Medfam tema8 adulto_1

Atención a las etapas de la vida: Adulto

Dra Araceli Fernández Revuelta. Médico de Familia. CS Delicias Sur (Zaragoza)

Dr José Carlos Pérez Villarroya . Médico de Familia. CS Delicias Sur (Zaragoza)

Características de la atención al adulto en AP

Atención por motivos de consulta: síntomas, signos, preocupaciones VS diagnósticos

Tiempo escaso Enorme diversidad de motivos de consulta en la

misma sesión Varios motivos de consulta asociados Abordaje integral (biopsicosocial) Continuidad Conocimiento previo del paciente, del entorno y del

médico

Motivos de consulta VS diagnósticos

Me canso VS estudio por transaminasas elevadas o seguimiento de una hepatitis

Me falta el aire cuando camino VS insuficiencia cardiaca

Me duele el oido VS otitis Camino mal VS accidente vascular cerebral Me olvido del nombre de mis hijos VS demencia tipo

Alzheimer

Características del abordaje de los problemas de salud en AP

Atención a toda la historia natural: inicio, estado, final.

Espectro clínico variado del mismo problema: procesos leves, moderados, graves, completos e incompletos

Visión de múltiples factores asociados al proceso de enfermar: trabajo, familia, creencias, miedos, expectativas, dificultades del entorno, problemas socioeconómicos.

Problemas de la respiración, cardiacos y vasculares (Guía de Actuación en AP)

Dolor torácico Disnea aguda y crónica Ronquidos. Apneas durante el sueño Cianosis Tos aguda y tos de larga evolución Hemoptisis Pulso lento, rápido e irregular Disminución o ausencia de pulsos periféricos. Claudicación

intermitente Piernas pesadas. Varices Pérdida de conciencia. Síncope

Guía de Actuación en Atención Primaria

Cardiología (Medicina Interna de Farreras)

Insuficiencia cardiaca Shock cardiogénico Arritmias cardiacas Muerte súbita Síncope cardiovascular Cardiopatía isquémica Valvulopatías Miocardiopatías Hipertensión arterial Enfermedades del pericardio

Situaciones de riesgo familiar y social (Guía de Actuación en AP)

Atención a la familia Atención al adulto con discapacidad física Atención al adulto con discapacidad psíquica Atención al paciente dado de alta de cirugía Atención al paciente encamado Atención al enfermo con dolor crónico Atención al enfermo oncológico Atención del duelo Atención al cuidador Atención al enfermo con hepatitis Atención al agredido: agresión sexual Atención al inmigrante Atención al indigente

Abordaje diagnóstico de un motivo de consulta

Delimitar el motivo de consulta Profundizar en el motivo de consulta: Anamnesis dirigida Exploración física dirigida Creencias del paciente

Diagnóstico diferencial Pruebas complementarias iniciales

Toma de decisiones clínicas

Convertir las necesidades de información en preguntas clínicas

Localizar las mejores pruebas (evidencias) científicas que respondan a las preguntas

Valorar críticamente la validez, fiabilidad y utilidad de las pruebas encontradas

Aplicar estas respuestas a nuestra práctica clínica

Dolor torácico

Un hombre de 53 años acude a la consulta de su médico de familia quejándose de que cuándo camina algo rápido nota como una plancha sobre el pecho y esto le obliga a pararse

Dolor torácico

¿De las siguientes actuaciones del médico cuál le parece más correcta?

A. Derivación a urgencias del hospitalB. Realizar, en primer lugar, un ECGC. Citarlo otro día en consulta programadaD. Interrogar en ese momento sobre las

características de las molestiasE. Tomarle el pulso y la presión arterial antes de

continuar

Anamnesis dirigida en el dolor torácico (I)

• Es la primera vez o es un dolor recurrente

• Localización e irradiación

• Inicio (brusco, lento o progresivo)

• Duración: segundos, minutos, horas, días

• ¿Cómo lo siente?: opresivo, quemante, punzante, superficial o profundo

• Intensidad

Anamnesis dirigida en el dolor torácico (II)

• Se modifica con la respiración, la tos, los cambios posturales o a la palpación

• ¿Existen desencadenantes?: esfuerzo físico o estrés psíquico, exposición al frío, tras la ingesta, deglución, decúbito, traumatismos, tos

• Se alivia con el reposo, inclinándose hacia delante, con alguna otra postura, al eructar, tomando antiácidos, nitritos, etc.

• Síntomas acompañantes: fiebre, tos, disnea, síntomas vegetativos, pirosis, disfagia, vómitos

Perfiles clínicos del dolor torácico

Dolor de tipo anginoso

Dolor de tipo pleurítico

Dolor de tipo osteomuscular

Dolor de tipo urente

Dolor de tipo psicógeno

Características del dolor de tipo anginoso (1)

● Opresivo, malestar o pesadez centrotorácica señalado con la mano abierta o el puño cerrado, rara vez señalado a punta de dedo.

● Limites imprecisos, puede irradiarse a brazo izquierdo, cuello, mandíbula, hombros, espalda y epigastrio.

● No se modifica con la tos, respiración, movimientos torácicos, ni con la presión de la zona afectada.

● Intensidad variable (con frecuencia importante).


●Desencadenado por esfuerzos fisicos y/o emociones (CI); por la deglución de alimentos fríos o calientes (espasmo esofágico difuso). Si el dolor es en reposo considerar la angina inestable o el IAM y en decúbito la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).


●Si la causa es la angina de pecho o el espasmo esofágico difuso, se aliviará con reposo y nitritos, si la causa es ERGE se aliviará con la bipedestación o antiácidos.

●Duración: corta, de 2 a 15 minutos. Más prolongado en angina inestable o IAM

Epidemiología del dolor torácico: AP VS urgencias del hospital

Diagnósticos Atención Primaria Urgencias hospital

Músculo-esque

lético

29% 7%

Digestivo 10% 3%

Cardiovascular 13% 54%

Psiquiátrico 17% 9%

Respiratorio 20% 12%

No específico 11% 15%

Dolor torácico. Antecedentes de interés

Edad y género Historia personal y

familiar de FRC, CI y enfermedad arterial cerebral o periférica

Cirugía previa, inmovilización

Traumatismo, esfuerzo previo, tos intensa

Cardiopatía isquémica Cardiopatía isquémica

Embolismo pulmonar

Neumotórax, dolor costal

Probabilidad pretest de CI en pacientes con dolor torácico según características del dolor,

edad y género

Dolor inespecífico

Angina atípica Angina típica

Edad, años

Hombre%

Mujer%

Hombre%

Mujer%

Hombre%

Mujer%

30-39 4 2 34 12 76 26

40-49 13 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 86

Angina de pecho típica

Dolor centrotorácico con irradiación al resto del tórax, mandíbulas, espalda, hombro o cara interna de brazo izquierdo y duración entre 3 y 15 min. Puede acompañarse de náuseas, vómitos, sudación, adinamia y disnea

Agravado o desencadenado por el ejercicio y las emociones

Se alivia en pocos min. Con el reposo o los nitritos sublinguales

Dolor torácico. Signos asociados

Sudación, palidez, hipotensión, taquicardia

Signos de TVP en piernas

Fiebre Dolor localizado en la

palpación

Pápulas y vesículas

Síndrome coronario agudo, TEP, neumotórax

TEP

Neumonía Fractura costal

Herpes Zoster

Síndrome coronario agudo

Engloba cuatro síndromes clínicos con una fisiopatología común: angina inestable, infarto de miocardio sin onda Q, infarto de miocardio con onda Q y muerte súbita

Se sospecha por la presencia de dolor anginoso prolongado, en reposo y con mala respuesta a los nitritos

Dolor torácico. ECG basal

Dolor torácico. Electrocardiograma

Sin dolor torácico: el ECG en reposo es normal en más del 50% de los pacientes con CI.

Con dolor torácico por CI:

1. Ondas T negativas simétricas. Predictivo para isquemia miocárdica. Si desaparecen al cesar el dolor confirman el diagnóstico de CI.

2. Cambios transitorios del ST (> 0,5 mm). Muy específico de CI

3. ECG normal: no excluye su origen coronario aunque lo hace poco probable



Dolor torácico. ECG con dolor

ECG con dolor

Dolor torácico. ECG con dolor

Prueba de esfuerzo

Individuos con alta probabilidad pretest de CI

VPP alto

VPN bajo: exceso de falsos negativos

La PE no está indicada con fines diagnósticos

Individuos con baja probabilidad pretest de CI

VPP bajo:exceso de falsos positivos

VPN alto

La PE no está indicada con fines diagnósticos

Dolor torácico. Rx tórax

Neumonía típica Neumonía atípica

Insuficiencia cardiaca

Derrame pleural

Infiltrado alveolar lobar Infiltrado reticular

multifocal Cardiomegalia, redistrib

ución vascular, edema pulmonar

Opacidad homogénea con nivel nítido a nivel pleural

Caso clínico

Acude a la consulta una señora de 57 años refiriendo que desde que tuvo la menopausia, hace 7 años, ha engordado 10 kg.

Desde hace unos meses tiene mucha sed teniendo que levantarse por la noche a beber agua y a orinar en varias ocasiones

Caso clínico

¿De las siguientes posibilidades diagnósticas cuál le parece más probable?

A. Infección urinaria

B. Potomanía

C. Hipercalcemia

D. Diabetes Mellitus

E. Prolapso útero-vesical

Caso clínico

¿Durante esa consulta, de las siguientes actuaciones, cuál cree que puede ser más eficiente llevar a cabo?

A. Tomarle la presión arterialB. Realizar una glucemia capilarC. Tallar y pesar a la pacienteD. Medir la glucosa en orina con una tira

reactivaE. Preguntar por los antecedentes familiares

Diabetes mellitus. Criterios diagnósticos

Diabetes mellitus 1. Síntomas + glucemia al azar ≥ 200 mg/dl

2. Glucemia basal ≥ 126 mg/dl

3. Curva de glucemia (75 gr): glucemia 2 h ≥ 200 mg/dl

Glucemia basal alterada

Glucemia basal: 110-125 mg/dl

Intolerancia a la glucosa

Curva de glucemia (75 gr): glucemia 2 h: 140-199 mg/dl

Importancia de la DM en Atención Primaria

Elevada prevalencia (superior al 6%) Diagnóstico tardío Elevado riesgo cardiovascular Necesidad de un abordaje integral y

multidisciplinario Importancia de la Educación Terapéutica Necesidad de cribados y actividades

preventivas

Diabetes mellitus. Clasificación

DM tipo 1 Autoinmune

Déficit insulínico

Tto con insulina imprescindible

5-10% de los diabéticos

DM tipo 2 Hereditaria

Resistencia insulínica

Obesidad

Tto con insulina ocasional

90 % de los diabéticos

Diabetes gestacional

Diabetes detectada en el embarazo

Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2

Características DM tipo 1 DM tipo 2

Edad inicio < 30 a. > 40 a.

Herencia Escasa Alta

Autoanticuerpos > 90% No

Fenotipo Delgado Obeso

Insulina endógena

Ausente Normal/elevado

Fisiopatología Ausencia de insulinaResistencia a la

insulina

Tratamiento Insulina Variable

Cribado de DM tipo 2 (Glucemia basal). Población diana

1. Personas > 45 a. (cada 3 años)

2. Adultos con riesgo de DM tipo 2. Anualmente– Familiares 1º grado con DM tipo 2– Obesidad– Macrosomia y/o DM gestacional– Trigliceridos > 250 mg/dl y/o HDL-c < 35 mg/dl– HTA– Diagnóstico previo de GBA o ITG

Complicaciones de la Diabetes Mellitus. Macroangiopatía (DM/PG)

Cardiopatía isquémica. RR 1,7-2,6– CI silente: 8-20%/1-4%– Angor– IAM: 3/1– Muerte súbita: 2/1

Insuficiencia cardiaca. Prevalencia > 65 a. 22% Enfermedad cerebrovascular. Mortalidad 2/1 Arteriopatía periférica

– Claudicación intermitente. Prevalencia 3/1– Dolor en reposo– Gangrena seca

Diabetes Mellitus. Infarto agudo de Miocardio.



Detección precoz de la macroangiopatía diabética (anualmente)

Prueba de esfuerzo

ECG

Eco-Doppler TS A

Auscultación carótidas

Doppler (ITB )

Palpación pulsos periféricos

Anamnes is dirigida(dolor torácico , disnea, claud icación interm itente)

Doppler arterial

Complicaciones de la Diabetes Mellitus. Microangiopatía

Retinopatía diabética y edema macular

Nefropatía

Neuropatía

Complicaciones de la Diabetes Mellitus. Retinopatía

Retinopatía diabética y edema macular– 60% de los diabéticos con 20 años de evolución

RD no proliferativa– Microhemorragias, microaneurismas, exudados

RD proliferativa– Neovascularización: hemorragia vítrea, desprendimiento de

retina, glaucoma neovascular

Detección precoz– Estudio de fondo de ojo cada 1-2 años. Cámara no midriática de

retinografía

Microangiopatía diabética. Hemorragias y microaneurismas

Retinopatía diabética proliferativa

Retinopatía diabética. Fotocoagulación

Fondo de ojo

Complicaciones de la Diabetes Mellitus. Nefropatía

50% de los diabéticos con 20 años de evolución

Estadios nefropatía diabética– Microalbuminuria– Proteinuria. Creatinina sérica < 2,0 mg/dl– Proteinuria. Creatinina sérica > 2,0 mg/dl

Detección precoz– Estudio de microalbuminuria anualmente– Microalbuminuria: 30-300 mg/gr creatinina

Complicaciones de la Diabetes Mellitus. Pie diabético

Consecuencia de arteriopatía periférica, neuropatía y deformidades óseas secundarias

Complicaciones:– Lesiones de riesgo– Úlceras– Gangrena– Amputación

Protocolo de detección– Inspección pies, palpación pulsos periféricos– Sensibilidad: monofilamento, diapasón

Pie diabético. Mal perforante plantar

Pie diabético. Monofilamento en la exploración de sensibilidad

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