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Patologia quirurgica de intestino delgado
Emilia G. magallan valdovinos
ObstrucciONINTESTINAL MECANICA
OBSTRUCCION DEL INTESTINO DELGADO“La obstrucción mecánica es el trastorno quirúrgico que se encuentra con
mayor frecuencia en esta parte del cuerpo.”
Se conceptualiza según su relación anatómica con la pared intestinal como:
Intraluminal•Cpos. extraños
•Cálculos biliares
Intramural
•Tumores
•Estenosis por enf. De Crohn
Extrínsecas•Adherencias
•Hernias
Brunicardi, C., Andersen DK., Billiar TR., Dunn DL., Hunter JG., Pollock RE. Schwartz Principios de cirugía. 8a. ed. México: McGraw Hill
Interamericana Editores; 2006.
Obstruccion del intestino delgado: causas
Las adherencias intraabdominales ( intervenciones quirúrgicas
previas) 75% de los casos.
Menos frecuentes: Hernias, obstrucción neoplásica del intestino
y enfermedad de Crohn.
Causa rara Síndrome de la arteria mesentérica superior,(arteria comprime la tercera porción del duodeno al cruzar
sobre ella). Px. asténico que presenta síntomas crónicos
que sugieren obstrucción proximal del intestino delgado.
Brunicardi, C., Andersen DK., Billiar TR., Dunn DL., Hunter JG., Pollock RE. Schwartz Principios de cirugía. 8a. ed. México: McGraw Hill
Interamericana Editores; 2006.
FISIOPATOLOGIA
Obstrucción
Acumula gas y líquido en la luz intestinal
proximal a la obstrucción
Dolor tipo cólico + Diarrea
Distensión ↑ presión intraluminal e
intramural
Disminuye la peristalsis
Migración de bacterias (estéril)
Deterioro de la irrigación microvascular
Isquemia NecrosisOI ESTRANGULANTE
OI PARCIAL: Sólo una porción.
• O. COMPLETA: Puede haber estrangulamiento
• O. DE ASA CERRADA: Se obstruye en sentido proximal y distal
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Interamericana Editores; 2006.
Nausea (Más prominente
en las Obs. Proximales que en las distales)
Dolor abdominal tipo cólico
Vómito y estreñimiento
Flatos y/o heces (Más en la pacial
que de la completa)
Distensión abdominal
Ruídos peristalsis ↑ ↓
Anormalidades electrolíticas +
Leucocitosis leve
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Interamericana Editores; 2006.
Objetivos:
Distinguir obstrucción mecánica de íleo
Determinar la causa
Si es parcial o total, simple o con estrangulamiento
HC (ant. Quirúgicos),
Examen radiológico Serie abdominal
Triada: Asas de intestino dilatadas + Niveles
hidroaéreos + escasez de aire en el colón
TC Dilatación proximal del ID con descompresión
distal, el contraste no pasa. Asa en forma de C o de U.
-:Contraste Valor pronóstico y terapéutico
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Interamericana Editores; 2006.
Reanimación con líquidos
• Vía IV liq. Isotónico + sonda (diureses)
Antibióticos de amplio espectro
• Por migración bacteriana
Descompresión gástrica con NG
• Disminuye las naúseas y vómitos
Tx. Conservador con descompresión NG + líquidos
O. Parcial del intestino delgado
O. En el periodo posoperatorio
O. Intestinal por Crohn
Carcinomatosis
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Interamericana Editores; 2006.
Si el px. Se estabiliza hemodinámicamente…
Extirparse segmentos cortos de intestino con viabilidad cuestionable.
Si la viabilidad de un segmento largo del intestino es cuestionable Explorar a las 24 hrs a 48 hrs Segunda vista (operación)
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Interamericana Editores; 2006.
• La técnica quirúrgica adecuada
• Manejo cuidadoso del tejido,
• El uso y exposición mínima del peritoneo ante
cuerpos extraños
Base para prevenir la formación de bridas.
• En pacientes que se someten a cirugía colorrectal o
pélvica se informan índices de reingreso al hospital
mayores de 30% en los 10 años siguientes por
obstrucción del intestino delgado por bridas Uso
de cirugía laparoscópica siempre que sea posible.
• Cirugía abierta prevenir las adherencias agentes
basados en hialuronano: Hialuronato de sodio ycarboximetilcelulosa (Seprafilm)
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Interamericana Editores; 2006.
ILEO Y PSEUDOOBSTRUCCION
ileo y seudoobstruccion intestinal
Íleo
Principal causa de
morbilidad en
hospitalizados
El íleo posoperatorio es
la razón más frecuente
de retraso en el alta
Es temporal, reversible
Seudoobstrucción intestinal
Crónica
Dismotilidad intestinal irreversible
Síndromes clínicos que son ocasionados por un deterioro de la motilidad intestinal, y
los caracterizan signos y síntomas de obstrucción intestinal sin que exista una lesión
que cause obstrucción mecánica.
CAUSAS
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Interamericana Editores; 2006.
FISIOPATOLOGIA
Operaciones o lesiones abdominales
• Deterioro en la motilidad del intestino
• Reflejos simpáticos inducidos por estrés quirúrgico
• Liberadores de respuesta inflamatoria
• Efectos anéstesicos
Inhibición de la motilidad intestinal
• Se normaliza en 24 h de una laparostomia
Evidencia funcional de la motilidad GI
• Expulsión de flatos o evacuación intestinal
• Afecta el musculo liso
• Plexo mientérico
Pseudoobstrucción
• Degeneración y fibrosis de la muscular propia del intestino
Miopatiasviscerales
• Trastonossistémicos del músculo liso
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Interamericana Editores; 2006.
Clinica
íleo
Semejante a OID
Intolerancia a líquidos y
sólidos
Nauseas
Ausencia de flatos/evacuaciones
Vómito y distensión abdominal
Ruidos intestinales escasos o
inexistentes
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Interamericana Editores; 2006.
Detectar factores subyacentes
Revisar la lista de medicamentos
Medición de los electrólitos séricos
Radiografías del abdomen difícil diferenciar entre íleo y obstrucción mecánica
TAC Absceso intraabdominal, sepsis
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Interamericana Editores; 2006.
Lim
itar Ingesta oral
Adm
inis
trar Líquidos y
electrolitos vía IV
Corr
eg
ir Factor desencadenante
Sond
a N
G Descompresión gástrica
Distensión abdominal
Naúseas
• La administración
de AINES y la ↓ de opioides
Reducen la duración del íleo
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Interamericana Editores; 2006.
Pseudoobstruccióncrónica
Paliación de los
síntomas.
Cisaprida.
Manejo de líquidos + electrolitos
Nutrición
Resistente al tx.
Limita la ingesta al alimento
(NPT)
Sufrira dolor, vómito
GASTROSTOMIA
descompresora ó resección
amplia del intestino
Trasplante de intestino delgado
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Interamericana Editores; 2006.
Enfermedad de crohn
Condición inflamatoria idiopática, crónica, con propensión a
afectar la porción distal del íleon, pero puede ser cualquier
parte del tubo digestivo.
3.6 y 8.8 por cada 100 000 habitantes, prevalencia cercana a 200 casos por cada 100 000
Ligeramente más frecuente en
Dx. En la 3ª - 4ª década
No se relaciona con patrones de herencia mendeliana
La lactancia materna es un factor protector
Más frecuente en fumadores
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Interamericana Editores; 2006.
Inflamación constante
Por respuesta a patógeno aún no identificado
Chlamydia, Listeria monocytogenes, especies
de Pseudomonas, reovirus, Mycobacterium paratuberculosis
En un huésped genéticamente susceptible flora entéricacomensal
Diversidad de defectos de los mecanismos
inmunitarios reguladores
Respuesta excesiva de células T de la mucosa a antígenos derivados de la
flora entérica
Causan tolerancia inmunitaria defectuosa e inflamación
sostenida
Defectos genéticos
Presencia de un locus en el cromosoma 16
el llamado locus IBD1, identificado como el gen
NOD2
40 VECES MÁS RIESGO
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Interamericana Editores; 2006.
Inflamación transmural
y local
Lesión inicial característica una úlcera aftosa superficial, 3mm, con halo de
eritema úlceras en forma estelar.
Surgen sobre acumulaciones linfoides
Lesiones salteadas
Granulomas no caseosos, encontrados en 70% de las muestras obtenidas qx.
Qx.: Presencia de envoltura grasa Patognomónico
Superficie de grasa mesentérica en la superficie serosa del intestino.
La inflamación transmural Fibrosis Adherencias, fístulas, abscesos
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Interamericana Editores; 2006.
Brunicardi, C., Andersen DK., Billiar TR., Dunn DL., Hunter JG., Pollock RE. Schwartz Principios de cirugía. 8a. ed. México: McGraw Hill
Interamericana Editores; 2006.
EC
Puede abarcar todo el espesor de la pared intestinal
Inflamación discontinua y respeta el recto
Diarrea
Colitis úlcerosa
Inflamación se limita a mucosa y submucosa
inflamación es continua y afecta de manera característica al recto
Hemorragia
> Enfermedad de colon
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Interamericana Editores; 2006.
Dolor en al abdomen
*Insidioso
*Gravedad en ↑ y ↓
Diarrea Adelgazamiento
Los pacientes con enfermedad de Crohn se pueden clasificar según su manifestación clínica predominante
Enfermedad fibroestenótica
Enfermedad fistulizante
Enfermedad inflamatoria
agresiva
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Interamericana Editores; 2006.
diagnostico
•Granulomas no caseificantes
•A. Citoplasmicoperinuclear(pANCA) y ASCA
• Datos de inflamación intestinal, estenosis o fístula
• Cambios mucosos polipoides. “Camino adoquinado”
•Diarrea, dolor en la FID
HC sospechosa
Datos endoscópicos
.
*COLONOSCOPIA ☺
Datos histológicos
Anticuerpos
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Interamericana Editores; 2006.
PA
LIA
CIÓ
NSíntomas
NO HAY curación
TX
. M
ÉD
ICO
Antibióticos
Aminosalicilatos
• ácido 5-aminosalicíclico (5-ASA) Mesalamina
Corticoides
Inmunomoduladores TX
. Q
X. Última instancia, 50 a
70% de pacientes con enfermedad de Crohn requiere una intervención quirúrgica para su enfermedad
Fracaso al tx anterior
RESECCIÓN INTESTINAL SEGMENTARIA
ESTENOPLASTIA
Brunicardi, C., Andersen DK., Billiar TR., Dunn DL., Hunter JG., Pollock RE. Schwartz Principios de cirugía. 8a. ed. México: McGraw Hill
Interamericana Editores; 2006.
Resección segmentaria
• Reseca el tejido con enfermedad
• Anastomosis primaria
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Interamericana Editores; 2006.
Estenoplastia
• Preserva el área de superficie intestinaladecuada para pacientes con enfermedad extensa y estenosis fibrosas
• Riesgo de tener Sx. In. Corto
Se abre longitudinalmente el intestino para exponer la luz Biopsia de úlcera
Reconstrucción se ejecuta en forma similar a la piloroplastia:
• Piloroplastia de Heinecke-Mikulicz (para estenosis menores de 12 cm de largo),
• piloroplastia de Finney (en estenosis más largas hasta de 25 cm de ongitud)
Marcar los sitios de estenoplastia con grapas metálicas a fin de identificarlas con facilidad en las radiografías o durante operaciones posteriores.
Es posible que se desarrolle cáncer en el sitio de la estenoplastia.
contraindicada en pacientes con abscesos intraabdominales o fístulas intestinales
• Indicada múltiples estenosis en segmentos intestinales con afectación difusa
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Interamericana Editores; 2006.
DIVERTICULO DE MECKEL
Anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo y afecta alrededor
de 2% de la población general.
Prevalencia entre varones y mujeres es de 3:2.
Divertículos verdaderos porque sus paredes contienen todas las capas del
intestino.
Ubicación:
• Ileon dentro de un trayecto de 100 cm de la válvula ileocecal
• Casi 60% de los divertículos de Meckel tiene mucosa heterotópica,
• más de 60% consiste en mucosa gástrica.
• ácinos pancreáticos; otros comprenden
• glándulas de Brunner, islotes pancreáticos, mucosa del colon, endometriosis y tejidos hepatobiliares.
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Interamericana Editores; 2006.
El conducto onfalomesentérico (vitelino) se oblitera durante la octava
semana del embarazo
Obliteración del conducto vitelino Incompleta La más común de las
cuales es el divertículo de Meckel.
Otras fístula onfalomesentérica, enteroquistes y una banda fibrosa
que une el intestino con el ombligo
Remanente de la arteria vitelina izquierda
Formar una banda mesodiverticular que fija un divertículo de Meckel al
mesenterio ileal.
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Úlceración de la mucosa
•Hemorragia adyacente a la mucosa gástrica
La obstrucción intestinal relacionada con un divertículo de Meckel
•Varios mecanismos
• 1. Vólvulo del intestino alrededor de la banda fibrosa que fija el divertículoal ombligo
• 2. Una banda mesodiverticular atrapa al intestino
• 3. Intususcepción con el divertículo como punto guía
• 4. Estenosissecundaria a diverticulitis crónica
Los divertículos de Meckel se encuentran en sacos de
hernias inguinales o femorales Hernia de Littre están
incarceladas Obstrucción intestinal.
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Tx.
Sin
tom
ático
-Q
x. Diverticulectomía
con extirpación de las bandas que unen el divertículo a la pared abdominal o al mesenterio
Si es p
or
hem
orr
agia
:
Resección del divertículo + resección del íleon + úlcera
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Sx. De intestino
corto
A causa de muchas
enfermedades
Morbilidad mínima
Cuando la resección es amplia SIC
La presencia de menos de 200 cm de intestino delgado residual (adultos)
Causas más comunes en adultos:
Isquemia mesentérica aguda, neoplasia maligna y enfermedad de Crohn
Causas en niños Atresias intestinales, vólvulo y enterocolitis necrosante
Prevalencia: 2,000,000 px. (EU)
Causa más frecuente que obliga a NPT
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Resección de <50% del ID Tolera
>50-80% Absorción deficiente
Adultos con colón intacto + <60 cm de
ID Dependencia de la NPT
Colón absorbe líquidos y electrolitos + ac. Grasos de cadena
corta
Lactantes 10 cm de ID residual Supresión de la dependencia de
la NPT
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V. Ileocecal intacta –Mejor absorción
Prolonga el tiempo de contacto entre
nutrimentos y la mucosa de absorción del intestino
delgado
Intestino delgado residual, sano, disminuye
la gravedad de la absorción deficiente.
La resección del yeyuno se tolera mejor que la del
íleon
Porque la capacidad de absorción de sales
biliares y vitamina B12 es específica este último
Adaptación intestinal 1-2 años de resecado
Clínicamente el período se acompaña de:
Reducciones del volumen y frecuencia de defecaciones,
Incrementos de la capacidad de asimilación intestinal de nutrimentos y
Disminución de la necesidad de TPN.
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Médico
•Tratar pad. primario
•Restitución de líquidos y electrolitos (diarrea)
•TPN
•Dependencia: septicemia por el catéter, trombosis venosa,insuficiencia hepática y renal, y osteoporosis
•Resuelto El íleo Nutrición intestinal
•Dosis altas de antagonistas del receptor de histamina 2 o inhibidores de la bomba de protones Reducir la secreción gástrica de ácido.
Quirúrgico
•Objetivo incrementar la absorción de nutrimentos y líquidos, retardando el tránsito intestinal o aumentando la longitud de intestino
• OPERACIÓN DE ALARGAMIENTO INTESTINAL (BIANCHI)
•Separar la vasculatura del intestino
•División longitudinal del intestino + anastomosis terminoterminal isoperistaltica ulterior
• Duplica la longitud del intestino
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Trasplante intestinalIndicación
• Complicaciones de la NPT
• Insuficiencia intestinal
• Trombosis
• Insuficiencia hepática
• Sepsis por catéter
• Deshidratación
Tipos de trasplante:
• Intestino aislado 45%
• Combinado (intestino e hígado) 40%
• Multiviscerales 15%
80% de quienes sobreviven tiene
una función completa del
injerto intestinal sin necesidad de
TPN
Complicaciones Rechazo
agudo y crónico, infección por
CMV y enfermedad
linfoproliferativapostrasplante
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