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02/11/2013
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CURSO DE
FARMACOLOGIA
Soledad Carlson
Guillermo Prozzi
Antimicrobianos
Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA
02/11/2013
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Los antimicrobianos (ATM) son sustancias que alteran el desarrollo y el crecimiento de los microorganismos.
El termino ATM hace referencia no sólo al grupo de los fármacos antibacterianos; sino también a los antifúngicos, antiparasitarios y los antivirales.
Definición:
ANTIBIOTICOS
02/11/2013
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CARACTERISTICAS GENERALES
El uso excesivo aumenta los costos, toxicidad y resistencia
Uso apropiado disminuye: bacteriemias por BGN, infecciones EC y la colonización por SAMR
25,3% de la población ha recibido un ATM •36% en grupo de 0-14 años •41% en >75 años Automedicacion: 29% Incumplimiento: 30-40% 40% de los ATB se usan inadecuadamente Dosificación incorrecta:23% de los que lo precisan
Efectos adversos Morbi-mortalidad
Estadía hospitalaria Costos en salud
Selección de resistencias
CONSECUENCIAS DEL USO INAPROPIADO
USO INAPROPIADO
Indicación de ATB errónea Mala elección de ATB, dosis o duración.
Mala adherencia Atb no adecuado para patógeno resistente
Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA
02/11/2013
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•La detección de gérmenes resistente a aumentado drásticamente, tanto en la comunidad como en los
hospitales. •El 50-60% de las infecciones nosocomiales son por
microorganismo multiresistentes. •Los altos índices de resistencia aumentan la
mortalidad, morbilidad y los costos asociados a las infecciones.
EPIDEMIOLOGIA de la RESISTENCIA
Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA
Clasificación de bacterias: Cocos
Bacilos
Anaerobios
Treponema
Stafilococo
Streptococo
Gonocococo
Meningococo
E.Coli
Pseudomona
Proteus
Infec. piel
Faringitis
Infec. genital
Meningitis
Infec. Abdominal
Infec. urinaria
Infec. Abdominal
Clostridium
Bacteroides
T. Pallidum Sifilis
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B-LACTAMICOS
MACROLIDOS
QUINOLONAS
TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL
CLINDAMICINA
METRONIDAZOL
AMINOGLUCOSIDOS
TETRACICLINAS-TIGECICLINA
CLORANFENICOL
NITROFURANTOIN
VANCOMICINA
LINEZOLID
DAPTOMICINA
FOSFOMICINA
GRUPOS DE ATB
MAS USADOS
Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA
CARACTERISTICAS DE LOS GRUPOS
Cada grupo:
Incluye a varios principios activos.
Comparten un mismo mecanismo de acción,
Comparten un espectro similar: es decir las bacterias frente a las cuales son activos (eficaces para tratar una infección)
Comparten similares efectos adversos y contraindicaciones.
Carlson S, Prozzi G.
ENFERMERIA
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1-Principios activos dentro de un grupo:
PENICILINAS
CEFALOSPORINAS
CARBAPENEMS MONOBACTAM
•PENI G / V / B •AMPICILINA (+sulbactam) •AMOXICILINA (+clavulanico) •PIPERACILINA (+tazobactam)
•CEFALEXINA-CEFALOTINA-CEFAZOLINA •CEFTRIAXONA-CEFTAZIDIME •CEFEPIME
•IMIPENEM •MEROPENEM
BETALACTÁMICOS
•AZTREONAM
2-Mecanismo de acción
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Acción sobre sint. proteica
3-Espectro BETALACTÁMICOS
Cocos
Bacilos
Anaerobios
Treponema
Stafilococo
Streptococo
Gonocococo
Meningococo
E.Coli
Pseudomona
Proteus
Infec. piel
Faringitis
Infec. genital
Meningitis
Infec. Abdominal
Infec. urinaria
Infec. Abdominal
Clostridium
Bacteroides
T. Pallidum Sifilis
Cefalexina
Penicilina-Amoxicilina
Ceftriaxona
AMS
Penicilina
AMS
Ceftriaxona
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2-Cada grupo comparte similares efectos adversos y contraindicaciones.
BETALACTÁMICOS
EA: Alergia!!!! Dolor abdominal- diarrea Raro: convulsión.
Contraindicación: Alergia
SEGUROS EN EL EMBARAZO!!!!!! Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA
B-LACTAMICOS SON de AMPLIO
ESPECTRO Y SON LOS ATB MAS SEGUROS
1º LINEA!!!!!
Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA
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El principal desafío es reconocer las situaciones que realmente requieren el uso
de un ATM, y adquirir también la capacidad de selección del fármaco más adecuado, teniendo en cuenta todas las
variables que determinaran en última instancia la eficacia final de la
terapéutica.
Por lo tanto lo que inicialmente plantearemos es un METODO o RAZONAMIENTO DE
SELECCIÓN de ATM
ATB
GERMEN SITIO DE
INFECCION
LLEGADA AL SITIO
CONVENIENCIA
Edad, embarazo/lactancia Función Renal, Hepat. Vía, dosis, intervalo
EFECTOS ADVERSOS
MEC. DE ACCION
BACTERICIDA/BACTERIOSTATICO
ESTADO INMUNE
SENSIBILIDAD RESISTENCIA
HUESPED
RAZONAMIENTO DE SELECCIÓN de ATM
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Porque es importante el uso racional de ATM??
1. ¿ESTA REALMENTE INDICADO UN ATM? 2. ¿DEBE INCIARSE UN TRAT. EMPIRICO? 3. ¿DEBEN REALIZARSE ESTUDIOS BACTERIOLOGICOS ANTES DE INICIAR? 4. SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO (Espectro, huésped y tipo de infección), Vía administración, Interacciones, Eventos Adversos , Contraindicaciones. 6. DOSIFICACION DURACION DEL TRATAMIENTO 5. ¿COMBINACION DE ATM? 7. EVALUACION Y SEGUIMIENTO
USO ADECUADO DE ATM INCLUYE:
Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA
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Consulta por….
Es un proceso de causa bacteriana?..necesita
antibióticos???
1. ¿ESTA REALMENTE INDICADO UN ATM?
Es un proceso VIRAL: No indico antibióticos!!!!!
Para la FIEBRE… Para el DOLOR de garganta…
PARACETAMOL IBUPROFENO.
Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA
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2. ¿DEBE INCIARSE UN TRAT. ATB?
FARINGITIS…..viral o bacteriana???
La fiebre esta presente en las dos….
PLACAS, EDAD, GANGLIOS, PLACAS…..
SI!!!! Pienso en bacteriana
ANTIBIOTICOS
Prescripción sólo cuando sea necesaria, utilizando el agente apropiado y menos
tóxico, en la dosis adecuada, por el tiempo correcto, de menor costo.
Prevenir o enlentecer la emergencia
de RESISTENCIA
USO ADECUADO DE ATM INCLUYE:
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3. ¿DEBEN REALIZARSE ESTUDIOS BACTERIOLOGICOS ANTES DE INICIAR?
CULTIVOS: Urocultivo
Hemocultivos Partes Blandas
HISOPADOS: Fauces Uretral Vaginal
SIEMPRE ESTERIL!!!!!
1-LAVADO DE MANOS ES ESENCIAL
Para prevenir contaminar las muestras con las
bacterias que tenemos en nuestra piel
3-TODO EL MATERIAL DEBE SER ESTERIL: guantes, aguja, jeringa y gasas.
2-LIMPIEZA DE LA ZONA DONDE SE VA A TOMAR EL CULTIVO
Para prevenir la contaminación con bacterias del entorno y
piel del paciente
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TRATAMIENTO
Empírico: no tenemos cultivos que indiquen cual es el germen causante de la infección.
Dirigido o documentado: tenemos cultivos que indican específicamente cual es el germen y su sensibilidad.
TENER EN CUENTA QUE LOS RESULTADOS DE LOS CULTIVOS
TARDAN LA MAYORIA DIAS ( algunos, aunque los menos meses).
Cuando necesito cultivos??
No conozco el germen responsable
Existen muchos patógenos causales
Infección es grave
Utilizare un antibiótico de reserva
El paciente presenta recidivas
Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA
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Volviendo a nuestro paciente..
Conozco el germen responsable: SI
Existen muchos patógenos causales: NO
Infección es grave;: NO
Utilizare un antibiótico de reserva: NO
Tuvo muchos episodios: NO
Lo mas probable es una infección bacteriana..
ME PREGUNTO??
Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA
ENTONCES: Como se cual es el germen y no es grave la infeccion INICIO TRATAMIENTO EMPIRICO (sin
cultivos) con el ATB EFICAZ ( cuyo espectro abarque al microorganismo involucrado) y el MAS SEGURO…..
CUAL ATB?????
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4. SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO (Espectro, huésped y tipo de infección), Vía adm. Interacciones,E.Adversos , Contraindicaciones.
ATB
GERMEN SITIO DE
INFECCION
LLEGADA AL SITIO
CONVENIENCIA
Edad, embarazo/lactancia Función Renal, Hepat. Vía, dosis, intervalo
EFECTOS ADVERSOS
MEC. DE ACCION
BACTERICIDA/BACTERIOSTATICO
ESTADO INMUNE
SENSIBILIDAD RESISTENCIA
HUESPED
RECORDANDO LAS CLASES ANTERIORES.
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TIPO DE INFECCON:
Germen
Localización
Gravedad
HUESPED
Edad. Embarazada.
Medicación que toma
Otras enfermedades
ATB
Efectos adversos CI
Espectro del ATB
Via adm y el tiempo.
Llega el ATB??
Ejemplo meningitis Grave Difícil de llegar el ATB
Interacciones farmacológicas
Contraindicaciones
Contraindicaciones o ajuste de Dosis en IH o IR
ATB pase BHE Vía EV
Volviendo a nuestro paciente..
TIPO DE INFECCON:
Germen
Localización
Gravedad
HUESPED
Edad. Embarazada.
Medicación que toma
Otras enfermedades
ATB
Efectos adversos CI
Preguntar antecedentes de Alergia
FARINGITIS Streptococo Infec leve
Seguro en embarazo
•Cualquier B-lactamico lo cubre •Via oral
Pocas interacciones
Ajustar dosis en IR
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BETALACTAMICO:
Penicilina V o Pen.Benzatínica
Alternativa: Amoxicilina
Alérgicos a penicilina: Eritromicina:
Entonces…si no hay contraindicaciones elijo…
ATB MAS SEGUROS
Carlson S, Prozzi G. ENFERMERIA
RECORADAR que la placenta puede ser atravesada por distintos fármacos en su proceso
de DISTRIBUCION. Esto puede tener graves consecuencias en el
embarazo, desde perdidas del mismo o malformaciones severas (TERATOGENESIS)
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CUALES SON SEGUROS EN EL EMBARAZO y CUALES NO?
SEGUROS • Beta lactámicos
• Eritromicina
• Vancomicina
CONTRAINDICADOS • Tetraciclinas
• TMS (cotrimoxazol)
• Claritromicina
• Imipenem
• Aminoglucósidos
ROSA: 200mg/día AZUL: 100mg/12hs VERDE: 50mg/6hs
RANGO T
ERAPE
UTICO
ATB con amplio RT: permiten administración a distintos Intervalos variando la dosis Ej.: B-Lactámicos.
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Ejemplos:
Si a su hijo le indican amoxicilina para una otitis media ( infección leve) y se queda dormido justo en el momento de la próxima administración…. Que hace???
En este tipo de infección leve, la cual esta causada por un germen muy sensible y con el uso de amoxicilina ( con amplio RT) no interfiere en la eficacia del tto posponer unas horas la administración.
Que pasa si me olvido de pasar una dosis…..
Con
cent
raci
ón d
el fá
rmac
o
RANGO TERAPEUTICO
SIN EFECTO!!!!!!!!
ATB con estrecho RT: el olvido de dosis trae consecuencias Y son mayores cuanto mas grave es la infección…
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Otro punto importante es la duración del tratamiento.
ACORTAR EL TIEMPO puede causar:
Falta de respuesta
Recidiva, por falta de erradicación (FA)
PROLONGAR EL TIEMPO:
Mayor efectos adversos
Aumento de resistencias
5. ¿COMBINACION DE ATM?
Idealmente es mejor indicar un solo ATB, implica menor exposición a fármacos y por lo tanto menor efectos adversos.
A pesar de esto existen ciertas situaciones puntuales, de hecho son muy pocas, en las cuales la combinación seria una indicación.
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•Infecciones Polimicrobiana: podrían tratarse con un solo fármaco; aunque existen infecciones en las cuales están involucrados una variedad tan amplia de microorganismos que la combinación permitirá una cobertura más adecuada Ej: Infecciones pélvicas o abdominales) •Infección severa de etiología desconocida. En pacientes neutropénicos, o en quienes no está claro el germen involucrado. La aparición de ATM de amplio espectro ha posibilitado iniciar la terapéutica con un solo fármaco. •Efecto sinérgico: tratar infecciones producidas por gérmenes resistentes o relativamente resistentes. Ej: endocarditis por EC •La combinación de sulfonamidas con trimetoprima seria sinérgica porque inhibiría pasos secuenciales de la vía de producción de acido fólico. •Evitar la resistencia: eficaz para prevenir la aparición de resistencia solo cuando la resistencia sea el resultado de mutaciones cromosómicas. ejemplo: tuberculosis, la infección por H. pylori
Cuando indico combinación…
7. EVALUACION Y SEGUIMIENTO
Luego de instaurar un tratamiento ATB es importante evaluar la respuesta terapéutica a fin de asegurarse la eficacia del tratamiento
Lo mas importante es la respuesta clínica: desaparición de la fiebre y mejoría clínica. Pocas veces se requiere confirmar la erradicación bacteriológica.
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Si el paciente no presenta mejoría SOSPECHO:
Falta de adherencia: se olvido tomas, acorto el tratamiento, etc.
Interacciones FC-FD: disminución de eficacia
Resistencia antibiótica
Otra etiología
.
CONCLUSIONES
No todo proceso febril requiere ATB!!
El uso inadecuado de ATB incrementa los costos, efectos adversos, resistencias y hasta mortalidad
Si se indica un ATB es importante recetar el adecuado para el tipo de infección; teniendo en cuenta de elegir el de mas seguro; en la dosis correcta y duración adecuada.