INJURIA POR CALOR2014

INJURIA POR CALOR

Epidemiologia:

*Calentamiento global : proyección de aumento promedio de 1,4 - 5,8°C hasta 6 a 7°C en ciertas regiones para fin de este siglo.

El cambio en las condiciones climáticas aumenta su variabilidad con eventos extremos y olas de calor

NEJM 2013; 368: 1335

Proyección en Argentina: década 2020-2029: aumento de 0,7-1,2 °C

por encima de los valores normales

INJURIA POR CALOR

Epidemiologia: *Olas de calor más frecuentes y de mayor

duración 2003 - Francia: 14.800 muertes en 9 días

con una temperatura promedio de 35,7°C Italia, España, Portugal e Inglaterra:

1000-5000 muertes en ese mismo período

INJURIA POR CALOR

Epidemiologia:

*Poblaciones más susceptibles: Ancianos Militares Niños

INJURIA POR CALOREpidemiologia: EEUU 1997-2006: 54.983

pacientes tratados en los servicio de emergencia

*Poblaciones más susceptibles: Jovenes > 19 años (48%) , la mayoría relacionadas a deporte o ejercicio El 90% de alta, sin internación.

EMP (2014)Vol 16 N°8

INJURIA POR CALOR

Ola de calor: 3 o más días consecutivos con temperaturas mayores a 32,2 ºC

Muertes relacionadas al calor: exposición al calor, temperatura corporal igual o mayor a 40,6ºC y ausencia de otras causas de hipertermia

El principal predictor de morbilidad y mortalidad es la duración y severidad de la hipertermia

INJURIA POR CALORIntercambio de calor por:

Conducción: contacto de dos superficies (agua 25 - 32 veces más que el aire)

Convección: movimiento de gas o fluido

Radiación: ondas electromagnéticas( radiación solar) (principal en ambiente frío)

Evaporación: conversión de liquido a gas (Sudor) (principal en ambiente caluroso)

INJURIA POR CALOR

Fisiología:*Termorregulación: hipotalamo: Temp.: 36,5-

37,5°C Mecanismos para disipar calor: *Sudoración *Vasodilatación cutánea: ( aumento del flujo sanguíneo: 0,2-0,5 L/min. en normotermia a 7-8 L/min en hipertermia)

INJURIA POR CALOR

Fisiología:*Enfermedades relacionadas al calor: es por

exposición sin alteración de la termoregulación hipotalamica

*Diferente a la fiebre en que hay cambios en el punto

de ajuste hipotalamico por citoquinas pirogénicas

INJURIA POR CALOR

Fisiología:*La efectividad de la respuesta termorregulatoria

depende del ambiente:

*Gradiente de temperatura *Viento *Humedad

El mejor ambiente para disipar el calor es: frío, ventoso y seco.

Limite de T°para pérdidadel cuerpo al ambienteAumento de humedad

disminuye la pérdida de calorpor evaporación

INJURIA POR CALORFisiología:*Aclimatación: adaptaciones luego de exposición repetida al calor: 2 semanas

Cardíaco: aumento del volumen minuto, diminución de la FC a una misma carga y estrés

Vascular: aumento del volumen plasmático, flujo renal, shunting del flujo de la circulación visceral, aumento de la capacidad de vasodilatación cutánea

INJURIA POR CALOR

Fisiología:*Aclimatación

Endócrino: estímulo del sistema renina-angiotensina-aldosterona y mejora en la retención de sal por el riñón y las glándulas sudoríparas con mejor retención de agua

INJURIA POR CALOR

Fisiología:*Aclimatación:

Renal: aumento de la tasa de filtración glomerular

Glándulas sudoríparas: aumento del volumen de

sudor pero más diluido con pérdida menor de sales

INJURIA POR CALORFisiología:*Aclimatación:

Músculo: mejora la capacidad de resistir a la rabdomiolisis con el ejercicio

Celular: up-regulation de la transcripción de proteínas

del golpe calor (protectoras)

Temperatura: disminuye la central y cutánea

INJURIA POR CALOR

Fisiopatología:

*Daño funcional y estructural de las células

El calor es citotóxico en si mismo: produce muerte celular en un período de 45 min.- 8 hs. con temperaturas entre 41,6-42°C, a menor temperatura muerte por apoptosis.

INJURIA POR CALOR

Fisiopatología:

*Liberación de citoquinas inflamatorias: IL-FNT

injuria neuronal y endotelial *Alteración del endotelio vascular : con

aumento de la permeabilidad , hipotensión, activación de cascada de coagulación y CID

Fisiopatologia del Golpe de Calor

Bouchama A, Knochel JP. N Engl J Med 2002;346:1978-1988.

GOLPE DE CALOR- FISIOPATOLOGIAEjercicio o exposición al calor

Estrés por calor

Vasodilatacióncutanea

Producciónde proteinas

Respuestatermoreguladora

RespuestaInflamatoria y

citotoxica

Vasoconstricciónesplácnica Cascada de

coagulación

Aumento de permeabilidad

capilar

Sudoración

Deshidratación

Injuria renal

Golpe de calor yshock

Isquemiaintestinal

Endotoxemia

Aumento de permeabilidad

intestinal

INJURIA POR CALORFactores de riesgo para enfermedad por calor severa:*Edades extremas*Deshidratación*Inadecuado reemplazo de líquido durante el ejercicio*Uso de diuréticos *Intoxicación por alcohol o drogas*Deterioro de la función cardíaca: ICC, drogas(BB)*Anhidrosis por anticolinérgicos o fenotiazidas*Enfermedad intercurrente: EPOC, fiebre en niños,

enfermedad mental*Drogas que estimulan la producción de calor*Falta de aire acondicionado en la casa*Bajo nivel económico

INJURIA POR CALOR FACTORES PREDISPONENTES

INJURIA POR CALOR

Espectro de condiciones relacionadas con el calor:

Menores: *Edema por calor *Tetania por calor *Sincope por calor *Calambres por calor *Milia rubra o rash por calorSeveras: *Agotamiento por calor *Golpe de calor

INJURIA POR CALOR

*Edema por calor:Entidad benignaEdema en zonas de decliveFalta de aclimataciónMás frecuente en ancianosCausada por combinación de : presión ortostática,

vasodilatación periférica, pérdida vascular.Desencadenada por estar de pie o sentado por largos

períodosTratamiento: aclimatación, reposo, elevación de los miembros, medias compresivasNo dar diuréticos!

INJURIA POR CALOR

*Tetania por calor: Espasmo carpopedal Por hiperventilación por el estrés

por calor Tratamiento: remoción del estímulo

INJURIA POR CALOR

*Sincope por calor:Síncope por hipotensión ortostáticaEstar de pie o levantarse de golpeVasodilatación periférica con disminución del

retorno venosoMas frecuente en ancianos o en aquellos no

aclimatadosDiagnóstico de exclusiónTratamiento: hidratación, ambiente fresco,

revisar medicación

INJURIA POR CALOR

*Calambres por calor:Espasmos dolorosos en muslos, pantorrillas,

pared abdominal y hombros luego de un ejercicio extenuante

Sudoración con pérdida importante de hidroelectrolitos (sodio), reemplazo con soluciones hipotónicas, hiponatremia dilucional

Tratamiento: rehidratación, reposo

INJURIA POR CALOR*Milia rubra o rash por calor: Rash papulovesicular pruriginoso en áreas cubiertas de ropa Bloqueo de los poros de las glándulas sudoríparas por estrato córneo macerado, con infección estafilococica secundaria Tratamiento: antihistamínicos para el prurito. Si hay sobre infección: ATB

INJURIA POR CALOR

*Agotamiento por calor:Causa más frecuente de injuria por calorEntidad de leve a moderada severidadPérdida de agua y sal a la exposición al calorHay síntomas sistémicos inespecíficos: Sudoración profusa, fatiga, malestar, cefalea, náuseas, vómitos. Taquicardia, hipotensión ortostática. Puede o no haber fiebre pero < 40ºC. Estado mental intacto!!Sin tratamiento puede evolucionar a golpe de calor

INJURIA POR CALOR*Agotamiento por calor:Dos tipos: Con depleción de agua : secundaria a rehidratación

inadecuada durante un ejercicio o trabajo extenuanteCon depleción de sodio: secundaria a rehidratación

con soluciones hipotónicas: hiponatremia e hipocloremia

CombinadaEvaluar función renal y electrolitosTratamiento: reposo, ambiente fresco, rehidratación

(solución salina si hay ortostatismo, agua libre para evitar edema cerebral) y evaluar respuesta

CASOPaciente de 44 años con antecedentes de esquizofrenia sin tratamiento actual, encontrado en su baño en un día de verano luego de varios días de temperaturas mayores a 33°C, con vestimenta de invierno, y es traído por familiar por no poder despertarlo.Ingresa con PA 80/40 mmHg, FC 120/min, FR 28/min, temperatura de 41,5°C, saturación de O2 del 85%. Glasgow 5/15 Se realiza IOT, ARM, infusión de fluidos, vasopresores, hemocultivos, ATB. Se realiza TAC de cerebro con hemorragia subaracnoidea, Rx de torax con infiltrados alveolares en parches. Evoluciona persistentemente febril con temperatura mayor a 41°C refractaria a todas las medidas, hemoptisis severa y fallece.

INJURIA POR CALOR

*Golpe de calor:El cuadro más grave que amenaza la vida, mayor mortalidad con demora en la consulta. Mortalidad alrededor del 50%Fallan los mecanismos termorregulatorios homeostáticosHay daño tisular multisistémico y disfunción

orgánica

INJURIA POR CALOR*Golpe de calor:Diagnóstico: Temperatura central > 40°C

Alteración del SNC Exposición a estrés por calor exógeno o

endógeno

Exclusión de : infección del SNC, sépsis, síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna secundaria a anestésicos

GOLPE DE CALOR

Alteraciones del SNC: Cualquier alteración: Confusión Cefalea Ataxia Trastorno de conducta Alucinaciones Coma Convulsiones 75%

GOLPE DE CALOR

Alteraciones del SNC: Cualquier alteración: Rigidez muscular Temblor Opistótonos Rigidez por descerebración Crisis oculógira Disfunción cerebelosa Distonias Pupilas fijas y midriáticas

INJURIA POR CALOR

*Golpe de calor:Sistema cardiovascular Taquicardia Hipotensión: 25%

Isquemia miocárdica reversible 21% ECG y enzimas como en el IAM con

coronarias normales

INJURIA POR CALOR

*Golpe de calor:Otros: Hiperventilación-Alcalosis respiratoria

Acidosis láctica Hipocalcemia, hipofosfatemia,. Hipokalemia temprana, hiperkalemia tardía

INJURIA POR CALOR

*Golpe de calor:Otros: Síndrome hemorragíparo: púrpura,

hemorragia digestiva, hemóptisis, hematuria, hemorragia en el sistema nervioso central

Disfunción hepatica: Aumento de transaminasas Ictericia a las 24-72 hs

INJURIA POR CALOR

*Golpe de calor:Otros: Hipoglucemia Insuficiencia renal aguda Diarrea Pancreatitis

INJURIA POR CALOR*Golpe de calor:Estudios: ECG: Cambios del ritmo: TS, FA, TSV Defectos de conducción: BRD, trastorno de

conducción IV, prolongación del QT( más frec.), cambios del ST(localizado) Rx torax: edema, SDRA, cardiomegalia Ecocardiograma: valorar alteración global vs.

segmentaria TAC de cerebro: edema, isquemia, hemorragia

INJURIA POR CALOR*Golpe de calor: Estudios de laboratorio: Hemograma con plaquetas Urea Glucemia Creatinina Ionograma EAB Lactico Hepatograma Calcio, magnesio, fosforo TP, kptt CPK

INJURIA POR CALOR

*Golpe de calor:

Complicaciones: SDRA 10% Disfunción cardiovascular (hipotensión, bradicardia, arritmia):

(54%) CID Shock Rabdomiolisis Insuficiencia renal aguda 45% Edema cerebral Convulsiones Disfunción hepática que puede terminar en trasplante en el 10% Infarto o isquemia intestinal Injuria pancreática Broncoaspiración

INJURIA POR CALOR

*Golpe de calor:

Complicaciones y mortalidad: Presencia de: CPK > 1000 Acidosis metabólica Transaminasas > a X 2

Mortalidad del 87%

GOLPE DE CALOR - COMPLICACIONESHipertermia

Dañohepático

Daño demegacariocitos

Trombolisis

Trombocitopenia

Hemorragia

FibrinolisisDañoendotelial

ActivaciónDe factores

De coagulacion

Productos de

fibrina

Depleción de

Factores de coagulación

CoagulaciónIntravascular

INJURIA POR CALOR*Golpe de calor: Clásica(epidémica) Ola de calor Ancianos y debilitados Desarrollo en días Factores de riesgo: bajo nivel socioeconómico, alcoholismo, medicación psiquiátrica, enfermedades crónicas Anhidroticos Alcalosis respiratoria y acidosis metabólica Normoglucemia. Leve coagulopatia y leve elevación de

CPK Normocalcemia, acidosis leve

INJURIA POR CALOR*Golpe de calor: Relacionada al ejercicio Adultos o jóvenes sanos Ejercicio o trabajo en calor húmedo Esporádico Sudorosos, taquicárdicos e hipotensos Más frecuentemente: acidosis láctica, falla

renal, CID, hipokalemia, rabdomiolisis, hipocalcemia.

INJURIA POR CALOR*Golpe de calor: diagnósticos diferenciales

Sepsis Encefalitis Meningitis Absceso cerebral Fiebre tifoidea Tétanos S. de abstinencia

alcohólica S. neuroléptico maligno

(rigidez extrapiramidal)

Toxicidad por anticolinérgicos Toxicidad por salicilatos Toxicidad por

cocaina,anfetamina Estado de mal epiléptico Hemorragia cerebral Cetoacidosis diabética Tormenta tiroidea Síndrome serotoninergico Hipertermia maligna IMAO

INJURIA POR CALOR

*Tratamiento:

En la escena: prehospitalario Remover la ropa Ambiente frío Inmersión en agua fría/ paquetes de hielo Ventilador para favorecer la evaporación Vía e hidratación

Antes del traslado »hora de oro»

INJURIA POR CALOR

*Tratamiento:

Intrahospitalario: ABCD Vía EV Estudios para disfunción orgánica Estudios por otras comorbilidades y otros

diagnósticos Respuesta al tratamiento

INJURIA POR CALOR

*Tratamiento: Objetivo:

Descender la temperatura a menos de 38,5-39 ºC lo más rápido posible(en 30-60 minutos)

»Equivalente a la Hora de oro del trauma»

Monitoreo de la temperatura central cada 5-10 min.

INJURIA POR CALOR

*Tratamiento:

Métodos de enfriamiento:Inmersión en agua helada < 3°C: disminuye 0,04-

0,35°C/min.Inmersión de extremidades: desciende lentamente

Enfriamiento con evaporación: disminuye 0,05-0,31°c/min.

Paquetes de hielo

INJURIA POR CALOR

Unidad de Enfriamiento Makkah

INJURIA POR CALOR

*Tratamiento: Hipotensión: Fluidos: cristaloides 1000 ml y reevaluar, evitar edema pulmonar, sin rabdomiolisis: diuresis de 0,5-1ml /h Vasopresores

Rabdomiolisis: Diuresis: > 2mL/Kg/h Alcalinización de la orina (pH urinario > 6,5)

Convulsiones: Benzodiazepinas

Evitar antipireticos

INJURIA POR CALOR

*Tratamiento: Si se disminuye la temperatura y no mejora

considerar:*Síndrome neuroleptico maligno: administrar

bromocriptina*Sindrome serotoninergico: administrar

benzodiazepinas*Síndrome simpaticomimetico: administrar

benzodiazepinas*Intoxicación con aspirina: alcalinizar la orina,

dialisis*Considerar otras causas: sepsis

INJURIA POR CALOR

*PREVENCION:

*Nunca dejar chicos encerrados en autos*Controlar a la población en riesgo (ancianos, etc.)*Reducir actividad extenuante de día en verano*Reducir el nivel de actividad física*Hidratación adicional/ Hidratación pre-durante y post-

actividad deportiva*Ropa liviana de colores claros*Aumento de uso de aire acondicionado*Permanecer en lugar fresco y ventilado

Coche recién apagadocon ventanillas bajas