DIRECTOR

Dr. Luiggi Martini Robles

EDITOR Dr. Ernesto Gutiérrez Vera

COMITÉ DE REDACCIÓN Dra. Aracely Álava Alprecht Dra. Rosario Zambrano de Dávila

Dra. Elvira Marchán Castro Dr. Mauro Loor Macías

LA REVISTA ECUATORIANA DE HIGIENE

Y MEDICINA TROPICAL Es el órgano oficial de publicación del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”. Invitamos a colaborar con artículos sobre problemas de Salud Pública, Higiene, Medicina Tropical, Epidemiología y ramas afines de investigación, a todos los médicos, médicos veterinarios, químicos, odontólogos, ingenieros sanitarios, etc.. Los trabajos deben ajustarse a las normas señaladas en las instrucciones para ser aprobados por el Comité de Redacción. La correspondencia debe dirigirse a: REVISTA ECUATORIANA DE HIGIENE Y MEDICINA TROPICAL c/o INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE Y MEDICINA TROPICAL.

Casilla 3961 Fax: 593 - 42293189

Telf. Conm.: 2282281 - 2287484 - 2281200 - 2281539 - 2280405

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Guayaquil - Ecuador

Trabajos originales Página

Toxoplasmosis en Mujeres Embarazadas…………………………… 1 Dr. Marcelo Chiriboga U. y Col Ultraestructura del Helicobacter pylori en mucosa gástrica con procesos de gastritis y úlceras pépticas………………. 13 Dr. Gustavo Rubio C. y Col Evaluaciones epidemiológicas Estudio de Resistencia a fármacos antituberculosos en Ecuador 2002-2003 ………………………………….…………….. 25 Dra. Dolores Kuffó de Yoong y Col Evaluación Internacional del Programa Nacional de Control de Rabia……………………………………………..………….. 37 Dra. Cecilia Paredes D. Revisión Bibliográfica La Peste en el Ecuador.- Sus inicios y control………………........... 43 Dr. Manuel Palacios C. y Col Foro biomédico Simposio sobre Influenza Aviar.- Expositores: ……………………... 51

Dres. Angel Valencia T., Aracely Álava A., Carlos Mosquera M., Gustavo Oñate O. y Ernesto Gutiérrez V.

Comentarios Entomológicos Hasta cuando aplicamos los insecticidas a los insectos plagas …………………………………...…………………. 81 Dr. Joubert Alarcón A.

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES:

1. El formato del manuscrito deberá ser el siguiente: las páginas deberán tener numeración arábiga, tamaño A4, formato.doc, indicando el procesador de palabras utilizado y sistema operativo (Windows o Mac), nombre del autor, título del artículo, nombre del archivo que utilizó para grabarlo. Si es enviado por correo ordinario se deberá enviar copia en un disquete de 3, 1/2, en un Zip de 100Mb o grabado en un CD. Las fotografías, cuadros y gráficas deberán estar incluidas en el texto, y adicionalmente en una carpeta con el nombre de los archivos; las imágenes deberán ser enviadas preferiblemente en formato JPG o GIF.

2. Recibido el trabajo, éste pasará a un cuerpo de árbitro especialista en el tema.

3. Requisito indispensable para los artículos que pretenden ser publicados es el carácter inédito y así deberán aparecer hasta su publicación en la revista, acogiéndose el autor a estas normas, cuya violación acarreará las sanciones pertinentes según acuerdos internacionales. Sólo se permitirá la publicación de un artículo ya publicado, cuando dicha publicación haya sido realizada en un idioma distinto al español, pero deberá estar acompañado de una nota aclaratoria de la fecha y nombre de la revista o libro e idioma en que fue publicado anteriormente.

4. Los artículos deberán ir acompañado de una carta de presentación, con dirección y teléfono del autor responsable de la publicación y firmada por todos los autores, solicitando la revisión y publicación de su trabajo.

5. Una vez aceptado el trabajo para publicación, los derechos de autor pertenecen a la revista y sólo podrá ser reproducido el trabajo o parte de él con autorización por escrito del editor.

Toda comunicación científica para ser aceptada al arbitraje debe reunir los siguientes REQUISITOS:

• TÍTULO. Con el menor número de palabras describa adecuadamente el contenido de la investigación científica. Comúnmente los títulos no deben tener abreviaturas, fórmulas químicas, nombre patentados o jergas.

• AUTOR. Debe incluirse simplemente el nombre del o los autores, entendiéndose que el autor principal del trabajo ocupará el primer puesto. Debe incluirse además la dirección, último grado académico y afiliación institucional.

• RESUMEN. El resumen debe extenderse entre 150 y 250 palabras. En él se indicarán los propósitos del estudio o investigación, los procedimientos básicos (selección de sujetos o animales de experimentación, los métodos observacionales y analíticos), los resultados más resaltantes (datos estadísticos y si es posible su significación estadística) y conclusiones más importantes. El resumen debe escribirlo en tiempo pretérito porque es un trabajo ya realizado. No debe incluir referencias bibliográficas, excepto

en casos raros, como cuando se describe la modificación de algún método anteriormente publicado.

• RESUMEN EN INGLÉS (ABSTRACT). Con las mismas características del resumen en español.

• PALABRAS CLAVES. A continuación del resumen agregue de 3 a 10 palabras o frases cortas claves que ayuden a los indizadores a clasificar el artículo.

• La INTRODUCCIÓN. Está destinada a expresar con toda claridad el propósito de la comunicación. Además, resuma el fundamento lógico del estudio. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema investigado. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer.

• MATERIALES Y MÉTODOS. Describa claramente como se seleccionaron los sujetos observados o que participaron en el estudio (pacientes, animales). Identifique los métodos, aparatos (nombre del fabricante entre paréntesis o a pie de la página) y los procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Proporcione referencias de los métodos acreditados, incluido los de índole estadístico. Dé referencia y explique brevemente los métodos nuevos o substancialmente modificados, manifestando cuales son las razones por los cuales se usaron, evaluando sus limitaciones. Identifique claramente cuales son los medicamentos y productos químicos utilizados, sin olvidar nombre genérico, dosis y vía de administración.

• La sección de RESULTADOS deberá redactarse en pretérito. En el texto, los cuadros y las ilustraciones, deben presentarse en secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o de las ilustraciones; destaque o resuma tan solo las observaciones importantes. No haga juicios, ni coloque referencias bibliográficas, evite la redundancia.

• DISCUSIÓN. Haga hincapié en los aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se derivan de ellos. No repita pormenores, los datos u otra información ya presentados en los resultados o en cualquier otra parte del manuscrito. Explique en la sección de discusión el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para investigaciones futuras. Relacione las observaciones de su estudio con estudios pertinentes. Establezca nexos entre las conclusiones y el objetivo del estudio, pero absténgase de afirmaciones generales y extraer conclusiones que no estén respaldadas con los datos. No mencione trabajos que no estén terminados. Puede incluir recomendaciones.

• El elemento principal en el AGRADECIMIENTO es simplemente la cortesía. Sea muy preciso, no haga agradecimientos retóricos. Los colaboradores deben conceder su permiso para ser nombrados. Un lugar adecuado de la primera página del manuscrito destínela para colocar el agradecimiento, en forma de pie de página o como apéndice del texto:

• REFERENCIAS. Las revistas varían mucho en la forma de tratar las referencias. La Asociación Mundial de Editores de Revistas Médicas WAME (Requisitos Uniformes para los Manuscritos Enviados a Revistas Biomédicas [Spanish, 1997 edition]) www.wame.org/urmspan.htm#g15 Las referencias se deben numerar consecutivamente en el mismo orden en que se mencionan dentro del cuerpo del texto. Su gran ventaja es la comodidad para el autor y lector al momento de escribir o consultar las referencias bibliográficas.

1. Referencias de revistas Autor (es): Título del artículo en negritas. Revista (use las abreviaturas aparecidas en el índex), Año, Volumen (número de la revista): número de páginas. De varios autores: Se colocan todos los autores, hasta 6, y luego “et al”.

2. Referencias de libros Autor (es): Título del libro, número de la edición que no sea la primera, Ciudad de edición del libro, Editorial. Sin número de páginas. Año. NOTA: Observe detenidamente todos los símbolos utilizados para las referencias de los ejemplos.

• Los CUADROS, GRÁFICOS, TABLAS. Preséntelos claros, con numeración arábiga, asigne un título breve, cada columna debe llevar un título corto. Asegúrese que cada uno de estas ayudas estén citados en el texto correspondiente. Si incluye datos publicados obtenga la autorización o cite la fuente de donde lo tomó.

• Las MICROFOTOGRAFÍAS y FOTOGRAFÍAS. Debido a que las fotografías son de alto costo para su publicación, sólo utilice las necesarias. Escriba la leyenda de su fotografía e identifíquela en una hoja aparte.

Adaptado de http://www.ortodoncia.ws/nosotros/normas_publicacion_trabajos.asp NOTA: Para mayor información consulte la publicación: “Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica”. Actualizado en noviembre de 2003 Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE)

REV ECUAT HIG MED TROP 1 VOL 43 – Nº 1 - 2006

TOXOPLASMOSIS EN MUJERES EMBARAZADAS

Palabras Clave: Adquisición; encuesta, detección, anticuerpos, microelisa.

Words Key: Acquisition; it interviews, detection, antibodies, microelisa.

* Marcelo Chiriboga Urquizo, MD, ** Gastón Zambrano, MD, *** María Cristina Chiriboga F., MD, **** Eliana Champutiz, Lic. ***** Nancy Cazar Guevara, Lic. Patricia Caicedo, Lic. * Médico Especialista en Patología y Laboratorio Clínico – Director del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez” – Zona Norte ** Médico Laboratorista Hospital Gineco – Obstétrico Maternidad “Isidro Ayora”- Quito *** Médica Rural **** Licenciada en Laboratorio Clínico – Instituto de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez” – Zona Norte ***** Licenciada en Laboratorio Clínico – Hospital Gineco – Obstétrico Maternidad “Isidro Ayora” - Quito

RESUMEN La toxoplasmosis congénita es un problema de salud pública, con graves secuelas para los neonatos infectados. Este estudio fue diseñado para establecer la frecuencia de toxoplasmosis en mujeres gestantes, la frecuencia de toxoplasmosis congénita en sus hijos y los posibles factores socioeconómicos que influyen en la adquisición de la enfermedad. Se estudiaron 100 madres, a quienes se realizó una encuesta para el análisis de las variables socioeconómicas. Se obtuvo una muestra sanguínea para la detección de anticuerpos antitoxoplasma IgG e IgM, mediante el método de MICROELISA de captura. Como resultado se obtuvo que el 40% de las madres estuvo en contacto con el protozoario en periodos previos al embarazo, es decir con una toxoplasmosis latente. El 60% de las madres presentaron resultados indicativos de infección reciente o aguda y ellas transmitieron la infección a sus hijos (toxoplasmosis congénita).

SUMMARY The congenital toxoplasmosis is a problem of public health, with serious sequels for the infected newborn. This study was designed to establish the frequency of toxoplasmosis in pregnant women, the frequency of congenital toxoplasmosis in its children and the possible socioeconomic factors that influence in the acquisition of the illness. 100 mothers were studied and a survey was carried out for the analysis of the socioeconomic variables. A blood sample was obtained for the detection of antibodies antitoxoplasma IgG, IgM, by means of the method of capture MICROELISA, as a result was obtained that 40% of the mothers had a previous infection to the pregnancy, that is to say with an infection of latent toxoplasmosis, 60% of the mothers presented indicative results of recent or acute infection and then they transmitted the infection to its product (congenital toxoplasmosis).

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CHIRIBOGA M Y COL

INTRODUCCIÓN El Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora (HGOIA) es el centro más grande para la atención de partos, que pertenece al Ministerio de Salud Pública del Ecuador y se encuentra ubicado en el centro de Quito. En este Hospital se producen aproximadamente el 50% de partos de la ciudad (10.000-11.000 partos al año). Acuden a este lugar mujeres de estratos socio económicos medio-bajo y bajo, que provienen de diferentes partes del país, tanto de zonas rurales como urbanas, pero sobre todo del área metropolitana de Quito. Este Hospital, como muchos otros en nuestro país, no posee todos los recursos para satisfacer en su totalidad las necesidades técnicas de los profesionales y de atención a los pacientes, como es el servicio de laboratorio, que sólo realiza exámenes básicos; por lo tanto cuando el médico solicita estudios más específicos es necesario que las pacientes recurran a los servicio de laboratorio clínico en otros centros. Pese a que los exámenes para la detección del TORCH (Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes simplex) están indicados a todas las mujeres embarazadas, en nuestro medio no se cumple con esta medida por la falta de recursos económicos. Entre otras, el TORCH investiga la infección por Toxoplasma gondii, que es un protozoario intracelular obligado y el hombre, huésped intermediario, es relativamente resistente. Rara vez produce infecciones generalizadas graves en los adultos inmunocompetentes pero la afectación del feto durante el embarazo, ocasiona la toxoplasmosis congénita. Esta enfermedad en la mayoría de los casos es asintomática al momento del nacimiento, pero con el desarrollo podrían aparecer anomalías como

ceguera, sordera, epilepsia, retraso mental y psicomotor, lesiones de órganos (hígado, corazón, bazo). Uno de los problemas es que pocas son las mujeres embarazadas que se realizan los exámenes necesarios para determinar si son seronegativas frente a la infección por T. gondii y otro, es que generalmente se realizan los estudios serológicos a los recién nacidos de peso bajo o a los recién nacidos con síntomas característicos de una toxoplasmosis congénita, sin tomar en cuenta que no se puede asegurar que los neonatos de peso adecuado o alto no están libres de tal infección. Lamentablemente, no todos los pedidos son realizados, por lo tanto muchas infecciones no son detectadas a tiempo para ser tratadas. ETIOLOGÍA El T. gondii es un parásito intracelular obligado, puede invadir cualquier célula (excepto los hematíes) de los animales de sangre caliente, en los que penetra pero no se puede multiplicar. Es la única especie de un Esporozoo (Protozoo) perteneciente al orden de los Coccidios, suborden Eimeria (1,2). El nombre de este parásito se deriva de la palabra griega toxon (arco) y del nombre del roedor del norte de África llamado gondii, animal en el que se reconoció por primera vez al parásito. EPIDEMIOLOGIA La toxoplasmosis es la zoonosis parasitaria más difundida en la naturaleza, su incidencia varía de un lugar a otro afectando del 4 al 98% de la población mundial, estas variaciones se atribuyen a factores geográficos, sociológicos, económicos y ambientales (3,4,5). En Paris, donde se acostumbra a comer carne semicruda, el 80 y hasta

TOXOPLASMOSIS EN MUJERES

el 90% de la población se encuentra infectada por T. gondii (6). La prevalencia de infecciones es mayor, aproximándose al 90%, en Centroamérica que en Estados Unidos de América (EEUU) entre el 30-40% (7,8). En EEUU del 5 al 30% de los individuos de 10 a 19 años y del 10 al 67% de los mayores de 50 años muestran resultados serológicos positivos que señalan exposición previa al T. gondii (7). Estudios practicados en EEUU por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders muestran que de 23000 embarazadas, el 38% tenía anticuerpos contra T. gondii (9). En EEUU, el 1% de los lactantes tienen infección congénita por T. gondii (3). En Colombia, de acuerdo con el estudio nacional de Salud, 47% de la población posee anticuerpos contra el T. gondii, lo que evidencia contacto con el protozoario en alguna época de la vida (10) y la frecuencia de seropositividad aumenta con la edad y en general es igual para los dos sexos (5). En el Salvador, Tahití y Francia, la prevalencia de seropositividad superó el 90% hacia la cuarta década de la vida (11). Estudios serológicos en América Central indican que cerca del 30% de las personas, se infectan durante los primeros cinco años de vida y 70% de la población en los primeros 25 años (12). En costa Rica la prevalencia en la población es de 80 – 85% en personas de 30 años o más (13). Dentro de la toxoplasmosis humana la que suscita mayor atención por su

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gravedad es la infección congénita, la cual se produce cuando al mujer sufre una primoinfección por T. gondii durante el embarazo, por lo que es importante localizar a las gestantes seronegativas. El riesgo de infección de adquisición reciente en una población de embarazadas depende tanto de la tasa de infección primaria en esa área geográfica específica y del número de sujetos que no han sido infectados previamente (14,15). La tasa de infección por T. gondii durante la gestación es de dos a ocho casos por 1000 embarazos según estudios realizados en Canadá (16). Estudios indican que aproximadamente del 39 al 50% de las mujeres infectadas por primera vez durante el embarazo, no tratadas, dan lugar a hijos infectados (17,18). La incidencia de infección congénita varía de un lugar a otro pero puede oscilar entre 100 y 800 por 100.000 nacimientos (9). En Gran Bretaña ocurrieron sólo 37 casos de toxoplasmosis congénita en 5 años (1976 - 1980) que correspondería a una incidencia de 12,2 casos congénitos por un millón de nacimientos (19). El riesgo para el feto humano de contraer toxoplasmosis oscila entre 2 y 4 de cada 1000 niños en Uruguay. De acuerdo a ello en ese país nacerían unos 150 niños afectados de toxoplasmosis anualmente (20). En Colombia se encontró que la infección de T. gondii es adquirida en el 1,3% durante la gestación (21). En nuestro país no se han realizado estudios serios para determinar la incidencia de infección por T. gondii en ningún nivel de población.

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CICLO VITAL DEL TOXOPLASMA GONDII CICLO INTESTINAL Este ciclo se realiza solamente en el gato y otras especies de felinos. Los gatos se infectan al ingerir quistes presentes en la musculatura y órganos de roedores y aves pequeñas o a través de la ingestión de ooquistes del medio ambiente. Los quistes u ooquistes por acción del jugo gástrico del aparato digestivo del gato liberan el parásito que se multiplica e invade las células intestinales, dentro de las cuales se transforman en microgametos masculinos y femeninos y la fusión de estos forman los ooquistes no infectantes o inmaduros, los cuales son eliminados por las heces. Al cabo de 1 a 5 días maduran y se convierten en ooquistes infectantes. Después de 15 a 20 días el gato llega a controlar la enfermedad y se suspende la eliminación de huevos (20). CICLO EXTRA INTESTINAL El ciclo extraintestinal se desarrolla en mamíferos, aves y también en el gato. Los ooquistes y quistes se pueden desarrollar tanto en mamíferos como en aves y son ingeridos a través de alimentos contaminados. Dentro del organismo animal, son liberados trofozoitos y bradizoitos los cuales invaden las células epiteliales del intestino y se diseminan por todo el organismo, vía hematógena, invadiendo así los tejidos, dando lugar al desarrollo de la toxoplasmosis. El proceso es autolimitante, el individuo parasitado desarrolla un estado de inmunidad bajo la influencia del cual la multiplicación del parásito se vuelve lenta, los trofozoitos se quedan agrupados dentro de la membrana celular de los tejidos del hospedador y secretan una sustancia que forman una

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pared interna conformando de esta manera el quiste tisular que contiene miles de bradizoitos, volviéndose la infección crónica o más exactamente latente, ya que los quistes pueden ser reactivados en caso de inmunodepresión (21). FORMAS DE TRANSMISIÓN

Se transmite fundamentalmente por dos vías, la oral y la transplacentaria, aunque, en la actualidad, los estudios han revelado que el transplante de órganos y productos sanguíneos son también una fuente de transmisión. TRANSMISIÓN POR VÍA ORAL

El hombre se puede infectar como animal carnívoro al ingerir carne cruda o poco cocida infectada con quistes titulares o como animal herbívoro con ooquistes excretados por las heces de gatos parasitados y madurados en el ambiente. La contaminación de aguas u hortalizas por ooquistes, o la manipulación de tierra o plantas que estén en contacto con excrementos de gato, pueden acarrear la contaminación de los alimentos crudos o la transmisión pro vía oral, a través de las manos (22). TRANSMISIÓN TRANSPLACENTARIA

Los trofozoitos son la forma en la que el toxoplasma puede atravesar la placenta y pasar al feto, de manera que la infección se produce durante el curso de un proceso de toxoplasmosis aguda, primaria o consecutiva a una reactivación de los quistes latentes (inmunosupresión). El paso transplacentario de T. gondii se realiza por vía tisular, necrosis progresiva, hasta la perforación de los tejidos placentarios de T. gondii se realiza por vía tisular; necrosis progresiva, hasta la perforación de los tejidos placentarios (21).

TOXOPLASMOSIS EN MUJERES

INMUNOLOGÍA NEONATAL Durante el primer trimestre de gestación el feto no es inmunocompetente, por lo que no puede sintetizar sus propios anticuerpos; durante este periodo, de la placenta, aún muy inmadura, únicamente permite el paso de un 5 – 10% de la concentración de anticuerpos de la clase IgG que la madre posea en ese momento. Estas circunstancias ponen al feto indefenso frente al parásito. Durante el segundo trimestre el sistema inmune del feto madura y se hace inmunocompetente, igualmente la placenta, más madura, permite el paso de mayores cantidades de inmunoglobulinas de la clase IgG. El recién nacido con toxoplasmosis congénita es capaz de producir anticuerpos IgM, IgG e IgA específicas frente al T. gondii (12,22). Los fetos infectados desarrollan elevadas concentraciones de IgM, excepto aquellos que se infectan muy precoz o muy tardíamente durante la gestación (29). TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA La mayoría de las personas inmunocompetentes infectadas por T, gondii después del nacimiento no tienen manifestaciones clínicas evidentes. El período de incubación es de 10 a 17 días. El dato clínico más característico es el ganglionar, que puede presentarse como una linfadenopatía afebril o febril. Los síntomas asociados a la infección aguda se resuelven generalmente en varias semanas. Los enfermos sanan fácilmente y se convierten en seropositivos (IgG); pero conservan una infección latente por la presencia de quistes titulares, fundamentalmente en encéfalo y glóbulo ocular. Estos quistes podrían ser el origen de una toxoplasmosis de recaída si se

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reactivan por un estado de inmunodeficiencia (3,7,21,24). TOXOPLASMOSIS DE LA EMBARAZADA La mujer embarazada frente al toxoplasma gondii actúa como un individuo inmunocompetente. La infección durante el embarazo rara vez es asintomática y, en estos casos, asume la forma de una linfoadenopatía o de molestias inespecíficas como fiebre, astenia o dolores musculares (6). TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA La toxoplasmosis congénita se transmite por vía transplacentaria y la condición necesaria es que la madre seronegativa adquiera la enfermedad durante la gestación. La posibilidad de infección al feto y la gravedad de dicho proceso depende principalmente del momento durante la gestación en que se adquirió la enfermedad. El riesgo de transmisión fetal se ha calculado entre 64 y 65%, si la infección en la madre se hace en el último trimestre del embarazo, pero su curso es clínicamente inaparente, el riesgo baja al 25% si ocurre durante el segundo trimestre, de los cuales 30% tendrán una enfermedad grave. Aproximadamente el 17% de niños se infectan cuando sus madres contraen la toxoplasmosis en el primer trimestre y 80% de estos padecerán una enfermedad grave (3,14,19,25). Las manifestaciones que se pueden observan en una toxoplasmosis congénita son: peso bajo para la edad gestacional, prematurez, cicatrices retinianas periféricas, ictericia persistente eritema macopapular, hepatoesplenomegalia, trombocito-penia leve y pleiocitosis del

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líquido cefalorraquídeo y la clásica triada de signos que consisten en coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales (1,4,2,6). La infección congénita puede presentarse como una enfermedad neonatal leve o grave, con manifestaciones clínicas al nacer, durante el primer mes de vida o con secuelas o recidivas de una infección previamente no diagnosticada, que pueden aparecer en la edad escolar y aún más tarde. La mayoría de las infecciones congénitas son asintomáticas en el momento del nacimiento (75 – 80%) (6,27). La toxoplasmosis ocular es la manifestación clínica más frecuente de la toxoplasmosis congénita, que al nacimiento fue asintomática y se presenta en la niñez, adolescencia o aún en adultos jóvenes (12). MATERIALES Y MÉTODOS Durante el período del 14 al 28 de febrero del 2005 se recolectaron las muestras de 100 madres y sus respectivos hijos en el Hospital Gineco-Obstétrico Maternidad “Isidro Ayora” (HGOIA) de la ciudad de Quito. La selección de las pacientes se realizó a través de un muestreo al azar. No se utilizaron criterios de exclusión en la madre. La aceptación a participar en el estudio se hizo mediante la firma de un consentimiento informado voluntario. Una vez aceptado el ingreso al estudio, las mujeres fueron entrevistadas para obtener los datos de las condiciones socio-económicas y se realizó la toma de muestra sanguínea a la madre, mediante el sistema al vacío utilizando tubos sin anticoagulante para la separación posterior del suero, material biológico en el que se realizaron las pruebas inmunológicas.

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Una vez extraídas las muestras en el HGOIA fueron transportadas al Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez” (INHMT LIP), Quito, donde fueron sometidas a centrifugación para obtener el suero, el cual fue almacenado en congelación a –20º C hasta el posterior análisis mediante la técnica de MICROELISA para la detección de los anticuerpos antitoxoplasma IgG, IgM. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN No se tomaron en cuenta la salud de la madre, ni se tomaron como requisito datos sintomatológicos ni el peso, ni la talla. La detección de los anticuerpos antitoxoplasma se realizó mediante la técnica de MICROELISA de captura para IgA, IgG e IgM específicos para T. gondii Las muestras fueron descongeladas al ambiente 15 minutos previos a empezar con la técnica La prueba HUMAN ELISA TOXO IgM, IgG está basada en la clásica técnica ELISA sándwich. Los micro pocillos ELISA fueron recubiertos con antígenos de membrana T. gondii (TOXO-Ag) En la primera etapa de incubación, los anticuerpos (Ac) contra TOXO contenidos en la prueba o el control se fijaron específicamente a los antígenos inmovilizados. El buffer de dilución contenían anti IgG (anti IgM) humana para prevenir interferencia por Factor Reumatoide y competencia de IgG (IgM) específica presente en la muestra. La extinción de los controles y muestras se determinó haciendo uso de un lector de micro pocillos ELISA (HUMAREADER). Los resultados de los pacientes se obtuvieron por

TOXOPLASMOSIS EN MUJERES

comparación con un valor de punto de corte (cut.of.value). ANÁLISIS ESTADÍSTICO El presente estudio fue de tipo caso-control con muestreo al azar. El tamaño de muestra fue calculada con un intervalo de confianza del 95% mediante la fórmula:

Za² n = pq ------ k Los datos obtenidos con base en la entrevista y el laboratorio fueron almacenados en una base de datos, utilizando el programa EXCEL. La diferencia de las medias de la edad, entre los grupos caso y control fueron comparadas a través de una prueba de t independiente. Estos análisis se realizaron utilizando el programa estadístico SPSS 11.5 con un intervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS IgG

positivo40%

negativo60%

RESULTADOS TOXOPLASMOSIS EN LAS MADRES

La detección de anticuerpos antitoxoplasma de la clase IgG, en 100 pacientes del HGOIA demostró que el 60% de esta población ha tenido contacto con el parásito previo al período de embarazo (infección previa, generalmente subclínica latente), puesto que tenían un IgG positivo.

7 En cambio con las IgM, tenemos que el 96% fue negativo y un 4% positivo, es decir, estas últimas tuvieron unas primoinfección durante el embarazo.

La edad de la población muestreada fue desde 12 a 40 años y mostró estar distribuida en grupos de edad que presentan diferencias en el t-test independiente de los promedios de los grupos. Así tenemos que la media de las edades de las madres con infección es de 25,24 años con una desviación estándar de 6.285 y la media de las madres seronegativas es de 23,28 años con una desviación estándar de 6.619.

GRUPOS DE EDAD

12 a 1812%

19 a 2548%

26 a 3224%

33 a 4016%

Con estos resultados y observando los gráficos podemos decir que el grupo de madres no infectadas está compuesta por una población promedio más joven que las mujeres infectadas.

VARIABLE DE RIESGO

Mediante la entrevista realizada a las madres, previo el consentimiento para formar parte del estudio, se obtuvo la información para realizar el análisis de las posibles variables que aportan un riesgo para adquirir toxoplasmosis en nuestro medio. De las posibles variables, se dio más importancia a aquellas que habían aportado un riesgo en base a la literatura previa.

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CONTACTO CON TIERRA El porcentaje de mujeres que tiene contacto directo con la tierra es del 19% y aquellas que no tienen manipulación con tierra es del 81%.

CONTACTO CON TIERRA

positivo19%

negativo

81%

POSESIÓN DE PERROS El porcentaje de madres que tienen contacto con perros es del 51% mientras que el 49% no poseen perros. POSESION DE GATOS El porcentaje de madres que tienen contacto con gatos es del 21% mientras que el 79% no tienen contacto con gatos.

TIENE GATOS

positivo21%

negativo79%

POSESIÓN DE AVES El porcentaje de madres que tienen contacto con aves (gallinas) es del 18% mientras que el 82% no poseen aves.

AGUA POTABLE El porcentaje de madres que tienen

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agua potable es del 93% mientras que el 7% no poseen agua potable. FORMA DE PREPARACIÓN DE LA CARNE El porcentaje de madres que consumen la carne semicruda es del 13%, mientras que el restante 87% la consumen bien cocida ESTUDIOS DE LABORATORIO REALIZADOS PARA INFECCIONES Esta variable no fue incluida dentro de las de riesgo para la infección pero se la tomó en cuenta para conocer sobre la atención que se toma frente al T. gondii por parte del médico y de la madre. El resultado obtenido fue que el 0% de la población estudiada se ha realizado exámenes para determinar el estado de inmunidad frente al parásito. DISCUSIÓN La toxoplasmosis es un problema de salud pública y su importancia radica en las graves secuelas que pueden aparecer cuando el feto es infectado. Los objetivos generales de este estudio fueron el determinar la frecuencia de la infección por T. gondii en las pacientes del HGOIA para de esta manera poder determinar la importancia de controles prenatales de toxoplasma. Comparando la frecuencia de seronegatividad de mujeres embarazadas y la frecuencia de toxoplasmosis congénita de otros países con los resultados obtenidos en este estudio tienen similitud, a pesar de que el tamaño de nuestra muestra es relativamente pequeño, con relación al tamaño de muestra utilizado en estudios de otros países donde la incidencia ya está establecida. CONCLUSIONES RECOLECCIÓN DE MUESTRAS

TOXOPLASMOSIS EN MUJERES

La colaboración por parte de las madres fue positiva, ya que sólo un 1% de las madres seleccionadas al azar rechazó ingresar al estudio, lo que facilitó que la colección de la muestra sea mucho más rápida. Para que las madres acepten formar parte del estudio fue importante explicarles la importancia de realizar la investigación de infección por T. gondii. ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis estadístico aplicado a los datos obtenidos mostró en algunos puntos, estar en concordancia con la literatura e investigaciones previas. MUESTRA El tamaño de la muestra fue calculada en base de la incidencia de infección en las mujeres embarazadas según la literatura. Debemos incluir que aunque estos valores son correctos estadísticamente, el incremento del número de pacientes hubiera podido mejorar la precisión de los resultados del presente estudio, especialmente acerca de la toxoplasmosis congénita, ya que su incidencia fue muy baja (4%). TOXOPLASMOSIS En nuestro estudio el porcentaje de mujeres embarazadas seropositivas por determinación del IgG fue del 60%, resultado que está relacionado con datos obtenidos en estudios realizados en otros países tomando en cuenta que la incidencia de la infección depende del área geográfica y de ciertos factores socio-económicos. Desde el punto de vista profiláctico la población de gestantes seronegativas

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tiene mayor importancia, por el riesgo de poder infectarse con el T. gondii por primera vez durante el embarazo. En el HGOIA no se realizan controles prenatales para conocer acerca del estado de inmunidad frente a este protozoario; según nuestros resultados un porcentaje significativo de gestantes fueron seronegativas, por lo tanto son susceptibles de adquirir la infección durante el embarazo. La diferencia de las medias de edades entre los grupos caso y control son explicables ya que la probabilidad de estar en contacto con el parásito en algún momento de la vida aumenta con el transcurso de los años. VARIABLES DE RIESGO El riesgo de contagio con T. gondii puede ocurrir durante cualquier etapa de la vida y depende del área geográfica y de los factores socio-económicos en las que vive la persona; para poder determinar los posibles factores de riesgo para la adquisición de toxoplasmosis en la población de HGOIA se realizó la entrevista a las pacientes seleccionadas, pero hay que tomar en cuenta que las respuestas correspondían a situaciones en que vivían las pacientes en ese momento de su vida, por lo que en aquellas pacientes que tienen infección latente no se puede saber cuando la adquirieron y qué factores pudieron haber aportado para que se contagien. Los resultados obtenidos en nuestro estudio nos indican que la manipulación de la tierra y la convivencia con aves están relacionadas con la infección de T. gondii.

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REV ECUAT HIG MED TROP VOL 43 –Nº 1 – 2006

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ULTRAESTRUCTURA DEL Helicobacter pylori EN MUCOSA GÁSTRICA

CON PROCESOS DE GASTRITIS Y ÚLCERAS PÉPTICAS

Palabras Clave: Helicobacter pylori, gastritis, úlceras, metaplasia, displasia, histopatología ultraestructural.

INTRODUCCIÓN

El H. pylori es una proteobacteria de la subdivisión Epsilon y es procariota quimiorganotrofo, distribuido en medios acuáticos patógeno para humanos y animales. Este bacilo gramnegativo vibroide es curvado, fusiforme, no esporulado con flagelos polares, tiene

forma de espiral muy móvil y está relacionado al Campylobacter. El H. pylori es moderadamente invasivo, coloniza la superficie de la mucosa gástrica no secretora de ácido, situándose entre las microvellosidades y en las uniones de las células epiteliales. Está encerrado en la membrana y se replica en el espacio

* Gustavo Rubio Coronel, MD, ** Carlos Carrasco Latorre, MD, *** Jimy Sigüencia Chalén, MD. * Médico Patólogo Jefe de Laboratorio de Microscopía Electrónica – Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”, Profesor de la Cátedra de Anatomía Patológica de la Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. ** Médico Internista Gastroenterólogo del Hospital Militar de Guayaquil. *** Médico Gastroenterólogo del Hospital Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.

RESUMEN Se estudiaron 300 biopsias endoscópicas que fueron seleccionadas de pacientes que tenían cuadros dispépticos y presentaban gastritis agudas, crónicas y úlceras pépticas, que en el estudio histopatológico por microscopía de luz presentaron cambios regenerativos inflamatorio, congestión, edema, leucocitos, erosión, metaplasma, atrofia y displasia epitelial y que en microscopía electrónica de transmisión JEOL JEM 1010 y de barrido JSM 5310 JEOL, mostraron, en la unión de las células epiteliales, grupos de bacilos gramnegativos, vibroides curvados, no espuralados, fusiformes que contenían de 4 a 6 flagelos lofotrópicos unipolares que colonizaban la superficie de la mucosa gástrica del epitelio columnar, correspondían al Helicobacter pylori, que miden 2,5 a 3,5 um. de largo y de 0,5 a 1 um. de diámetro. Tienen una envoltura con un espesor de 25 nm. con protuberancia de la cubierta celular que contactan la vaina compuesta por una membrana externa formada por lipopolisacáridos, fosfolípidos y proteínas que forman una doble capa. La membrana externa contiene una propiedad biológica importante que es el de ser tóxica En la porción interna de la membrana externa se encuentra una lipoproteína compleja que es una pequeña proteína que funciona como especie de anclaje entre la membrana externa y el peptidoglicano En la parte central del espacio periplásmico se encuentra la mureina que contiene lipoproteínas y peptidoglicano y en la parte interna la membrana citoplásmica. La región clara central de esta proteo bacteria corresponde al DNA o nucleoide.

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periplásmico entre la pared y la membrana. Se protege de los efectos de los ácidos estomacales gracias a su propia capa de mucus. Después de la colonización, una combinación entre la producción de sustancia patógena, toxina bacteriana y la propia respuesta del hospedador, producen inflamación. Los productos patógenos tales como la ureasa o vac A (una citosina) y lipopolisacáridos pueden contribuir a la destrucción localizada del tejido y a la ulceración. Anticuerpos frente al H. pylori están habitualmente presentes pero no son protectivos y no previenen la colonización. En el modo de transmisión existen evidencias que sugieren una transmisión de persona a persona y por ingesta de comidas o aguas contaminadas (9-15). Este organismo ha sido aislado a partir de gatos mantenidos como mascotas indicando que ha podido ser esparcido desde los animales por el contacto cercano con los humanos. Hay determinadas familias con un alto índice de miembros infectados y la incidencia aumenta con la edad (3-17-18).

Estos factores indican una transmisión hospedador-hospedador. No obstante, las infecciones por H. pylori pueden aparecer por epidemias sugiriendo un origen común como son las comidas y/o el agua infectada. Los estudios epidemiológicos indican que no todas las gastritis crónicas por infección por H. pylori pueden determinar la aparición de cáncer gástrico (11-13); es por esta razón que sería conveniente determinar el serotipo (20) o fenotipo (10) presente en los pacientes que presentan un cáncer gástrico manifiesto. Estos microorganismos capsulados son virulentos porque son capaces de resistir la fagocitosis por la uniformidad y alta densidad de cargas negativas, no siendo degradado por la acción lisosomal de los macrófagos; por lo tanto, esta especie puede incluir

cepas de distintos tipos antigénicos con cápsulas inmunológicamente diferentes. Se han encontrado cambios de metaplasia intestinal con displasia epitelial y atipias nucleares que serían generadores o predisponentes para el cáncer gástrico de no realizarse el tratamiento a tiempo.

MATERIALES Y MÉTODOS Se estudiaron 300 biopsias gástricas obtenidas por vía endoscópica de pacientes que tenían síntomas de dispepsias, eructos, náuseas, vómitos, hipoclorhidria y sensación de malestar en el abdomen superior. Al análisis histopatológico presentaron lesiones de gastritis erosivas agudas, gastritis erosivas subagudas, gastritis crónicas y úlceras pépticas, tomadas en particular de la región antropilórica. Los pacientes presentaron síntomas de dolor urente en el epigastrio, anemia perniciosa y hemorragia. Los casos que presentaron H. pylori fueron 162 que corresponden al 54%. Pacientes que presentaron atrofia fueron 92 que corresponden al 31%. Los que presentaron metaplasia corresponden al 10%. Los que presentaron displasia correspondieron a un 4% En los cánceres gástricos el 33% presentaron H. pylori.

Método de Procesamiento de las Biopsias:

Microscopía de Luz: El método de procesamiento de las biopsias gástricas fue el siguiente: 1. Fijación de la muestras en formol al

10%.

2. Deshidratadas en etanol del 70 al 100%.

3. Embebidas en parafina líquida.

4. Incluidas en bloques de parafina.

5. Cortadas por micrótomo de rotación a un espesor de 6 um.

ULTRAESTRUCTURA DEL H. PYLORI

6. Teñidas con hematoxilina y eosina, además de la tinción de plata de Steiner.

Microscopía Electrónica: Las muestras de las biopsias gástricas fueron procesadas de la siguiente manera:

1. Fijadas en formol al 10%. 2. Enjuagadas en búfer. 3. Fijadas en Glutaraldehido por 2

horas. 4. Enjuagadas en agua destilada. 5. Enjuagadas en búffer. 6. Postfijadas en tetraóxido de

osmio al 1 % diluido en agua destilada.

7. Enjuagadas en agua destilada por 3 oportunidades de 15 minutos cada una.

8. Deshidratadas en alcohol 30, 50, 70, 80, 90, 95 y 100% por 15 minutos cada uno.

9. Los tejidos fueron incluidos en resina Spurr cuyos componentes son:

9.1. 4-vinylcyclo-hexenedioxide - 5 ml. 9.2. der-resin 736 3 ml. 3 ml. 9.3. nsa (2nonen-1vl) succine

anhidre - 13 ml. 9.4. 2-dimethylaminoethanol - 0,2 ml. Las muestras se fueron incluyendo en resina Spurr, haciendo los cambios de Oxido de Propileno (P.O.) en proporción con la resina Supr en la siguiente forma:

P.O – SPURR: 3:1 1 HORA P.O – SPURR: 1:1 1 HORA P.O – SPURR: 1:3 1 HORA

Las muestras se incluyeron en SPURR puro toda la noche a temperatura ambiente en el rotador de tejidos:

10. SPURR nuevo: 2 horas 11. Inclusión-Encapsulamiento 12. En estufa a 70 C. 8 - 16

horas.

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13. Descapsuladas las muestras. 14. Seleccionadas las muestras con

cortes ultrafinos, logrados con el ultramicrotomo u.c.t. leyca – sorval.

15. Analizados los mesh (maya de cobre) en el microscopio electrónico de transmisión JEOL. JEM 1010, para su diagnóstico.

16. Las muestras además fueron también procesadas con la técnica convencional como deshidratacion y recubrimiento de metal para microscopía electrónica scanning JSM 53100 JEOL.

RESULTADOS

MICROFOTOGRAFÍA ELECTRÓNICA DE TRANSMISIÓN (Foto # 1). Se observan grupos de bacilos vibroides curvados fusiformes no espurulados con flagelo polar que invaden la superficie de la mucosa gástrica entre las uniones de las células epiteliales. Mag x 10.000

MICROFOTOGRAFÍA DE LUZ (Foto # 2). Gastritis por H. pylori. Tinción de Warthin Starry. Se observa, abundantes microorganismos de Helicobacter en la superficie luminar de las células del

epitelio cilíndrico gástrico, con invasión tisular. Mag x 400

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El H. pylori es moderadamente invasivo, coloniza la superficie de la mucosa gástrica no secretora de ácido, situándose entre las microvellosidades y en las uniones de las células

Este microorganismo se protege de los efectos de los ácidos estomacales gracias a su propia capa de mucus (6). Después de la colonización, una combinación entre la producción de sustancia patógena toxina bacteriana y la propia respuesta del hospedador (7), producen inflamación. Los productos patógenos tales como la ureasa o

RUBIO G Y COL

epiteliales (4). Está encerrado en la membrana, y se replica en el espacio periplásmico entre la pared y la membrana (3-5). RUBIO G Y COL

epiteliales (4). Está encerrado en la membrana, y se replica en el espacio periplásmico entre la pared y la membrana (3-5).

vac A (una citosina) y lipopolisacáridos pueden contribuir a la destrucción localizada del tejido y a la ulceración.

Anticuerpos frente al H. pylori están habitualmente presentes pero no son protectivos y no previenen la colonización (5-12).

ULTRAESTRUCTURA DEL H. PYLORI

MORFOLOGÍA ULTRAESTRUCTURAL: El H. pylori es una bacteria larga en forma de espiral, mide de 2,5 a 3,5 um

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de largo, y de 0,5 a 1,0 un de diámetro. Tiene de 1 a 6 flagelos polares en un extremo, son lofotrópicos unipolares (1-2)

Presenta una envoltura o pared celular, con un espesor de 25 nm. y está compuesta por una membrana externa, la misma que está formada por lipopolisacáridos, fosfolípidos y

Microfotografia electrónica de transmisión (Foto # 3). Colonización de la suerficie de la mucosa gástrica situándose entre las microvellosidades. Mag x 10.000.

Microfotografía electrónica de barrido (Foto # 4). Infección microbiana sobre la superficie del epitelio columnal de bacilo vibroide curvado mide 2.5 a 3 um Mag x 15.000

proteínas, que forman una doble capa (3 -12). 1. La pared celular está

compuesta por tres capas de envolturas, de manera laxa.

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RUBIO G Y COL

Microfotografía electrónica de transmisión (Foto # 5). Corte ultra fino de la pared celular del H. pylori con las tres capas mostrando la membrana externa, el espacio periplásmico delimitado por la membrana externa y la membrana citoplasmática. Mag x 80.000

Figura 4.36 Pared celular Gram negativa. (a) Disposición del lipopolisacárido, lípìdo A, fosfolípidos, porinas y lipoproteínas en la membrana externa. Tomado de: BROCK. Biología de los Microorganismos 10ª edición. Michael T Madigam, John M Martinko, Jack Parker.

ULTRAESTRUCTURA DEL H. PYLORI

Esto incluye la membrana externa (me) que contiene antígeno o somático, una capa densa intermedia o periplasma y la membrana citoplasmática. La envoltura presenta el espesor de 27 mn, teniendo la membrana plasmática y la externa 7.5 mn de similar espesor. La membrana externa contiene lipopolisacáridos (LPS), proteínas y los fosfolípidos que forman una doble capa. La porción lipopolisacárida compleja de la membrana externa está compuesta por un lípido complejo tóxico que es lípido A o región III, así como una región polisacárido variable antigénica que corresponde al antígeno O somático de la bacteria

3. Los complejos de polisacáridos pueden combinarse con diversas proteínas. Los polipéptidos están formados por dos clases de aminoácidos: D- Glutámilo y D- Glutámico (1).

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gramnegativa y el polisacárido del centro o región II.

La especificidad serológica reside en la región I y la toxicidad en la región II. La membrana externa presenta también proteínas que forman canales de difusión transmembrana que se lo conoce como porinas (2-12). 2. En la porción interna de la membrana externa se encuentra una lipotreína compleja que es una pequeña proteína que funciona como una especie de anclaje entre la membrana externa y el peptidoglicano. En la región exterior de la membrana el LPS reemplaza a los fosfolípidos de la porción interna (2-12).

4. El espacio periplásmico se encuentra entre la membrana citoplasmática y la membrana

externa (2-12).

Microfotografía electrónica de transmisión (Foto # 6) en la que se observa la envoltura de la célula bacteriana con una membrana citoplasmática que recubre las proteínas y lipopolisacáridos especializados, el espacio periplasmático, la muerina y la membrana citoplasmática. Mag x 80.000

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5. Las uniones Bayer son puntos de conexión entre la membrana plasmática y la pared de bacilo, y son sitios de adherencia fisiológicamente activas. Externamente son sitios de inyección de bacteriófagos ADN y línea mediada por complementos (1).

6. La cápsula no interfiere en la

permeabilidad y generalmente su despolimerización enzimática no lesiona la pared celular, ni afecta la viabilidad.

7. La bacteria fabrica y exporta

polímeros de alto peso molecular

9. Además la cápsula bacteriana tiene una función fundamental en el mecanismo de patogenia y en la respuesta inmune de los huéspedes que infectan. Las cepas lisas formadoras de cápsulas son altamente virulentas. Los microorganismos pierden su virulencia si la cápsula está ausente.

RUBIO G Y COL

que se adhieren al exterior celular para formar la cápsula o capa mucosa. Estos polisacáridos son los polímeros de glucosa (dextrano) y fructuosa (levano) (1-12).

8. La cápsula tiene una estructura fuertemente hidratada que previene la descamación Bacteriana y tiene la capacidad de pegar iones y aminoácidos cargados positivamente. Estas propiedades permiten el mantenimiento de nutrientes en zonas cercanas a las células

(1-2-3).

Los microorganismos capsulados son virulentos porque son capaces de resistir la fagocitosis por la uniformidad y alta densidad de cargas negativas, no siendo degradados por la acción lisosomal de los macrófagos. El material de la cápsula es capaz de estimular la formación de anticuerpos Específicos (1-2-3).

Microfotografía electrónica de transmisión (Foto # 7) obsérvese la cápsula como una estructura fuertemente hidratada que protege a la bacteria y tiene papel importante en el mecanismo de la patogenia, siendo altamente virulenta con distintos antígenos y no interfiere en la permeabilidad. Mag x 40.000

ULTRAESTRUCTURA DEL H. PYLORI

FLAGELOS Y MOBILIDAD El H. pylori al ser una célula procariota contiene en uno de sus polos apéndices largos y finos que se encuentran libres en un extremo y

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unidos a la pared celular y a la membrana bacteriana en una zona de anclaje junto con el gancho antes de que se inicie la formación del filamento flagelar. Son tan finos con un diámetro promedio de 20 nm. La flagelación es de tipo polar. En uno de sus extremos forma penachos con disposición a manera de pelos denominándola flagelación lofotrópica. El filamento del flagelo bacteriano está compuesto de

Microfotografía electrónica de transmisión (Foto # 8) bacilo en forma espiral, fusiforme, localizado sobre la superficie con protuberancias de la cubierta que contacta la vaina, filamentos fijados en una sola depresión con anclaje que se produce en el extremo del filamento. Mag x 30.000

Una especie bacteriana puede incluir cepas de distinto tipo antigénico con cápsula inmunológicamente diferente (1-2-3). La pared celular da forma a la célula, la protege de las influencias ambientales adversas e impide la entrada de ciertos tipos de moléculas.

Microfotografía electrónica de trasmisión (Foto # 9) de flagelos bacterianos largos y finos, libres en el extremo y unidos a la célula en forma unipolar lofotrópica a manera de penachos y pelos que contiene una proteína llamada flagelina.

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subunidades de una proteína llamada flagelina que le da la forma y longitud de onda, y también, en parte, la dirección de rotación del filamento. Las moléculas de flagelina se sitúan en el citoplasma y pasan a través de un canal de 3 nm, situado en el interior del filamento hasta ubicarse por aposición en sus extremos que contienen una proteína terminal o proteína CAP que ayuda a la molécula de flagelina (1-3) distribuyéndose en forma organizada en el extremo terminal mientras forma la nueva porción del filamento. DISCUSIÓN El aislamiento del H. pylori, su cultivo y observación en los cortes histopatológicos de los tejidos de las biopsias endoscópicas de las gastritis y úlceras sirve como método de diagnóstico. Los anticuerpos séricos indican la infección de H. pylori crónica y los anticuerpos pueden persistir durante meses después de la infección y no son confiables para determinar la enfermedad activa y aguda. En el presente estudio se observó que la gastritis crónica por infección por H. pylori, no tratada o por los malos hábitos alimenticios provocan la reinfección y por lo tanto la recidiva. En estos casos se presentan modificaciones como metaplasia intestinal atípica, atrofia severa, displasia nucleares en su epitelio, pleomorfismo glandular hasta llegar a anaplasia epitelial. La metaplasia atípica con displasia severa o anaplasia y la atrofia epitelial dieron como resultado la aparición de cánceres gástricos (8-11-13-14).

CONCLUSIÓN

El H. pylori, una bacteria gramnegativa, al deshacerse de su pared libera una endotoxina que está formada por un ácido graso tóxico, el mismo que produce una cascada de citocinas que actúan sobre el endotelio activando la

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cascada de la coagulación con vasodilatación. El ácido graso tóxico de la endotoxina altera también la información genética del ADN de las células epiteliales provocando dispasia de la cromatina nuclear. Al mutar la información genética, hace incrementar el número de mitosis atípicas, transformándose en una célula neoplásica anaplásica maligna descontrolada, mutante altamente replicable que rompe la membrana basal del epitelio cilíndrico afectado y transforma su comportamiento biológico en agresivo e infiltrante.

Es importante anotar que el material de la cápsula es capaz de estimular la formación de anticuerpos específicos en una especie bacteriana dada como el H. pylori, que puede incluir cepas de distintos tipos antigénicos con cápsulas inmunológicamente diferentes. Por lo tanto, es importante realizar una correcta tipificación serológica para identificar cúales son los tipos prevalentes en los casos de adenocarcinoma gástrico (11), en los linfomas gástricos y cuales no presentan efectos cancerígenos; ya que al ser esta una cepa lisa formadora de cápsula es altamente virulenta, aunque es conocido que los microorganismos pierden su virulencia si la cápsula está ausente. Los microorganismos capsulados son virulentos porque son capaces de resistir la fagocitosis por la uniformidad y la alta densidad de cargas negativas, no siendo degradados por la acción lisosomal de los macrófagos.

AGRADECIMIENTO

Los autores hacen extensivo su agradecimiento al personal profesional y técnico que colaboró en la presente investigación del Laboatorio de Microscopía Electrónica del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”, al Gobierno del Japón a través de su

ULTRAESTRUCTURA DEL H. PYLORI

Programa Hideyo Noguchi, en particular a los profesores Dr. Nakao Ishida, Dr. Nobuaki Sasano, Dr. Yasuji Amano, Dr Akira Senoo, Prof. Dr. Jose Russo, a la Dra. Gilda Moncayo y

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Lcdo. Oswaldo García por su invalorable colaboración y al profesor Dr. Ernesto Gutiérrez Vera por su guía en la redacción como Editor.

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ESTUDIO DE RESISTENCIA A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS EN ECUADOR 2002 – 2003

INTRODUCCIÓN La Tuberculosis (TB) sigue siendo un importante problema de Salud Pública en el Ecuador, tanto por el impacto epidemiológico causado en la población más pobre y marginal, así como por los efectos sociales y económicos que impiden el desarrollo humano, familiar y de las comunidades que se ven atrapadas en un círculo vicioso de enfermedad y pobreza. En el año 1999 la TB en el Ecuador produjo 1031 defunciones con una tasa de 0.96 x 10.000 habitantes, constituyéndose en la décima causa de muerte. El 76% ocurre a nivel urbano y el 23% en el área rural; el 63,43% fueron hombres y el 36,57% mujeres (Instituto Ecuatoriano de Censo y Estadísticas (IECE)). Durante el período 1990 a 1999 murieron 11380 personas y su tendencia decreció en promedio un 0.8% anual.

Durante el período 1992 al 2001, en el Ecuador se notificaron 71699 casos nuevos de TB en todas sus formas, con una tasa de incidencia de 60,69 por 100.000 habitantes; de esos, 50874 correspondieron a Tuberculosis Pulmonar por Bacilo de Koch Positivo

(TBPBK+) tasa 43,06; 16485 a Tuberculosis Pulmonar por Bacilo de Koch Negativo (TBPBK-), tasa 13,95; 3740 a Tuberculosis Extrapulmonar (TBEP), tasa 3,17 y 600 a Tuberculosis Meníngea (TBM) en menores de 5 años, tasa 0,51. En el presente análisis se estima un 30% de subregistro causado por la notificación de otras entidades del sector salud que atienden pacientes con esa patología. En el año 2001 se notificaron 5996 casos nuevos de TB en todas sus formas al Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCTB), con una tasa de incidencia del 46,55 por 100000 habitantes, de los cuales el 93,01% correspondieron a TB pulmonar (tasa 43,30), 6,87% a TB extrapulmonar (tasa 3,20) y 0,12% a TBM en menores de 5 años (tasa 0,05). Según proyecciones de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), la incidencia de la TB en todas sus formas en el Ecuador debe superar 17 mil casos anuales y los casos de TBPBK+ deben estar cerca de nueve mil, lo que estaría reflejando un subregistro importante,

* Dolores Kuffó M., MD, ** Patricia Sosa G., MD, *** Herlinda Villamar G., QF, **** Libia Aveiga A., QF, ***** Karla Alvarado V., MD, ****** Greta Franco S., QF, ******* Adalgisa Arteaga A., Ing. Com., ******** Jenny Galarza R., Lcda, ******** Virginia Burgos Y., TM. * Líder Laboratorio Nacional de Tuberculosis del INHMT LIP ** Médico Tratante Lab. Nac. de TB. del INHMT LIP *** Microbióloga Lab. Nac. de TB. del INHMT LIP **** Microbióloga Lab. Nac. de TB. del INHMT LIP ***** Médico Tratante Lab. Nac. de TB. del INHMT LIP ****** Microbióloga Lab. Nac. de TB. del INHMT LIP ******* Profesional Lab. Nac. de TB. del INHMT LIP ******** Auxiliar de Microbiología Lab. Nac. de TB. del INHMT LIP ********* Técnica Lab. Nac. de TB. del INHMT LIP

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que irá mejorándose a la medida que los tratamientos directamente observados (DOTS) se extiendan a las 16 provincias restantes y a otras instituciones del sector salud (1). Desde el punto de vista de salud pública, incluido el control de la enfermedad, se ha dado una real importancia a la búsqueda precoz y atención de los casos nuevos de TB pulmonar y dentro de estos se prioriza a la TBPBK+, por constituir la principal fuente de transmisión. El 79% de la TB registrada en el año 2001 fue TBPBK+ con 4439 casos y una tasa de incidencia del 34,47 por 100.000 habitantes, con su mayor impacto epidemiológico en el grupo económicamente productivo, es decir, afectó a los grupos de 15 a 29 años y de 30 a 49 años en un 44,58% y 27,80%, respectivamente. El Ecuador, en el contexto de la región de las Américas, se encuentra entre los nueve países con la mayor carga de TB, los mismos que aportan el 75% del total de casos reportados en el año 2000 (Brasil, Bolivia, Ecuador, Haití, Honduras, México, Perú, República Dominicana y Nicaragua). La existencia de TB Multidrogoresistente (TB-MDR) en el Ecuador es consecuencia de que no ha existido un Programa de Control de la TB articulado técnica y logísticamente. Los factores principales que han coadyuvado a esta situación han sido: Regímenes inadecuados de tratamiento y sin supervisión directa en la toma de los medicamentos. Alta tasa de abandono del tratamiento antituberculoso. Uso de medicamentos de escasa calidad. Provisión irregular de medicamentos por parte del Ministerio de Salud (MSP) a través de su Programa de Control de

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TB (PCTB). Uso irracional de fármacos antituberculosos especializados en el sector privado. Asistencia irregular del paciente para seguir su tratamiento. Prescripción de regímenes incorrectos o a dosis insuficientes. Venta indiscriminada de fármacos antituberculosos con o sin receta médica. Anteriormente en el Ecuador no se ha realizado estudio alguno de vigilancia de la fármaco resistencia antituberculosa, pero considerando la recopilación de resultados de pruebas de sensibilidad, en los años 2000 y 2001 se obtuvieron porcentajes de 20 y 23% de resistencia inicial total con 9,8% y 10,7% de multiresistencia (MR), respectivamente. La resistencia adquirida total alcanzó el 56% y 64% para dichos años con 41,8% y 47,5% de MR, respectivamente. Frente a esta situación, a partir del año 2002, con apoyo de la OPS/OMS se realizó el diseño y ejecución del estudio de resistencia a fármacos antituberculosos en el Ecuador, lo cual nos está permitiendo evaluar y mejorar las actividades nacionales, provinciales y locales de la lucha antituberculosa, a la luz de los resultados de resistencia y multidrogo resistencia.

MATERIALES Y MÉTODOS Localización del estudio: El estudio se realizó en las 22 provincias de Ecuador. La Red de Laboratorios, está constituida por una infraestructura nacional dependiente también del MSP cuya responsabilidad corresponde al Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez” (INHMT LIP), cuya planta central se encuentra en la ciudad de

RESISTENCIA A FÁRMACOS ANTITB.

Guayaquil. La red está estructurada de la siguiente manera: 1 Laboratorio Nacional. 2 Laboratorios Zonales. Estudios bacteriológicos La baciloscopía: Se realizó por medio de la técnica de coloración de Ziehl- Neelsen (2). El cultivo: El proceso de descontaminación de la muestra se realizó por el método de Petroff, cultivándolas en medio de Lowenstein-Jensen (3, 4 y 5). Identificación de cepas: Se realizó la

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22 Laboratorios Provinciales. 207 Laboratorios Locales y Unidades Recolectoras de Muestras (URM) para los lugares que no tienen laboratorio.

prueba de Niacina a todas las cepas aisladas. Todas las cepas Niacina negativas fueron excluidas del estudio. Las pruebas de sensibilidad (PS): Fueron efectuadas por el método de las proporciones de: Canetti, Rist y Grosset; variante económica, en medio Lowestein-Jensen (6). Las concentraciones de las drogas y las proporciones críticas de resistencia fueron las siguientes:

MEDICAMENTOS CONCENTRACIÓN PROPORCIÓN (µg/ml) CRÍTICA % Isoniácida (INH) 0,2 1 Rifampicina (RFM) 40,0 1 Ethambutol (EMB) 2,0 1 Estreptomicina (SM) 4,0 1

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Diseño del Estudio

Condiciones de ingreso

Se incluyeron secuencialmente en el estudio todos los pacientes con TBPBK+ que se diagnosticaron en los servicios de salud de las provincias, en un período de 19 meses.

Ingresaron pacientes nuevos o sin tratamiento previo, vírgenes a tratamiento (VT) en los cuales se determinó la resistencia primaria y casos antes tratados (AT) como recaídas y abandonos recuperados del esquema 1 y 2 que no tomaron medicina de segunda línea, en quienes se determinó la resistencia adquirida o secundaria, integrados en una muestra nacional de pacientes de las diferentes provincias del país, de acuerdo a la tasa de incidencia de TBPBK+.

Tamaño de la muestra

Tomando como referencia la incidencia total anual de casos TBPBK+ notificados en el año 2001, se calculó la muestra por conglomerados. A cada una de las provincias y sus áreas de salud, se le calcularon el número de muestras correspondientes de acuerdo al número de casos que aportaron al estudio. Estas muestras procedieron de pacientes detectados en las diferentes áreas de salud.

Tiempo de realización del estudio

La duración estimada inicialmente fue de 14 meses, comenzando el ingreso de pacientes al estudio en Abril del 2002. Este muestreo se extendió a 19 meses por retrasos en la logística y en la captación del paciente en las provincias sin estrategia DOTS y por las paralizaciones de los trabajadores en períodos muy extensos de tiempo.

Procedimientos técnico administrativos

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A partir de la fecha convenida de iniciación del estudio para cada provincia, todo paciente diagnosticado con TBPBK+ en un establecimiento de salud ingresó al estudio, (casos nuevos, recaídas, abandonos del esquema de tratamiento 1 y 2 que no tomaron medicina de segunda línea). El laboratorio de la unidad de salud conservó las muestras hasta que se diagnosticaron las baciloscopías, con la finalidad de poder recolectar las dos muestras positivas por paciente BK+ que sirvieron para contribuir al estudio de resistencia.

El responsable local del proyecto (médico, enfermera o auxiliar) entrevistó al paciente llenando el formulario N° 1 (anexo 1), incluyendo la revisión de registros en una muestra del total de pacientes. Una vez conocido el resultado positivo de la baciloscopía, el laboratorio conservó una parte de las dos muestras, para ser remitidas a su laboratorio provincial para cultivo, conjuntamente con el formulario N° 1 que fue llenado por el médico o la enfermera de la unidad. Las muestras de esputo, junto con el formulario N° 1, correcta y completamente llenado, se derivaron al laboratorio de referencia provincial para el cultivo, respetando las normas básicas de bioseguridad para su transporte; esto quiere decir que las muestras, debidamente identificadas y cerradas, se colocaron en una caja térmica, envueltas en una bolsa de polietileno, con papel periódico a su alrededor por si hubiere alguna pérdida y en una carpeta aparte se enviaron los formularios de las diferentes muestras. La frecuencia de los envíos, dependiendo de la distancia y accesibilidad al laboratorio de referencia de cultivos, fue diaria, dos

RESISTENCIA A FÁRMACOS ANTITB.

veces por semana o una vez por semana; las muestras se conservaron en refrigeración ó en un lugar fresco y protegido de la luz solar directa. Una vez obtenido el cultivo positivo en el laboratorio, se llenó el formulario N° 2 (anexo 2) y se hizo la selección de dos tubos con buen crecimiento para las pruebas de sensibilidad y se derivaron al laboratorio de referencia nacional. Los envíos se realizaron semanalmente para la prueba de sensibilidad, en cajas herméticas, con las condiciones adecuadas de bioseguridad, acompañadas de los originales de los formularios 1 y 2, guardando una copia para el archivo. El Laboratorio de Referencia Nacional para PS que es el de diagnóstico de Tuberculosis del INHMT LIP, envió informes de resultados a los laboratorios intermedios en el formulario N° 2, guardando copia para el archivo. Los formularios N° 1 y N° 2 no se

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separaron, fueron enviados conjuntamente para cultivo o pruebas de sensibilidad. El laboratorio de referencia para PS, registró en los formularios N° 1 y 2 los resultados de sensibilidad utilizando el software de la OMS para la vigilancia de la resistencia. Después del procesamiento de la información, se realizó la interpretación, análisis y el informe final, remitiendo un ejemplar en inglés y otro en español al Programa Global de Tuberculosis/OMS (PGTB/OMS). El Laboratorio Nacional informó a las autoridades y al PCTB Nacional sobre los resultados del trabajo una vez que este concluyó. RESULTADOS Se obtuvieron 997 pacientes nuevos y previamente tratados que ingresaron al estudio. 812 (81.4%) fueron casos TBP nuevos y 185 (18,6%) fueron casos previamente tratados (Tabla 1).

30 Tabla 1

KUFFÓ D Y COL

PATRONES DE RESISTENCIA A DROGAS ANTITUBERCULOSAS ECUADOR

NUEVOS PREVIAMENTE

TRATADOS N° % N° %

TOTAL MUESTRAS 812 100 185 100 SENSIBLES A 4 DROGAS 649 79.9 104 56.2 ANY RESÍSTANCE 250 30.8 169 91.4 ISONIACIDA (INH) 89 11 57 30.8 RIFAMPICINA (RFM) 59 7.1 63 34 ETHAMBUTOL (EMB) 10 1.1 10 5.4 ESTREPTOMICINA (SM) 92 11.2 39 21.1 RESISTENCIA A UNA DROGA 99 12.2 24 13 ISONIACIDA (INH) 29 3.6 5 2.7 RIFAMPICINA (RFM) 15 1.8 11 5.9 ETHAMBUTOL (EMB) 2 0.2 0 0 ESTREPTOMICINA (SM) 53 6.5 8 4.3 MULTIRESISTENTE 40 5 45 24.3 INH + RFM 20 2.5 23 12.4 INH + RFM + EMB 4 0.5 3 1.6 INH + RFM + SM 14 1.7 16 8.6 INH + RFM + EMB + SM 2 0.2 3 1.6 A OTRAS DROGAS 24 2.9 12 6.5 INH + EMB 0 0 0 0 INH + SM 20 2.5 3 1.6 INH + EMB + SM 0 0 3 1.6 RFM + EMB 1 0.1 1 0.5 RFM + SM 2 0.2 5 2.7 RFM + EMB + SM 1 0.1 0 0 EMB + SM 0 0 0 0

Fecha: Enero 19/04 Nota: Casos nuevos (que nunca han recibido tratamiento antituberculoso) Previamente tratados (recaídas, abandonos recuperados) Resistencia a cada droga (sola o combinada) Resistencia a una droga (exclusivamente a cada una de las drogas) Multiresistente (resistente a INH y RFM ó INH y RFM más otras drogas) Resistencia a otras drogas (a INH y otras ó RFM y otras) Ref.: Documento (OPS/OMS) ECU/SUB/OCD/TUB/01/564-02

RESISTENCIA A FÁRMACOS ANTITB. 31

RESISTENCIA A DROGAS SOLAS O COMBINADAS

RESISTENCIA A UNA DROGA

05

10152025303540

% Nuevos 11 7.1 1.1 11.2

% Tratados 30.8 34 5.4 21.1

INH RFM EMB SM

0

1

2

3

4

5

6

7

% Nuevos 3.6 1.8 0.2 6.5

% Tratados 2.7 5.9 0 4.3

INH RFM EMB SM

32 KUFFÓ D Y COL

MULTIRESISTENTE

RESISTENCIA A OTRAS DROGAS

0

2

4

6

8

10

12

14

% Nuevos 2.5 0.5 1.7 0.2

% Tratados 12.4 1.6 8.6 1.6

INH+RFM INH+RFM+EMB INH+RFM+SM INH+RFM+EMB+ SM

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

% Nuevos 0 2.5 0 0.1 0.2 0.1 0

% Tratados 0 1.6 1.6 0.5 2.7 0 0

INH+EMB INH+SM INH+EMB+SM

RFM+EMB RFM+SM RFM+EM

B+SM EMB+SM

RESISTENCIA A FÁRMACOS ANTITB. 33

DISCUSIÓN

Luego de la realización del estudio de resistencia a drogas antituberculosas podemos concluir que llama la atención la alta prevalencia de multidrogo resistencia primaria (5%) y la multidrogo resistencia secundaria (24,3%), lo cual es consecuencia de una serie de factores señalados anteriormente, debido a que no existía un Programa de Control de la Tuberculosis capaz de remontar problemas existentes como la existencia de tratamientos auto administrados, irregularidad en el abastecimiento de medicamentos, entre otros problemas que existieron hace 5 años. Es por ello, una necesidad urgente la expansión del DOTS a otras provincias e instituciones del sector salud, fortaleciendo los recursos humanos que tengan capacidad de trabajar en equipo y con criterio multidisciplinario. La capacidad instalada de la Red de Laboratorios se encuentra en desarrollo, fundamentalmente robusteciendo el diagnóstico de TB mediante la baciloscopía, en condiciones mínimas de bioseguridad que estamos firmemente empeñados en mejorar lo que crea dificultad para

realizar cultivos en varios laboratorios provinciales. Es por ello que debe reconocerse la importancia de reforzar la red a fin de sostener las acciones de diagnóstico y control de la TB que son la base para la implementación y sostenibilidad de la estrategia DOTS y la vigilancia epidemiológica. Estando considerado el Ecuador como un país de alta prevalencia de MDR será necesario priorizar la vigilancia de la resistencia como una investigación continua y no sólo cada tres y cinco años. La brecha existente entre las provincias con estrategia DOTS y las NO DOTS generó una gran dificultad para conseguir las muestras para este estudio. Además, como consecuencia de los resultados del estudio de la resistencia a las drogas antituberculosas, el Ministerio de Salud Pública (MSP) del Ecuador y el Programa de Tuberculosis podrán en un futuro casi inmediato contar con el apoyo de todos los organismos internacionales y del Gobierno Nacional porque este constituye un sustento técnico que demuestra que el problema de la TB amerita ser declarado como una prioridad para la salud pública del país.

34 KUFFÓ D Y COL

ANEXO 1

VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN EL

ECUADOR 2002 - 2003

FORMULARIO N° 1 Establecimiento de Salud:................................................................................ Área de Salud #: ............................................................................................. Provincia................................................... Ciudad.............................

A. DATOS DEL PACIENTE Nombres y Apellidos: ....................................................................................... Historia clínica # ....................... Edad: .......... Sexo: M F Domicilio: ........................................................................................................ Referencia del domicilio: ................................................................................... Teléfono: ............................................. B. BACILOSCOPÍA DE DIAGNOSTICO N° Correlativo: 1 ............. Fecha: ......../......../........ Resultados: + ++ +++ 2 ............. Fecha: ......../......../........ Resultados: + ++ +++ 3 ............. Fecha: ......../......../........ Resultados: + ++ +++

C. CUESTIONARIO PARA EL PACIENTE 1.¿Recibió antes tratamiento antituberculoso? SI NO NO SABE 2.¿Recuerda los medicamentos recibidos? Isoniacida Rifampicina Etambutol Estreptomicina Pirazinamida Otros: ............................. 3. Si fue tratado, recuerda cuándo y cuánto tiempo? Número de días: .............. Número de meses: ................ En qué años: ............................ 4.¿Se curó? SI NO 5.¿Se hizo alguna vez el examen para VIH? SI NO DONDE.................. 6. Si se lo hizo, ¿cuál fue el resultado? Positivo Negativo No Sabe D. REVISION DE REGISTRO ANTERIOR 1.¿Está el paciente registrado como caso de Tb? SI Fecha: ...../...../..... NO 2.¿El paciente es AT? SI Fecha: ...../...../..... NO 3.¿Había recibido tratamiento antituberculoso por más de un mes? SI NO 4. En caso afirmativo, ¿cuál fue la condición de egreso? Curado Abandono Fracaso Traslado sin confirmar 5.¿Está registrado el resultado de VIH? SI Fecha: ...../...../..... NO 6.¿Cuál es el resultado? Positivo Negativo Fecha de revisión del record anterior: ...../...../..... Nombre y apellidos del entrevistador: ................................................................. Observación: Se revisarán las historias clínicas y el libro de registro de pacientes, por cada paciente.

Proyecto: “Vigilancia de la Farmacorresistencia de la Tuberculosis en la República del Ecuador 2002/2003”

RESISTENCIA A FÁRMACOS ANTITB. 35

ANEXO 2

VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN EL

ECUADOR 2002 – 2003

FORMULARIO N° 2

A. PARA EL LABORATORIO QUE REALIZA CULTIVO DE MICOBACTERIASNombre del laboratorio: ..................................................................................... N° de la muestra de esputo: .................. Fecha: ...../...../..... Resultado de BK: ...................... N° de cultivo: ................... Fecha: ...../...../..... Resultado del cultivo: ..................................... Observaciones: .................................................................................................................... Envío del cultivo para la Prueba de Sensibilidad (PS): Fecha: ...../...../..... B. PARA EL LABORATORIO QUE REALIZA LA PRUEBA DE SENSIBILIDAD (PS) Nombre del laboratorio: ............................................. N° de registro de PS: .......................... Siembra: Fecha: ...../...../.....

Número de Colonias

Controles Dilución Fecha Lectura 1 2

H R E S

3-10

5-10

6-10

Porcentajes Resultados(*) registrar con R o S

(*) S= Sensible R= Resistencia Profesional que hizo la PS - Nombre: ...................................................................... Nota: Una vez completados los estudios enviar este formulario al PNCTB

Proyecto: "Vigilancia de la Farmacorresistencia de la Tuberculosis en la República del Ecuador 2002/2003

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Panamericana de la

Salud. ¿Qué es DOTS/TAES?. WHO/CDS/CPS/TB/99.270. 1999.

2. Ministerio de Salud Pública del

Ecuador. Manual de Normas Técnicas y Procedimientos para el Diagnóstico de la Tuberculosis por Microscopía Directa. INHMT LIP. 2002.

3. Casal M. Microbiología clínica de las

enfermedades por micobacterias (tuberculosis, lepra y micobacteriosis). Córdoba (España): Universidad de Córdoba, Bio-sell-SA. 1990; 83-119.

KUFFÓ D Y COL

4. National Reference Centre for Tuberculosis. Tuberculosis laboratory methods. Health and Welfare Canadá. 1993.

5. Organización Mundial de la Salud.

Centro Panamericano de Zoonosis. Bacteriología de la Tuberculosis Humana y Animal. CPZ 11 Argentina. 1979.

6. Canetti G, Fox W, Khomenko A, et

al. Advances in techniques of testing mycobacterial drug sensitivity, and the use of sensitivity test in tuberculosis control programmes. Bull OMS. 1969; 41:21-43.

REV ECUAT HIG MED TROP 37 VOL 43 – Nº 1 - 2006

EVALUACIÓN INTERNACIONAL DEL PROGRAMA NACIONAL DE

CONTROL DE RABIA

1. ANTECEDENTES Desde 1941, año en el que se notificó el primer caso de Rabia en el Ecuador, ésta se diseminó por todo el territorio ecuatoriano con excepción de las islas Galápagos, constituyéndose así en un problema de Salud Pública importante, ya que en la década de los 90 nuestro país ocupó los primeros lugares de la región en cuanto a incidencia de Rabia canina y humana, por la ocurrencia de severas epizoodemias que cobraron muchas vidas humanas. Siendo la más severa la de 1996, en la que murieron 65 personas (tasa 0.56%). En ese año se reestructuró el programa, elaborándose conjuntamente con la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) el “PLAN DE ELIMINACIÓN DE LA RABIA URBANA EN EL ECUADOR”, enmarcado en el “PLAN DE ELIMINACIÓN DE LA RABIA URBANA EN LAS AMERICAS”, el cual tiene como estrategias principales la realización de campañas masivas de vacunación canina en cortos períodos de tiempo, tratando de alcanzar coberturas superiores al 85%; el control de la población canina, el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica, el mejoramiento de la atención a las personas y la participación comunitaria. Estas acciones lograron disminuir de 65 casos humanos en 1996 a 9 en 1997, 7 en 1998, 5 en 1999, 3 en el 2000, 3 en el 2001 y ningún fallecimiento humano

en los años 2002, 2003, 2004, hasta el primer trimestre del 2005, en el que se registraron 2 casos.

En cuanto a la rabia canina, durante los años 2001, 2002, 2003 y 2004, el país presentó 75, 26, 12 y 7 casos respectivamente, con tasas de 0.41, 0.14, 0.06 y 0.01 Las epizootias han sido controladas con éxito por las unidades del Ministerio de Salud contando siempre con el apoyo de la OPS/OMS. Sin embargo, en el último bienio, la enzootia se manifiesta focalizada en las provincias de Tungurahua y Guayas. Al igual que en la mayoría de países en donde la rabia es endémica, un significativo número de personas que murieron por rabia desconocían los peligros que conlleva la mordedura de un cánido, félido o de un animal silvestre. Anualmente, alrededor de 10.000 personas son agredidas por cánidos. El porcentaje de lesiones causadas por perros sanos supera al producido por perros infecciosos. Sin embargo, aún en la actualidad, la tasa de mordedura por animales no localizados (callejeros o abandonados) es elevada. En el año 2004, se observó un considerable incremento de casos de rabia bovina en las provincias de Zamora, Tungurahua, Manabí, El Oro y predominantemente en Morona, en donde se registra la ocurrencia de 7

* Cecilia Paredes Durán, MD.

* Responsable del Programa Nacional Control de Zoonosis Ministerio de Salud Pública (MSP)

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casos hasta la semana 35. Con el fin de definir la necesidad y viabilidad de cambios estratégicos y operacionales coherentes, el Ministro de Salud Pública, en uso de sus facultades y atribuciones, solicitó en el tercer trimestre del año 2003 una evaluación internacional del programa, la misma que se concretó entre el 8 y 12 de Diciembre de 2003. 2. PROPÓSITO Y OBJETIVOS 2.1 Propósito

El propósito de la evaluación fue realizar un análisis de las líneas de acción, fortalezas y debilidades relacionadas con la eliminación de la rabia humana transmitida por el perro y definir la necesidad de cambios estratégicos acordes a la situación epidemiológica.

2.2 Objetivos

2.2.1 Analizar la evolución del programa en los últimos 10 años.

2.2.2 Evaluar el sistema de información y vigilancia epidemiológica.

2.2.3 Evaluar las actividades de intervención en la población canina, la calidad y pertinencia de las actividades de atención a las personas expuestas.

2.2.4 Fortalecer la red de laboratorios de diagnóstico de rabia.

2.2.5 Evaluar la calidad de los biológicos antirrábicos.

2.2.6 Determinar la capacidad gerencial del programa y la gestión de apoyo asignada al mismo.

2.2.7 Evaluar el sistema de adquisición, control de calidad, distribución y mantenimiento de los biológicos antirrábicos.

PAREDES C

2.2.8 Evaluar la coordinación

intersectorial, la participación comunitaria y la comunicación social.

3. METODOLOGÍA 3.1 Guía de evaluación La programación de la evaluación se basó en el análisis de la información obtenida mediante una Guía de Evaluación preparada para el efecto, y en visitas a varias dependencias de los Ministerios de Salud y Agricultura, de lo que cabe resaltar la calidad, contenido y grado de desagregación de la información presentada por la provincia de Tungurahua y la Jefatura del Servicio Ecuatoriano de Sanidad Agropecuaria (SESA) de Pastaza, así como la organización institucional, el conocimiento técnico actualizado y la articulación con las organizaciones sociales del área de salud “La Trinitaria” de Guayaquil. Metodológicamente, se abarcaron los siguientes aspectos:

3.1.1 Institucionales y programáticos.

3.1.2 Indicadores de incidencia de rabia humana, canina y en otros animales.

3.1.3 Indicadores de reducción de riesgo: vacunación antirrábica canina y control de focos.

3.1.4 Indicadores de atención a personas expuestas.

3.1.5 Indicadores de Gestión Operativa: sistema de vigilancia epidemiológica, diagnóstico de rabia, producción de vacuna, control de calidad, coordinación intersectorial e interinstitucional.

3.1.6 Ejecución de un plan agresivo para eliminar la rabia canina en el binomio

PROG. NAC. CONTROL RABIA

2005-2006. 3.1.7 Evaluación de la capacidad

de producción nacional de vacuna antirrábica de uso humano y animal de calidad.

3.2 Equipo de evaluación El equipo de evaluación estuvo constituido por los Drs. Rosely Cerqueira, Jefa de Zoonosis del Ministerio de Salud del Brasil, Edmundo Catalán, Director del Programa de Rabia del Ministerio de Salud de Guatemala, Ivanete Kotait, del Instituto Pasteur de Sao Paulo, Brasil, Oscar Larghi, Ex Funcionario de OPS/OMS, Argentina, Hugo Tamayo, Consultor del Centro Panamericano de Fiebre Aftosa de Río de Janeiro, Jorge Iñiguez, Epidemiólogo de la Dirección de Salud de Pichincha, Aníbal Mantilla, Jefe de los Laboratorios Veterinarios del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”, Quito y Rodrigo Rodríguez, Consultor de la Representación OPS/OMS, Ecuador. 4. ACTIVIDADES DESARROLLADAS Se mantuvieron reuniones de trabajo con el Ministro de Salud, Director General de Salud, Director Nacional de Epidemiología y Director del SESA. Grupos de trabajo realizaron observaciones en las ciudades de Guayaquil y Durán; Quito, Machachi, Latacunga, Ambato y Puyo; los laboratorios de la Red de Diagnóstico de Rabia INHMT LIP en Guayaquil, Quito y Cuenca, y los Laboratorios de Producción y Control de Calidad de vacunas de uso humano y veterinario, INHMT LIP. 5. CONCLUSIONES 5.1 Aspectos positivos

5.1.1 Capacidad de resolución del Ministerio de Salud para

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controlar y eliminar la rabia humana, demostrada en la disminución de 65 casos producidos en 1996 a 3 en el 2001 y ausencia de casos durante 2002 y 2003.

5.1.2 Consecución de credibilidad nacional e internacional del Programa por resultados logrados al reducir en forma sostenida la rabia canina: de 1175 casos en 1996 a 26 en el 2002 y 12 en el 2003.

5.1.3 Demostración de un evidente compromiso del personal en las diferentes unidades visitadas con las acciones tendientes a controlar la rabia en el país.

5.1.4 Descentralización de los procesos del tratamiento médico a personas expuestas, observación de animales y vacunación antirrábica canina, con cobertura nacional.

5.1.5 Sostenibilidad en la programación y ejecución de acciones en el nivel local con delegación en los Coordinadores de las Áreas de Salud.

5.1.6 Los Laboratorios de Producción de Biológicos del INHMT LIP elaboran vacuna antirrábica humana de alta potencia, con capacidad para cubrir la demanda nacional, sin que se hayan observado accidentes neurológicos pos vacunales graves.

5.1.7 Existen espacios de participación social como los Comités Interinstitucionales Nacionales y Provinciales de Rabia y el Directorio del SESA.

5.2 Limitantes

5.2.1 Incertidumbre respecto a la

40

adquisición y suministro

oportuno de vacuna antirrábica canina, con repercusión negativa en la ejecución de las actividades programadas.

5.2.2 Falta de disponibilidad estratégica de vacuna antirrábica humana elaborada en cultivos celulares para uso en casos de reacciones adversas a la vacuna producida en cerebro de ratón lactante (CRL) y en casos que requieran, además, inmunización con inmunoglobulinas.

5.2.3 Exclusión en algunas áreas de salud de vacunación en gatos.

5.2.4 Falta de sistematización en la toma y remisión de muestras para diagnóstico y estudios de caracterización viral en humanos y caninos.

5.2.5 Falta de actualización de la Guía Nacional de Control de la Rabia.

5.2.6 Renuencia de la población de riesgo a protegerse con esquemas de vacunación preexposición.

5.2.7 Déficit en equipos y en su mantenimiento, para conservación de muestras, reactivos de laboratorio y de inmunobiológicos.

5.2.8 Falta de médicos veterinarios en las Direcciones Provinciales de Salud.

5.2.9 Escasa integración entre los Ministerios de Salud y Agricultura para la caracterización epidemiológica de áreas de riesgo, la formulación y la ejecución coordinada de planes de acción para la prevención y control de la rabia, particularmente de la

PAREDES C

forma silvestre.

6. RECOMENDACIONES

6.1 Generales

6.1.1 Fortalecer las actividades de capacitación

6.1.2 Implementar una infraestructura instalada que permita el cambio de metodología de producción de vacuna antirrábica CRL a la de cultivos celulares.

6.1.3 Estudiar alternativas financieras que aseguren la disponibilidad anual de inmunobiológicos críticos (vacuna antirrábica canina elaborada en cultivos celulares e inmunoglobulina antirrábica para uso humano).

6.1.4 Garantizar la disponibilidad futura del biológico canino, de al menos 1.500.000 dosis para las campañas masivas de ataque y de mantenimiento que permitan eliminar la rabia canina en el país.

6.1.5 Optimizar la utilización de la red de frío del PAI en la preservación de los biológicos antirrábicos.

6.1.6 Promover la capacitación y la actualización de los responsables del diagnóstico de rabia del INHMT LIP en el país.

6.1.7 Replicar el avance respecto al registro, procesamiento electrónico y utilización de la información epidemiológica alcanzada por la Dirección de Epidemiología de Tungurahua.

6.1.8 Promover una mayor participación del Comité Nacional de Rabia y del SESA para definir acuerdos interinstitucionales e intersectoriales.

PROG. NAC. CONTROL RABIA

6.1.9 Promover la participación de las Municipalidades en la captura y observación de animales agresores y en la eliminación de los vagabundos.

6.1.10 Formular y ejecutar estrategias de acción conjuntas entre los Ministerios de Salud y Agricultura para la vigilancia epidemiológica de la rabia silvestre en la Amazonía Ecuatoriana.

6.1.11 Educar a la población sobre la necesidad de proceder a la eutanasia selectiva de animales y revisar los métodos y prácticas actuales.

6.1.12 Promover convenios de trabajo con el Ministerio de Educación y otros, para desarrollar componentes educativos sobre la rabia a nivel escolar.

6.1.13 Formular, con la Representación de la OPS/OMS en Ecuador, un plan de cooperación que incluya la capacitación de recursos humanos y la edición y difusión de la Guía Nacional actualizada de Control de la Rabia.

6.2 Específicas

6.2.1. Producción de vacuna antirrábica:

6.2.1.1. Deberá adquirirse una centrífuga con rotor de flujo continuo, de 17.000 xG, para asegurar la eliminación de la mielina que pudiera contener la suspensión de cerebros de ratones lactantes.

6.2.1.2 Tomar en cuenta las conclusiones y recomendaciones de un

41

trabajo ya realizado en el Ecuador sobre la reducción del esquema de vacunación de 7+3 dosis al de 5 dosis, en los días 0,3,7,14 y 28, semejante al que se usa con la vacuna elaborada en células VERO1,2.

6.2.1.3 Programar el cambio progresivo de metodología de producción de vacunas, hasta estandarizar la que utiliza cultivos celulares.

6.2.2. Control de calidad de vacuna antirrábica:

6.2.2.1 El personal de ambos laboratorios (producción y control) deberá acordar un requisito único en vista de que vacunas de potencia menor a éstas han tenido resultados efectivos para proteger al ser humano y controlar la rabia reiteradamente en América Latina.

6.2.2.2 Validar metodologías de resultados en las unidades de producción y control de vacunas antirrábicas con énfasis en la estandarización de valores de potencia requeridos.

6.2.3. Diagnóstico:

6.2.3.1 Deberá fortalecerse la Red Nacional de Laboratorios de Diagnóstico de Rabia cuyo Laboratorio de Referencia Nacional está ubicado en la sede central y el de Quito deberá cumplir las funciones de Laboratorio de Referencia Regional, con las responsabilidades que esta designación implica: aplicación de la técnica de anticuerpos monoclonales,

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.

distribución de reactivos, evaluación

de los otros laboratorios,

PAREDES C

entre otras.

1 Zambrano R, Gutiérrez E, Díaz A, Moral J y Enderica R. Vacuna antirrábica de cerebro de ratón lactante. Tratamiento Humano posexposición en el Ecuador. Bol Of Sanit Panam 1988; 152: 151-8

2 OPS/OMS, Evaluación del Programa Nacional de Control de la Rabia, 2004.

REV ECUAT HIG MED TROP 43 VOL 43 – Nº 1 - 2006

LA PESTE EN EL ECUADOR.- Sus inicios y control.

INTRODUCCIÓN La peste es una enfermedad infecciosa de roedores, causada por la bacteria Gram-negativa Yersinia pestis, transmitida a los humanos por las pulgas (vectores), por infección directa de animales infectados o por el mecanismo hombre-hombre (1). El microorganismo productor de la peste, originario del Asia Central, llegó al continente americano en 1899 (2) y al Ecuador en 1908 (3). Ingresó por el puerto de Guayaquil infectando las ratas (Rattus rattus, Rattus norvegicus) transportadas en barcos de carga desde puertos extranjeros. Se debatió si la enfermedad fue traída desde la India o desde otro puerto sudamericano (Paita o Antofagasta) (4). Se propagó luego por el país siguiendo el curso de algunos ríos y la línea del ferrocarril Guayaquil-Quito, el cual se inauguró en el mismo año de 1908 (5). La provincia de Loja se infectó posteriormente por el activo comercio terrestre que tenía con el Perú (6). En el período comprendido entre Enero de 1908 a Mayo de 1942, en el Ecuador se presentaron 11579 casos de peste con 4929 muertes. En 1939 se la erradicó de Guayaquil (7). Lamentablemente, esto que sucedió en Guayaquil no se pudo repetir para el país, pues desde ese entonces y hasta la actualidad se mantiene en forma endémica el foco de Alausí-Guamote, (Provincia del Chimborazo) (8) (9). Se

puede repetir lo que también se dice para el cólera, que la enfermedad llegó para quedarse. El impacto que causó la enfermedad de la peste en la sociedad ecuatoriana de aquel entonces fue grande, pues redefinió desde el rol de los Servicios Nacionales de Salud Pública hasta los patrones de urbanismo y construcción de las casas y habitaciones en la costa ecuatoriana, específicamente en la ciudad de Guayaquil. En el presente trabajo se pretende reseñar brevemente la forma cómo una enfermedad desconocida hasta entonces para nuestro medio, la peste, ingresa al país y se propaga por los espacios geográficos, además, señalar su impacto en la estructura político-sanitaria oficial de los gobiernos liberales de la época, la influencia extranjera en su control y, por último, alertar sobre una probable nueva entrada de la enfermedad en el Ecuador, a partir de la reciente epidemia de peste en la localidad de Surat (India) en Septiembre de 1994. Inicio de la peste en el Ecuador En 1902, la peste en su diseminación fatal desde el Asia, infestó el puerto mexicano de Mazatlán en el Pacífico, pero la acción decidida de las autoridades sanitarias dirigidas por el Dr. Eduardo Licéaga, Director del Consejo Superior de Salubridad del

* Manuel Palacios Chacón, MD, ** Edmundo Estévez Montalvo, MD. * Cátedra de Inmunología, Universidad Central del Ecuador, Escuela Politécnica del Ejército (ESPE), Quito. – Actual Dirección: Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”, Guayaquil. ** Centro de Biomedicina, Universidad Central del Ecuador, Quito.

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régimen de Porfirio Díaz, limitaron y erradicaron la enfermedad (10). En 1907 los puertos peruanos de Pacasmayo, Salaverry, El Callao, Pimentel y sobre todo Paita (177 muertes en aquel año) mostraban una alta actividad pestosa. Verdaderamente, el Perú estaba infectado de peste desde 1903 y en 1905 se presentaron los primeros casos en el puerto norteño de Paita (11). Paredes Borja sostiene que la infección del puerto de Guayaquil provino de un barco procedente de El Callao (12); en tanto que John D. Long, funcionario norteamericano de Salud Pública, argumentó que la peste pudo haberse introducido a Guayaquil en pulgas infectadas en sacos de yute procedentes de la India, usados para ensacar cacao de exportación. Los sacos habían sido depositados en un patio en el Malecón junto al río Guayas (13). El Dr. Leopoldo Izquieta Pérez fue quien sospechó en el primer caso humano de peste a principios de 1908 (en la estación lluviosa) en el paciente Alcibiades Elizalde (14) empleado de la Aduana (situada a la orilla del río Guayas) y quien vivía en la calle Mendiburo. Paralelamente a este episodio, se observó una fuerte epizootia murina (muerte de ratas) que se inició en las bodegas de la Aduana (en la zona Norte del Malecón) (15), luego se infectaron las casas situadas alrededor del mercado del Malecón, junto al Muelle Fiscal. En Sucre y Pichincha (segunda calle paralela al río) y en las cercanías de este mercado, se presentó el segundo caso humano al cual se le practicó una autopsia; tiñeron frotis e hicieron inoculaciones en cobayos los Dres. Alfredo Espinosa Tamayo y Ramón Flores Ontaneda. Este profesional quiteño, en los laboratorios del Colegio Nacional Vicente Rocafuerte, estableció el diagnóstico bacteriológico

PALACIOS M Y COL

de peste (16). Posteriormente se denunció un nuevo caso en las calles Chile entre Ayacucho y Avenida Olmedo, a tres calles de la orilla del río Guayas (17). Como se ve el manso Guayas, cantado por los poetas nacionales, no sólo es el elemento vivificante de la ciudad portuaria, el que ilumina desde sus orillas los quehaceres humanos, el que refresca en las horas tórridas, sino que también sirve, paradójicamente, de vehículo para la llegada de la muerte a bordo de los barcos mercantes, como antes lo fue en las epidemias de fiebre amarilla en 1740 y 1842 (18). Ante la presencia de la peste que tantas evocaciones negativas traía al inconsciente colectivo del ciudadano común, se inició el pánico en Guayaquil, las familias salían al campo huyendo de la infección, se trastornaron las labores del puerto, el cual estuvo a punto de cerrarse con grave perjuicio económico y las autoridades de Salud Pública no sabían cómo enfrentar con éxito a la enfermedad. Paralelamente, el Concejo Cantonal de Guayaquil, en la sesión del 15 de Febrero de 1908, negó mediante una simple resolución la presencia de la peste en la ciudad (19); claro está que tras esa declaración estaba el deseo de los comerciantes guayaquileños representados en el Cabildo porteño de impedir el cierre del puerto comercial al ser denunciada la presencia de tan peligrosa enfermedad. Los organismos de Salud Pública en Guayaquil El puerto tropical de Guayaquil tenía mala fama desde el punto de vista sanitario; vivir en él en la época lluviosa equivalía a transportarse al Infierno de Dante, sus habitantes eran atacados inmisericordemente por nubes de mosquitos, chinchorros, jejenes, entre otras alimañas; las lluvias diluviales y

LA PESTE EN EL ECUADOR

las casi nulas obras de infraestructura sanitaria, hacían que la ciudad se viese atacada por epidemias de malaria, fiebres tíficas, fiebre amarilla, leptospirosis (como lo estableció Noguchi en 1918). Sus principales médicos eran partidarios de la doctrina contagionista y por ello vigilaban celosamente los barcos mercantes de distintas nacionalidades que llegaban al puerto. Así en 1903 al presentarse la peste en el Perú se organiza en Guayaquil una Junta de Sanidad Marítima que la presidía el Dr. Ismael Carbo Cucalón (20). En 1906 se redacta un Reglamento de Sanidad Marítima (21). Desde 1906 el Presidente Eloy Alfaro deseaba pedir la asistencia norteamericana para controlar la fiebre amarilla en Guayaquil, se hicieron sondeos de opinión ciudadana y había cierta resistencia, mas, ante la epidemia de peste de 1908, las condiciones estaban dadas. La persona indicada para liderar la campaña anti-pestosa era el Dr. Bolívar J. Lloyd, funcionario norteamericano, médico militar del Servicio de Sanidad de los Estados Unidos (22), quien había trabajado en Filipinas, California y en el Perú combatiendo la diseminación de la enfermedad. La Comisión Especial de Saneamiento de Guayaquil estaba formada por los doctores Bolívar J. Lloyd, quien la presidía, Luís F. Cornejo Gómez (quien lo sucedería en el cargo), Miguel H. Alcívar, Gabriel Roca e Ismael Carbo Cucalón (23). En ese mismo año se organizó el Lazareto para enfermos de peste, situado en las faldas del Cerro Santa Ana, cuyo Director era el Dr. Wenceslao Pareja (24). En 1925 se inició la recolección y clasificación de pulgas en las provincias afectadas y en 1930 se organizó un laboratorio para el examen de las ratas infectadas cuyo Director era el Dr. Pedro A. Jurado quien supervigilaba el trabajo en toda la

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ciudad, la cual estaba dividida en distritos (25). Por mandato de la Oficina Sanitaria Panamericana llegaron a Guayaquil los Dres. John D. Long y Clifford R. Eskey funcionarios del Servicio de Sanidad Pública de los EE.UU. Por iniciativa del primero se fundó en 1932 el Servicio Anti-Pestoso Nacional adscrito a la Dirección General de Sanidad, en tanto que el segundo de los nombrados aconsejaba también la destrucción de casas viejas (26). El Dr. Lloyd en tiempos de la peste En Marzo de 1908, a sugerencia de William C. Fox, Embajador norteamericano y del Dr. J. C. Perry del Servicio de Sanidad de la Zona del Canal de Panamá quien lo visitó en Quito, Alfaro nombró al Dr. Bolívar J. Lloyd Director de la Comisión Especial de Saneamiento de Guayaquil (27), la cual debía cooperar con la Oficina Superior de Sanidad de Guayaquil. Desde el inicio de su gestión Lloyd encontró resistencia en determinados círculos médicos de Guayaquil y en un cierto sector de la prensa. Los primeros, pertenecientes a la burguesía porteña, veían el accionar del norteamericano como una intromisión en sus espacios de prestigio y control político de la Salud en la ciudad y sentían herida su sensibilidad latina pues eran formados en las aulas universitarias francesas. La prensa contraria, paradójicamente, pertenecía al sector oficial liberal que tenía intereses creados, lo cual se expresaría a mediados de 1909, cuando renuncia Lloyd y es nombrado en su reemplazo el Dr. Luís F. Cornejo Gómez, familiar muy allegado del conspicuo militante liberal, empresario de prensa y ex-Ministro de Alfaro, Coronel Belisario Torres (28). Lo cierto es que, y lo han ratificado los análisis históricos, el Dr. Lloyd cumplía disposiciones del gobierno norteamericano, el mismo que, a comienzos del siglo XX, se

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hallaba empeñado en su política imperialista expansionista en América Latina en variados campos, uno de ellos el de la Salud Pública, librando de enfermedades tropicales a la zona del Canal de Panamá, no tan desinteresadamente, pues evitaba así que las mismas se propagaran a las áreas continentales de los EE.UU. a más de que haría viable dicho paso inter-oceánico (29) (30). La política norteamericana en materia de Salud Pública para América Latina a comienzos del siglo XX llevaba dos vertientes: una, la jugada por la Fundación Rockefeller, que podría asimilarse a una iniciativa privada y la otra, la gubernamental, impulsada por los funcionarios sanitarios norteamericanos, los cuales eran reclutados de sus Fuerzas Armadas, aunque, a objeto de alcanzar objetivos concretos, y en un verdadero movimiento de pinzas, ambas vertientes se unían y trabajaban conjuntamente. Era preocupación primaria de estas dos iniciativas, combatir sobre todo a la viruela y a la fiebre amarilla. Esta última había sido dominada totalmente en La Habana y en Panamá por el médico militar norteamericano William Gorgas siguiendo las geniales teorías del cubano Carlos Finlay quien incriminaba al mosquito Stegomyia fasciata (Aedes aegypti) como vector de la enfermedad (31). La labor del Dr. Lloyd en Guayaquil, ocupando el cargo de Director General de Sanidad, equivalente al actual Ministro de Salud, fue múltiple y variada: redactó el primer Código sanitario de los tiempos modernos en el Ecuador, organizó personalmente las cuadrillas sanitarias en el puerto, iniciando el uso de venenos para

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eliminar las ratas, tal como lo había hecho en Manila; se enfrascó en polémicas por la prensa y visitó continuamente Quito para informar de sus progresos al Presidente Alfaro (32). Las intrigas políticas iniciadas por la prensa que calificaba a la Comisión Especial Sanitaria como formada por un “batallón de empleados” (33) se agravarían en el segundo semestre de 1909 en el que se decía que, a pesar de todas las campañas, efectuadas por la citada Comisión presidida por el Dr. Lloyd, las defunciones por peste en la segunda quincena de Julio de 1909 en Guayaquil habían sido de 146, mientras que las producidas en el mismo período en el año de 1908 fueron de 125 (34). Así, los días del Dr. Lloyd estaban contados, su actuación duró hasta Octubre de 1909 cuando el Congreso Nacional nombró Director titular al Dr. Luís F. Cornejo Gómez, quien, sin desmerecer sus méritos de eminente médico, sin duda se vio favorecido por su condición de pariente del Coronel Belisario Torres como ya se ha anotado arriba. La renuncia del Dr. Lloyd tuvo consecuencias, pues el Congreso Nacional disolvió la Comisión Sanitaria Especial y la reemplazó por un Servicio de Sanidad Pública cuyo Director debía nombrar el Congreso y el seleccionado debería ser un vecino de Guayaquil. Al año siguiente, otra Ley de Sanidad substituyó a la de 1908 (35). Propagación de la peste Esta enfermedad infectó las diversas poblaciones que se encontraban a la largo del ferrocarril entre Guayaquil y Quito, además de las que se encontraban a orillas de los ríos de la Cuenca del río Guayas (Ver Cuadro 1).

LA PESTE EN EL ECUADOR

Invadió la Sierra ecuatoriana por el Norte hasta la población de Guaytacama en la Provincia del Cotopaxi, que fue la máxima expansión de la enfermedad (37). Para evitar la propagación de la epidemia hacia Quito se tomaron las medidas pertinentes pues se organizó un cordón sanitario preventivo por las autoridades del gobierno al sur de la capital. Esto tuvo su éxito pues la epidemia no llegó a Quito. Curiosamente no se presentó ningún caso de la enfermedad en la Provincia de Esmeraldas. El Dr. Francisco J. Boloña, Director del Lazareto de Peste en Guayaquil, consigna que en el tiempo de su gestión entre Octubre de 1908 y Marzo de 1909 observó 149 casos de peste, la cual fue más frecuente en hombres, 83 casos (55%), en tanto que en mujeres fue de 66 (45%); el grupo etáreo más frecuentemente atacado fue el de 21 – 40 años con 50 casos, seguido del de 11 – 20 años con 45 casos; la forma clínica más frecuente fue la forma bubónica con 116 casos (77.8%), seguida de 12 casos con la septicémica (8.0%), luego la neumónica 6 (7.0%), larvada 4 (2.6%),

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cutánea 5 (3.3%) y por último la forma asociada 6 (4.0%). La localización más frecuente de los bubones fue la inguinal con 68 casos (58.6%), seguida por la axilar con 15 (12.9%) y luego la cervical 13 (11.2%). La forma septicémica fue la de más alta mortalidad (75%), en la neumónica fue del 66.6% y en la bubónica fue de 19.8% (38). La peste bubónica cambió la fisonomía de Guayaquil Las casas de Guayaquil estaban construidas en su mayoría de madera y caña guadúa lo cual hacía a la ciudad fácil presa de las plagas tropicales y de los incendios. A partir de la epidemia de peste y por sugerencia del Dr. Lloyd, lo cual ratificaría el Dr. Cornejo Gómez en 1910 (39) y quedaría debidamente reglamentado, se cambió el estilo de construcción de las casas, las mismas que serían menos acogedoras para las ratas: se evitarían el entresuelo, las paredes huecas y los soportales con piso de madera, se aconsejó el uso de otros materiales de construcción como el cemento, el cascajo y de las láminas de zinc y también se sugirió construir ventanas más amplias para que entre

CCCuuuaaadddrrrooo 111::: PPPrrrooopppaaagggaaaccciiióóónnn dddeee lllaaa pppeeesssttteee eeennn eeelll EEEcccuuuaaadddooorrr (((333666)))

1908 Guayaquil 1909 Yaguachi, Milagro, Huigra, Babahoyo. 1911 Santa Rosa (El Oro). 1912 Durán, Naranjito. 1913 Alausí, Manta, Bahía de Caráquez. 1914 Nizac (Alausí), Samborondón. 1916 Daule, Ambato. 1918 Posorja, Montecristi, Jipijapa, Santa Ana, Calderón,

Puerto Cayo, Guamote. 1923 Nobol. 1924 Puná. 1926 Achupallas (Provincia de Chimborazo). 1927 Hacienda Pungalá (Provincia de Chimborazo). 1929 Riobamba, Colimes, Santa Elena (Guayas).

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el sol a las habitaciones. Las casas viejas fueron demolidas y así lo fue el histórico edificio de la Municipalidad de Guayaquil situado a orillas del Malecón, del cual se decía que era un verdadero nido de ratas. Esta epidemia también evidenció las tremendas desigualdades que existían en la sociedad guayaquileña de ese entonces, pues los sectores más pobres y humildes eran fácil presa de la peste. La peste, además, catalizó la formación de la Sociedad Médico-Quirúrgica de los Hospitales de Guayaquil que agrupaba a los médicos del puerto, lo cual expresamente así lo manifiestan sus fundadores en el Prospecto del primer número del Boletín que circuló en Agosto de 1909 (40). Un investigador peruano, en relación al impacto que causó la peste en su país, y que se podría aplicar para el Ecuador, sostiene que “la peste precipitó un importante cambio de actitud en los medios gubernamentales y médicos, que hasta hacía poco se habían caracterizado por la pasividad y la impotencia frente a las epidemias. Un importante funcionario de la campaña sanitaria de entonces consideró la peste como un latigazo

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que despertó del sueño a los poderes públicos” (41). La epidemia de peste avanzó desde los puertos en el litoral Pacífico a Lima la capital peruana, invadiendo toda la ciudad y produciendo una alta morbi-mortalidad en todos los estratos sociales (42) La peste también dio el empuje definitivo para llevar a la práctica la política sanitaria del gobierno liberal para el llamado Saneamiento de Guayaquil, iniciativa que iba a tener en la norteamericana Comisión Rockefeller su más firme impulsador en la parte operativa y cuyo accionar tendría éxito al erradicar de Guayaquil la fiebre amarilla en su forma urbana en 1919 y la peste bubónica en 1939. AGRADECIMIENTO Los autores expresan su agradecimiento al personal de la Biblioteca Nacional ¨Eugenio Espejo¨ de la Casa de la Cultura Ecuatoriana (Quito) Sres. Pasato, Rivadeneira y Parreño y especialmente a la Sra. Elizabeth Lourido de Palacios por su infatigable apoyo y por realizar la transcripción del presente trabajo.

LA PESTE EN EL ECUADOR

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49

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15. Sáenz Vera C. Obra citada. 16. García Rizzo C E. Obra citada 17. Hemeroteca. Biblioteca Nacional

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20. Sáenz Vera C. Obra citada. 21. Estrella E. Medicina y Estructura

Socio-económica. Quito: Editorial Belén. 1980.

22. Palacios Chacón M. Obra citada. 23. García Rizzo C E. Obra citada. 24. Miño C A. Obra citada. 25. Pareja W. Informe del Director

General de Sanidad Pública al Señor Ministro de Instrucción Pública y Sanidad. 1924.

50

26. Long J. D. La campaña anti- pestosa en Guayaquil. An Soc Médico-Quirúrgica del Guayas; Noviembre 1930; 9:614

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31. Leonard J. Carlos Finlay’s life and the death of Yellow Jack. Bull Pan Health Org. 1989; 4: 438-52

32. El Grito del Pueblo. Varios núme-

PALACIOS M Y COL

ros. 1908 – 1909. 33. El Telégrafo. Diario de Guayaquil.

Edición del 4 de Diciembre de 1908.

34. El Grito del Pueblo. Edición del 9 de Agosto de 1909.

35. Parks L F, Nuermberger G A. Obra Citada.

36. Miño C A. Obra Citada. 37. Macchiavelo A. Obra Citada.1943. 38. Boloña F J. El Grito del Pueblo.

Edición del 26 de Marzo de 1909. 39. Sáenz Vera C. Obra citada. 40. El Grito del Pueblo. Edición del 16

de Agosto de 1909. 41. Cueto M. Nacionalismo y Ciencias

Médicas: los inicios de la investigación biomédica en el Perú: 1900 – 1950. No. 3, Septiembre – Diciembre. Quipu (Revista Latinoamericana de Ciencia y Tecnología). 1987.

42. Cueto M. Obra citada.

REV ECUAT HIG MED TROP 51 VOL 43 – Nº 1 - 2006

SIMPOSIO SOBRE INFLUENZA AVIAR

La influenza o gripe es una infección y una enfermedad producidas por los virus de Influenza, sobre todo A y B, especies del género Influenzavirus, familia Orthomixoviridae. La enfermedad se caracteriza por fiebre, cefalea, dolor de garganta, severo malestar general con intensas mialgias, artralgias y ostealgias, y, generalmente, tos. Este cuadro clínico, también llamado síndrome gripal o infección respiratoria alta es semejante al del resfriado común, producido por Rinovirus y Coronavirus, y por las infecciones causadas por virus de Parainfluenza, Virus Sincicial Respiratorio (VSR), Adenovirus, virus Coxsackie A y B, virus ECHO, principalmente, con la diferencia de que en la influenza es más intenso. La influenza afecta a los humanos y a otras especies de animales diferentes

al hombre tales como aves, cerdos, equinos, focas y ballenas. La influenza aviar tiene como reservorios a las aves acuáticas silvestres y desde ellas los virus pueden pasar a otras especies de animales, mamíferos o aves, silvestres o domésticas, como focas, cerdos, equinos, gallinas, patos, gansos y también al hombre. En la historia reciente de la humanidad se han registrados varias pandemias de la Influenza, todas ellas producidas por el virus de Influenza A. La más antigua de la cual existe memoria fue la de 1889 producida por la cepa H2N2; la de 1900, por la cepa H3N2; la de 1918, llamada “española”, por la cepa H1N1; la de 1957, “asiática”, por la cepa H2N2; 1968, “Hong Kong”, por la cepa H3N2; 1977, “rusa”, por la cepa H1N1.

EXPOSITORES

* Ángel Valencia Telleria, MD, ** Aracely Álava Alprecht, MD, *** Carlos Mosquera Martínez, MD, **** Gustavo Oñate Osorio, MVD, ***** Ernesto Gutiérrez Vera, MD. * Coordinador Regional OPS/OMS ** Coordinadora Proceso de Investigación y Diagnóstico Microbiológico - INHMT LIP *** Líder del Subproceso de Virología - INHMT LIP **** Servicio Ecuatoriano de Sanidad Agropecuaria - SESA ***** Coordinador del Proceso de Investigación y Docencia - INHMT LIP.

52 VALENCIA A

LPAI: No signos clínicos

HPAI: Enfermedad clínica, eventualmente muerte

Susceptible a H1 hasta H13. Típica infección de H1N1, H3N2 y H1N2. Puede ser infectado por genotipos de diferente hospedero

Evidencia de infección con H1N1, H2N2, y H3N2

USA (1979 – 80), 500 focas muertas con neumonia hemorrágica aguda producido por influenza A H7N7, en otros caso se aisló H4N5. En ballenas se aislaron H13N2 y H13N9

H5N1 en Asia

H1, H2, H3, y N1, N2

16 HA 9 NA

ECOLOGIA DE LA INFLUENZA

RNA MUDAAgHA gen

Ac

HA ag

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2

Periodo interpandémico

EpidemiasEpidemias

Anticuerpos en la población para

AHxNx

Introducción hipotética de un

nuevo virus AHyNy

Variaciones menores del virus AHxNx, pueden ocurrir cada 1 o 2 años, con o sin

epidemias coincidentes con esas variaciones

Introducción hipotética de un

nuevo virus AHxNx

Anticuerpos en la población para

AHyNy

Intercambio genético(Hospedero)

Virus aviar Virus humano

“Nuevo Virus”

Inci

denc

ia

Años

Pandemia Pandemia

INFLUENZA: PANDEMIA - EPIDEMIA

Cambios menores en virus de la Influenza A y la vigilancia virológica

1918 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

B

A

H3N2

H2N2

H1N1H1N12004-2005 A/Fujian/411/2002-like

2004-2005 A/New Caledonian/20/1999

2004-2005 B/Shanghai/361/2002-like

SIMPOSIO INFLUENZA AVIAR 53

Las características epidemiológicas más notables de la influenza son:

Diseminación por vía respiratoria. Alta contagiosidad. Período de transmisión: 24h antes hasta siete días después del inicio de los

síntomas. Período de incubación: 1 a 4 días

GENERACION DE ANTICUERPOS EN LA INFLUENZA

Adapted from: Small PA Jr. Hospital Practice. 1990.

EVOLUCION DE LA INFLUENZA A

Adapted from: Small PA Jr. Hospital Practice. 1990.

0 21semanas

Gra

veda

d

Neumonía viral Neumonía bacteriana

Resolución

54 VALENCIA A

TASA

100

.000

TASA

100

.000

TASA

100

.000

EDAD (años) EDAD (años)

EDAD (años)

Hospitalización

Consulta ambulatoria

IMPACTO DE LAS EPIDEMIAS DE INFLUENZA A

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES DE LA INFLUENZA

NEUMONIAS BRONQUITIS

PERICARDITISMIOCARDITIS

SINUSITIS PARANASAL

OTITIS MEDIA INTERNA

INFARTO CARDIACO

AGRAVAMIENTO IRREVERSIBLE DEL FUNCIONAMIENTO

CARDIO-CIRCULATORIO

AGRAVAMIENTO IRREVERSIBLE DE LA DIABETES O

ENFERMEDADPULMONAR

PLEURITIS

EPIGLOTITIS

Patologia Subyacente Muertos por

100.000 Enfermedad cardiovascular y pulmonar asociadas 870

Enfermedad cardiovascular y diabetes asociadas 481

Enfermedad pulmonar 240

Enfermedad cardiovascular 104

Adultos Sanos 2 Neuzil KM et al. Recognizing influenza in older patients with chronic obstrutive pulmonary disease who have receivedinfluenza vaccine. Clin Infect Dis 2003;36:169-174

Mortalidad relacionada a gripe en individuos con diferentes problemas de salud, independiente de la edad (adaptado de Barker).

SIMPOSIO INFLUENZA AVIAR 55

Cambios en la formulación de las vacunas Influenza HumanaVacuna TrivalenteVacuna Trivalente

1918 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

B

A

H3N2

H2N2

H1N1H1N1

2004-2005 A/Fujian/411/2002-like

2004-2005 A/New Caledonian/20/1999

2004-2005 B/Shanghai/361/2002-like

A/New Caledonia/20/99(H1N1)like

A/Fujian/411/2002/(H3N2)like

B/Hong Kong/330/2001-like virus

A/New Caledonia/20/99(H1N1)like

A/Wellington/1/2004/(H3N2)like

B/Shangai/361/2002-like virus

A/New Caledonia/20/99(H1N1)like

A/California/7/2004/(H3N2)like

B/Malaysia/2506/2004-like virus

2004

20052006

A/New Caledonia/20/99(H1N1)like

A/Moscow/10/99/(H3N2)like

B/Hong Kong/330/2001-like virus

A/New Caledonia/20/99(H1N1)like

A/Fujian/411/2002/(H3N2)like

B/Shangai/361/2002-like virus

A/New Caledonia/20/99(H1N1)like

A/California/7/2004/(H3N2)like

B/Shangai/361/2002-like virus

2003/2004

2004/2005

2005/2006

Formulación de las vacunas Influenza Humana

Hemisferio Norte:

Hemisferio Sur:

Rel

ativ

e In

fluen

za A

ctiv

ity

0

1

0.4

0.6

0.8

0.2

JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

(Reichelderfer PS, et al. Current Topics in Medical Virology, 1988)

N. HemisphereTemperate

(Japan & US. West Coast)

Tropical(Singapur & S. China)

S. HemisphereTemperate(Australia)

OCURRENCIA ESTACIONAL DE LA INFLUENZA

56 VALENCIA A

GRIPE AVIAR: Infección de aves de corral causado por cualquier del virus género A subtipos H5 o H7, o por cualquier virus A con índice intravenoso de patogenicidad >1.2 o que cause el 75% de mortalidad.

1616 HAsHAs9 NAs9 NAsAA

Alta patogencidad

H5 o H7

Baja patogencidad

Todos los demás y algunos H5 y H7

Estudios moleculares para Estudios moleculares para determinar secuencia de determinar secuencia de

amino ácidosamino ácidos

HAHA HA0HA0 ((ArgininaArginina)) TripsinaTripsina

Células respiratorias e intestinales

HAHA HA0HA0((ArgininaArginina

Lisina, Lisina, otros)otros)

Tripsina, Tripsina, otrosotros

Todas las células del organismo

Alta patogencidad

H5N1

Brotes de Influenza aviar A(H5N1) en el sudeste asiático desde 2003 a septiembre 2005. OIE

Mas de 180 millones de aves destruidas

1838Vietnam1125Tailandia

10Malasia1Laos19Corea8Japon

216Indonesia4Hong Kong55China15Camboya

Oficina Internacional de Epizootías (Organización Mundial de la Salud Animal).

02CanadaA/H7N32003

60116Viet Nam, Cambodia,

Indonesia and Thailand

A/H5N12003-2005

01Hong KongA/H9N22003

184NetherlandsA/H7N72003

12Hong KongA/H5N12003

02Hong KongA/H9N21999

618Hong KongA/H5N11997

No. confirmado de personas muertas

No. casos humanos

confirmadosPaís CepaAño

VIRUS INFLUENZA A Y CASOS EN HUMANOS EN EL MUNDO

SIMPOSIO INFLUENZA AVIAR 57

Nùmeros de casos humanos confirmados de Influenza Aviar A/H5N1 reportado por OMS*

Septiembre 19, 2005

45%4191Vietnam

67%23Indonesia

52%59115Total

71%1217Thailand

100%44Cambodia

Porcentaje de mortalidad

muertesCasosPaises

PRIMEROS CASOS: HONG KONG 1997

Organización Mundial de la Salud

durante la migración se concentran en grandes números en ambientes costeros (humedales), para descansar, alimentarse y recuperar energías.

Playero Rojizo (Calidris Canutus), recorre casi 32.000 kilómetro, bandadas de 1.000 a 20.000. Puede volar 8.000 km. sin parar entre el sur de Brasil y la Bahía de Delaware en EE.UU.

Existen chorlos y playeros con banderillas y anillos de colores en sus patas, según países. Ej. un playero Rojizo observado el 4 de abril de 1995 en Bahía de San Antonio fue anillado 10 años antes en New Jersey, EE.UU..

Entre la zona de alimentación (Patagónia) y la de reproducción (Ártico), las aves se mantienen sus sitios de descanso. “Si alguno de ellos se degrada ellas no consiguen completar su ciclo”.

"relojes biológicos" : diario, anual

tres brújulas: el magnético, las estrellas y el sol. También los sentidos del olfato, el oído y la vista. Buscan las primeras columnas de aire caliente del día, conocidas como termales ("autopistas termales“)

Las aves migratorias fatigadas son presa fácil para aves de rapiña y otros animales.

SIETE PUNTOS SOBRE AVES MIGRATORIAS

Virus influenza Virus influenza humanahumana

Virus Influenza Virus Influenza Aviar AltamenteAviar Altamente

patogénicopatogénico

H5N1H5N1 Nuevo Virus influenza

SITUACION ACTUAL

Riesgo 1

Riesgo 3 PANDEMIA

1.- El virus de la gripe aviar no se transmite de persona a persona

2.- De momento, sólo se transmite de ave a humano, y en casos excepcionales

3.- En ningún caso se transmite al comer las aves

4.- Situaciones que aumentan el riesgo de infección

Riesgo 2

58 VALENCIA A

Periodo Ínter pandémico

• Fase 1: Sin detección de nuevos subtipos de virus en humanos. • Fase 2: Sin detección de nuevos subtipos de virus en humanos, pero esta circulando un virus entre animales con riesgo sustancial de enfermedad humana.

Periodo de Alerta

• Fase 3: Infección humana con un nuevo subtipo de virus, sin transmisión Interhumana.• Fase 4: Conglomerado con limitada transmisión interhumana pero muy localizada (sugiere que el virus no esta bien adaptado al humano).• Fase 5: Conglomerado extendido con transmisión interhumana todavía localizada (sugiere que el virus se esta adaptando progresivamente y hay alto riesgo de pandemia)

Periodo Pandémico

• Fase 6: Alta y sostenida transmisión en la población en general.

FASES DE UNA PANDEMIA DE INFLUENZA (WHO)

6 MESES6 MESESDISEMINACION DEL VIRUS H2N2 Influenza en 1957

“Asian Flu”

Feb-Mar 1957Apr-May 1957Jun-Jul-Aug 1957

1 million30,000“Hong Kong” FluH3N21968-69

1 million33,000 “Asian” FluH2N21957-58

20-40 million250,000“Spanish” FluH1N11918-19

Muertos en el mundo

No. confirmado de personas muertas (UK)

NOMBRESUBTIPOAÑO

LECCIONES DE LAS ANTERIORES PANDEMIAS

Ocurrencia imprevisiblemente, no siempre en invierno Grandes variaciones en mortalidad, severidad de enfermedad y modelo de enfermedad o edad severamente afectado Primera ola rápida con gran número de personas afectadas en breve periodo Olas subsecuentes pueden ser más severas

Lección importante – alta incertidumbre en las predicciones

H2N

H1N

196191 194 195

SIMPOSIO INFLUENZA AVIAR 59

Efectos de la pandemia de influenza en lospaises:

• Aunque el riesgo es cada vez creciente es imposible predecir cuando empezará

• Si bien se tienen experiencias de anteriores pandemias , existen dificultades para predecir los impactos con alguna exactitud

• Estimaciones de la magnitud de enfermedad, mortalidad y los grupos poblacionales que serán mayormente afectados, tiene alto grado de incertidumbre

• Entre otros depende de las actitudes de la población frente al problema y también depende de la disponibilidad y efectividad dedrogas del antiviral y vacunas

Impacto en los Servicios de Salud:

Probablemente la pandemia de influenza en los servicios de salud y la protección social generará: - Incremento acelerado de las necesidades de atención a

pacientes, necesidades de medicamentos, necesidades de hospitalización, necesidad atenciones de urgencia

- Disminución progresiva de la fuerza de trabajo por incremento de la morbilidad, riesgos en servicios estratégicos a la comunidad.

Impacto en la economía

• Impacto en la industria de aves, pérdida de fuentes de trabajo y pérdida de fuentes de proteína hoy disponibles

• Estimaciones conservadoras sugieren que el 25% de la fuerza de trabajo tomarían 5 a 8 días de trabajo en un periodo de tres meses.

• También sugieren que en el pico de la onda pandémica el ausentismo será el doble en el sector privado y será dos a tres veces mas en el sector público.

60 VALENCIA A

ACTIVIDADES FRENTE A LA INFLUENZA

1. Detección Temprana

Aves migratorias

2. Contención (bioseguridad)

Crianza industrial

Crianza doméstica

3. Vigilancia virológica

Personas con factores de riesgo

4. Preparación asistencial

AVT/OPS

PREPARACION ASISTENCIAL

ESTRATEGIAS DE VACUNACION

grupos prioritarios

vacunación antineumococo

MEDICAMENTOS ANTIVIRALES

grupos prioritarios

CAPACIDADES ASISTENCIALES

servicios

recursos humanos

medicación paliativa

BIOSEGURIDAD

laboratorios

servicios

Protocolos para la higiene respiratoria y el manejo de la tosen instalaciones médicas

Vigilancia

Selección de cepas

Nuevas proteínas

Estandarización antig

potencia

licencia

formulación/test/emb

vacunacion

WHO/CDC)

WHO/CDC/FDA

CDC/FDA

FDA

FDA

FDA

fabricantes

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

clinic

DESARROLLO DE VACUNA

AVT/OPS

SIMPOSIO INFLUENZA AVIAR 61

Tiempo

Provisión de cuidado medico de calidad Comunicación social y acción comunitariaPrevención y control de la infección

Antivirales para profilaxis y tratamiento

Impa

cto

Influenza pandémica

Componentes sanitarios en respuesta a una pandemia de FLU

Vacunación

Intervenciones para bloquear la transmisión

Centros para crónicos, mantenimiento de servisios comunitarios esenciales

AVT/OPS

ABASTECIMIENTO O APROVISIONAMIENTO

30 PAISES ORDENARON Y SE ESTAN APROVISIONANDO ANTIVIRALES:– U.S. : 2.3 millones de tratamientos con Tamiflu.

Solicito adicionalmente 20 millones de tratamiento. También almacenó 84,300 tratamiento de Relenza

– Canadá: suficiente medicación antiviral para el 8% de su población.

– Australia: suficiente para el 16% de su población. – Finlandia: suficiente para el 25% de su población. – UK: compró 15 millones de tratamientos a

mediados de este año.

Oseltamivir Zanimivir

s

sas

Edad en años

Tasa de ataque de influenza clínica (Kansas 1957)

Tasa de mortalidad por neumonía/influenza (USA 1957)A.S. MONTO

62 VALENCIA A

Número de Muertes = Tasa de mortalidad x Tasa de ataque x PoblaciónMortalidad y Morbilidad Estimadas en USA y el MUNDO Pob. USA 2005: 296.000.000

Pob. Mundo 2005: 6.600.000.000

1.700.00035%1.64%1.700.00025%2.30%

Muertos estimados en USATasa de AtaqueTasa de Mortalidad estimada

Pob. Ecuador 2005: 13.000.000

32.50025%1%

3.250.000 ??

180.000.00035%7.79%

180.000.00025%10.91%Muertos estimados MUNDO

Fuente: M Osterholm, Preparing for the next pandemic., N Engl J Med 2005;352:1839-1842

ESTIMACIONES DE IMPACTO EN LA SALUD

No debemos entrar en el juego de las cifras: Son inútiles pantallas sobre cuántas personas podrían morir por la pandemia del H5N1. Lo que importa es que las pandemias de gripe son espantosas, y que por primera vez podemos ver una que llega y prepararnos para recibirla.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Propietarios de aves de mascota:¡Tengan cuidado!

Bioseguridad paralas aves¡Aplique una bioseguridadadecuada y mantenga susaves sanas!

Vigilancia virológica

REGLAMENTO SANITARIO

INTERNACIONAL

Que aves??

Que rutas??

Donde reposan ??

Las autoridades de salud quieren que se sepa que la gripe aviar ha puesto al mundo peligrosamenteal borde de una nueva pandemia de gripe. Pero alertar sobre amenazas inciertas también puede serun peligro.

Las autoridades noquieren que se las acusede asustar sin necesidadal público. Pero tampocoquieren que más tarde selas acuse de no haberpreparado al públicopara un posible desastre.

COMO COMUNICAR SIN CAUSAR INCERTIDUMBRE ???Peter M. Sandman y Jody Lanard

SIMPOSIO INFLUENZA AVIAR 63

Tratar de tranquilizardemasiado a la gentees una forma terriblede comunicar el riesgo.Por lo general, la gentedesconfía de este tipode afirmaciones.

El fundamento para la preparación de la pandemia del H5N1 no es que estemos seguros de que llegará, es lo grave que puede ser. Confiar demasiado en la probabilidad de riesgo es un error. Las advertencias dramáticas sobre la magnitud del riesgo están más justificadas. (Hay momentos en que es mejor insistir en la probabilidad. Pero en el caso de una perspectiva incierta de una catástrofe, la magnitud es lo fundamental).

Taxonomía del virus de influenza

Familia Género Tipo SubtipoOrthomyxoviridae H N

Influenza virus A 1 161 9 B

Influenza virus CThogoto - Dhori - Like Arbovirus transmitidos por garrapa

P rop ie da de s de l v iru s de in flue nz a

A c id o N uc le ic o A R N 8 s e g m e nto sD is p o s ic ió n C ad e na ún ic aP o larid ad N e g ativaS im e tría H e lic o id a lF o rm a E s fé ric a - f ilam e nto s aT am año 8 0 - 1 2 0 nmE nvo ltura E nvue ltoS itio d e re p licac ió n N úc le o - c ito p lasm aS e ns ib ilid ad a l ca lo r 5 6 ° C x 3 0 'p H p H 3S o lve nte d e lí p id o s s e ns ib leC o nd ic io ne s am b ie n ta le s láb il

64 ALAVA A

Estructura del virión del v irus influenza

Genoma del virus de influenza A, sus proteínas y funciones

Segmento Proteína Localización Funcionesde ARN codificada en el virión H - N

1 PB2 Interna Síntesis de ARN complementario2 PB1 Interna Síntesis de ARN complementario3 PA Interna Síntesis de ARN viral4 HA Superficie Absorción y penetración a la célula. Fusión de membra-

nas (célula-virus). Hemaglutinación de eritrocitos. Induc-ción de anticuerpos neutralizantes.

5 NP Interna Ordenación helicoidal. Introducción de anticuerpos FCespecíficos de tipo.

6 NA Superficie Destruye receptores celulares y elimina el ácido siálico.Participa en la liberación del virus. Previene la agrega ción viral. Induce anticuerpos inhibidores de la NA

7 M1 Interna Participa en el ensamblaje M2 Interna ?

8 NS1 y NS2 Interna No estructural, ?

“Drift” antigénico

• Alteración gradual (por m utaciones puntuales)de hem aglutinina (H A) y/o neuram inidasa (N A) dentro de un subtipo.– Incapacidad para neutralizar los virus

m utantespor los anticuerpos para las cepasprevias.

• O curre en influenza A y B . • Causa epidem ias periódicas. • Rango: <1% por año a nivel am ino ácidos

SIMPOSIO INFLUENZA AVIAR 65

“Shift” antigénico

• Aparición de un nuevo subtipo de influenza A – Contiene una nueva H A (con o sin una

nueva N A)– Im m unológicam ente diferente de los

aislam ientos que circularonpreviam ente.

• Responsable de pandem ias en todas lasedades.

• Refleja cam bios abruptos: H A puedediferir >50% de las cepas previas.

Influenza A en diferentes especies

• Las aves acuáticas son el reservorio prim ario. T ienen virus con los 16 subtipos de H A y los 9 subtipos de N A.

• Subtipos que actualm ente circulan en hum anos: H1N1 y H3N 2

• Subtipos que actualm ente circulan en cerdos: H1N1 y H3N 2

• O tros huéspedes: caballos, focas, ballenas

66 ALAVA A

Aviar-humanoVirus pandemico

reasociado

VirusAviar

V irusVirusHumanHuman

reasociacionVirus aviar

VirusAviar

Reasociacion en cerdos

Reasociacionen humanos

In icio de una Cepa Pandem ica

Subtipos de hem aglutin ina del virus de la influenza A

Subtipo Seres hum anos C erdos Caballos A vesH 1H 2H 3H 4H 5H 6H 7H 8H 9H 10H 11H 12H 13H 14H 15H 16

X

Subtipos de neuram inidasa del

virus de la influenza ASubtipo Seres hum anos Cerdos Caballos A ves

N 1N 2N 3N 4N 5N 6N 7N 8N 9

SIMPOSIO INFLUENZA AVIAR 67

O rigendeO rigende loslos virus HO NG KO NG virus HO NG KO NG A(H5N1), M ayo, A(H5N1), M ayo, O ctubreO ctubre 19971997

H AH A N AN A G enes G enes internosinternos

A/G oose/G uangdong/1/96 (H5N1)

A/Q uail/HK/G1/97 (H9N2) O R A/Teal/HK/W 312/97 (H6N1)

A/Hong Kong/97 H 5N1 A/H ong Kong/97 H 5N 1

A/Teal/HK/W 312/97

(H6N1)

El gen de Hem aglutinina de Influenza H5El E l gengen de de Hem aglutininaHem aglutinina de Influenza H5de Influenza H5

H A1 H A2

….RETR*GLF

….RKKR*GLF

…RERRRKKR*GLF

Avirulento

Altam ente patógeno

HK hum anos

La presencia de m ultip les am inoácidos básicosadyacentes al sitio de clivaje de la H A aum enta el tropism o para diferentes tejidos de los virus aviares.

Infecciones por H5 y H9 Conocim iento adquirido

• Los virus in fluenza aviares pueden infectardirectam ente a los hum anos sin reasociación o pasaje por un huéspedinterm edio.

• Las infecciones por virus influenza aviarpueden ser sim ilares a las que causan losvirus hum anos; es necesario hacer vigilanciavirológica para identificarlas.

68 MOSQUERA C

IntroducciIntroduccióó nn

Las aves acuLas aves acu áá ticas m igratorias en particular los ticas m igratorias en particular los patos salvajes constituyen el reservorio natural de patos salvajes constituyen el reservorio natural de los virus de la gripe aviar, y esas aves son tam bilos virus de la gripe aviar, y esas aves son tam biéé n n las mlas m áá s resistentes a la infeccis resistentes a la infeccióó n. Las aves de n. Las aves de corral domcorral dom éé sticas, en particular los pollos y los sticas, en particular los pollos y los pavos, son especia lm ente vulnerables a esas pavos, son especia lm ente vulnerables a esas epidem ias de gripe fulm inante. La infecciepidem ias de gripe fulm inante. La infeccióó n causa n causa un am plio espectro de sun am plio espectro de s ííntom as en las aves, desde ntom as en las aves, desde una variante leve, hasta un cuadro altam ente una variante leve, hasta un cuadro altam ente contagioso y rcontagioso y ráá pidam ente m ortal que da lugar a pidam ente m ortal que da lugar a graves epidem ias.graves epidem ias.

El contacto directo o indirecto de las aves El contacto directo o indirecto de las aves domdom éé sticas o las aves acusticas o las aves acu áá ticas m igratorias se ha ticas m igratorias se ha citado com o una causa frecuente de epidem ia.citado com o una causa frecuente de epidem ia.

M uestras para el diagnM uestras para el diagn óó stico:stico:

SueroSueroH isopo de TrH isopo de TrááqueaqueaH isopo de C loacaHisopo de C loacaHecesHecesMuestras de tejidos:Muestras de tejidos:

PulmPulm óónnHH íígado gado BazoBazoTrTrááqueaqueaCerebroCerebro

Hem orragia en el intestino Hem orragia en el intestinoHem orragia en la traquea

SESE ÑÑ ALES CLALES CL ÍÍN IC ASNIC AS

SIMPOSIO INFLUENZA AVIAR 69

CongestiCongestióó n del rin del riñóñó nn Hem opericard ioHem opericardio

Hem orragia en los Hem orragia en los folfol íículos ovculos ov áá ricosricos

Cresta cianCresta cian óó ticatica Hem orragias en las Hem orragias en las extrem idadesextrem idades

Vigilancia V iralVigilancia V iral

La vigilancia viral es im portante porque nos La vigilancia viral es im portante porque nos perm ite detectar oportunam ente la actividad de perm ite detectar oportunam ente la actividad de influenza y alertar frente a cualquier cam bio influenza y alertar frente a cualquier cam bio inesperado o apariciinesperado o aparicióó n de una nueva cepa.n de una nueva cepa.

La detecciLa deteccióó n tem prana de brotes de epidem ia de n tem prana de brotes de epidem ia de influenza.influenza.

A islam iento viralA islam iento viral

M edio de TransporteM edio de Transporte

Solución salina balanceada (PBS)Triptosa FosfatopH: neutro (7.0-7.4)Estabilizadores de proteína : gelatina, albúm ina bovina

Pruebas de Pruebas de LaboratorioLaboratorio

DD irecto:irecto: AntAntíígenos V irales: IF genos Virales: IF

ID AGID AG

ÁÁ cido N ucleico viral: R Tcido N ucleico viral: R T --PCR PCR

C ultivo viral: inoculaciC ultivo viral: inoculacióó n en n en em briem brióón de pollo.n de pollo.

IndirectoIndirecto: Pruebas Pruebas SerolSerolóó gicasgicas : E LISA: E LISAIH A, ID AG .IH A, ID AG .

70 MOSQUERA C

DetecciDeteccióón de antn de antíígenos genos viralesvirales

ImmunofluorescenciaImmunofluorescencia

Anticuerpos monoclonales Anticuerpos monoclonales para detectar NP Mpara detectar NP M1 1

CULTIVO EN HU EVO S EM BRIO N ADO S E CULTIVO EN HU EVO S EM BRIO N ADO S E IDENTIFIC AC IIDENTIFIC AC IÓÓ N D EL VIRU S PO R N D EL VIRU S PO R

HEM O AG LUTIN AC IHEM O AG LUTIN AC IÓÓ NN

SIMPOSIO INFLUENZA AVIAR 71

Oficina Internacional de Epizootias (Organización Mundial de

la Salud Animal).

A N TECED EN TESIdentificado en Ita lia hace m ás de 100 años.La Influenza Aviar (IA), es una enferm edad de las aves que consta en lista A de la O IE, de distribución m undia l.Presencia virus patógeno en Asia y Europa y

Am érica.Antecedentes de presencia de la enferm edad en Latinoam érica EEUU, Canadá, M éxico, Reporte en e l año 2002 en la Quinta región de Chile .Detección sero lógica y posterior a islam iento del subtipo H9 en Colom bia en Sep. De 2005.

LO S FIN ESProteger y m ejorar en coordinación con otras instituciones, el estado sanitario y fitosanitario de la población ganadera y de los cultivos agríco las, así com o de sus productos, subproductos y derivados.D iagnosticar, prevenir, controlar e im pedir la d isem inación de plagas y enferm edades que afecten la producción agropecuaria.Establecer procedim ientos de control para im pedir e l ingreso y d isem inación de p lagas y enferm edades exóticas.

¿Q U E ES EL SESA ?

El Servic io Ecuatoriano de Sanidad Agropecuaria SESA es una entidad de autogestión, de derecho público y patrim onio propio, adscrito a l M AG , que tiene a su cargo el cum plim iento de las políticas de Sanidad Agropecuaria en el País.

72 OÑATE G

A N TECED EN TES:Nuestro país, depende de m aterial genético aviar proveniente de varios países y entre e llos a lgunos afectados por la presencia de la enferm edad.Países afectados de Asia: China, Corea, F ilip inas, Hong Kong, Indonesia, Japón, Laos, M alasia, Tailandia, Taipei, V ietnam , Kazajstán, M ongolia , Cam boya.Paises afectados en Europa: Ita lia , Rusia, C roacia, Rum ania, Turquia, G recia. Países afectados en Am erica: Canada, EEUU, M éxico, G uatem ala, E l Salvador, Colom bia.

ETIO LO G IA

Virus de la Fam ilia O rthom yxovire idae, G éneroInfluenza virus tipo A ..A fectan aves, gran variedad de m am íferos, Hom bre, cerdos, caballos y m am íferos acuáticos.Existen 16 subtipos de Hs (H1-16) y 9 subtipos de Ns (N1-9). Los patos y otras aves acuáticos son los principales hospederos naturales.

SIG N O S CLIN ICO SDepresión severa.Inapetencia.Edem a Facia l con crestas y barb illas cianoticas y tum efactas.Hem orragias petequia les en la superficie de m em branas in ternas.M uerte súbita ( 100% ).D iarrea acuosa verde brillante y b lanquesinaal final.Secreciones nasales y acum ulación de m oco

SIMPOSIO INFLUENZA AVIAR 73

LESIO N ES

Edem a subcutáneo de cabeza y cuello .Congestión de conjuntiva con petequias.Exudado m ucoso en la tráquea.Traqueitis hem orrágica.R iñones congestionados.Hem orragias en pro ventrícu lo, m olle jas e in testino.O varios congestionados.

TRA N SM ISIÒ N

Exudados y excreciones.Contacto d irectopersonal, equipos y utensilios contam inados.En aves silvestres y m igratorias.

RU TA D E AV ES M IG RATO RIA S

74 OÑATE G

A CCIO N ES D E PREV EN CIÓ N Resoluciones Sanitarias im poniendo restricción.Establecer requis itos de im portación.Exig ir pruebas m oleculares a bio lógicos, que garanticen su inocuidad en las aves.Chequeos serológicos periódicos con pruebas E lisa y AGP. Exig ir m edidas de bioseguridad. Aplicación del p lan de V igilancia Epidem iológica.

D ISTRIBU CIÓ N D E G RAN JAS D E REPRO D U CCIÓ N

PesadasPronaca

Pesadas y livianasIncubadora Manabita

PesadasArturo Duque

PesadasIncubadora Anhalzer

Pesadas y livianasAvícola E cuatorianaPichinchaPesadasAvitalsaN apoPesadas y livianasAvícola Industria l

PesadasHugo OrlandoM anabíPesadas y livianasIncubandinaLos R íosPesadas y livianasVargas Velásquez

PesadasReproavi

Pesadas y livianasLa PraderaIm baburaPesadasV igor S .A .

PesadasAvidec S.A .G uayas

PesadasPronacaC otopaxi

PesadasG rupo O roC archiPesadasIncubadora LarrivaAzuay

T IPO /REPRO DEM PR ESAPRO VINCIA

M O N ITO RE O EN AVES REPRO D U CTO RAS

12.00712426TO TAL

4.3475092005

3.7355092004

2.6271222003

1.2981262002

N° SUERO SNºG RANJAS

N° EM PRESASAÑO

SIMPOSIO INFLUENZA AVIAR 75

D ISTRIBU CIÓ N D EL M O N ITO RE O PO R FIN A LID AD

100 %14.176Total7.541.070Engorde0.98140Postura

0.5680Traspatio y silvestres

0.047Palom a dom éstica ( g)

5.86831Pavos0.2841Avestruces

84.6912.007ReproductorasPO RCENTAJENº DE SUERO SFINALIDAD

PLA N D E PREV EN CIÓ N

O BJETIVO S:M antener libre al Ecuador de Influenza Aviar.Evitar la d ifusión del virus entre granjas.Evitar la c irculación vira l y contagio a la especie Hum ana.Establecer procedim ientos ante un eventual brote de Influenza Aviar.G enerar un m arco técnico y legal que perm ita una acción m ulti-institucional inm ediata y coordinada.

ESTRATEG IAS LEG ALES:

Em itir de Resoluciones Sanitarias.Defin ir responsabilidades y acciones de los sectores ofic ia l y privadoAsignar personal para atender la em ergencia.Identificar áreas de vigilancia y rastreo epidem iológico.Solic itar Asesoram iento de países o expertos internacionales, que han enfrentado los desafíos de un brote.

76 OÑATE G

Precipitación en Agar Gel.

E STRATEG IAS SAN ITA RIAS

Defin ir áreas infectadas, de cuarentena y vigilanciaDefin ir e l área de rastreo ep idem iológicoDefin ir program as de m uestreo sero lógicoDefin ir procedim ientos de sacrific io,E lim inación de cadáveres, m anejo ye lim inación de gallinaza.Defin ir procedim ientos de desinfección ytiem po de vacío sanitarioDefin ir procedim ientos de vigilancia sanitariaEstricto contro l de m ovilización de anim ales,personas, vehícu los, equipo y accesorios.

D IAG N O STICODefinir la red de laboratorios autorizados para la realización de las pruebas diagnósticas.M antener com o oficiales las pruebas de ELISA y AG P (com o confirm atoria ) del diagnóstico serológico de Influenza Aviar.Estandarizar las pruebas de diagnóstico entre los laboratorios autorizados ( Serología, detección y aislam iento vira l, prueba HA, H istopatología.Proveer de suficiente cantidad de K its y antígenos a los laboratorios autorizados

V IG ILA N CIA EPID EM IO LÓ G ICA

Recepción de reporte de la aparición de un brote de una enferm edad tipo respiratorio en aves.Com unicación con la D irección E jecutiva del SESA y la CNA.

SIMPOSIO INFLUENZA AVIAR 77

Á REA D E V IG ILA N CIA

Recolección y procesam iento de Inform ación.Delim itación geográficaRastreo Epidem iológico.Reporte. D iagnóstico.Establecer m apa epidem iológico.V igilancia activa de granjas com erciales (cada 15 días) y aves de traspatio (cada 30 días)

M U ESTREO

Im plem entación de m uestreo estadístico en el área afectada, cuarentena y vig ilancia. Recolección isopados de cloaca y tráquea de aves. Rem itir a los laboratorios de diagnóstico de patología aviar. Establecer curvas y m apas epidem iológicos.

CU A REN TEN A

Educación Sanitaria.Adiestram iento de personal.S istem a de B ioseguridad.Perm iso de m ovilización.Control de personal técnico y

para-técnico.Registro de Cam pañas.

78 OÑATE G

Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Emergencia Zoosanitaria.

Comisión Nacional de Avicultura.

D E SP O B L A C IÓ N

S acrific io .M o vilizac ión In te rna .C on tro l de V ecto res .L im p ieza .D es in fecc ión

A C C IO N E S A N T E S D E L A R E P O B L A C IÓ N

T om a de m ues tras pa ra e l a is lam ien to v ira l en G a lpones, com ederos , bebederos, ductos de d is tribuc ión de a lim en tos, tanques de a lm acenam ien to de agua , bodegas de a lim en tos y hue vos, cám aras frías y á reas lim p ias de la g ran ja .E va luac ión S an ita ria de g ran jas vec inas .G a ran tía de o rigen de po llitos bb .R u ta de transportac ión .

C O M U N IC A C IÓ N

E l S V E Z se e n ca rg a rá d e p rep a ra r lo s B o le tine s d e P re n sa p o r m ed io de l cu a l se in fo rm ará a la o p in ión p úb lica la s ca ra c te rís tica s d e la e n fe rm ed a d y la s m e d id a s to m a da s p a ra la e rra d ica c ió n d e e s ta .L a C N A d e be rá im p le m e n ta r u n p ro g ra m a e fe c tivo d e com u n ica c ió n so c ia l qu e fa c ilite e l co n o c im ie n to de la in fo rm a c ió n , in c lu ye n d o la p re n sa , ra d io , te le v is ión , g re m io s d e p ro d u c to re s y p ú b lico e n g en e ra l.

SIMPOSIO INFLUENZA AVIAR 79

INFLUENZA AVIARIA.1. CONTROL

1.1.Elim inación de las aves infectadas, sospechosas de estar infectadas o sospechosas de haber sido contam inadas. Esta medida puede no ser suficiente para evitar la disem inación de la infección.1.2. La vacunación de las aves debe ser considerada si hay la evidencia de la introducción de un virus de influenza aviar en una área con una gran población de aves susceptib les.

1.2.1 Las vacunas que pueden utilizarse son:1.2.1.1. homóloga inactivada

1.2.1.2. heteróloga inactivada 1.2.1.3 recombinante

Prolongadas prohibiciones en el comercio de aves, con el grave daño económico que esto significa, son impuestas cuando la política de vacunación vigente no permite diferenciar los animales infectados de los vacunados (DIVA).

1.2.1.1. Vacuna hom óloga inactivada. Conocida también com o autógena. Contiene la m isma cepa de influenza aviaria que ocasiona el brote epizoótico.1.2.1.2. Vacuna heteróloga inactivada. Preparada

en la m isma forma que la anterior, pero la cepa usada tiene la m isma Hemaglutinina que la cepa que ocasiona el brote, con una diferente Neuram inidasa.1.2.1.3. Vacuna recom binante.

Usa un virus vector (viruela de las gallinas (fowlpox) o el virus de la laringotraqueitis infecciosa (ILTV)), que intercam bia parte de su genoma con el virus de la influenza aviaria.

80 GUTIÉRREZ E

TR AT AM IEN TO P AR A TR AT AM IEN TO P AR A H U M AN O SH U M AN O SAntiviralesAntivirales

Inhib idores de la M 2 Am antadinaR im antadina

Inhib idores de la O seltaam ivirNeurom inidasa Zanim ivir

CO N TR O LC O N TR O L

In form ación, com unicación y educación (ICE).M edidas de b ioseguridad en las granjas, cualquiera que sea e l tam año de la población av iar.

REV ECUAT HIG MED TROP 81 VOL 43 – Nº 1 - 2006

HASTA CUANDO APLICAMOS LOS INSECTICIDAS

A LOS INSECTOS PLAGAS Los insectos plagas son cada día un problema mayor para la salud publica y la agricultura por lo que es necesario la intervención del hombre para prevenir la transmisión de enfermedades y reducir las pérdidas en la producción de cultivos y animales. El desarrollo económico y el bienestar de la creciente población humana son con frecuencia afectados por insectos plagas. Es por esto que el control integrado de plagas es un componente estratégico importante para el aseguramiento e incremento de la salud y la producción de alimento. Por muchos años los métodos para el control de insectos plagas se han basado principalmente en el uso de insecticidas y su consumo mundial se ha incrementado a razón de 5% anual, contaminando el medio ambiente, permaneciendo sus residuos en los productos agrícolas de consumo humano y animal. Los insecticidas también matan a los enemigos naturales lo cual resulta en brotes de plagas secundarias y resistencia a los insecticidas. La nueva legislación en el mundo esta restringiendo cada vez más su utilización. Los esfuerzos en el control de plagas se están orientando cada vez más hacia el concepto de "Manejo integrado de plagas (MIP) "poniendo mayor énfasis en la problemática ecológica y

ambiental. Uno de los métodos de control de plagas en áreas extensas es la Técnica del Insecto Estéril conocida como TIE. Es un método de supresión o erradicación de plagas, amigable del medio ambiente que encaja bien dentro del enfoque de control preventivo de plagas. El concepto actual es el de integrar la TIE en el MIP, en áreas extensas. A diferencia de los insecticidas, la TIE es más eficiente y efectiva a densidades bajas de la plaga. La TIE es una tecnología de control de la natalidad, un método autocida de control de plagas que aprovecha el comportamiento natural de apareo de los insectos. Los insectos, ya sean pupas o adultos, cuando son expuestos a radiaciones ionizantes no se vuelven radioactivos pero se vuelven sexualmente estériles como resultado de la inducción de mutaciones letales dominantes en espermatozoides y óvulos. Cuando un macho estéril es liberado en una población silvestre y se aparea con una hembra silvestre fértil, los huevecillos que produce no eclosionan debido al daño genético en los espermatozoides del macho con el que se apareó. La falta de progenie resulta en una disminución de la población, por lo que, cuando un numero de insectos estériles es introducido en una

* Joubert Edgar Alarcón, MVD.

* Jefe Sección Entomología Servicio Nacional de Control de Vectores Artrópodos (SNEM)

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población silvestre con el objeto de superar la tasa natural de incremento de los especímenes, dicha población se reducirá inevitablemente, resultando en la supresión de la plaga en la que se utilizo un método amigable del medio ambiente. El profesor H. Towson de la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool en su presentación en la Conferencia Internacional de la Organización para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y de la Agencia Internacional de Energía Atómica (IAEA) del 9 al 13 de mayo del 2005, realizado en Viena, Austria, presentó el trabajo titulado “Manejo integrado de vectores e insecto estéril. Método genético de control de vectores” en donde nos dice que, en el control de la malaria y de otras enfermedades transmitidas por vectores, los rangos de intervención deben estar sujetos al Manejo Integral del Vector (MIV), disponiéndose operacionalmente, para tal efecto, de la TIE y otros métodos genéticos de control que serán siempre dependientes de la integración dentro de la estructura del MIV. La Organización Mundial de la Salud ha comenzado a desarrollar una estrategia global para el manejo integral de los vectores, mas, es necesario un acercamiento entre organismos y agencias de salud para tener el éxito deseado. Es, por lo tanto, el momento oportuno para considerar que la IAEA tenga la iniciativa para el control de áreas anchas que permitirían la integración del TIE y otros métodos genéticos El Profesor Towson comunica que identificará los elementos claves de la estrategia en el manejo integral de vectores y considera que todo esto ayudará a maximizar los beneficios de una implementación de la TIE para el control de los vectores. En el plano del acercamiento intersec-

ALARCÓN J

torial tenemos ya ejemplos tales como el Sistema Integrado Malaria Agricultura (SIMA) y el trabajo del Instituto Internacional del Manejo del Agua (IIMA), por lo que toda esta consideración hace posible que surja esta nueva metodología por iniciativa del IAEA. Igualmente R. Bellini, M. Calvitti, A. Medici y S. Maini, en su exposición en la plenaria de la misma conferencia nos dan a conocer las “Evidencias Preliminares de la Técnica del Insecto Estéril. Aplicación contra Aedes albopictus”. QUÉ SE REQUIERE PARA APLICAR LA TIE 1.- Que un número suficientes de insectos de buena calidad sean criados e irradiados masivamente, bien distribuidos en el campo y sean competitivos con los insectos silvestres en vuelo, búsqueda de pareja, comportamiento de apareo y transferencia de espermatozoides. Tiene que ser aplicada en áreas extensas para que sea efectiva. 2.- La TIE debe ser obligatoriamente usada para lo cual se requiere de conocimientos profundos y de un manejo intensivo. Necesita el intenso apoyo de la comunidad que será debidamente informada e igualmente sustentado desde el punto de vista financiero para ser efectiva, además de una organización fuerte, eficaz y bien coordinada. QUÉ VENTAJAS TIENE LA TIE 1.- La TIE es biológica por naturaleza, no tiene impacto sobre la biodiversidad y no daña el medio ambiente. 2.- El uso de insecticidas se reduce permitiendo a los enemigos naturales actuar en contra de plagas secundarias

INSECTICIDAS INSECTOS PLAGAS

3.- La TIE es específica a nivel de especies y ecológicamente segura. A diferencia de otros métodos y agentes de control biológico, los insectos estériles liberados no se pueden establecer en el ecosistema y por lo tanto no tienen potencial para causar daños adversos sobre el medio ambiente. BIBLIOGRAFÍA 1. Adhami J. y Murati E. Prani e mushkonjes Aedes albopictus ne shaperi. Rev Mjekesore. 1987; 1: 13-16 2. Ansari M, Sigh K, Brooks G y Malhotra P. A device for separation of pupae from larvae of Aedes Aegypti WHO/VBC/. 1975; 75: 568,5. 3. Barbosa P y Peters T M. A comparative study of egg hatching techniques for Aedes Aegypti Mos.News. 1969; 29: 548-51. 4. Bellini R, Carrieri M, Burgio G y Bacci. Eficacy of diferente ovitraps an binomial sampling in Aedes albopictus surveillance activity. J. Am. Mosq. Control Assoc. 1996; 12: 632-36.

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El presente escrito es una pequeña recopilación de lo tratado en la Conferencia Internacional de la FAO/IAEA sobre “Control de Insectos-Plaga, que se efectuó en Viena, Austria, del 9 al 12 de Mayo del 2005, en la cual participé con auspicio del PNUD y la IAEA con motivo de: FAO/IAEA. 5. Bellini R, Medici A, Carrieri M, Clavitti M, Cirio U y Maini S. Applicazione della tecnica del maschio sterile nella lotta contro Aedes albopictus in Italia: ottimizzaione delle fasi di allevamento massale e sessaggio. Atti XIX Congr. Naz. Ital. Entom. 2002; 993-98. 6. Budd I. T. DFID-Funded Tsetse and Trypanosomiasis Research and Development since 1980. 1999; 2. 7. Feldmanm U y Hendrichs J. Animal Trypanosomiasis: Vector and diseases control using nuclear techniques. Backhuys Publisher,Leiden. 1999. 8. Campaña Nacional contra Moscas de la Fruta. CONASAG, SAGAR, México.