maloclusion 6

8/11/2019 maloclusion 6

http://slidepdf.com/reader/full/maloclusion-6 1/39

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UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

Facultad

de

Estomatología

Roberto Beltrán

“TRATAMIENTO TEMPRANO ORTODÓNTICO

EN MALOCLUSIONES”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

RENZO MAURICIO RIOS ROSAS

Lima-Perú

2009



JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Guido Perona Del Priego

SECRETARIA : Dr. Rocío Lazo Navarro

ASESORA : Dra. Sandra Pastor Arenas

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 5 de Marzo del 2009

CALIFICATIVO : APROBADO



A mis padres por su apoyoincondicional, amor y paciencia.

A mi hijo, Sebastian, por ser la razónde mi esfuerzo.



AGRADECIMIENTO:

A la Dra. Sandra Pastor Arenas, por su ayuda incondicional en la realización de estetrabajo de investigación.



RESUMEN

El tratamiento temprano en ortodoncia es un tema que crea mucha controversia entre los

especialistas, la literatura sobre este tema es muy variada, ya que existen diversos

estudios que están a favor y otros en contra.

El propósito de esta monografía es realizar una recopilación de información en cuanto al

empleo del tratamiento temprano en los diferentes tipos de maloclusiones de manera que

se esclarezca en qué casos específicos se puede y se debe actuar tempranamente para

evitar su potencial empeoramiento.

Palabras clave: Tratamiento temprano, dentición mixta, intervención, maloclusiones.



LISTA DE ABREVIATURAS

REAR Reabsorción externa apical de la raíz

TI Trauma incisal

OJ Overjet

OB Overbite

SNA Ángulo entre la base craneal y Línea que une el punto nasion con el punto

subespinal

SNB Ángulo entre la base craneal y la Línea que une el punto nasion con el

punto supramental

ANB Diferencias entre los ángulos SNA y SNB

IXX Diecinueve

mm Milímetros

% Porcentaje

N Número

USA United States of America

Rx Radiografía



INDICE DE FIGURAS

FIGURA 1: CAMBIOS EN LA ESTÉTICA FACIAL POR CORRECIÓN

DE PROTRUSIÓN EXESIVA. 05

FIGURA 2: RELACIÓN NORMAL DE LAS PIEZAS DENTARIAS Y SU

REALCIÓN CON LOS MAXILARES 08

FIGURA 3: APIÑAMIENTO DENTARIO 09

FIGURA 4: ESPACIAMIENTOS 09

FIGURA 5: MORDIDA CRUZADA ANTERIOR 09

FIGURA 6: MORDIDA CRUZADA POSTERIOR 09

FIGURA 7: MORDIDA ABIERTA 09

FIGURA 8: CANINOS ECTÓPICOS 09

FIGURA 9: MALOCLUSIÓN CLASE II DIVISIÓN 1 10

FIGURA 10: MALOCLUSIÓN CLASE II DIVISIÓN 2 11

FIGURA 11: RX. CEFALOMÉTRICA DE UNA MALOCLUSÓN

CLASE II 12

FIGURA12: MALOCLUSIÓN CLASE III 13

FIGURA 13: PLACA DE GUÍA DE ERUPCIÓN. 16

FIGURA 14: ARCO LINGUAL FIJO 17



FIGURA 15: FORSUS FRED 20

FIGURA 16: TRAINER 20

FIGURA 17: MÁSCARA EXTRAORAL 24



ÍNDICE DE CONTENIDOS

Pág.

I. INTRODUCCIÓN 1

II. MARCO TEÓRICO 2

II.1 Definición y enfoque del tratamiento temprano 2

II.2 Indicaciones del tratamiento temprano 5

II.3 Objetivos del tratamiento temprano 6

II.4 Beneficios del tratamiento temprano 6

II.5 Dificultades del tratamiento temprano 7

III. CARACTERÍSTICAS DE LAS MALOCLUSIONES 8

III.1 Maloclusión clase I 8

III.2 Maloclusión clase II 10

II.2.1 Maloclusión clase II división 1 10

II.2.2 Maloclusión clase II división 2 11

III.3 Maloclusión clase III 12

IV. TRATAMIENTO TEMPRANO EN LOS DIFERENTES TIPOS

DE MALOCLUSIÓN 14

IV.1 Tratamiento temprano para Maloclusión clase I 14

IV.1.1 Estudios sobre el tratamiento temprano en

maloclusiones clase I 15

IV.2 Tratamiento temprano para Maloclusión clase II 17

IV.2.1 Estudios sobre el tratamiento temprano enmaloclusiones clase II 19

IV.3 Tratamiento temprano para Maloclusión clase III 21

IV.3.1 Estudios sobre el tratamiento temprano en

maloclusiones clase III 23

V. CONCLUSIONES 25

VI. BIBLIOGRAFÍA 26



1

I.

INTRODUCCIÓN

Algunos definen el tratamiento temprano como intervención con aparatología fija o

removible en dentición decidua, mixta temprana o mixta intermedia. Otros la ubican

en dentición mixta tardía (antes que erupciones los segundos premolares y los caninos

superiores).

La Asociación Americana de Ortodoncistas la define como aquella fase en la que los

ortodoncistas emplean la ciencia y el arte para reconocer y eliminar irregularidades en

el desarrollo del complejo dentofacial1.

El tratamiento temprano siempre ha sido de alguna manera controversial, muchos

odontólogos luego de tener alguna experiencia frustrante relacionada con la

complejidad del tratamiento en la dentición mixta, han elegido posponerlo hasta que

todos los dientes hayan erupcionado. Sin embargo, los beneficios de un tratamientotemprano no deberían ser negados ya que éste puede evitar que la maloclusión se

vuelva más severa, y ocasionalmente pudiera reducir la necesidad de cirugía y de los

problemas psicosociales presentes.

La importancia de este trabajo es aportar las últimas investigaciones sobre este tema

tan controversial, de manera que se tenga una idea más clara en que casos específicos

se deben realizar un tratamiento temprano.



2

II. MARCO TEÓRICO

II.1 DEFINICIÓN Y ENFOQUE DEL TRATAMIENTO TEMPRANO

Moyers, (1992) define tratamiento temprano como aquella terapia ortodóntica

realizada durante los estadios más activos del crecimiento dental y esquelético

craneofacial2.

Bishara (2003), define el tratamiento temprano como aquel que se inicia en

dentición decidua y mixta con el fin de mejorar el desarrollo dentoesquelético

conducente a la corrección e intercepción de la maloclusión, reduciendo la

necesidad y/o tiempo de tratamiento en la dentición permanente3

.

El tratamiento ortodóntico ideal debería ser aquel que persigue los objetivos

individuales de tratamiento, usando además una terapia de equipos mínimos, y un

período de tratamiento activo corto, el suministro de una retención adecuada evitando

la recidiva, con poco o ningún dolor, permitir la corrección temprana en el aspecto

dental y esquelético para minimizar los problemas de armonía. Propone mejorar el

desarrollo oclusal con el tratamiento temprano, lo que además, puede promover salud

física y mental, establecer y mantener un sistema oclusal balanceado durante el

desarrollo de la dentición. La mayoría de las condiciones óptimas deberían estar

satisfechas con la prevención e intercepción a edades tempranas4.

Siempre se han buscado y se han hecho intentos por diseñar las anheladas

aparatologías que funcionasen sin colaboración por parte del paciente y no se tiene en

cuenta que muchas de ellas acaban necesitando, para no tener recidiva, de otras que sí

necesitan de la colaboración, como pueda ser el anclaje extraoral, las gomas, etc.

En otros casos se nos aconseja el utilizar aparatologías que supuestamente son más

eficaces y probablemente lo son, si se emplean en el momento oportuno y en el caso

apropiado, como puedan ser el Herbst y otros similares, que, por tratarse de aparatos

de necesario anclaje en dentición permanente, se utilizan ya pasado el pico de máximo

crecimiento puberal y que por lo tanto tienen una acción mucho más dentoalveolar

que basal. Pero no por ello dejan de ser útiles en casos que acudan a las consultas en

esas edades, o en pacientes poco colaboradores, o con mal patrón de crecimiento.

Muchos profesionales no creen en la posibilidad de interceptar y prevenir el desarrollo



3

de cualquier trastorno, alegando que es mejor dejar que este se manifieste para luego

intervenir, cuando todo el complejo estomatognático esté floridamente alterado. Dicen

que es mucho tiempo de tratamiento y que generalmente recidiva y se vuelve a la línea

natural de crecimiento del paciente. Es evidente que, en muchos casos se ha de

recurrir las exodoncias terapéuticas y /o a la cirugía ortognática, por necesidades de

las arcadas, el esqueleto, la estética facial y de la sonrisa o sencillamente por la edad

del paciente, pero no por ello debemos consentir que, por no haber diagnosticado a

tiempo, se desarrollen las patologías que inexorablemente afectarán a esos individuos.

Ni las exodoncias ni la cirugía ortognática están exentas de riesgos ni de

complicaciones a corto y a largo plazo. Ni tampoco lo están, los casos así tratados, de

sufrir recidivas.5

Existe una línea de pensamiento que sustenta una filosofía de actuación preventiva

que intenta, en la medida de lo posible, evitar males mayores a nivel del desarrollo

irreversible del esqueleto, las articulaciones, la musculatura, el periodonto y los

dientes, basándose en el diagnóstico precoz, con el objetivo de detectar a tiempo el

inicio de los problemas. Y para ello se recurre a las ciencias básicas, que son las que

nos permiten estudiar el desarrollo de la normalidad en contraposición al desarrollo de

la anormalidad.5.

Innumerables trabajos de investigación se han publicado sobre la prevención del

desarrollo de las maloclusiones y sobre la modificación o no de la tendencia

predominante del crecimiento de cada individuo, en el afán de esclarecer la verdad

sobre la posibilidad de mejorar el perfil y las proporciones faciales, así como la

sonrisa de nuestros pacientes. La dificultad de poder demostrar fehaciente, estadística

y científicamente la significación de los cambios acaecidos tras nuestra actuación

interceptiva, son la causa de que, para muchos, no se justifique una actuación precoz.

Por ello, predomina entre los profesionales la tendencia a esperar al desarrollo de la

maloclusión en dentición permanente, para entonces recurrir a las exodoncias

terapéuticas o a la cirugía ortognática, sumadas a la ortodoncia, para corregir la

maloclusión, pero, en muchos casos, en detrimento de la estética facial y de la

sonrisa5.

Muchos autores, como Dermaut, dudan de la eficacia de los tratamientos precoces por

no haber sido demostrados los cambios ortopédicos de forma científica y a largo



4

plazo6. Por el contrario existen publicaciones como la de Pancherz, et al., que

demuestran cambios en 98 pacientes de clase II/1 tratados con Herbst y en los que se

evidenció remodelación de la fosa glenoidea y del cóndilo7. Asimismo, Watted, et al.,

demostraron, mediante resonancia electromagnética, cambios estables en los cóndilos

y en las A.T.M. de 15 pacientes de una edad media de 11,5 años sometidos a avance

forzado de la mandíbula8.

Ya en el 2002, Trenouth, demuestra cambios clínicos y cefalométricos significativos

en las proporciones faciales de 30 pacientes con una edad media de 12 años y medio,

tras el tratamiento con Twin Block 9. Son muchos los trabajos científicos que

podríamos enumerar en apoyo de la evidencia clínica de que la ortopedia

dentobucofacial es una alternativa válida si se lleva a cabo en los casos apropiados yen el momento oportuno.

Lo que es evidente, al margen de la polémica, es que con tratamientos adecuados

obtenemos mejorías clínicas, que nos permiten tratar con más facilidad y sencillez a

nuestros pacientes, llegado el momento de necesitar aparatologías fijas.

También estamos convencidos de la importancia de la rehabilitación de la función

neuromuscular para alcanzar resultados clínicos perdurables en el tiempo y esto no se

consigue sin altas dosis de convicción, de dedicación y de entrega, para lograr que en

el núcleo familiar se entiendan y se compartan los objetivos del equipo de trabajo. Y

esto es evidente que lleva tiempo en la cronología de crecimiento y desarrollo de

nuestros pacientes, pero esos años correrán a favor y nunca en contra, como

indudablemente lo harían sin nuestra actuación interceptiva o preventiva. Tal es el

caso de muchas maloclusiones en desarrollo por malos hábitos o malas funciones, que

si son corregidas a tiempo y sin necesidad de aparatologías, interceptarán el desarrollo

de la maloclusión. Para ello no necesitamos el empleo de sofisticadas aparatologías ni

de técnicas novedosas, sino el uso del sentido común sólidamente argumentado5.

En último lugar, hacemos mención a un reciente artículo de Beni Solow y Andrew

Sandham, en el que se pone de manifiesto la importancia de la postura de la columna

cervical en el desarrollo y la función de las estructuras dentofaciales, corroborando, de

manera científica, la hipótesis que correlaciona la posturología general del cuerpo con

la ortodoncia y la ortopedia dentomaxilar 10.



5

II.2 INDICACIONES PARA TRATAMIENTO TEMPRANO

Mordidas cruzadas anteriores y posteriores son con seguridad un tratamiento que se

debe realizar tempranamente. No solo por el mejoramiento funcional sino también por

el estético que ocurre al corregir una mordida cruzada anterior.

Fig 1. Cambios en la estética facial por corrección de protrusión excesiva.

Este tipo de problemas es más fácil de corregir en dentición mixta que en permanente.Protrusiones excesivas y diastemas que podrían conllevar a una injuria o avulsiones,

necesitan ser tratadas en una edad temprana para evitar un daño permanente.

Mordidas abiertas severas, anteriores y laterales son otro caso de necesidad de

tratamiento temprano ya que es común que vayan de la mano con el hábito nocivo de

la succión digital.

Pacientes con pseudoclase III de naturaleza dental también son candidatos a una

intervención temprana con el fin de evitar su potencial empeoramiento11.

Steven A. Dugoni afirma que las indicaciones para un tratamiento temprano pueden

incluir 43:

Clase II dentales y/o esqueléticas

Clase III dentales y/o esqueléticas

Overjet mayor a 6 mm

Deficiencia maxilar del tercio medio

Apiñamiento moderado de incisivos

Apiñamiento resultado de erupciones ectópicas



6

Mordidas abiertas severas mayores a 3 mm .

Mordidas profundas.

Discrepancias de línea media.

Agenesias.

Manejo de dientes supernumerarios

Anomalías craneofaciales.

II.3 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO TEMPRANO

a) Eliminar las interferencias y ayudar a que exista un ambiente más favorable para el

crecimiento normal. La maloclusión altera la dinámica mandibular bloqueando los

movimientos de protrusión, retrusión y lateralidad44

.

b) Corregir el desequilibrio esquelético, dentoalveolar y muscular existente o en

desarrollo44.

c) Mejorar la estética facial y lograr un desarrollo psicosocial adecuado12,13,14.

d) Minimizar la necesidad de una cirugía ortognática44.

II.4 BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO TEMPRANO

Las siguientes son algunas de las razones más precisas para iniciar un tratamiento

temprano:

Cuando se diagnostica una maloclusión en dentición permanente, las opciones de

tratamiento son limitadas. Algunas formas de tratamiento sólo pueden hacerse en

edad temprana44.

Aumentar la autoestima de los pacientes y la satisfacción de los padres44.

Mientras más joven es el paciente mayor es su cooperación a algunas

aparatologías extraorales15.

La intervención temprana ayuda al desarrollo de una oclusión normal y la armonía

facial, logrando un mejor resultado16.

El odontólogo cuenta con una amplia gama de terapias las cuales puedeimplementar en dentición decidua y en dentición mixta17.



7

Disminuir el potencial de daño a las estructuras dentarias (resorción,

descalcificación, trauma etc.)18

Evitar el riesgo de problemas periodontales causados por la oclusión traumática44.

Prevenir de un crecimiento desfavorable de los componentes esqueléticos, de

hecho el tratamiento temprano puede ayudar a minimizar las adaptaciones que

generalmente se ven en las maloclusiones tardías de los adolescentes44.

Prevenir hábitos como el bruxismo que puede desarrollarse a partir de

interferencias anteriores o posteriores44.

II.5 DIFICULTADES DEL TRATAMIENTO TEMPRANO

Para instaurar un tratamiento temprano se anotan ciertas dificultades:

No tener claras las metas de tratamiento y los conocimientos claros de crecimiento

y desarrollo puede ser perjudicial44.

Prolongar el tiempo cronológico de tratamiento, no sólo puede causar daño o

prolongar la terapia, sino agotar la capacidad cooperadora del paciente

dificultando el tratamiento posterior 44.

Errores en el diagnóstico: cuando el crecimiento ha disminuido, los rasgos de una

maloclusión se ven más claramente y el diagnóstico es más certero. El diagnóstico

precoz y el plan de tratamiento son más tentativos, y la evaluación cefalométrica

periódica es una necesidad15.

Puede verse limitado por la madurez de los pacientes17.



8

III. CARACTERÍSTICAS DE LAS MALOCLUSIONES

Angle, a finales del siglo IXX, describió las diferentes maloclusiones basándose en la

relación del primer molar superior permanente con el primer molar inferior

permanente. Consideró la posición de los primeros molares permanentes como puntos

fijos de referencia de la estructura craneofacial. Por muchos estudios cefalométricos

que se realizan y por muchos programas informáticos que existan en el mercado, hoy

en día aún se utiliza la clasificación de Angle, todo y que sabemos que tiene sus

limitaciones ya que Angle no tuvo en cuenta las relaciones transversales ni verticales,

ni las anomalías de las bases óseas49.

Fig 2. Relación normal de las piezas dentarias y su relación con los maxilares

III.1 MALOCLUSIÓN CLASE I

Cuando existen malposiciones dentarias y la relación molar es de normoclusión,

decimos que tenemos una maloclusión de clase I. Las maloclusiones de clase I suelen

ser dentarias, las relaciones basales óseas son normales y en general los problemas

dentarios suelen estar en el grupo anterior. Podemos encontrar en la clase I diferentes

posiciones dentarias, aunque también las podremos encontrar en otros tipos de

maloclusiones49.



9

Fig 3. Apiñamiento dentario

Fig 4. Espaciamientos

Fig 5. Mordida cruzada anteriores Fig 6. Mordida cruzada posterior

Fig 7. Mordida abierta Fig 8. Caninos ectópicos

• Malposición individual de una o más piezas dentarias



10

III.2 MALOCLUSIÓN CLASE II

III.2.1 Maloclusión Clase II división 1

• Características dentales45.

a) Resalte incisivo excesivo

b) Mordida anterior profunda

c) Curva de Spee acentuada.

d) Desgaste de los incisivos.

e) Proclinación dental superior e inferior

f) Arcos estrechos y con apiñamiento

Fig 9. Maloclusión clase II división 1

• Características faciales46.

a) Por lo general, por la posición retrógnata de la mandíbula estos pacientes

presentan un perfil convexo.

b)

Musculatura anormal:

- Labio superior hipotónico

- Labio inferior hipertónico y evertido

c) Mentón hipertónico

d) Tercio inferior aumentado

e) Ángulo nasolabial abierto

f) Ángulo mentolabial abierto

g)

Depresión de la región malar



11

III.2.2 Maloclusión Clase II división 2

• Características dentales45.

a) Distoclusión con retrognatismo mandibular.

b) Retroinclinación de los incisivos centrales superiores.

c) Proclinación de los laterales superiores.

d) Mordida profunda

e) Exagerada curva de Spee.

f) Arco mandibular presenta poco o nada de apiñamiento

g) No existen problemas en la musculatura

h)

Alteraciones en la articulación témporomandibular.

Fig 10. Maloclusión clase II división 2

• Características faciales

a) El esqueleto suele no ser tan notablemente retrógnatico como en la clase II

división 146.

b) El potencial de crecimiento de la mandíbula es favorable y no se presentan

problemas en la musculatura, excepto por la disminución de la dimensión

vertical en los tejidos blandos46.

c) Debido a que existe un patrón de crecimiento favorable, la maloclusión clase II

división 2 tiene un pronóstico bueno si se trata en etapa temprana, ya que al ir

aumentando la edad el pronóstico empeora, debido al problema de

sobremordida vertical profunda y síndrome de la articulación

témporomandibular asociado a cierre excesivo de la mandíbula46.





13

Fig 12. Maloclusión clase III

• Características faciales48

a) Aplanamiento de la región suborbitaria

b) Labio inferior deprimido

c) Comisuras deprimidas

d) Perfil cóncavo debido a la retrusión maxilar o al prognatismo mandibular.

e) Mentón prominente.

f) Tercio inferior aumentado.

g) Ángulo nasolabial cerrado y mentolabial abierto.



14

IV. TRATAMIENTO TEMPRANO EN LOS DIFERENTES

TIPOS DE MALOCLUSIÓN

IV.1 TRATAMIENTO TEMPRANO PARA MALOCLUSIÓN CLASE I

Los pacientes con maloclusiones de clase I pueden necesitar la corrección de mordidas

cruzadas anteriores, mordidas cruzadas posteriores, apiñamiento, giroversiones y

pérdida de espacio3.

La caries dental, sobre todo las interproximales, ocasionan acortamientos de la

longitud de la arcada por migraciones de dientes vecinos. Es frecuente observar la

migración mesial de los primeros molares permanentes como consecuencia de caries

proximales en los molares deciduos. Esta pérdida de espacio disponible suele

manifestarse a nivel de la última pieza que hace erupción en la arcada, el canino

superior y el segundo premolar inferior, los cuales o no hacen erupción o lo hacen en

una posición anómala. Es por lo tanto, una medida de tratamiento preventivo que

todas las lesiones cariosas sean restauradas de una manera adecuada, no sólo para

evitar la infección y la pérdida de dientes, sino para conservar la integridad de las

arcadas dentarias.

También se encuentra el control de hábitos nocivos para el desarrollo del sistema

estomatognático como succión digital y de objetos, y/ó deglución atípica, el empleo de

mantenedores de espacio en casos de pérdida prematura de dientes deciduos, la

extracción de dientes supernumerarios o la eliminación de cualquier otro factor que

altere el patrón eruptivo de los dientes permanentes; y cualquier otra medida de

carácter mecánico y/o quirúrgico que prevenga la maloclusión19.

Se desconoce la causa de las mordidas cruzadas posteriores y es posible que las

mismas evolucionen o mejoren en cualquier momento desde el momento que aparecen

los primeros dientes en boca hasta la aparición de los dientes permanentes, se ha

demostrado que la mordida cruzada posterior es más fácil corregirla tempranamente20.

Existe una gran controversia acerca la mejor manera de tratar apiñamiento. Los datos

muestran que, si el apiñamiento es moderado se debe iniciar el tratamiento sólo al

final de la dentición mixta20.



15

En la dentición mixta temprana existen 3 posibilidades para el tratamiento del

apiñamiento: (1) esperar hasta el segundo molar deciduo están listos para exfoliar,

interviniendo sólo si hay pérdida temprana de los caninos deciduos; (2) extracciones

seriadas, o (3) expandir los arcos en ese momento20.

Las extracciones seriadas se utilizan mucho menos ahora que una generación atrás,

porque es difícil estar absolutamente seguros de que el apiñamiento en la dentición

mixta temprana es lo bastante grave como para hacer la extracción en esa fase.

En apiñamientos muy grave, sin embargo, los datos muestran que las extracciones

seriadas puede reducir la duración del tratamiento integral posterior. Es decir puede

ser efectiva en determinados pacientes. Los principios de expansión, por lo general,

con la apertura de la sutura palatina, funcionan, pero una segunda fase de aparatología

fija es casi siempre necesaria20.

Malerman, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, opina que en

pacientes con mordida cruzada anterior con maloclusión clase I, mientras más

temprano sea el tratamiento mejor será, ya que es más fácil corregirlos mientras

erupcionan a cuando ya estén erupcionados21.

Moskowitz, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, afirma queexisten razones funcionales para tratar tempranamente una mordida cruzada anterior

como remover interferencias que no sean desfavorables en la posición transversal y

sagital de la mandíbula como también un daño en el periodonto causado la oclusión

traumática de los incisivos superiores e inferiores21.

IV.1.1 Estudios sobre el tratamiento temprano en maloclusiones clase I

Keski-Nisula y cols, en Finlandia (2008), publican un estudio con el propósito de

controlar los efectos del tratamiento ortodóntico en denticiones mixtas tempranas

mediante una placa de guía de erupción (fig13). Alteraciones oclusales fueron fue

seguidas en 167 casos de niños y 104 controles después haber alcanzado la mitad

de estadio de la dentición mixta. El overjet del grupo tratado disminuyó de 3.1 a

1.9 mm y el overbite de 3.2 a 2.1mm. En el grupo de control el overjet incrementó

de 2.9 a 4.1mm y el overbite de 3.3 a 4.1 mm. Se observó buena alineación en el98 % de los niños tratados, mientras que en el grupo de control se observó 32% de



16

apiñamiento en los incisivos superiores y 47 % en los inferiores en el grupo de

control. El 41 % del grupo con tratamiento y el 53 % en el grupo de control

presentaron relación clase I y el resto presentaron relación clase II unilateral o

bilateral. El 13 % del grupo tratado presentó al menos una variación oclusal ya sea

overjet mayor a 5mm o overjet mayor a 5mm, mordida abierta, apiñamiento o

relación clase II pero la desviación fue leve y ninguno fue considerado para dar

tratamiento. El 88 % en el grupo de control presentó alguna desviación oclusal22.

Fig 13. Placa de guía de erupción

Joe Rebellato en USA (1997) realiza un estudio con el propósito de determinar si la

colocación arco lingual mantiene el perímetro de arco en el periodo de transición de

dentición mixta a permanente, y si era efectivo para prevenir la migración mesial de

los primeros molares permanentes o si esta migración aun ocurría en masa, mediante

el incremento de inclinación de los incisivos. 30 pacientes fueron asignados

aleatoriamente. El grupo tratado (n = 14, edad promedio 11.5 años) y el grupo decontrol (n=16, edad promedio 11.3 años). Modelos de estudio y cefalogramas de los

pacientes, fueron tomados en el comienzo y el final de periodo de estudio.

Satisfactoriamente diferencias significativas se encontraron entre los grupos con

respecto a los cambios posicionales de los incisivos y molares inferiores. Los

resultados indicaron que el arco lingual puede ayudar a reducir la pérdida del

perímetro de arco, pero a expensas de una leve vestibularización de los incisivos

mandibulares23.



17

Fig 14. Arco lingual fijo

IV.2 TRATAMIENTO TEMPRANO PARA MALOCLUSIÓN CLASE II

Estadísticamente a nivel mundial, la maloclusión clase II se observa con frecuencia en

la práctica ortodóntica24. En la población en general la maloclusión clase II en

adolescentes presenta una prevalencia de 15%, siendo la segunda alteración

dentoclusal más encontrada después del apiñamiento dentario25. Droschl encontró que

la frecuencia de maloclusiones clase II es de 37% entre los niños entre seis y quince

años de edad. McNamara divulgó la retrusión de la mandíbula como el campo más

común característico de la maloclusión clase II26.

La forma ideal para comparar un tratamiento con otro es un ensayo clínico aleatorio.

Aunque no todas las preguntas serán respondidas, Se han completado (en las

Universidades de Carolina del Norte, Florida, y Manchester) 3 grandes ensayos

clínicos que comparan el tratamiento temprano versus el tardío. Los resultados, se

describen con detalle en los artículos por Wheeler y O'Brien, donde se describe una

respuesta clara: máscaras extraorales y aparatos funcionales son efectivos para la

modificación de crecimiento durante una etapa del tratamiento precoz, de modo que al

final de la primera etapa, hay una diferencia estadísticamente significativa entre los

niños tratados y los del grupo de control sin tratar. Al final cuando todos los niños

usaron aparatología fija, la Universidad de Carolina del Norte muestra que no hay

diferencia entre los tratados previamente y los que no recibieron tratamiento previo.

Los resultados de los ensayos fueron los mismos para la Florida y Manchester, y un

conjunto de estudios apoyan la misma conclusión. En la actualidad se ha establecido



18

que el tratamiento precoz para la mayoría de los niños de clase II no es más eficaz, y

mucho menos eficiente comparados con el tratamiento tardío realizado durante la

adolescencia20.

Sarver, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, afirma que si esuna protrusión dentoalveolar maxilar y la mandíbula es normal se debe esperar hasta

que la dentición permanente este completa para tratarla con extracciones. Se completa

esta idea ya que los perfiles y las facies tienden a aplanarse con la edad21

Moskowitz, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, opina que el

mejor momento para tratar una clase II división 1 es en la dentición mixta tardía ya

que aun se encuentra el espacio “E” y no han erupcionado las segundas molares y se

evita el tratamiento temprano y después un tardío, también la distalizacion de molares

maxilares tienen mayor éxito en este estadio. Existen algunos casos que conviene el

tratamiento temprano en el caso donde pacientes con protrusión dentoalveolar pueden

causarse fracturas en los incisivos, en este tipo de casos conviene hacerlo de manera

temprana al igual que si el paciente tiene hábitos nocivos como la succión digital21.

Brazones, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, afirma que el

mejor momento de tratar una clase II división 1 es cuando se tiene la dentición

permanente incluidos los segundos molares, ya que ella solía tratarla temprano pero se

dio cuenta que las segundas molares erupcionaban parcialmente impactadas y no

alcanzaban el plano oclusal.21

Marleman, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, opina que si el

problema es en el maxilar, si los dientes están muy hacia adelante prefiere usar una

máscara extraoral para reposicionar los dientes o el crecimiento de la maxila una

buena edad es de 9 años10 meses ya que la mayoría de pacientes son máscolaboradores y los resultados son en menor tiempo.

Si la clase II división 1 es causada porque una deficiencia mandibular o los dientes

inferiores se encuentra muy retruidos es mejor esperar que se complete el crecimiento

de la mandíbula (después del desarrollo), para traccionar la mandíbula recomienda

usar el bionator.21



19

IV.2.1 Estudios sobre el tratamiento temprano en maloclusiones clase II

Roberto Justus, Ciudad de México 2008, realiza un estudio con el propósito de

determinar la reabsorción externa apical de la raíz (REAR) y el trauma de

incisivos (TI) en niños con maloclusión clase II tratados en una fase en denticióntemprana permanente comparados con tratamiento en dos-fases (tratamiento

temprano). Los resultados indicaron que los niños con tratamiento temprano tienen

una incidencia de REAR de 5% y 11% con aparatología funcional y máscaras

extraorales, respectivamente. La incidencia de REAR fue el 20% en pacientes que

recibieron una-fase es decir tienen de 2 a 4 veces mayor riesgo de sufrir una

REAR que el grupo tratado con dos-fases27.

Brian et al, encontró una significativa asociación entre REAR y la magnitud de la

reducción de overjet y el tiempo que se somete a el uso de aparatología fija.40

En una revisión sistemática de la relación entre el tamaño del overjet y el TI,

Nguyen et al, encontró que niños con overjet mayor a 3 mm tienen

aproximadamente el doble de riesgo de sufrir una injuria en los dientes anteriores

que aquellos que tienen un overjet menor a 3 mm41. Similarmente Artun et al en

un estudio de TI en adolecentes, encontró que el riesgo del TI maxilar incrementa

un 13% por cada milímetro de incremento en el overjet. 42

Luna Carrillo en México (2008) publica un estudio realizado en 12 pacientes

voluntarios atendidos en el Servicio de Odontoprediatría de la Universidad de

Especialidades Odontológicas en el periodo comprendido del 1 de noviembre del

2006 al 16 de mayo del 2007, mediante el empleo de Forsus Fred para la

corrección de maloclusiones clase II en pacientes con dentición mixta y

permanente. La convexidad en los pacientes estudiados se encontró un promedioal inicio del tratamiento de 5.54 mm y una desviación estándar de 2.82 y al final

del tratamiento la convexidad presentó un promedio de 5.08 y una desviación

estándar de 2.75. La convexidad disminuyó en promedio 0.46 mm. En lo referente

a la posición del primer molar superior en los pacientes estudiados se encontró un

promedio al inicio del tratamiento de 11.83 mm y una desviación de 3.04 y al final

del tratamiento la posición del primer molar superior presentó un promedio de

9.58 mm y una desviación estándar de 2.34. La posición del primer molar superior

disminuyó en promedio 2.25.28



20

Fig15. Forsus Fred

Serdar Usumez y cols. en Australia (2004), realiza un estudio con el propósito de

evaluar los efectos obtenidos mediante un tratamiento con trainer en casos de

maloclusión clase II, división 1. Veinte pacientes (10 mujeres y 10 hombres, edad

promedio 9.6 ± 1.3 años) fueron instruidos para usar el trainer todos los días por

una hora y durante toda la noche mientras dormían. Un grupo de control de 20

pacientes (edad promedio 10.2 ± 0.8 años) sin tratar fue estudiado para eliminar

posibles efectos de crecimiento. Radiografías cefalométricas fueron tomadas al

comienzo y al final del tratamiento. Las radiografías cefalométricas finales fueron

tomadas 13.1 1.8 meses después del uso del trainer. Al final del periodo de

estudio, el grupo tratado mostró cambios significativos, incluyendo rotación

anterior y crecimiento sagital de la mandíbula, incrementó el SNB y la altura

facial, se redujo el ángulo ANB, se incrementó la vestibularizacón de los incisivos

inferiores, palatinización de los incisivos superiores, y se redujo el overjet. Este

estudio demuestra que induce básicamente cambios dentealveorales que resultan

una reducción significativa del overjet y puede ser usado con una selección

apropiada de pacientes.29

Fig 16. Trainer



21

Calogero Dolce y cols en USA (2007), publica un estudio clínico al azar guiado

por el departamento de ortodoncistas de la Universidad de Florida entre los años

1990 y 2000. El propósito de este estudio fue comparar los cambios esqueléticos

que producían los tratamientos de 1 - fase y de 2 – fases. Los resultados arrojaron

que al final del tratamiento ortodóntico no hubo cambios significativos entre estas

dos opciones de tratamiento.30

IV.3 TRATAMIENTO TEMPRANO PARA MALOCLUSIÓN CLASE III

Generalmente los ortodoncistas se enfrentan a maloclusiones Clase III en la dentición

permanente frente a la cual asumen, sin duda alguna, el papel de preparar las arcadas

dentales para la posterior cirugía ortognática, una vez culminado el crecimiento facial.

Pero cuando se trata de niños surge una pregunta. ¿Cuando debe el profesional

intervenir precozmente una maloclusión Clase III? La respuesta ha sido motivo de

controversia en la cual observamos por un lado ventajas para evitar una cirugía

ortognática en la adolescencia tardía; pero por otro lado observamos las desventajas de

un tratamiento que en algunas ocasiones resulta largo y con resultados estéticos

inesperados. El objetivo del tratamiento temprano es crear un ambiente mas favorable

para el desarrollo dentofacial futuro. Este puede reducir la cantidad de

compensaciones dentales y discrepancias esqueléticas que generalmente están

asociadas a la maloclusión esquelética severa en la adolescencia.

El tiempo de tratamiento depende de la distinción entre prognatismo mandibular y

deficiencia maxilar. Esfuerzos para frenar el crecimiento mandibular en una fase

temprana rara vez tienen éxito, porque más tarde el crecimiento mandibular estropea

el tratamiento realizado previamente20.

Se ha demostrado que tratamientos empleando máscara extraorales modifican el

crecimiento deficiente del maxilar en los niños, se tiene éxito sólo si el tratamiento se

realiza muy temprano. El crecimiento mandibular después de la adolescencia

determina el éxito del tratamiento con máscaras faciales. Esto significa que los

pacientes deben ser seguidos durante 10 años para poder juzgar la eficacia del

tratamiento.



22

La mayoría de los pacientes con máscara extraorales mejoran significativamente en

corto plazo, pero los datos actuales arrojan que alrededor de 25% de casos de todos

modos requieren cirugía ortognática.20

Malerman, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, opina que si la

clase III es dental se debe convertir en clase I tempranamente, máscaras extraorales

son efectivas para esto, el fin es reducir el tratamiento que se realizará en la dentición

permanente.21

Si la clase III es esquelética por deficiencia maxilar pero la mandíbula está en

posición normal debe ser tratada lo más joven posible reposicionando la maxila con

un expansor de paladar y una máscara extraoral, pero si la clase III es causada por una

excesiva mandíbula y el maxilar es normal se deberá esperar que el paciente deje decrecer.21

Moskowitz, en una mesa de discusión realizada en los Estados Unidos, opina que el

tratamiento de una maloclusión clase III esquelética podría complicarse si el

individuo no ha terminado de crecer, esto deben saber los padres si es que someten a

su niño a una intervención ortodóntica.21

Campbell en 1983 afirma que el diagnóstico temprano de las maloclusiones clase III

debería llevarse a cabo en la práctica de la ortodoncia contemporánea e instaurar un

tratamiento lo más temprano. Él prefiere iniciar el tratamiento cuando estén presentes

los primeros molares, incisivos centrales y laterales permanentes.31

Hickhan (1991) y Merwin y cols (1997) aconsejan iniciar el tratamiento antes de los 8

años, con la finalidad de obtener resultados ortopédicos óptimos y más cambios

esqueléticos que movimientos dentarios.32, 33

Kluemper y cols. (2000) recomiendan iniciar el tratamiento en el período

comprendido entre la dentición primaria y la mixta, debido al potencial de las suturas

circunmaxilares, la modificación de crecimiento de este tipo está basada sobre la

premisa de que el aplicar tensión a éstas suturas inmaduras es un estímulo para la

formación de nuevo hueso.34

Sugawara y Mitani (1997) aconsejan que la terapia de mentonera sea limitada a las

maloclusiones esqueléticas de Clase III leves a moderadas, que pueden ser camufladas

con compensación dentoalveolar durante la fase II de tratamiento. En presencia de un



23

prognatismo facial severo se recomienda la cirugía ortognática para lograr una

oclusión y estética estables.35

Kwong y Lin en un estudio cefalométrico encontraron que la maloclusión pseudoclase

III es una forma intermedia entre la maloclusión de clase I y la maloclusiónesquelética de case III.36

Turpin, elaboró una lista de factores positivos y negativos para ayudar a decidir

cuando interceptar una clase III en desarrollo. Los factores positivos son una buena

estética facial, desarmonía esquelética leve, ausencia de prognatismo familiar,

deslazamiento funcional sagital, tipo facial convergente, crecimiento condíleo

simétrico y pacientes en crecimiento con buena colaboración. Los factores negativos

son una estética facial mala, desarmonía esquelética severa, patrón familiar

establecido, ningún desplazamiento funcional sagital, tipo facial divergente,

crecimiento asimétrico, crecimiento completado y una supuesta mala cooperación. Se

recomienda para el tratamiento temprano pacientes con características positivas.37

IV.3.1 Estudios sobre tratamiento temprano en maloclusiones clase III

Tiziano Baccetti y cols en Italia (1998), realiza un estudio donde pone en

discusión la efectividad de la terapia de expansión maxilar y la terapia con

máscara facial en niños con maloclusión clase III, dicho estudio se realizó en 46

niños en dentición mixta, los cuales fueron comparados con un grupo de control de

32 niños. El grupo tratado y el sin tratar fueron divididos en dentición mixta

temprana y tardía para identificar el tiempo óptimo del tratamiento ortopédico. Se

halló una protrusión significativa del maxilar en el grupo con el tratamiento

temprano. La región de la sutura pterigomaxilar mostró cambios significativos en

los niños tratados durante la dentición mixta temprana. Ningún cambio

significativo en el maxilar se encontró en el grupo tratado en la fase tardía.

Solo los niños tratados en edad temprana mostraron un cambio significativo en la

dirección de crecimiento condíleo.38



24

Fig 17. Máscara extraoral

Zuisei Kanno en Japón (2007), Reporta un caso que describe el tratamiento de una

niña japonesa de 11 años y 10 meses de edad, la cual tiene una maloclusión clase

III severa y perfil facial cóncavo. Ella presentaba un patrón de hipodivergencia

esquelética con una mordida cruzada anterior de -4.0 mm y mordida profunda.

También tenía asimetría facial por consecuencia del desplazamiento lateral de la

mandíbula para evitar la interferencia incisal. El plan de tratamiento incluyó un

monoblock, expansión palatina rápida y aparatología fija en el periodo final. El

monoblock fue usado para direccionar el crecimiento mandibular en sentido

horario y simultáneamente corregir la relación incisal. Se consiguió una buena

relación incisal y la estética facial mejoró notablemente después de 28 meses de

tratamiento. La estabilidad de los resultados del tratamiento fueron excelentes en

los 3 años y 9 meses de seguimiento.39



25

V. CONCLUSIONES

1. En el tratamiento temprano se debe evaluar la efectividad, que tan bien funciona, y

la eficiencia, costo-beneficio. Ya que ambos deberán de ser tomados en cuenta en

el momento que se determine tratar un paciente con una maloclusión

2. Tratamiento temprano no significa necesariamente corrección temprana, existen

algunos problemas que pueden y deberían ser corregidos tempranamente pero una

mejor definición para tratamiento temprano sería manejo temprano de patrones y

problemas de desarrollo adversos. La corrección “real” ocurre cuando todos los

dientes ya están en su posición final.

3.

Tratamiento en dos fases en los Estados Unidos es sinónimo del concepto europeode tratamiento temprano, en ambos continentes se asume que si se realiza

tempranamente un tratamiento ortodóntico posteriormente se deberá aplicar

aparatología fija.

4. El especialista también debe considerar que el tipo de tratamiento deberá ser

distinto para cada paciente a pesar que se esté tratando la misma Maloclusión,

independientemente que tan semejante sea a otro caso con las mismas

características.5. Los tratamiento tempranos para las maloclusiones de clase I, no son muy

discutibles ya que existen en la literatura muchos casos con una gran taza de éxito

en estos procedimientos.

6. En las maloclusiones clase II existe aún mucha controversia sobre el tratamiento

temprano, pero el especialista debe tener en cuenta que existen ciertos

procedimientos donde se debe y se puede hacer una intervención temprana.

7.

El pronóstico de la maloclusiones Clase III todavía representa uno de los retos másimportantes en la ortodoncia contemporánea. Hay dos facetas interrelacionadas

íntimamente con este problema: 1) La valoración de los resultados a largo plazo

del tratamiento temprano 2) Identificación temprana de los casos quirúrgicos.

Conviene tener en cuenta el éxito limitado de la intervención precoz.



26

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