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48 49Patologías del miembro posteriorManual clínico de cirugía en pequeños animales. Volumen II: Cirugía ortopédica
Patología de la caderaLa pelvis se compone del sacro, las primeras vértebras caudales y los huesos coxales, que a su vez están formados por el ilion, isquion, pubis y los huesos acetabulares.
El acetábulo tiene habitualmente una dirección ligeramente caudal, lo que se suele referir como ángulo de retroversión, y se articula con la cabeza del fémur. Por su parte, el cuello del fémur presenta normalmente una ligera anteversión, de alrededor de 27 grados. Ambos ángulos son de especial importancia durante el posicionamiento de las prótesis de cadera, ya que su implanta-ción en un ángulo incorrecto predispone a una luxación.
Los estabilizadores de la articulación coxofemoral se dividen en: ʆ Primarios: ligamento de la cabeza del fémur, la cápsula ar-
ticular y el borde acetabular dorsal. ʆ Secundarios: labio acetabular, la presión hidrostática crea-
da por la presencia de líquido sinovial y los músculos pe-riarticulares.
Luxación coxofemoral
La luxación coxofemoral es la más común de las luxaciones articulares en animales de compañía. Suele ser consecuencia de un trauma y puede ir acompañada de fracturas de pelvis u otros huesos, así como de lesiones de los tejidos blandos.
La luxación coxofemoral puede ser craneodorsal (más común) o caudoventral.
Diagnóstico
En general, los pacientes con luxaciones coxofemorales presen-tan una cojera sin apoyo de la extremidad afectada.
Las luxaciones craneodorsales resultan en acortamiento de la extremidad y asimetría de la pelvis. Además, los pacientes suelen presentar una rotación externa con aducción de la ex-tremidad.
Las luxaciones caudoventrales resultan en un acortamiento de la extremidad, así como una abducción con rotación interna de esta.
Además de la evaluación de la simetría de la cadera, hay otra maniobra que puede ayudarnos en la identificación de una lu-
xación coxofemoral. Se trata de poner un dedo entre el trocán-ter femoral y la tuberosidad isquiática y realizar una rotación externa de la extremidad. Si existe una luxación, el trocánter desplazará nuestro dedo. Si, por lo contrario, no hay luxación, el dedo podrá mantenerse en la misma posición durante el pro-cedimiento (figura 1).
Patologías del miembro posteriorMiguel Ángel Solano y Nuria Vizcaíno
Figura 1. Perro con luxación coxofemoral y cojera de no apoyo de la extremidad posterior derecha (A). Mismo perro con las articulaciones coxofemorales extendidas (B). Nótese que la longitud del miembro posterior derecho (flecha) es mayor que la del izquierdo, lo cual sugie-re una luxación coxofemoral ventral.
A
B
Las radiografías ortogonales nos ayudarán a confirmar el diag-nóstico y una proyección oblicua nos ayudará a evaluar la presen-cia de fracturas de la cabeza del fémur y acetábulo (figura 2).
Tratamiento
Reducción cerradaLa reducción cerrada de las luxaciones coxofemorales suele te-ner éxito en alrededor del 50 % de los casos. Las posibilidades de un resultado favorable son mejores cuanto menos se demo-re la reducción de la luxación.
Para la reducción de la luxación coxofemoral se requiere anes-tesia general o una sedación combinada con una epidural:
ʆ Se comienza colocando una toalla alrededor del área in-guinal para hacer contra-tracción.
ʆ Para luxaciones craneodorsales, la extremidad se rota ex-ternamente para liberarla del ala del ilio, seguidamente se realizad una tracción para colocar la cabeza del fémur a la altura del acetábulo. Acto seguido se realiza una rotación interna de la extremidad juntamente con una abducción para asentar la cabeza del fémur en el acetábulo. Una vez la luxación se ha reducido se presiona en dirección medial a la vez que se moviliza la articulación, con el objetivo de eliminar los coágulos y otros tejidos blandos que hayan quedado atrapados en su interior.
ʆ Para luxaciones caudoventrales, la cabeza del fémur se puede desencajar del foramen obturador mediante una aducción de la extremidad y la ayuda de presión transrec-tal sobre la cabeza del fémur. De esta manera, la luxación se convierte en craneodorsal y luego se puede reducir como se ha descrito en el punto anterior.
Existen diferentes opciones para la estabilización secundaria después de una reposición cerrada de la articulación coxofe-moral:
ʆ Vendaje de Ehmer: después de la reducción de luxaciones craneodorsales. Resulta en una abducción y una rotación interna del fémur (figura 3).
ʆ Vendaje de Hobbles: después de la reducción de luxacio-nes caudoventrales. Previene la abducción de las extremi-dades traseras (figura 4).
Figura 2. Radiografía de la pelvis de un gato con luxación coxofemoral craneodorsal izquierda: vista VD (A) y lateral (B).
Figura 3. Vendaje de Ehmer. (Imagen cortesía de DogLeggsTM, LLC.)
A
B
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cabeza del fémur. —Se perfora otro túnel en el sitio de inserción del liga-mento en el acetábulo. — Finalmente, se pasa una sutura que tiene un botón en cada extremo. Uno de los botones se pasa por los dos túneles creados y quedará anclado en la cara medial del acetábulo. El segundo botón quedará en la cara lateral del fémur, a la salida del túnel. —Se tensa la sutura moderadamente (para no perder movilidad) y se anuda.
Existen dos estudios recientes que evalúan la técnica del toggle pin. Ambos muestran resultados muy satisfactorios en perros de todos los tamaños e incluso gatos. No existen estudios que evalúen los cambios radiológicos a largo plazo. Se ha reportado esta técnica asistida con artroscopia (Rocheleau, 2018).
ʆ Otras técnicas descritas para el tratamiento de la luxación coxofemoral incluyen la prótesis total de cadera y escisión de la cabeza y cuello del fémur.
Necrosis avascular de la cabeza del fémur
La necrosis avascular de la cabeza del fémur o enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es una patología que suele afectar a perros
Reducción abiertaSi la luxación no se puede reducir de manera cerrada o la arti-culación se reluxa con facilidad, se recomienda una reducción abierta con estabilización de la articulación.
Se realiza un abordaje craneolateral a la articulación coxofemo-ral y se procede a su reposición. Si se puede, se cierra la cápsula articular. Se han utilizado diferentes métodos de estabilización secundaria de las luxaciones coxofemorales:
ʆ Capsulorrafia: se trata de cerrar la cápsula con una sutu-ra de gran calibre, usando un patrón en U horizontal o de puntos cruzados. La mayoría de las veces la cápsula está seriamente dañada y no es posible realizar esta técnica.
ʆ Cápsula prostética: se colocan dos anclajes en el hueso a las 11 en punto y las 2 en punto en la cadera derecha o a las 11 y la 1 en la cadera izquierda. Se perfora un túnel de craneal a caudal en el cuello del fémur. Seguidamente, se pasa una su-tura desde los anclajes hasta el túnel en el cuello del fémur.
ʆ Aguja transarticular: se coloca una aguja desde el aspecto lateral del trocánter mayor del fémur, en dirección al ace-tábulo. La aguja se deja en posición durante 2-3 semanas. No existen demasiados estudios (figura 5).
ʆ El toggle pin es una técnica que ha ganado popularidad en los últimos años (a pesar de que se había descrito con an-terioridad) y que el autor recomienda. Se trata de colocar una sutura en la misma posición que el ligamento redondo del fémur (figura 6):
—Se realiza un abordaje craneolateral a la articulación coxofemoral. —Se perfora un túnel desde un punto distal al trocánter mayor hasta el punto de inserción del ligamento de la
Figura 4. Vendaje de Hobbles. (Imagen cortesía de DogLeggsTM, LLC.)
Figura 5. Aguja transarticular para el manejo de luxación coxofemoral traumática en perros pequeños y gatos. Vista VD (A) y lateral (B).
A
B
Diagnóstico
Los pacientes afectados suelen presentar una cojera que puede variar desde subclínica hasta cojera sin apoyo. Además, suelen mostrar dolor a la movilización/palpación de la cadera. Las ra-diografías pondrán en evidencia la malformación de la cabeza del fémur, con aproximadamente un 16 % de los pacientes con lesiones bilaterales (figura 7).
jóvenes (6-12 meses). Se desconoce su causa, aunque la patofi-siología sugiere un origen vascular.
La fase inicial consiste en una necrosis de las trabéculas de la cabeza femoral, seguida de un colapso de la epífisis. Más ade-lante tiene lugar una reosificación que resulta en una malfor-mación de la cabeza del fémur con consecuente enfermedad degenerativa articular y dolor.
Figura 6. Radiografía ventrodorsal de una luxación coxofemoral cra-neodorsal derecha en un perro (A). Manejo abierto con el uso de un toggle pin: radiografía posoperatoria ventrodorsal (B) y lateral (C).
A
B
C
Figura 9. Algoritmo de decisiones para el tratamiento de la displasia de cadera.
PERRo disPLásiCo dE CuALquiER EdAd
¿Se puede poner en marcha terapia médica?
Perro de 6-10 meses con
osteoartritis
Continuar con la terapia médica hasta la edad
madura
Perro de 6-10 meses sin
osteoartritis
Perro inmaduro
NOSÍ
SÍNO
Perro maduro
Llevar a cabo una triple osteotomía
de pelvis
Perro de 12-30 semanas con
ID 0,3-0,5
Recomendar un programa de
pérdida de peso si el perro tiene
sobrepeso
Administrar AINE
¿Responde?
Recomendar una dieta rica en
omega 3
Continuar la terapia médica Llevar a cabo
una sinfisiodesis de pubis
Perro grande, activo y/o de de-porte o trabajo
Llevar a cabo una artroplastia
de cadera
Perro pequeño o sedentario o
limitación econó-mica para
el tratamiento
Llevar a cabo una ostectomía de cuello y cabeza
del fémur
52 53Patologías del miembro posteriorManual clínico de cirugía en pequeños animales. Volumen II: Cirugía ortopédica
Los signos clínicos se presentan en dos fases:1. Etapa juvenil: entre 5-12 meses de edad. Los pacientes pre-
sentan una cojera uni o bilateral, les cuesta ponerse en pie, saltan como los conejos, evitan subir escaleras... Estos sig-nos clínicos están relacionados con la laxitud de la articula-ción coxofemoral.
2. Etapa adulta: cojera crónica debida a la osteoartritis y cam-bios degenerativos de la articulación. La mayoría presentan una cojera crónica, dificultad para ponerse en pie, etc.
La cojera puede variar en su presentación: algunos pacientes tan sólo “culean” al caminar; además, hay una redistribución del peso hacia las extremidades anteriores.
Los pacientes con displasia de cadera muestran malestar a la manipulación de la articulación durante el examen físico. Ade-más, existen tres test específicos que pueden realizarse para diagnosticar una posible laxitud: Bardens, Barlow y ortolani.
Estos deben realizarse bajo anestesia. La laxitud se pierde con el desarrollo de la osteoartritis y la fibrosis periarticular, por lo que los test suelen ser positivos en pacientes jóvenes, antes de que empiece la degeneración articular. Los test sólo determi-nan laxitud de la articulación, pero no pueden predecir la apa-rición de signos clínicos u osteoartritis.
Existen diversos métodos/escuelas para el examen radiográfico de la cadera. En Europa suelen realizarse radiografías ventrodor-sales con las extremidades paralelas en extensión, a partir de las cuales se analiza la presencia de signos degenerativos y se calcula el ángulo de Norberg. Esta técnica, aunque de uso muy genera-lizado, presenta diversos problemas: hay mucha variabilidad de
En casos incipientes, una tomografía computarizada (CT) será más sensible a la hora de detectar los cambios óseos.
Tratamiento
El tratamiento de la necrosis de la cabeza del fémur consiste en realizar una escisión de la cabeza y cuello femorales (con una tasa de éxito del 38-66 %) o implantar una prótesis de cadera (éxito en más del 90 % de los casos) (Jankovits, 2012; en un nú-mero pequeño de casos n=7). El tratamiento conservador sólo tiene éxito en menos del 25 % de los pacientes.
displasia de cadera
La displasia de cadera es la patología ortopédica más frecuen-te en el perro. Se trata de una enfermedad multifactorial: di-versos factores han demostrado desempeñar un papel en el desarrollo de la displasia (cuadro 1), pero la patogénesis sigue sin ser clara.
Diagnóstico
La displasia de cadera puede afectar a cualquier perro, pero algunas razas (golden retriever, pastor alemán, rottweiler...) parecen estar predispuestas.
Figura 7. Radiografía ventrodorsal de un perro joven (esquelética-mente inmaduro). Cabeza y cuello del fémur derecho con forma anor-mal y áreas radiolúcidas (flechas), comunes en pacientes con necrosis avascular de la cabeza y el cuello del fémur. En la imagen se observan signos de atrofia muscular en el miembro posterior derecho.
Cuadro 1. FACtoREs dE RiEsgo EN EL dEsARRo-LLo dE disPLAsiA dE CAdERA.
ʆ El primer factor de riesgo para el desarrollo de la osteoartritis de la cadera es una laxitud coxofemoral, que permite una subluxación de la cabeza del fémur durante la marcha.
ʆ Otros factores que juegan un papel en el desarrollo son:
- Nutrición: excesos en la dieta contribuyen a la aparición de la enfermedad, en especial excesos de calcio y vitamina D.- Peso: los perros más pesados desarrollan osteoar-tritis antes que aquellos que son más delgados.- Crecimiento: los cachorros de crecimiento rápido tienen más riesgo de desarrollar displasia de cadera.- genética.- Masa muscular.
la valoración entre distintos examinadores, los pacientes deben tener más de 12-18 meses para la correcta evaluación y tiene poca precisión para la predicción de la aparición de osteoartritis.
El método PennHip permite la medida del índice de distracción a partir de las 16 semanas de edad. Tiene la ventaja de que el índice de distracción no cambia con el tiempo. Los perros con índice de distracción <0,3 tendrán una posibilidad muy baja de desarrollar osteoartritis en el futuro (figura 8).
Existen otros métodos de evaluación de la cadera, menos po-pulares, como el de la subluxación dorsolateral o el índice de subluxación de Flückiger.
Tratamiento
Existen diferentes posibilidades para el tratamiento de la dis-plasia de cadera. Es muy importante la selección del procedi-miento dependiendo de cada paciente (figura 9).
Figura 8. Índice de distracción (ID)=D/r (D: distancia entre centro de la cabeza del fémur antes y después de distracción; r: radio de la cabeza del fémur).
d
id=0,75
r
78 79Conceptos básicos en el abordaje de la resolución de fracturasManual clínico de cirugía en pequeños animales. Volumen II: Cirugía ortopédica
ClasifiCaCión de las fraCturas
Las fracturas pueden clasificarse de acuerdo con:1. Localización en el hueso.
— Diafisarias (figura 1). — Metafisarias (figura 2). — Fisarias y epifisarias - Clasificación de Salter-Harris:
ʚ Tipo I: hay una separación de la epífisis y la me-táfisis a través del cartílago de crecimiento, ge-neralmente en la zona hipertrófica. Este tipo de fractura ocurre más comúnmente en el húmero proximal, fémur proximal y distal, o tibia y radio distales (figura 3).
ʚ Tipo II: la fractura tiene lugar a través del cartílago de crecimiento y un pequeño fragmento de metá-fisis. Un ejemplo son las fracturas proximales de tibia (figura 4).
Conceptos básicos en el abordaje de la resolución de fracturasPilar Lafuente
Figura 1. Fractura diafisaria media de húmero en un gato.
Figura 2. Fractura metafisaria conminuta de húmero en un gato.
ʚ Tipo III: se produce una fractura a través de la epí-fisis y el cartílago de crecimiento, pero la metáfi-sis no aparece afectada. Se trata de una fractura articular. Un ejemplo son las fracturas distales de húmero.
ʚ Tipo IV: la fractura discurre desde la epífisis, a tra-vés del cartílago de crecimiento y hasta la metá-fisis. También se trata de una fractura articular. Ocurre en el húmero y fémur distales.
ʚ Tipo V: se produce una compresión del cartílago
de crecimiento y cierre prematuro. El cúbito distal es una localización común para este tipo de lesión (figura 5).
ʚ Tipo VI: se produce un cierre parcial y asimétrico del cartílago de crecimiento dando lugar a deformacio-nes angulares. El radio distal puede verse afectado.
—Articulares: la línea de fractura comunica con la arti-culación. Estas fracturas deben ser reducidas de for-ma anatómica y aplicar compresión para evitar la for-mación de callo fractuario y el desarrollo de artrosis.
Figura 4. Fractura fisaria de Salter-Harris tipo 2 en la tibia proxi-mal de un cachorro.
Figura 5. Cierre fisario prematuro distal de cúbito debido a una fractu-ra Salter-Harris tipo 5 en un perro. Esta lesión causa un cese del creci-miento del cúbito dando lugar a deformaciones angulares
Figura 3. Fracturas fisarias de Salter-Harris tipo 1 en la ca-beza femoral y tibia distal en dos gatos.
80 81Conceptos básicos en el abordaje de la resolución de fracturasManual clínico de cirugía en pequeños animales. Volumen II: Cirugía ortopédica
dos de los segmentos óseos principales. ʚ Reducible: los fragmentos no son muy numero-
sos y son de tamaño suficiente (>1/3 del diámetro óseo) para ser reducidos anatómicamente.
ʚ No reducible: los fragmentos son muy numerosos y de tamaño insuficiente (<1/3 del diámetro óseo) para ser reducidos anatómicamente (figura 8).
ʚ Segmentaria: la fractura está compuesta de 3 o más fragmentos, cuyas líneas de fractura no son convergentes.
2. Forma y complejidad. —Transversa: la línea de fractura cruza el hueso en un ángulo no mayor de 30º (figura 6). —Oblicua: la fractura tiene un ángulo >30º (figura 7). —Espiroidea: la línea de fractura se curva alrededor de la diáfisis. —En tallo verde: únicamente afecta una cortical. Este tipo de fractura generalmente ocurre en animales en crecimiento cuyos huesos son muy flexibles. —Conminuta: presentan uno o más fragmentos separa-
Figura 6. Fractura transversa de diáfisis media en el cúbi-to y radio de un perro
Figura 7. Fractura oblicua larga de la diáfisis distal de tibia en un gato.
Figura 8. Fractura conminuta no reducible en la diáfisis femoral de un gato
y el grado de contaminación es mayor que en las fracturas abiertas de grado I (figura 10).
ʚ Grado III: Existe un daño extenso de los tejidos blandos que puede requerir técnicas de recons-trucción. Frecuentemente existen lesiones por avulsión de piel y daño neurovascular (figura 11).
1. Grado IIIa: no requiere reconstrucción plás-tica.
2. Grado IIIb: requiere reconstrucción plástica.3. Grado IIIc: presenta un daño vascular grave
que requiere reparación. ʚ Grado IV: las lesiones de los tejidos blandos son
masivas y requieren amputación o está casi ampu-tado (figura 12).
3. Comunicación con el exterior y daño de los tejidos blandos. — Cerrada: la piel permanece intacta, sin que haya co-municación entre el hueso y el ambiente exterior. —Abierta:
ʚ Grado I: el hueso ha dañado la piel desde el inte-rior y luego normalmente se ha retraído otra vez al interior. El tamaño de la herida es de menos de 1 cm en diámetro y los tejidos blandos están única-mente contusionados. El grado de contaminación es bajo y si se limpian de forma temprana, pueden tratarse como fracturas cerradas (figura 9).
ʚ Grado II: la herida cutánea se produce desde el exterior y generalmente es de tamaño mayor de 1 cm. La lesión de los tejidos blandos es más extensa
Figura 9. Fractura abierta de grado I. Figura 10. Herida en una fractura abierta de grado II.
Figura 12. Lesiones masivas en una fractura abierta de grado IV.Figura 11. Fractura abierta de grado III.
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n
Not
as176 177Cirugía vertebralManual clínico de cirugía en pequeños animales. Volumen II: Cirugía ortopédica
Respuestas en página 178
5. ¿Qué debemos tener en cuenta cuando hacemos una extracción de líquido cefalorraquídeo?
a. Por regla general, la muestra del líquido cefalorraquí-deo se debe tomar en un punto caudal o próximo a la localización anatómica de la lesión sospechada.
b. El animal debe estar en decúbito lateral.c. La punción de la cisterna magna suele proporcionar
un volumen elevado de líquido para su análisis.d. Las tres anteriores son ciertas.
6. Si hablamos de discopatías, ¿cuál es la respuesta falsa?a. Las discopatías son frecuentes en el perro. La dege-
neración del disco puede ser condroide o fibroide.b. En la región toracolumbar, el 85 % de la patología
discal aparece en T10-L2.c. Las hernias discales Hansen tipo II aparecen habi-
tualmente en razas de perros pequeñas o medianas no condrodistróficas.
d. Las hernias discales Hansen tipo I aparecen habi-tualmente en razas condrodistróficas como teckel, terriers y spaniels.
7. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?a. La discoespondilitis es una enfermedad frecuente
que afecta sobre todo a perros machos jóvenes de razas grandes.
b. En casos de discoespondilitis, aunque no se detecte ningún microorganismo se deben administrar antibióticos de amplio espectro.
c. En casos de empiema espinal el análisis de líquido cefalorraquídeo es siempre normal.
d. Las fracturas vertebrales más habituales en el gato son las de sacro y de la región coccígea.
8. En cuanto al tratamiento de las fracturas vertebrales, ¿cuál es la respuesta correcta?
a. La fijación bicortical suele ser la técnica adecuada para tratar la mayoría de las fracturas y luxaciones vertebrales.
b. Son mejores los tornillos corticales que los tornillos autoblocantes con cemento con un diámetro de rosca similar.
c. Con un tratamiento exclusivamente conservador casi nunca se puede conseguir una recuperación funcional.
d. El tratamiento quirúrgico es muy seguro y no suele asociarse a mortalidad.
test1. Respecto a la exploración neurológica general, ¿cuál es la
respuesta correcta?a. La anamnesis no es importante, porque los propie-
tarios suelen dar información inexacta.b. El objeto de la exploración neurológica es esta-
blecer la naturaleza del cuadro y determinar su localización neuroanatómica.
c. La exploración neurológica no permite hacerse una idea de la gravedad del cuadro y de su pronóstico en la mayoría de las ocasiones.
d. Si el paciente no se deja explorar, hay que sedarlo. Nunca se debe cambiar el orden por el que se rea-liza la exploración.
2. La ataxia propioceptiva o sensorial se produce por:a. Una afectación vestibular.b. Un trastorno cerebelar.c. Una lesión de un nervio periférico aferente o de la
médula espinal.d. Un traumatismo craneal.
3. El diagnóstico por imagen es un gran apoyo en los diag-nósticos neurológicos. ¿Qué respuesta es falsa?
a. Para que una radiografía tenga calidad diagnóstica es necesario que la posición sea la correcta, los ajustes adecuados y la imagen sea ortogonal.
b. La tomografía computarizada (TAC) se utiliza ampliamente para el diagnóstico de fracturas craneales y vertebrales.
c. La mielografía es un procedimiento no invasivo para el diagnóstico de la patología medular.
d. El análisis del LCR es difícil de interpretar durante los siete días posteriores a la realización de una mielografía.
4. ¿Cuál es la respuesta correcta si hablamos de resonancia magnética?
a. La resonancia magnética es una técnica invasiva.b. A la hora de interpretar una resonancia magnética,
hay que analizar todas y cada una de las lesiones que se observen por pequeñas que sean.
c. La tomografía computarizada es mejor que la resonancia magnética para valorar lesiones intra-medulares.
d. La resonancia magnética es la modalidad de diag-nóstico por imagen preferida para la valoración del cerebro, médula espinal y nervios periféricos.
