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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO Integrantes:
• Armas Roque , Ivon• Córdova Flores, María• Vislao Niño, Mónica• Silva Abanto, Kenia• Pérez Albitrez , Javier• Polo Rodríguez, Leslie
Análisis Causa Raíz
Tipos de Causas Raíces
Causa raíz física
Son producto de la deficiencia de los
sistemas de información. Provienen de errores
humanos
Es producto de errores humanos motivados por
sus inapropiadas intervenciones. Nacen
por la ausencia de decisiones acertadas.
Es la causa tangible de porqué está ocurriendo una
falla. Siempre proviene de una
raíz humana o latente.
Causa raíz humana
Causa raíz latente
Clases de Fallas
Fallas Crónicas
Tales como fallas de equipos
(generalmente problemas de
mantenimiento).
Tales como paradas de emergencia,
incendios, explosiones, muertes,
lesiones importantes, o fallas graves
poco frecuentes en los equipos.
Fallas Esporádicas
Esta herramienta incluye a los dos anteriores, y estudia además el error humano.
Los cuales se pueden clasificar de la siguiente forma:
El análisis más profundo ayudar a comprender los eventos y mecanismos que actuaron como raíz.
La cual implica el estudio de las piezas dañadas.
Esta herramienta incluye a la anterior, e investiga las causas físicas.
Análisis de falla de componentes (CFA)
Análisis de Causa Raíz (RCA)
Investigación de Causa de Raíz (RCI)
Beneficios del uso de Análisis Causa Raíz
Los beneficios de la aplicación de ésta poderosa
herramienta son:
Disminución de los costos de
Mantenimiento
Aumento de la Confiabilidad y
Seguridad
Reducción del número de
incidentes o fallas
Aumento de la Eficiencia y la Productividad
¿Qué le paso? ¿Por qué sucedió?
¿Qué se puede hacer para evitar que el problema vuelva a ocurrir?
Averiguar:
El objeto de un análisis de causa raíz es:
El patrón o alcance del problema. ¿Cuál es su gravedad? ¿Cuánto tiempo hace que ocurre? ¿Su alcance es local o global?
Los cuatro elementos esenciales
Toda definición útil de un problema incluye estos elementos. Se deben revisar y especificar cada uno de ellos:
Objetivo/estándar
Realidad
Diferencia
Tendencia
Donde se quiere llegar. El estado deseado.
Donde se está ahora.
Variación entre el objetivo y la realidad.
Es necesario tener en cuenta lo siguiente:
Es posible que un problema tenga más de una causa raíz.
Si no se soluciona la causa raíz, es esperable que el problema vuelva a ocurrir.
Es posible que una causa raíz contribuya a muchos problemas.
¡La prevención es la clave!
Aplicar un enfoque definido y metódico
Establecer una correlación entre las causas individuales , los efectos y la gravedad relativa.
Formular hipótesis que se puedan probar objetivamente.
Determinar las causas raíz más importante que se pueden solucionar.
Ayudara a lograr lo siguiente.
Pasos de la Metodología
Eliminar la causa raíz evita que el problema vuelva a presentarse.
Paso 1 Definir la situación
Paso 2Remediar
temporalmente
Paso 3 Identificar la(s)
causa(s) raíz
Paso 4Tomar acción
correctiva
Paso 5 Evaluar y dar seguimiento
Paso 1: Definir la situación
Describir Claramente el Problema.
¿Cuál es la situación indeseable? ¿Qué sucedió que no debió haber
sucedido? ¿Cuáles de los requisitos no se están
cumpliendo? ¿Cuándo es que no se cumplen? ¿Con qué frecuencia no se cumplen? ¿Cuál es el Precio del Incumplimiento
(PDI)?.
Esta descripción del enunciado debe ser
Exacta
Concisa
Objetiva
Clara
Algunas preguntas que nos podemos hacer
Paso 2: Remediar temporalmente
Son medidas correctivas temporales diseñadas para volver a logra el objetivo rápidamente.
Cuando el resultado del proceso es un servicio, la primera acción debe ser disculparse con el cliente.
Cuando el resultado es un producto, podemos repararlo o reemplazarlo.
Se debe implementan una medida correctiva temporal para solucionar el problema a corto plazo
Un remedio temporal
Se trabaja en una medida correctiva permanente que garantice una solución sostenible a largo plazo.
MIENTRAS
Una vez que los requisitos están documentados, el modelo puede identificar los requisitos que necesitan más investigación donde se puede usar la herramienta como :
Paso 3: Identificar la(s) causa(s) raíz
Identificar la causa o causas raíz puede ser el más retador de los cinco pasos y para tener éxito requiere una comprensión profunda del proceso.
Se desarrolla un plan para recolectar datos, estos son recolectados, organizados y analizados.
El Modelo de Proceso proporciona un panorama claro de cómo se entienden actualmente los requisitos.
Siguiente
Análisis de barreras.
Análisis árbol factor causal.
Análisis de cambios.
Árbol de la realidad actual (teoría de las restricciones).
Análisis del árbol de fallas.
Los 5 porqué.
Análisis de Pareto.
Herramientas para el Análisis
Una vez que el equipo comprenda claramente el problema, sus causas raíz y sus efectos relativos
Paso 4: Tomar acción correctiva
Una vez que se ha identificado la verdadera causa raíz, la resolución de problemas se vuelve mucho más sencilla. Ya se cuenta con la información
necesaria para proponer, verificar e implementar medidas correctivas.
Las medidas correctivas permanentes garantizan una mejora sostenible.
Comenzar a intercambiar ideas para definir un conjunto de medidas correctivas posibles y luego deben trabajar para identificar los enfoques que probablemente serán más eficaces.
DEBEN
Una vez que se recolectaron y se analizaron los datos, es posible ver si el criterio de resolución se ha cumplido o no.
Paso 5: Evaluar y Dar Seguimiento
La responsabilidad final es dar seguimiento a la acción correctiva para asegurar que está operando y que no habrá ningún efecto secundario indeseable.
Evaluar
Dar Seguimiento
Las tres técnicas para dar seguimiento son: Auditoría, Encuestas a clientes y proveedores y Revisión Informal.
si el criterio de resolución se cumplió, el remedio temporal está formalmente terminado y el problema está resuelto.
Estas medidas correctivas se deben evaluar diariamente o semanalmente, mientras que las medidas correctivas menos importantes se pueden evaluar con menor frecuencia.
Fortalezas del Análisis de Causa Raíz
Aprender a resolver problemas
Más seguro en el lugar de trabajo
Menos gasto
general
Soluciones más
duraderas
Los problemas del
mundo real
Ofrece una técnica sencilla para cuantificar la gravedad de un problema e identificar las causas más importantes que se deben abordar.
Método Pareto: Información general
El método Pareto ayuda a determinar las causas raíz de todo tipo de problemas
Conocido también como: Regla del 80 – 20 Curva cerrada Distribución A-B-C
Mediante el método Pareto, el análisis causa-efecto se representa en un gráfico de barras:
Se adapta a la resolución de problemas de tiempo de inactividad imprevisto en entornos de fabricación y embalaje.
Establece que el 80 % de los efectos de un problema generalmente se deben a solo el 20 % de sus causas.
En este gráfico
Contribución a cada causa del problema
El tamaño de cada una de
las barras
Traza las mejoras operativas que se pueden lograr si se soluciona cada causa.
La línea
Un Mapa de Causas proporciona una explicación visual de por qué se produjo un incidente.
¿Qué es un Mapa de Causas?
Conecta una relación individual causa-efecto para revelar el conjunto de causas de un problema.
Un Mapa de causa puede ser muy básico y puede ser muy detallado en función del asunto en cuestión.
Las preguntas comienzan, "¿Por qué sucede este efecto?"
La siguiente pregunta es de nuevo, "¿Por qué sucede este efecto?"
La respuesta a esta pregunta proporciona una causa (o causas), las cuales se escriben a la derecha.
CausaProblema
Efecto
La causa que fue anteriormente escrita se convierte en el efecto para la
siguiente pregunta ¿Por qué?.
Mi auto no arranca. (el problema)
¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta.
¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no funciona.
¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la cinta.
¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternador está fuera de su tiempo útil de
vida y no fue reemplazado.
¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo mi auto de acuerdo
a las recomendaciones del fabricante.
Ejemplo:
Evidentemente, este ejemplo podría seguirse más aún, con más preguntas. Esto sería correcto, ya que el "cinco" en la técnica de los "Cinco Porqué" no es fijo, sino más bien una incitación a hacer varias iteraciones para encontrar la causa raíz.
Tenga en cuenta que la técnica de “los 5 porqués” no se trata de echar culpas.
Cómo evitar la trampa de “los 5 porqués”
Cada porqué debe estar orientadas a una falla.
No es adecuado para problemas más complejos
La técnica de “los 5 porqués” es solo uno de los métodos.
Está diseñada para realizar un análisis rápido de problemas relativamente sencillos
Cada causa está conectado al efecto con un AND.
Análisis de las causas con operadores lógicos AND
El operador AND se usa para mostrar dónde se necesita más de una causa
Estas causas son independientes uno del otro, pero ambos son necesarios para producir efecto.
Se considera que múltiples modos de falla podrían causar un error.
Análisis de las causas con operadores lógicos OR
OperadorOR
Cualquiera de estas causas podría llevar a un incidente futuro.
CASO PRACTICO
Equipo de Barrido Mecánico
Equipo para barrido mecánico diésel – hidráulico montado sobre un camión simple con muy poco tiempo de utilización, un equipo critico desde el punto de vista del impacto operacional y el Servicio al Cliente
Este equipo presentaba desde que comenzó a operar muy baja Confiabilidad:
Gran cantidad de fallas Fallas repetitivas Reparaciones de emergencia Bajo rendimiento Mala operación
Desde el momento de asumir la Responsabilidad del Mantenimiento de la flota, se
detectó la importante necesidad de una mejora en la Confiabilidad Operacional de
éste equipo.
En ésta medida, se comenzó a utilizar el Análisis de Causa Raíz para encontrar las
causas de los principales problemas que presentaba el equipo, de manera de
mejorar la Confiabilidad.
Falla en Embrague centrífugo: Fractura de zapata y perno de la misma
A continuación se detallan los tres casos más representativos de los estudios que se llevaron a cabo.
La causa raíz es una falla de diseño en el perno. La solución encontrada e implementada fue la reparación de la zapata y la fabricación de pernos con un radio de acordamiento adecuado.
Árbol de fallos
Luego de aplicar el análisis se encontró que la raíz física, era una falla de diseño y de la calidad en el recubrimiento utilizado por el fabricante en el interior de la tolva, ya que no poseía las características necesarias de resistencia a la abrasión, además presentaba una falla de calidad en la aplicación de la pintura, así como también en la preparación de la superficie.
Desgaste acelerado en interior de Tolva
Beneficios de la Utilización del Análisis de Causa Raíz
Mediante la aplicación del Análisis de Causa Raíz, se analizan las distintas raíces físicas, humanas y latentes, es decir se investiga sobre los distintos factores que afectan la Confiabilidad Operacional, por lo tanto al proponer, evaluar e implementar acciones correctivas o soluciones, se va a estar mejorando la Confiabilidad Operacional
El Análisis de Causa Raíz, se aplicó para la solución de los principales problemas: fallas repetitivas y problemas complejos, tal como se puede apreciar en el siguiente cuadro
Algunas de las fallas implicaron problemas de diseño, los cuales afectan a la Confiabilidad inherente del equipo y por lo tanto a la Confiabilidad Operacional, mientras que otros estaban relacionados con problemas de mala operación y falta de involucramiento es decir con la Confiabilidad humana, la cual también afecta la Confiabilidad Operacional, y por último en ciertos aspectos algunas fallas estuvieron relacionadas con la Confiabilidad del Proceso, en la medida que faltaba información de parte del fabricante sobre la correcta operación, en el caso de los cuidados especiales con la tolva, y con respecto al correcto entendimiento de los procedimientos por parte del operador.
Gracias
