2º CURSO DE PSICOFARMACOLOGIA HOSPITAL POSADAS Director del curso: Dr. Carlos Lamela “LAS EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS. NUEVOS TIEMPOS, NUEVOS DESAFIOS” OCTUBRE

2º CURSO DE PSICOFARMACOLOGIAHOSPITAL POSADAS

Director del curso: Dr. Carlos Lamela

“LAS EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS. NUEVOS TIEMPOS,

NUEVOS DESAFIOS”

OCTUBRE 2009

Disertante: Dr. Gustavo A. OrlandoMédico psiquiatra

Coordinador de emergencias psiquiátricas OSDE

[email protected]

EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS

INTRODUCCION

Se define la urgencia psiquiátrica como la situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta (todos con sus dimensiones objetivas y subjetivas) son en tal grado disruptivos, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención inmediata. Pueden presentarse:

a. Manifestación de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación).

b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio, homicidio).

c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio

American Psychiatric Association 1982


TIEMPO


En la aproximación a la urgencia psiquiátrica deben considerarse cuatro elementos:

a) El pacientepaciente, con su cuadro clínico, que requerirá de estudio cuidadoso, exámenes pertinentes y el tratamiento necesario.

b) El ambiente humanoambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la acción procedente.

c) El ambiente físicoambiente físico, que debe ser examinado por el médico para identificar peligros o facilidades potenciales.

d) El profesional actuanteprofesional actuante que habrá de resolver la urgencia.


MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTE

1. TRASTORNOS POR ANGUSTIA, ANSIEDAD Y DEL ESTADO DE ANIMO (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD).

2. INTOXICACIONES, INTENTOS DE SUICIDIO, IDEAS O AMENAZA SUICIDA (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD)

3. EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD)


TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA

Es el motivo de consulta mas frecuente e inespecífico

Casi el 40% del total de emergencias psiquiátricas

Mas común sexo femenino (2:1)(1)

Edad de comienzo: 2º década de la vida

El 30-40% puede presentar depresión (riesgo suicida)(1) (2)

Gran comorbilidad con trastornos de la personalidad

1-Kessler RC, Chiu WT, Jin R, Ruscio AM, Shear K, Walters EE: The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:415–424 [D ]

2-Weissman MM, Klerman GL, Markowitz JS, Ouellette R: Suicidal ideation and suicide attempts in panic disorder and attacks. N Engl J Med 1989; 321:1209–1214 [C]


TRASTORNO DE ANSIEDAD - ANGUSTIA

Puede presentarse:

1) Como trastorno comórbido de casi todas las enfermedades psiquiátricas:

Depresión

Trastorno bipolar

Esquizofrenia

Abuso de sustancias

Trastornos de personalidad


2) Acompañando a patologías clínico – generales:

Hipertiroidismo Hipoparatiroidismo Hipoglucemia Feocromocitoma Porfiria aguda Epilepsia lóbulo temporal Abstinencia de alcohol, opiáceos y barbitúricos Angina de pecho Accidentes cerebro-vasculares Embolia pulmonar Intoxicaciones por psicotrópicos Prolapso de válvula mitral



Manifestaciones físicas:

Palpitaciones Dificultad respiratoria Mareos Ahogos Escalofríos Debilidad Cefalea Dolor toráxico Desmayo Temblor Sudoración Miedo a morir Despersonalización Desrealización Parestesias Náuseas y trastornos gastrointestinales Hiperventilación



Evaluación en la urgencia

Examen físico

Interrogar sobre factores desencadenantes

Explicar que no presenta riesgo de vida

Explicar la naturaleza y origen de los síntomas

Administrar medicación



Tratamiento farmacológico en la urgencia:

Evaluar cuidadosamente la ansiedad y los síntomas asociados

Las benzodiacepinas son los ansiolíticos de elección

Evitar su uso en pacientes con antecedentes de abuso o dependencia a estas sustancias

Explicarle al paciente que el uso de esta medicación será por un breve lapso de tiempo


TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIATratamiento farmacológico en la urgencia:

BENZODIACEPINAS (*SUBLINGUAL,^LIBERACIÓN PROLONGADA,ºINYECTABLE)

Droga Dosis usuales (mg.)

Alprazolam*^ 0.5 – 4

Clonazepam* 0.5 - 4

Lorazepam*º 1 - 6

Bromazepam^ 1.5 – 36

Diazepamº 2.5 – 40


EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ

Síntomas

Inquietud motora

Irritabilidad

Actividad verbal y motora sin propósito definido

Pobre control de los impulsos

Disminución de la cantidad de horas de sueño

Fluctuación de los síntomas a través del tiempo

Lenguaje poco apropiado

Distress personal y familiar intenso

Impulsividad



Conductas agresivas y actos violentos contra :

Si mismo

Terceros

Objetos

Amenazas verbales o físicas



Causas

Episodios psicóticos agudos

Trastornos severos del estado de ánimo

Abuso de sustancias

Intoxicaciones alcohólicas

Traumatismos craneoencefálicos

Trastornos del medio interno

Demencias

Otras patologías clínicas



VALORAR LOS RIESGOS DE AUTO O HETEROAGRESION:

- INQUIETUD MOTORA

- AMENAZAS VERBALES

- PERPLEJIDAD

- TONO DE VOZ ELEVADO

- PUÑOS Y/O DIENTES APRETADOS

- ANTECEDENTES DE CONDUCTAS VIOLENTAS

- PRESENCIA DE ALUCINACIONES

- DETERIORO DE SIGNOS VITALES

- ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA

- INTOXICACION POR DROGAS O ALCOHOL



Como prevenir la violencia inmediata:

Estado de alerta (no subestimar la situación)

Información previa a la entrevista

Nunca solo o encerrado

Asegurar el ambiente

Fácil acceso a la salida

No ofrecer la espalda



Qué hacemos ante un paciente agitado o agresivo?

La labor médica con el paciente en crisis debe contemplar lograr sedarlo de modo rápido y efectivo con el fin de evitar daños derivados de su conducta.

Para resolver la emergencia y reestablecer el control de la situación en ocasiones se requiere usar modos coercitivos de tratamiento

Generalmente es necesaria la colaboración familiar y/ o policial para contener al paciente.

Se debe contar con el consentimiento familiar o judicial para actuar contra la voluntad del paciente



Conductas a seguir en la entrevista:

Prevenir la violencia inmediata

Explicitar la intención de ayuda

Firmeza y claridad en los límites e indicaciones

Evaluación clínica

Ofrecer medicación (preferencia del paciente)

Medicación IM

Contención mecánica (personal suficiente, capacitado y

coordinado)

Actitud terapéutica nunca represiva



Uso de medicación: Drogas, Vías de administración y Dosis

Factores determinantes para la elección inicial de una medicación:

-Rápido inicio de acción

-Sedación clínicamente útil

-Limitado riesgo de efectos adversos peligrosos o intolerables

-Disponibilidad de formulaciones inyectables o bucodispersables

-Historia de respuesta a la medicación

-Preferencia del paciente

-Promover el cumplimiento a largo plazo



Uso de medicación: Drogas, Vías de administración y Dosis

Factores determinantes para la elección inicial de una medicación

COMPARANDO LOS AA (OLZ, RIS, QTP, ARP, ZIP) ENTRE SI Y

CON EL HALOPERIDOL, NINGUNO DEMOSTRO SER MAS EFICAZ

QUE EL OTRO PARA EL MANEJO DE LA EXCITACIÓN

PSICOMOTRIZ

Lieberman J., Mc Evoy J., Strakowski S. Efficacy and Tolerability of OLZ, QTP and RIS in the Treatment of Early Psichosis.. Am. J. Psy. 2007; 164: 1050-1060.

Jibson M. Psychopharmacology in the Emergency Room. J. Clin. Psychiatry 2007;68: 5

Rocca P et al,Managing the Aggressive and Violent Patient in the Psych. Emerg.. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2006; 30:

586-598

De Fruyt J., demyttenaere K. Rapid Tranquilization: New Approaches in the Emergency Treatment of Behavioral Disturbances. European Psychiatry 2004,19:

243-249


FARMACOS DE ELECCION

VIA ORAL

RISPERIDONA: 1-2 mg, cada ’30 a 2 hs. (máximo 6 mg/día).

OLANZAPINA: 5-10 mg, cada ’30 a 2 hs. (máximo 30-40 mg/día).

ARIPIPRAZOL: 5-10 mg, con intervalo de 2 hs. (máximo 30 mg/día).

QUETIAPINA: 50-300 mg, máximo 800 mg/día.

ZIPRASIDONA: 40-120 mg, máximo 200 mg/día.

HALOPERIDOL: 5-10 mg, cada ’30 a 2hs. (máximo 40 mg/día).

LORAZEPAM: 1-2 mg, cada ’30 a 2 hs. (máximo 12 mg/día).


Hirschfeld R. APA Practice Guideline for the Tratment of Patients with Bipolar Disorders, 2nd

Edition 2005

APA Practice Guideline for the Tratment of Patients with Schizophrenia 2004


FARMACOS DE ELECCION

VIA INTRAMUSCULAR

OLANZAPINA: 5-10 mg, cada ’30 a 2 hs. (máximo 30-40 mg/día).

ZIPRASIDONA: 10-20 mg, máximo 40 mg/día.

HALOPERIDOL: 5 mg. Cada ’30 a 2 hs. (máximo 20 mg/día).

LORAZEPAM: 1-2 mg, cada ’30 a 2 hs. (máximo 12 mg/día).


Hirschfeld R. APA Practice Guideline for the Tratment of Patients with Bipolar Disorders, 2nd Edition 2005

APA Practice Guideline for the Tratment of Patients with Schizophrenia 2004

Allen M., Buckley P., Lindenmayer JP. Management of Behavioral Emeregncies and the Use of Atypical Antipsychotics.

CME. 2005



Factores importantes en la elección de la vía de administración: -Rápido inicio de acción

-Preferencia del paciente-Interacciones

Vías de administración de primera elección: -Oral (bucodispersables, sublinguales, líquido)

-I.M.

Factores limitantes en el uso de la vía I.M.:-Riesgo de efectos adversos-Trauma psíquico y/o físico para el paciente-Comprometer la relación médico-paciente-Efectos negativos en el cumplimiento a largo plazo



Intervención basada en la etiología

-Agitación debido a enfermedad médica general

Primera línea de elección:

-Benzodiacepinas

-Antipsicóticos típicos de alta potencia (Haloperidol)

Segunda línea de elección:

-Combinación de ambos

- Risperidona


Intervención basada en la etiología-Agitación debido a intoxicación por sustancias

Sustancia de abuso

Primera línea Segunda línea Alternativa

Estimulantes

-BDZ solas

-BDZ+HAL

-HAL

-BDZ+AA

-Risperidona

Alcohol -HAL -BDZ

Alucinógenos -BDZ

-BDZ + ATAP

-HAL

-BDZ + AA

Otras o desconocidas

-HAL

-BNZ


Intervención basada en la etiología-Agitación debido a trastorno psiquiátrico primario

Diagnóstico presuntivo


Desconocido -BDZ sola -BDZ + AA

-BDZ + HAL

-HAL

-Risperidona

Esquizofrenia -BDZ + AA

-BDZ + HAL

-AA

-HAL

-BDZ sola

Manía -BDZ + AA

-BDZ + HAL

-Olanzapina-Risperidona-BDZ -HAL

PTSD -BDZ sola BDZ + AA

BDZ + HAL


Intervención basada en la etiología-Agitación debido a trastorno psiquiátrico primario

Diagnóstico presuntivo


Trastorno de personalidad

-BDZ

-AA

-HAL

Depresión psicótica

AA -BDZ + AA

-BDZ + HAL

-BDZ sola

-HAL


Intervención en la agitación en áreas especiales

Embarazo: se utilizará en caso de extrema necesidad -Primera línea: - Haloperidol -Segunda línea: - BDZ (Clonazepam)

- Risperidona

Niños: se utilizará en caso de violencia inmanejable y luego de no responder a otros medios de intervención. Lo recomendable es:

-Bajas dosis de BDZ (Clonazepam)-Risperidona


Intervención en la agitación en pacientes con condiciones críticas

Condiciones críticas

Preferencia Alternativa No recomendado

EPOC -HAL -AA -BDZ

Arritmias cardíacas

-BDZ -HAL

-AA

Delirium -HAL -AA

Demencia -AA (Q) HAL

Gerontes -AA (Q) -HAL -BDZ


Intervención en la agitación en pacientes con condiciones críticas

Condiciones críticas Preferencia Alternativa No recomendado

Antecedentes SEP, SNM

-BDZ -AA (Q) -HAL

Retardo mental -AA (R)

Antecedentes de Akatisia

-BDZ

-AA (Q)

-HAL

Intoxicación alcohólica

HAL BDZ

Antecedentes de abuso o dependencia a drogas

-AA

-HAL

-BDZ


INTENTO DE SUICIDIO

Es dirigir la conducta hacia la búsqueda de la muerte¹

En general surge del sentimiento de que la vida es tan insoportable, que la muerte es la única vía de escape o de alivio¹

Uno de cada tres pacientes que son asistidos en una emergencia psiquiátrica ha pensado en matarse o ha realizado un intento de suicidio²

De los intentos consumados, el 90% corresponden al primer episodio, sólo el 10% ha realizado intentos previos

Uno de cada seis pacientes que han recibido atención en un servicio de emergencias por intento de suicidio, se suicidan en los cinco años posteriores o mueren en condiciones accidentales³

1 Harold Kaplan 2Peter Foster, Simposium Emergencias Psiquiatricas. APA (2002) 3Follow up a 5 años, Soc. Psychiatry Psichiatr. Epidemiolo.(2001)


INTENTO DE SUICIDIO

Trastornos psiquiátricos con mayor incidencia de conductas suicidas:

Trastornos del estado de ánimo Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Trastornos de personalidad Trastornos por consumo de sustancias y alcohol

La presencia de ansiedad incrementa el riesgo de padecer conductas suicidas en cualquiera de estos trastornos.

La presencia de ansiedad incrementa 7 veces el riesgo de cometer suicidio en la población general y sin otra patología psiquiátrica


INTENTO DE SUICIDIO

Método de evaluación

Entrevistar al paciente en un lugar tranquilo y privado Primera parte de la entrevista libre (relato espontáneo del paciente) Segunda parte de la entrevista dirigida: preguntar por la idea,

desencadenantes, arreglos póstumos.

Estresores que precipitan conductas suicidas Presencia de depresión mayor. Intoxicación aguda con sustancias, especialmente alcohol. Disfunción psicosocial. Conductas imitativas, especialmente en niños y adolescentes.


INTENTO DE SUICIDIO

Factores de riesgo:

Sexo masculino (más frecuente y menos grave en mujeres) Niños, adolescentes y gerontes (especialmente estos últimos) Pérdidas recientes Aislamiento Secuelas físicas discapacitantes Pesimismo Impulsividad Abuso sexual infantil, precocidad sexual Enfermedades crónicas, dolor crónico Abuso de sustancias o alcohol Síndrome depresivo Antecedentes de intentos suicidas previos, personales o familiares Ideación suicida previa


INTENTO DE SUICIDIO

Determinación de la gravedad del intento de suicidio: Premeditado o impulsivo. Letalidad del medio utilizado. Oportunidad de rescate. Cambio de la causalidad.

Conducta terapéutica inmediata: No intentar disuadirlo de su actitud. Derivación para asistencia especializada.


INTOXICACIONES

El médico debe valorar: 1) la toxicidad de la sustancia o fármaco usado 2) las dosis utilizadas por el paciente 3) la presencia de conductas de abuso previas

Intoxicaciones más frecuentes: Por alcohol Por cocaína Por benzodiacepinas Por otros fármacos Por pesticidas


TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por

patrones de percepción, reacción y relación que son

relativamente fijos, inflexibles y socialmente

desadaptados. Las personas con trastornos de la

personalidad generalmente no son conscientes de que

su comportamiento o sus patrones de pensamiento son

inapropiados.



TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada

psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales

son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los

sentimientos de los demás.

Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación

personal.

Expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente.

Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o violentas.

No sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan

cínicamente su comportamiento o culpan a otros.



TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

Incremento en la demanda

Aumento en la complejidad y agresividad de los pacientes

agitados

Aumento de la intervención policial y judicial

Aumento de pacientes “puerta giratoria”

Aumento de pacientes “hiperfrecuentadores”




EPIDEMIOLOGIA

1 – 2 % de la poblacion general 10 % pacientes psiquiátricos ambulatorios 20 % pacientes internados psiquiátricamente 30 – 60 % de los trastornos de personalidad 3 : 1 en mujeres




14,8 % (N= 925) del total de emergencias. 43,8 % varones y 56,2 mujeres. Edad promedio 37.7 años. Auto (30,7%) y heteroagresión (4,4%).

48,2 % consumo de sustancias

Ramirez-Garcia,Barbudo-Del Cura y otros. Hospital Ramon y Cajal. Madrid

Congreso IAEP. Barcelona 2002




N= 228.

26 % TLP

57 % Intoxicaciones

28 % Agresividad y TEA

15 % conflictiva de pareja

Dr. Gustavo A OrlandoUrgencias periodo 09/03-09/04




SUICIDIO 73 % intentan suicidarse 3,4 Intentos de suicidio promedio 8 – 10% se suicidan Mayor riesgo después de lo 20 años Mayor riesgo en comorbilidad con eje I

Soloff P. Lynch K., Malone K. Am J Psychiatry 2001




COMORBILIDAD CON EJE I Trastornos del estado de ánimo Abuso de sustancias Trastornos de la conducta alimentaria (Bulimia) TEPT Trastorno por angustia TDAH




MANEJO NO FARMACOLOGICO Empático y firme Valorar peligrosidad No subestimar amenazas Atención con el entorno Evitar o reducir al mínimo el tiempo de la internación Intervención judicial en caso de negativa a las indicaciones

médicas No es recomendable que el profesional interviniente en la

emergencia sea el que continúe con el tratamiento ambulatorio Manejar los sentimientos contratransferenciales




MANEJO FARMACOLOGICO AREA AFECTIVA:(Labilidad afectiva, sensibilidad al rechazo, ira intensa e

inapropiada, “hundimientos” depresivos, explosiones temperamentales)

Inestabilidad afectiva: - IRSS (Fluoxetina 20-80 mg/día, Paroxetina 20-50 mg/día, Sertralina 100-200 mg/día, Citalopram 20-60 mg/día)

Con ansiedad: agregar benzodiazepina vida media larga (Clonazepam)

Con ira descontrolada: agregar antipsicóticos a dosis bajas (Olanzapina 2,5-5 mg, Risperidona 1-2 mg).

IMAO y estabilizadores del ánimo son de segunda línea.




MANEJO FARMACOLOGICO AREA CONDUCTUAL:

Impulsividad y síntomas de descontrol conductual :

-IRSS (igual dosis anterior)

-Antipsicóticos atípicos (igual dosis anterior)

-IMAO y estabilizadores del ánimo son de segunda línea.




MANEJO FARMACOLOGICO

SINTOMAS COGNITIVO-PERCEPTIVOS( Suspicacia, autoreferencia, ideación paranoide, ilusiones, desrealización, despersonalización, síntomas alucinatorios)

Antipsicóticos típicos(haloperidol 1 a 4 mg./día) o atípicos (igual dosis anterior)


MOTIVOS DE INDICACION DE INTERNACION:

PELIGROSIDAD PARA SI Y/O TERCEROS

ESCASA O NULA CONTINENCIA FAMILIAR

RIESGO DE INCUMPLIMIENTO TERAPEUTICO

FRACASO TERAPEUTICO

MUCHAS GRACIAS

Dr. Gustavo A. [email protected]

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