Tumores Germinales

del Ovario Manejo

Dr. Jorge Sánchez Lander

Instituto de Oncología Dr. Luis Razetti.

Clínica Santa Sofía.

Caracas

Tumores Germinales del Ovario

Dr. Jorge Sánchez Lander

Instituto de Oncología Dr. Luis Razetti.

Clínica Santa Sofía.

Caracas

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Tumores germinales del ovario

• El espectro clínico es tan variado como el espectro histopatológico.

• Representan el 20% de los tumores de ovario, de los cuales el 97% son benignos y 3% malignos. • Afecta a niñas y mujeres en edad reproductiva.

• Alta tasa de curación tras cirugía con o sin quimioterapia.

• 60 a 70 % se diagnostican en estadio I.

Abu-Rustum NR et al. Semin Oncol Apr 1998;25(2):235–42.

Brown J National Cancer Institute 2006;25:2538-43

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Tumores germinales del ovario

• Niñas afroamericanas e hispanas. •Síndrome de Turner con mosaicismo que incluya el cromosoma Y.

• Síndrome de Swyer: disgenesia gonadal completa con genotipo 46 XY y fenotipo femenino. (30%).

.

Brown J National Cancer Institute 2006;25:2538-43

Brandt WO et al. J Urol 2006;175: 1858-60

Jonhson AL et al. Obstet Gynecol 2010;116 (2): 550-52

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Tumores germinales del ovario

• Manejo quirúrgico inadecuado.

Linfadenectomía en menos del 2% de los casos.

Disrupción capsular “deliberada” en 6%.

Ausencia de lavado peritoneal: 26%.

Ausencia de Omentectomía: 41%.

Billmire D et al. Outcome and Staging Evaluation in Malignant Germ Cell Tumors of the Ovary in Children and Adolescents: An Intergroup Study Journal of Pediatric Surgery, Vol 39, No 3 (March), 2004: pp 424-429

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Tumores germinales del ovario

Di Saia Creasman 7ma Edición, 2012.

Tipo

Histológico

<20 años 20-50 años >50 años

Epiteliales 29% 71% 81%

Germinales 59% 14% 6%

Estroma 8% 5% 4%

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¿Cómo se presenta un tumor germinal del ovario?:

1) Masa anexial sólida y dolorosa en pacientes jóvenes

con marcadores elevados. (85%)

2) Amenorrea primaria + masa anexial.

3) Hipertermia (10-25%)

4) Abdomen agudo quirúrgico. (10%)

Gershenson DM. J Clin Oncol 2007;25:2538-43.

.

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Disgerminoma AFP Normal. HCG Variable. LDH Alta

Disgenesia gonadal. Síndrome de Turner (Con mosaicismo que incluya cromosoma Y) Síndrome de Testículo Feminizante. (46XY)

Blastoma Embrionario (Carcinoma Embrionario)

Teratomas bifásico o trifásicos. Teratoma Quistico Maduro/ Sólido maduro. Teratoma Inmaduro (Grado 1,2,3) LDH/ Enolasa neuroespecífica/ AFP. Teratoma fetiforme.

Teratomas monodérmicos:

Carcinoide ovárico. 5 HIAA Estruma ovárico. T3 T4/ TSH

Coriocarcinoma

Tumor del Seno endodérmico

Histopatología

Célula germinal

Scully RE, Sobin LH. Histological typing of ovarian tumors:

World Health Organization international histological classification

of the tumors. second ed. Berlin, Germany: Springer;

1999.

Tavassoli FA, Deville P. Pathology and genetics of tumors of

the breast and female genital organs. Lyon, France: International

Agency for Research on Cancer; 2003.

HCG Elevada LDH y AFP Normales.

Alfa Feto proteína. ++ LDH normal HCG variable

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Ultrasonido

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Resonancia magnética o TAC

• La mayoría de los TGO son masas sólidas y voluminosas de difícil caracterización ecográfica

• La resonancia tiene mayor valor de predicción en la evaluación de la masa pelviana.

TAC o resonancia en la evaluación de la extensión abdominal

y afectación ganglionar.

TAC de tórax.

• En pacientes con enfermedad supramesocólica voluminosa o en coriocarcinoma debe solicitarse una resonancia encefálica.

Brown J. Int J Gynecol Cancer 2014:24: s48-s54.

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Resonancia magnética

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Marcadores tumorales

• El perfil de marcadores es fiel reflejo del tipo histológico.

• Niveles elevados de marcadores es suficiente criterio para iniciar el tratamiento

en pacientes con tumores irresecables.

• Alto volumen tumoral y mal pronóstico.

• Constituyen el mejor sistema de vigilancia para las recaídas.

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Brown J. Int J Gynecol Cancer 2014:24: s48-s54.

Marcadores tumorales

CA 19-9, Ca 15.3,

Antígeno Carcinoembrionario.

Alfa 1 Antitripsina.

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Manejo quirúrgico: Objetivo:

Citorreducción óptima / estadiación / preservación de fertilidad.

1) Laparotomía media.

2) Toma de muestra para citología peritoneal.

3) Anexectomía + corte congelado.

4) Manejo del ovario contralateral y útero.

Bilateralidad baja, a excepción del disgerminoma/gonadoblastoma. (15%) Teratoma quístico maduro. No realizar biopsia contralateral en ovario de aspecto normal. En teratomas maduros, posibilidad de hacer una cistectomía del ovario contralateral. En caso de anexectomía bilateral Chan JK. J Surg Oncol 2008;98:111-116

Preservación uterina.

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Manejo quirúrgico

Linfadenectomía

Metástasis ganglionar :

Disgerminoma 18%.

Tumores no disgerminomatosos: 16%.

Teratomas inmaduros: 8%.

Kumar S. Gynecol Oncol 2008.

60-70% de los TGO, son estadios I.

25-30% son estadios III.

(MD Anderson Cancer Care Series, Edit Springer, 2008).

Linfadenectomía pelviana y para-aórtica. Mahdi H et al. Br J Cancer 2011; 105:493-7

Palenzuela G et al. Ann Surg 2008; 248: 836-41.

Omentectomía Infracólica

Biopsias peritoneales aleatorias (Parietocólicos, peritoneo

pelviano, hemidiafragmas)

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Manejo quirúrgico

Citorreducción óptima:

Enfermedad residual menor de 2 cm vs. lesiones >2 cm, SG-

5 años. 78% vs 29%. (p>0,01).

Kawai M et al. Prognostic factors in yolk sac tumors of the ovary. A

clinicopathologic analysis of 29 cases. Cancer 1991;67(1):

184–92.

La supervivencia global a los 5 años en pacientes sin

enfermedad residual fue de 82% vs 36% en pacientes con

enfermedad residual.

Nawa A et al. Prognostic factors of patients with yolk sac tumors of

the ovary. Am J Obstet Gynecol 2001;184(6):1182–8.

Enfermedad irresecable:

La presencia de enfermedad irresecable, evaluada por imágenes y/o

laparoscopia, es suficiente criterio para considerar quimioterapia

neoadyuvante y cirugía de intervalo.

Talukdar S et al. Gynecol Oncol 2014; 132(1): 28-32.

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Tratamiento adyuvante:

Quimioterapia.

Los TGO son altamente quimiosensibles.

Pacientes sin criterios de quimioterapia:

Disgerminomas IA IB.

Teratomas inmaduros grado I, estadio IA o IB.

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Tratamiento adyuvante:

Quimioterapia.

Datos de origen variado:

• Estudios de revisión retrospectivos.

• Estudios descriptivos prospectivos.

• Extrapolación de estudios en TG en hombres.

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Quimioterapia Evolución histórica: Antes de 1960. Observación o Radioterapia en los tumores con enfermedad extra

ovárica.

1977-78. GOG 44 La Combinación de VAC (Vincristina, Actinomicina D y

Ciclofosfamida), fue el primer esquema para TGO no disgerminomatosos.

Slayton RE et al. Cancer 1985;56:243-248. .

La Era del Platino: Uso del esquema PVB (Platino, Vinblastina, Bleomicina). Gershenson DM et al. Cancer 1985;56(12):2756-61

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Quimioterapia

GOG 78 BEP (Bleomicina/Etopósido /Platino) esquema estándar (3-4 ciclos) para los TGO, eficacia similar o discretamente superior con una menor toxicidad. Williams S y cols. J Clin Oncol 1994;12(4): 701-6.

Tumores germinales no disgerminomatosos: 96-100%% estadio IC-II. (SLP 5 años). 80% para estadios III-IV. Dimopoulos MA et al. Gynecol Oncol 2004;95(3):695–700. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Ovarian Cancer 2020.

Disgerminomas: SLE 5 años: 96% (Estadios I-II) Brewer M et al. J Clin Oncol 1999;17(9):2670–5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Ovarian Cancer 2020.

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Quimioterapia

Toxicidad. • Los esquemas combinados de quimioterapia, tiene una

tasa muy baja de insuficiencia ovárica prematura.

•La principal complicación aguda: Neutropenia febril.

• La Leucemia mieloide aguda es el efecto tóxico tardío mas preocupante. Riesgo acumulado a los 5,7 años de 4,7%. Pedersen-Bjergaard J et al. Increased risk of myelodysplasia and leukaemia after etoposide, cisplatin, and bleomycin for germcell tumours. Lancet 1991;338(8763):359–63.

• Riesgo de fibrosis intersticial pulmonar relacionado con el uso de Bleomicina (10%).

Loehrer PJ et al. J Clin Oncol 1995;13:470-476.

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Conclusiones

• Son tumores infrecuentes, pero con una alta posibilidad de ser

diagnosticados en fase inicial.

• La Cirugía Citorreductora-Estadiadora Primaria debe ser realizada

por personal especializado.

• La preservación de fertilidad es un objetivo fundamental.

• En pacientes con aparente estadio I, descartar la posibilidad de

metástasis ganglionar oculta.

• La cirugía adecuada y quimioterapia adyuvante han brindado una

muy alta tasa de curación y supervivencia libre de enfermedad.

• El riesgo de una LMA y Fibrosis Pulmonar Intersticial, es una

posibilidad que debe tenerse en cuenta.

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GRACIAS Gracias 27