Sesión del día 28 de noviembre de 1972

ANURIA EN UNA PACIENTE EN EL 6.0 MES DE LA GESTACION

Un caso de necrosis cortical parcelar bilateral con trombosis difusa de las arteriolas intrarrenales

A. DARNELL, E. M I RAPEIX, J. ÜLIVER, L. REVERT

INTRODUCCIÓN.- La aparición de una insuficiencia renal aguda (I. R. A.) en el curso de un embarazo no es una complicación excep­cional. Su frecuencia se estima alrededor de 1/1.400 a 1/5.000 emba­razos.~. 2

La distribución de frecuencias de la I. R. A. durante la gestación es de carácter bimodal, con un primer máximo alrededor de la 16." se­mana y un segundo máximo alrededor de la 36.a semana.3 La presen­tación, curso clínico y pronóstico de ambos grupos son diferentes. El primero corresponde a la I. R. A. postaborto, mientras· que el segundo está constituido por las I. R. A. de la gestación avanzada.3

Se ha señalado asimismo que la hipovolemia consecutiva a hemo­rragias de origen obstétrico 4 y el desarrollo de preeclampsia o eclamp­sia 5 constituyen las causas más frecuentes de I. R. A. en la gestación avanzada.

En el caso objeto de la presente comunicación, la I. R. A. apare­ció en la 26.a semana de la gestación, cuando tal complicación es poco frecuente, y no fue precedida de las complicaciones obstétricas habi­tuales en es Los casos .

CASO Cl.ÍN!CO Una paciente (J. L) de 31 años fue ingresada con carácter de urgencia

en el Servicio de Nefrología por presentar anuria y hemorragias digestivas en la 26." semana de su tercera gestación.

Entre sus antecedentes personales destacaban crisis de asma bronquial desde la edad de 23 años. Había tenido dos gestaciones previas normales, sin proteinuria, a Jos 22 y 25 años respectivamente. Cuando sobrevino su enfermedad actual se hallaba en el 6.0 mes de su tercer embarazo. En el tercer mes había presentado polaquiuria y nicturia discretas sin infección urinaria demostrada. En el quinto tuvo un episodio de dolor lumbar derecho transitorio.

592 i\ -.¡,\LES DE i\IEDICINA

Su enfermedad actual se inkió el 18 de noviembre de 1971, en forma de crisis de asma bronquial subintrante, acompañada 48 horas más tarde de :fiebre alta ( 40° C). El médico de cabecera de la paciente atribuyó la fiebre a una posible infección urinaria, por presentar de nuevo molestias urinarias.

El 23 de noviembre, por persistir el cuadro clínico inicial, la paciente fue ingresada en una clínica privada con crisis de asma bronquial, fiebre (38° C), leucocitosis (19.000 leucocitos/mm.3 ) y desviación a la izquierda (mielocitos 3 %, cayados 16% y segmentados 65 %). Fue tratada con pred­nisolona (50 mg./24 h.), oxitetraciclina (500 mg./24 h.) y broncodilatadores (Eufilina ~ ) por vía parenteral, cediendo las crisis asmáticas y remitiendo la fiebre en el plazo de 36 horas. La gestación seguía un curso normal. El 25 de noviembre, cuando el cuadro clínico inicial parecía resuelto, la paciente presentó nuevas complicaciones. Apareció dolor intenso en epigastrio acom­pañado de vómitos y se descubrió que su diuresis era ahora inferior a 300 ml. diarios. En los tres días que mediaron entre la aparición de oligoanuria y su traslado a nuestro Servicio de Nefrología se asistió a t1na elevación pro­gresiva de las cifras de urea en sangre, sin anomalías electrolíticas marcadas. La presión arterial era normal (140/80 mm. Hg). Se efectuó un cateterismo ureteral bilateral que descartó la existencia de una uropatía obstructiva. Aun cuando la temperatura no sobrepasó los 37o C, persistía una intensa leucocitosis (18.700 leucocitos/mm.3) con desviación a la izquierda (mieloci­tos 3 %, metamielocitos 1 %, cayados 31% y segmentados 49 %). En las 24 horas que precedieron su traslado el estado de la paciente se agravó, apa­reciendo vómitos hemáticos y una melena.

El 28 de noviembre, al ingreso en el Servicio de Nefrología, la paciente se hallaba postrada, con ortopnea y cianosis discreta. No presentaba edemas ni. signos de deshidratación. No se observó ictericia ni lesiones de púrpura cutánea. La temperatura axilar era 37,6° C, la frecuencia cardíaca 105 p./m. y la presión arterial 150/70 mm. Hg. La exploración torácica reveló que, pese a presentar disnea intensa, sólo se auscultaban estertores discretos en ambas bases pulmonares. Se comprobó taquicardia sinusal sin otras altera­ciones del ritmo cardíaco. Los tonos cardíacos eran normales, sin soplos valvulares ni roce pericárdico. La exploración del abdomen mostró un útero grávido que correspondía al 6.0 mes de la gestación, con signos de sufri­miento fetal (frecuencia cardíaca fetal 240 p./m.), pero sin manifestaciones de hemorragia uterina. Se comprobó asimismo hepatomegalia dolorosa de 4 traveses y esplenomegalia moderada. Las masas renales no eran palpables. La paciente se hallaba en anuria completa, recogiéndose por cateterismo vesi­cal 5 mi. de orina no hcmatúrica. La colocación de una sonda nasogástrica permitió aspirar abundante cantidad de sangre y la existencia de hemorragia digestiva se comprobó además por enema de lin1pieza.

Los exámenes de laboratorio practicados a su ingreso señalaron una cifra de hematíes de 3.300.000/mm.3 y de leucocitos de 14.100/mm.3 La fórmula leucocitaría mostró ahora mielocitos 2 %, cayados 16% y segmen­tados 65 %. La cifra de urea en sangre era 252 mg/100 ml, el sodio plas­mático 139 mEq/1, el potasio plasmático 5,2 mEq/1, el pH arterial 7,45, la bilirrubinemia 0,66 mg/100 ml, las G.O.T. 36 u. K., las G.P.T. 84 u. K., las F. Al. 2,7 u. B., las proteínas plasmáticas 41 g/1, el espectro electroforé­tico normal, la lipidemia 487 mg/100 ml. y la glucemia 120 mg/100 ml. Se

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efectuó un examen de la hemostasia que señaló 100.000 plaquetas/mm.3, un tiempo de coagulación de 12 minutos, una tasa de protrombina del 72 %, un tiempo de trombina de 46 segundos (control 23 segundos) y una fibrina­lisis normal. El análisis de la única muestra de orina obtenida mostró pro­teinuria ++,un sedimento con 10 a 12 hematíes/campo y 12 a 14 leucoci­tos/campo, una cifra de urea de 3 g/1 y unas concentraciones de sodio y pota­sio en orina de 99 y 23 mEq/1 respectivamente.

Con el diagnóstico de I.R.A. se procedió de inmediato a efectuar una hemodiálisis de 6 horas de duración con dializador de bobina ( twin coil) y bajo heparinización regional. Durante la hemodiálisis el tiempo de coagula­ción de la paciente se mantuvo siempre inferior a 11 minutos. A lo largo de la misma y una vez finalizada se observó un aumento progresivo de las hemorragias digestivas, con hipovolemia, hipotensión y descenso del hemato­crito que alcanzó el 17 %. La paciente fue tratada con transfusiones de san­rrre total, sustitutos del plasma y antibióticos (cefalotina, 1 gramo cada 4 ho­ras y gentamicina, 80 mg. al inlcio y término de la hemodiálisis).

Al finalizar la hemodiálisis se procedió a efectuar una fibrogastroscopia, observándose sangrado intenso por erosiones de la mucosa de la porción terminal del esófago y del área pericardial de la cú pula gástrica. La paciente falleció inmediatamen te después de la fibrogastroscopia por dilatación aguda de estómago, paro respiratorio y fibrilación ventricular, a las 16 horas de haber sido ingresada.

En la necropsia se observaron signos de anemia aguda en todos los órga­nos y además discretas lesiones purpttricas en el endocardio de los pilares de la válvula mitra! y en la superficie del hígado y páncreas. Los pulmones mostraron signos de enfisema pulmonar crónico sin imágenes de condensa­ción ni áreas de infiltración celular inflamatoria. En la porción terminal del esófago y región pericardial de la cúpula gástrica se observaron macroscópi­camen te j m portantes lesiones inflamatorias y ulceradas de la mucosa, con signos de sangrado reciente, hallándose a partir de esta región todo el tubo digestivo lleno de sangre, sin ninguna otra lesión sangrante. Microscópica­mente se observó ulceración de la mucosa con formación de membranas de fibrina, iniiltración inflamatoria intensa de la submucosa, dilatación de los vasos sanguíneos a este nivel y normalidad de la capa muscular del esófago. El hígado, además de pequeñas lesiones purpúricas subcapsulares, mostraba imágenes de necrosis centrolobu]j]Jar compatibles con el diagnóstico de hígado de shock. El útero contenía 2 fetos, cada uno en su correspondiente cavidad amniótica, sin alteraciones macroscópicas sobresalientes. La placenta era única, de tamaño proporcionado a la existencia de 2 fetos, bien implantada y estrictamente normal.

Los riñones, cuyo peso individual era de 200 gramos, tenían una confi­guración normal, pero su superficie era muy pálida. Mícroscópicamente, se observaron imágenes características de necrosis cortical parcelar bilateral. En las áreas de necrosis todos los elementos celulares se hallaban profunda­mente alterados, con citolísis, pinocitosis y desaparición de los núcleos celu­lares. En estas áreas de nec!'osis cortical se observó necrosis de las arterias intralobulares y aferentes, con trombosis reciente de algunas arterias intralo­bulares y de la mayoría de las arteriolas aferentes, así como de los capilares glomerularcs. Las arterias intedobulares presentaban lesiones de necrosis Hmí-

594 ANALES De MEDJCINA

tadas a su porción más distal y en general no se hallaban trombosadas. Las arterias arqueadas eran normales. En las áreas respetadas por la necrosis, en las que se observaron imágenes características de nefritis tubulointersticial aguda, las arterias in ter e intralobu lares eran normales, pero las arteriolas aferentes y los capilares glomerulares mostraban las mismas imágenes de trombosis vascular descritas precedentemente (figs. 1, 2, 3 y 4).

FIC. l. - Axea de necrosis cortical renal (a la derecha) dependiente de una arteria intralo· bular con necrosis de la pared y trombosis de su porción distal (en e l cenrro). Autopsia,

PAS X 63 .

.. . .

•' ~· ... t'

., ... . ... , F1c. 2. - Glomérulo con necrosis celular extensa en un área característica de necrosis

cortical renal. Autopsia, Ilematoxilinna-eosina x 160.

CoMENTARIOS. - La expresión necrosis cortical renal (N. C. R.) es un término anatomopatológico de carácter descriptivo empleado para

A. DARNELL Y COLS. ANURIA EN 6.• MES DE GESTACIÓN 595

Frr;. 3. - Trombosis de la arterio la aferente de un glomérulo situado en la zona limítrofe de \10 área de ne<:rosis cortical renal. Autopsia, Hematoxili.na-eosina x 160.

FrG. 4. -Trombosis de la arteriola aferente y de los capilares glomerulares de glomé­rulos situados en áreas respetadas por la necrosis cortical renal. Autopsia, Hematoxilina·

eosina x 160.

designar una afección renal aguda, poco frecuente, a menudo irrever­sible y caracterizada por la necrosis de la mayor parte de la región cor­tical renal con conservación de la porción medular.

El primer caso de N. C. R. fue publicado en 1886 por }UHEL-RÉ­NOY, calculándose en alrededor de 300 los casos aparecidos en la lite­ratura hasta 1971.7

El diagnóstico de N. C. R. puede ser sospechado clínicamente en presencia de una I. R. A. con anuria casi absoluta aparecida en cir-

596 ANALES DE MEDICINA

cunstancias etiológicas particulares, pero sólo puede establecerse con certeza con la biopsia renal o el examen postmortem.

La mayoría de casos publicados, como sucede en el objeto de la presente comunicación, aparecieron en el curso de un embarazo, aunque la frecuencia de esta asociación varía entre un 14% 8 y un 80 % ,5

según las series publicadas . Aunque el embarazo se reconoce como un estado fisiológico que predispone al desarrollo de la N. C. R., en la mayoría de los casos publicados se produjeron complicaciones obsté­tricas que actuaron como factores desencadenantes. Más de la mitad se hallaban relacionados con desprendimiento precoz de placenta y 1 o hematoma retroplacentario 5

• 7

• 8

• 9

• 10

• 11

• 12

• 13

• 14 Se han descrito también

casos asociados a aborto séptico,15•

16•

17•

18 aborto no séptico,19 hemo­rragias postparto 20• 21 y hemorragias y shock puerperalY· 22 En la ma­yoría atmque no todos, existía preeclampsia o eclampsia y en algunos otros se observó eclampsia en ausencia de otras anomalías obstétri­cas.23· 24

• 25 En nuestra paciente no se produjeron manifestaciones de toxemia gravídica en ningún momento de la gestación y la N. C. R. no estuvo relacionada con accidente obstétrico alguno. En particular pudo descartarse el desprendimiei1to precoz de placenta y el hematoma retroplacentario. Tampoco sobrevino hemorragia uterina alguna.

Además del embarazo, la N. C. R. se ha descrito asociada a otras muchas circunstancias etiológicas, y en particular a procesos infeccio­sos diversos. La lista de infecciones relacionadas con la aparición de una N. C. R. es muy amplia e incluye faringitis, amigdalitis, difteria, escarlatina, neutnonía, peritonitis, tuberculosis, septicemias estafilocó­cicas y septicemias 'por gérmenes gram negativos.7

•26 El escaso período

de observación durante el cual la paciente sobrevivió en nuestro Servi­cio dificultó la investigación etiológica. Aunque no disponemos de pruebas bacteriológicas y la necropsia no evidenció ningún foco infec­cioso manifiesto, la existencia de fiebre inicial y la intensa leucocitosis con desviación a la izquierda, presentes durante toda la evolución, nos inclinan a retener esta posibilidad etiológica.

El shock y la hipotensión, debidos a hemorragias digestivas, que­maduras, vómitos y 1 o diarreas, se han asociado en ocasiones con una N. C. R.7 En nuestra paciente las hemorragias digestivas aparecieron con posterioridad a la oligoanuria y no determinaron hipotensión y manifestaciones de hipovolemia hasta el período final de la evolución.

Además de las circunstancias etiológicas citadas, la N. C. R. se ha descrito en la pancreatitis aguda.27 las intoxicaciones por dietilengli­col 28 y fósforo,29 la sobredosis de epinefrina en el tratamiento del blo­queo cardíaco,30 la ingesta excesiva de alcohol,11 las reacciones transfu­sionales/9 el trasplante renal,27 la periarteritis nudosa,31 el favismo/2 el síndrotne de Moschcowitz,27 el síndrome de Gasser/3 el cáncer de vías

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biliares,8 la insuficiencia respiratoria aguda 8 e incluso en ausencia de -cualquier otro proceso. Aunque nuestra paciente inició su enfermedad con una crisis de asma bronquial, esta afección no se ha descrito como factor predisponente o desencadenante de una N. C. R. Tampoco se •conoce 1úngún caso de N. C. R. relacionado con la administración de prednisolona, aunque se sabe que la cortisona actúa como factor pre­·disponente para el desarrollo de una reacción de Shwartzman genera­lizada en animales a los que se inyectan endotoxinas bacterianas.34 Las lesiones histológicas de la N. C. R. son muy características. SnEEHAN y MoORE 9 han descrito con precisión tales lesiones y sus .diversos grados de severidad en las N. C. R. consecutivas a accidentes obstétricos. En las áreas de necrosis los glomérulos presentan citolisis, pinocitosis e incluso desaparición total de los núcleos celulares, con <lilatación de los capilares, infarto y trombosis de sus luces, y sólo conservan una estructura reconocible las membranas basales de los <:apilares y de la cápsula de Bowman. Los túbulos muestran las mismas imágenes de necrosis celular coagulativa. El intersticio renal presenta un cierto edema y muy escasa infiltración celular. Las arteriolas afe­rentes muestran lesiones de necrosis parietal, tales como pérdida de la íntima, desintegración de la media y diapedesis de los hematíes, y se hallan ocluidas por un trombo. Las arterias intra e interlobulares pre­sentan también imágenes de necrosis parietal y de trombosis intralu­minal. La difusión y extensión de las lesiones vasculares permite cla­sificar el grado de severidad de las lesiones de N. C. R. En las formas «focal» y «minor» sólo se hallan afectadas las arterias aferentes e intralobulares, a partir de su mitad distal en el primer caso o desde su emergencia en las arterias arqueadas en el segundo. En resumen, según 1os estudios de SJTEEBAN y MooRE, las lesiones corresponden a una necrosis parenquimatosa singular por su topografía, de carácter bila­teral y no homogénea, y en la que los territorios afectados coexisten ·con territorios de aspecto normal dependientes de arterias corticales no implicadas en el proceso.

La patogenia de la N. C. R. ha sido objeto de múltiples especu­laciones. SnEEIIAN y D A VIS 35

• 36

· 37

• 38 han reproducido y analizado las lesiones de N. C. R. en animales y sugerido que son el resultado de una secuencia de fenómenos que se inician con el espasmo de las arte­rias intrarrenales se siguen con ]a necrosis de la pared arterial y se acompañan finalmente de dilatación vascular, infarto y trombosis de los territorios afectados. La causa del espasmo es desconocida. Otros -autores, sin embargo, conceden menor importancia al espasmo y sos­t ienen teorías patogénicas que subrayan la importancia de la necrosis ·de la pared arterial 17 o de la trombosis intraluminal 39 como lesión vascular primitiva. La frecuencia con que la N. C. R. aparece en el curso

598 ANALES DE MEDICINA

de afecciones en que existe o puede existir un cuadro de coagulación

intravascular diseminada (C. l. D.), tales como hematoma retropla­

centatio, toxemia gravídica, pancreatitis aguda o septicemias por gér­

menes gram negativos, aboga en favor de un trastorno general de la

coagulación que explicaría la importancia de las lesiones de trombosis

vascular en la N. C. R.n O tro argumento en favor de la intervención

de un trastorno humoral lo constituye la frecuencia con que en la

autopsia de estos enfermos se comprueba la existencia de focos de

necrosis localizados en otras vísceras, tales como lúgado, páncreas,

hipófisis, suprauenales e intestino delgado.27 ·

En el caso objeto de la presente comunicación, ni la existencia de

hemorragias digestivas ni los escasos datos de laboratorio de que dis­

ponemos permiten concluir acerca de la existencia de una activación

del sistema de coagulación análogo al observado en los casos de

C. l. D.40 Tampoco se evidenciaron en la necropsia lesiones de necrosis

y/ o trombosis arterial en otras vísceras. Sin embargo, en el presente

caso es sorprendente el grado de difusión y la intensidad de las lesiones

de trombosis de las arterias intrarrenales y de los capilares glomeru­

lares, lesiones trombóticas que se hallaban presentes no sólo en las

áreas de necrosis cortical, sino también en las restantes áreas de parén­

quima renal respetadas por la necrosis. Tal es lesiones nos han parecido·

sugestivas, como en casos análogos descritos en la literatura en ei

rechazo del homotrasplante renal y en ciertas afecciones pulmonares,

de coagulación intravascular de tipo «locaHzado».41

Se precisan estudios más completos y seriados del sistema de coagu­

lación para poder concluir acerca de una activación de dicho sistema'

en la patogenia de la N. C. R. El interés por establecer un diagnóstico

preciso en estos casos no es únicamente académico, pues podría com­

portar actitudes terapéuticas que, como el empleo de heparina, llega­

ran a prevenir las consecuencias hasta ahora irreversibles de la trom­

bosis vascular intrarrenal.

REsuMEN.- Los au tores presentan un caso de necrosis cortical re­

nal aparecido en la 26." semana de un embarazo gemelar, sin que fuera

precedido o acompañado de manifestaciones de toxemia grav!dica ni

de otras complicaciones obstétricas.

El hallazgo de trombosis difusa de las arteriolas y capilares glome­

rulares, presentes tanto en las áreas de necrosis como las áreas de

parénquima renal respetadas por la misma, sugiere, como en casos aná­

logos de la literatura, la existencia de un cuadro de coagulación intra­

vascular de tipo «localizado».

Servicio de Nefrología. Hospital Clínico y Provincial.

Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona

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