Sesión casos clinicos basados en Imágenes

DR. J.J. BLANQUER GREGORIDR. J.J. BLANQUER GREGORICENTRO DE SALUD SAN BLAS.

SESIONES CLSESIONES CLÍNICASÍNICAS

POR LA IMÁGEN - 2010POR LA IMÁGEN - 2010ATENCIÓN PRIMARIA DEPARTAMENTO 19.

18 NOVIEMBRE 2010

Sesiones clínicas: “Casos tomados por la imagen-1”.

MUJER DE 73 AÑOS VIENE POR DOLOR DE RODILLAS

Sesiones, CS San Blas

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Caso 1

Mujer de 73 años viene por dolor


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Paciente no conocida.Consulta por dolor de carácter mecánico bilateral de

rodillas, de años de evolución.No refiere otra sintomatología de interés (09/2009).

AC tonos rítmicos soplo sistólico rudo foco Ao IV/VI. AP mv conservado, Carótidas laten simétricas sin flemito. Bocio Grado II; AB normal EEII no edemas pulsos periféricos conservados. Rodillas criterios clínicos de artrosis.

Presión arterial 130/84



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TSH: 2,27 mU/l ECO: Tiroides difusamente aumentado de tamaño con ecoestructura

heterogénes. Múltiples nódulos separados entre si por parénquima tiroideo normal. Los dominantes son de 12 mm.

Gammagrafia: Compatible con gran BMN (captación en límite inferior de la normalidad con distibución muy heterogénea y presencia de múltiples áreas de hiper-hipocaptación)

JD: Bocio multinodilar no tóxicoTto: Tirodril 5 mg 1 comp/díaPlan: Ante escasa captación y poco probable beneficio co I-

131, se plantea opción quirúrgica si clínica local que de momento no tiene (31/05/2010).

Criterios clasificación


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Grado 0: No visible no palpable.

Grado 1: Palpable, pero no visible, con cuello en posición normal. Incluye nódulos.

Grado 2: Visible en posición normal.

Inspección: inclinando la cabeza hacia atrás unos 10º.

Palpación: bimanual posterior. En ligera flexión del cuello. Solo se recomiendo la extensión para palpar bocios retroesternales. De arriba a bajo desde la barbilla con los dedos índice y medio… si localizamos un nódulo fijaremos la tráquea… valoraremos desplazamiento con movimiento traqueal.

Merino A. Sanz R. El tiroides: ¿Tiene Bocio?. AMF 2010;6(7):388-391

Parámetros a considerar


1

Simetría: Forma de mariposa, habitualmente el lóbulo derecho es mayor que el

izquierdo.

Nódulos y tumores: Únicos, múltiples, movilidad-fijación a tejidos, consistencia,

transiluminación.

Tamaño: Se considera normal que los lóbulos tiroideos midan en promedio

2x5x2,5 (ancho, alto, espesor). Se acepta que el istmo no sea mayor de 2x2x0,6 cm (ancho, alto,

espesor). Un lóbulo es grande si lo es más que la falange distal del pulgar del

paciente


Parámetros a considerar


1

Consistencia: Normal, blanda, firme, dura o pétrea.

Sensibilidad: Dolor

Superficie: Temperatura, cicatrices, eritema, vascularización.

Frémito: Hallazgo infrecuente… Cuando existe gran vascularización, enfermedad de Graves-

Basedow o cuando una gran masa comprime algún vaso.


MUJER DE 37 AÑOS NÓDULO NASAL


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Caso 2

Mujer de 37 años nódulo nasal


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Consulta por notarse un nódulo en zona nasal izquierda de la nariz (07/2010).

Se aprecia nódulo pulsátil en pared lateral externa de fosa nasal izquierda, próximo a ángulo interno Ocular.

No signos inflamatorios locales, no dolor no alteración ocular ni lagrimeo.



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Se remite a ORL con sospecha de dilatación de la arteria angular.

Desde ORL lo derivan a Cirugía Vascular y estos a Cirugía estética, después de pasar por Servicio de urgencias hospitalario.

RNM facial: Imágenes compatibles con una estructura tubular, vascular localizada en el tejido subcutáneo en el ala izquierdo de la nariz que recibe el aporte a través de la arteria angular y que parece compatible con malformación vascular tipo angioma venoso.

Se realiza exéresis en (10/2010)

Granuloma piógeno intravenoso


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VARÓN DE 28 AÑOS AVISO A DOMICILIO


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Caso 3

Varón de 28 años aviso a domicilio


3

Aviso urgente a domicilio por dificultad respiratoria en varón joven que le ha dado una crisis…

En domicilio paciente consciente con ventilación espontánea con gran agitación y en postura de contractura en flexión con hipertonía de tronco extremidades superiores u musculatura de boca y lengua.

Crisis de dolor relacionado con la contractura y percepción de dificultad respiratoria.

Niega consumo de fármacos y/o drogas en las últimas 24 horas, pero es… consumidor habitual de cocaína (aplicamos la máxima de House).



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Fotografía: situación simulada no corresponde con el caso



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JD: Distonía aguda por consumo de cocaína.Plan:

Biperideno (Akinetón®) 2mg im. Aplicación fe Guedel Solicitud de Trasporte Ambulancia Medicalizada, derivación SUH.

Diagnóstico diferencial: Distonía secundaria a la acción dopaminérgica de la cocaína con la

afectación del globus pallidus. Contaminación de la cocaína por sustancias con este efecto…

VARÓN DE 21 AÑOS ACUDE POR SEQUEDAD CUTÁNEA


4

Caso 4

Varón de 21 años acude por sequedad cutánea


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Cuadro de años de evolución en tratamiento con cremas hidratantes, sin otra sintomatología distinta al prurito ocasional.

Varón de 21 años acude por sequedad cutánea


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JD: Ictiosis. Enfermedad de origen genético, relativamente común, que provoca

que la piel se vuelva seca y escamosa, como la de un pez. (Ichthy viene del griego y significa pez).

Los tratamientos habituales para las ictiosis heredadas son sintomáticos y hacen hincapié en la hidratación, la lubricación y la queratolisis (retirada de escamas).

El tratamiento con retinoides vía sistémica (derivados de la vitamina A, isotretinoina y etretinato) suelen producir mejorías espectaculares en muchas de las ictiosos. La decisión debe ser tomada por el especialista dermatólogo.

las infecciones fúngicas (por hongos) son frecuentes tanto en piel como en uñas y son difíciles de diagnosticar debido a la descamación generalizada.

Asociación española de la Ictiosis: http://www.ictiosis.org/home/home.htm

MUJER DE 68 AÑOS, LESIÓN EXTREMIDADES


5

Caso 5

Mujer de 68 años, lesión extremidades


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Lesiones cutáneas múltiples en extremidades antebrazos, pierna, asintomática de semanas de evolución.

Pápulas de consistencia firme sin alteración epidérmica

Disposición arciforme, con coloración violacea no descamativa con afectación subcutáneo.

Antecedentes personales Diabetes.Prueba terapéutica con corticoides no mejoría

29/10/2010



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Orientación diagnóstica: Granuloma anular.Tiene cita dermatología el día 3 de diciembre,

derivado para estudio Biopsia.Diagnóstico diferencial:

Sarcoidosis Herpes circinado Lepra

MUJER 78 AÑOS LESIÓN ABDOMEN


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Caso 6

Mujer 78 años lesión abdomen


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Lesión única lentamente progresiva en un mes evolución, con discreta sintomatología local

Mujer 78 años lesión abdomen


6

Lesión redondeada de 3x3 cm, de bordes bien delimitados. El borde externo es eritematoso, sobreelevado con fina descamación perceptible. La piel del interior de la lesión tiene apariencia normal presentando anillos completos con descamación y manchas eritematosas no bien definidas.

No presenta vesículas ni pústulasJD: Tiena corporis (herpes circinado)Tto: imidazoles tópicos (miconazol al 2%)

MUJER 45 AÑOS LESIÓN MANOS


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Caso 7

Mujer 45 años lesión manos


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Cuadro cutáneo en zona palmar bilateral, dedos 1º-2º de meses evolución (09/2010).

Laboral trabaja en correos donde usa guantes. No otro componente atópico y/o de contacto identificado.

Discretamente pruriginosaLesión eritemato escamosa con grietas.Presenta cambios de spotting en uñas sin onicolisis.No afectación plantar.



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Mujer 45 años lesión manos: evolución


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Mujer 45 años lesión manos: evolución


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Se plantea diagnóstico diferencial dermatitis de contacto; psoriasis palmar. El 50% psoriasis palmar se asocia a psoriasis de las uñas.

Pobre respuesta al tratamiento con corticoides (Clobetasol 17-propionato al 0,05%) y la prueba con Calcipotriol 0,005% no mejoro sustancialmente la lesión.

No criterios de sobreinfección cutánea de las lesiones que justifique la no curación.

Se recomienda el uso de guantes de algodón. Debe evitarse el contacto de la piel afectada con aceites, grasas o cualquier otro

químico. Conviene cambiar con frecuencia los guantes, ya que la piel afectada precisa del

aire para recuperar su aspecto normal. Si los guantes causaren transpiración excesiva, tienen que usarse guantes de

algodón por dentro de los otros. Se deriva a Dermatología primera cita diciembre.

CS SAN BLASJ JAVIER BLANQUER


Hasta la próxima

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