HEPATITIS VIRALHEPATITIS VIRAL

Concepto: Es una enfermedad Concepto: Es una enfermedad infecto-contagiosa aguda y infecto-contagiosa aguda y autolimitada, o crónica y progresiva autolimitada, o crónica y progresiva ocasionada por virus hepatotóxicos ocasionada por virus hepatotóxicos denominados A, B, C, D, E, y G . denominados A, B, C, D, E, y G .

Otros Agentes Virales : CMV, HV, Otros Agentes Virales : CMV, HV, VVZ, VEB, Rubéola, VIH y el Coxsackie VVZ, VEB, Rubéola, VIH y el Coxsackie B.B.

PERIODO PREPATOGENICOPERIODO PREPATOGENICO

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO AGENTE: AGENTE: Virus A (VHA): Agente de la forma de Virus A (VHA): Agente de la forma de

hepatitis aguda mas común, también hepatitis aguda mas común, también llamada hepatitis infecciosa aguda.llamada hepatitis infecciosa aguda.

Virus : RNA Virus : RNA Grupo: Enterovírico de los picornavirus.Grupo: Enterovírico de los picornavirus. Mecanismo de Transmisión: Fecal oral Mecanismo de Transmisión: Fecal oral

VHB VHB VIRUS : DNA Su genoma posee cuatro productos de VIRUS : DNA Su genoma posee cuatro productos de

gen (s,c, p,x ).gen (s,c, p,x ). El gen SEl gen S codifica el Ag de superficie (HBsAg). codifica el Ag de superficie (HBsAg). El gen C codifica el Ag core (HBc Ag). El gen C codifica el Ag core (HBc Ag). El gen E codifican el Ag E (HBe Ag).El gen E codifican el Ag E (HBe Ag). El gen P es especifico para la enzima DNA El gen P es especifico para la enzima DNA

polimerasa .polimerasa . El gen X es inespecífico .El gen X es inespecífico .

VHBVHB

Mecanismo de transmisión: Parenteral (sangre Mecanismo de transmisión: Parenteral (sangre o líquidos corporales de los portadores)o líquidos corporales de los portadores)

Las fuentes principales de contagio son los Las fuentes principales de contagio son los portadores sanos crónicos o los sujetos con portadores sanos crónicos o los sujetos con hepatitis B aguda.hepatitis B aguda.

Contacto intimo de cualquier tipo.Contacto intimo de cualquier tipo. Diseminación vertical (M-H )Diseminación vertical (M-H ) Postransfusión y transplante de órganos.Postransfusión y transplante de órganos.

VHDVHD Virus RNA :Solamente puede producir Virus RNA :Solamente puede producir

infección y enfermedad clínica en infección y enfermedad clínica en combinación con el virus de la hepatitis B combinación con el virus de la hepatitis B actuando como un parásito.actuando como un parásito.

Indica superinfección virus y mal pronosticoIndica superinfección virus y mal pronostico Comportándose casi siempre con hepatitis Comportándose casi siempre con hepatitis

fulminante .fulminante . Mecanismo de Transmisión: Parenteral y Mecanismo de Transmisión: Parenteral y

transmisión vertical (M-H)transmisión vertical (M-H)

VHCVHC

Virus RNA se han detectado seis Virus RNA se han detectado seis genotipos con 11 subtipos .genotipos con 11 subtipos .

VIT: Parenteral y sexual incluso se VIT: Parenteral y sexual incluso se relaciona con hepatopatía crónica y relaciona con hepatopatía crónica y Ca hepatocelular el reconocimiento de Ca hepatocelular el reconocimiento de que puede ser transmitido que puede ser transmitido perinatalmente o a través de perinatalmente o a través de transfusiones sanguíneas lo hace ser transfusiones sanguíneas lo hace ser un foco de interés .un foco de interés .

VHE VHE

Últimamente identificando.Últimamente identificando. Familia : caciliviridae y produce hepatitis Familia : caciliviridae y produce hepatitis

aguda en brote epidémicos, aguda en brote epidémicos, generalmente niños de guardería o generalmente niños de guardería o internados.internados.

Mecanismo de Transmisión : fecal oralMecanismo de Transmisión : fecal oral Tiene una elevada tasa de ataque entre Tiene una elevada tasa de ataque entre

los adultos y una alta proporción de casos los adultos y una alta proporción de casos fatales entre mujeres embarazadas (20 fatales entre mujeres embarazadas (20 –30 años) de edad .–30 años) de edad .

Periodo de Incubación. 40 días.Periodo de Incubación. 40 días.

VHGVHG

RNA virus pertenece a los Flavivirus de RNA virus pertenece a los Flavivirus de la familia flaviviridae .la familia flaviviridae .

Mec. Transmisión: sangre ,transfusiones Mec. Transmisión: sangre ,transfusiones sanguíneas , drogas iv. y por transfusión sanguíneas , drogas iv. y por transfusión perinatal, vía heterosexual vertical (M-H)perinatal, vía heterosexual vertical (M-H)

HUESPED: paciente susceptible HUESPED: paciente susceptible No existe inmunidad cruzada .No existe inmunidad cruzada . Mas frecuente en la edad preescolar en Mas frecuente en la edad preescolar en

individuos con mayor riesgo para individuos con mayor riesgo para contraer la enfermedad.contraer la enfermedad.

VHGVHG

Politransfundidos.Politransfundidos. Intervención cx de corazón. Intervención cx de corazón. Homosexuales o consumidores de Homosexuales o consumidores de

drogas inyectables.drogas inyectables. Vigilancia estrecha y estudios a los Vigilancia estrecha y estudios a los

hijos de madres infectadas de hijos de madres infectadas de hepatitis.hepatitis.

Productos hemáticos antes de 1992 Productos hemáticos antes de 1992 o sometidos a hemodiálisis.o sometidos a hemodiálisis.

VHGVHG

Pacientes que recibieron factores de Pacientes que recibieron factores de coagulación antes de1987.coagulación antes de1987.

AMBIENTE: cuando existe AMBIENTE: cuando existe insalubridad, mal saneamiento insalubridad, mal saneamiento ambiental y menor grado de ambiental y menor grado de escolaridad de los padres, mayor escolaridad de los padres, mayor posibilidad de padecer hepatitis viral posibilidad de padecer hepatitis viral así como factores socioeconómicos y así como factores socioeconómicos y culturales bajos.culturales bajos.

VHGVHG

Homosexualismo y convivencia en Homosexualismo y convivencia en grupos institucionales para grupos institucionales para deficientes mentales. , (factor deficientes mentales. , (factor riesgo VHB y otros no A – no B.riesgo VHB y otros no A – no B.

Departamentos hospitalarios de Departamentos hospitalarios de hemotransfusión, diálisis hemotransfusión, diálisis peritoneal o hemodiálisis, centros peritoneal o hemodiálisis, centros dentales, laboratorios clinicos.dentales, laboratorios clinicos.

VHGVHG

Productos de embarazo de mujeres Productos de embarazo de mujeres portadoras asintomáticas.portadoras asintomáticas.

PREVENCION PRIMARIA:PREVENCION PRIMARIA: Promoción de la salud : elevar la Promoción de la salud : elevar la

cultura de salud en la comunidad, cultura de salud en la comunidad, fomentar la actitud hacia el fomentar la actitud hacia el autocuidado de la salud en el seno autocuidado de la salud en el seno familiar y en la escuela .familiar y en la escuela .

VHAVHA

PROTECCION ESPECIFICA :PROTECCION ESPECIFICA : Aislamiento de los casos detectados.Aislamiento de los casos detectados. Buena higiene individual y correcto Buena higiene individual y correcto

manejo de las heces de los manejo de las heces de los enfermos enfermos

Gammaglobulina estándar :prevenir Gammaglobulina estándar :prevenir o atenuar el cuadro clínico de la o atenuar el cuadro clínico de la HA (protección en el 85%)HA (protección en el 85%)

Dosis :0.02ml/kg. Dosis única im.Dosis :0.02ml/kg. Dosis única im.

VHAVHA

Vacunas de hepatitis A Vacunas de hepatitis A inactivadas:(HAVRIX) A: Dosis inicial inactivadas:(HAVRIX) A: Dosis inicial 1.0 ml/im. Seguido de refuerzo de 1.0 ml/im. Seguido de refuerzo de 1.0 ml/im. de 6 –12 meses despues.1.0 ml/im. de 6 –12 meses despues.

N: De 1-18 años 0.5 ml/kg. N: De 1-18 años 0.5 ml/kg. Presentación de la vacuna con VHC Presentación de la vacuna con VHC y VHB en la misma aplicación.y VHB en la misma aplicación.

Son seguras en mujeres Son seguras en mujeres embarazadas. embarazadas.

VHBVHB

Seleccionar donadores de sangre para Seleccionar donadores de sangre para evitar la forma común de transmisión.evitar la forma común de transmisión.

Buen uso y deshecho de materiales Buen uso y deshecho de materiales contaminantes en los hospitales y contaminantes en los hospitales y laboratorios Clinicos .laboratorios Clinicos .

Inmuno profilaxis efectiva .Inmuno profilaxis efectiva . Uso de inmunoglobulinas de titulo alto y Uso de inmunoglobulinas de titulo alto y

vacunas especificas .(Engerix B). vacunas especificas .(Engerix B). Dosis de IG-HB: 0.06 ml/kg. Im.Dosis de IG-HB: 0.06 ml/kg. Im.

VHBVHB

Dosis vacuna : esquema de dos Dosis vacuna : esquema de dos dosis de 0.5 ml/kg. Con intervalos dosis de 0.5 ml/kg. Con intervalos de un mes y posteriormente una de un mes y posteriormente una dosis de refuerzo a las 6 y 12 dosis de refuerzo a las 6 y 12 meses de la ultima aplicación.meses de la ultima aplicación.

Aplicación desde las de 12 horas de Aplicación desde las de 12 horas de vida, confiere protección duradera vida, confiere protección duradera en un 99% de vacunados. en un 99% de vacunados.

VHBVHB

Una exposición evidente aplicar las Una exposición evidente aplicar las dos en forma simultánea misma dos en forma simultánea misma conducta en recién nacidos de conducta en recién nacidos de madres con AgsHB y Age HB (+) .madres con AgsHB y Age HB (+) .

No esta demostrado la eficacia de No esta demostrado la eficacia de la inmunoprofilaxis en la hepatitis la inmunoprofilaxis en la hepatitis no A no B. Pero se recomienda el no A no B. Pero se recomienda el uso de Ig estándar de 0.5 ml.uso de Ig estándar de 0.5 ml.

PERIODO PATOGENICOPERIODO PATOGENICO

ETAPA SUBCLINICA: FISIOPATOGENIAETAPA SUBCLINICA: FISIOPATOGENIA VHA: Se adquiere por vía fecal oral > VHA: Se adquiere por vía fecal oral >

>intestino>coloniza > viremia-Periodo >intestino>coloniza > viremia-Periodo de Incubación: de 15-30 días .de Incubación: de 15-30 días .

Hasta este momento no hay signos ni Hasta este momento no hay signos ni síntomas en esta etapa.síntomas en esta etapa.

Variedad clínica llamada H. Anictérica . Variedad clínica llamada H. Anictérica .

VHBVHB

Mec.Transmisión : Vía parenteral o por Mec.Transmisión : Vía parenteral o por contacto sexual. P. Incub.:40-180 días.contacto sexual. P. Incub.:40-180 días.

las alteraciones fisiopatológicas son las alteraciones fisiopatológicas son indistinguibles .indistinguibles .

Inflamación lobulillar con alteraciones en Inflamación lobulillar con alteraciones en su arquitectura y los hepatocitos su arquitectura y los hepatocitos presentan infiltración por mononucleares presentan infiltración por mononucleares edema y necrosis difusa. edema y necrosis difusa.

VHBVHB

Las células muertas sufren Las células muertas sufren retracción y son eliminadas hacia retracción y son eliminadas hacia los espacios perisinusoidales –se los espacios perisinusoidales –se visualizan –inclusiones pequeñas visualizan –inclusiones pequeñas redondeadas y eosinofilicas –cuerpos redondeadas y eosinofilicas –cuerpos acidofilos –mejoría , hay colapso de acidofilos –mejoría , hay colapso de los lobulillos y acumulo de reticulo; los lobulillos y acumulo de reticulo; los hepatocitos necróticos han los hepatocitos necróticos han desaparecido y surgen desaparecido y surgen

VHBVHB

Células fagocíticas que se encargan de Células fagocíticas que se encargan de detritus celulares y pueden encontrarse detritus celulares y pueden encontrarse hepatocitos pleomórficos, además de hepatocitos pleomórficos, además de células inflamatorias en los lobulillos células inflamatorias en los lobulillos en la mayoría de los espacios porta .en la mayoría de los espacios porta .

1-3% VHB y con virus no A no B---1-3% VHB y con virus no A no B---destrucción mas rápida, progresiva y destrucción mas rápida, progresiva y mortal de los hepatocitos llamada mortal de los hepatocitos llamada Hepatitis Fulminante.Hepatitis Fulminante.

VHBVHB

Otros casos evoluciona en forma Otros casos evoluciona en forma abigarrada ,manteniendo un infiltrado abigarrada ,manteniendo un infiltrado linfocitario, sin necrosis –se autolimita en linfocitario, sin necrosis –se autolimita en 6 meses –llamada Hepatitis Crónica 6 meses –llamada Hepatitis Crónica Persistente.Persistente.

Otros sobrepasan este periodo con un Otros sobrepasan este periodo con un infiltrado de células Plasmáticas de las infiltrado de células Plasmáticas de las vías porta, mas necrosis de todos los vías porta, mas necrosis de todos los lobulillos hepáticos H. Crónica Aguda –lobulillos hepáticos H. Crónica Aguda –progresa a cirrosis e hipertension portal progresa a cirrosis e hipertension portal en poco tiempo y Ca hepato celular.en poco tiempo y Ca hepato celular.

ETAPA CLINICA :ETAPA CLINICA :

SIGNOS Y SINTOMAS: Después del SIGNOS Y SINTOMAS: Después del periodo de incubación ---signos periodo de incubación ---signos prodrómicos como :prodrómicos como :

Malestar general , Anorexia, Malestar general , Anorexia, náuseas ,vómitos ,dolor abdominal, náuseas ,vómitos ,dolor abdominal, fatiga , fiebre, visceromegalias. y fatiga , fiebre, visceromegalias. y para HB artralgias múltiples y para HB artralgias múltiples y urticarias inespecíficas.urticarias inespecíficas.

ETAPA CLINICA :ETAPA CLINICA :

Etapa de necrosis hepática (coluria, Etapa de necrosis hepática (coluria, ictericia, hipocolia , acolia )ictericia, hipocolia , acolia )

Duración de la HA—8días y para la Duración de la HA—8días y para la HB hasta 8 semanas ;la resolución HB hasta 8 semanas ;la resolución será benigna en un 99% para HA y será benigna en un 99% para HA y 85-95% HB.85-95% HB.

Hepatitis Fulminante: presente en Hepatitis Fulminante: presente en los primeros días posteriores a la los primeros días posteriores a la ictericia.ictericia.

ETAPA CLINICA ETAPA CLINICA

Encefalopatía( somnolencia—coma Encefalopatía( somnolencia—coma profundo) profundo)

Sangrado en Insuf. Hepática con Sangrado en Insuf. Hepática con ascitis ascitis

Red venosa colateral, alteraciones Red venosa colateral, alteraciones en la conducta y muerte en la conducta y muerte

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.DIFERENCIAL.

Ictericia de origen : Ictericia de origen :

Hemolítico Hemolítico

ObstructivoObstructivo

InfecciosoInfeccioso

Medicamentos.Medicamentos.

PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION SECUNDARIA

DX PRECOZ Y TX OPORTUNO:DX PRECOZ Y TX OPORTUNO: HA: *Antecedente de contacto con un HA: *Antecedente de contacto con un

paciente enfermo en un área endémica .paciente enfermo en un área endémica .

*PI relativamente corto.*PI relativamente corto.

*C.C agudo*C.C agudo

*Determinación de Ac VHA.*Determinación de Ac VHA.

** de BD, Trans. y F.A. de BD, Trans. y F.A.

*Prolong. TP. *Prolong. TP.

PREVENCION SECUNDARIAPREVENCION SECUNDARIA

HB: *antecedentes transfusionales HB: *antecedentes transfusionales *uso de material Qx. Dudosa *uso de material Qx. Dudosa

esterilidadesterilidad *Curso Clínico insidioso.*Curso Clínico insidioso. *Serológicamente varios Ag mas *Serológicamente varios Ag mas

común ( Ag S HB) aparece desde 1 común ( Ag S HB) aparece desde 1 mes antes de la ictericia y perdura en mes antes de la ictericia y perdura en la etapa aguda y el Ac. Aparece 1-2 la etapa aguda y el Ac. Aparece 1-2 meses después de desaparecer el Ag.meses después de desaparecer el Ag.

PREVENCION PREVENCION SECUNDARIASECUNDARIA

Ag c HB Indica actividad de la enf.Ag c HB Indica actividad de la enf. Ag e HB Indica grado de Ag e HB Indica grado de

infectividad .infectividad . Determinación de la DNA Determinación de la DNA

polimerasa.polimerasa. Hepatitis no A no B su Dx. Por Hepatitis no A no B su Dx. Por

exclusión o determinación de Ac. exclusión o determinación de Ac. Anti- VHC, VHE, VHG .Anti- VHC, VHE, VHG .

PREVENCION SECUNDARIAPREVENCION SECUNDARIA

HF: *Evolución clínicaHF: *Evolución clínica *TP prolongado 5-10 seg. Mas que *TP prolongado 5-10 seg. Mas que

el testigo.el testigo. *hipoglucemia ,hipoalbuminemia, *hipoglucemia ,hipoalbuminemia,

serica de amonio, hiperbilirubinemia ,serica de amonio, hiperbilirubinemia , transaminasa y FA.transaminasa y FA.

*Alteración de la conciencia *Alteración de la conciencia manifestación de diátesis y hemorragia.manifestación de diátesis y hemorragia.

PREVENCION SECUNDARIAPREVENCION SECUNDARIA

HCP: *transaminasemia moderada HCP: *transaminasemia moderada persistente .persistente .

HCA: *Seropositividad para las células HCA: *Seropositividad para las células LE , Ac antinucleares , antimúsculo liso LE , Ac antinucleares , antimúsculo liso y antimitocondriales.y antimitocondriales.

*transaminasa *transaminasa ,trombocitopenia e ,trombocitopenia e hipoprotrombinemia. hipoprotrombinemia.

Biopsia hepática para Dx del cuadro Biopsia hepática para Dx del cuadro sobre todo HCAsobre todo HCA

LIMITACION DEL DAÑOLIMITACION DEL DAÑO

*No existe tratamiento especifico*No existe tratamiento especifico*Mejor manera de tratarla es prevenirla *Mejor manera de tratarla es prevenirla *Dx temprano y medida de sostén *Dx temprano y medida de sostén

durante la fase aguda .durante la fase aguda .*reposo en cama , dieta baja en grasa y *reposo en cama , dieta baja en grasa y

rica en CH.rica en CH.*Medicamento de eliminación hepática *Medicamento de eliminación hepática

esta contraindicadoesta contraindicado*valorar uso de antieméticos.*valorar uso de antieméticos.

LIMITACION DEL DAÑOLIMITACION DEL DAÑO

*Hospitalización (deshidratación o *Hospitalización (deshidratación o evolución a HF)evolución a HF)

*Aislamiento *Aislamiento HB *No hay Tx especifico para HBC.HB *No hay Tx especifico para HBC.

*Ni para Hepatitis. No A -no B.*Ni para Hepatitis. No A -no B. Fármacos de ayuda en formas graves Fármacos de ayuda en formas graves

son el interferón 2-b y la Ribavirina. son el interferón 2-b y la Ribavirina.

LIMITACION DEL DAÑOLIMITACION DEL DAÑO

HCP: Mantenerlo en observación ya HCP: Mantenerlo en observación ya que cura en su mayoría en un que cura en su mayoría en un periodo de 6 meses.periodo de 6 meses.

HCA : Por VHB contraindicados los HCA : Por VHB contraindicados los corticoesteroides ,y el interferón corticoesteroides ,y el interferón puede ser prometedor en los casos puede ser prometedor en los casos de hepatitis de evolución crónica, de hepatitis de evolución crónica, tanto en HB como en algunos no A tanto en HB como en algunos no A no B . no B .

PREVENCION TERCIARIAPREVENCION TERCIARIA

REHABILITACION :atención al REHABILITACION :atención al individuo su familia y al ambiente individuo su familia y al ambiente

Actividades sugeridas :Actividades sugeridas :

* Pláticas con los familiares para * Pláticas con los familiares para evitar el contagio intrafamiliar.evitar el contagio intrafamiliar.

* Pláticas con maestros , encargados * Pláticas con maestros , encargados de escuelas y guarderías.de escuelas y guarderías.

NIVELES DE ATENCIÓN.NIVELES DE ATENCIÓN.

PRIMARIO: el medico general debe PRIMARIO: el medico general debe estar capacitado para los factores estar capacitado para los factores de riesgo, medidas de prevención de riesgo, medidas de prevención primaria , Dx precoz y establecer el primaria , Dx precoz y establecer el Tx oportuno.Tx oportuno.

SECUNDARIO: el pediatra resolverá SECUNDARIO: el pediatra resolverá las complicaciones con ayuda del las complicaciones con ayuda del infectólogo o del intensivista . infectólogo o del intensivista .