Sesión clínica pd fhiperuricemia

¿QUÉ HACER ANTE UNA

HIPERURICEMIA?

Celia Rodríguez Junquera (MIR 2 MFyC)

Servicio de Reumatología (HUNSC)

ÍNDICE

1. CONCEPTO

2. EPIDEMIOLOGÍA

3. PATOGENIA

4. ETIOLOGÍA

5. CO-MORBILIDAD

6. CLÍNICA

7. DIAGNÓSTICO

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

9. TRATAMIENTO

10. CRITERIOS DE DERIVACIÓN

11. CONCLUSIONES

12. BIBLIOGRAFÍA

CONCEPTO(1)

HIPERURICEMIA:

Concentración plasmática de ácido úrico > 7 mg/dL, ya que, en

condiciones fisiológicas, el umbral de saturación se sitúa en 6,8 mg/dL.

Algunos autores abogan por utilizar diferentes puntos de corte para

ambos sexos, ya que, tienden a ser menores en mujeres, especialmente

pre-menopáusicas.

GOTA:

Enfermedad crónica producida por el depósito de cristales de urato

monosódico en zonas articulares, peri-articulares y subcutáneas.

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la gota. GuipClinGot. SER. 2013.

EPIDEMIOLOGÍA(1)

PREVALENCIA: en torno al 10%.

Un 10% de los individuos con hiperuricemia desarrolla gota.

Entre 80 - 90% de los pacientes con gota tienen hiperuricemia.

INCIDENCIA: ¿en aumento?.

SEXO: V > M (pre-menopáusicas).

EDAD: aumenta con la edad.


LA HIPERURICEMIA ES

UNA CONDICIÓN

NECESARIA, AUNQUE

NO SUFICIENTE PARA

LA APARICIÓN DE LA

GOTA

UpToDate. Clinical manifestations and diagnosis of gout. 2013

PATOGENIA(1)


ÁCIDO ÚRICO:

-Principal producto del catabolismo de las purinas.

-Ácido débil, que se encuentra en forma de urato monosódico al pH y

temperatura de los líquidos corporales como el suero y el líquido

intersticial.

-Hígado y mucosa intestinal (enzima xantino-oxidasa) sangre

riñón (reabsorción marcada en el túbulo proximal, excretándose <10%

del filtrado en los glomérulos).

*En el hombre el ácido úrico es el producto final del metabolismo de

las purinas, al no poseer la enzima úrico-oxidasa o uricasa.

CLASIFICACIÓN(2.1)

SEGÚN ETIOLOGÍA:

1) PRIMARIA: Idiopática

2) SECUNDARIA: Enfermedades, fármacos, tóxicos…

SEGÚN FISIOPATOLOGÍA:

1) ↑ SÍNTESIS DE ÁCIDO ÚRICO

2) ↓ EXCRECIÓN RENAL DE ÁCIDO ÚRICO (+++)

3) COMBINACIÓN DE AMBAS

UpToDate. Asymtomatic hyperuricemia. Table 1 and 2. 2013

CO-MORBILIDAD (2.0 - 3)

Enfermedad cardiovascular y renal

*La gota y la hiperuricemia hace tiempo se sospecha que son

factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular y renal. Sin

embargo, los estudios no han aclarado si estas entidades tienen un

efecto independiente sobre el riesgo cardiovascular y renal o sirven

como marcadores para otros factores de riesgo como la

hipertensión, dislipemia y diabetes.

UpToDate. Overview of the possible risk factors for cardiovascular disease, section on ‘Uric acid’. 2013

La hiperuricemia como factor de riesgo cardiovascular y renal. Diálisis y transplante. Elsevier Doyma. 2011

CLÍNICA(I) (2.2)

1. HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA

Presencia de concentraciones séricas elevadas de ácido

úrico en ausencia de manifestaciones clínicas de

inflamación articular.


CLÍNICA (II)

2. ARTRITIS GOTOSA AGUDA

Afectación: monoarticular (+++), pero también

poliarticular (episodios recurrentes).

Localización: articulación metatarsofalángica del dedo gordo

del pie –origina la clásica podagra- (+++), pero también empeine,

tobillos, talones, rodillas, dedos de las manos y codos (episodios

recurrentes).

Manifestación: con frecuencia, comienza por la noche con

dolor e hinchazón articulares intensos. Rápidamente, las

articulaciones afectadas se tornan calientes, rojas y dolorosas.

Remisión: de 3 a 10 días.

CLÍNICA (III)

3. GOTA INTERCRÍTICA

Tras el cese de un ataque de gota, espontáneamente o

después de tratamiento, el paciente queda totalmente

asintomático, hasta la aparición de nuevos episodios similares en la

misma articulación o en otra.

*La norma es que, en ausencia de tratamiento, los

episodios tiendan a ser más frecuentes, más intensos y de mayor

duración.

CLÍNICA (IV)

4. TOFOS Y ARTRITIS GOTOSA CRÓNICA

TOFOS: agregados de cristales de urato monosódico

rodeados por una reacción granulomatosa.

Clínicamente pueden apreciarse en la superficie de

extensión de los codos, mano, algunos tendones, como el aquíleo,

pies, o cerca de las rodillas.

El intervalo desde el primer ataque de gota a la aparición

de la artritis crónica o tofos detectable es de 12 años.

*La gota tofácea no debe considerarse como una forma

clínica peculiar; simplemente indica un diagnóstico tardío o un

tratamiento incorrecto de la enfermedad.

*Nefropatía (I)(2.2)

1. NEFROPATÍA AGUDA POR ÁCIDO ÚRICO

IRA reversible por depósito masivo de cristales de ácido

úrico en los túbulos excretores renales.

Suele deberse a un aporte masivo de ácido úrico al

riñón: tratamiento con citostáticos en leucemias o linfomas,

ejercicio excesivo, convulsiones, rabdomiólisis. También

puede ocurrir en pacientes gotosos, con hiperproducción

acusada de ácido úrico.

El 90% de

pacientes con

artropatía gotosa

tienen disfunción

renal

*Nefropatía (II)

2. NEFROLITIASIS

Factores de riesgo: uricosuria (+++), uricemia, ↑ acidez y

concentración de la orina.

- 50% de los individuos con uricosuria > 1.100 mg/24 h

-->sufren esta complicación.

- 50% de los individuos con uricemia > 13 mg/dL

-->sufren esta complicación.

Los individuos gotosos también tienden a padecer en

exceso litiasis cálcicas.

¡¡¡¡La litiasis úrica en un gotoso no implica deterioro grave

de la función renal!!!!.

*Nefropatía (III)

3. NEFROPATÍA GOTOSA

Es un tipo de nefropatía túbulo-intersticial crónica que

se origina por el depósito de cristales de ácido úrico a nivel

intersticial, provocando una reacción inflamatoria similar a la

observada en el tofo gotoso, con el posterior desarrollo de

fibrosis intersticial.

* Precisa de niveles muy elevados de ácido úrico durante

muchos años para producir este daño, lo cual ha sido puesto en

duda.

DIAGNÓSTICO (I)(2)

IMPRESIÓN CLÍNICA/CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN.

PATRÓN ORO: demostración de cristales de ácido úrico en

el líquido sinovial o en el aspirado de tofos mediante microscopia

con luz polarizada.

Sin embargo, la mayoría de los MAP carecen de experiencia

para la realización de artrocentesis y tampoco disponen de

laboratorios de referencia y equipamiento adecuado.

DIAGNÓSTICO DE PROBABILIDAD: historia clínica

(anamnesis y exploración física), determinaciones analíticas y

pruebas de imagen.

Sensibilidad: 85%

Especificidad: 100%


Evaluación (I)(4)

Historia clínica detallada

-Anamnesis

o Antecedentes familiares

Hiperuricemia, gota, litiasis renal.

o Antecedentes personales

Hiperuricemia, gota, litiasis renal.

RCV (SCORE…)

Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco,.

Hábitos de vida: ejercicio físico, dieta (purinas).

Tratamiento habitual: diuréticos (tiazidas, de asa), salicilatos,

ciclosporina, tacrolimus, pirazinamida, quimioterapia…

Enfermedades: mieloproliferativas, linfoproliferativas,

psoriasis, síndrome de Down, insuficiencia renal crónica,

preeclampsia, sarcoidosis.

Fisterra. Artritis gotosa e hiperuricemia. 2013

Evaluación (II)

-Exploración física

o General

Constantes: TA, peso/talla --> IMC.

ACP

Abdomen

MMII

o Reumatológica completa

Eje axial

Eje periférico, teniendo en cuenta:

Localización preferente en EEII --> 1ª MTF.

Monoartritis aguda --> dolor intenso.

Presencia de lesiones que sugieran tofos .

Evaluación (III)

Determinaciones analíticas

Hemograma completo.

Bioquímica: ácido úrico, creatinina.

Pruebas de imagen

Los niveles de ácido úrico en suero pueden

ser difíciles de interpretar durante una

exacerbación de la gota aguda, ya que, a

menudo son normales o incluso bajos, por

tanto, el tiempo más exacto para su

evaluación es a partir de las 2 semanas.

DIAGNÓSTICO (II)(2.2)


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL(5)

Otras monoartritis u oligoartritis agudas: artritis por cristales de

pirofosfato cálcico dihidratado, artritis sépticas, espondiloartropatías

(síndrome de Reiter, artritis reactivas, espondilitis anquilopoyética),

artritis psoriásica ...

Problemas articulares no inflamatorios: artrosis e incluso afectación

dolorosa extrarticular...

En los pacientes de larga evolución que sufren una afectación

sostenida de varias articulaciones ésta puede semejar poliartritis

crónicas, como la artritis reumatoide...

Los tofos, sobre todo en la superficie extensora de los codos, pueden ser

fácilmente confundidos con nódulos reumatoides. Farreras. Sección 7. Reumatología y enfermedades sistémicas. Artritis por microcristales

TRATAMIENTO (I)

No farmacológico (I)


No farmacológico (II)

Farmacológico (I)(2.1)

HIPERURICEMIA (incluye una valoración clínica y bioquímica)

Sintomática: se trata.

Asintomática: no se trata, salvo excepciones:

Tratamiento con citostáticos en enfermedad neoplásica

Hiperuricemia persistente (pacientes con ácido úrico en suero

> a 13 mg/dl en hombres y 10 mg/dl en mujeres).

Excreción urinaria de ácido úrico en exceso (1.100 mg/día)

Restricción dietética purinas; si no <1000 mg/día --> alopurinol.

HTA (en Japón)*.

UpToDate. Asymtomatic hyperuricemia. 2013

A tener en cuenta:

HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA:

NO es una enfermedad

NO precisa tratamiento farmacológico

Cambios en estilo de vida

Farmacológico(II)(1-2.3-5)

ATAQUE AGUDO

- Medidas físicas:

Reposo y compresas frías en articulación afecta.

- Antiinflamatorios:

1) AINEs

Guía de Práctica Clínica para el manejo de la gota. GuipClinGot. SER. 2013

UpToDate. Treament of acute gout. 2013

Farreras. Sección 7. Reumatología y enfermedades sistémicas. Artritis por microcristales

Farmacológico (III)

2) COLCHICINA (efecto más lento)

Muy utilizado pese a que la evidencia disponible es escasa, ya

que a pesar de haberse demostrado su eficacia sintomática, su

toxicidad digestiva es muy frecuente, especialmente en los regímenes

con dosis altas. Sin embargo, a dosis bajas y de forma precoz puede

ser eficaz.

¡¡¡La colchicina para administración intravenosa no está aprobada en España!!! Reacciones sistémicas graves, como aplasia medular, necrosis

hepática, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada, convulsiones e incluso muerte.

Al primer signo de ataque, 1 mg y si persiste, 1

mg adicional a las 1-2h (dosis máxima: 2 mg

primeras 24 h). Se puede continuar la

administración hasta 4 días seguidos (dosis

máxima: 6 mg primeros 4 días).

Si fuera necesario porque los dolores del ataque

de gota persistieran, se podría repetir la pauta

anteriormente descrita pero siempre después de

al menos 3 días sin tratamiento.

Farmacológico (IV)

3) GLUCOCORTICOIDES

A) Intraarticulares (monoartritis)

Una vez descartada la presencia de infección.

B) Oral

C) Sistémica (afectación articular más extensa)

4) ACTH: intramuscular o subcutánea. ¡No disponible en España!

* Puede añadirse un analgésico como paracetamol o codeína.

Acetónido de triamcinolona

(40 mg para articulaciones grandes y 10 mg para articulaciones

pequeñas).

Prednisona: 30-50 mg al día y pauta descendente hasta suspender

en 10 días.

A tener en cuenta:

La terapia hipouricemiante

NO debe iniciarse durante un

ataque agudo de gota (sino 3-4 semanas

después*). Sin embargo, si el paciente

ya lo estaba tomando no debe

ser interrumpido.

Farmacológico (V)

GOTA INTERCRÍTICA

- Reducción de peso y eliminación de factores desencadenantes.

-AINEs y/o colchicina.

-Hipouricemiantes:

1) Uricosúricos (aumentan la excreción renal de ácido úrico):

Benzbromarona

Probenecid y sulfinpirazona (¡No en España!)

2) Antihiperuricémicos (inhiben la síntesis de ácido úrico) (+++)

Alopurinol

Febuxostat

Reducen la

frecuencia de

ataques cuando

están asociados.

Indicaciones:

- < 60 años

- Función renal normal

- Uricosuria < 700 mg/día

- No antecedentes de nefrolitiasis

Indicaciones:

- Alteración de la función renal

- Uricosuria > 700 mg/día

- Nefrolitiasis

2 a 10 mg/kg/día ó:

-100 a 200 mg diarios en alt. leves

-300 a 600 mg diarios en alt. moderadas

-700 a 900 mg diarios en alt. graves.

Febuxostat

• Recomendado en aquellos que no toleren el alopurinol o esté

contraindicado.

• Los ensayos realizados hasta ahora demuestran que la acción

de febuxostat es más eficaz que la del alopurinol, sin embargo

estos ensayos se han realizado con dosis fijas de 300 mg de

alopurinol.

• Dosis inicial de 40 mg/diarios y puede aumentarse a partir de 2-4

semanas hasta 80-120 mg diarios.

• No requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal o

hepática de grado leve – moderado.

• Tratamiento de coste mucho mayor que el alopurinol.

Se metaboliza por vía

hepática y es excretado

parcialmente por heces.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN (1)

1) Confirmación diagnóstica en casos atípicos.

2) Gota tofácea o poliarticular

3) Gota en paciente con ERC clínicamente significativa o trasplante

de órganos sólidos.

4) Necesidad de exploraciones complementarias, como doppler

color, RMN de alta resolución o TAC de energía dual, para la

valoración y seguimiento de casos complejos.

5) Valoración de alternativas terapéuticas específicas no accesibles

desde AP.

6) Evolución desfavorable con falta de respuesta al tratamiento

sintomático o hipouricemiante.


CONCLUSIONES (I)

1. La hiperuricemia es una condición necesaria aunque no

suficiente para la aparición de gota.

2. La identificación de cristales de UMS (acicular, birrefringencia

intensa, elongación negativa) en una muestra de líquido sinovial

o de aspirado de un tofo, mediante microscopio óptico de luz

polarizada con compensador rojo de primer orden, permite

establecer un diagnóstico irrefutable de gota.

CONCLUSIONES (II)

3. La hiperuricemia asintomática no se trata salvo

excepciones: tratamiento con citostáticos, hiperuricemia

persistente, excreción urinaria de ácido úrico en exceso.

3. La terapia hipouricemiante no debe iniciarse durante un ataque

agudo de gota. Sin embargo, si el paciente ya lo estaba tomando

no tiene debe ser interrumpido.

4. La AP debe jugar un papel fundamental en la valoración y el

manejo de comorbilidades presentes es este tipo de

pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guía de Práctica Clínica para el manejo de la gota. GuipClinGot. SER. 2013.

2. UpToDate

2.0 Overview of the possible risk factors for cardiovascular disease, section

on ‘Uric acid’. 2013

2.1 Asymtomatic hyperuricemia. 2013

2.2 Clinical manifestations and diagnosis of gout. 2013

2.3 Treament of acute gout. 2013

3. La hiperuricemia como factor de riesgo cardiovascular y renal. Diálisis y

transplante. Elsevier Doyma. 2011

4. Fisterra. Artritis gotosa e hiperuricemia. 2013

5. Farreras. Sección 7. Reumatología y enfermedades sistémicas. Artritis por

microcristales

MUCHAS GRACIAS

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Sesión clínica pd fhiperuricemia