Guías de atención a las principales

urgencias obstétricas

Dr. Jorge villar Núñez

Eclampsia

Descripción de la entidad clínica. Es la

complicación más grave de la Enfermedad

Hipertensiva Gestacional, y se caracteriza

por convulsiones tónico-clónicas y/o estado

de coma (en embarazos generalmente

mayores de 21 semanas)

Signos y síntomas• Convulsiones

tónico-clónicas y/o coma (las convulsiones pueden aparecer antes o después del parto).

• Hipertensión arterial (cifras mayores o igual a 140 Mmhg de sistólica y 90 Mmhg de diastólica)

Cefalea, epigastralgia, visión borrosa, acufenos, fosfenos

Hiperreflexia Oliguria o anuria Coma

Repercusiones en el feto

• Sufrimiento fetal o muerte fetal

• Restricción

del crecimiento intrauterina

Medidas de emergencia

Pida ayuda al equipo de salud Asegúrese que la paciente tenga las vías aéreas

permeables Limpie o aspire secreciones de boca y faringe Tome y anote la tensión arterial Coloque la paciente de lado para evitar

aspiraciones de secreciones o vómitos, aleje objetos de su alrededor, evite que se golpee cuando convulsione, evite mordedura de la lengua

Administre solución endovenosa (lactato en ringer o salino) o la que esté disponible, a 40 gotas por minuto

Coloque sonda vesical fija y colector de orina Administre Sulfato de Magnesio (So4mg) al 10%

a dosis de 4 gr. En 100 ml de solución salina fisiológica para ser pasada en 10-20 minutos.

1 hora después de la primera dosis administre una segunda dosis de 1 gramo E.V. (puede aplicarse en el traslado a nivel superior)

Si se repiten las convulsiones antes de la primera hora, administre dos gramos de sulfato de magnesio E. V. en un lapso de 5 minutos

Advierta a la paciente que puede sentir calor al administrarse el medicamento

Existen diferentes concentraciones de sulfato de magnesio. Haga el cálculo correcto. Siempre verifique la concentración (ver anexo 1).

Si no hay disponibilidad de sulfato de magnesio, utilice difenilhidantoina a dosis de 15 mg por kilo de peso vía E.V. y luego 5 MG. Por kilo de peso a las dos horas.

Si la presión arterial diastólica está en 110 MmHg o más, administre hidralazina EV a 5 MG. de inicio y 5 mg cada 15-20 minutos hasta lograr descender la TA, no menos de 90 MmHg (no sobrepasar 20 MG. dosis total)

Si no se dispone de hidralazina, se puede administrar Nifedipina a dosis de 10 mg vía sub lingual y repetirla a los 30 minutos si es necesario

Ausculte las bases pulmonares Si sospecha edema pulmonar por la

presencia de estertores húmedos y crepitantes, restrinja los líquidos y administre furosemida 40 mg E.V. dosis única. Haga sangría blanca con torniquete rotatorio

Traslade la paciente a un tercer nivel con un miembro del equipo de salud, con una nota de referimiento explicita que incluya evaluación, las medidas de atención y medicamentos suministrados. Informe a los familiares de la gravedad del caso

Si la paciente está en período expulsivo o parto inminente, asista el parto y luego refiera

Nota. La pre eclampsia grave, con los mismos criterios de la eclampsia (pero sin las convulsiones), se maneja de la misma manera descrita.

Hemorragia obstétrica

Es la pérdida de sangre por causas obstétricas con salida o no por la vagina, durante el transcurso del embarazo, parto o puerperio. El equipo de salud siempre debe estar preparado para manejar una hemorragia obstétrica en su nivel de atención correspondiente. Presentamos las causas más comunes de hemorragia en el embarazo, parto puerperio, tomando en consideración los niveles de atención.

Hemorragia de la primera mitad del embarazoLas principales entidades clínicas que mayormente causan sangrado en la primera mitad del embarazo son:

Aborto Embarazo Ectópico Embarazo Molar

Aborto

Descripción de la entidad clínica. Es la

interrupción del embarazo con expulsión

mediata o inmediata del embrión, tejido

embrionario o feto, antes de las 21

semanas de edad gestacional, con un peso

menor de 500 gramos o que mida menos

de 25 CMS. De coronilla a rabadilla.

Signos y síntomas

Sangrado transvaginal Dolor en hipogástrico Cuello uterino cerrado o abierto Tamaño uterino igual o menor en la relación al

tiempo del embarazo Embrión descontinuado o feto muerto Presencia de material o tejido embrionario en

canal cervical o vagina Frecuencia cardíaca materna normal o

aumentada Presión arterial normal o disminuida Palidez o no de piel y mucosas Diaforesis (sudoración)

Medidas de emergenciaEscuche a la mujer y proporciónele

información y seguridad Coloque en camilla Tome signos vitales y anote Evalué las condiciones generales

(identificar signos de hipovolemia) Verifique la altura uterina y las

condiciones del cérvix (realice examen ginecológico)

Retire los restos de la vagina o que protruyan al través del cérvix digitalmente y recolécteles en un frasco con formol y envíelos junto a la paciente previa identificación.

Canalice una vena con catéter 16 o 18 con la aguja de mayor calibre disponible

Administre solución endovenosa (lactato ringer o salina) o la que esté disponible a 40 gotas por minuto. Si existe hipotensión canalice 2 venas

Agregue 30-40 unidades de oxitocina a la solución o administre 0.2 mg de ergonovínicos vía I.M. (si la paciente no es hipertensa o cardiópata)

Si la paciente está en shock, atiéndala según protocolo de manejo de Shock Hipovolémico (Pág. No. 54)

Refiera al centro de nivel superior con capacidad resolutiva y acompañe con una nota de referimiento detallada, que incluya historia y medidas adoptadas

Gestione la compañía de un miembro del equipo de salud y un familiar para el traslado

Embarazo ectopico

Descripción de la Entidad Clínica. Es el embarazo en el cual la implantación del óvulo fecundado se produce fuera de la cavidad uterina.

Signos y síntomas – Ectópico roto

Hipotensión, pulso rápido y débil, taquicardia, palidez marcada, hipovolemia, dolor abdominal y pélvico de inicio brusco, pérdida del conocimiento

Distensión abdominal Signo de rebote positivo Dolor a la movilización del cérvix Abombamiento del fondo de saco posterior Historia de retraso menstrual

Medidas de emergenciaSolicite ayuda a todo el equipo Oriente a la mujer y proporciónele seguridad Realice una evaluación cuidadosa Canalice dos venas preferiblemente con catéter

16-18 o la aguja de mayor calibre disponible Administre solución lactato en ringar o salina a

razón de 40 gotas x minuto Refiera al nivel de atención superior con capacidad

resolutiva más cercano, preferiblemente con un miembro del equipo de salud, un familiar y con una nota de referimiento

Signos y síntomas – Ectópico no roto

Retraso menstrual Náuseas y vómitos Cuello reblandecido Puede haber sangrado persistente y

escaso Dolor abdominal Masa anexial

Medidas de emergencia

Si se diagnostica o sospecha por la historia o el examen físico un embarazo ectópico no roto en el 1er. nivel de atención, refiera inmediatamente la paciente a un nivel superior. Recuerde que un embarazo ectópico puede romperse en cualquier momento. Explique a la paciente y/o familiares, las implicaciones de sus sospechas diagnósticas y la importancia de cumplir con su referimiento inmediatamente.

Embarazo molar

Descripción de la entidad clínica. Se llama Mola Hidatiforme a una agrupación de vellosidades coriónicas que se transforman en una masa de vesículas claras dispuestas en racimos dentro del útero, con degeneración hidrópica y ausencia de vasos (en las vellosidades). Esta es la Mola Completa. Cuando existe además un feto se llama Mola Incompleta.

Signos y síntomas

• Náuseas y vómitos frecuentes • Aumento del tamaño del

útero en mayor proporción que las semanas de gestación (en la mayoría de los casos)

• Útero blando • Sangrado vaginal (puede ser

intermitente o abundante)• Cuadro de preesclampsia

(puede estar presente antes de las 21 semanas)

• Aumento desproporcionado de la gonadotropina coriónica

Medidas de emergenciaOriente y tranquilice la paciente y familiares Interrogue a la paciente sobre la frecuencia de

náuseas y vómitos Palpe el útero para confirmar consistencia Tome signos vitales Ausculte para verificar si existe foco fetalVerifique la historia de sangrado o el sangrado

actual Si existe sangrado actual canalice vena con

catéter o aguja 16-18 o la de mayor calibre disponible

Administre solución lactato en ringer o salina a 40 gotas por minuto

Refiera de inmediato con una nota al 3er. Nivel más cercano donde se maneje el caso, acompañada de un familiar

Si la paciente a expulsado vesículas recoléctelas en un frasco (preferiblemente con formol) y envié junto con la paciente

Siempre que se sospeche un embarazo molar, debe referirse.

Hemorragia en las segunda mitad del embarazo

Es aquella que se produce desde las 21 semanas de gestación y que es debida a causas obstétricas. Debemos tener en cuenta que en ocasiones algunas pacientes pueden sangrar por vagina por causas no obstétricas como son: lesiones de cérvix, varicosidades y trauma.

Causas más importantes de hemorragia en la segunda mitad del embarazo: Placenta previa (PP) Desprendimiento prematuro de la

placenta normalmente insertada (DPPNI)

Rotura uterina

Placenta previa

Descripción de la entidad clínica. Es la

inserción de la placenta en el segmento

uterino inferior, que se antepone a la

presentación fetal ocluyendo parcial o

totalmente el orificio cervical interno.

Placenta Orificio cervical interno

Placenta previa

Placenta previa total

Placenta previa parcial

Signos y síntomas

Sangrado transvaginal indoloro después de las 21 semanas de gestación

Generalmente madre y feto se encuentran en condiciones estables

Sangrado rojo rutilante que puede ser abundante

Frecuencia cardiaca fetal presente Útero blando, feto palpable, puede haber

contracciones uterinas

Medidas de emergencia

Brinde apoyo emocional a la paciente No realice tacto vaginal Pida ayuda al equipo de salud Tome signos vitales y adopte Identifique signos de Shock Coloque la paciente en decúbito

supino con las piernas levantadas 45 grados

Canalice dos venas con catéter 16 o 18 o con la aguja de mayor calibre disponible

Administre solución endovenosa (lactato en ringer o salina) o la que esté disponible, a 40 gotas por minuto.

Refiera de inmediato al nivel superior con capacidad resolutiva más cercano, acompañada preferiblemente de un miembro del equipo de salud, un familiar y una nota de referimiento

Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Insertada (DPPNI)

Descripción de la entidad clínica. Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina que ocurre desde las 21 semanas de gestación hasta el nacimiento.

FisiopatologíaLesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal

HemorragiaHematoma

retroplacentario

Desgarro de vasos Hemorragía

Aumenta área de desprendimiento

Aumento brusco de la presiónvenosa uterina

Congestión del lecho venoso

DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA

Signos y síntomasLa severidad de los síntomas va a depender del grado de desprendimiento, entre los que se encuentran: Sangrado transvaginal oscuro

(puede no presentarlo y en ese caso se denomina DPPNI oculto)

Dolor abdominal

Hipertonía uterina Evidencia de sufrimiento o muerte fetal

Dificultad para palmar parte fetales

Aumento de la altura uterina Estado general variable que puede llegar a Shock

Medidas de emergencia

Pida ayuda al equipo de salud Oriente a la paciente y proporciónele seguridad Verifique datos clínicos del desprendimiento y signos

vitales y anótelos Canalice una vena con catéter 16 o 18 o la aguja de

mayor calibre disponible Administre solución endovenosa (lactato en ringer o

salino) o la que esté disponible, a 40 gotas por minutos Refiera inmediatamente al nivel superior con capacidad

resolutiva más cercano, preferiblemente en compañía de un miembro del equipo de salud, un familiar y una nota que describa el cuadro clínico y las medidas que fueron adoptadas

Rotura uterina

Descripción de la entidad clínica: es una lesión de continuidad de la pared uterina después de las 21 semanas de embarazo, con repercusiones graves para el feto y la madre que se produce generalmente durante la labor de parto. Puede aparecer de forma traumática en ausencia de contracciones uterinas.

Signos y síntomas

Dolor abdominal de aparición brusca distinto a las contracciones

Cese de las contracciones y alivio del dolor Dolor en la palpación Hemorragia externa/interna Palpación de pasa de consistencia dura

(Útero) al lado del feto (si este último ha salido de la cavidad)

Perdida del encajamiento al examen pélvico (retracción del feto)

Signos de shock: hipotensión, taquicardia, piel fría y sudorosa, pulso débil (la sintomatología dependerá del grado de la rotura y la pérdida de sangre)

Puede aparecer sangre al pasar una sonda vesical

Medidas de emergencia

En caso de presentarse esta complicación en el primer nivel de atención tome las siguientes medidas: Pida ayuda al equipo de salud y la familia Coloque en posición de cubito supino con

las piernas elevadas 45 grados Canalice dos venas con catéter 16-18 o con

la aguja de mayor calibre Administre solución lactato ringer o salina,

o la que esté disponible, a 40 gotas por minuto

Coloque sonda vesical fija y colector de orina

Tome signos vitales y anote para referimiento

Refiera inmediatamente al nivel superior con capacidad resolutiva más cercano preferiblemente acompañado de un personal de salud, familiares y una nota explicativa

Hemorragia del postparto

Descripción de la entidad clínica. Es el sangrado que se presenta luego del parto (500 CC o mayor). Puede ser inmediato o tardío. Entre las causas más comunes están: Desgarros Retención de placentaAtonía uterina

Desgarro

Es la perdida de continuidad o rotura que se produce en vagina, cuello o periné como consecuencia del paso del feto a través del canal vaginal, también puede producirse por manipulación excesiva o instrumentación del parto.

Signos y síntomas

Sangrado posparto inmediato Dolor perineal Placenta integra Perdida de continuidad de los tejidos

(vagina, cuello, periné) Útero generalmente contraído

Medidas de emergencia

En caso de presentarse estas complicaciones, en el primer nivel de atención tome las siguientes medidas:Pida ayuda al equipo de salud y la familia Evalué el estado general de la paciente Verifique si el útero esta contraído y se ha

producido el alumbramiento Canalice una vena con catete 16 o 18 o la

aguja con mayor calibre disponible

Administre solución endovenosa (lactato en ringer o salina) o la que esté disponible, a 40 gotas por minuto

Revise el canal vaginal y cuello auxiliándose con buena iluminación

Proceda de inmediato a suturar los desgarros. Si no existe posibilidad para esto, coloque compresión local y envié de inmediato al nivel superior más cercano acompañada preferiblemente de un miembro del equipo de salud y un familiar.

Anexe nota de referimiento.

Retención de placenta

Es la situación en la cual, transcurridos 15 minutos con manejo activo o 30 minutos de manejo activo después del parto, no ocurre el alumbramiento.

Signos y síntomas

Alumbramiento retardado Sangrado transvaginal de intensidad

variable Útero bien contraído Dolor intenso Protrusión uterina hacia la cara

anterior del abdomen No descenso de la pinza guía de la

parte distal del cordón umbilical

Medidas de emergencia

En caso de presentarse esta complicación en el primer nivel de atención tome las siguientes medidas: Pida ayuda al equipo de salud y la familia Tome signos vitales y anote Haga una evaluación rápida del estado

vaginal

Canalice una vena con catéter 16 o 18 o con la aguja de mayor calibre disponible

Administre solución endovenosa (lactato en ringer o salina) o la que esté disponible, a 40 gotas por minuto

Agregue 20 unidades de oxitocina en la solución Administre 10 unidades de oxitocina I.M. Coloque sonda vesical fija y colector de orina Brinde información a la mujer y familiares Refiera a la mayor brevedad posible al nivel

superior con capacidad resolutiva más cercano, con una nota de referimiento y preferiblemente acompañada de un miembro del equipo de salud y un familiar

Atonía uterina

Descripción de la entidad clínica. Es la imposibilidad del útero para contraerse después del alumbramiento

Signos y síntomas

Útero blando, no contraído Sangrado transvaginal Puede haber signos de shock

Medidas de emergencia

En caso de presentarse esta complicación en el primer nivel de atención tome las siguientes medidas:

Pida ayuda al equipo de salud Haga una evaluación rápida del estado

general de la paciente Canalice una vena con catéter 16 o 18 o

con la aguja de mayor calibre disponible

Administre solución endovenosa (lactato en ringer o salina) o la que esté disponible, a 40 gotas por minuto

Inicie masaje uterino Verifique que se ha producido el

alumbramiento y no existen restos placentarios Agregue 20 unidades de oxitocina en la

solución Administre 10 unidades de oxitocina I.M. Si la atonía persiste administre 2.0 mgde ergonovina I.M. (si no existe preclampsia,

hipertensión o cardiopatía)

Puede utilizarse 800 Mcg de misoprostol transrectal o sublingual

Realice comprensión bimanual del utero (ver anexo V)

Coloque sonda vesical fija y colector de orina Brinde información a la mujer y familiares Refiera a la mayor brevedad posible al nivel

superior con capacidad resolutiva mas cercano, con una nota de referimiento y preferiblemente

acompañada de un miembro del equipo de salud y un familiar

(El manejo activo del tercer periodo del parto previene la hemorragia post-parto)

Muchas gracias