ESTADISTICA• Es la neoplasia ginecológica mas mortal• Constituye la 5ta causa de muerte en mujeres americanas después de:

– Pulmón, mama, colon y útero

• USA: Se diagnostican 21,550 casos anuales, 14, 500 muertes anuales• El riesgo de por vida para padecerlo es de1.7%

• HISTOLOGIA: 80% Sera seroso, 10% mucinoso, endometrioide (10%) y menos del 1% serán de células claras, Brener, y no diferenciados

• Tumores borderline, son el 15% De los epiteliales son de buen pronostico y ocurren en mujeres jóvenes

Factores de riesgo• Baja paridad, infertilidad, menarca temprana, menopausia tardía• Se ha asociado a ciclos ovulatorios con disrupción de la superficie ovárica, con

sobreexpresión de p53• Obesidad en la adolescencia, inductores de ovulación, terapia de reemplazo

hormonal, • 15% de las pacientes habrán tenido predisposición genética(BRCA 1 Y 2)

• DETECCION: No existe método eficaz actualmente, • USG VAGINAL+CA 125: en pre-menopauicas presentan alta tasa de falsos

positivos, • El usg vaginal seriado no redujo la mortalidad• CA 125: Sensibilidad del 50% etapa1 y 60% para etapa 2

– Su especificidad mejora aunado al uso de USG VAGINAL.

• Historia familiar de BRCA 1, predispone a un riesgo de por vida de 28-44% de riesgo, BCRA1 riesgo del 27% de por vida.

FACTORES PROTECTORES

• Un metaanalisis que comparo 45 estudios epidemiológicos en 21 países demostró que el uso prolongado de anticonceptivos orales, tiene una reducción significativa del riesgo para desarrollar cáncer de ovario.– RR .73: IC 95% (.70-.76)

• Histerectomía y salpingoclasia parecen reducir el riesgo de ca ovario una tercera parte-

PRESENTACION CLINICA• Con la detección temprana la cura es posible, sin embargo por lo vago de los

síntomas, el diagnostico es muy difícil, sin embargo estas mujeres tandran alguno de estos síntomas: dolor pelvico, abdominal, o menstrual.

• Dolor abdominal, frecuencia urinaria, aumento del diámetro abdominal, alimentación dificultosa, o sensación de plenitud gástrica.

• OTROS: Fatiga, dolor de espalda, cambios en el peso, nausea, anorexia, constipación,

• DIAGNOSTICO: El examen recto vaginal es crucial, pues los ovarios se pueden localizar posteriormente al útero

• USG: Algunas características apoyan el diagnostico de malignidad: Masa compleja, bordes irregulares, componentes sólidos, especialmente aquellos con flujo al doppler, múltiples, tabiques gruesos(>2-3mm)o masas que son bilaterales, o grandes >8-10 cm de diámetro

• Quistes simples son casi siempre benignos• Ascitis, especialmente en postmenopáusicas es anormal.• Nódulos linfáticos aumentados, carcinomatosis evidente en USG.

SEROLOGIA• CA 125: Este marcador se encuentra en muchos tejidos y se puede elevar

cuando: 1. Fisiológicamente en menstruación, ovulación y embarazo2. Otras causas ginecológicas: EPIC, endometriosis, fibromas3. Cualquier enfermedad que inflame la pleura, pericardio, peritoneo4. Malignidades: mama, endometrio, páncreas, colon, pulmones, 5. OTRAS: Hepatitis, cirrosis, ascitis, tuberculosis.

• Mas del 80% de los pacientes con CA epitelial de ovario tendrá elevado el CA 125, cuando usado inteligentemente este marcador puede detectar el 50% de las neoplasias en estadio I, y 90% de los estadios II a IV,

• JACOBS Y COLLS: Desarrollaron el índice de malignidad tomando en cuenta estado postmenopáusico, USG vaginal, Ca 125,para determinar el riesgo de malignidad

• Overview• Jacobs et al developed a Risk of Malignancy Index (RMI) for predicting the likely

pathology of an ovarian or pelvic mass as benign or malignant. • Parameters

– menopausal status – ultrasound findings suggestive of malignancy – serum CA125 (cancer antigen 125) in U/mL

• Criteria for postmenopausal– amenorrhoea > 1 year, or – women over 50 years of age with previous hysterectomy.

• Ultrasound findings suggestive of malignancy1. multi-loculated cysts 2. evidence of solid areas 3. evidence of metastases 4. presence of ascites 5. bilateral lesions

• Davies AP, Jacobs I, et al. The adnexal mass: benign or malignant? Evaluation of a risk of malignancy index. Br J Obstet Gynecol. 1993; 100: 927-931.

• risk of malignancy index– =(points for menopausal status) × (points for ultrasound findings) × (serum CA125 in U/mL)

• Interpretation– minimum score: 0 – maximum score: > 10,000 – The performance varies with the cutoff selected.

ESTADIFICACION QUIRURGICA• Debe de incluir:1. Lavado peritoneal con solución salina(100 ml)2. Hta +SOB3. Linfadenectomia pélvica y para-aortica bilateral4. Omentectomía infra cólica5. Biopsia peritoneal, correderas perietocólicas y diafragma,

ESTADIFICACION SEGÚN LA FIGO.

TRATAMIENTO ADYUVANTE• El tratamiento de elección después de una buena cirugía es:

– QUIMIOTERAPIA:• CA OVARIOS TEMPRANO: (etapas I y II)• Neoplasia confinada, solo cirugía, alto riesgo de progresión, se mejora la

supervivencia 82% vs 72% con quimioterapia adyuvante

• CA OVARIO AVANZADO: Se necesita quimio combinada posterior a cirugía para aumentar sobrevida, 6 CICLOS DE PACLITAXEL +CARBOPLATINO es superior, y es el tratamiento de elección en USA.– RAM: Perdida de pelo, supresión medular, neuropatía, , – Existiendo 2 modalidades, intraperitoneal e Intravenosa

Pronostico estadios III Y IV• Posterior a cito reducción y tratamiento adyuvante

SEGUIMIENTO• El CA 125 Se eleva tempranamente ante una recurrencia, pero se ha

demostrado que enterarse de la recurrencia y reiniciar tratamiento antes de reiniciados los sintomas, con quimioterapia no aumenta la sobrevida, pudiendo empeorar la calidad de vida

• RECURRENCIAS: La tasa total de la recurrencia del CA de ovario es del 62%, – STAGE 1: 10%– STAGE IV: 85%– El tiempo promedio para la recurrencia depende de la realizacion correcta del “DEBULKING” o

extraccion de toda pieza y organo con evidencia de invasion en la cirugia, pudiendo variar de 12 a 24 meses,

– CLASIFICACION DE LAS RECURRENCIAS:

COCHRANE 2009 RESULTADOS QUIMIO

Los tumores no epiteliales representan el 10-20 % de las neoplasias ováricas.97% serán benignas y 3% malignaslos tumores de células germinales, se diagnostican principalmente en las primeras

2 décadas de la vida, en contraste con los tumores de los cordones sexuales que se presentan en promedio a los 50 años( de la granulosa)

• GCT: Germ cell tumors: incidencia anual corregida 3.71/1,000,000 mujeres• SCST: Sex cord stromal tumors: incidencia anual corregida: 2/1,000,000

mujeres

Diagnostico• SINTOMAS INICIALES: Debutan con plenitud abdominal, la mayoría son masas de

crecimiento rápido, irregularidades menstruales, torsiones• LABS A SOLICITAR: USG/ TAC, rx torax, hCG, AFP, DHL, bh, PFH, y pruebas de

funcionamiento renal• Disgerminomas y teratomas son las neoplasias ováricas encontradas con mayor

frecuencia durante el embarazo• Suelen diseminarse por contigüidad a las superficies peritoneales, y

posteriormente de forma hematogena y linfática, siendo su metástasis a pulmón e hígado, mas común que en los tumores epiteliales

• LOS TUMORES DE LAS CÉLULAS GERMINALES SE DIVIDEN SEGÚN SU GRADO DE DIFERENCIACION EN 2 CLASES:1. TUMORES DE LAS CÉLULAS GERMINALES NO DIFERENCIADOS:

• GERMINOMA• GONADOBLASTOMA

2. TUMORES DE LAS CÉLULAS GERMINALES DIFERNECIADOS:• TODOS LOS DEMAS TUMORES• Los tumores diferenciados se subdividen dependiendo histológicamente en si se

diferencian en estructuras embrionicas o extraembrionicas (coriocarcinoma, teratoma)

ESTADIFICACION

• ESTADIFICACION (FIGO): Se realiza igual que en el caso de los tumores epiteliales. Esta incluye Omentectomía infra cólica, biopsia del peritoneo diafragmático, correderas parietocolicas, peritoneo pelvico, y lavado peritoneal, no hay consenso sobre Linfadenectomia sistemática, biopsias de ganglios sospechosos (pélvicos y paraaorticos)

CLASIFICACION DE TUMORES CEL GERMINALES

• Los tumores primarios no epiteliales del ovario: nacen de células especificas del ovario( Cel: germinales, de la granulosa, teca, fibroblastos estromales o células esteroideas)

• Estos tumores recapitulan el desarrollo desde cel inmaduras hasta tejido • Los teratomas son los tumores de células germinales mas comunes, la mayoría

están compuestos de tejido maduro y son benignos (quistes dermoides)• Los teratomas inmaduros, el tejido embrionario representa el potencial

maligno, y el grado histológico tiene relevancia pronostica.

Tumores de células germinales

GTC(Germ cell tumors): primitivos y los teratomas inmaduros son quimio sensibles, y las pacientes son candidatas a cirugía

• Por su rareza y diversidad de formas histológicas es aceptable solicitar marcadores por inmunohistoquimica e hibridaciones para confirmar el diagnostico patológico

• LA SALPINGOOFORECTOMIA UNILATERAL: Con preservación de el útero y anexo contralateral aun en enfermedad avanzada es el tratamiento de elección para las neoplasias de las células germinales, esto se debe a la alta respuesta a quimioterapéutica, en pacientes postmenopáusicas, la HTA+SOB es de elección– Solo el disgerminoma en un 10-20% de los casos tiene a la bilateralidad, si el ovario

contralateral se observa sano, y hay deseos reproductivos, no se debe retirar.

• TRATAMIENTO: El 60-70% de estos se diagnostican a etapas tempranas, el estadio I, tiene tasas de curación mayores a 90%

TERAPIA ADYUVANTE

• Radioterapia: Fue tradicionalmente usada como tratamiento adyuvante en pacientes con neoplasias de las células germinales, el disgerminoma es muy sensible a la radiacion, con tasas de supervivencia del 70-100%, hoy en dia es raramente usada.

• QUIMIOTERAPIA: ES LA TERAPIA DE ELECCION HOY DIA– BLEOMICINA, ETOPOSIDE Y CISPLATINO (BEP) Es la terpia de eleccion hoy dia, – Se espera tasas de recurrencia del 20% en pacientes tratadas unicamente con cirugia, por

tales motivos todas los casos exeptuando Estadio Ia DISGERMINOMA Y TERATOMA INMADURO grado 1, estadio Ia, se les administrara quimioterapia adyuvante.

• RECURRENCIAS: Ocurriran en los 2 primeros años, y las que se presentan posterior a quimioterapia se dividen en sensibles o no a platino.

• RAM: Leucemia mieloide: etoposide

DISGERMINOMA• Representa el 1-2% de las neoplasias ováricas primarias• Representa 3-5% del total de las neoplasias ováricas• Es el tumor de las células germinales mas común• Puede ocurrir desde la edad hasta la vejez (7 meses hasta 70 años) la mayoría

en adolescencia y adultez temprana y se descubren en etapas tempranas.

• Consiste en células que nos e han diferenciado para formar tejido embrionario o extraembrionario

• Puede contener células de syncitiotrofoblasto gigantes, productoras de GCH, • Morfológicamente pueden ser lobuladas, firmes, color crema, o pálidas.• Tumor de crecimiento rápido, sin que presente alguna sintomatología distinta a

las demás tumoraciones grandes.• Unico tumor germinal que presenta bilateralidad en 20% de los casos• Disemina linfaticamente

• Tumores mayores a 10 cm se asocia a recurencias y se debera emplear quimio

CORIOCARCINOMA• La presencia de DNA paterno

distingue la variante gestacional de la no gestacional

• Ocurre en niños 50% y jóvenes,

• Secretan GCH, si ocurre en niños estos presentarn pubertad precoz y sangrado uterino

TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES

• Los tumores de los cordones sexuales y los tumores derivados de células esteroideas, constituyen un grupo heterogéneo de tumores, y varían en su capacidad para producir hormonas esteroideas y se presentan en todas las edades de la vida.

• #1 TUMORES DE LAS CÉLULAS DE LA GRANULOSA, siendo estos el tipo histológico mas común (tumores de los cordones sexuales)

• Amenudo afectan a mujeres en edad reproductiva, el advenimiento de la quimioterapéutica apenas ha mejorado el pronostico

• LA SALPINGOOFORECTOMIA UNILATERAL: Con preservación de el útero y anexo contralateral aun en enfermedad avanzada es el tratamiento de elección para estadio I de los tumores de las células de los cordones sexuales.

• LA EDAD temprana y LA ENFERMEDAD EN ETAPAS TEMPRANAS, son los mejores predictores para la supervivencia, con tasas de supervivencia a 10 años para estadios I,II,III,IV de 84%, 80%, 50% y de 17-33%

• También tumores mayores a 10 cm se asocian a menor supervivencia

CLASIFICACION

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