos periodos de incubacin del VIH y su asombrosa variabilidad gentica, as como las dificultades para com-prender las mltiples facetas de la sexualidad humana y para disminuir las conductas de riesgo. Estamos frente a un enemigo minsculo pero formidable, cuyo peligro se puede potenciar por las acciones erradas que adoptemos como individuos o como sociedad. Los avances teraputicos y el diagnstico temprano permiten alentar una cierta esperanza, aunque los aos futuros multiplicarn el dolor, la frustracin y la angustia individual y colectiva ante la epidemia. Sin embargo, nuestra herencia no es una red de agujeros, ni tampoco estamos condenados por una realidad sin futuro. Poco a poco hemos aprendido a evitar que se generalice la at-msfera de terror, paranoia y persecucin, pero los prejuicios y la falta de recursos subsisten. Estamos obligados a evitar actitudes autocomplacientes que hagan crecer el nmero de infectados, pero tambin tenemos el deber de proteger, ms all de todo nimo paternalista, el derecho a la vida que tienen seropositivos y enfermos. El reconocimiento de estas obligaciones sigue siendo, por ahora, la mejor esperanza que nos podemos ofrecer como sociedad.


24

Abstract The AIDS epidemic is essentially the sum of infected individuals, each one with a particular history and, in turn, each person who is ill a sum of multiple internal epidemics in terms of HIV continually changing, reaching and infecting diverse cellular populations, and having continuously changing biological character-

istics in individuals. Twenty five years since the appearance of HIV/AIDS, we are witnessing the vectorial sum

of individual histories and political groups in Mexico and other countries of those who are ill and seropositive

organized to defend their right to live; this as a response to the fact that in the popular image (and still in

medical and scientific circles where one is supposed to be better informed) HIV/AIDS continues to be associ-

ated exclusively with homosexual practices, even though at least 20 years ago it had been clearly established

that HIV/AIDS is not limited to age, sexual preference, ethnic origin, or social class. It is obviously difficult to

get dependable results with an illness that is still socially condemned and furtively displaced within the dark

labyrinths of human sexuality. We know quite well how the human immune deficiency virus is transmitted,

how to avoid infection, and how to help those who are seropositive and ill, but the epidemic continues to

increase throughout the country. The solution to the HIV/AIDS epidemic cannot disregard development

in the area of biomedical research and its discoveries, and it also must not neglect the political and social

responses in which education and prevention play an essential role.

It can be presumed that, according to very general calculations, there could be as many as tens of thousands

of people who, not knowing their status, do not take precautions or seek treatment. It is for this reason that

early detection of the virus is emphasized, which should be understood as vitally important and extraordinarily

helpful to protect those who are seropositive and to contain the epidemic; nevertheless, this is often not the

case and it is mistaken for persecution. This is an error whose origin is easily understood: confronted with

the possibility not only of being a carrier of HIV but also of being the target of a moral lynching and social

death, many people admit to having a perfectly legitimate fear of the results of clinical analysis. This is, to a

great extent, a conditioned response to decades and even centuries of persecution; but lives can be lost in

the confusion.

Today, few young people would have a friend or acquaintance that has died from AIDS. The effectiveness

of the therapies has modified the course of the illness, and some groups have, in a suicidal way, trivialized

the risk of infection. This has translated into an alarming resurgence in infection among youth who had been

seronegative.

HIV/AIDS is one of the worst inherences that we have received from the 20th century and it will likely remain

with us for a long time. In the epidemic, there is the combination of poverty, ignorance, myths and prejudices,

long HIV incubation periods and its amazing genetic variability, as well as the difficulties in understanding the

multiple facets of human sexuality and in decreasing risk behavior. Little by little we have learned to avoid

generalization of the terror, paranoia and persecution, but the prejudices and lack of resources continue.

Referencias

1. Kalish ML, Wolfe ND, Ndongmo CB, McNicholl J, Robbins KE, Aidoo M, et al. Central African hunters exposed to simian immunodeficiency virus. Emerg Infect Dis 2005;11(12):1928-1920.

2. Zhu T, Korber BT, Nahmias AJ, Hooper E, Sharp PM, Ho DD. An African HIV-1 sequence from 1959 and implications for the origin of the epidemic. Nature 1998 ;391(6667):531-532.

3. Barnes E. Diseases and Human Evolution. Alburqueque, NM: University of New Mexico Press, 2005.


25

4. Morbididty and Mortality Weekly Report. Los Ange-les. Pneumocystis pneumonia. Morb Mortal Wkly Rep 1981;30:250-252.

5. Grmek M. Historia del SIDA. Mxico, DF: Siglo XXI,1992.

6. Montagnier L. A History of HIV discovery. Science 2002; 298:1727-1728.

7. Ponce de Len S, Macas AE, Cruz MA, Calva J, Tinoco JC, et al. Los primeros cinco aos de la epidemia del SIDA en Mxico. Salud Publica Mex 1998;30:544-554.

8. Seplveda JA, Garca L, Domnguez-Torix JL, Valdespino JL. Prevention od HIV transmisin through blood and blood products: experience in Mexico. Bull Pan Am Health Org 1989;23:108-114.

9. Alarcn D, Ponce de Len S. El SIDA en Mxico, veinte aos de la epidemia. Mxico, DF: El Colegio Nacional, 2003.

10. Del Ro C, Seplveda J. AIDS in Mexico: Lesson learned and implications for developing countries. AIDS 2002; 16:1445-1457.

11. Ponce de Len S, Rangel S. SIDA, aspectos clnicos y tera-puticos. Mxico, DF: McGraw-Hill Interamericana, 2000.

12. Ponce de Len S, Lazcano-Araujo A. Quo vadis, SIDA? Mxico, DF. La Jornada Semanal 1993; 200:16-24.

13. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. Situacin de la epidemia de SIDA. ONUSIDA/07.275 JC 1322S. Ginebra, Suiza: ONUSIDA, 2007.

14. Valdespino JL, Garca ML, del Ro A, Loo E, Magis C, Sal-cedo RA. Epidemiologa del SIDA/VIH en Mxico de 1983 a marzo de 1995. Salud Publica Mex 1995;37:556-571.

15. Markovitz DM. Infection with the Human Inmunodeficiency Virus Type 2. Ann Int Med 1993;118:211-218.

16. Lawler A. Review of vaccine failure prompts a return to the basics. Science 2008; 320:30-31.


26

27

captulo

2

El diagnstico epidemiolgico1981-1995 y el primer Programa

Nacional de Prevencin: 1990-1994

Jos Luis ValdespinoMara de Lourdes Garca GarcaManuel Palacios Martnez

En 1983 comenzaron a notificarse los primeros casos de SIDA en Mxico, mismos que se haban iniciado en 1981, ao que se considera como el principio de la epidemia. El objetivo de este capitulo es presentar lo que ha ocurrido en los primeros quince aos de la epidemia de SIDA/VIH en Mxico as como los diferentes enfoques y tcnicas epidemiolgicas para su estudio. En la primera etapa (1981-1984) el propsito de la epide-miologa se redujo a conocer la distribucin y la frecuencia de los casos de SIDA. A partir de 1985 se iniciaron las encuestas serolgicas, que se transformaron en encuestas centinelas para determinar seroprevalencias, factores de riesgo e incidencia en diferentes grupos poblacionales. Los datos descriptivos, la identificacin de los factores de riesgo (mediante anlisis bivariado y multivariado) y las encuestas de comportamiento permitieron la elaboracin del Programa Nacional de Prevencin y Control del SIDA 1990-1994 y el diseo e implementacin de medidas de intervencin. En 1987 hubo necesidad de formular predicciones del nmero de casos e infectados para un futuro cercano. Sin embargo, las limitaciones del conocimiento de la historia natural y de los modelos epidemiolgicos originaron sobre-estimaciones.

Desde la primera etapa de la epidemia fue indispen-sable considerar enfoques sociales, particularmente sobre comportamiento, y utilizar tcnicas cualitativas para un mejor entendimiento de algunas variables socioepidemio-lgicas. Las diferentes etapas del abordaje de la epidemiologa del VIH/SIDA se han ido agregando a las anteriores, y en la actualidad un propsito importante es el uso de la epide-miologa en la evaluacin de intervenciones y la medicin de las repercusiones de la epidemia. El desarrollo de la epidemiologa del VIH/SIDA es el resultado del diseo de tcnicas y mtodos cuantitativos y cualitativos en epidemiologa, pero tambin depende de los avances en biomedicina, clnica y ciencias del compor-tamiento. Hasta el 31 de diciembre de 1994 se haban reportado a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) 1 025 073 casos de SIDA en el mundo; sin embargo para esas fechas se estimaba que haban ocurrido cuatro millones de casos y 16 millones de infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), de los cuales permanecan vivos de 13 a 14 millones.1

Para esas mismas fechas en Amrica Latina se haban notificado 111 770 casos de SIDA; se estiman medio milln


28

de casos, dos millones de infectados en forma acumulada y 1.5 millones de infectados vivos.1

Mxico ocupaba el dcimo tercer lugar en cuanto al nmero de casos notificados mundialmente y el tercero en el continente americano; sin embargo, ocupaba la posicin 69 respecto a la tasa de incidencia acumulada.2

Ya se haban identificado los serotipos de VIH-1 y VIH-2; el primero se haba difundido en todo el mundo, era ms transmisible y de ms rpida progresin en la enfermedad que el VIH-2. Este ltimo se presentaba principalmente en frica Occidental y, con menor frecuencia, en otras reas del mundo.1

Patrones de transmisin

Para mediados de los noventa, la OMS haba descrito la distribucin de la epidemia en nueve regiones del mundo y cinco patrones de transmisin del VIH/SIDA.1

Estados Unidos de Amrica, Europa Occidental y Australasia. La transmisin ms importante continuaba siendo en hombres con prcticas homosexuales y en drogadictos intravenosos (DIV). En esos pases la transmisin heterosexual se estaba incrementando en forma moderada.Latinoamrica y el Caribe. La transmisin heterosexual se in-crementaba en algunos pases del Caribe (Hait, Repblica Dominicana), Centroamrica (Honduras) y Sudamrica (Brasil). La seroprevalencia de infeccin por VIH en mu-jeres embarazadas en estos pases era del 1 al 2 por ciento. La mayor transmisin continuaba siendo en homosexuales y DIV. En Mxico, en reas urbanas, el SIDA era ya una causa importante de muerte en adultos jvenes de 20 a 40 aos en reas urbanas.frica subsahariana. Se estimaba que ms de la mitad de los casos mundiales de SIDA haba ocurrido en esta regin; la transmisin era ya principalmente heterosexual y, por lo tanto, exista una elevada transmisin perinatal. El SIDA representaba una importante causa de muerte tanto en poblacin infantil como en adultos.Sudeste Asitico. Esta regin mostraba desde un inicio el crecimiento ms rpido de la epidemia. Para mediados de los noventa ya se estimaban 2.5 millones de infectados por

VIH. La transmisin ocurra asociada principalmente a drogadiccin intravenosa y contactos heterosexuales.Resto del mundo. Las regiones con la menor transmisin de VIH hasta mediados de los noventa eran el Lejano Oriente y el rea del Pacfico del Continente Asitico, el centro de Asia, los pases de Europa Oriental y el Norte de frica.

En algunas partes del mundo, como Estados Unidos y Europa Occidental, la prevalencia de casos para mediados de los noventa se haba estabilizado, lo que indica que el nmero de nuevos casos de SIDA igualaba a las defunciones. En cambio, en otras regiones como el Sudeste Asitico se presentaba un crecimiento exponencial.

El boletn mexicano de SIDA

Mxico fue uno de los primeros pases en editar un boletn mensual sobre SIDA. El primer ejemplar fue editado por la Direccin General de Epidemiologa en marzo de 1987. Se distribuy durante ocho aos para informar sobre la situacin de esta nueva enfermedad. El ltimo ejemplar se edit en noviembre de 1994 con el nombre de Boletn Mensual de SIDA/ETS por el Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos. Algunas de las referencias de este captulo se basan en dicho boletn.

Definicin de caso de SIDA en adultos en Mxico

En Mxico los primeros enfermos de SIDA lo adquirieron aproximadamente en 1981 y se diagnosticaron en 1983; a partir de entonces se adopt la definicin de caso formulada por los Centros para el Control y Prevencin de Enferme-dades (CDC por sus siglas en ingls) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EUA en 1982 y su revisin de 1985.3-7

Con fines de vigilancia epidemiolgica, en 1986 Mxico adicion el SIDA a la lista de enfermedades sujetas a noti-ficacin inmediata de casos. En marzo de 1987 se public la primera definicin mexicana de caso, adaptada de la formulada por los CDC en 1985 y de la propuesta por la OMS para pases africanos.8,9 En septiembre de 1988 se

Captulo 2El primer programa de prevencin del SIDA

29

formul en Mxico la segunda definicin, incluyendo la tuberculosis pulmonar de la definicin propuesta por la OMS en 1988, que a su vez se basaba en la definicin de los CDC de 1987. sta se utiliz durante cuatro aos, y en 1993 se adicionaron la neumona recurrente y el cncer cervicouterino invasor. Por considerarlo poco factible para nuestro medio, se decidi no incluir hasta ese momento el criterio de cuenta de linfocitos T CD4.10,11

Definicin de caso en nios

En julio de 1987 se public, en el boletn de SIDA de Mxi-co, la traduccin y adaptacin de la definicin de caso de SIDA publicada por los CDC en el Reporte Semanal de Mortalidad y Morbilidad (MMWR). Uno de los aspectos ms importantes fue el sealar el estadio P-0 infeccin indeterminada, en nios menores de 15 meses expuestos a infeccin por va perinatal con anticuerpos positivos, pero sin la comprobacin de la infeccin. Asimismo, incluy patologas propias de los nios como neumonitis intersticial y enfermedad neurolgica progresiva.12

Registro nacional de casos de SIDA

A partir del informe de los primeros casos de SIDA en Mxico, stos fueron registrados en forma nominal en una hoja de clculo hasta 1987. A partir de 1988, el archivo de ms de 1 000 casos se integr en una base de datos para su procesamiento electrnico con paquetes estadsticos. En 1989 empez a utilizarse el programa Epi Info en sus diferentes versiones.13 En 1995 el Registro Nacional estaba integrado por 22 312 registros y se ubicaba en el Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (INDRE).14

El formato de notificacin de caso de SIDA estaba inte-grado por las siguientes secciones: institucin notificante, datos sociodemogrficos, antecedentes epidemiolgicos, ca-ractersticas clnicas, datos de laboratorio y seguimiento. Las definiciones de caso con fines de notificacin epidemiolgica se han modificado de acuerdo con las recomendaciones de organismos internacionales.15 Se mantuvo en absoluta confidencialidad el nombre o identificacin de los casos y se utilizaron los mecanismos de informe por correo, fax o

correo electrnico. Los criterios para evaluar los sistemas de notificacin de casos con fines de vigilancia epidemiolgica fueron cobertura, oportunidad e integridad de los datos.16 En 1993, con el propsito de mejorar la cobertura y opor-tunidad de la notificacin (disminuir el bajo informe y el retraso en la notificacin), se adopt un formato simplificado para la notificacin de casos, lo cual mejor los dos primeros indicadores, pero tambin tuvo la desventaja de disminuir la integridad de la informacin, particularmente en lo que se refiere a las categoras de transmisin y las manifestaciones clnicas. Por otra parte se realizaron esfuerzos para mantener la cobertura y la oportunidad y regresar al mismo nivel de integridad de los registros.11

En los EUA tambin se haba presentado este problema y en diciembre de 1993 se tenan 34 952 casos de SIDA clasi-ficados como riesgo no registrado. Despus de un enorme esfuerzo se logr reclasificar 14 787 de esos casos, que en general tuvieron la misma distribucin de las categoras de transmisin de los casos con informe completo, quedando por reclasificar 20 165 casos con informacin incompleta.17

Vigilancia de infeccin por VIH y encuestas centinela

En 1984 se produjeron los primeros reactivos para la de-teccin de anticuerpos contra VIH. La disponibilidad de estas tcnicas permiti el estudio de la epidemiologa de la infeccin por VIH. En 1985 nuestro equipo inici las pri-meras encuestas seroepidemiolgicas de VIH en Mxico en un grupo con prcticas de riesgo en el Distrito Federal.18 En mayo de 1986 se estableci la obligatoriedad de investigar anticuerpos contra VIH en todos los donadores de sangre.19 Para 1988 se realizaban estudios serolgicos tranversales para VIH en ocho ciudades del pas y en cinco grupos poblacionales (homosexuales, prostitutas, prisioneros, he-mofilicos y embarazadas).20

En 1990 se adopt la metodologa de encuestas centi-nela de infeccin por VIH recomendada por la OMS y se realizaron en 18 ciudades del pas; adems se incorporaron a este tipo de estudios los pacientes con tuberculosis.15

Hasta 1995 se haban estudiado ms de 55 000 individuos en estudios serolgicos centinelas de infeccin por VIH. El criterio de seropositividad para este reporte es el de infeccin


30

confirmada por la tcnica de inmunoelectrotransferencia (Western blot).

Anlisis de la prevalencia de infeccinpor VIH en donadores

En 1986 se analizaron las frecuencias de infeccin en esta poblacin, a partir de la norma que establece la obliga-toriedad de la deteccin de anticuerpos contra VIH en donadores de sangre y la creacin de la Red Nacional de Laboratorios de VIH para la Secretara de Salud (SSA).19 Hasta junio de 1994 se haban practicado 1.5 millones de pruebas en donadores de sangre de los establecimientos de la SSA21 con una prevalencia de 0.05% confirmados por Western Blot.

Las infecciones de transmisin sexualy la epidemia de VIH/SIDA

En Mxico, la evolucin de los programas de infecciones de transmisin sexual (ITS) haba sido descrita por Conde y colaboradores.22 Entre los logros principales estaban la abolicin de la regulacin de la prostitucin (1926); la co-ordinacin de la Campaa Nacional Antivenrea (1936); la creacin del Centro Eliseo Ramrez (1943), que funcion hasta la dcada de los setenta como centro de docencia, clnica de atencin a pacientes con ITS y laboratorio de referencia; y la incorporacin de la Campaa Nacional Antivenrea a la Direccin General de Epidemiologa y

Campaas Sanitarias en 1952. Sin embargo, en Mxico, al igual que en otros pases del mundo, el programa de control de ITS se enfoc tradicionalmente y en forma prioritaria a la deteccin, diagnstico y tratamiento de los casos; en cambio, la prevencin de las ITS fue una prioridad secundaria. Du-rante la ltima dcada se agregaron a las ITS tradicionales de etiologa bacteriana otras de consecuencias letales como el VIH o el papilomavirus, o de difcil tratamiento como el herpes. Todo ello ocasion que los mtodos tradicionales de diagnstico y tratamiento resultaran insuficientes. En los primeros aos de la epidemia de SIDA en Mxico se llevaron a cabo diversos estudios como: a) Encuestas en mujeres dedicadas a la prostitucin. Hasta 1990 se haban estudiado 1 386 mujeres en cuatro estados de la Repblica mexicana mediante cuestionario estructurado y exmenes de laboratorio. La prevalencia de las diferentes ITS fue con-siderable para sfilis (VDRL, FTA-abs), 23.7%; clamidiasis (Ag IF), 12.9%; gonorrea (Ag, ELISA), 11.5%; anti-Hss, 11.0%; herpes 1, 2 (IgM), 9.3%; HBsAg, 5.7%; sin embar-go, ha sido baja para VIH (ELISA, Western blot), 0.5 por ciento (cuadro I). En 1994 se estudiaron en la Ciudad de Mxico 662 mujeres con diferentes tcnicas de laboratorio para clamidiasis y gonorrea (cultivo), hepatitis B (anticuerpo anticore) y herpes (anticuerpos totales) con los siguientes resultados: sfilis 1.5 a 12%, clamidiasis 10.8 a 11.7%, go-norrea 0 a 5.9%, hepatitis B 0 a 7.1%, herpes 44.7 a 78% y VIH 0 a 1.4 por ciento. b) Encuestas en hombres con prcticas homosexuales y bisexuales. Con la metodologa mencionada se haban estudiado 325 sujetos en tres estados.

Cuadro I.Frecuencia de infecciones de transmisin sexual (ITS) en mujeres dedicadas al sexo comercial. Mxico 1990-1995

ITS TIPo de MueSTrA MArCAdoreS TCnICA PreVALenCIA (%)

Sfilis Suero Anticuerpos VDRL, FTA-abs 23.7

C. trachomatis Exudado cervicovaginal Antgeno IF 12.9

N. gonorrhoeae Exudado cervicovaginal Antgeno ELISA 11.5

Hepatitis B Suero Anti-HBs ELISA 11.0

Herpes simplex 1.2 Suero Anticuerpos IgM ELISA 9.3

Hepatitis B Suero HBs Ag ELISA 5.7

VIH Suero Anticuerpos ELISA 0.5

Herpes simplex 1.2 Secrecin de lcera Antgeno IF 0

ELISA: Ensayo inmunoenzimticoVDRL: Reaginas en suero (Venereal Disease Research Laboratory Test)FTA-ABS: Inmunoflorescencia absorbida antipolmicaIF: Inmunoflorescencia


31

A diferencia de los resultados en mujeres, la prevalencia de VIH fue alta (18.8%), y significativa para el resto de las ITS: anti HBsAg 28.6%; sfilis 34.9%; herpes reciente 10.9%; HBsAg 5%; clamidiasis (Ag, IF) 4.3%; herpes simplex 1 y 2 (Ag, IF) 4.7%; gonorrea (Ag, ELISA) 2.8 por ciento (cua-dro II). c) Estudios clnicos de pacientes. Se estudiaron la interrelacin clnica entre las diferentes ITS y la infeccin por VIH; en particular se describen las diferencias clnicas de pacientes infectados por VIH con condilomatosis o sfilis, en comparacin con los no coinfectados. Las ITS constituyen un problema importante en Mxi-co, con repercusiones tanto en la salud individual como colectiva. Los estudios epidemiolgicos mencionados han generado informacin sobre ITS en varios grupos de riesgo en el pas y son un indicador de la magnitud potencial del problema a nivel nacional. Esta informacin viene a con-juntarse con la de otros investigadores. La situacin difiere entre hombres con prcticas ho-mosexuales y mujeres dedicadas al sexo comercial. En el primer grupo la frecuencia de infeccin por VIH, sfilis, hepatitis B y herpes fue alta, en tanto que la clamidiasis y la gonorrea tuvieron una frecuencia un poco menor. Esta baja frecuencia era relativa, ya que los marcadores investi-gados para gonorrea y clamidiasis demostraron infeccin al momento del examen, en tanto que para los marcadores serolgicos (con excepcin de herpes), se investig tanto infeccin antigua como reciente. En las mujeres se encon-traron prevalencias altas para sfilis, clamidiasis, gonorrea y hepatitis B, principalmente. Es alarmante que en el estudio

realizado en la Ciudad de Mxico, las mujeres reclutadas en la calle tuvieron prevalencias ms altas para VIH, ya que generalmente se trata de una poblacin mvil con poco acceso a los servicios de salud. En cambio, las prevalencias para VIH que se han encontrado en Mxico en mujeres dedicadas a la prostitucin son bajas.23-33

Sin embargo, la frecuencia alta del resto de ITS indicaba que los mecanismos de transmisin para la infeccin por VIH estaban presentes en estos grupos y que exista el riesgo de diseminacin a un patrn de transmisin de predominio heterosexual, como ha ocurrido en otras regiones del mun-do. Diferentes estudios han sealado que las secreciones genitales de pacientes coinfectados con VIH y diferentes ITS tienen cargas virales mayores34,35 y que el nmero de receptores CD4 en las mucosas genitales de pacientes con ITS sin infeccin por VIH es mayor.36,37 Existe tambin evidencia epidemiolgica de que el riesgo de adquirir VIH se incrementa en presencia de las diferentes ITS. Desde el punto de vista biolgico estos estudios fundamentan la posibilidad de extensin de la epidemia de VIH a esta poblacin. Las modificaciones clnicas que se han descrito en pa-cientes coinfectados con las diferentes ITS y la infeccin por VIH dificultan el control del problema al retrasar el diagnstico, prolongar la duracin de la enfermedad y aumentar la posibilidad de transmisin. Era evidente, por lo tanto, la apremiante necesidad de reforzar los programas de prevencin y control de ITS, tanto por la morbilidad y mortalidad que representan por

Cuadro II.Frecuencia de infecciones de transmisin sexual (ITS) en hombres con prcticas homosexuales. Mxico 1989-1995

ITS TIPo de MueSTrA MArCAdoreS TCnICA PreVALenCIA (%)

Sfilis Suero Anticuerpos VDRL, FTA-abs 34.9

Hepatitis B Suero anti-HBs ELISA 28.6

VIH Suero Anticuerpos ELISA 18.8

Herpes simplex 1.2 Suero Anticuerpos IgM ELISA 10.9

C. trachomatis Secrecin uretral Antgeno IF 4.3

Herpes simplex 1.2 Secrecin de lcera Antgeno IF 4.7

N. gonorrhoeae Secreciones de uretra, recto y faringe Antgeno ELISA 2.8

ELISA: Ensayo inmunoenzimticoVDRL: Reaginas en suero (Venereal Disease Research Laboratory Test)FTA-ABS: Inmunoflorescencia absorbida antipolmicaIF: Inmunoflorescencia


32

s mismas, como por la asociacin con la infeccin por VIH. Por lo tanto, la creacin de los servicios integrales de ITS constituye un reto para los trabajadores en este campo. En estudios focales se ha demostrado que un programa que integre tanto la prevencin primaria como el diagnstico y tratamiento de las ITS logra disminuir la incidencia de in-feccin por VIH.1 En hombres con prcticas homosexuales el objetivo sera reducir la incidencia de VIH, y en las mu-jeres dedicadas a la prostitucin, evitar que se incremente. La consolidacin y extensin de estos programas hubiera contribuido al control de esta epidemia de VIH/SIDA.

Estudios sobre comportamiento y SIDA

El SIDA es una enfermedad asociada al comportamiento y que al mismo tiempo genera temores y discriminacin. Por ese motivo, en 1987 nuestro grupo realiz encuestas de Conocimientos, Actitudes, Creencias y Prcticas (CACP) en relacin con la sexualidad y el SIDA en seis ciudades del pas y en cinco grupos poblacionales (poblacin general, estudiantes, personal de salud, prostitutas y hombres con prcticas homosexuales). Se encuestaron 4 192 individuos. La encuesta se repiti en 1988 para evaluar los cambios atribuibles a las campaas de educacin realizadas en 1987. De 1989 a 1992 se realizaron diversos estudios so-cioepidemiolgicos con tcnicas cualitativas como estudios etnogrficos, de mercadeo social y evaluacin de interven-ciones educativas.38,39

En la actualidad ONUSIDA incluye a los estudios de comportamiento como parte de la segunda generacin de vigilancia epidemiolgica de VIH/SIDA.

Magnitud de la epidemia del VIH/SIDA en Mxico

Desde 1983 y hasta el 1 de abril de 1995 se haban notificado 22 312 casos de SIDA que integraban el Registro Nacional de Casos de SIDA, de los cuales 39% permanecan vivos.14

Puesto que en Mxico, como en la mayora de los pases, exista retraso en la notificacin, as como baja notificacin,40 era necesario corregir estos factores, por lo que se estim que haban ocurrido 34 230 casos. A partir de los datos de los casos de SIDA, de las tasas de infeccin por VIH en la

poblacin general (donadores y embarazadas),21 y el modelo epidemiolgico propuesto por la OMS,40 se estim que en forma acumulada haba habido 120 000 infectados por VIH desde su introduccin en Mxico; asimismo se estimaba que haban ocurrido 34 230 casos y 21 000 muertes por SIDA. Para 1995 se estimaba que haba 86 000 infectados por VIH que permanecan asintomticos (el resto ya haba pre-sentado manifestaciones de SIDA); haba 13 000 enfermos vivos (los otros 21 000 casos haban fallecido) y durante los 12 meses subsiguientes moriran por esta causa la mitad de los entonces enfermos. La baja certificacin en las defun-ciones por SIDA era ya importante. En esa poca ya se haban modificado las estimaciones del nmero de infectados acumulados por VIH por cada caso de SIDA registrado. La OMS estimaba, a nivel mun-dial, 16 millones de infectados en forma acumulada y cuatro millones de casos con una razn global de cuatro a uno,2 por lo que en Mxico, de acuerdo con las estimaciones descritas previamente, los valores eran semejantes a dicha razn.

Categoras de transmisin de los casos de SIDA en Mxico

La identificacin de factores de riesgo de transmisin del VIH en Mxico se inici en 1985 mediante estudios transversales (figura 1). Se identific que en varones homo-sexuales el antecedente de contacto sexual con extranjeros o en viajes a otros pases constitua un factor de riesgo importante.18

El anlisis de los factores de riesgo en homosexuales entre 1987 y 1989 indic que el antecedente de ITS, el elevado nmero de parejas sexuales, el coito anal y las duchas rec-tales se asociaban a la infeccin por este virus.41 Los anlisis multivariados en 1991-1992 indicaron que el uso del condn tena un efecto protector y, en otro estudio, se identificaron las prcticas sexuales insertivas (insertivo-receptivas) como las de mayor riesgo.42,43

En transmisin heterosexual tambin se describieron los factores de riesgo de transmisin de hombre a mujer y de mujer a hombre. Los factores identificados coincidieron con los descritos en otros pases.43

El factor de riesgo de infeccin por VIH con mayor fuerza de asociacin se describi en los donadores de paga


33

en bancos de plasma.44 Este hallazgo aceler la adopcin de medidas de prevencin para la transmisin sangunea. A mediados de la dcada de los noventa se identific que en mujeres del rea rural exista un factor de riesgo adicional para la transmisin heterosexual que era el antecedente de migracin de la pareja sexual a los EUA por razones econmicas.45

De los 22 312 casos de SIDA reportados en Mxico desde marzo de 1983 hasta marzo de 1995, 624(2.8%) fueron en menores de 15 aos; 3 021 (13.5%) en mujeres adultas y 18 667 (83.7%) en hombres adultos. La razn de casos era de 6 hombres por cada caso en mujeres.14

De los 13 746 hombres registrados con factor de trans-misin conocido, dos terceras partes (65.9%) fueron por prcticas homosexuales o bisexuales; una quinta parte (22.9%), heterosexuales; 5.7% tenan riesgo por transfusin sangunea; 2.1% eran ex donadores de sangre por paga; 1.2%, hemoflicos; 2.5%, DIV (dos terceras partes eran, adems, homosexuales); y slo hubo un caso notificado como riesgo ocupacional en un trabajador de la salud. En los 2 242 casos de SIDA en mujeres adultas con factor de riesgo conocido, la mitad (49.6%) se debi a transfusin sangunea; 47.6% a transmisin por contacto heterosexual; 2.1% eran ex donadoras de sangre por paga; y 0.6% dro-gadictas (DIV).

En 522 casos de SIDA en menores de 15 aos se noti-fic el factor de transmisin, de los cuales ms de la mitad (58.4%) fueron por transmisin perinatal: una cuarta parte por transfusin sangunea (24.1%); 15.7% tenan hemofilia; y 1.7% adquirieron el SIDA por abuso sexual. No se haba identificado el factor de riesgo de transmi-sin en 102 casos peditricos, 779 mujeres adultas y 4 921 hombres adultos. Los motivos por los cuales no se documentan los factores de riesgo son dos: uno de ellos se presentaba en los casos que ingresaban por primera vez al Registro Nacional de Casos de SIDA a travs de los certificados de defuncin (que no consig-nan el factor de riesgo), y el otro era por el creciente nmero de casos notificados exclusivamente mediante el formato simplificado que si bien mejor la cobertura y oportunidad de la notificacin, disminuy la integridad de la informacin, particularmente en los datos de factores de transmisin.

Tendencias de la morbilidad y mortalidad por SIDA en Mxico

La curva de morbilidad por SIDA en Mxico puede divi-dirse en tres etapas: de 1983 a 1985, la etapa inicial de la epidemia present un crecimiento lento. En 1986 se inici la etapa de crecimiento rpido que se observ hasta 1990. Este rpido crecimiento nacional se ajust a una curva de crecimiento exponencial, con periodos de seis meses para la duplicacin del nmero de casos acumulados. A partir de 1991 se present en Mxico, al igual que en otros pases oc-cidentales, un fenmeno de desaceleracin o de crecimiento amortiguado con periodo de duplicacin de 12 meses, y a partir de 1993 descendi a 16 meses. Como consecuencia de la letalidad cercana al cien por ciento y de los cortos periodos de sobrevida, en 1987 el SIDA empez a representar una causa importante de muerte con una tasa de 3.6 por 100 000 habitantes; para 1988 la tasa se duplic y para 1992 fue ocho veces mayor (29.4 por 100 000 habitantes); en este ao ingres a la lista de las veinte primeras causas de mortalidad general, ocupando el dcimonoveno lugar. En varones de 25 a 44 aos, el SIDA representaba en 1988 la dcimocuarta causa de muerte nacional con una tasa de 34 por 100 000. Para 1992 ocup la sexta causa de

FIGURA 1.Casos de SIdA por categora de transmisin en hombres adultos, por fecha de notificacin. Mxico, 1987-1993

12

10

8

6

4

2

0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

HomosexualBisexualHeterosexualNo sexualDesconocida


34

muerte con una tasa de 1.3 muertes por cada 1 000 hombres del mismo grupo de edad. La mortalidad por SIDA en Mxico presenta un cre-cimiento exponencial y es de esperarse que, al igual que en el resto de los pases occidentales, contine ocupando los primeros lugares como causa de muerte en los adultos jvenes de las reas metropolitanas. Desafortunadamente la tasa de baja certificacin del SIDA como causa de muerte es mayor que la baja notificacin de la morbilidad.

Distribucin geogrfica

La distribucin geogrfica del SIDA presentaba impor-tantes diferenciales en las tasas por 100 000 habitantes. El Distrito Federal (75.8), Jalisco (48.6), Morelos (38.2) y Baja California (37.0) fueron las entidades con los valores ms elevados; en cambio Hidalgo (9.1). Tabasco (6.8), Zacatecas (6.6) y Chiapas (6.0) presentaban tasas 10 veces ms bajas que el Distrito Federal. El anlisis de las tasas de SIDA por ciudad indica que Guadalajara (97.0) y Cuernavaca (78.7) presentan tasas ms elevadas que el Distrito Federal (75.8). El crecimiento de la epidemia de SIDA por entidad federativa mostraba tambin diferencias importantes. En el estado de Mxico, el Distrito Federal y Jalisco, que eran las entidades con el mayor nmero de enfermos, el periodo de

duplicacin de casos era de ms de ao y medio (20 meses) y corresponda al de crecimiento amortiguado. En cambio en Tabasco, Nayarit, Sonora, Sinaloa, Oaxaca, Baja California Sur, Aguascalientes y Tlaxcala, en donde la epidemia es ms reciente, el periodo de duplicacin de casos era inferior a ocho meses, esto es, semejante al observado a nivel nacional en el periodo 1987-1990. La transmisin ms frecuente en hombres se presentaba en Durango, Nuevo Len, Baja California Sur, Chihuahua, Coahuila y Sonora. En estas entidades la incidencia era mayor en hombres que en mujeres: 10 a 1. En cambio la transmisin en mujeres es ms frecuente en Tlaxcala en donde la razn es de 2 a 1, y en Hidalgo, Jalisco, Morelos y Puebla, donde era de 3 a 1 (figura 2). Se identificaron dos patrones polares de transmisin del SIDA por entidad federativa en Mxico: uno es el urbano-occidental, similar al de los EUA y Europa Occi-dental, con periodos de duplicacin de casos mayores de 18 meses, con transmisin en homosexuales en ms de 75% de los casos y en donde el SIDA era una causa importante de muerte en adultos jvenes de 20 a 40 aos; la entidad representativa de este patrn urbano era el Distrito Fede-ral. El otro era el rural-caribeo, con algunas semejanzas a la etapa inicial del SIDA en Repblica Dominicana y Honduras, con periodos de duplicacin cortos (seis meses), elevada transmisin en mujeres (ms de una tercera parte),

FIGURA 2.razn hombre:mujer en los casos de SIdA por entidad federativa hasta 1 de junio. Mxico, 1994

Entidad federativa

Fuente: Registro Nacional de Casos de SIDA. Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos. Secretara de Salud (INDRE/SSA)

18:1

16:1

14:1

12:1

10:1

8:1

6:1

4:1

2:1

0

Dgo

NL

Nacional

Chih

BCSSon

Coah Ags

DF

Tab

Ver

Yuc

Camp

Tamps

ZacBC

Gro

Mich

Qro

Oax

Q Roo

SLP

Sin

Col

Gto

Mex

Chis

Nay

Hgo

Jal

Mor

Pue

Tlax


35

transmisin principalmente heterosexual (ms de la mitad) y en donde los casos peditricos fueron principalmente por transmisin vertical; Tlaxcala era representativo de este tipo de patrn de transmisin. Las otras treinta entidades federativas se ubicaban entre estos dos representantes de los patrones polares de la transmisin de VIH-1.

Infeccin por VIH en poblacin general

Para estimar la prevalencia de infeccin por VIH en po-blacin general en Mxico, se cont con los resultados de la deteccin de anticuerpos en donadores,46 las encuestas centinela en embarazadas45 y la Encuesta Nacional Seroe-pidemiolgica.46

En la Encuesta Nacional Seroepidemiolgica en Mxi-co se recolectaron los sueros en 1987 mediante un marco muestral probabilstico de hogares. Se obtuvieron 78 536 muestras de sangre conservadas en un banco de sueros. Para la determinacin de anticuerpos contra VIH-1 se se-leccionaron 10 921 sueros de hombres mayores de 15 aos y se detectaron cuatro positivos, con una seroprevalencia en varones adultos para 1987 de 0.04 por ciento.46 En el ao 2000 se llev a cabo la Encuesta Nacional de Salud. Se procesaron 21 271 sueros de mayores de 20 aos, la seroprevalencia en varones fue de 0.48 por ciento. Por lo tanto, de acuerdo a ambas encuestas, la seroprevalencia en hombres adultos aument diez veces entre 1987 y 2000. Las encuestas centinela de VIH en mujeres embaraza-das se iniciaron en 1988. Entre 1987 y 1989 se procesaron 3 284 sueros en 15 ciudades del pas y slo dos resultaron positivos, con una seroprevalencia de 0.06 por ciento.45

Desde 1986 se inici la deteccin de anticuerpos contra VIH-1 en donadores de sangre en Mxico. Hasta junio de 1994 se realizaron 1.5 millones de determinaciones en los laboratorios de la SSA, con una prevalencia de infeccin confirmada con Western blot de 0.05 por ciento. La ten-dencia de la seroprevalencia permaneci estable entre 1987 y 1994, con fluctuaciones de 0.05 a 0.09 por ciento. Las seroprevalencias con cifras ms elevadas se observaron en los estados de la regin centro-oriente (0.09%) y el Distrito Federal (0.08%), y ms reducidas en el resto del pas, par-ticularmente en los estados del sur (0.02%).21

En sntesis, con base en los resultados anteriores, la pre-valencia de infeccin por VIH en poblacin general adulta de Mxico era menor a cinco infectados por cada 10 000 adultos.

VIH/SIDA en mujeres

El primer caso femenino de SIDA en Mxico se debi a contagio por transfusin y se diagnost

Documents

· tante en el proceso de integración de los diferentes capítulos, y a la Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones del Instituto Nacional de Salud Pública, encabezada