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Introduccin

El fosfuro de aluminio (FA) es un pesticida sli-do comnmente utilizado para la preservacin degranos. En Irn es conocido como la tableta delarroz (rice tablet). Es altamente txico y de bajocosto1. Despus de la exposicin a la humedad selibera gas fosfina (PH3), componente pesticida ac-tivo, el cual es absorbido rpidamente por inhala-cin, contacto o ingestin (Figura 1). En el casode ingesta oral, el gas fosfina liberado es absorbi-do por el aparato gastrointestinal por difusinsimple y se excreta principalmente por los rionesy los pulmones2. La fosfina, como el cianuro, inhi-be la citocromo c oxidasa mitocondrial e impidela utilizacin de oxgeno celular, y se genera radi-cales superxidos y perxidos celulares con lasubsiguiente injuria celular por peroxidacin lipdi-ca3. Algunos resultados experimentales sugierenque el glutation, la melatonina, la vitamina C ylos carotenos juegan un rol importante en la re-duccin de los efectos oxidantes causada por lafosfina4.

El FA est disponible en forma de tabletas opldoras (Phostoxin, Bhostoxin, Celphos, Quick-phos, Phosphume, Phostek). Las tabletas son decolor verde, pardo o gris y cada tableta contiene

un 56% de FA y un 44% de carbonato de alumi-nio, y libera 1 g de fosfina. La dosis letal para unapersona de 70 Kg es de 150-500 mg1,2,5,6.

El motivo del envenenamiento es usualmentesuicida, ocasionalmente accidental y raramentehomicida2. As, en Gran Bretaa se describieron93 casos entre enero de 1997 y junio de 2003 se-gn el National Poisons Information Service, y lamayora de casos fueron accidentales7. Sin embar-go, en Irn es la principal sustancia usada con fi-nes suicidas1. La prevalencia de casos es ms ele-vada en la poblacin rural.

Se presenta el primer caso de envenenamientopor FA con finalidad suicida descrito en Cuba.

Caso clnico

Un varn, de 17 aos de edad y de proceden-cia rural, ingiri con nimo suicida media tabletade FA (Figura 2) en la granja porcina donde traba-jaba, y present vmitos poco despus de ingerir-la. Se traslad al servicio de urgencias de su reade salud donde se realiz un lavado gstrico y seadministr carbn activado. Se constat hipoten-sin arterial, y se inici la administracin de cloru-ro de sodio 0,9% (1.500 ml). Present nuevos v-

NOTA CLNICA

Suicidio con fosfuro de aluminio: presentacinde un caso

MARCOS IRAOLA FERRER, FRANK LVAREZ LI, RAMN LVAREZ CEPERO,ARGELIO SANTANA CANO, BELKYS RODRGUEZ LLERENA, FLORENCIO PONS MOSCOSO,LUCIANO NEZ ALMOGUEA

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos, Cuba.

Se describe el primer caso publicado en Cuba de envenenamiento letal por ingestinintencional de fosfuro de aluminio, un pesticida usado contra los roedores e insectos.Se revisan los principales efectos txicos. Entre ellos, destaca la hipoglicemia, manifes-tacin infrecuentemente descrita y los cambios en el electrocardiograma sugerentes deinfarto subendocardico. [Emergencias 2009;21:228-231]

Palabras clave: Fosfuro de aluminio. Suicidio. Intoxicacin aguda. Infarto de miocar-dio.

CORRESPONDENCIA:Marcos D. Iraola FerrerAvenida 52, nmero 6501-B,entre 65 y 67Cienfuegos. CubaE-mail: mif@gal.sld.cu

FECHA DE RECEPCIN:27-5-2008

FECHA DE ACEPTACIN:16-7-2008

CONFLICTO DE INTERESES:Ninguno

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SUICIDIO CON FOSFURO DE ALUMINIO: PRESENTACIN DE UN CASO

mitos y un episodio diarrico. Se transfiri al servi-cio de urgencias hospitalario, ingresando somno-liento y con hipotensin arterial (80/40 mmHg)que persisti a pesar de administrar ms solucinsalina (1.500 ml) y perfundir dopamina (5mcg/Kg/min). El estudio toxicolgico en orina fuenegativo para benzodiacepinas, barbitricos, feno-tiacinas y carbamazepina.

Se traslad a la unidad de cuidados intensivos(UCI) unas 6 horas despus de haber ingerido eltxico. El estado de conciencia era normal, y laprincipal manifestacin fue la hipotensin arterialque requiri en las siguientes 12 horas la adminis-tracin de ms cloruro de sodio y gelofusine (1 li-tro), sin obtener respuesta (presin arterial: 60/40mmHg), por lo que se increment la dosis de do-

pamina (7 mcg/Kg/min) y se administr hidrocorti-sona (200 mg IV). Se constat tambin una hipo-glicemia (1,5 mmol/l) y en la gasometra arterialuna acidosis metablica (pH 7,12, pCO2 13,3mmHg, pO2 195 mmHg, HCO3 4,3 mmol/l, EB24,6 mmol/l, SO2 99,3%), que precis aporte deglucosa hipertnica y bicarbonato de sodio. El restode la analtica fue normal, excepto una leucocitosis(15,6 x 109/l). Tambin fue normal la radiografa detrax. El ECG inicial fue normal, apareciendo poste-riormente apareci una elevacin del segmento STen DII, DIII, AVF, V2 y V3 (Figura 3). Otros medica-mentos utilizados fueron ranitidina (50 mg IV c/12h) y vitamina C (1 g IV para 24 h).

Pasadas las primeras 12 horas en UCI, comen-z a descender el ritmo de diuresis (de 1 ml/Kg/hen las primeras 12 horas a 0,2 ml/Kg/h) y a ele-varse la creatinina srica (154 mmol/l), se aumen-t la dopamina (10 mcg/Kg/min) y se agreg do-butamina (10 mcg/Kg/min). Las segundas 12horas se caracterizaron por hipoglicemia (2,2mmol/l), hipotensin arterial y acidosis metabli-ca, sin nuevos cambios en el ECG y sin manifesta-ciones respiratorias. La acidosis metablica fue co-rregida en varias ocasiones con la administracinde bicarbonato sin necesidad de recurrir a hemo-dilisis. A las 28 horas de ser admitido en UCI pre-sent una parada cardiaca irreversible y falleci. Elexamen macroscpico post mrtem revel conges-tin visceral generalizada y lesiones hemorrgicasen el pulmn, los riones y el bazo. A nivel delcorazn se evidenci infarto subendocrdico. Nose realiz estudio microscpico.

Discusin

El espectro y la severidad de los signos y snto-mas de intoxicacin por FA dependen de la dosis,de la va de absorcin y del tiempo transcurridoentre la exposicin y el inicio del tratamiento. Elcomienzo de los sntomas es, en la mayora de loscasos, instantneo2. En nuestro caso, los vmitosse iniciaron inmediatamente despus de la inges-tin. Otros sntomas digestivos son tambin preco-

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Figura 1. Tableta de fosfuro de aluminio. A) Recin colocada. B) Reaccin de liberacin de fosfina. C) Fosfina totalmente liberada.

A) B) C)

Figura 2. Frasco de fosfuro de aluminio (Quickphos).

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M. Iraola Ferrer et al.

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ces e incluyen nuseas, dolor abdominal, ardor enepigastrio, sed y diarreas, que posiblemente res-pondan a la liberacin de fosfina en el estmagoinmediatamente despus de la ingesta del FA. Laictericia se desarrolla tardamente. Durante la into-xicacin por FA los niveles de glucosa en sangrepueden ser normales, altos o bajos. Tanto la hipocomo la hiperglicemia se han explicado por unavariedad de cambios bioqumicos que estimulan oinhiben enzimas y hormonas que catalizan y regu-lan el metabolismo de la glucosa8. Sin embargo, lahipoglicemia es infrecuentemente observada.

La participacin cardiovascular es frecuente y semanifiesta por hipotensin, shock, bradicardia o ta-quicardia, insuficiencia cardiaca congestiva y mio-carditis txica con alteraciones electrocardiogrficas(cambios en el segmento ST y la onda T, alteracio-nes del ritmo y la conduccin). El caso presentadohizo, tras un ECG inicial normal, una elevacin ma-nifiesta del segmento ST compatible con un infartosubendocrdico que se comprob en el examen vi-sual del corazn post mrtem. Estos hallazgos soninfrecuentes6,9,10. Es probable que varios factores in-fluyan en la aparicin de un infarto miocrdico enel curso de un envenenamiento por FA como la hi-poxia, el shock y la injuria txica del miocardio.

Las manifestaciones respiratorias aparecen pa-sadas las 24 horas en forma de tos, disnea, ciano-sis y sndrome de distrs respiratorio del adulto(SDRA). Estas manifestaciones nunca estuvieronpresentes en nuestro caso.

La participacin renal no es frecuente y es con-siderada un signo de mal pronstico3. La oliguriacon elevacin de las cifras de creatinina srica es-tuvieron presentes en este paciente, probable-mente en un contexto de hipoperfusin renal.

Las manifestaciones neurolgicas son infre-cuentes y consisten en cefalea, vrtigo, convulsio-nes, confusin, irritabilidad, somnolencia, coma,ataxia y parestesias.

La muerte suele ocurrir en las primeras 24 ho-ras por cardiotoxicidad aguda, con un rango detiempo desde la exposicin entre 1 y 48 horas6.Sin embargo, puede presentarse al cuarto dacuando aparece el SDRA. Otras causas de muerteincluyen el sangrado gastrointestinal, los desorde-nes metablicos y la insuficiencia heptica. La mor-talidad descrita para todas las variedades de enve-nenamiento por FA vara entre el 37 y el 100%2.

En el examen visual post mrtem suele observar-se, como en el caso presentado, congestin de to-dos los rganos vitales. En el estudio microscpico,el hgado presenta congestin venosa central, dege-neracin, hemorragia, dilatacin sinusoidal, colosta-sis, necrosis centrolobulillar, hiperplasia de las clulas

de Kupffer, infiltracin por clulas mononucleares ycambos grasos. Los cambios microscpicos del pul-mn revelan engrosamiento alveolar, edema, dilata-cin capilar, colapso alveolar y hemorragias. En el ri-n, los cambios observados son degeneracin,infiltrado y dilatacin tubular. Los cambios en el ce-rebro incluyen congestin y necrosis coagulativa yen el estmago, congestin y hemorragia11.

El diagnstico de certeza de la ingestin de FAse puede realizar tomando una muestra del aspi-rado gstrico que se pone en contacto con unatirilla de papel impregnada en nitrato de plata(AgNO3). En un estudio, esto fue positivo en el100% de los casos de ingesta de FA y negativoen todos los controles. Sin embargo, cuando laprueba fue investigada para detectar fosfina en elaire espirado de pacientes con intoxicacin poringestin de FA, los resultados fueron positivosslo en 50% de los casos4. En nuestros serviciosde emergencias no est disponible esta pruebapor lo que el diagnstico del caso es presuntivo.

La inmediata liberacin de gas fosfina a partirdel FA cuando se mezcla con soluciones acuosasconduce a su rpida absorcin por los pulmonescuando es inhalado o por el tracto gastrointestinalcuando es deglutido. Su forma gaseosa y su altatoxicidad hace que sea considerado un agente

Figura 3. Electrocardiograma posterior con supradesnivel delsegmento ST en DII, DIII, AVF, V2.

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potencial para el uso en el terrorismo qumico2. Lacaracterstica de olor a ajo o a pescado putrefactodel gas fosfina debe alertar al equipo de emergen-cias sobre la posibilidad de exposicin a FA/fosfi-na. Sin embargo, incluso en concentraciones toxi-colgicamente relevantes de fosfina puede estarausente cualquier tipo de olor7. Este productopuede constituir adems un riesgo para todos losque participan en la atencin del paciente7.

Dentro de las medidas para disminuir la absor-cin de fosfina por el aparato digestivo se incluyeel lavado gstrico repetido cada hora con agentesoxidantes (ej., permanganato de potasio al1:10.000), hasta que el contenido gstrico sea ne-gativo para fosfina, seguido por lavado con bicar-bonato de sodio. El carbn activado administradopor va oral o sonda gstrica y seguido por un ca-trtico puede evitar la absorcin del txico.

Al ser la hipotensin arterial una manifestacincardinal, la reposicin con fluidos intravenosos escrucial (4-6 litros en las primeras 4 horas, el 50%de solucin salina). Tambin se recomienda infu-sin de dopamina, hidrocortisona (200 mg c/4-6horas) y administracin de oxgeno continuo. Encasos graves se ha encontrado compromiso de lafuncin adrenal y de ah la indicacin del esteroide.Otra manifestacin relevante es la acidosis metab-lica, por lo que la correccin con bicarbonato desodio y asistencia ventilatoria puede ser necesaria.Esto probablemente sea debido a la acidosis lcticacausada por bloqueo de la fosforilacin oxidativa.

Adems de las medidas de soporte, otras tera-pias como n-acetilcistena, glutation, melatonina,vitamina C, betacaroteno y magnesio, en las quese han demostrado propiedades antioxidantes enanimales, podran tener algn uso futuro12-14. Enratas expuestas a FA, la n-acetilcistena incrementla supervivencia y redujo la injuria oxidativa mio-crdica12. Otros posibles agentes teraputicos in-cluyen a la trimetazidina, que desva el metabolis-mo del miocito de glucosa por cidos grasos yreduce el consumo de oxgeno15.

Se ha sugerido el uso de sulfato de magnesiointravenoso para revertir las complicaciones car-

diovasculares, ya que el magnesio es un antago-nista fisiolgico del calcio y en algunos casosexiste hipomagnesemia. Sin embargo, el uso ru-tinario de sulfato de magnesio ha sido cuestiona-do por haberse descrito hipermagnesemia en al-gunos casos de envenenamiento por FA3.

Debido a que la muerte puede aparecer muyrpidamente, a que la supervivencia despus deun envenenamiento es rara y a que no se disponede un antdoto eficaz, la prevencin de este tipode intoxicaciones debe ser prioritaria.

Bibliografa

1 Hassanian-Moghaddam H, Pajoumand A. Two years epidemiologicalsurvey of aluminium phosphide poinsoning in Tehran. Iranian J Toxi-col 2007; 1. Disponible en: http://www.ijt.ir/articles/article_4.pdf[Consultado: 8 de mayo 2008].

2 Sharma A. Oral aluminium phosphide poisoning. Indians Pediatrics1995;32:339-42.

3 Tripathi SK, Gautam CS, Sharma PL. Clinical pharmacology of alumi-nium phosphine poisoning. Indian J Pharmacol 1992;24:134-7.

4 Sudakin DL. Occupational exposure to aluminium phosphide andphophine gas? A suspected case report and review of the literature.Hum Exp Toxicol 2005;24:27-33.

5 Bharani A, Walia R, Ramteke GB, Manoranjan B, Dubey S. Electrocar-diographic abnormalities mimicking acute myocardial infarction incalcium carbide poisoning. Indian Heart J 2006;58:291-2.

6 Ranga GS, Dwivedi S, Agarwal M, Kumar D. Aluminium phosphidepoisoning in a young adult: a suicidal cardiotoxin simulating myo-cardial ischaemia. J Indian Acad Clin Med 2004;5:348-50.

7 Bogle RG, Theron P, Brooks P, Dargan PI, Redhead J. Aluminiumphosphide poisoning. Emerg Med J 2006; 23: e3 (http://www.emjon-line.com/cgi/content/full/23/1/e3). doi: 10.1136/emj.2004.015941.

8 Abder H. Effect of aluminium phosphide on blood glucose level. VetHum Toxicol 1999;41:31-2.

9 Kaushik RM, Kaushik R, Mahajan SK. Subendocardial infarction in ayoung survivor of aluminium phosphide poisoning. Hum Exp Toxicol2007;26:457-60.

10 Chugh SN, Chugh K, Ram S, Malhotra KC. Electocardiographic ab-normalities in aluminium phosphide poisoning with special relevanceto its incidence, pathogenesis, mortality and histopathology. J IndianMed Assoc 1991;89:32-5.

11 Sinnha US, Kapoor AK, Singh AK, Gupta A, Mehrotra R. Histopatho-logical in cases of aluminium phosphide poinsoning. Indian J PatholMicrobiol 2005;48:177-80.

12 Azad A, Lall SB, Mittra S. Effect of N-acetylcysteina and L-NAME onaluminium phosphide induced cardiovascular toxicity in rats. ActaPharmacol Sin 2001;22:298-304.

13 Hsu CH, Chi BC, Liu MY, Li JH, Chen CJ, Chen RY. Phosphine-induceoxidative damage in rats: role of glutathione. Toxicology 2002;179:1-8.

14 Hsu CH, Han BC, Liu MY, Yeh CY, Casida JE. Phosphide-induced oxi-dative damage in rats: attenuation by melatonin. Free Radic BiolMed 2000;28:636-42.

15 Dueas A, Prez-Castrillon JL, Cobos MA, Herreros V. Treatment of thecardiovascular manifestations of phosphine poisoning with trimetazi-dene, a new anti-ischemic drug. Am J Emerg Med 1999;17:219-20.

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Suicide by ingestion of aluminum phosphide: a case report

Iraola Ferrer M, lvarez Li F, lvarez Cepero R, Santana Cano A, Rodrguez Llerena B, Pons Moscoso FNuez Almoguea L

This is the first Cuban report of a suicide carried out by lethal intake of aluminum phosphide, a pesticide used to controlrodents and insects. We review the main toxic effects, placing emphasis on hypoglycemia, which is seldom mentioned,and electrocardiographic abnormalities suggestive of subendocardial infarction. [Emergencias 2009;21:228-231]

Key words: Aluminum phosphide. Suicide. Acute intoxication. Myocardial infarction.

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