Patologia Del Sistema Musculoesqueletico

Vol. 3 Num. 1 Enero-Marzo de 2010 ISSN en trmite

PUBLICACIN DEL

CENTRO MDICO DE LAS AMRICAS

Instituto Mdico Panamericano, S.A. de C.V.

Vol. 3, Nmero 1

Enero - Marzo, 2010

EDITOR Dr. Heriberto Arcila-Herrera

EDITOR ASOCIADO Dr. Renn A. Gngora-Biachi

EDITOR HUSPEDDr. Santiago Basto-Meja

ELABORACIN Y DISEO EDITORIALT.A.P. Luis G. Escobedo y Ruiz

COMIT EDITORIALDr. Rafael Aguilar-RomeroCentro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, MxicoDr. Carlos Castro-SansoresFacultad de Medicina, U.A.D.Y., Mrida, Yucatn, MxicoDr. Jos A. Cetina-ManzanillaAcademia Nacional de Medicina, Mrida, Yucatn, Mxico

Revista Mdica del CMA es una publicacin ofi cial del Centro Mdico de las Amricas, Instituto Mdico Panamericano, S.A. de C.V. Publicacin trimestral a cargo del Comit Editorial.La impresin de la revista fue realizada en los talleres de Compana Editorial de la Pennsula, S.A. de C.V., Calle 38 # 444 x 23 y 25, Col. Jess Carranza, C.P. 97109, Mrida, Yucatn, Mxico. Tiraje de 2000 ejemplares.Derechos reservados.

Revista Mdica del CMA, ISSN en trmiteLos conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de los autores.Centro Mdico de las Amricas.Calle 54 No. 364 - LL x 33 - A y Av. Prez Ponce,Col. Centro, C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico.Telfono (999) 926-48-78 E-mail: revcma@centromedicodelasamericas.com.mxwww.centromedicodelasamericas.com.mx

Dr. Arturo Covarrubias-CobosCentro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, MxicoDr. Pedro Gonzlez-MartnezCentro de Investigaciones Regionales, UADY, Mrida, Yucatn, MxicoDr. Alberto Lifshiftz-GuinzbergAcademia Nacional de Medicina, Mxico, D.F., MxicoDr. Marco A. Martnez-RosInstituto Nacional de Cardiologa, Mxico, D.F., MxicoDr. Rey MurazziComuniclogo Mdico, Miami, Fla, USADr. Eduardo Patrn-AmadorCentro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, MxicoDr. Ren Rodrguez-KuCentro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, MxicoDr. Carlos Rosado-GuillermoCentro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, MxicoDr. Mario Trujeque-FrancoCentro de Especialidades Mdicas, Mrida, Yucatn, Mxico

CONSEJO DIRECTIVOIng. Carlos Ceballos-Losa

Presidente del Consejo de Administracin

Dr. Luis Mario Baeza-MzquitaDirector General

Dr. Renn A. Gngora-Biachi Subdirector

C.P. Jos Luis Guash-CanoDirector Administrativo

Patologa del sistema musculoesqueltico

CONTENIDO

EditorialDel Licenciado en Medicina al mdico bueno.Dr. Heriberto Arcila-Herrera 1

EditorialPatologa del sistema musculoesqueltico.Dr. Luis Mario Baeza-Mzquita 3

Actualidades en el abordaje clnico y manejo de la lumbalgia.Dr. Leopoldo Ortega-lvarez 4

Fracturas de cadera en el anciano.Dr. Edgardo Arredondo-Gmez 10

Fractura de cadera. Revisin clnica.Dr. Erwin Cab-Chan 17

Tibia Vara o Enfermedad de Blount.Dr. Javier Mrquez-Mzquita 23

El pie doloroso.Dr. Santiago Basto-Meja 29

PUBLICACIN DEL

CENTRO MDICO DE LAS AMRICAS

Instituto Mdico Panamericano, S.A. de C.V.

Vol. 3, Nmero 1

Enero - Marzo, 2010

Foto de Portada: Leccin de anatoma de William Hunter.

1Vol. 3 /No. 1/ Enero-Marzo, 2010

Rev Med CMA 2010; 3:1-2.

EDITORIAL

Del Licenciado en Medicina al mdico bueno

Dr. Heriberto Arcila-HerreraEditor

Revista Mdica del Centro Mdico de las Amricas

Es mejor prevenir que curar. ste es un axioma totalmente aceptado. Prevenir es vacunar, que la poblacin beba agua potable y otras muchas recomendaciones dietticas, de modifi cacin de hbitos, costumbres y la prctica de deportes. Pero prevenir es tambin detectar a tiempo la proteinuria y hematuria y evitar a tiempo la evolucin de las nefropatas crnicas. Entre las anteriores se encuentra, especialmente, con mayor incidencia actualmente, la nefropata diabtica. Estamos sumergidos actualmente en una epidemia de obesidad y esto signifi ca diabetes e hipertentensin arterial. Prevenir es tambin detectar a tiempo el cncer prosttico y de vas digestivas y de muchas otras enfermedades, cuya deteccin a tiempo favorece la aplicacin de medidas tempranas que evitan, detienen, la evolucin de esas entidades. Esto se logra a travs de un check-up en salud. Atender y estudiar a las personas en salud, para detectar a tiempo aquellos sntomas y signos patognomnicos de determinadas patologas y actuar sobre ellas antes de que evolucionen. El Centro Mdico de las Amricas, cuenta desde que inici sus actividades con este tipo de servicio. Este es un servicio de excelencia y su seriedad, profesionalismo y tica han puesto al Centro Mdico de las Amricas en un sitio central de reconocimiento profesional. Esto radica en un pequeo-gran detalle: el profesionalismo de todo su personal, especialmente de sus mdicos, que son MDICOS BUENOS:

Se empieza siendolicenciado en medicinay cuando se trasciendese es un mdico bueno. El licenciado en medicinasabe de enfermedadesy con ellas trabaja;al igual que un sastreque anda en la bsquedade modelospara sus hechuras. Pero cuando hay sinergiadel saber con el saber hacery se le conjuga con la poesa,no con el sentido de versifi car,sino con el de poiesis,del ars mdicay cuando ese arsnos acerca al prjimo adoloridoy lo entendemos y atendemos,compartimos su proyecto de viday sus frustraciones, nuestra relacin se hace fi lia.

Es, entonces, en ese momento,cuando se empieza a ser mdico,a ser un mdico bueno.

Cuando la actividad profesionales tangente con la medicinay el patlogo, el imagenlogo,

Solicitud de sobretiros: Dr. Heriberto Arcila-Herrera, Centro Mdico de las Amricas. Calle 54 No. 365 por Avenida Prez Ponce, Mrida, Yucatn, Mxico.

quien trabaja en bioestadsticas,el investigador y otros muchos,se meten al expediente clnico, dialogan con el clnico y su misines tambin en inters del paciente,son tambin mdicos buenos.

Porque la ciencia mdica,en abstracto,no es medicina.Toda vez que el ejerciciode la medicinano se concibe en la ausencia de enfermos.

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Revista Mdica del CMA

H Arcila-Herrera


Rev Med CMA 2010; 3:3.

EDITORIAL

Patologa del sistema musculoesqueltico

Dr. Luis Mario Baeza-MzquitaDirector General

Centro Mdico de las Amricas

El sistema musculoesqueltico t iene singular importancia en la vida del ser humano, aunque en algunas ocasiones se le subestime su importancia al compararlo con otros rganos y/o sistemas. En el presente nmero de nuestra revista se abordan temas de verdadera trascendencia relacionados con la locomocin y movilidad. Un ejemplo es la lumbalgia, que ocasiona importantes prdidas laborales y econmicas, debido a sus inexplicables recidivas de su sintomatologa, en pacientes de todas las edades. La tecnologa no exime al sistema musculoesqueltico, por lo que podemos apreciar maravillas en las sustituciones o reemplazos de muchas articulaciones, especialmente los de la articulacin de la cadera. El trmino ortopedia proviene del griego orton-ortoi (derecho) y pai-paidos (nios). Sin embargo, el trmino ortopedia peditrica es aceptado, a pesar de que sea un pleonasmo, ya que ambos trminos provienen de la raz paidos. Las consideraciones musculoesquelticas en los nios son totalmente diferentes de las de los adultos, por lo que tienen especial importancia de los tratamientos preventivos de la ortopedia peditrica. Me permito terminar con dos pies de verso de Machado, el gran poeta espaol:

Caminante, no hay caminos,se hace camino al andar.

Para andar los caminos, se requiere de un sistema musculoesqueltico en ptimas condiciones.

Solicitud de sobretiros: Dr. Luis Mario Baeza-Mzquita, Centro Mdico de las Amricas. Calle 54 No. 365 por Avenida Prez Ponce, Mrida, Yucatn, Mxico.

Solicitud de sobretiros: Dr. Leopoldo Ortega-lvarez. Centro Mdico de las Amricas, Calle 54 No.365, por 33-A y Ave. Prez Ponce, Centro. C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico. Correo electrnico: polo1mx@ yahoo.com.mx

Actualidades en el abordaje clnico y manejo de la lumbalgia

Dr. Leopoldo Ortega-lvarezNeurocirujanoCirujano de Columna

Centro Mdico de las Amricas. Mrida, Yucatn, Mxico.

basadas en evidencia clnica.

Palabras clave: Lumbalgia, lumbociatalgia, AINES.

ABSTRACT.Current concepts in the clinical approach and treatment of lumbago. Lumbago is a syndrome defi ned by the presence of muscular tensional pain in the vertebral or paravertebral lumbar region. It affects most of the people at least once in their life time with a prevalence from 10 to 80%. Diagnosis is mainly centered in triage of patients with specifi c or nonspecifi c lumbar pain. In clinical practice triage is centered in identifying red fl ags as indicators of medullar or radicular problems. In general, the clinical course of an acute episode of lumbago is favorable. Pain and incapacity are resolved in a couple of weeks. Images are important for the diagnosis of the lesions but they are always secondary to a correct anamnesis and exploration of the patient, This is especially true in cases of lumbago and lumbosciatica. Evidence that non steroidal anti-inflammatory medications (NSAID) alleviate pain better than placebo is very strong. Muscle relaxants are effective in treating nonspecifi c lumbago. Contrary to common thought there is a strong evidence that bed rest and specifi c back exercises are not effective. Information gathered

RESUMEN. La lumbalgia es un sndrome que se defi ne por la presencia de dolor y tensin muscular en regin vertebral o paravertebral lumbar. La lumbalgia es un padecimiento frecuente que afecta a la mayora de las personas alguna vez en su vida, la prevalencia reportada vara de 10 a 80%. El diagnstico es principalmente enfocado en el triage de pacientes con dolor lumbar especfi co o no especfi co. En la prctica clnica el triage es enfocado a la identifi cacin de banderas rojas como indicadores de problemas medulares o radiculares. Por lo general, el curso clnico de un episodio de lumbalgia aguda es favorable; el dolor y la incapacidad relacionada se resolvern en un par de semanas. Las imgenes son importantes en el diagnstico de las lesiones, pero siempre son secundarias a una correcta anamnesis y exploracin del paciente, especialmente en los casos de lumbalgia y lumbocitica. La evidencia que los medicamentos aintiinfl amatorios no esteroideos (AINES) alivian al dolor mejor que el placebo es fuerte, los relajantes musculares son efectivos en el tratamiento de lumbalgia inespecfica. Contrariamente a lo que se piensa, existe fuerte evidencia de que el reposo en cama y ejercicios especfi cos para espalda no son efectivos. La informacin acumulada de diferentes estudios randomizados y revisiones sistemticas debern dar pauta a la creacin de guas de manejo bien fundamentadas para el manejo de la lumbalgia

Rev Med CMA 2010; 3:4-9.

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in different randomized studies and systematic revisions, shall give us the guide to create solid ways to manage lumbago based on clinical evidence.

Key words: Lumbago, lumbosciatica, NSAID.

Introduccin. La lumbalgia es un sndrome que se defi ne por la presencia de dolor tensin muscular en regin vertebral o paravertebral lumbar y que se acompaa frecuentemente de dolor irradiado o referido (citica) (1, 2). Se trata de un padecimiento frecuente y universalmente extendido. La lumbalgia es un padecimiento que afecta a la mayora de las personas alguna vez en su vida. La prevalencia reportada en diferentes estudios de diversos pases varia de 10 a 80%, con un pico en la incidencia alrededor de los 45 aos para ambos sexos (1, 3-5).

Clasifi cacin de la lumbalgia. El diagnstico es principalmente enfocado en el triage de pacientes con dolor lumbar especfi co o no especfi co. El dolor lumbar especfi co es defi nido como el originado por un mecanismo fisiopatolgico especfico como hernia del ncleo pulposo, infeccin, osteoporosis, artritis reumatoide, fracturas o tumores. Un estudio realizado en Estados Unidos encontr que todos los pacientes, en atencin primaria, con dolor de espalda 4% presentaron una fractura por compresin, 3% espondilolistesis, 0.7% tumor o metstasis, 0.3% espondilitis anquilosante y 0.01% infeccin (6). El dolor lumbar no especfi co es defi nido como aquellos sntomas sin una causa claramente definida, siendo atribuida a alteraciones estructurales o sobrecarga funcional o postural de los elementos que forman la columna lumbar (pilar anterior vertebral, pilar posterior, ligamentos y musculatura paravertebral). Cerca del 90% de los pacientes con lumbalgia presentan dolor inespecfi co, al cual se le denominar lumbalgia mecnica inespecfi ca, llegando a este diagnstico por exclusin. Una segunda clasifi cacin es en funcin del

tiempo de la evolucin del dolor. Lumbalgia aguda es aquella que los sntomas duran menos de 6 semanas. Subaguda cuando la duracin va de 6 semanas a 3 meses y crnica cuando el tiempo de evolucin ha pasado los 3 meses (7).

Diagnstico. En la prctica clnica el triage es enfocado a la identifi cain de banderas rojas (cuadro 1), como indicadores de posible patologa subyacente que incluya problemas medulares o radiculares. En la valoracin de la lumbalgia es fundamental la anamnesis en la que debe preguntarse: qu le ocurre?, desde cundo le ocurre? y causas qu lo han desencadenado? Hemos de saber dnde se localiza y de qu tipo de dolor se trata, si es ste de tipo mecnico o inflamatorio. Hay que diferenciar el dolor exclusivamente lumbar (lumbalgia) del dolor radicular (ciatalgia o lumbociatalgia). En la lumbalgia pura, slo existe dolor localizado en la porcin baja de la columna lumbar que no se irradia a miembros inferiores, y que en caso de

Cuadro 1Condiciones que indican posible patologa

medular o de races nerviosas.

Banderas rojas- Edad de inicio 55 aos.-Dolor no mecnico (no relacionado con actividad fsica)-Dolor torcico.-Historia previa de Ca, uso de esteroides o VIH.-Malestar general.-Prdida de peso.-Mltiples sntomas neurolgicos.-Deformidad estructural de la columna.

Indicadores para problemas radiculares-dolor en extremidad unilateral > lumbalgia-Dolor irradiado a pies o dedos.-entumecimiento parestesias en distribucin especfi ca.-Pruebas de estiramiento en extremidades inferiores positivas a dolor.Dfi cit neurolgico localizado (limitado a una raz nerviosa

Lumbalgia


6

hacerlo no sigue una distribucin radicular y por lo tanto, no se extiende ms distal a los huecos poplteos. Por el contrario, cuando nos encontramos ante un dolor lumbar con extensin radicular, el paciente refiere que su dolor se extiende ms all de la rodilla y sigue una distribucin metamrica identificable con la raz nerviosa afectada. En estos pacientes, si el nivel afectado es el lumbosacro, el dolor se extiende por la cara posterior del muslo y contina por la pierna hasta llegar a la pantorrilla, tobillo y pie. El dolor lumbar mecnico se ve desencadenado o modificado por distintas maniobras. Los pacientes que presentan dolor secundario a una inestabilidad lumbar o lumbosacra notan mejora cuando "estabilizan"

su columna lumbar al apoyarse contra una

superficie rgida. En los pacientes con dolor

lumbar desencadenado por la bipedestacin o la

marcha lenta con frecuentes paradas, el origen

suele ser debido a una alteracin mecnica

lumbosacra secundaria a un cuadro degenerativo

espondiloartrsico o atrofi a de la musculatura

abdominal que desestabiliza la columna lumbar.

Es importante saber cmo debut el cuadro

de dolor lumbar (algn esfuerzo, traumatismo,

etc.). Tambin debemos conocer si existe alguna

sintomatologa previa o que acompae al cuadro

de lumbalgia, especialmente para el diagnstico

de procesos infecciosos o neoplsicos de las

estructuras vertebrales o de los rganos prximos

(1).

La identifi cacin de generadores de dolor

en pacientes con lumbalgia permanece como

uno de los ms grandes retos. En general y

partiendo desde un punto de vista anatmico, el

dolor se puede originar de la columna vertebral

propiamente (necesita ser ms localizado),

las articulaciones sacroiliacas (8, 9) o las

articulaciones de la cadera (10). Otros posibles

orgenes del dolor, pero menos comn, es en

retroperitoneo. En ms de 25% de los pacientes

con lumbalgia puede haber una contribucin

signifi cantemente al dolor de la articulacin de la

cadera o articulaciones sacroiliacas, y alrededor

de 10% no se puede defi nir la fuente del dolor a

pesar de una investigacin diagnstica (11).

Pronstico de la lumbalgia. Por lo general el curso clnico de un episodio

de lumbalgia aguda es favorable; el dolor y la

incapacidad relacionada se resolvern en un par

de semanas (12). Esto es demostrado ya que

cerca del 90% de los pacientes con lumbalgia

aguda abandonarn las consultas a su mdico

dentro de los siguientes 3 meses (13). La

mayora de los pacientes con lumbalgia han

presentado un episodio previo y un episodio

agudo frecuentemente ocurre como exacerbacin

de lumbalgia crnica, siendo las recurrencias

algo comn. Pengel y col. estiman que el riesgo

acumulativo, de al menos una recurrencia en un

periodo de 12 meses, ser de 73% en promedio

con rango de 59% a 88% (14).

La severidad de las recurrencias es por lo

regular menor y no siempre ocasiona una nueva

visita con el mdico (15, 16). Slo un pequeo

porcentaje (5%-10%) de las personas con un

episodio de lumbalgia desarrollarn lumbalgia

crnica (17).

Utilidad de los estudios de imagen en el estudio de lumbalgia. Las imgenes son importantes en el

diagnstico de las lesiones, pero siempre

son secundarias a una correcta anamnesis y

exploracin del paciente, especialmente en los

casos de lumbalgia y lumbocitica. Las causas de

lumbocialgia pueden ser mltiples (cuadro 2) y el

diagnstico por imagen tiene que encontrar signos

precoces y claros para una correcta orientacin

teraputica (18).

La anormalidad en estudios de rayos

X y resonancia magntica en la lumbalgia

inespecfica no son fuertemente asociadas

(19, 20). Las anormalidades encontradas en

estudios de imagen de personas sin lumbalgia,

son semejantes a aquellas encontradas en

pacientes con lumbalgia inespecfi ca o mecnica.

Van Tulder y Roland reportaron anormalidades

radiolgicas que varan de 40% a 50% para

degeneracin y espondilosis en personas sin

lumbalgia (21). Muchas personas con lumbalgia

no muestran anormalidades radiolgicas.

El disco intervertebral (dolor discgeno), las

facetas articulares y la articulacin sacroiliaca no

L Ortega-lvarez


Lumbalgia

son las nicas fuentes de lumbalgia (22) pero

son las ms comunes. La literatura sugiere que

85% de las lumbalgias crnicas no pueden ser

diagnosticadas adecuadamente; sin embargo,

este porcentaje puede ser reducido a menos

de 50% si son utilizadas tcnicas diagnsticas

modernas con todo su potencial (23).

Indicadores pronsticos para cronicidad. La transicin de lumbalgia aguda a lumbalgia

crnica parece complicada y muchos factores

individuales, psicosociales y laborales asociados

juegan un papel importante en esta situacin (24).

Un estudio realizado encontr que el estrs,

estado de nimo depresivo y somatizacin

estn asociados con incremento en el riesgo

de desarrollar lumbalgia crnica (25). Se han

desarrollado las llamadas banderas amarillas"

para identifi car a los pacientes con riesgo de

evolucionar a lumbalgia crnica y discapacidad,

las cuales se muestran en el cuadro 3 (26).

Efectividad de los tratamientos para la lumbalgia. La evidencia que los medicamentos

aintiinflamatorios no esteroideos (AINES)

alivian el dolor mejor que el placebo es fuerte,

se menciona que su utilizacin acelera la

recuperacin y reduce la discapacidad. Existe

evidencia moderada que los AINES no son ms

efectivos que el paracetamol en la lumbalgia

aguda, teniendo menores efectos secundarios.

La evidencia de que los AINES no son ms

efectivos que otras drogas para el tratamiento de

lumbalgia es moderada. Existe fuerte evidencia

que varios tipos de AINES incluyendo COX-2 son

igualmente efectivos para tratar el dolor lumbar

bajo, teniendo estadsticamente los COX-2 menos

efectos secundarios que los AINES tradicionales

(27).

Los relajantes musculares son efectivos en el

tratamiento de lumbalgia inespecfi ca, con fuerte

evidencia que los relajantes musculares alivian

el dolor ms que el placebo, pero sus efectos

secundarios como la somnolencia requieren que

sean utilizados con precaucin. Se requieren

estudios para evaluar si los relajantes musculares

son ms efectivos que los AINES en el tratamiento

del dolor bajo de espalda (28). Contrariamente

a lo que se piensa, existe fuerte evidencia de

que el reposo en cama y ejercicios especfi cos

para espalda (ejercicios de fortalecimiento,

fl exibilidad, estiramiento, fl exin y extensin) no

son efectivos. Estas intervenciones mencionadas

fueron igualmente efectivas como una variedad

de placebos, simulaciones o no indicacin de

ningn tratamiento. Hay moderada evidencia que

la manipulacin espinal, modifi cacin de conducta

y tratamiento multidisciplinario es efectivo para

aliviar el dolor (para lumbalgia subaguda), no

hay evidencia de que otras intervenciones como

por ejemplo, utilizacin de corses, fajas, traccin,

masaje, o acupuntura sean efectivas para la

Cuadro 2Causas de lumbociatalgia.

Lesiones o compresin de una raz lumbosacra:-Hernia discal.

-Estenosis lumbar.

-Tumores de columna (metstasis, mieloma,

linfoma, etc).

-Espondilodiscitis.

-Espondilolistesis.

-Tumores intradurales (neurofi broma, meningioma,

ependimoma).

-Epiduritis infecciosa neoplsica o iatrognica.

-Enfermedad de Paget.

-Defectos de cierre del tubo neural

(meningocele).

-Quiste aracnoideo.

-Quistes sinoviales.

Lesiones o compresiones extraraquideas del plexo:-Procesos expansivos o compresivos (adenopata

o tumor plvico, aneurisma arterial, hematoma,

tumor seo de pelvis o fmur).

-Secuelas de traumatismo de pelvis.

-Tumor del tronco del nervio (neurofi broma).

-Patologa vascular local.

Dolores proyectados simulando una citica o cruralgia:-Coxartrosis.

-Alteraciones infecciosas o infl amatorias de las

arterias sacroiliacas.


8

lumbalgia aguda (2).

Papel de procedimientos invasivos en lumbalgia crnica inespecfi ca.

Existe una revisin para determinar la

evidencia disponible acerca de la efi cacia de la

ciruga y otras tcnicas invasivas para lumbalgia

y citica. La variedad de procedimientos incluyen

infi ltracin de facetas articulares, puntos gatillo

epidurales, inyecciones esclerosantes, las cuales

no han demostrado ser claramente efectivas. La

disectoma puede ser considerada para pacientes

seleccionados con citica debida a prolapso

de disco intervertebral que no respondieron

inicialmente al tratamiento conservador. El papel

de la fusin espinal en la lumbalgia crnica

an permanece en debate; se recomienda

que la fusin deba ser practicada en pacientes

cuidadosamente seleccionados (29, 30).

La informacin acumulada de diferentes

estudios randomizados y revisiones sistemticas

acerca del valor de las medidas diagnsticas y

teraputicas, deber dar pauta a la creacin de

guas de manejo bien fundamentadas para el

manejo de la lumbalgia, basadas en evidencia

clnica.

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Cuadro 3Factores de riesgo para presentacin y cronicidad de lumbalgia

Factor de Riesgo Presentacin Cronicidad

Individual Edad, actividad fsica realizada,

debilidad de musculatura abdomi-

nal y de espalda, tabaquismo

Obesidad, bajo nivel escolar,

altos niveles de dolor y disca-

pacidad

Psicosocial Estrs, ansiedad, actitud nega-

tiva, estado depresivo, pobre

funcin cognitiva, conducta ante

el dolor

Estrs, actitud depresiva, soma-

tizacin

Ocupacional Actividad que requiera lateraliza-

cin o giros del cuerpo, insatisfac-

cin laboral, actividad montona,

mala relacin laboral y social

Insatisfaccin laboral, incapaci-

dad de aligerar la actividad al

regresar a laborar, trabajos que

requieran levantar peso tres

cuartas partes de la jornada

L Ortega-lvarez


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Lumbalgia

10


Solicitud de sobretiros: Dr. Edgardo Arredondo-Gmez. Calle 57 N 474 C x 54 Centro. (Central Peditrica).C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico. Correo electrnico: [email protected]

Rev Med CMA 2010; 3:10-16.

Fracturas de cadera en el anciano

Dr. Edgardo Arredondo-Gmez

Profesor Asociado A del IMSS. Mdico Adscrito al Servicio de Ortopedia del Hospital Regional de Especialidades N 1 "Ignacio Garca Tllez", Mrida, Yucatn, Mxico.

ABSTRACT. Hip fractures in the elderly. Hip fractures in the elderly represent a

global pandemic, a therapeutic challenge and a

serious problem of rehabilitation. They are more

common in females by a proportion of 2.5 to 1.

Osteoporosis plays an important role and has a

signifi cant mortality rate due to the combination

of chronic degenerative problems of this age

group.

Hip fractures are usually results of low-

energy trauma, such as falls from a fl at surface and in some cases as femoral neck fractures are the result of an indirect trauma. Except for a few cases, the procedure to follow in these fractures is surgical. The exhausting preoperative preparation, a short surgical time, the prevention of complications such as thromboembolism, have significantly improved the prognosis. Nevertheless, this procedure shows a significant mortality rate, which varies from 15 to 50% per year after the fracture occurred. It is of great importance the prevention campaigns, including not only the treatment of osteoporosis but also all of those programs focusing on improving lifes quality and senile patients care.

Key words: Fracture, hip, ederly.

RESUMEN. Las fracturas de cadera en el anciano representan una pandemia mundial, un desafo teraputico y un serio problema de rehabilitacin. Son ms frecuentes en mujeres en una proporcin de 2.5 a 1, la osteoporosis juega un papel importante y tienen un considerable ndice de mortalidad, debido a la asociacin de los problemas crnicos degenerativos propios de este grupo etario. Por lo general, son resultado de traumatismos de baja energa como son cadas de plano de sustentacin y en algunos casos, como las fracturas transcervicales, son resultado de un trauma indirecto. Salvo contados casos, el manejo de estas fracturas es quirrgico. La preparacin preoperatoria exhaustiva, un tiempo quirrgico breve, la prevencin de complicaciones como la tromboembolia, han mejorado notablemente el pronstico. Sin embargo, an se registra un ndice de mortalidad importante que vara de un 15 a 40% al ao de producirse la fractura. Son de gran importancia, por lo tanto, las campaas de prevencin incluyendo no slo el tratamiento de la osteoporosis, si no todos aquellos programas enfocados en mejorar la calidad de vida y atencin del paciente senil. Palabras clave: Fractura, cadera, anciano.

11

Vol. 3 /No. 1/ Enero-Marzo, 2010

INTRODUCCIN. Las fracturas de cadera en el anciano

representan una pandemia mundial, un desafo

teraputico y un serio problema de rehabilitacin

Pocas patologas pueden tener un impacto

tan grande como lo es la fractura de cadera

en el paciente senil. Es bien conocida la alta

incidencia de esta fractura en un grupo etario

bien defi nido, a partir de los sesenta aos, con

una mayor presencia en mujeres (2.5 a 1) y con un

importante ndice de mortalidad que se asocia a

los padecimientos crnico-degenerativos propios

de esta edad (1, 2).

GENERALIDADES. Cuando hablamos de fractura de la

cadera, nos referimos en forma especifi ca a la

porcin proximal del fmur e incluye fracturas

intracapsulares por debajo de la cabeza (fracturas

subcapitales), a travs del cuello (transcervicales)

y fracturas extracapsulares a travs del calcar que

cruzan de un trocnter a otro (intertrocantricas)

y aquellas debajo del calcar o subtrocantricas,

dejando a un lado las fracturas acetabulares y

las de la cabeza femoral que son ms propias de

jvenes y consecuencia de traumatismos de alto

impacto (3).

Para que suceda la fractura de la cadera

en el anciano no se requiere de un traumatismo

de alta energa. Las condiciones locales propias

del estado seo dejan una zona crtica dbil a

travs de la cual se produce la falla y es por esto

que un traumatismo indirecto, como pudiera ser

una giro o torsin brusca, es capaz de ocasionar

una fractura a travs del cuello del fmur, de tal

forma que antes de llegar al piso el paciente est

fracturado (fi gura 1). Aunque este mecanismo

puede presentarse tambin en las fracturas

intertrocantricas, es ms comn que la fractura

sea resultado de una fuerza transmitida a travs

del trocnter mayor cuando el paciente cae del

plano de sustentacin (figura 2). Cuando se

produce la falla y la cadera se fractura, el paciente

suele acabar en el piso con la probabilidad

de golpearse en otras partes y siempre es

importante tratar de recabar el mecanismo de la

lesin. Muchas veces el paciente senil pierde el

equilibrio al sufrir mareo, vrtigo y la cada puede

ser resultado de un problema ms serio que es

importante detectar, como pudiera ser un EVC.

DIAGNSTICO. El diagnstico clnico de la fractura de

cadera en el anciano es relativamente sencillo,

por lo general es constante el recabar una

cada de plano de sustentacin en un paciente

senil. Al dolor constante que se refi ere a nivel

de la ingle o en ocasiones a la rodilla hay que

agregar la imposibilidad para la deambulacin y

Figura 1.- Fractura de cadera por trauma indirecto. En este caso la fractura se produce por un mecanismo

de torsin, el resultado ms comn es una fractura

transcervical (recuadro). La fractura se produce

antes que la paciente caiga al piso (Ilustraciones del

autor).

Figura 2.- Fractura de cadera por trauma directo. La fractura se produce por un impacto a nivel del trocnter

mayor, por lo general esto ocasiona una fractura

intertrocantrica (recuadro). La fractura se produce

como resultado de la cada. (Ilustraciones del autor).


12


E Arredondo-Gmez

la posicin constante de la extremidad lesionada

de acortamiento, fl exin y rotacin externa. El diagnstico se basa en los hallazgos radiogrfi cos. En este caso, es de suma utilidad pedir una proyeccin AP de pelvis ya que esto nos permitir visualizar la cadera lesionada, compararla con la sana; en casos de fracturas subcapitales impactadas de difcil diagnstico, el poder visualizar la pelvis har posible descartar otras posibilidades en el diagnstico diferencial, como son las fracturas de las ramas pelvianas.

TRATAMIENTO. Una vez establecido el diagnstico es extraordinariamente importante el recabar una historia clnica completa. No hay que olvidar que la fractura de cadera desata un autntico estado de alarma en todo el cuerpo y por esto en este grupo de pacientes, con enfermedades crnico-degenerativas asociadas, es de esperar que la respuesta metablica al trauma sea sumamente diferente a la del paciente joven. De las enfermedades crnico-degenerativas a considerar y que tiene repercusin en estos pacientes estn: Trastornos cardiovasculares: La cardiopata hipertensiva, la isqumica, los trastornos del ritmo, la arteriosclerosis preparan el camino para una de las complicaciones ms temidas en estos pacientes: la tromboembolia. Es muy importante identifi car estos factores de riesgo e iniciar cuanto antes el manejo preventivo para lo cual las heparinas de bajo peso han resultado un excelente arma (4), sin olvidar que la pronta movilizacin y el ejercicio fsico siguen teniendo un papel protagnico (5). Trastornos metablicos: Debemos considerar en primer lugar a la diabetes mellitus. El paciente diabtico con fractura de cadera tendr por el mismo estado de alerta descontrol de su glicemia. El manejo con insulina es prcticamente la regla para manejar a estos pacientes, aun aquellos que se saben controlados con hipoglucemiantes orales. No hay que olvidar que aparte del descontrol metablico, el paciente diabtico es ms susceptible a problemas de trombosis. La anemia y la desnutricin son tambin factores a tomar en consideracin, como

lo es la obesidad con todas sus agravantes. Trastornos respiratorios: Los pacientes con EPOC tienen ms probabilidad de desarrollar neumonas como complicacin por la inmovilizacin prolongada. Uno de los objetivos de la pronta intervencin quirrgica es permitir movilizar a estos pacientes y sentarlos para evitar las complicaciones pulmonares propias de un decbito prolongado. Trastornos neurolgicos: Enfermedades degenerativas, como el Parkinson, pueden infl uir en una mayor probabilidad de cada del paciente pero tambin afecta cuando se efecta el manejo quirrgico. Est reportada la probabilidad de aflojamiento de implantes en este tipo de pacientes. Otros trastornos como demencia senil y enfermedad de Alzheimer harn complicado el cuidado postoperatorio. Trastornos digestivos: Se tendr especial cuidado en aquellos pacientes con historia de sangrado de tubo digestivo. Los casos de sangrado por lcera de estrs estn bien documentados y de aqu la importancia de proteger al paciente con inhibidores de la bomba, anticidos y el tratar de iniciar a la brevedad posible la ingesta de alimentos. Trastornos urinarios: La probabilidad de infeccin de vas urinarias es ms alta en este grupo de pacientes; su presencia antes y despus de la intervencin quirrgica deber de considerarse. El empleo de sondas para drenaje urinario debe ser valorado en forma juiciosa en este grupo de pacientes. stas tal vez sean algunas de las condiciones ms importantes a considerar, y no debemos de pasar por alto el entorno familiar. En muchos casos el abandono del paciente por sus familiares se manifi esta en forma marcada en el estado de nimo del mismo e incide sobre su recuperacin. Una vez obtenido el diagnstico e identifi cado los principales problemas del paciente, viene el momento de planear el tratamiento quirrgico. En muy contadas ocasiones las fracturas pueden dejarse sin tratamiento quirrgico, como aquellas donde la fractura est impactada, o el trazo es incompleto, aunque siempre es importante informar al paciente y a los familiares los riesgos que conlleva dejar al enfermo en cama por un

13



perodo mnimo de cuatro a seis semanas. Es por esto que se deben de asumir los riesgos del manejo quirrgico, ya que esta bien documentada la probabilidad de un desenlace fatal s no se interviene al paciente. Debemos de efectuar estudios de laboratorio completos: una biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina y tiempos de coagulacin deben de realizarse de rutina. El paciente debe de entrar con cifras de hemoglobina mayores de 10 g/dl, cuando las cifras son inferiores deber de efectuarse la administracin de paquetes globulares, considerando aquellos casos de nefrpatas crnicas que pudieran ser intervenidos con cifras menores de 10 g/dl. Insistiremos siempre en la importancia de una cifra de Hb superior a 10 g/dl. El evento quirrgico reportar un sangrado de 200 a 500 c.c., sin olvidar una prdida similar en los dos das subsecuentes a travs del drenaje. Es importante efectuar una frmula roja de control, y el paciente no debe ser dado de alta s no se han corregido cualquier anemia, esto es bsico para su recuperacin. Como se mencion, el paciente

debe ser sometido previamente a una valoracin por el internista, corrigindose cualquier dfi cit

metablico, descartando algn evento que

contraindique la ciruga y determinando el grado

de riesgo anestsico y quirrgico.

Los procedimientos quirrgicos dependern

del tipo de la fractura. En caso de fracturas

subcapitales, transcervicales o de la base del

cuello, el manejo de eleccin es mediante la

colocacin de hemiprtesis (fi gura 3). En este

caso, las probabilidades de obtener consolidacin

de la fractura utilizando implantes como tornillos

o clavos fracasan, adems de que el dao a

la circulacin, ocasionado por la fractura, se

traducir en una necrosis de la cabeza femoral,

por lo que el manejo ser la sustitucin protsica.

En el caso de las fracturas intertrocantricas y

subtrocantricas se har la fi jacin de la fractura

para lo cual existe una amplia gama de implantes,

siendo el ms utilizado la placa angulada fi jada

con tornillos (fi gura 4). En ambos casos la ciruga

realizada en manos expertas permitir tiempos

quirrgicos cercanos a la hora, que es sumamente

importante, como lo es el correcto y gentil manejo

Figura 3.- Radiografas que corresponden a una fractura subcapital de fmur izquierdo en una paciente de 78 aos. En este caso se coloc una prtesis cementada de Thompson.

14


de los tejidos. El paciente es monitorizado durante toda la ciruga, por lo general se emplea anestesia regional (bloqueo sub o peridural), y cuando no existen incidentes el paciente es llevado a su cuarto y slo en casos que lo ameriten pasar a terapia intensiva. Un drenaje dejado en la herida es retirado a las 24 o 48 h. El paciente es sentado en la cama desde el primer da y despus del retiro de drenajes se le sienta fuera de la cama. Los ejercicios respiratorios se inician inmediatamente, los ejercicios en la extremidad afectada se realizan lo ms pronto posible. Las medidas antitrombticas incluyen las heparinas de bajo peso molecular, el empleo de vendajes y sobre todo la pronta movilizacin dentro y fuera de la cama. Los antibiticos se usan en forma profi lctica por tres a siete das.

Tan pronto el paciente inicia su alimentacin se

retiran soluciones y un catter es dejado para

administracin de medicamentos intravenosos.

Existen reportes del benefi cio que se obtiene con

el empleo de suplentes alimenticios para reducir

la mortalidad en estos pacientes (6).

De no existir complicaciones, el paciente

puede abandonar el hospital a las 48 a 72 h.

despus de la ciruga y seguir la recuperacin

en casa. Los puntos de sutura se retiran a las

dos semanas. Por lo general el paciente vuelve a

caminar (7). En aquellos casos en que se coloc

hemiprtesis, el paciente inicia la deambulacin

con ayuda de andadera alrededor de las cuatro

semanas de postoperatorio, En aquellos casos en

que se emplearon placas la marcha inicia hasta

las doce semanas, tiempo en que ya consolid la

lesin.

PRONSTICO. Cuando no existen complicaciones los

pacientes vuelven a caminar y se reincorporan

gradualmente a las actividades propias de su

edad. No hay que olvidar que estas fracturas

tienen un importante ndice de mortalidad, por

lo que siempre es conveniente informar a la

familia que an en aquellos casos en que se

Figura 4.- Fractura intertrocantrica de cadera derecha en un paciente masculino de 81 aos. La fractura se ha estabilizado mediante el empleo de una placa angulada empleado un procedimiento de Hughston-Dimon.

E Arredondo-Gmez

15



hayan extremado los cuidados, alrededor de tres a cuatro de cada de diez pacientes operados fallecen antes del ao de la ciruga, la mayora por causas cardacas y embolismo (8). Por lo anterior, es extraordinariamente importante la cultura de la prevencin. Hoy en da se ha dado una gran difusin al manejo de la osteoporosis; sin embargo, es an muy alto el ndice de estos pacientes que nunca tuvieron acceso al tratamiento o peor que lo abandonan (9). Los difosfonatos y otro de este tipo de medicamentos se han empleado para reducir el riesgo de fractura de la cadera, aunque los resultados podran ser menos espectaculares de lo esperado (10, 11). Por eso tan importante es la prevencin con el manejo mdico como tambin lo son los cuidados bsicos en el hogar. Hay que vigilar que el anciano en casa, utilice el calzado adecuado, evitar cualquier obstculo que exista en su camino, prohibir que realicen actividades que impliquen riesgo potencial de cadas; cuando est indicado el empleo de bastn y andadera, deben ser parte de la indumentaria de muchos de nuestros pacientes seniles. En pases desarrollados se han implementado protectores de cadera con un aparente benefi cio

para reducir el riesgo de fractura por cada

(12). El que mantengan un ejercicio moderado

contribuir tambin a mejorar su equilibrio; de

hecho, en los programas de prevencin de cadas

se obtiene hasta un 30% de reduccin de riesgo

de fractura mediante un programa de ejercicios

para la marcha (13). Cuando existan trastornos

de la visin, estar pendientes de ellos y no olvidar

que es tan prioritario lo que el mdico haga por

estos pacientes, como lo es el cuidado de sus

familiares.

Se debe concientizar a los pacientes de no

fumar y en aquellos casos de medicamentos que

induzcan osteoporosis, tomar las medidas de

prevencin en el momento adecuado (14).

Los cambios que se han generado en

el patrn de enfermedades, y las mejores

expectativas de sobrevida, llevan sin lugar a

dudas a tener cada vez ms pacientes ancianos

con fractura de cadera. La mortalidad hospitalaria

parece ser mayor en hombres que en mujeres,

en enfermos con demencia senil y en trminos

generales en pacientes con poca independencia

personal antes de la fractura (15). Se ha hecho

un intento por establecer factores predictores de

supervivencia. Scvensson considera el grado

de funcin y actividad antes de la fractura, la

ausencia de otras condiciones mdicas y el

grado de funcin cognoscitiva, estableciendo que

la mortalidad al ao es nula cuando no existen

estas condicionantes, incrementndose hasta un

24% cuando las hay, pudiendo emplearse estos

como factores predictivos en la rehabilitacin del

anciano (16). Aunque la fractura de cadera es

ms frecuente en mujeres, como ya se mencion,

todo parece indicar que la mortalidad en pacientes

postoperados puede ser mayor en el hombre

que en la mujer (17, 18). En general, la tasa de

mortalidad es tambin mayor en las fracturas

intetrocantricas que en las intracapsulares.

Al parecer, la mejor manera de influir

en el pronstico es la oportuna intervencin

en la fase aguda de la hospitalizacin, una

ciruga efectuada lo ms pronto posible, con

un paciente mdicamente bien preparado y un

procedimiento quirrgico breve, tienen que incidir

en una recuperacin pronta y en el objetivo de

lograr la mayor independencia en este grupo de

pacientes (9). Sin embargo, insistiremos en la gran

importancia de la prevencin, punto privilegiado

para el mdico de primer contacto, para detectar y

controlar las enfermedades crnico degenerativas

propias de esta edad; sobre todo reconocer la

osteoporosis como un factor de riesgo, iniciar el

tratamiento oportuno sin olvidar que tambin es

importante campaas de prevencin para evitar

riesgos de cada y sobre todo, una mayor atencin

en el entorno del paciente anciano.

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E Arredondo-Gmez

17


Solicitud de sobretiros: Dr. Erwin Cab-Chan. Centro Mdico de las Amricas, Calle 54 # 365 por 33-A y Av. Prez Ponce, Col. Centro, C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico.

Rev Med CMA 2010; 3:17-22.

Fractura de cadera. Revisin clnica

Dr. Erwin Cab-ChanCirujano Ortopedista

Centro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, Mxico.

to the population growing older. Prevention and management of hip fractures include a wide spectrum of disciplines. Treatment is usually surgical to repair or replace the fractured bone. Mortality rate is 5 -10% in the fi rst month and

near 30% in me first year. Multidisciplinary

rehabilitation is required before the patient

returns home. This complex management of hip

fractures makes them into a real test and useful

sign of the integration and effi cacy of modern

medical care.

Key words: Hip fracture, rehabilitation, trauma emergencies.

Introduccin. La fractura proximal del fmur o fractura de

cadera es la causa ms comn de internacin en

las salas de emergencia traumatolgicas. En los

pases desarrollados, el tratamiento de la fractura

de cadera requiere un trabajo multidisciplinario,

desde el servicio de ambulancia y de emergencia

y accidentes, pasando por los departamentos

de radiologa, anestesia, ciruga ortopdica,

medicina y rehabilitacin. Y cuando el paciente

abandona el hospital, es probable que se

necesiten los servicios mdicos y sociales de la

comunidad (1, 2).

La mortalidad mensual de la fractura oscila

entre el 5 y el 10%. Un ao despus de la

fractura, un tercio de los pacientes ha muerto,

comparado con la mortalidad anual esperada

del 10% en el mismo grupo etario. Por lo tanto,

RESUMEN. La fractura de cadera es la lesin

discapacitante ms comn y la causa de

muerte accidental en ancianos. Es la causa

ms frecuente de hospitalizacin de ancianos

en guardias de emergencias traumatolgicas.

La incidencia y las consecuencias en salud

pblica y la economa aumentan paralelamente

al envejecimiento de la poblacin. La prevencin

y manejo de las fracturas de cadera comprende

un amplio espectro de disciplinas. El tratamiento

generalmente es quirrgico para la reparacin o

el reemplazo del hueso fracturado. La mortalidad

es del 5 al 10% luego de un mes y cerca del 30%

al cabo de un ao. Se requiere rehabilitacin

multidisciplinaria para que el paciente retorne

a su hogar. La complejidad de la curacin

necesaria para las fracturas de cadera, las

convierte en una prueba real y un marcador

til de la integracin y la efi cacia de la atencin

mdica moderna.

Palabras clave: Fractura de cadera, rehabilitacin, emergencia traumatolgica.

ABSTRACT.Hip fracture. Clinical review. Hip fracture is the most common and

incapacitating injury and cause of accidental

death in the elderly, It is the most common cause

of hospitalization of the elderly during trauma

emergencies on duty. Incidence and the effects

in public health and economics increase parallel

18


slo un tercio de las muertes est directamente relacionado con la fractura de cadera en s, pero los pacientes y los familiares suelen creer que la fractura ha tenido un efecto importante sobre la enfermedad fi nal (3).

Ms del 10% de los que sobreviven no estar

en condiciones de retornar a su domicilio. La

mayor parte del resto de los pacientes quedar

con dolor o discapacidad residual (4).

Quines sufren fractura de cadera? La edad promedio de pacientes con fractura

de cadera ronda los 80 aos y cerca del 80% son

mujeres. El riesgo anual de fractura de cadera

est relacionado con la edad y alcanza el 4% en

las mujeres mayores de 85 aos.

La mayor parte de las fracturas de cadera

son consecuencia de cadas o tropiezos. Slo

el 5% de los casos no presenta antecedente de

lesiones. Las lesiones tienen un origen mltiple

y refl ejan el aumento de la tendencia a la cada, prdida de reflejos de proteccin y mayor fragilidad sea. Las tasas de fractura de cadera son tres veces superiores entre las personas que viven en residencias geritricas, comparado con las de la misma edad que viven en la comunidad (5, 6).

Cmo se diagnostican y clasifican las fracturas de cadera? La mayora de las fracturas de cadera se diagnostica por el antecedente de cada seguida de dolor en la cadera, imposibilidad para la marcha o la rotacin externa del miembro. Se confi rma mediante una radiografa simple de cadera. Cerca del 15% de las fracturas de cadera son sin desplazamiento, con alteraciones radiogrfi cas mnimas; casi el 1% de los casos no es visible en las radiografas, requirindose otro tipo de examen. En la actualidad, las imgenes por resonancia magntica son el estudio de eleccin en estos casos. Las fracturas pueden clasifi carse radiogrfi camente en intracapsulares y extracapsulares. Asimismo, pueden subdividirse, dependiendo del nivel y si se trata de una fractura desplazada o conminuta. La curacin de las fracturas intracapsulares es complicada debido a la poca irrigacin

sangunea de la cabeza femoral. Los vasos que pasan por la cpsula femoral pueden estar lesionados, en especial si la fractura es desplazada. Este problema no ocurre con las fracturas extracapsulares, pero puede haber una prdida de sangre de hasta un litro en el sitio de la fractura, de manera que es necesario el aporte lquido y la transfusin de paquete globular (7).

Tratamiento. El primer paso es decidir entre el tratamiento quirrgico y el conservador. En la actualidad, este ltimo se usa en pocos casos debido a su mal resultado y tiempo de internacin prolongado. El tratamiento conservador de una fractura intracapsular desplazada deja una cadera con impotencia funcional y dolorosa. Una fractura intracapsular no desplazada puede ser manejada con analgesia y algunos das de reposo, seguidos de una movilizacin suave, pero el riesgo de desplazamiento posterior de la fractura es elevado, siendo preferible la fi jacin interna. Las fracturas extracapsulares pueden ser manejadas con traccin, pero debe mantenerse de uno a dos meses. La personas de ms edad debilitadas, quienes son los que ms sufren este tipo de fracturas, no pueden tolerar una inmovilizacin prolongada, la cual provoca prdida de la movilidad y la independencia. Esto puede precipitar su traslado a una residencia de cuidados prolongados. Una situacin que algunos perciben como un empeoramiento seguido de muerte. Por lo tanto, la mayora de las fracturas de cadera son tratadas mediante ciruga (8). Las fracturas intracapsulares pueden ser tratadas mediante la fi jacin de la fractura y la preservacin de la cabeza femoral. Esto ltimo es apropiado para las fracturas sin desplazamiento y para las fracturas desplazadas en los pacientes ms jvenes (menores de 70 aos). En los pacientes debilitados o ancianos, las fracturas intracapsulares desplazadas pueden ser tratadas con reduccin y fi jacin, pero la incidencia de no unin y necrosis avascular es del 30 al 50%, de manera que en la mayora de los pacientes se procede al reemplazo de la cabeza femoral. El procedimiento puede ser una hemiartroplastia sobre todo en pacientes mayores de 70 aos,

E Cab-Chan

19


Fractura de cadera

en la cual es reemplazada la cabeza del fmur o un reemplazo total de cadera, por el cual se reemplazan ambos lados de la articulacin, tanto el acetbulo como la cabeza femoral. La cementacin de la prtesis en el lugar deja menos dolor y mejor movilidad. Para la fi jacin de las fracturas extracapsulares se utilizan varios tipos de placas, tornillos y

clavos.

En la actualidad, el dispositivo ms efi caz

es el tornillo de cadera deslizante. Las fracturas

subtrocantreas tambin pueden fi jarse con un

tornillo deslizante, pero es mejor el uso de clavos

intramedulares. Con los implantes y las tcnicas

actuales, la mayora de los pacientes con

fractura de cadera pueden volver a soportar el

peso sobre el miembro fracturado, sin limitacin

posquirrgica de los movimientos de la cadera

(9-11).

Cuidados perioperatorios. La traccin del miembro antes de la ciruga

no ha demostrado ser benefi ciosa. La anestesia

medular siempre es algo mejor que la general,

esto de acuerdo a la valoracin de riesgo

quirrgico del paciente y de factores patolgicos

sistmicos concomitantes.

Recomendaciones para el cuidado de pacientes con fractura de cadera.Al ingreso:Analgesia adecuada y apropiada.

Bloqueo nervioso suplementario para alivio del

dolor.

Infusin de lquidos intravenosos.

Control del balance lquido.

Evaluacin de las lesiones asociadas y afecciones

mdicas.

Traslado rpido de la vctima.

Utilizacin de medidas clnicas defi nidas.

Evaluacin y cuidados de las zonas de presin.

En la sala:Asistencia en la alimentacin en el posoperatorio

inmediato.

Soporte nutricional.

Profi laxis del tromboembolismo.

En la ciruga:Ciruga dentro de las 48 horas de la admisin.

Profi laxis antibitica perioperatoria.

Oxigenoterapia suplementaria perioperatoria.

Luego de la ciruga:Movilizacin al da siguiente de la operacin.

Rehabilitacin precoz y planificacin del alta

hospitalaria.

Recomendaciones para reducir el riesgo de complicaciones tromboemblicas:Evitar la deshidratacin.

Ciruga precoz.

Evitar la ciruga prolongada.

Evitar la transfusin excesiva.

Movilizacin precoz.

La profi laxis del tromboembolismo implica

la administracin de heparina y aspirina, pero a

expensas de ms complicaciones hemorrgicas;

sin embargo, con el desarrollo de las heparinas

de bajo peso molecular y de los antitrombticos

orales, actualmente se ha podido disminuir

considerablemente esta seria complicacin. La

compresin cclica de la pierna o los aparatos

de bombeo del pie llevan tiempo y son costosos

y la efi cacia de las medias compresivas no est

comprobada en estos pacientes. Ninguno de los

mtodos fsicos profi lcticos, para la reduccin del

tromboembolismo descritos con anterioridad, han

demostrado reducir la mortalidad general luego

de la fractura de cadera (12).

Rehabilitacin. La rehabilitacin debe comenzar desde el

momento de la admisin. Es importante que el

paciente y la familia conozcan el plan teraputico

elegido, junto con las recomendaciones para

despus del alta hospitalaria. Esto los ayuda a

organizarse, como, por ejemplo, mudar la cama

a la planta baja.

Muchos pacientes con fractura de cadera

temen morir o quedar discapacitados y es

importante que reciban las explicaciones

necesarias para restablecer su estado de nimo.

Sin embargo, el exceso de optimismo sobre

el resultado de la operacin puede provocar

descontento, si la rehabilitacin es lenta. La

evaluacin debe comprender la identifi cacin

de los impedimentos para la recuperacin,

20


objetivos realistas y una rehabilitacin coordinada (12-14).

Tipos de rehabilitacin. Cuidado propio en la sala de traumatologa, con grados variables de asistencia geritrica. Tratamiento inicial en la sala de traumatologa, con el traslado posterior a un hospital con unidad de rehabilitacin ortopdico-geritrica de ser posible, si contamos con sta. Tratamiento inicial en una sala de traumatologa, con el traslado posterior a una sala de enfermera especializada, para atencin y rehabilitacin domiciliaria. Cuidado en una sala en la que combinen el cuidado quirrgico traumatolgico con la atencin geritrica y la rehabilitacin, hasta el alta hospitalaria (13).

Pueden prevenirse las fracturas?Recomendaciones para la evaluacin y prevencin de las cadas:Evaluacin del estado mental.Revisin de la medicacin.Tratamiento de la osteoporosis.Evaluacin visual y correccin, si es posible.Evaluacin de la continencia de esfnteres.Evaluacin de los trastornos de la marcha y el equilibrio.Entrenamiento de la movilidad y fuerza para los pacientes internados.Provisin de soporte de marcha y calzados apropiados.Evaluacin del domicilio y modifi cacin de los

peligros ambientales.

Acceso a ejercicios de fuerza y equilibrio despus

del alta hospitalaria.

Casi todos los pacientes con fractura de

cadera cumplen con los criterios de la evaluacin

propuesta. Entre las causas mdicas de cadas

se encuentran, especfi camente, la hipotensin,

la hipotensin postural, las arritmias, el sncope

vasovagal y la hipersensibilidad del seno carotdeo

(16).

El examen debe incluir el registro de

presin arterial en decbito y de pie y un

electrocardiograma.

Cerca del 3% de las fracturas de cadera est

relacionado con debilidad localizada del hueso en

el sitio de la fractura, secundaria a tumor, quistes

seos o enfermedad de Paget. Ms de la mitad

de los pacientes restantes tienen osteoporosis

y casi todos son osteopnicos. Por encima de

los 80 aos, una mujer, con densidad mineral

sea normal para su edad, tiene un T score

aproximado de 2.5 (el umbral diagnstico para

osteoporosis). Por lo tanto, la densitometra no es

necesaria en los pacientes de edad avanzada; las

normas actuales en Mxico slo la recomiendan

para mujeres menores de 65 aos (14, 15).

En los hombres y las mujeres ms

jvenes, es necesario un hemograma y anlisis

bioqumicos bsicos junto con las pruebas para

el diagnstico etiolgico de la fragilidad sea. La

malnutricin, el peso corporal bajo, el alcoholismo

y la hipocalcemia o defi ciencia de vitamina D son

comunes e importantes en todas las edades.

El tratamiento con esteroides, la insufi ciencia

renal, las hepatopatas, el hipertiroidismo, el

hiperparatiroidismo y el hipogonadismo son otras

causas potenciales de fragilidad sea (17).

La prevencin farmacolgica de las fracturas

de cadera es un tema de debate, ya que los

resultados de los trabajos son contradictorios.

Como ejemplo, los trabajos con suplemento de

calcio y vitamina D. Los bifosfonatos orales son

muy utilizados para la prevencin secundaria

de las fracturas por fragilidad sea. En Mxico

se recomienda para las mujeres mayores de

65 aos y para las mujeres ms jvenes con

osteoporosis confirmada. Su eficacia en las

personas de edad muy avanzada no se conoce,

aunque los autores sostienen que no existen

razones para dudar sobre su efi cacia en esa franja

etaria. Su administracin tambin depende de los

antecedentes gastrointestinales del paciente y su

adherencia al tratamiento.

En los pacientes debilitados puede

recurrirse al estroncio, pero algunos sostienen

que predispone al tromboembolismo. De todos

modos, slo puede indicarse una vez que el

paciente adquiere movilidad.

Es conveniente acompaar a los bifosfonatos

con aporte de calcio y vitamina D. El reemplazo

E Cab-Chan

21


hormonal y los antagonistas de los receptores de estrgeno selectivo, no estn indicados en las mujeres para la recuperacin de las fracturas de cadera, porque pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo(18, 19).

Recomendaciones para los objetivos actuales y futuros de las investigaciones.* Diseos y desarrollos nuevos en implantes quirrgicos.* Evaluacin de muchos aspectos del cuidado perioperatorio.* Defi nicin del mtodo ptimo de rehabilitacin.

* Evaluacin de los mtodos propuestos para

reducir el riesgo de ms fracturas.

La complejidad de la curacin necesaria

para las fracturas de cadera las convierte en una

prueba real y un marcador til de la integracin

y la efi cacia de la atencin mdica moderna (20,

21). Es indudable la importancia de considerar

los mtodos para reducir los riesgos de las

fracturas de la cadera (18,21).

Conclusiones. La fractura de cadera es la lesin

discapacitante ms comn y la causa de

muerte accidental en ancianos. La incidencia

y las consecuencias en la salud pblica y

la economa aumentan paralelamente al

envejecimiento de la poblacin. La prevencin

y manejo de las fracturas de cadera comprende

un amplio espectro de disciplinas. La mayora

de las personas requiere ciruga seguida de un

perodo de rehabilitacin. La complejidad de la

curacin necesaria para las fracturas de cadera

las convierte en una prueba real y un marcador

til de la integracin y la efi cacia de la atencin

mdica moderna (20, 21).

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E Cab-Chan

23


Rev Med CMA 2010; 3:23-28.

Solicitud de sobretiros: Dr. Javier Mrquez-Mzquita. Centro Mdico de las Amricas, Calle 54 No.365, Int. 114, por 33-A y Ave. Prez Ponce, Centro, C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico.

Tibia Vara o Enfermedad de Blount

Dr. Javier Mrquez-MzquitaCirujano Ortopedista


The diagnosis is made clinically and radiologically.Treatment depends on the degree of deformity and the age of the patient. From conservative treatment (periodic observation and / or use of orthoses for correction) vs. surgery (osteotomies for alignment and/or epiphysiodesis in the proximal lateral tibia.

Key words: Tibia vara, Blounts disease.

INTRODUCCIN. La tibia vara o enfermedad de Blount es un trastorno del crecimiento de la porcin interna o medial de la epfi sis y metfi sis proximales de la

tibia y se caracteriza por angulacion aguda medial

y rotacin tibial interna.

El doctor Erlacher, en el ao 1922, fue el

primero en sealar un caso de tibia vara, pero es

hasta 1937 que el Dr. Blount present y public

en la literatura mdica 15 casos sobre el tema.

Al nacer hay un genu varum normal de 10

a 15, el varo se endereza gradualmente a 0

entre los 12 y 18 meses. El crecimiento posterior

produce un genu valgo, mximo de 10 a 15 entre

los 3 y 4 aos de edad.

CLASIFICACIN. La tibia vara se diferencia en dos tipos: infantil

(de comienzo temprano) y el comienzo tardo. En

el primer tipo de la deformidad se manifi esta en los

primeros aos de vida (tres aos o antes) y suele

ser bilateral y el segundo tipo subdivide en una

RESUMEN. La tibia vara o enfermedad de Blaunt es un

trastorno del crecimiento en la porcin interna

de la epfi sis y metafi sis proximal de la tibia.

Se diferencia en dos tipos: Infantil (comienzo

temprano) y de comienzo tardo. La afeccin es

bilateral en el 50 al 75% de los casos y predomina

en pacientes nias de raza negra. Se produce

por una combinacin de cargas anormales y

crecimiento asimtrico en la regin metaepifi siaria

proximal y medial de la tibia. El diagnstico se

realiza clnica y radiolgicamente. El tratamiento

depender del grado de deformidad y de la edad

del paciente. Desde el tratamiento conservador

(observacin peridica y/o utilizacin de Ortesis

para correccin) vs. tratamiento quirrgico

(osteotomas de alineacin y/o epifi siodesis lateral

en el tercio proximal de la tibia).

Palabras clave: Tibia vara, enfermedad de Blount.

ABSTRACT.Tibia vara or Blounts disease. The tibia vara or Blaunt disease is a

disorder of growth in the inner portion of the

proximal epiphysis and metaphysis of the tibia.

It differs in 2 types: infantile (starting early) and

late onset. The condition is bilateral in 50 to

75% of cases and is predominant in black girls

patients. It is produced by a combination of

abnormal loads and asymmetrical growth in the

region and metaepifi siaria proximal medial tibia.

24


forma juvenil que comienza entre los 4 y 10 aos de vida, otra forma de verdadera del adolescente que comienza a los 11 aos y/o despus de esa fecha.

EPIDEMIOLOGA. La afeccin es bilateral en el 50 a 75% de los casos y predomina en mujeres de raza negra. El signo inicial comn es el arcamiento de las piernas durante el primer ao de vida; sin embargo, en vez de la correccin espontnea gradual y la progresin al genu-valgo fi siolgico

el arqueamiento suele agravarse.

CAUSAS. La enfermedad progresiva en varo de la

tibia proximal, se produce por una combinacin

de cargas anormales y crecimiento asimtrico de

las porciones supero interna y posterior de la fi sis

y epfi sis tbiales (cuadro 1).

La patogenia de tibia vara de comienzo

tardo, (formas juvenil y de la adolescencia) es

semejante a las formas infantil.

En algunos casos de la tibia vara del

adolescente, existe el antecedente de traumatismo

en la regin anatmica de la rodilla.

Cuadro 1Causas de Genu Varo Patolgico.

a) Enfermedad de Blount (tibia vara

infantil- Juvenil)

b) Metablicos (raquitismo)

c) Endocrinos

d) Infecciones o tumores.

e) Fracturas

f) Displasias esquelticas.

DIAGNSTICOS. Se realiza clnicamente y por estudio

radiolgico.

En el examen fsico se mide la estatura

del nio se grafi ca en un monograma, se mide

el ngulo tibio femoral usando un gonimetro.

Tambin se mide la distancia intercondilar, que es

la distancia entre los cndilos femorales mediales

cuando las extremidades inferiores estn con los

malolos mediales juntos. Estas medidas tienen

las desventajas de ser relativas puesto que

depende de la longitud de las piernas.

Tambin se evala la torsin tibial interna

de las extremidades inferiores con las rtulas en

posicin neutra.

DIAGNSTICO RADIOLGICO. Se solicita radiografas A.P. de pie, se mide

el ngulo metafi ciario-diafi ciario de la tibia en su

porcin proximal; el ngulo est formado por la

interseccin de una lnea por el plano transverso

de la metfi sis tibial proximal con otra lnea en

sentido perpendicular al eje longitudinal de la

difi sis tibial.

Tambin se mide el ngulo tibio-femoral, que

mide la deformidad de la rodilla en la extremidad

afectada.

Los tpicos signos radiogrfi cos diagnsticos

son la fragmentacin de la metfisis medial

proximal de la tibia y angulacin aguda en varo

de dicho hueso Langenskiold a subdividido los

signos radiogrfi cos en 6 etapas progresivas

(fi gura 1).

Etapa I.- (2 a 3 aos) Incluye el incremento progresivo en la deformidad en varo y se

caracteriza por irregularidad de toda la zona de

osifi cacin de la metfi sis con zonas radiolcidas

que separan islotes de tejido calcifi cado (fi gura

2).

Etapa II.- (2 a 4 aos) Se observa lnea de dosifi cacin del tercio medial de la metfi sis en

forma de pico.

Etapa III.- (4 a 6 aos) Se caracteriza por profundizacin de la depresin en la zona

metafi ciaria.

Etapa IV.- (5 a 10 aos) Al madurar el hueso se angosta el espesor de la lamina de crecimiento

epificiaria y se agranda la epfisis sea. En

consecuencia aumenta la profundidad del escaln

en la metafi sis y las epfi sis seas, se ocupan la

depresin en la mitad interna de la metfi sis.

Etapa V.- (9 a 5 aos) Se produce una imagen de una lmina epifi siaria parcialmente doble.

Etapa VI.- Las ramas de la porcin medial de la lmina epifi ciaria se osifi can.

J Mrquez-Mzquita

25


Tibia vara

Figura 1.- Ejemplo de Tibia Vara y clasifi cacin radiolgica de Langenskiold.

Figura 2.- Ejemplo radiolgico: Paciente femenino de 3 aos de edad con Tibia Vara en el miembro plvico izquierdo.

26


J Mrquez-Mzquita

Figura 3.- Radiografi a que demuestra, el estudio post-operatorio (osteotomia tibial)

Las etapas V y VI denotan una deformidad estructural irreparable.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: Con raquitismo, encondromatosis mltiple de Ollier, fraturas antiguas, osteomielitis crnica y displasa fi brocartilaginosa focal de la procin proximal e interna de la tibia.

TRATAMIENTO. El tratamiento depende del grado de deformidad y de la edad del paciente.Tratamiento no quirrgico: observacin peridica a intervalos de 4 a 6 meses en nios de dos aos de edad por medio de estudio radiolgico.Ortesis: Si la deformidad en varo se agrava y/o si el nio es llevado al mdico despus de los 2 aos de edad y con un ngulo metafi siario-diafisiario mayor de 11 y un ngulo tibio femoral que exceda de 15, se recomienda el tratamiento con una Ortesis de muslo-tobillo-pie, con un cojincillo de rodilla para corregir el varo y manguitos en muslo y pantorrilla. La

Ortesis se utiliza hasta corregir la deformidad en varo y lograr una alineacin satisfactoria de los miembros plvicos y resolucin radiogrfi ca de la enfermedad.

TRATAMIENTO OPERATIVO: Si la deformidad no mejora con las Ortesis y desde el punto de vista radiogrfi co llega a etapas II y III de Langenskiold, habr que emprender la correccin quirrgica de la tibia vara (fi gura 3). Un error frecuente es diferir la prctica de la operacin. Nunca se insistir demasiado en la importancia de la operacin en sus fases tempranas, para evitar la artritis por incongruencia articular e inestabilidad en la vida adulta (fi gura 4).La tcnica operatoria consiste en una osteotoma en cua de base lateral en el tercio proximal de la tibia (por debajo de la insercin del tendn rotuliano) ms osteotoma oblicua del peron, una vez realizada las Osteotomas, y correccin subsecuente, se coloca un aparato de yeso muslo-

27


Tibia vara

podlico por aproximadamente 6 semanas. Si la correccin fuese muy pobre o el crecimiento de la fi sis medial no se reanudara,

entonces se podra practicar la epifisiodesis

lateral de la porcin proximal de la tibia.

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J Mrquez-Mzquita

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El pie doloroso

Dr. Santiago Basto-MejaCirujano Ortopedista y Traumatlogo


RESUMEN. Nuestros pies, ltimo segmento de los miembros inferiores, pueden doler por varios tipos de patologa. Esta parte de nuestro organismo, que aparentemente es menospreciada, puede tener una morbilidad comparable a la de columna o la cadera y puede persistir por toda la vida. Sus patologas pueden ser consideradas desde dos puntos de vista. Una es la de aquellos pacie

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Patologia Del Sistema Musculoesqueletico