LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

WILSON BRICEÑO CASTELLANOSFARMACOLOGIA CLINICA

2013

AGUA• Componente esencial del

organismo

• Hace posible todas las funciones del organismo

• Solvente Universal para los iones, electrolitos, oxigeno, CO2

• Compuesto estable, inerte, excelente transportador, estabilizador temperatura corporal

Agua Corporal Total

agua adulto hombre <65 años agual adulto mujer <65 años agua adulto hombre >65 años agual adulto mujer >65 años0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Composición agua corporal

Ejercicio No1

• Paciente hombre de 75 años, peso 85 kg• 1. calcule ACT

• 2. Calcule el agua en el espacio intracelular, extracelular e intravascular

Ejercicio 1

• ACT = 85 * 0,5 = 42.5

• Agua intracelular = 42.5 * 2/3= 28.33 L• Agua extracelular = 42.5 * 1/3 = 16.1 L• Agua intravascular = 42.5 * 1/9 = 4.7 L

Equilibrio hídrico

Necesidades líquidos diaria

• Requerimiento de agua diaria 20-40 cc/kg

• Esquema 4-2-1• Primeros 10 kg * 4• 10-20 *2• >20 *1

• Ejemplo 70 kg = 1400-2800 cc/24 = 58-116 cc/h• 40 + 20 + 50 = 110 cc/h

Grados de deshidratación

Ejercicio 2

• Paciente de 60 años femenino, peso 60 kg, presenta emesis, diarrea, malestar general, paciente consciente, presenta taquicardia, diuresis 0.3 cc/kg

• 1. calcule ACT• 2. Calcule el déficit de agua según grado de

deshidratación• 3. Calcule la reposición

Ejercicio 2

• ACT = 60 * 0.5 = 30 L• DHT GII = 30* 10% = 3L o 3000 cc• Necesidad basal = 30 cc/60 kg = 1,8 L o 1800 cc

• Necesidad paciente 3000 cc + 1800 cc = 4800 cc• Primeras 6 horas (1/2) = 2400cc/6 h = 400 cc/H• 18 horas restantes (1/2) = 2400cc/18 H = 133 cc/h • Ancianos, disfunción miocárdica, falla renal:

reponer en 48 horas

Caso 2

• Paciente masculino de 50 años peso 70 kg, presenta hipotensión 80/60, deshidratación G III

• Calcule la reposición de líquidos

Caso 2

• Bolo inicial 20cc * kg = 20 * 70 = 1400 cc bolo inicial ( se pueden pasar hasta 3 bolos): ojo no se tiene en cuenta cuando se calcula el déficit total

• Líquidos basales = 70kg * 40 cc = 2800 cc• ACT = 70 * 60% = 42000 cc o 42 L• Déficit de líquidos = 42000 * 15% = 6300 cc• Corrección = 6300+ 2800 = 9100• 4500 cc en 6 horas = 750 cc/h en 6 horas• 4500 cc/ 18 horas = 250 cc/ 18 horas • Ancianos reponer en 48 horas

solutos/solventes

Osmolaridad

• Osmoles efectivos:• Sodio• Cloro• Potasio• Glucosa

• No efectivos• BUN

• Osmolaridad plasmática = 2 (sodio)+ (glucosa/18) + BUN/2.8

• Osmolaridad eficaz = 2 (sodio) + (glucosa / 18)

• Osmolaridad = 280-290 mOsm

• Estado hiperosmolar >320

Ejercicio 3

• Paciente de 50 años • Peso 89 kg• Sodio 150• Glucosa 400• BUN 20

• Calcule ACT• Calcule Osmolaridad eficaz

Ejercicio 3

• ACT = 89 Kg * 0,6 = 53.4

• Osmolaridad Eficaz = 2 (150)+ (400/18) = 322

Osmolaridad cristaloides

Líquidos

• Uso en la practica diaria

• Cristaloides pasan libremente membrana celular

• Coloides permanecen en el interior de los vasos sanguíneos (albumina, dextranos, gelatinas): ejercen efecto oncotico

recomendaciones

• Tratamiento fluidoterapia debe ser individualizada

• Ajustar en situaciones como falla cardiaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática

• Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de corrección de deshidratación

• Soluciones dextrosadas comportamiento hipoosmolar

• Máxima osmolaridad vía periférica 800- 900 mosm/L

Componente cristaloides

Distribución líquidos

1000cc

1000cc

0

500

500

Incrementointravascular

Incremento intersticial

DAD5%

SSN 0,9%

Albumina5%

SSN 7,5%

Desequilibrios electrolíticos

disminuido Valor normal elevado

Sodio < 135 136-149 >145

Potasio <3.5 3.5-5 >5

hiponatremia

• Trastorno hidroelectrolítico mas frecuente

• Hiponatremia <135

• Hiponatremia leve 120-135

• Hiponatremia <125 Malestar general• 110- 125 letargia• <110 convulsiones

Síntomas hiponatremia

• Aguda (<48 horas) edema cerebral, convulsiones, muerte por herniación, especialmente en mujeres y niños

• Crónica (>48 horas) mecanismos de adaptación minimizan edema cerebral – Cefalea– Nauseas y vómitos

• Bradipsiquia, confusión, cambios comportamentales, delirio• Trastornos de marcha• Convulsiones

– Coma

Adaptación cerebral a la hiponatremia

Adaptación cerebral hiponatremia

• Perdida de Sodio : minutos

• Perdida de potasio: horas

• Perdida de Solutos orgánicos: 1 a varios días• (glutamina, glutamato, taurina, etc.)

Efecto hiponatremia en la célula

H20

Edema cerebral hiponatremia

Efecto hiponatremia crónica en la célula

H20

Desmielinización osmótica

Convulsiones , cuadriplejia, coma, parálisis pseudobulbar, coma, muerte

Causas de hiponatremia

Disminución volumen extracelular

• Perdida renal de sodio: diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal, nefropatía perdedora de sal, cetonuria

• Perdida extrarrenal de sodio: Diarrea, vomito, perdida sanguínea, tercer espacio

Incremento volumen extracelular

• Falla cardiaca• Cirrosis hepática• Síndrome nefrotico• Falla renal

Causas hiponatremia

Volumen extracelular normal• Diuréticos tiazidicos• Hipotiroidismo• SIADH : cáncer (pulmonar,

mediastinal), alteraciones SNC ( masas, stroke, hemorragias, traumas), medicamentos (nicotina, antidepresivos, anti psicóticos, anticonvulsivantes), alteraciones pulmonares (neumonía, ventilación mecánica), otros (dolor)

• Dieta baja en sodio

• Excesiva ingesta de agua

• Pseudohiponatremia

Reglas de oro corrección hiponatremia

• 1. Nunca sobrepasar reposición 8-10 mEq/ 24 horas

• 2. Vigilar corrección a las 6 horas control sodio• 3. Uso de bolos si manifestaciones

neurológicas

Corrección hiponatremia

• 1. Calcular osmolaridad plasmática eficaz• Osm plasmatica = 2 (sodio) + glucosa/18

• 285-290 mOsm/L

Calculo osmolaridad plasmática

Hiponatremia hipoosmolar

• 3. Evaluar depleción de volumen• Signos vitales• Gasto urinario• BUN, acido úrico

Hiponatremia hipoosmolarHiponatremia hiposomolar

Hipovolémica

Sodio urinario <10 mEq/L

(extrarenales)

SOLUCION SALINA

Sodio urinario >20 mEq/L(renales)

SOLUCION SALINA

isovolémica hipervolémica

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICAHiponatremia hiposomolar

Hipovolémica isovolémica Hipervolémica

Sodio urinario <20

Falla hepáticaInsuficiencia cardiacaSíndrome nefrótico

Restricción sodio y agua

Sodio urinario >20

Falla renal aguda, crónica

Restricción de agua y sodio

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR Hiponatremia hiposomolar

Hipovolémica Isovolémica

<100 mOsm/L urinario

HipotiroidismoIECA

TiazidasPolidipdsia psicógena

>100 mOsm/L urinario

SIADH

RESTRICCION DE LIQUIDOS

hipervolémica

HIPONATREMIA ISOVOLEMICA

Corrección hiponatremia sintomática

ECUACIONSodio de la solución- sodio paciente = cantidad de sodio que se eleva con 1 L

ACT + 1 de solución infundida

Sodio de la infusionSSn 3% = 513 meqSSN 0,9 = 154 meqLactato de Ringer = 130 meq

Reponer 10 meq en 24 horas

Factor de Corrección: Todos se reponen el primer día 70% o 0,7Mujeres y ancianos delgados 0,7Ancianos obesos 0,6

ejercicio

• Paciente de 54 años masculino, en manejo con tiazidas, consulta por somnolencia, malestar general, sodio= 115 glucosa 140 peso 60

• fc 78 TA 120/70 • BUN 20 creatinina 0,8 • osmolaridad urinaria <100

• 1. osmolaridad = 2(115)+ 140/18 = 237

• Hiponatremia hipoosmolar

ejercicio• 2. hiponatremia hipoosmolar

isovolemica sintomática

• Solución salina normal

• sodio= (sodio inf-na sérico)/ACT-1

• Cambio (154 – 112)/31 = 1.3 /litro

• 1 litro = 1.3 meq• X = 10 meq• X= 7692 cc/24 h =320 cc/h ssn• Factor de correccion 0.7 = 5573/24

ho = 232 cc/h

• Solución salina 3%

• sodio= (sodio inf-na sérico)/ACT-1

• Cambio (513-112)/31 = 12.9/L

• 1 litro = 12.9• X = 10

• X= 775 cc/24 h = 32 cc/h SSN3%

• Factor de correccion = 775*0,7 = 542 cc/24h = 22 cc/h

Ejercicio 2

• Paciente de 54 femenino años postoperatorio quien presenta letargia

• Sodio 110 glucosa 100 peso 46 kg • fc 60 TA 90/70 • BUN 15 creatinina 0,8 • osmolaridad urinaria <100

• Reponer sodio con ssn 3%

Ejercicio 2

• Sodio= (513-110)/44 = 9.15/L

• 9.15 =1• 10 = X = 1092/24 = 45 cc/h ssn3%

• Factor de correccion 1092 * 0,7 = 764/24 = 31 cc/h

Hiponatremia + convulsión

• Administrar bolo 1-2 cc/kg SSN3% inicial

• Ejemplo si pesa 90 kg = 180 cc SSN 3%

hipernatremia

• Cuadro clínico: Sed, poliuria

• Sintomas neurológicos: letargia, debilidad muscular, coma

• Sodio > 145

• Correccion > 150 mEq/l

Causas de hipernatremia

Perdida neta de agua• Agua pura (perdidas

insensibles, hipodispsia, diabetes insípida),

• Perdida de fluidos hipotónicos:– Renales (diuréticos, diuresis

osmótica, falla renal fase poliúrica

– Gastrointestinales: vomito, drenaje sonda naso gástrica, fistula entero cutánea

– Cutánea: quemaduras

Ganancia de sodio• Infusión soluciones

hipertónicas• Ingestión de cloruro de

sodio en exceso• Ingestión de agua de mar• Enemas de solución

hipertónica• Aldosteronimso primario• Síndrome de cushing

Manejo hipernatremia

• 1. Corrección causa desencadenante

• 2. Corrección de osmolaridad

• 3. Normalización volumen extracelular

• 4. Corrección máxima disminución sodio 10 mEq en 24 horas

• 5. Corrección con agua por vía oral, o IV ssn 0,45%, DAD5%

• Correccion hipernatremias >150 meq

hipernatremia

Corrección hipernatremia

Ejercicio

• Paciente masculino de 50 años, peso 70 kg edad 70 años

• Sodio 165 • Reponer con ssn 0,45 = 77 meq

Ejercicio

• Reposición SSN 0,45 = (77-165)/36 = -2.4/L ( por cada litro de ssn 0,45 se disminuye 2,4 meq de sodio)

• 2,4 = 1• 10 = X• 4166 cc/24 = 173 cc/H

• Reposición agua libre por sonda= (0-165)/36 = -4.5• 4,5 =1• 10 =X• 2222/24 = 92 cc/h por sonda naso gástrica

ejercicio• Reposición ½ ssn 0,45 y ½ agua libre• Reposición 0,45 = 2.4/L• 2,4 = 1• 5 = X• 2083 /24 horas = 86 cc/h

• Reposición agua libre= 4.5• 4,5 = 1• 5= X• 1100/24 horas = 46 cc/h

• Paciente quedaría con 86 cc/h ssn0,45 + 46 cc/h agua libre por sonda naso gástrica

Hipokalemia<3,5 mEq/L

Manifestaciones clínicas

Hipokalemia corazon

• Descenso progresivo de ST• Infradesnivel ST• Disminución amplitud onda T• Aumento amplitud onda u• P picuda• Ensanchamiento QRS

hipokalemia

• K+ adulto = 50 meq/Kg• Necesidad diaria 1-2 meq/Kg

• Leve 3.4-3.0 deficit 5% reposición vía oral• Moderado 2.9-2.6 deficit 10% reposicion

endovenosa• Severo < 2.5 deficit 15% endovenosa

Hipokalemia recomendaciones• 1. soluciones concentración no mayor de 60 meq/L• 2. vena periferica máxima 40 meq/L• 2. no exceder 20 meq/hora• 3. vena periférica no mayor de 4-6 meq/h

• Preparación solución : 50 cc ssn + 5 ampo ClK (5 cc)= 1ml/1meq

• Si se pasa en 24 h = 70% total• O se pasa todo en 48 horas• CLK katrol 10 cc o 5 cc = 2meq/cc• Ion K 1,34 meq/cc maximo 15 cc cada 8 horas

ejemplo

• Paciente con hipokalemia 2,0 peso 50 kg

• 1. necesidades diarias 1meq/kg = 50 meq• 2. deficit = 50meq*50 kg = 2500 meq• 2500 * 15%= 375 meq• 3. reposición = 375 + 50 = 425 meq

• 425 * 70% = 297/24 h = 12 meq/h o 12 cc/h• Por via central (>4meq hora)

Paro o arritmia por hipokalemia

• 0,75 meq/kg bolo vía disponible

• Ej 50 kg = 37 meq bolo ahora

hiperkalemia

clasificación

• leve 5.5 y 6 mEq/L,

• Moderada 6.1 y 7 mEq/L

• severa mayor de 7 mEq/L

Manifestaciones clínicas

• Trastornos miocárdicos.

• Atonía muscular cardiaca y alteración del ritmo

• Debilidad• Hiperkalemia células parcialmente

despolarizadas y menos excitables

Manifestaciones clinicas

• Hiperpotasemia leve (Potasio<6.5mEq/l): Sin signos clínicos. EKG:normal.

• Hiperpotasemia moderada (Potasio6.5-8mEq/l): Parestesias y ↓ desensibilidad profunda en lengua, cara y extremidades. EKG:ondaT picuda, prolongación de los intervalos PR

Manifestaciones clinicas

• Hiperpotasemia grave (Potasio>8mEq/l): Parálisis flácida simétrica, hipotonía muscular y arreflexia osteotendinosa, irregularidad del ritmo cardiaco, hipotensión y paro cardiaco.

• EKG:Aplanamiento de onda P, ensanchamiento QRS, depresión del segmento ST, onda T picuda.

• Potasio sérico de 10 : Complejos QRS muy ensanchados.

• Potasio sérico de 11:Fibrilación ventricular

manejo

• HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Sin cambios en EKG y función renal normal.

• Restricción exógeno de potasio.

• Seguimiento estricto.

manejo

• HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Con compromiso renal:

• Sulfonato de Poliestereno (Kayexalato). 1g/Kg vía oral o en enema de retención, diluido en DAD5%,1 –4 veces/día.

• Intercambia en el colon, K por Na, en proporción de 1mEq de K por 1g de resina.

• Nebulizaciones con B2 agonistas cada 6 horas.• Efecto en 30-60 min hasta por 2 horas.

manejo

• HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L : Con cambios en el EKG :• Todo lo anterior.

• Gluconato de Ca 10% .0.5 a 1ml/Kg/ en 5 a 10 min . Inicio de acción : 1-5 min. Diluir en 5cc de DAD5% por cc de Ca. No modifica la concentración de potasio, pero ejerce efecto protector antagónico sobre la conducción cardiaca. Siempre con monitoreo cardiaco.

• Cloruro de Ca al 10%. 0.1 a 0.25cc/Kg.

manejo

• Bicarbonato de sodio. 1 a 2mEq/ K gen 20 min. Diluirse en un volumen semejante de glucosa al 5%. Inicio de acción: 15min, hasta 1-4 horas. Acción: ↑ pH sanguíneo, lo que favorece el paso de K al espacio intracelular.

• Glucosa al 50% + Insulina cristalina. 1ml/Kg + 0.5U/Kg en 1 a 2 horas. Inicio de acción:15-30min.

• Acción: Favorece la entrada de K al espacio intracelular.

manejo

• HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L: Con compromiso marcado de la función renal:

• Diálisis peritoneal: Corrige además otras alteraciones electrolíticas o desequilibrio ácido-base.

• Hemodiálisis.