Incertidumbre del clínico en el

manejo de las alteraciones de las

cifras de PSA

José María Molero GarcíaMédico de familia. CS San Andrés. Madrid

Coordinador del grupo de nefrourología de semFYC

Cáncer de próstata en España

12% de los casos de cáncer de nuevo diagnóstico en Europa

El más frecuente en varones: 21 % de todos los tumores en hombres

Baja tasa de incidencia en Española frente a otros países desarrollados

• Tasa de incidencia estimada estandarizada a población española: 82,27 /105

• Tasa de incidencia de CaP estandarizada a población europea 86, 6/105

Edad media del diagnóstico: 69 -72 años

Mortalidad• Tasas bajas de mortalidad en España: en 2013 8 /103 varones (Europa: 10,5 /103)• 6.000 muertes/año , en España: 10% de todas las muertes por cáncer en varnes y

el 2,8 % del total de muertes entre varones.• Tasas de supervivencia (Europa):

• 92% sobrevive al menos 5 años después de su diagnóstico• 67% supera los 10 años. GLOBOCAN 2008. www. http://globocan.iarc.fr/

Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

TUMOR (2007) Númerode casos

Supervivenciarelativa 5 años (%)

Labio 927 98Testículo 400 94,9Melanoma 1899 83,7Tiroides 938 82Mama 13279 80,3Enfermedad de Hodgkin 720 80,1Leucemia Linfática Crónica 732 77,5Próstata 7345 75,4Vejiga 6945 73,7Cuerpo útero 2479 73,1Pene 187 72,1Glándulas salivares 180 68,5Laringe 2595 63,8Cérvix 1172 62,7Tejido Conjuntivo 510 61,5Riñon 2196 58,9Vagina 369 58,3Colon 8265 54,9Hueso 214 53,9Linfoma no-Hodgkin 3198 51,9Recto 5077 51,7Boca 841 50,6Todos 85611 49,3Nasofaringe 230 47,4Nariz 139 45,2Lengua 754 43,7Leucemia mieloide crónica 371 39,7Intestino delgado 200 39,2Ovario 1359 36,9Mieloma múltiple 1018 34

GLOBOCAN 2008 Tasas de incidencia y mortalidad estandarizadas por edad estimadas: hombres

CáncerIncidencia Mortalidad Prevalencia a 5 años

Número (%) Ratio/105 hab Number (%) Ratio/

105 hab Número (%) Prop. Todos los cánceres (exceto Ca. de piel no melanoma) 119590 100.0 309.9 65672 100.0 156.1 302898 100.0 1632.4 Próstata 25231 21.1 57.2 6062 9.2 10.5 92904 30.7 500.7 Pulmón 20085 16.8 53.3 17605 26.8 44.6 20996 6.9 113.2 Colorrectal 16668 13.9 39.7 8311 12.6 18.1 46463 15.3 250.4 Vejiga 11227 9.4 27.7 3969 6.0 8.3 38597 12.7 208.0 Estómago 4915 4.1 12.1 3695 5.6 8.7 7993 2.6 43.1 Cavidad oral, labio 3825 3.2 11.0 904 1.4 2.5 11226 3.7 60.5 Hígado 3669 3.1 9.6 3087 4.7 7.4 3723 1.2 20.1 Linfoma no-Hodgkn 3263 2.7 9.6 1446 2.2 3.5 8890 2.9 47.9 Laringe 3249 2.7 9.5 1616 2.5 4.3 11424 3.8 61.6 Riñón 3021 2.5 8.4 1278 1.9 3.0 8807 2.9 47.5 Páncreas 2734 2.3 7.0 2682 4.1 6.7 1516 0.5 8.2 Leucemia 2712 2.3 8.2 1853 2.8 4.6 5855 1.9 31.6 Cerebro, sistema nervioso 1960 1.6 6.4 1532 2.3 4.7 1809 0.6 9.8 Esófago 1798 1.5 5.2 1606 2.4 4.4 1944 0.6 10.5 Melanoma cutáneo 1575 1.3 4.8 455 0.7 1.2 6344 2.1 34.2Otros cánceres ORL (no laringe) 1557 1.3 5.0 802 1.2 2.5 3865 1.3 20.8 Mieloma múltiple 1369 1.1 3.4 952 1.4 2.0 3270 1.1 17.6 Vejiga 839 0.7 1.9 523 0.8 1.1 808 0.3 4.3 Testículo 698 0.6 2.8 40 0.1 0.2 2750 0.9 14.8 Linfoma de Hodgkin 658 0.6 2.7 128 0.2 0.4 2263 0.7 12.2 Tiroides 491 0.4 1.8 105 0.2 0.3 1967 0.6 10.6 Nasofaringe 313 0.3 1.0 164 0.2 0.5 841 0.3 4.5

MORTALIDAD DE CÁNCER EN VARONES EN LA UNIÓN EUROPEA.Mortalidad de cáncer en varones y mujeres de los países de la Unión Europea en 2006

Tasas ajustadas por 105/hab

(población estándareuropea).

Fuente: Ferlay et aI., 2007

Total0 a 44 años

45 a 49 años

50 a 54

años55 a 59

años

60 a 64

años65 a 69

años

70 a 74

años

75 a 79

años

80 a 84

años> 85 años

1 Enfermedades infecciosas intestinales 6 1 1 42 Tuberculosis y sus efectos tardíos 5 1 1 1 1 13 Infecciones meningocócicas 1 1 4 Septicemia 56 2 3 3 4 2 7 9 11 155 Hepatitis víricas 15 2 3 3 1 1 2 2 16 SIDA 19 6 6 3 2 1 1 7 Neoplasia maligna del labio, cavidad bucal yfaringe 46 1 2 7 9 6 2 7 3 6 38 Neoplasia maligna del esófago 51 2 2 6 8 9 8 9 5 29 Neoplasia maligna del estómago 64 2 3 3 3 7 10 13 14 910 Neoplasia maligna del colon 180 2 7 4 16 13 38 43 30 2711 Neoplasia maligna del recto, (porción rectosigmoide y ano) 61 2 1 4 2 6 4 9 10 14 912 Neoplasia maligna del hígado y vías biliares intrahepáticas 72 2 4 10 8 2 5 10 10 14 713 Neoplasia maligna de la vesícula biliar/vías biliares extrahepáticas 8 1 1 1 2 1 214 Neoplasia maligna del páncreas 68 1 3 7 6 10 5 8 10 11 715 Neoplasia maligna de la laringe 38 2 4 4 9 3 5 5 616 Neoplasia maligna de la tráquea, bronquios y Pulmón 471 4 11 28 52 47 73 81 73 61 4117 Neoplasia maligna del hueso y cartílagos articulares 7 2 1 1 1 1 118 Melanoma maligno de la piel 6 2 1 1 1 2 19 Neoplasia maligna de la mama 2 2 22 Neoplasia maligna de la próstata 152 1 1 8 7 27 29 36 4323 Neoplasia maligna de la vejiga 100 1 1 1 3 7 10 11 20 23 2324 Neoplasia maligna del encéfalo 53 11 2 2 2 4 8 12 4 4 425 Linfoma de Hodgkin 2 1 1 26 Linfomas no Hodgkin 37 3 2 1 2 4 3 5 7 7 327 Leucemias 50 7 2 1 3 5 4 11 7 1028 Síndromes Mielodisplásicos 12 1 1 6 429 Neoplasias malignas (Incluye a todos los cánceres, además de las neoplasias malignas antes reseñadas) 1.685 50 38 88 113 154 180 264 287 279 232

Murcia (2011). Defunciones por edad y causas seleccionadas. Hombres.

http://www.carm.es/econet/sicrem/PU_mortalidadBasica/E11/sec11.html

Mortalidad por cáncer de próstata en España

Tasas de mortalidad por cáncer de próstata (105 varones-año)TB: Tasa Bruta; TE: Tasa estandarizada (población europea)

Cayuela A et al.Actas Urol Esp. 2008;32(2):184-189

Estimación de la incidencia en España de los 4 cánceres más relevantes en hombres para los años 2006 y 2012

Sánchez MJ, Payer T, De Angelis R, Larrañaga N, Capocaccia R, Martinez C; CIBERESP Working Group. Cancer incidence and mortality in Spain: estimates and projections for the period 1981-2012. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 3:iii30-36.

doi: 10.1093/annonc/mdq090.Cayuela A, et al. Urol Esp. 2008;32(2):184-9.

Incremento en la detección del CaP y disminución en la mortalidad desde el aumento del cribado de PSA y con las mejoras en el tratamiento

Cáncer de próstata

Prevalencia aumenta con la edad:• 99% de los diagnosticados > 50 años• 40% de los diagnosticados, entre 50 y 69 años

16% riesgo de cáncer a lo largo de la vida

2,9% riesgo de muerte a lo largo de la vida

Hallazgo incidental : 12%• 45% de los pacientes > 70 años

Síntomas• Puede ser asintomático• Generalmente STUI no específicos• Síntomas de extensión local• Síntomas de metástasis (25% de metástasis en el

momento del diagnóstico)

Síntomas de sospecha de metástasis

Dolor óseo (pelvis, cadera) Lumbalgia atípica mantenida Fracturas óseas espontáneas Síndrome constitucional Compresión medular Linfedema escrotal o de EEII

Síntomas de sospecha de invasión Disfunción eréctil Hematuria Hemospermia Eyaculación dolorosa

Tasa incidencia estandarizada a población española: 82,27/105 varones (IC 95%: 80,57-83,97)Tasa ajustada a la poblaciòn europea: 70,75/105 varones (IC 95%: 68,71-73,17)

71% > 65 añosEdada Media: 69 años

11,6% presentaban síntomas asociados al tumor en el momento del diagnóstico

39,5% síntomas del tracto urinario inferior (STUI)

Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

Registro nacional de cáncer de próstata 2010 en España

31.16

20.63

20.84

45.75

1.47

Síntomas asociados al tumor

HemtauriaDolor óseoSdr. constitucionalOtros síntomasCompresión medular

91% antecedentes familiares negativos

1/3 de los casos el tacto rectal fue patológico (34,50%)

volumen medio (DE): 44,43 cc (23,02 cc)

Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

Frecuencia de casos por grupos de PSA

Mediana PSA: 8 ng/ml

≤10 ng/dl: 62,9% >10 ng/dl: 36,2%

Estadio de la enfermedad

Cozar JM, et al. Actas Urol Esp. 2013;37(1):12-19

8.36

48.1626.73

16.8

Estadio: Gleason

<667>7

58% de los tumores se diagnostica en fase localizada (Gleason total ≤ 6)

Según la clasificación D’Amico:• Localizado: 89,8%• Localmente avanzado: 5,24%• Afectación linfática sin metástasis: 1,05%• Cáncer metastásico: 3,83%

37% de los eran pacientes clínicamente de bajo riesgo y comorbilidad asociada

Riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento (la ventaja de los tratamientos con intención curativa, se minimiza por el impacto de la expectativa de vida)

Riesgo intermedio: 23,1%

Riesgo alto: 28,6%

Grupos de Riesgo

Historia natural del CaPLa mayoría de los CaP crecen lentamente:

• La tasa relativa de supervivencia a 5 años > 99%.• La tasa relativa de supervivencia a 10 años >98%.• La tasa relativa de supervivencia a 15 años > 93%

Los pacientes con cáncer prostático en etapa temprana y grado bajo tienen buen pronóstico con o sin tratamiento

En etapa avanzada y grado alto el pronóstico es malo cualquiera que sea el tratamiento aplicado

5 a 10 años después de la elevación del PSA (>2,5 ng/mL), se podría detectar clínicamente (síntomatico)

Tiempo medio de supervivencia desde que el PSA comienza a subir: 17 años

• PSA comienza a subir en un varón de 75 a 80 años, no se considera como una amenaza a su salud. • Un PSA que comienza a subir en un hombre de 50 años, es significativo.

PSA como biomarcador: la “era del PSA”

FDA aprueba el umbral sérico de > 4 ng/mL para

biopsia

PSA Basal identificado como predictor de riesgo para progresión de HBP4

1. Wang et al. Invest Urol 1979; 17: 159–63; 2. Stamey et al. NEJM 1987; 317:909–16;3. Thompson et al. NEJM 2004:350; 2239–46; 4. Roehrborn et al. Urology 1999; 54:662–669

1979

PSA Sérico como marcador para el

CaP 2

PSA se aisla en suero 1

Prevalencia alta de CaP entre hombres con PSA <4 ng/mL3

1987 1994 1999 20041979 1987 19941979 1987 199919941979 1987 2004199919941979 1987 20112004199919941979 1987

Incremento PSA Nadir como identificador de

CaP en Ttcon Dutasteride5

¿Qué es el PSA?Proteasa sérica análoga a la calicreína, producida casi exclusivamente por las células epiteliales de la próstata

Responsable de la licuefacción del semen eyaculado

La próstata normal excreta la mayor parte del PSA producido en el conducto glandular, sólo una pequeña proporción pasa a la circulación

En el cáncer de próstata se pierde la arquitectura glandular normal y permite un mayor acceso directo a la circulación periférica del PSA y “formas truncadas”

Es un marcador prostático-específico, no cáncer específico

Las cifras de PSA aumenta con la edad

El nivel de PSA es un parámetro continuo, a mayor valor, mayor riesgo de CaP

Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206

PSA en el cáncer de Próstata

No se puede considerar como un marcador tumoral propiamente dicho

Tiene muchas limitaciones en el diagnóstico precoz del cáncer de próstata

60-70% de los casos diagnosticados mediate screening, están patológicamente confinados en el órgano

Tiene escaso valor como predictivo del estadío anatomopatológico

Es de gran sensibilidad y especificidad en el seguimiento del cáncer de próstata tratado

Paciente con STUI por HBP• Indicador de volumen prostático• Indicador de progresión de la HBP• Condiciona el manejo terapéutico de la HBP• Seguimiento terapéutico en tratados con 5ARI (dutasteride)

Despistaje de cáncer• Cribado de cáncer de próstata en pacientes asintomáticos• Seguimiento en pacientes con sospecha de cáncer de próstata

Seguimiento del paciente con cáncer de próstata• Monitorización de la recurrencia

Utilidades clínicas del PSA

EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS). EAU Prostate Cancer. 2012 Payne H, Cornford P. Urol Oncol. 2011 Nov;29(6):593-601

Luis tiene 66 años acude a la consulta por presentar desde hace 6 meses, molestias para iniciar la micción, dice que le cuesta empezar y mantener la micciónAdemás tiene que levantarse varias veces por la noche para orinar (4-5 veces)Está bastante molesto por esta situación que le impide dormir a él y a su pareja

Caso clínico 1

Antecedentes:• Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con control

aceptable• Obesidad (IMC: 31,9%)• Espondiloartosis lumbar• Dislipemia mixta• No fumador• Bebedor de 2-3 cervezas al día (500-700 cc/d)• No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS • Tratamientos: metformina 850 mg, Enalapril 20 mg,

atorvastatina 10 mg

Caso clínico 1

¿Qué hacemos ante estos síntomas?

Poliuria nocturna

Vejiga hiperactiva

HBP

Detrusorhipoactivo

Vejiganeurógena

ITU

Prostatitis

Litiasis

Estenosis uretral

Tumor vesical, próstata

fármacos...STUILUTS

Oelke M, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA2012Carballido J, eta al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989-996

Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99

66% de varones con STUI en AP tienen HBP

Los STUI relacionados con la HBP son totalmente inespecíficos

STUI en varón

Actas Urol Esp [online] 2005; vol. 29, n. 1: 16-30Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50:1306–15.

• Polaquiuria diurna

• Urgencia miccional

• Nocturia• Incontinencia por

urgencia miccional

• Dolor suprapúbico

• Sensación de vaciado incompleto

• Incontinencia por rebosamiento

Irritativos/de llenado Postmiccionales• Retraso en la micción• Chorro débil/lento• Micción intermitente y

prolongada• Goteo terminal• Micción en regadera• Esfuerzo miccional

Obstructivos/de vaciado

Vejiga hiperactivaObstrucción de la salida de la vejiga

Hipoactividad del detrusorHBP

 EpiC study (19.165 adultos ≥18, 5 países)62.5% de los varones presentan uno o mas STUI (n=7210)• 51,3% de llenado (48% nocturia)• 25,7% de vaciado (14,2% goteo terminal) • 16,9% postmiccionales (13,5% sensación de vaciado incompleto)Frecuente superposiciòn

Pacientes con sospecha de patología prostática

Síntomas Trato

UrinarioInferior

DIAGNÓSTICO inicial:Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectalAnalítica de orina: tira reactiva/sedimentoBioquímica sanguínea

CreatininaGlucemiaPSA

Caso clínico 1IPSS: 16Repercusión en calidad de vida: 4Peso: 85 Kg, Talla: 168 cm

Tacto rectal: aumentado de tamaño (grado III/IV), simétrica, consistencia elástica, sin nódulos, no dolorosaUrinoanálisis: normal

Bioquímica: Glucemia 128 mg/ml, Creatinina 1,18 mg/ml

PSA: 3.8 ng/ml

Ecografía (Centro de salud): riñones y vías normales. VP= 44 g. Sin residuo postmiccional

¿Cuál es le diagnóstico más probable?

Caso clínico 1

Con los datos disponibles:

• Diagnóstico de HBP• Gravedad Moderada

¿Criterios de progresión clínica?

Definición de progresión en HBPAumento de volumen prostático

Empeoramiento clínico: intensidad de los STUI y /o de la calidad de vida

Deterioro en la tasa de flujo urinario

Aumentan los episodios de RAO

Aumentan la necesidad de cirugía

Presencia de otras complicaciones

OcConnell JD, N Eng J Med 1998; 338: 557–63. Jacobsen SJ. J Urol 1996; 155: 595–600Roberts RO. J Urol 2000; 163: 107–113

Factores de progresión HBP

Edad50-69 años

Intensidad de los

síntomasModerad

os a graves

Volumen prostático

> 30 cc

Cifras de PSA >

1.5ng/ml

40-50%

Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP

EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS). 2012 AEU, semFYC, SEMERGEN,SEMG: Criterios de derivación para HBP en AP. 2011

NICE CG97: Lower urinary tract symptoms in men. 2010

Indicador de volumen prostático

Criterio de progresión de la HBP

Manejo terapéutico de la HBP

Seguimiento terapéutico de los pacientes tratados con 5ARI (dutasteride) PSA nadir

VP y PSA se correlacionan significativamente con la edad

Roehrborn y cols. Urology 1999;53:581–9

3,8

3,7

3,6

3,5

3,4

3,3

3,2

3,1

3,0

1,00,80,60,40,20,0

-0,2-0,4-0,6-0,8-1,0

<30 30–39 40–49 50–59 60–69 70+ <30 30–39 40–49 50–59 60–69 70+Edad (años) Edad (años)

Log PSA sérico (ng/mL) Log VP (cc)

Crecimiento progresivo de 0,66 cc/año:• 0,44cc/año (40-59 años)• 1,2 cc/año (60-79 años)Mayor Tamaño basal → Mayor crecimiento

El PSA se correlaciona

La significativa relación entre el PSA y el VP indica que el análisis del PSA se podría utilizar como alternativa más cómoda a la medición del VP mediante ETR

Roehrborn BJU Int 2004;93(Suppl 1):21–6

Volumen de la zona de transición (mL)<10 10–15 15–20 20–25 25–30 30–50 >50

2,0

1,7

1,4

1,1

0,8

0,5

7

6

5

4

3

2

30

24

18

12

6

0

PSA

(ng/

mL)

PSA

libre

(ng/

mL)

Coci

ente

libr

e/to

tal

PSA total PSA libre PSA libre/total

significativamente con el VP

Volumen prostático estimado por tacto rectal

El tacto rectal infravalora el volumen prostático hasta un 55%:

• VP 30-39 ml: subestimación entre 9 %- 12 % del volumen• VP 40-49 ml: subestimación entre 17-27 % del volumen• Mejor valor predictivo en próstatas muy grandes (> 50 cc)

Roehrborn CG. Urology 1998;51 (4A Suppl):19-22: Bosch JL, et al. Eur Urol. 2004 Dec;46(6):753-9. Anderson JB, et al. Eur Urol. 2001;39:390-9

El tamaño de la próstata :

• No se correlaciona bien con la gravedad de los síntomas, la tasa de flujo, o la presencia o ausencia de obstrucción• Se correlaciona con riesgo de progresión clínica y/o complicaciones• VP ≥ 30 ml, mayor predisposición a:

• Presentas síntomas de moderados a graves (aumento de 3,5 veces)• Disminución del flujo urinario (2,5 veces más) • Aumento del riesgo de RAO (3-4 veces) y necesidad de cirugía por HBP

PSA es el factor predictivo más eficaz de

En el grupo del placebo del estudio PLESS, el crecimiento de la próstata durante 4 años fue mayor en varones con mayor concentración inicial de PSA

1,12,5

1,62,82,5

5,5

8,7 8,3

3,9

7,0

10,6

13,3

0

2

4

6

8

10

12

14

12 meses 24 meses 36 meses 48 meses

Cambio respectoal valor inicial (cc)

PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52)PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65)PSA 3,3–9,4 ng/mL (n=47)

Roehrborn y cols. J Urol 2000;163:13–20

Crecimiento de la Próstata

Estudio PLESS

En el grupo del placebo del estudio PLESS, la incidencia acumulada de RAO y de cirugía durante 4 años fue mayor en varones con mayor PSA inicial

Roehrborn y cols. Urology 1999;53:473–80

>0,0>0,5

>1,0>1,5

>2,0>2,5

>3,0>3,5

>4,0>4,5

>5,0>5,5

>6,0>6,5

>7,0>7,5

>8,0

30

25

20

15

10

5

0PSA>0,0

>0,5>1,0

>1,5>2,0

>2,5>3,0

>3,5>4,0

>4,5>5,0

>5,5>6,0

>6,5>7,0

>7,5>8,0

Incidencia acumulada (%)

Cualquiera de ellosCirugíaRAO

PSA

Estudio PLESS

Incidencia acumulada de RAO y Cirugía de la HBP

PSA fue un factor predictivo significativo de Progresión clínica

PSA fue un factor predictivo significativo de

En el grupo del placebo del estudio MTOPS (n=737), una mayor concentración inicial de PSA se asoció a una mayor incidencia de progresión de la HBP, RAO y

tratamiento invasivo por la HBP durante un seguimiento medio de 4,5 años

Progresión global de la HBP: aparición de empeoramiento de los síntomas de ≥4 puntos o RUA, incontinencia, insuficiencia renal o infección urinaria recurrente

Roehrborn y cols. BJU Int 2006;97(Suppl 2):7–11

Progresión de la HBP RAO Cirugía relacionada con la HBP

PSA <1,2 ng/mLPSA 1,2 a 2,5 ng/mLPSA >2,5 ng/mL

0,351,5

0,2 0,61,3

2,1

7,2

3,53,1

8

7

6

5

4

3

2

1

0

n ep

isodi

os/1

00 p

artic

ipan

te-a

ños

Estudio MTOPS

RAO, Cirugía y Progresión de la HBP

PSA y la Práctica Clínica en HBPHay una estrecha correlación entre el PSA y el volumen prostático

PSA es un factor predictivo eficaz de:• Crecimiento de la próstata• Gravedad de los síntomas• Incidencia de complicaciones como RAO y de cirugía relacionada con HBP

Estudios clínicos a largo plazo han identificado los siguientes umbrales de PSA para el aumento del riesgo de deterioro sintomático y de complicaciones: ≥1,5 ng/mL • PLESS: PSA ≥1,4 ng/mL1

• MTOPS: PSA ≥1,6 ng/mL2

• Análisis combinado de tres estudios no estadounidenses: PSA ≥1,4 ng/mL3

1Roehrborn y cols. Urology 1999;54:662–9 2Crawford y cols. J Urol 2006;175:1422–6

3Marberger y cols. Eur Urol 2000;38:563–8 4Bartsch y cols. BJU Int 2004;93 Suppl 1:27–9

Sin criterios de

progresión

Con criterios de progresión:

VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml

Vigilancia expectanteMedidas higiénico-dietéticasConsejos sobre estilo de vida

Alfa-Bloqueanteso

Inhib. de la 5α-reductasa

Tratamiento en combinaciónAlfa-Bloqueantes

+Inhib. de la 5-reductasa

REMITIR AL URÓLOGO

Síntomas HBP leves (IPPSS<8) Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)

Tratamiento médico de la HBPEstratificación del riesgo de progresión:

Severidad de los síntomas I-PSS Moderado a severo (≥ 8)Volumen prostático Tacto rectal y/o

ecografía > II/IV ó > 30 cc

Niveles de PSA Analítica ≥ 1,5

Caso clínico 1

Con los datos disponibles: • Diagnóstico de HBP moderada• Criterios de progresión clínica

Se le prescribe de inicio la combinación con Dutasterida + Tamsulosina

Se programa un seguimiento clínico1ermes, 3er mes, año

PSA: 3.8 ng/mlVp: 44 cc

Revisión 1º mes:Valorar tolerancia/efectos

adversos

¿MalaTolerancia ó

efectos 2 arios?

Revisión 3º mes:Valorar efectividad

¿Mejoría?

Valorar cambio de tto. o remitir al

UrólogoSI

REMITIR AL URÓLOGO

Revisión al año

SI

NO

Valorar cambio de tto. o remitir al

UrólogoNO

Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)

A los 6 meses:

• IPSS: 14 10 puntos• Calidad de vida 4 3 puntos• PSA: 3,8 2 ng/ml

Caso clínico 1

¿ Las cifras de PSA son las esperables ?

En tratados con 5-ARI, se reducen las cifras de PSA con respecto al basal aproximadamente en un 50% a los 6 meses

Andriole et al. Urology 1998; 52: 195–202. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62

Naslund MJ, et al. Clin Ther 2007 Jan;29(1):17-25.

Resultados del seguimiento durante los siguientes años

Inicial 6.º mes 1.º año 2.º año 3.º año 4.º añoIPSS 18 14 14 13 13 13PSA 3,8 2 1,8 1,7 1,7 1,9

1. El PSA nadir es 1,4 ng/ml

2. Todos los valores del PSA son normales porque al multiplicarlos por 2 dan valores e PSA inferiores a 4 ng/dl

3. Repetir el PSA obtenido en el cuarto año, 6 meses después

4. Si se confirman valores de PSA al cuarto año, está indicada la derivación a Urología par< biopsia

¿Cuál de las siguientes afirmaciones considera CIERTA?

¿Qué hacemos?

Continuar seguimiento Derivar al urólogo

Confirmar elevación del PSA (2-4 semanas)

¿Se confirma descenso del

50% ?NO SI

Manejo clínico del PSA en tratados con 5-ARI

REDUCE trial

E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo en hombres con o sin cáncer de próstata

0 6 12 18 24 30 36 42 480

2

4

6

8

10

12

Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x);

Cáncer (n=659)

Meses

PSA

med

io to

tal (

ng/m

l)

Cáncer (n=858)Placebo

Dutasterida

No cancer (n=2646)

No cancer (n=2566)

E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo en hombres con o sin cáncer de próstata

0 6 12 18 24 30 36 42 480

2

4

6

8

10

12

Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x);

Cancer (n=659)

Meses

PSA

med

io to

tal (

ng/m

l)

Cancer (n=858)

Placebo

DutasteridaNo cancer (n=2646)

No cancer (n=2566)

Monitorizando el PSA en pacientes con dutasterida en la práctica clínica

El paciente comienza a

tomar dutasterida

PSA inicial

Tras 6 meses de

tratamiento

1er valor PSA tras

tratamiento

Seguimiento (monitorización anual )

Evaluación del PSA durante el tratamiento con dutasterida

1 2 3

0 meses6 meses en

adelante

Adaptado de Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).

PSA nadir

Manejo del PSA en tratados con 5-ARI (dutasteride)Los valores de PSA en los pacientes tratados con 5-ARI. deben interpretarse con precaución

En los pacientes tratados con dutasterida se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6 meses de tratamiento

Posteriormente realizar una monitorización anual del PSA

El valor de referencia (PSA nadir), es el valor más bajo de PSA obtenido durante el seguimiento del tratamiento

Doblar las cifras de PSA no es válido para determinar el riesgo de Cap

Cualquier aumento del PSA nadir debe ser confirmado

El aumento confirmado del PSA más bajo del seguimiento puede indicar:

• Mala cumplimentación del tratamiento con dutasterida• La necesidad de realizar una biopsia de próstata para descartar la posibilidad CaP

Marberger M et al. BJU Int 2012 Apr; 109 (8): 1162-9Marks LS, et al. J Urol. 2006;176(3):868-74.

Javier varón de 59 años, está asintomático y acude a la consulta remitido por su médico de empresa

tras realizarle una analítica rutinaria y detectar un PSA de 4,86 ng/ml,

realizado un mes antes

Caso clínico 2

Anamnesis• No fumador• No Infecciones de genitourinarias • No toma ninguna medicación• Sin síntomas del tracto urinario inferior (IPSS: 7)

Caso clínico 2

¿Preguntaría algo más?Si tiene referencia a PSA previos

Antecedentes familiares de cáncer prostático

Antecedentes personales de prostatitis, ITU, ITS

Exploración invasiva urológica reciente

y……

Factores de riesgo del cáncer de próstata

Edad avanzada• Riesgo aumenta a partir 50 años• 6 de 10 casos de cáncer de próstata se detectan > 65 años

Raza• Más frecuente en raza negra afroamericana, con diagnostico en etapas más avanzadas

Antecedentes familiares• 15% de diagnosticados de CaP tienen un familiar de primer grado ( hermano, padre)• RR con un familiar de primer grado: 2,22• RR con dos familiares de primer grado: 3,5• RR con tres familiares: 11

Factores hereditarios• 5-10% de todos lo CaP

Dudas: ingesta elevada de lácteos y calcio

NO comprobado:• Obesidad, tabaquismo, aumento de grasa alimentaria, multivitamínicos, folato, cadmio, dioxina• IGF-1, factores hormonales (Testosterona, DHT, androstenodiona), Prostatitis, ITS, vasectomía

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/prevencion/prostata/Healthprofessional/page3

Babaian, RJ. J Urol 2001; 165:757Gilbert, SM,. Urology 2005; 65:549

Thompson IM, et al. NEJM 2004; 350(22):2239–2246.Smith DS, et al. Cancer 1997; 80(9):1853–1856

Elevaciones no tumorales del PSA :• Otras patologías

• HBP (más del 25% presentan PSA > 4 ng/ml)• Retención Urinaria aguda• Prostatitis agudas/crónicas• ITU

• Variaciones interlaboratorio• Variación biológica individual (15-20%)• Intervenciones urológicas invasivas

Situaciones clínicas que aumentan el PSA

HBP (más del 25% de los hombres con HBP presentan PSA > 4 ng/ml)

Retenciòn Urinaria aguda

Prostatitis agudas/crónicas

ITU

Factores no tumorales que modifican las cifras PSASituaciones Alteración PSA Recomendaciones Elevaciones significativasProstatitis Ag./crónica

+++ (x4-20 veces)

Esperar 6-8 semanas para realizar PSA

Retención de orina ++ (x 6 veces) Esperar 2 semanas para realizar

PSA Biopsia de próstata +++ Esperar 6 semanas para realizar

PSA Resección próstata

+++ (x10- 53 veces)

Esperar 6 semanas para realizar PSA

Aumento no significativo

Eyaculación (0.8 ng/mL)Incremento en el 87% de los casosEl 97% se normaliza en 48 horas

Tacto rectal Leve aumento

No produce cambios significativos para alterar las decisiones terapéuticasPuede realizarse inmediatamente

Cateterismo uretral No modifica

Descenso de cifras5-ARI ↓↓ 50% (6

meses)Suele descender 60-70% entre el 1º y 2º año

AntigonadotróficosAAS, tiazidas, estatinas, obesidad

leve-moderado Uso de fármacos regularmente durante largo tiempo

No valores previos de PSA

No antecedentes familiares de cáncer de próstata

No clínica de prostatitis aguda, no LUTS

Caso clínico 2

¿Que haría a continuación?

Tacto Rectal• Levemente aumentado de tamaño 25 cc (I /IV), simétrica, surcos

conservados, de consistencia elástica, sin nódulos.

Valor del Tacto rectal en diagnóstico CaP

La combinación de PSA con tacto rectal aumenta el VPP:• Aumenta la especificidad del PSA• Alto valor predictivo de cáncer de alto grado• Detección con TR pueden prevenir entre 50 y 70% de las muertes por CaP

Gosselaar C, et al. Eur Urol 2008 ;54(3):581-8.

En muchos pacientes con Cap, el único signo puede ser el TR patológico

70% de tumores CaP se originan en la periferia de la glándula

18% de los casos CaP, se diagnostican solo por tacto rectal (PSA < 4ng/ml)

Tacto sospechoso:• Presencia de cualquier nódulo duro, firme o irregular palpable• Aumento de consistencia (induraciones)• Borramiento de bordes• Cuando se toca es como mínimo un estadio T2• CaP solo en un 39% de los pacientes con un examen alterado• Induraciones marcadas de la próstata corresponden a un cáncer en más del 80% de los casos

PSA y tacto rectal es la combinación óptima para la detección precoz de Ca Próstata

Diagnóstico precoz del CaP

Pruebas Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP (%)TR* (+) 27-69 49-94 17-24PSA > 4 35-67 63-97 43-56PSA y TR (+) 34-38 88-99.5 49-56

Carvalhal GF. J Urol. 1999;161(3):835-9Heidenreich A. Guía de la EAU para el Cáncer de Próstata. Actas Urologicas Españolas 2009: 33(2), 113-126

(*)Tacto rectal (+): aumento de consistencia, borramiento de bordes y/o presencia de nódulos

PSA/TR TR normal (%) TR sospechoso (%)PSA < 4 2,5 20PSA 4-10 5.5 40PSA >10 31 69

No valores previos de PSA

No antecedentes familiares de cáncer de próstata

No clínica de prostatitis aguda, no LUTS

Caso clínico 2

¿Que haría a continuación?

Tacto Rectal• Levemente aumentado de tamaño 25 cc (I /IV), simétrica,

surcos conservados, consistencia elástica, sin nódulos.

Repetir la determinación de PSA total

¿Cómo interpretar los valores de PSA?

4 ng/dl

Sobretratamiento de una

enfermedad poco importante

clínicamente

Subtratamiento de enfermedad potencialmente

importante clínicamente

Thompson et al. NEJM 2004: 350; 2239–46. Smith DS. Cancer 1997; 80(9):1853–1856

Sensibilidad: 70- 80%

Especificidad: 60- 70%

VPP global: 30%• 4 -10 ng/ml: < 25%• >10 ng/ml.: 42 y 64%

PSA <4 ng/dl:

15-20% tienen cáncer

2,3% del total de alto grado

4,1-9,9 ng/dl:

65% a 75% no tienen cáncer de próstata

NO existe una concentración específica normal o anormal de PSA

85% 15%

Riesgo de CaP con niveles de PSA < 4 ng/ml

Thompson IM, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med. 2004;350(22):2239-46.

PSA (ng/ml) Riesgo de cáncer(%) Riesgo Gleason ≥ 7(%)0-0,5 6,6 0,80,6-1 10,1 11,1-2 17 22,1-3 23,9 4,63,1-4 26,9 6,7

El nivel de PSA es un parámetro continuo:A mayor valor mayor probabilidad de existencia de cáncer

15,2% de diagnósticos de el cáncer de próstata14,9 % con una puntuación de Gleason de ≥ 7

No hay ningún valor límite del PSA por que puede asegurar a un hombre que no tiene riesgo de cáncer de próstata. • 21-47% de las HBP tienen PSA > 4 ng/ml • 15% de CaP tienen cifras < 4 ng/dl (55% de ellos de alto grado)• Solo el 25-35% de las biopsias son (+) con cifras de PSA entre 4,1-9,9

PSA predice un mayor riesgo de CaP: entre 3-57 veces

• > 10,00 ng/ml: 35-88 % del riesgo absoluto a 10 años• 0,01-1,00 ng/ml: 0,6 a 1,5 % de riesgo absoluto de CaP

PSA predice un mayor riesgo de mortalidad por CaP: entre 2-16 veces

El valor predictivo de riesgo varía según la edad

PSA y riesgo de cáncer

Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, Bojesen SE. Eur Urol. 2012;61(5):865-74.

PSA

Relación subhazard (IC95%)

Riesgo de cáncer Riesgo de muerte CaP

1,01 a 2,00 ng / ml 3,0 (1,9-4,6 ) 2,2 (1,3-3,9)2,01-3,00 ng / ml 6,8 (4,2-11) 5,1 (2,8 a 9,0 )3,01 a 4,00 ng / ml 6,6 (3,4- 13) 4,2 (1,8-10)4,01 a 10,00 ng / ml 16 (10,4-25 ) 7,0 (3,8-14 )>10 ng/dl 57 (32 - 104) 14 (6,0-32 )

Incidencia de CaP y riesgo de muerte

Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, Bojesen SE. Eur Urol. 2012;61(5):865-74.

Riesgo absoluto a 10 años de CaPEdad (años) Promedio PSA > 10ng/dl< 45 0,6% 35%45 a 49 0,7% 41%50 a 54 1,1% 63%55 a 59 1,2% 71%60 a 64 1,3% 77%65 a 69 1,1% 69%70 a 74 1,3% 75%≥ 75 años 1,5% 88%

PSA: predicción a largo plazo de la incidencia de cáncer de próstata y la mortalidad en la población general

Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, Bojesen SE. Prostate-specific antigen and long-term prediction of prostate cancer incidence and mortality in the general population. Eur Urol. 2012;61865-74

4.383 hombres (20-94 años) Población general danesa28 años de seguimiento

PSA: predicción a largo plazo de la incidencia de cáncer de próstata y la mortalidad en la población general

Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, Bojesen SE. Eur Urol. 2012;61(5):865-74.

Orsted DD, Nordestgaard BG, Jensen GB, Schnohr P, Bojesen SE. Eur Urol. 2012;61(5):865-74.

Actuación según cifras de PSA

PSA> 10 ng/ml (independientemente del resultado del tacto):• Siempre es patológico • Es obligado ofertar una biopsia

PSA > 4 y < 10 ng/ml ( “zona gris”) con tacto no patológico: • Utilizar técnicas para mejorar la especificidad del PSA

Nueva determinaciòn PSA 5,1 ngr/dl (4,86 ng/ml)

Caso clínico 2

Determinar relación PSA Libre/PSA Total

¿Que haría a continuación?

Tacto rectal no sospechoso

Aumento de la especificidad del PSA

ACEPTADO

INVESTIGACIÓN

Cociente PSA Libre/PSA total

Cinética PSA: Velocidad del PSA (PSAV) y tiempo de duplicación del PSA

Densidad de PSA (ng/mL/cm3) o de la zona de transición

Intervalos de referencia específicos de la edad

Nuevos biomarcadores (formas moleculares de PSA)• PSA complejo (cPSA, complexPSA)• proPSA (precursor isoforms of PSA)• PSA benigno (benign PSA)• PSA intacto (intact PSA)• PCA-3 postmasaje• Antígeno precoz del cáncer (EPCA-2)• TMPRSS2-ERG

A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidliness on prostate cancer. EAU 2012

Formas moleculares del PSA

1-antiquimotripsina

Isoformas PSA: • PSA benigno (BPSA) [HBP]• PSA intacto (iPSA) • proPSA [cáncer]

Cociente PSA libre/PSA total

Relación PSA libre/total

PSA libre ayuda a ganar cierta especificidad, pero debe ser usado con precaución ya que numerosos factores pueden influenciar en la Relación

PSAL/Total: inestabilidad del PSAL, características de la técnica empleada, temperatura ambiental, tamaño de la próstata

PSATotal

Probabilidadde Cáncer

% PSAL

Probabilidadde Cáncer

0-0,5 ng/mL 6,6% …. ….0,6-1 ng/mL 10,1% …. ….1,1-7 ng/mL 17% …. ….2,1-3 ng/mL 23,9% …. ….3,1-4 ng/mL 26,9% …. …. 4-10 ng/mL 25-35% 0-10% 56%

10-15% 28%15-20% 20%20-25% 16%>25% 8%

>10 ng/mL >50% …. ….

Martínez-Piñeiro L,. Eur Urol 2000;37:289-296Catalona W. JAMA. 1998;279(19):1542-7

Dong. J Urol 2008l;180(1):150-4

Velocidad de aumento del PSA

PSAV

Incremento medio anual: 3,6%

Velocidad de aumento de PSA a largo plazo y riesgo de CaP

20 15 10 5 Tiempo de Dx CaP desde

la última visita

15

PSA

(ng/

mL)

10

5

0

Areas represent 95% confidence intervals for PSA levels

Tasa de variación de los niveles de PSA (PSAV) pueden ser marcador específico y sensible del desarrollo clínico temprano del cáncer de próstata.

Tiempo (años)

Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, Brant LJ, Chan DW, Andres R, Fozard JL, Walsh PC. JAMA. 1992;267(16):2215-20. Carter et al. J Natl Cancer Inst. 2006;98:1521-1527.

20

CaP metastásico

CaP local/regional

HBP

Contoles

4 ng/ml

Velocidad PSA y riesgo de cáncerLa velocidad de PSA es significativamente mayor en los hombres con cáncer de próstata hasta dos décadas antes del diagnóstico

Un crecimiento de 0,75 ng/ml/año mejora la especificidad con respecto al punto de corte especialmente con PSA> 4 ng/ml par CaP.• <5% de los hombres sin CaP• 70% de los hombres con CaP

PSA Vel > 0,35 ng /ml/ año:

• Aumento 5 veces el riesgo de CaP, 15 o más años después

Incremento de ≥ 0.4 ng/mL/ año en PSA < 3 ng/ml , en al menos 3 determinaciones en 18 meses: mayor riesgo de cáncer

Velocidad PSA y riesgo de muerte por CaP

PSAV predice además el grado del tumor cáncer, la recurrencia bioquímica y la mortalidad específica de la enfermedad• Varones PSAV > 2,0 ng/ml /año antes del diagnóstico de cáncer de

próstata pueden tener un riesgo relativamente alto de muerte por cáncer de próstata pesar de someterse a prostatectomía radical (D'Amico)

• PSA <4,0 ng / ml• PSAV < 0,35 ng /ml/año: supervivencia específica del cáncer 25 años

después del 92 % ( IC95 % 84-96 % )• PSAV > 0,35 ng /ml/año: supervivencia específica del cáncer 25 años

después del 54 % ( IC95 % 15-82 % )• PSAV > 0,35 ng /ml/año: RR de muerte = 4,7 , (IC 95% = 1,3-16,5 , P =

0,02 )

Velocidad del PSA

Sígnos de alerta:• Un aumento mayor del 20%• Un aumento de 0,75 ng /ml/ año, funamentalmente n PSA ≥

4ng/ml • Incremento de ≥ 0.4 ng/mL/ año en PSA < 3 ng/ml , en al

menos 3 determinaciones en 18 meses

Es necesario disponer de dos resultados de PSA previos al cálculo de la velocidad de crecimiento

Velocidad PSA. Controversias

Vickers AJ. Et al.Nat Cancer Inst. 2011; 103:462-9Shariat SF, Scardino PT.Can J Urol. 2008 ;15(6):4363-74

Thompson IM. J Natl Cancer Inst. 2006;98:1128–33Ramirez ML,et al. Eur Urol 2008 Aug;54(2):291-300..

Puede ser de utilidad en pacientes con PSA < 4 ng/ml

Aumenta la sensibilidad se incrementa en pacientes tratados con 5-ARI

Utilidad en el seguimiento de individuos, que sometidos a una primera evaluación prostática no son diagnosticados de cáncer prostático

Uso limitado en el diagnostico, debido a las variaciones entre las determinaciones del PSA, variabilidad de los valores del PSA.

No ayuda a la predicción a largo plazo de cáncer de próstata.

A pesar de que la velocidad del PSA puede correlacionarse de forma independiente con el diagnóstico de cáncer, se añade poco a la precisión diagnóstica sola PSA total en ausencia de otros datos o variables de sospecha clínica:• PSAV añade poco a la exactitud predictiva de PSA alto o tacto rectal positivo• Daría lugar a un gran número de biopsias innecesarias • Las posibles mejoras en la precisión de predicción fueron menores para los puntos

finales de cáncer de alto grado y el clínicamente significativo

Rango PSA-edad

PSA-Edad: Valores mediosGrupo de edad Media PSA (ng/ml)

<40 0,640-49 0,650-59 0,860-64 1>70 1,7

Gelpi-Méndez JA, et al. Actas Urol Esp, 2010; 34:669-676 (2006; n=63926)Northwestern University (1989-2001, n=36.000)

Referencia 40-49 50-59 60-69 70-79Oesterling (1995) 2 3 4 5,5De Antoni (1996) 2,3 3,8 5,6 6,9

Morgan (1996 2,1 3,6 4,3 5,8Lein (1998) 1,75 2,27 3,48 4,26Promedio 2,5 3,5 4,5 6,5

PSA-Edad: Puntos de corte

Ajuste PSA-edad

Catalona WJ. 2000;56(2):255-260.

Objetivo: mejorar la sensibilidad en el diagnóstico de CaP en varones < 60 años y la especificidad en > 60 años

Podrían reducir los falso positivos falsos en 27% y el sobrediagnóstico en más de 33%

Controvertido:• Existe una gran variabilidad en los puntos de corte de PSA para cada

grupo de edad• Se realizan más biopsias en hombres más jóvenes• Pero conlleva una pérdida en el diagnóstico de

• 20-30% de CaP en > 60 años• 60% en > 70 años

Densidad de psaÍndice resultante del cociente entre el PSA sérico y el volumen prostático obtenido mediante ecografía transrectal

El punto de corte es de 0´15ng/ml.

La sensiblilidad es baja.

No mejora la sensibilidad de la combinaciòn del PSA- Tacto rectal.Limitación: Eco TR infraestima el volumen de la próstata.

Benson MC, Whang IS, Pantuck A, Ring Kkaplan SA , Olsson CA, et al. J Urol 1992: 147: 815–816

Nuevos biomarcadores PSA

PCA3

Nuevos biomarcadores específicos/predictivos de CaP: PCA3

A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidliness on prostate cancer. EAU 2012

Ruiz-Aragón J, Márquez-Peláez S. Actas Urol Esp. 2010;34:346-55

Hasta ahora, ninguno de los biomarcadores se utiliza habitualmente para asesorar a pacientes concretos sobre la necesidad de practicar una biopsia para descartar un CaP

Marcador de ARNm no codificador específico de cáncer de próstata C3 Se localizado en el cromosoma 9q21-22, se transcribe exclusivamente en tejido prostático y se sobreexpresa intensamente en tejido prostático maligno en comparación con el benigno o normal adyacente

Detectable en el sedimento de orina luego de un masaje prostático

Mayor sensibilidad y especificidad:

• La sobreexpresión de PCA3 es específica de AP e indepen-diente del volumen prostático y de la presencia de HBP• Valor predictivo negativo: 87,8-98%,

Posible utilidad poblacional, pero impacto individual cuestionable

La indicación actual: test complementario en el manejo de pacientes sospechoso (PSA <10 y >4) para determinar si un paciente necesita una nueva biopsia , después de una biopsia negativa

Su coste-efectividad todavía debe ser demostrado.

El score PCA3 podría ser utilizado junto al PSA y otros factores de riesgo para decidir sobre todo una re-biopsia.

Repetir PSA 5,8 ngr/dl

Caso clínico 2

Relación PSALibre/PSATotal 16% ngr/dl

Remitir al paciente al urólogo

Tacto rectal no sospechoso

¿Que haría a continuación?

Criterios de derivación STUI/HBP

REMITIR AL URÓLOGO

Diagnóstico de HBPManejo clínico por MF

¿Sospecha HBP?

¿Sospecha de Cá. de próstata o de

complicaciones HBP?

Sospecha de Cáncer de Próstata:Tacto Rectal patológicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:Litiasis vesicalDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional > 150RAOIPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml

SI

NO

SI

El urólogo realiza biopsia transrectal ecodirigida :

• Próstata de tamaño (25cc), con área hipoecoica que se extiende desde la línea media hacia ambos lóbulos

Se realiza biopsia por sextantes incluyendo las zonas hipoecoicas:• Adenocarcinoma prostático Gleason 6 (3+3)

afectando a dos cilindros de cada lóbulo prostático

Caso clínico 2

Caso clínico 3

Manuel de 74 años con una cardiopatía isquémica con afectación de dos vasos (doble By-pass DA y , 10

años antes). Diabético Tipos 2 (19 años de evolución) con

retinopatía no proliferativa, en tratatmiento con insulina basal + metformina

Llega a la consulta solicitando un PSA ya que su amigo de partida le han diagnosticado de cáncer de

próstata al solicitarle un PSA

¿Que haría a continuación?

Explicar riesgos/beneficios del cribado

Valorar la situación Basal y sus expectativas de vida

Recomendar la no realización de la prueba

Caso clínico 3

No se recomienda la realización de un screenning de cáncer de próstata en varones mayores de 70 años o

con esperanza de vida inferior a 10

Caso clínico 4

Juan de 55 años asintomático, acude a la

consulta solicitando un PSA porque tiene antecedentes

familiares de cáncer de próstata.

¿Que haría?

Cáncer de próstata hereditario

15% de diagnosticados de CaP tienen un antecedente de 1º grado

Una historial familiar de CaP, no significa necesariamente un riesgo de desarrollar cáncer

5-10% de todos los CaP por susceptibilidad genética hereditaria

• Herencia dominante con alta penetración• Se relaciona con mutaciones de los genes HPC1, BRCA1 o BRCA2• 5-10% de todos los CaP• Hasta el 30-40% de Los CaP aparición temprana• Se diagnostican 6-7 años antes que el esporádico• Más alto grado de malignidad y más avanzados

Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, Childs B, Walsh PC. Prostate. 1990;17(4):337-47.Johns LE, Houlston RS. BJU Int. 2003;91(9):789-94.

Historia Familiar del CaPEsporádico • Familia en la que se ha diagnosticado CaP en un

varón a una edad típica. • Esporádico significa que "ocurre por casualidad"

Familiar • CaP afecta a más de un miembro de la familia, pero sin patrón definitivo de herencia y e por lo general empieza en personas de edad avanzada

Hereditarios • Familia en la que hay un grupo ≥ 3 familiares afectados en cualquier núcleo familiar (padres y sus hijos)

• Familia con CaP en cada una de tres generaciones, ya sea de parte del padre o de la madre,

• Grupo de dos familiares afectados a edad temprana (55 años o menos)

Factores familiares y hereditarios del CaP

Carter BS, et al. J Urol. 1993 Sep;150(3):797-802Johns LE, et al. BJU Int. 2003;91(9):789-94.

Bruner DW, et al. Int J Cancer. 2003 Dec 10;107(5):797-803.

Steinberg GD et al . Prostate. 1990;17(4):337-47Zeegers MP, et al. Cancer. 2003;97(8):1894-903

Johns LE, Houlston RS. BJU Int. 2003;91(9):789-94Brandt A, et al. Oncologist. 2009;14(12):1209-17

Riesgo familiar Hereditario genuino (5-9%)• RR con un familiar de primer grado: 2,22

(IC-95%: 2,06-2,4 ), mayor en CaP <60 años• Hermano (RR =2,84; CI 2,16-3,72), mayor

que padre (RR =2,12: CI 1;82-2;51)• RR con un familiar de segundo grado: 1,88

(IC-95%: 1,54-2, 30)• RR con dos familiares de primer grado:

3,5 (IC-95%: 2,6-4,8 )• RR con tres familiares: 11

• ≥ 3 familiares afectados (cualquier grado) ó en 3 generaciones en el mismo lado de la familia a cualquier edad ó

• ≥ 2 familiares cercanos en el mismo lado de la familia diagnosticado de Ca. Próstata a una edad precoz (<55 años

15-25% de diagnosticados de CaP tienen un antecedente familiar de CaP

Caso clínico 4

¿Que haría a continuación?Explicar riesgos/beneficios del cribado

Recomendar la realización de la prueba por la mayor incidencia familiar

El paciente una vez informado de los riesgos/beneficios del screening y de la mayor incidencia familiar, decide hacerse la determinación• PSA: 2,8 ng/ml• Exploración física: próstata levemente aumentada de tamaño,

de superficie lisa, simétrica y consistencia elástica sin nódulos

Despistaje precoz poblacionalLa mayoría de las sociedades científicas e instituciones sanitarias no recomiendan un cribado universal en pacientes asintomáticos

Se recomienda un cribado oportunista tras valorar el riesgo individual y sólo realizar si existe un riesgo elevado:• Varones mayores de 45 años con un antecedente familiar de 1º grado de CaP.• Varones mayores de 40 años con ≥2 antecedentes familiares de 1º grado de CaP.• Varones de raza negra mayores de 45 años

Decisión compartida medico-pacientes tras recibir información detallada sobre ventajas e inconvenientes de realizarlo

Dos preguntas clave permanecen abiertos:• ¿A qué edad debe empezar a la detección temprana?• ¿Cuál es el intervalo de detección de PSA y tacto

rectal?

¿Cuál sería el intervalo para las pruebas de PSA y el tacto rectal?No se conoce la frecuencia óptima y el intervalo de edad para las pruebas

Hallazgo FuenteUn intervalo de detección de 2 años: • Reduce significativamente la incidencia de CaP avanzado• Aumenta el riesgo general de ser diagnosticados de CaP de bajo riesgo en

comparación con un intervalo de 4 años en hombres de 55-64 años

Van Leeuwen PJ , et al. Eur Urol. 2012;61(1):171-6

Las tasas de detección del cáncer son similares para intervalos de 1 a 4 años Van der Cruijsen-Koeter IW. Urology. 2006;68:615-20

Un intervalo de 4 años para el screening : • No hay diferencias en mortalidad global, ni cáncer-específica entre los

tumores diagnosticados en el espacio entre intervalos y los del grupo control

Zhu X, et al.Eur Urol. 2011;60:330-6

Intervalo de seguimiento de 2 años vs 4 años.• El intervalo de exploración de 2 años tenían tasas de detección más altas que el

intervalo de 4 años , pero no dio lugar a menores tasas de intervalo y los cánceres de próstata agresivos intervalo .

Roobol MJ, et al. J Natl Cancer Inst. 2007;99:1296-303

• 1,5% (IC 95 % 1.2-1.7 ) de los hombres con un PSA inicial <1 ng / mL > 4.0 ng mL después de 5 años

• 0,12% de Tasa de detección de cáncer estimado en el intervalo de 5 años

Ovario Cancer Screening Trial ( PLCO )

• 0.9% de los hombres con niveles de PSA < 1,0 ng/mL > 3,0 ng /ml después de 4 años

• 0,15% de Tasa de detección de cáncer estimado en el intervalo de 4 años • Los niveles de PSA < 1,0 ng / mL, retrasa el diagnóstico de cáncer de 15,6

meses en el intervalo de 4 años

Estudio Aleatorio Europeo de detección de CaP

( ERSPC )

PSA <2.5 ng/ml: someterse a otra prueba cada dos años.

Para los hombres con un nivel de PSA ≥ 2.5 ng/ml repetir anualmente las pruebas.

American Cancer Society. 2012

PSA ≤ 1 en varones de 40 años, repetir a los 8 años

No se haría necesario realizar PSA en varones > 75 años y con PSA inicial ≤ 3 ng/ml

EAU. 2012

Seguimiento en pacientes con riesgo de CaPPSA Periodicidad

≤ 1ng/ml 4 años1,1-2,4 ng/ml 2 años≥ 2.5 ng/ml Anual

Cuando repetiría la determinación de PSA

Caso clínico 5Antonio acaba de cumplir 50 años. Viene a la consulta remitido por su esposa y porque ha oído las recomendaciones de un urólogo en un informativo de la TVE, referentes a la necesidad de revisarse la próstata con el PSA a los 50.No presenta síntomas urinarios

¿Que haría?

Le preguntamos si tiene algún familiar de primer grado con antecedentes de CaP.• No existen antecedentes familiares de cáncer de próstata

Caso clínico 4

¿Que haría a continuación?

Explicar riesgos/beneficios del cribado

Recomendar la NO realización de la prueba

Pero el paciente desea hacerse la prueba

¿Que haría a continuación?

Objetivos del screening cáncer próstata

Disminuir la mortalidad específica por cáncer de próstata y la global

Mejora la el pronóstico de vida de los varones diagnosticados de cáncer de próstata

Mejorar la calidad de vida de los varones con CaP

PSA screening, detecta los cánceres de 5 a 10 años antes de que puedan ser detectados clínicamente

Draisma G, et al. J Natl Cancer Inst 2009;101:374-83Ilic D, et al. BJU Int. 2011;107:882---91.

Bases para el desarrollo deprogramas de cribado diagnóstico (OMS)

Que la enfermedad sea un problema de salud pública

Que exista un método de tratamiento efectivo para la enfermedad localizada

Que los métodos diagnósticos y terapéuticos sean accesibles

Que exista una forma latente o un estadio sintomático precoz de la enfermedad

Que la técnica de screening resulte efectivaQue los test de escreening sean aceptables por la población (simples y capaces de proporcionar información segura y comprensible)Que se conozca la historia natural de la enfermedad

Que exista una estrategia para determinar qué pacientes deben ser tratados y cuáles no

Que el costo sea aceptable

Que exista un tratamiento efectivo y su implantación en los estadios precoces tenga un impacto favorable en el pronóstico

Wilson JM, Jungner YG. Bol Oficina Sanit Panam. 1968 Oct;65(4):281-393.

El fundamento de los programas reducir la morbilidad y/o mortalidad de ciertas enfermedades abordándolas en un momento en el que aún no se han desarrollado

16,2% de Riesgo de CaP (2º varones)2,79% de fallecer por CaP (4º)

HªNª lenta: 1/3 CaP indolentes en < 80 años, 2/3 en > 80 años

Supervivencia según extensión de la enfermedad en el diagnóstico

Puede predecir con 5- 10 años la aparición del CaP, pero no es específica

Sensibilidad : 70-80% Especificidad : 60-70%, VPP: 30%

Sobretratamiento por granvariabilidad en las decisiones en CA

localizadoMorbi/mortalidad postratamiento

Riesgos del screening CaP

Sobrediagnóstico en el ERSCP : 23 -42%• El riesgo de morir de cáncer de próstata se mantiene en 1/34• El riesgo de ser diagnosticado ha pasado de 1/11 a 1/64• Estos CaP no limitarían la vida del paciente

Sobretratamiento Prostatectomía radical• Tasa de mortalidad operatoria: 0,5% (aumenta con la edad)• Tasa general de complicaciones: 5% a 7%:

• Lesión rectal (1-3%)• Fístula urinaria en 3% • Linfocele < 1% • Incontinencia urinaria (3-15%), severa < 1%• Disfunción eréctil (12-30%)

Contractura del cuello vesical (0.5-10%)

Afectación de la calidad de vida con tratamientos no quirurgicos

Santana Z, eta al. Rev Mex Urol.2010; 70 :278-82

LimitacionesNo es diagnóstico, requierir investigaciones adicionales: biopsia transrectal ecodirigidaSe eleva con otras condiciones distintas de cáncerFalsos positivos : 60-70% de los casos (pueden provocar ansiedad innecesaria)Falsos negativos : 35% (pueden producir una falsa confianza)El 15% de los hombres con PSA normal pueden tener cáncer (2% de ellos de alto grado)La detección precoz no siempre obtiene un beneficio en la supervivencia El 50% de los CaP diagnosticados puede que no sean clínicamente problemáticos a lo largo de la vida del hombre Variable continua de riesgo: no hay un nivel definido de corte para la biopsiaNo hay un intervalo definido entre cribadosEl rango de edad para el cual el test está validado está todavía bajo revisión

limitaciones y beneficios del PSA como marcador tumoral

BeneficiosDetección del cáncer antes de los síntomasDetección del Cap en una etapa precoz cuando el tratamiento puede curar o alargar la vida

Tranquiliza cuando el resultado es normal

Bailey SV; Brewster SF. Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (5): 406-418

Limitaciones y beneficios de la biopsia próstatica

Beneficios Diagnóstico presintomáticoIdentifica tejido canceroso y el grado del tumorUn resultado negativo pue de relajar la ansiedad de un resultado de PSA elevado

LimitacionesComplicacionesFalsos negativos: hasta el 20% de los tumores con la técnica de biopsia sextante

Biopsias repetidas si el PSA permanece elevadoEfectos nocivos de detectar un cáncer de próstata clínicamente insignificante:• Psicológicamente • En términos de tratamientos posteriores potencialmente innecesarios

Bailey SV; Brewster SF. Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (5): 406-418

Complicaciones de la biopsia prostáticaIndependencia del número de cilindros de biopsia

Complicaciones % de biopsiasComplicaciones hemorrágicas 61-75• Hematospermia 37,4-50,4

• Hemorragia procedente de la uretra o vejiga urinaria (> 1 dia) 14,5-22,5

• Rectorragia 1,3-5,9Retención urinaria 0,2-0,4Complicaciones infecciosas 19• ITU 9,2

• Prostatitis 1,0

• Epididimitis 0,7Fiebre 0,8-3,5Sepsis de origen urológico 0,3-1,7Hospitalización 0,5

Moran BJ, et al. J Urol 2006:176(4 Pt 1):1376-81.Raaijmakers R, Kirkels WJ, Roobol MJ, Wildhagen MF, Schrder FH. Urology. 2002;60(5):826-30.

Estudios de Screening en cáncer de próstata

PLCO. 2009/12 ERSPC. 2012

Estudio PLCO (Andriole, et al) 2009/11 Estudio ERSPC (Schroder, et al) 2012Estudio prospectivo, randomizado Estudio prospectivo, randomizado76.693 hombres (55-74 años) 182.000 hombres (50-74 años )

162.387 (55-69 años) aleatorizazados10 centros en Norteamérica (1993-2011) 7 Países EuropeosCumplimiento: PSA 85%, TR 86% (40-52% y 41-46% en controles)Respuesta a biopsia 40,2% y 30,1% (7, 10ª)

Respuesta al PSA 82% (al menos una vez), media de 2.1 por sujeto Respuesta a la biopsia 86%

PSA anual / 6 años y TR anual 4 años vs cuidado habitualPSA en 52% de los controles al 6º año

PSA cada 4 años (cada 2 años en Suecia)

17% de contaminación en rama españolaEnd-point principal: mortalidad cáncer-específicaOtros: incidencia de cáncer, estadio y supervivencia

End-point principal: mortalidad cáncer-específica

Umbral para biopsia PSA >4ng/ml Umbral para la biopsia PSA >3ng/ml (4 en Italia y Finlandia)

Objetivo de seguimiento 13 años.Publicados los resultados a los 10 años (92% de los participantes y 13 años (57%)

Mediana de seguimiento 11 años.En 2012 publicados los resultados a 11 años

Estudios de Screening en cáncer de próstata

PLCO. 2012

ERSPC. 2012

Resultados a 11-13 años

PLCO = Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial

ERSPC = European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer

• Tasas de mortalidad acumulada por cáncer de próstata muy bajas en los 2 grupos (108,4 y 97,1 /10.000 pers-año)

• No diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (RR = 1,09, IC 95% = 0,87 a 1,36)

• No diferencia de muertes por otras causas

• 21% de reducción significativa de la mortalidad por cáncer de próstata-específico en un subgrupo de varones entre 55 y 69 años (RR:0,84, IC95%: 0,73- 0,95)

• Para prevenir1 muerte por cáncer en 11 años, sería necesario someter a cribado a 1055 varones y tratar 37 casos

• No diferencia de muertes por otras causas

No ha reproducido los resultados a largo plazo del

estudio principal

• 2.416 varones en el brazo screening• 1.862 varones en el brazo control• No se observan diferencias en la

mortalidad (global o cáncer específica) después de13 años de seguimiento.

• La mortalidad por cáncer de próstata fue muy limitada (inferior al 1%).

Los resultados apoyan el escaso rendimiento del screening del cáncer de

próstata en nuestro entorno.

Subestudios ERSPC:Rama española del ERSPC

2416 en grupo screening vs 1862 en controlesSeguimiento: 13,3 años

Screening for prostate cancer Cochrane Database Syst Rev, 2013

Objetivo:• determinar si el screening de cáncer de próstata, reduce la mortalidad

general y específica por cáncer de próstata y evaluar los eventos adversos y su impacto en la calidad de vida.

Métodos: • Revisión sistemática y metanálisis.• Bases de datos: PROSTATA Register, Cochrane Central Register of

Controlled Trials MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT y NHS EED y estudios no publicados, hasta el 2012.

• 5 ECA (n=341.342 varones), entre 45 a 80 años • Seguimiento durante 7 a 20 años

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD004720. doi: 10.1002/14651858.CD004720.pub3.

Screening for prostate cancer Cochrane Database Syst Rev, 2013

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD004720. doi: 10.1002/14651858.CD004720.pub3.

Resultados: • No diferencias estadísticamente significativa en la mortalidad general,

ni cáncer-específica (RR: 1,00, IC95%: 0,86-1,17)• En el grupo de despistaje

• Diagnosticó más frecuente de cáncer (RR:1,30, IC95%:1,02-1,65)• En un estadio menos avanzado en el grupo de despistaje

• Sobrediagnóstico (hasta el 50% en el estudio ERSPC) y sobretratamiento

• La reducción en la mortalidad por cáncer de próstata-específico puede tardar hasta 10 años para acumularse, por lo tanto, los hombres que tienen una esperanza de vida de menos de 10 a 15 años, deben ser informados de que la detección del cáncer de próstata es poco probable que sea beneficioso

PSA permite la detección precoz CaP, perono la reducción de la mortalidad

PAPPS (2012)

• La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del CaP en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra)

• Riesgo medio: varones > 50 años, asintomáticos, de raza caucásica y sin antecedentes familiares

• Los pacientes que soliciten el cribado deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y riesgos del mismo y del tratamiento

USPSTF (2012)

• En contra del screening del CaP basado en la prueba de PSA• Certeza moderada o alta que el servicio no tiene ningún beneficio neto

(pequeña o ninguna reducción de la mortalidad específica), o que los daños superan los beneficios (sobrediagnóstico y sobretratamiento)

• Grado de la Recomendación del screening poblacional: D• Recomendación independientemente de su edad

Recomendación Sociedad Europea de Urología

Sociedad American de Urología

Sociedad Americana del cáncer

U.S. Preventive ServicesTask Force

Año de publicación 2012 2009 2010 2011Decisión compartida entre medico y paciente

Si Si Si Si (cuando el paciente solicita el screening)

Tipo de cribado Oportunista Ofrecer en asintomáticos Ofrecer en asintomáticos

No indicado (D)

Edad de inicio del screeningRiesgo medio 40 (basal y actuar en

función de estos niveles)40 50 No aplicable

Alto riesgo (negros afroamericanos y/o familiares 1º grado con CaP)

40 40-45 No aplicable

Abandonar Screening 75 años con PSA ≤ 3 ng/ml

Expectativa de vida < 10 años

Expectativa de vida < 10 años

No aplicable

Prueba de despistaje PSA, TR PSA, TR (opcional) No aplicableFrecuencia del screening Según PSA: cada 8 años si

PSA ≤ 1ng/mlAnual (posiblemente con menos frecuencia a los hombres a los 40 años)

Anual (cada dos años, cuando PSA <2.5 ng/ml)

No aplicable

Criterios para realizar biopsia

TR sospechosoPSA Total ( ≥ 3 ng/ml para

varones jóvenes), PSA libre, ACP3, los anteriores resultados de la biopsia, l

Edad, antecedentes familiares, raza o grupo

étnico, los hallazgos en el TR, PSA total, PSA libre,

velocidad de PSA, la densidad de PSA, los

anteriores resultados de la biopsia, las

enfermedades coexistentes

PSA ≥ 4.0 ng/ml, TR sospechoso;

individualizar evaluaciónción, si

PSA is 2.5-4.0 ng/ml

No aplicable

Zhu X. Risk-based prostate cancer screening. Eur Urol. 2012 Apr;61(4):652-61. Hoffman RM. N Engl J Med 2011; 365:2013-2019

Screnning CaP basado en riesgo individual

Zhu X, Albertsen PC, Andriole GL, Roobol MJ, Schröder FH, Vickers AJ. Risk-based prostate cancer screening. Eur Urol. 2012 Apr;61(4):652-61.

Cribado oportunista

Realización de una valoración individualizada del riesgo de desarrollar el cáncer

Previa información riesgo-beneficio

Podría realizarse en varones > 50 años, con factores de riesgo:• Familiares:

• ≥ 3 miembros de la familia de 1ª y/o 2ª Generación con CaP ó• ≥ 2 miembros de la familia con CaP menores de 55 años

• Raza negra afroamericana• Resultados anteriores dudosos en las pruebas de detección precoz

Oficina Regional de Coordinación Oncológica. Dirección General de Hospitales. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid

Pendiente de publicar

Paciente que consulta en AP en relación al riesgo de CÁNCER de PRÓSTATA

> 70 años y/o expectativa de vida

< a 10 años?

¿Antecedentesfamiliares de CaP(1)?

¿Deseadespistaje?

¿La edad del paciente es10 años menor que la del familiar con

CaP de menor edad?

SI NO

NO SI

NOSI

NO

¿TR patológico y/oPSA >10 ng/ml?

¿PSA > nivel ajustado a edad y PSAL < 23% ó aumento velocidad

de PSA > 0.75ng/ml/año ?

NO

NO

SI

SI

No realizar pruebas. Informar

¿< 50 años?

Informar al paciente riesgos/beneficios

NO

No realizar pruebas. Informar consulta

cuando desee

Reevaluación anual Remitir estudio Dx de Cáncer

SI

SI

Iniciar despistaje al llegar a edad de

referencia

Más de 3 miembros de la familia de 1ª y/o 2ª Generación con CaP, o 2 ó más

miembros, menores de 55 años

PSA y seguimiento del CaP

PSA y seguimiento del CaPGran eficacia en el seguimiento del CaP en todas sus modalidades del tratamiento para detectar progresión

Formas clínicamente localizadas: solo control con PSA

La recidiva del PSA suele preceder a la recidiva clínica (1-5 años)

Umbrales/recidiva:• Prostatectomía radical: • PSA indetectable 6 semanas tras resección quirúrgica• PSA <0,02 ng/ml

• Radioterapia: • Disminuye lentamente y el NADIR puede alcanzarse al 3º año (<0,5 ng/ml)• 2 ng/ml por encima del nadir postratamiento

Periodicidad: • 3,6,12, 18,24,36 meses• A partir 3º años: anual

Duración:• 8 años: radioterapia• 10-15 años: prostatectomía radical