Casos clinicos EPOC

Autores

Borja García-Cosío Piqueras

Germán Peces-Barba Romero

Luis Alejandro Pérez de Llano

José Antonio Quintano Jiménez

Joan Serra Batlles

Juan José Soler Cataluña

Casos clínicos EPOC

Según las nuevas guías

CC_E

POC

9/1

2CC

_EPO

C 9/

12

Autores

Borja García-Cosío PiquerasServicio de Neumología. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca

Germán Peces-Barba RomeroServicio de Neumología. IIS-Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. Madrid

Luis Alejandro Pérez de Llano Servicio de Neumología. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo

José Antonio Quintano Jiménez Servicio de Neumología. Centro de Salud Lucena I. Lucena (Córdoba)

Joan Serra Batlles Servicio de Neumología. Hospital General de Vic (Barcelona)

Juan José Soler Cataluña Servicio de Neumología. Hospital de Requena (Valencia)

Casos clínicos EPOC

Según las nuevas guías

© 2012 Ferrer Internacional, S.A.

Editado por EdikaMed, S.L.

Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona

ISBN: 978-84-7877-736-5

Impreso por:

Depósito legal: B-22.269-2012

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de

los titulares del Copyright, la reproducción (parcial o total), distri-

bución, comunicación pública o transformación de esta obra, sal-

vo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. (www.

edikamed.com; 93 454 96 00) o a CEDRO (Centro Español de

Derechos Reprográficos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/

93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de

esta obra.

III

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

Caso 1 . Fenotipo enfisematoso en tratamiento con corticoides sin agudizaciones recientes . . . . . . . . . . . 1Borja García-Cosío Piqueras

Caso 2 . Paciente EPOC agudizador . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Germán Peces-Barba Romero

Caso 3 . Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador y persistencia de disnea invalidante a pesar de la administración de triple terapia (fluticasona, salmeterol y tiotropio) y rehabilitación respiratoria . . . . . . 6Luis Alejandro Pérez de Llano

Caso 4 . Un paciente naive (no tratado previamente) . . . . . 9José Antonio Quintano Jiménez

Caso 5 . Fenotipo mixto EPOC-asma . . . . . . . . . . . . . . . . 12Joan Serra Batlles

Caso 6 . Fenotipo enfisematoso sin agudizaciones . Dos mejor que uno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Juan José Soler Cataluña

Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Índice

V

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversi-ble. Sabemos que es una patología muy hete-rogénea y que no es posible categorizarla úni-camente por el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), tal como se ve-nía haciendo hasta ahora, por lo que la nueva guía GesEPOC propone 4 fenotipos distintos de EPOC, que son aquellos atributos de la en-fermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen signifi-cado clínico (síntomas, agudizaciones, res-puesta al tratamiento, velocidad de progre-sión de la enfermedad o muerte). Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronós-tico y que permitan determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resultados clí-nicos. La guía GesEPOC propone 4 fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado

que son: 1, no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica; 2, mixto EPOC-asma; 3, agudizador con enfisema, y 4, agudizador con bronquitis crónica.

A continuación presentamos 6 casos clínicos en situaciones de la práctica clínica habitual de pacientes diagnosticados con EPOC de fe-notipos distintos. Planteamos los casos con su metodología diagnóstica, su tratamiento y evolución clínica según las normativas de las guías, junto a comentarios y una discusión práctica. Estos casos pretenden ser procesos asistenciales clínicos de situaciones que nos encontramos con frecuencia, mostrando lo que un grupo de expertos hacen en el manejo de estos pacientes.

Joan Serra BatllesJefe Clínico de Neumología

Hospital General de Vic. Barcelona

Introducción

1

Mujer de 64 años, ex fumadora con una do-sis total acumulada de 90 paquetes/año. Independiente para actividades de la vida cotidiana. Vive sola. Ha trabajado de admi-nistrativa.

Antecedentes personalesHipertensión arterial.

Tratamiento actualSalmeterol/fluticasona 50/500 µg, 1 inha-lación cada 12 horas; tiotropio 18 µg, cada 24 horas; enalapril 5 mg, cada 24 horas; ome-prazol 20 mg, cada 24 horas. OCD a 1,5 lpm en domicilio y 3 lpm en la deambulación.

Historia clínicaPaciente con EPOC muy grave, estadio GOLD grupo D (FEV1 470 [26%]), con importante atra-pamiento aéreo (RV 241%). Última agudiza-ción en marzo de 2009 por traqueobronquitis aguda, con cultivos de esputo (flora mixta) y gasometría arterial basal (FiO2 0,28): pH 7,4; pO2 99; pCO2 46; HCO3 31. Disnea de mode-rados esfuerzos. Seguimiento en consultas externas de neumología.

Pruebas complementarias

• Hemograma y bioquímica básica normal. Sin eosinofilia. Determinación de α-1-antitripsina: normal.

• Radiografía de tórax: signos de hiperinsu-flación pulmonar.

• TC: enfisema centrolobulillar en lóbulos su-periores y panlobular en lóbulos inferiores.

• Pruebas funcionales respiratorias: FVC 1.750 (67%); FEV1 500 (26%); FEV1/FVC 28%; TLC 116%; RV 215%. Prueba bronco-dilatadora negativa. DLCO 29%. KCO 50%.

• Gasometría arterial basal: pH 7,45; pO2 58; pCO2 39.

• Ecocardiografía transtorácica: fracción de eyección del VI a 64%. Retraso de la relaja-ción. Sin dilatación de cavidades.

• Prueba de marcha de 6 minutos: recorre 364 metros, desaturación a 78%.

Evolución y comentarios

Tras ser dada de alta por agudización en 2009, se incluye a la paciente en un progra-ma de rehabilitación respiratoria y se visita en la consulta externa cada 6 meses, sin evidencia de nuevas agudizaciones, aunque persisten síntomas de disnea de esfuerzo.

Caso clínico 1Fenotipo enfisematoso en tratamiento con corticoides sin agudizaciones recientes

Borja García-Cosío PiquerasServicio de Neumología Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca

Ante la falta de agudizaciones en los últi-mos 3 años, se decide suspender los corti-coides inhalados, para lo cual se cambia su tratamiento habitual por salmeterol/fluticasona 50/250 µg, 1 inhalación cada 12 horas, durante 1 mes y, posteriormente, se sus-pende, iniciándose tratamiento con indaca-terol 300 µg, 1 inhalación cada 24 horas. La paciente ha seguido con el tratamiento broncodilatador, 1 vez al día, con tiotropio e indacaterol, con mejoría progresiva de sus actividades diarias y disminución de la dis-nea de esfuerzo. No ha presentado hasta la actualidad nuevas agudizaciones.

Discusión

En la actualidad no existen pautas claras de cómo ni cuándo deben ser suspendidos los corticoides inhalados. Hay trabajos que alertan sobre el riesgo de aparición precoz de nuevas agudizaciones tras la retirada de los corticoides inhalados [1,2], motivo por el cual se realizó una reducción progresiva en este caso. Sin embargo, un reciente meta-análisis [3] no confirma este riesgo y hace hincapié en la definición de exacerbación en esos estudios, como bien apuntan otros en-sayos [4]. En los trabajos que alertan sobre el riesgo de agudización, la población a la que se le retiró el corticoide era precisamen-te aquella para la que se considera que el corticoide está indicado y, por tanto, es en

la que no se debe retirar. El caso que pre-sentamos es una paciente con predominio de enfisema y mucho atrapamiento aéreo (fenotipo enfisematoso GesEPOC [fig. 1, ver anexo, pág. 49] [5]) y sin una historia recien-te de agudizaciones en la que la retirada de corticoides inhalados y la instauración de un β-adrenérgico de acción ultralarga, como in-dacaterol, produce una importante mejoría de la sintomatología, sin aumentar el riesgo de recaída por nuevas agudizaciones.

Bibliografía1. Wouters EF, Postma DS, Fokkens B, Hop WC, Prins J, Kuipers AF, et al.; COSMIC (COPD and Seretide: a multi-center intervention and characterization) study group. Withdrawal of fluticasone propionate from combined salmeterol/fluticasone treatment in patients with COPD causes immediate and sustained disease deterioration: a randomised controlled trial. Thorax. 2005;60(6):480-7.

2. Van der Valk P, Monninkhof E, Van der Palen J, Ziel-huis G, Van Herwaarden C. Effect of discontinuation of inhaled corticosteroids in patients with chronic obstruc-tive pulmonary disease: the COPE study. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1358-63.

3. Nadeem NJ, Taylor SJ, Eldridge SM. Withdrawal of in-haled corticosteroids in individuals with COPD −a syste-matic review and comment on trial methodology. Respir Res. 2011;12:107.

4. Soler Cataluña JJ, Rodríguez Roisin R. Frequent chro-nic obstructive pulmonary disease exacerbators: how much real, how much fictitious? COPD. 2010;7(4):276-84. Review.

5. Miravitlles M, Calle M, Soler Cataluña JJ. Clinical phe-notypes of COPD: identification, definition and implica-tions for guidelines. Arch Bronconeumol. 2012;48(3): 86-98.

Casos clínicos2

3

Varón de 67 años que acude a la consulta remitido por su médico de cabecera para es-tudio de disnea. Fumador de 30 cigarrillos/día, con tabaquismo acumulado de 60 pa-quetes/año. Jubilado desde los 65 años, ha trabajado como almacenista en empresa de mudanzas

Antecedentes personales

Bronquitis crónica, sin seguir ningún trata-miento de forma habitual.

Historia clínica

Paciente derivado desde su centro de aten-ción primaria para estudio de disnea de es-fuerzo. Es tosedor habitual, con criterios de bronquitis crónica, presencia de tos y expec-toración habitual diaria, generalmente de aspecto blanquecino-amarillento, en canti-dad escasa y desde hace muchos años. Des-de los últimos 5 a 6 años nota además la presencia de disnea de carácter progresiva, que actualmente le impide caminar deprisa en llano (grado 2). Recuerda haber presen-tado un promedio de, al menos, 2 cuadros catarrales al año en estos últimos años, con expectoración muy purulenta, que han pre-cisado de respectivos ciclos de tratamiento antibiótico, generalmente con buena res-puesta. Durante estos ciclos, presenta leve deterioro de la disnea, que es tratada con

ipratropio inhalado a demanda. Fuera de los episodios de exacerbación, no mantiene nin-gún tratamiento.

Exploración física

Obeso, con IMC 32. PA 111/89. FC 92. Eup-neico en reposo. SatO2 basal 96%. Auscul-tación cardiopulmonar normal. Ausencia de edemas en los miembros inferiores. Resto de exploración física, normal.


• Analítica: hemograma y bioquímica sanguí-nea, que estaban dentro de la normalidad.

• Pruebas funcionales respiratorias: patrón obstructivo moderado. FEV1 1.634 (54%), FEV1/FVC 56%, sin cambios tras BD. DLCO 79%.

• Gasometría arterial basal: pH 7,39; pO2 67; pCO2 41; SBC 25,5; gradiente alveolo-arterial 27.

• ECG en ritmo sinusal, con bloqueo comple-to de rama derecha.

• Cuestionario CAT: 14 puntos.


Con el diagnóstico de EPOC con perfil de bronquitis crónica y agudizador frecuente, sintomático y con obstrucción espirométrica moderada (GOLD grupo D), se inicia trata-miento con medidas generales de abstención

Caso 2Paciente EPOC agudizador

Germán Peces-Barba RomeroServicio de NeumologíaInstituto de Investigación Sanitaria de la Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. Madrid

de tabaco, vacunación antigripal y triple tera-pia farmacológica consistente en tiotropio y combinación de salmeterol/fluticasona en la dosis de 50/500 µg cada 12 horas.

A los 6 meses refiere que ha dejado de fumar y que se encuentra mejor de la disnea −aun-que persiste en el grado 2−, la puntuación del cuestionario CAT se mantiene en 13 puntos y cuenta haber padecido un episodio leve de exacerbación infecciosa con fiebre e incre-mento de la tos y de la purulencia del esputo, con mínima repercusión sobre la disnea, que fue tratada por su médico de cabecera con ciclo de antibióticos con buena respuesta. Se mantiene el mismo tratamiento y se pro-grama revisión con determinación de nuevo estudio funcional a los 6 meses.

A los 12 meses, está en situación de convale-cencia clínica por haber presentado 2 meses antes un nuevo episodio de exacerbación. Se acompaña de mayor disnea, fiebre de 38 °C, tos intensa, expectoración purulenta y dolor en el costado izquierdo, de características pleuríticas. Acude a urgencias y es hospitali-zado con el diagnóstico de neumonía segmen-taria del lóbulo inferior izquierdo. No presenta otras complicaciones, responde bien al trata-miento con antibiótico y con corticosteroides sistémicos y es dado de alta manteniendo el tratamiento habitual. El día de la consul-ta afirma que todavía no llega a alcanzar su situación clínica habitual y que persiste un leve deterioro de su grado de disnea, que se mantiene en la puntuación de 2. La pruebas funcionales muestran una mejoría leve en el FEV1: 1.670 ml (55%) y el cuestionario CAT se mantiene en una puntuación de 14.

Ante la persistencia de las exacerbaciones y la falta de mejoría clínica, se decide un cam-bio de tratamiento a doble terapia broncodi-latadora con tiotropio 18 µg más indacaterol 150 µg/día, además de roflumilast oral como

antiinflamatorio. Se decide la retirada de los corticosteroides inhalados.

Discusión

La indicación de los corticosteroides inha-lados en la EPOC se establece de manera conjunta tanto para los broncodilatadores β-adrenérgicos de duración prolongada en pa-cientes con FEV1 menor de 60% y frecuentes exacerbaciones, como opción para los grupos C y D de la nueva clasificación GOLD, preva-leciendo la importancia de la presencia de las exacerbaciones sobre la de la obstrucción espirométrica. El presente caso, clasificado como del grupo D por la asociación de los sín-tomas y de la intensidad de la disnea, acon-seja asociar un broncodilatador anticolinér-gico de larga duración, en este caso tiotropio (GOLD 2011). La presencia de bronquitis cró-nica podría haber justificado la adición en el tratamiento de entrada de roflumilast, indica-do en exacerbadores con perfil clínico de bron-quitis crónica y FEV1 menor de 50% −nuestro paciente presentaba un FEV1 de 54%−.

Tras 12 meses de evolución no se consigue mejoría alguna y, en este tiempo, el pacien-te presenta dos nuevas exacerbaciones, una de ellas con hospitalización por neumonía. Aunque ambos casos se resuelven sin com-plicaciones, la situación del paciente aconse-ja replantear el tratamiento iniciado, ya que el inicio de un tratamiento programado bien cumplimentado no consigue reducir de ma-nera objetiva los síntomas ni las exacerbacio-nes que anteriormente venía presentando, a pesar de persistir en el hábito de fumar y de carecer de tratamiento de base de su EPOC por permanecer no diagnosticada.

Siempre debe evaluarse la respuesta al trata-miento con respecto a los objetivos plantea-dos de disminución de los síntomas, mejoría de la función pulmonar y prevención de las

Casos clínicos4

5

exacerbaciones. En este caso, y para intentar mejorar la obstrucción espirométrica, se plan-tea reforzar el tratamiento broncodilatador sustituyendo salmeterol por indacaterol [1] y así aumentar la prevención de las exacer-baciones retirando los corticoides inhalados y añadiendo roflumilast. Para los pacientes clasificados dentro del grupo D, la guía GOLD recomienda el tratamiento con triple terapia (corticoides inhalados, β-agonistas y anticoli-nérgicos de larga duración) [2], aunque reco-noce que el soporte de esta recomendación es débil y basado en estudios realizados en un periodo limitado de tiempo [3,4]. Está in-dicado asociar el tratamiento con roflumilast en los pacientes agudizadores con criterios de bronquitis crónica que ya tienen iniciado un tratamiento broncodilatador [5], no exis-tiendo datos acerca de la asociación de los corticoides inhalados con roflumilast.

No puede extraerse en este caso una clara causa que justifique la retirada de los corti-coides inhalados, y la neumonía padecida en la última exacerbación no tiene por qué ser atribuida a un efecto secundario de éstos, aunque los pacientes que los reciben aso-cian un mayor riesgo de neumonías [6]. Sin embargo, la retirada de corticoides inhalados puede conducir a la precipitación de nuevas exacerbaciones en pacientes que venían ad-ministrándoselos de manera regular [7], por lo que de suspenderlos, debe mantenerse un especial cuidado en el seguimiento posterior.

En el caso que nos ocupa, que es un paciente diagnosticado de EPOC con perfil de bronqui-tis crónica y agudizaciones frecuentes (GOLD grupo D), se realiza cambio de tratamiento según las guías clínicas GesEPOC iniciando tratamiento con roflumilast e indacaterol en un paciente que no presentaba una evolución favorable.

Bibliografía1. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen C; INSIST study group. Indacaterol once-daily provides supe-rior efficacy to salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week study. Respir Med. 2011;105(5):719-26.

2. www.goldcopd.com

3. Welte T, Miravitlles M, Hernández P, Eriksson G, Peter-son S, Polanowski T, Kessler R. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(8):741-50.

4. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146(8):545-55.

5. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, Kristiansen S, Fabbri L, Martínez FJ. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomized clinical trials. Lancet. 2009;374:685-94.

6. Crim C, Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, et al. Pneumonia risk in COPD patients re-ceiving inhaled corticosteroids alone or in combination: TORCH study results. Eur Respir J. 2009;34(3):641-7.

7. Van der Valk P, Monninkhof E, Van der Palen J, Zielhuis G, Van Herwaarden C. Effect of discontinuation of inha-led corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the COPE study. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1358-63.

Caso 2Paciente EPOC agudizador

Varón de 61 años, diagnosticado de EPOC. Ex fumador de 70 paquetes/año.


• Hipertensión arterial y dislipemia.• Cardiopatía isquémica (portador de triple

stent coronario).• Aneurisma de aorta abdominal.• Nefrectomía izquierda por hipernefroma.

Tratamiento actual

En el año 2009 se pautó tratamiento con la combinación fluticasona/salmeterol 50/ 500 µg y tiotropio.

Historia clínica

Paciente diagnosticado de EPOC desde el año 2003. Presentó 3-4 agudizaciones/año

hasta el año 2009. Desde entonces no pre-sentó más, coincidiendo con el empleo de un corticoide inhalado.


IMC: 27,34.


• Pruebas funcionales respiratorias: indi-can una obstrucción de carácter muy grave, con atrapamiento aéreo y disminución de la DLCO (año 2009). FVC 2.570 (55,8%), FEV1 1.000 (28,6%), índice FEV1/FVC 51,3%. Test de difusión pulmonar DLCO 44%.

• Gasometría arterial basal: PaO2 55 mmHg, PaCO2 37 mmHg. pH normal.

• TC pulmonar donde mostró áreas de enfi-sema y bullas de predominio apical.

Caso 3Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador y persistencia de disnea invalidante a pesar de la administración de triple terapia (fluticasona, salmeterol y tiotropio) y rehabilitación respiratoria

Luis Alejandro Pérez de Llano Servicio de NeumologíaHospital Lucus Augusti. Lugo

7


El paciente permaneció libre de agudizacio-nes graves. No precisó ingreso por motivo alguno. Se encontró clínicamente estable, en un nivel de disnea MRC (escala del Medical Research Council): 3, hasta mediados del año 2011, momento en el que notó un pro-gresivo aumento de la disnea habitual que le impedía incluso salir de casa (escala MRC: 4). Se realizó una prueba de marcha de 6 minu-tos, recorriendo 225 metros (SatO2 media 81%, mínima 74%). En ese momento, el FEV1 era de 1.140 ml (33% sobre el teórico, lo que suponía cierta mejora sobre el que se había registrado en el año 2009). Se programó rehabilitación respiratoria, pero el paciente no mejoró su disnea. Se optó por cambiar el tratamiento, retirando la combinación flu-ticasona/salmeterol y sustituyéndola por un corticoide inhalado (fluticasona 300 µg, 2 ve-ces/día) (que se había mostrado eficaz para evitar exacerbaciones), manteniendo tiotro-pio y sustituyendo salmeterol por indacaterol 300 µg. Al cabo de 2 meses, el paciente refe-ría una mejoría en su grado de disnea (GF3) y se comprobó que el FEV1 había ascendido hasta 1.280 ml.

Discusión

Nos encontramos ante un paciente con una obstrucción grave (calificada por la GOLD en un estadio 3, grave, ya que el FEV1 −33% so-bre el teórico− se sitúa entre el 30 y el 50%). Además, en la última clasificación GOLD es-taría encuadrado en el grupo D, que corres-ponde a pacientes muy sintomáticos y con antecedentes de ≥ 2 exacerbaciones anuales [1]; es preciso resaltar que el tratamiento con corticoides inhalados posibilitó que el pacien-te dejase de tener agudizaciones. Sin embar-go, la disnea empeoró durante el seguimiento y, en estos casos, las posibilidades terapéuti-cas son limitadas. Se recomienda la rehabili-tación respiratoria, que por lo general ofrece buenos resultados para mejorar clínicamen-

te a los pacientes [2], pero en este caso fue ineficaz. En esta situación, las opciones tera-péuticas son escasas (se puede acudir a tra-tamientos de segunda línea como la teofilina, pero este medicamento presenta problemas de tolerancia y de efectos adversos). Por ello, se decidió cambiar el salmeterol por indaca-terol (deshaciendo la combinación de corti-coide-LABA, pero manteniendo el primero, ya que se consideró un tratamiento eficaz).

La eficacia del indacaterol respecto al salme-terol se apoya en el resultado de diferentes estudios. Kornmann et al. [3] distribuyeron de modo aleatorio a 1.002 pacientes con EPOC moderada-grave para recibir, durante 6 meses, indacaterol, salmeterol o placebo; el tratamiento con indacaterol consiguió una mejoría en el FEV1 que superó en 60 ml la lograda por el salmeterol, además de mejo-rar significativamente el grado de disnea y la calidad de vida medida por el cuestionario de St. George. Korn et al. [4] trataron de ma-nera aleatoria a 1.123 pacientes con EPOC moderada-grave durante 12 semanas con salmeterol o con indacaterol, y comprobaron que este último ofrecía una mejoría estadís-ticamente significativa en el FEV1, la FVC y el índice transicional de disnea respecto del primero.

En resumen, en pacientes con disnea limitan-te, en los que todas las opciones terapéuticas han sido probadas, merece la pena probar un cambio con un β-agonista de larga duración, introduciendo indacaterol que, en ciertos pa-cientes, puede contribuir a mejorar la clínica y la función pulmonar.

Bibliografía1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD diagnosis, management and pre-vention. 2011. www.goldcopd.org.

2. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pul-monary rehabilitation for chronic obstructive pulmo-nary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4): CD003793. Review.

Caso 3Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador y persistencia de disnea . . .

3. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R, Lassen C, et al. Once-daily indacaterol versus twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Respir J. 2011;37(2):273-9.

4. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen C. Indacaterol once-daily provides superior efficacy to salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week study. Respir Med. 2011;105(5):719-26.

Casos clínicos8

9

Paciente de 58 años, de profesión adminis-trativo, que acude por primera vez en los úl-timos 5 años al medico de familia consultan-do por dolor en el tobillo en la deambulación a raíz de una caída hace 1 semana. Bebedor moderado. Vida sedentaria. Fumador desde la juventud, con un índice acumulado de 42 paquetes/año.


Cuadros de gota.

Tratamiento actual

AINE y colchicina.

Historia clínica

El paciente refiere ser tosedor habitual con expectoración escasa, sin ruidos respirato-rios, que tiene catarro en los últimos invier-nos con aumento de la tos, que le dura más de lo habitual, pero a pesar de ello no acude al médico. Al preguntarle si tiene dificultad respiratoria constata que le ocurre al andar deprisa o al subir cuestas y con los catarros. Escala de disnea del MRC (Medical Research Council): 1. En su vida diaria no le preocupa, y lo achaca a la falta de ejercicio.


Constitución asténica. IMC 23. PA 130/75. FC 76 x’. Eupneico. AR: disminución del mur-mullo vesicular sin ruidos añadidos. AC: tonos puros y rítmicos, sin soplos. Abdomen sin or-ganomegalias. Extremidades: dolor a la movi-lización del tobillo.

El médico le diagnostica esguince grado I; le prescribe ibuprofeno, le realiza un vendaje y le aconseja reposo. Le da consejo médico antitabaco y le solicita analítica básica y una espirometría forzada con prueba broncodila-tadora.


• Analítica: hemograma y bioquímica bá-sica, incluyendo pruebas hepáticas y de ácido úrico, dentro de los valores de la normalidad. Determinación de α-1-antitripsina, cuyos valores están dentro de la normalidad.

• Radiografía de tórax: signos de hiperinsu-flación pulmonar y radiotransparencia.

• Pruebas funcionales respiratorias: informa de un patrón ventilatorio obstructivo de gra-do ligero, con prueba broncodilatadora ne-gativa. FVC 3.960 (80%), FEV1 2.450 (67%),índice FEV1/FVC 61,8%.

Caso 4Un paciente naive (no tratado previamente)

José Antonio Quintano JiménezMédico de Familia. NeumólogoCentro de Salud Lucena I. Lucena (Córdoba)

Casos clínicos10


Ante el cuadro clínico que presenta el pacien-te, el médico, siguiendo la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) (figs. 1 y 2, ver anexo, pág. 17, 18) [1] hace el siguiente diagnóstico: EPOC, fenotipo enfisema no agudizador, esta-dio I.

El médico le informa sobre la enfermedad; le realiza una intervención mínima en tabaquis-mo aconseja la practica de ejercicio y prescri-be indacaterol 150 µg/día.

Discusión

Estamos ante un motivo de consulta habi-tual en atención primaria. Usuario que con-sulta por un problema de salud en el que el médico de familia, al hacer la anamnesis, se encuentra con una persona mayor de 40 años, con una historia de fumador im-portante y con síntomas respiratorios; ante esto, está obligada la sospecha potencial de EPOC y cabe hacer una búsqueda activa. Es el momento de aprovechar para hacer el diagnóstico, pues el paciente no consultará por los síntomas respiratorios, que achaca al tabaco y que no le afectan. Debe sospe-charse EPOC en todo individuo mayor de 35-40 años con factores de riesgo, como exposición a humo de tabaco (> 10 paque-tes/año) y que presente síntomas compati-bles con la enfermedad (tos, expectoración, disnea de esfuerzo) [1,2]. Este diagnóstico deberá confirmarse mediante la práctica de una espirometría que demuestre la existen-cia de limitación al flujo aéreo. Se considera que existe EPOC cuando la relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo y capacidad vital forzada (FEV1/FVC) es infe-rior a 0,70 después de tratamiento bronco-dilatador [3,4]. En nuestro caso, el FEV1/FVC es 61,8 y el FEV1 del 70%. La prueba bronco-dilatadora es negativa y no hay clínica ni an-tecedentes de asma. Estamos ante un caso de EPOC que hay que definir atendiendo al

enfoque actual de la enfermedad que hace GesEPOC, de una aproximación al paciente basada en fenotipos (bronquitis crónica, en-fisema, mixto asma-EPOC y agudizador) y de una evaluación de la gravedad con escalas multidimensionales (como el BODEx) [5], que establecen una perspectiva de trata-miento personalizado de la EPOC modulado por la gravedad [6,7].

Una vez confirmada la existencia de EPOC, se recomienda realizar radiografía de tórax para descartar complicaciones y valorar en este caso posible fenotipo enfisema [1]. Al estudiar la gravedad, tras pasar en nuestro caso el índice BODEx (tabla 1, ver anexo, pág. 17) la puntuación es de 1 punto. (IMC 0, FEV1 0, MRC 1, exacerbaciones 0.) Por tanto, y siguiendo GesEPOC, al paciente se le puede definir como EPOC fenotipo enfisema no agu-dizador en estadio I. EPOC tipo A. Atendiendo a la última versión de GOLD, estaríamos ante un paciente EPOC grupo A [4].

El abandono del hábito del tabaco es la in-tervención más importante para evitar el deterioro funcional de la persona que pade-ce EPOC, y debe indicarse en todos los pa-cientes (Evidencia A) [2]. En los que tienen EPOC, se debe combinar el consejo médico y el tratamiento farmacológico antitabaquis-mo (Evidencia alta, recomendación fuerte a favor), además del consejo individualizado sobre actividad física (Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) [3].

El tratamiento de base de la EPOC son los broncodilatadores, y las guías de práctica clínica recomiendan el empleo de los de acción larga (LABA) en pacientes con EPOC y síntomas permanentes (Evidencia alta, recomendación fuerte a favor) [3]. La guía GesEPOC recomienda, en el paciente EPOC fenotipo enfisema no agudizador desde el estadio I (EPOC grupo A), los LABA, que inclu-yen β2-agonistas de larga duración −como indacaterol− y los anticolinérgicos de larga

11

duración (LAMA) −como el tiotropio− si no mejora [1]. Igualmente se consideran en las guías GOLD [4].

El indacaterol es un broncodilatador β2-agonista de larga duración que tiene un efec-to de 24 horas, por lo que se administra 1 vez al día. En varios ensayos clínicos en los que se compara con salmeterol o formoterol, los resultados de los valores espirométricos son estadísticamente significativos a favor del in-dacaterol [8-10]; igualmente, los estudios en los que se compara con tiotropio indican, al menos, la misma eficacia broncodilatadora [11-13]. En nuestro paciente, que presenta síntomas diarios de tos y disnea, está indica-da su administración, al ser un fármaco que mejora la función pulmonar y la disnea, supe-ra a salmeterol y muestra igual eficacia que el tiotropio.

En este paciente, con diagnóstico de EPOC de fenotipo enfisema, posteriormente, y según evolución, se debe continuar con un estudio más completo en el segundo nivel asistencial, para una clasificación de certeza mediante estudio de volúmenes pulmonares estáticos y prueba de transferencia del CO y tomografía axial computarizada.

Este caso clínico refleja la actitud práctica a ejercer por los médicos de atención prima-ria ante el infradiagnóstico en la EPOC, si-guiendo la recomendación de la Estrategia Nacional de EPOC de realizar intervenciones dirigidas a la captación de población de ries-go, especialmente si presentan síntomas respiratorios [2]. En los pacientes sintomáti-cos, el diagnóstico temprano permite iniciar tratamientos con LABA, como el indacaterol, capaces de aliviar los síntomas, mejorar su calidad de vida y reducir la morbilidad.

Bibliografia1. GESEPOC. Guía española de EPOC. www.gesepoc.com

2.Ministerio de Sanidad y Política Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Estra-tegiaEPOCSNS.pdf

3. SEPAR-SemFYC. Atención integral al paciente con en-fermedad pulmonar obstructiva crónica. SemFYC Edicio-nes. 2010.

4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD diagnosis, management and pre-vention. 2011. www.goldcopd.org

5. Soler Cataluña JJ, Martínez García MA, Sánchez L, Perpiñá T, Román S. Severe exacerbations and BODE in-dex: two independent risk factors for death in COPD pa-tients. Respir Med. 2009;103(5):692-9.

6. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronco-neumol. 2011;47:379-81.

7. López Campos JL. Estrategias de tratamiento en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: una propuesta de sistematización. Arch Bronconeumol. 2010;46:617-20.

8. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R, Lassen C, et al. Once-daily indacaterol versus twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Respir J. 2011;37(2):273-9.

9. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen C. Indacaterol once-daily provides superior efficacy to salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week study. Respir Med. 2011;105(5):719-26.

10. Dahl R, Chung KF, Buhl R, Magnussen H, Nonikov V, Jack D, et al. Efficacy of a new once-daily long-acting inhaled beta-2-agonist indacaterol versus twice-daily for-moterol in COPD. Thorax. 2010;65(6):473-9.

11. Vogelmeier C, Ramos Barbón D, Jack D, Piggott S, Owen R, Higgins M, et al. Indacaterol provides 24-hours bronchodilation in COPD: a placebo-controlled blinded comparison with tiotropium. Respir Res. 2010;11:135.

12. Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, Lassen C, Amos C, Henley M, et al. Blinded 12-week comparison of once-daily indacaterol and tiotropium in COPD. Eur Respir J. 2011;38(4):797-803.

13. Donohue JF, Fogarty C, Lotvall J, Mahler DA, Worth H, Yorgancioglu A, et al. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol ver-sus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(2): 155-62.

Caso 4Un paciente naive (no tratado previamente)

Varón de 56 años, ex fumador desde hace 6 de 30 paquetes/año, con antecedentes laborales de haber trabajado en un bar durante 15 años. Antecedentes familiares de interés: madre que presenta asma desde hace unos 30 años. El paciente está diagnosticado de EPOC desde hace mucho tiempo y acude a la consulta cada 6 meses para control clínico y funcional.


• Apendicectomía a los 15 años.• Entre los 9 y los 13 años presentaba una

clínica compatible con asma (recurrencia de episodios de tos y sibilancias).

• Refiere clínica de rinitis persistente mode-rada, sin poliposis, desde los 17 años.

• Dos neumonías entre los 30 y los 45 años.• Hipercolesterolemia.• A los 50 años, clínica de angor de esfuer-

zo, por lo que ingresó en el hospital. La coronariografía mostró un tronco común sin lesiones y, en la descendiente anterior, una lesión moderada en el segmento proxi-mal; el resto, normal. Ventriculografía con motilidad global y segmentarias normales.

Tratamiento actual

Salmeterol/fluticasona 25/125 µg, 2 cada 12 horas y bromuro de ipratropio inhalado −que se incorporó hace 1 año−, 2 inhalaciones cada 6 horas y salbutamol inhalado, a demanda;

además, clopidogrel 75 mg, 1 cada 24 horas, atorvastatina 10 mg al día y ácido acetilsalicíli-co −de liberación prolongada− 150 mg al día.

Historia clínica

El paciente refiere una cierta inestabilidad clínica, ya que en el último año sufrió dos exacerbaciones que precisaron corticoides orales (30 mg, en pauta descendente) y an-tibiótico; además, refiere un empeoramiento de su disnea. Sigue cumpliendo criterios de bronquitis crónica con tos y expectoración diaria de predominio matutina; también dis-nea a medianos esfuerzos, que le permite andar en terreno llano, a su ritmo, pero que, al acelerar el paso o subir escaleras, lo obliga a ir más despacio por disnea, cuando hace 3 años esto no le ocurría. Escala de disnea del MRC (Medical Research Council): 2.


Presenta un buen estado general. SatO2 ba-sal 96%. FC 80 x’, IMC 27. La AR mostraba algún roncus al final de la espiración forzada. AC era normal. El resto también era normal.


• Radiografía de tórax: se puede considerar normal, con un cierto aumento de la trama bronquial bilateral.

Caso 5Fenotipo mixto EPOC-asma

Joan Serra Batlles Servicio de NeumologíaHospital General de Vic. Barcelona

13

• TC torácica de hace 3 años, donde mos-traba un cierto enfisema centrolobulillar difuso de predominio en lóbulos supe-riores, con alguna pequeña bulla paren-quimatosa en lóbulo superior derecho. El resto, normal.

• Pruebas funcionales respiratorias: FVC 2.710 (63%); FEV1 1.660 (51%); índice FEV1/FVC 60%. La prueba broncodilatado-ra (PBD) era positiva, y el FEV1 de 1.980 (+16%). El test de difusión pulmonar DLCO 60%.


Se trata de un paciente de 56 años ex fuma-dor importante, con pluripatología, diagnosti-cado de EPOC moderado (en la clasificación GOLD 2011 estaría encuadrado en el grupo B) por clínica y función pulmonar, que presenta en los últimos años una cierta progresión de su enfermedad con exacerbaciones frecuen-tes y disnea al esfuerzo. Destaca la clínica de episodios de asma en la infancia con rinitis persistente desde hacía años y la PBD posi-tiva, más un antecedente de asma familiar; se trata de un paciente ex fumador importan-te, con clínica, radiografía y TC compatibles con EPOC. Ante el hecho de que el paciente refiera inestabilidad clínica, con descompen-saciones y dinea a medianos esfuerzos (que han empeorado), valoramos la posibilidad de un cambio en la medicación. Se sustituye la respiratoria actual por la triple terapia de 24 horas, lo que representa 1 vez al día, que es indacaterol 150 µg, tiotropio 18 µg y cicle-sonida inhalada 160 µg, 2 cada mañana; el resto de su medicación sigue igual.

A los 2 meses volvimos a citar al paciente; se-gún él, ahora es un buen cumplidor debido a la comodidad de administración y también ha mejorado la disnea, lo que le permite andar a un paso más rápido. La exploración física no varió y volvimos a realizar la prueba de fun-ción pulmonar.

Espirometría: FVC 3.400 (81%), FEV1 1.880 (60%), índice FEV1/FVC 56%. La PBD fue po-sitiva en el FEV1 de +12%.

Mantenemos la misma medicación y lo he-mos vuelto a citar en 6 meses para revalorar-lo clínica y funcionalmente.

Discusión

Desde hace años conocíamos la existencia de un pequeño grupo de pacientes diagnostica-dos de EPOC que presentaban hiperreactividad bronquial y que respondían mejor a los corti-coides inhalados −también podían ser asmá-ticos que hubieran fumado−. Es una patología de pacientes algo más jóvenes, con progresión más rápida de la enfermedad. Actualmente ya empieza a haber una cierta concienciación en la existencia de este grupo; tanto es así que en la nueva clasificación de la GesEPOC ya se considera como un grupo bien diferenciado y que, por un consenso de expertos, se ha de-nominado «fenotipo mixto EPOC-asma» (grupo B de GesEPOC) (fig. 1, ver anexo, pág. 17) [1], cuyo diagnóstico se realiza si cumplen 2 crite-rios mayores o 1 mayor y 2 menores (criterios mayores: PBD > 15% y 400 ml, eosinofilia en esputo; criterios menores: IgE total elevada, an-tecedentes de atopia y PBD > 12% y 200 ml). En nuestro caso, tenemos el antecedente de asma infantil, la clínica de rinitis persistente y la PBD superior al 15%. En estos pacientes, la EPOC suele aparecer sobre los 40 años; se asocia historia de tabaquismo y presentan reversibilidad al flujo aéreo. También marcan rasgos diferenciados con el asma, ya que sus crisis son diferentes −no tan bruscas− y los sín-tomas con la función pulmonar no son tan va-riables. Estos pacientes, en los que se solapan características de ambas enfermedades, po-drían tener potencialmente un curso evolutivo y una respuesta al tratamiento diferente [2-5].

El caso que nos ocupa cumple los criterios de fenotipo mixto EPOC-asma, cuya evolución

Caso 5Fenotipo mixto EPOC-asma

era tórpida con descompensaciones y con progresión de la clínica −sobre toda la dis-nea− por lo que nos planteamos un cambio en su medicación broncodilatadora, pasan-do a indacaterol 150 µg al día más tiotropio; además, estos pacientes responden bien a los corticoides inhalados, por lo que se aña-dió uno de larga duración, ciclesonida. El cumplimiento en estos pacientes es muy im-portante para la estabilidad clínica y su evo-lución, por lo que pensamos que si sigue su medicación, de triple terapia, una vez al día, es más fácil su cumplimentación, y así parece que ha ocurrido en nuestro caso. Se consta-ta, además, la mejoría clínica y funcional que refiere el paciente.

Bibliografía

1. Soler Cataluña JJ, Cosío B, Izquierdo JL, López Cam-pos JL, Marín JM, Agüero R, et al. Documento de con-senso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012 (en prensa). doi:10.1016/j.arbres.2011.12.009

2. Miravitlles M. Tratamiento individualizado de la EPOC: una propuesta de cambio. Arch Bronconeumol. 2009;45 Supl 5:27-34.

3. Miravitlles M, Calle M, Soler Cataluña JJ. Fenotipos clí-nicos de la EPOC. Identificación, definición e implicacio-nes para las guías de tratamiento. Arch Bronconeumol. 2012;48(3):86-98.

4. Grupo de trabajo de GesEPOC. Hacia un nuevo enfo-que en el tratamiento de la EPOC. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81.

5. GesEPOC. Guía española de EPOC. www.gesepoc.com

Casos clínicos14

15

Varón de 63 años de edad que acude a con-sultas externas de atención primaria por disnea de esfuerzo de, aproximadamente, 6 meses de duración. El paciente es agricultor de profesión, ex fumador desde hace 5 años (fumó 20 cigarrillos al día durante un perio-do de 42 años). Niega consumo de alcohol u otras sustancias tóxicas.


Hipertensión arterial. Dislipemia. Hipertrofia benigna de próstata.

Tratamiento actual

Ante la sospecha de EPOC, su médico inicia tratamiento con indacaterol 150 µg/día y salbutamol a demanda. Se solicita una espi-rometría con prueba broncodilatadora, radio-grafía de tórax y analítica convencional.

Historia clínica

Desde el punto de vista respiratorio, presenta disnea al andar en llano a distancias superio-res a 100 metros. Escala de disnea del MRC (Medical Research Council) 2. No refiere ser tosedor ni expectorante habitual ni, tampoco,

expresa agudizaciones en el último año. No añade clínica de rinitis ni de atopia, y tampoco refiere historia de sibilancias en su juventud.


Presenta cierta delgadez. IMC: 23. PA 140/85. FC 60 x’. FR: 20 x’. La AR mostraba disminu-ción del murmullo vesicular. AC: normal. No se objetivan edemas en miembros inferiores, ni cianosis labial.


• Analítica normal, sin observarse eosinofilia periférica.

• La radiografía de tórax muestra signos in-directos de atrapamiento aéreo, con apla-namiento diafragmático y aumento del es-pacio retroesternal,

• Pruebas funcionales respiratorias: FEV1 1.630 ml (44%), FVC 3.600 ml (75%), índi-ce FEV1/FVC 0,45. Tras broncodilatación, el cociente FEV1/FVC es del 0,45, el FEV1 de 1.740 ml (47%) y la FVC de 3.840 ml (80%).


Se confirma el diagnóstico de EPOC, con posi-ble fenotipo no agudizador tipo enfisema. La

Caso 6Fenotipo enfisematoso sin agudizaciones . Dos mejor que uno

Juan José Soler CataluñaServicio de NeumologíaHospital de Requena. Valencia

puntuación BODEx calculada fue de 3 puntos, por lo que se clasificó como nivel de gravedad II (moderado).

Tras el tratamiento inicial con indacaterol, el paciente ha mejorado subjetivamente. No obstante, mantiene disnea al subir pendientes suaves; escala de disnea del MRC: 1. La pun-tuación del CAT (COPD Assessment Test) es de 22 puntos. Su médico decide añadir tiotropio, 18 µg/día. A los 3 meses de seguimiento con la doble terapia broncodilatadora, la puntua-ción de CAT se redujo en 4 puntos y la disnea mejoró hasta presentarse a esfuerzos inten-sos (MRC: 0), sin objetivarse agudizaciones.

Discusión

La nueva guía española de la EPOC (GesEPOC) contempla importantes novedades clínicas, entre las que destacan la orientación hacia los fenotipos clínicos y la necesidad de valoración multidimensional [1]. En este sentido, Ges- EPOC propone 3 pasos diagnósticos para eti-quetar y clasificar al paciente con EPOC. El pri-mero está dirigido a establecer el diagnóstico de EPOC a partir de una sospecha clínica ba-sada en la combinación de 3 variables (edad ≥ 35 años, tabaquismo acumulado ≥ 10 años-paquete y presencia de síntomas respiratorios crónicos) y la confirmación espirométrica, con un FEV1/FVC tras broncodilatador < 0,7. En nuestro caso, las 4 premisas se cumplen, por lo que el paciente puede ser etiquetado fácil-mente de EPOC. El segundo paso, y quizás el más novedoso, pasa por tratar de establecer el fenotipo clínico. Para ello, GesEPOC propone la existencia de 4 fenotipos, que orientan ha-cia 4 posibilidades de tratamiento (fig. 1, ver anexo, pág. 17). Este paciente no cumple ni criterios de agudizador ni de fenotipo mixto (antecedentes personales de asma y/o atopia, prueba broncodilatadora muy positiva o eosi-nofilia en esputo) [2]; tampoco presenta tos y expectoración crónica, por lo que puede ser catalogado como fenotipo no agudizador tipo

enfisema (grupo A). El tercer y último paso con-siste en establecer su nivel de gravedad; para ello se propone como primera opción la uti- lización del BODE, aunque se acepta el BODEx para pacientes leves y moderados (fig. 3, ver anexo, pág. 19) [3]. Nuestro caso tendría 3 puntos en el índice BODEx, por lo que se cla-sifica como moderado (o nivel II de gravedad).

Una vez resuelta la categorización y clasifica-ción del paciente, quedará por establecer el tratamiento, que dependerá de dos ejes. El tipo de tratamiento viene determinado por el fenotipo clínico (primer eje) y su intensidad por el nivel de gravedad pronóstica y clínica (segundo eje). Los pacientes incluidos en el grupo A son pacientes que no se beneficia-rán de tratamiento antiinflamatorio, y es de elección en ellos la administración de bron-codilatadores de acción prolongada (fig. 4, ver anexo, pág. 20). El nivel de gravedad (ni-vel A-II, moderado) podría indicar tratamiento con LABA o LAMA. Sin embargo, dentro de cada nivel de gravedad, la valoración clínica de los síntomas o del estado de salud, me-diante el cuestionario CAT, pueden modificar al alza la pauta farmacológica.

En nuestro caso, los 22 puntos del CAT se-ñalan un alto impacto en calidad de vida re-lacionada con la salud, por lo que la opción más correcta fue la doble terapia broncodila-tadora (LABA + LAMA). Como se comprueba, la respuesta clínica fue satisfactoria.

Bibliografía1. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronco-neumol. 2011;47:379-81.

2. Soler Cataluña JJ, Cosío B, Izquierdo JL, López Cam-pos JL, Marín JM, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma. Arch Bronconeumol. 2012 (en prensa).

3. Soler Cataluña JJ, Martínez García MA, Sánchez L, Per-piñá M, Román P. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD pa-tients. Respir Med. 2009;103:692-9.

Casos clínicos16

17

Fenotipo agudizador(≥ 2 agudizaciones/año)*

* Las agudizaciones deberán precisar como mínimo antibióticos o corticoides orales, y además deberán estar separadas entre sí un mínimo de 4 semanas.

Figura 1 . Cuadrícula de fenotipos clínicos según GesEPOC. La letra identifica patrones de tra-tamiento diferencial (ver fig. 3)

Fenotipo no agudizador(< 2 agudizaciones/año)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-asma

(C) (D)

(A)

(B)

Índice BODEx. Variables y puntos de corte

0 1 2 3

B IMC (kg/m2) > 21 ≤ 21

O FEV1 ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

Ex Frecuencia exacerbaciones graves 0 1-2 ≥ 3

Puntuación. Leve: 0-2 puntos. Moderada: 3-4 puntos. Necesita valoración con BODE: > 4 puntos.

IMC: índice de masa corporal. MRC: escala modificada de la MRC. Exacerbaciones graves: exacerbaciones que precisan atención hospita-laria (urgencia y/o hospitalización).

Tabla 1 . Clasificación de gravedad multidimensional de la EPOC

Anexo

Casos clínicos18

Figura 2 . Algoritmo diagnóstico de los fenotipos clínicos de la EPOC

Anamnesis Exploraciones complementarias iniciales

Espirometría + PBD Rx de tórax (PA y L)

Analítica

+

A B C

NO SÍ

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

Fenotipo agudizador

NO

¿FMEA*? ¿FMEA*?

SÍ

NO

¿Tos y expectación crónica?

Fenotipo agudizador

con enfisema

¿Clínica y radiología compatibles

con enfisema?

NO

Fenotipo agudizador

con bronquitis crónica

D

SÍ

Fenotipo no agudizador, con enfisema

o bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-asma

(± agudizaciones)

BC: bronquitis crónica (tos y expectoración crónica); FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma. Tomado de GesEPOC. Guia Española de EPOC. www.gesepoc.com

19

Figura 3 . Paso 3. Clasificación de gravedad.

1.er nivel asistencial

2.o nivel asistencial

≥ 3 hosp/año

Disnea 3 o 4

↓ Actividad física

↑ Dependencia

Niveles de gravedad

ILeve

IIModerado

IIIGrave

IVMuy grave

VFinal de vida

≥ 5

0-2

3-4

3-4 5-6 ≥ 7

0-2

Insuficiencia respiratoria

BODEx

BODE

Anexo

Figura 4 . Esquema terapéutico propuesto por GesEPOC. El tratamiento depende del fenotipo clínico del paciente (eje vertical) y del nivel de gravedad de la enfermedad (eje horizontal).

Fenotipo no agudizador

con enfisema o bronquitis

crónica

I (Leve)

II (Moderado)

III (Grave)

IV (Muy grave)

Fenotipo mixto

EPOC-asma(± agudización)

Fenotipo agudizador

con enfisema

Fenotipo agudizador

con bronquitis crónica

A-I

LAMA o LABA SABA o SAMA*

A-II

LAMA o LABA LAMA + LABA

A-II

LAMA + LABA

A-II

LAMA + LAMA + teofilina

B-I

LABA + CI

B-II

LABA + CI

B-III

LAMA + LABA + CI

B-IV

LAMA + LABA + CI (valorar añadir teofilina o

IPE4 si hay expectoración)

C-I

LAMA o LABA

C-II

(LAMA o LABA) + CI LAMA + LABA LAMA o LABA

C-III

LAMA + LABA + CI

C-IV

LAMA + LABA + CI (valorar añadir teofilina)

D-I

LAMA o LABA

D-II

(LAMA o LABA) + (CI o IPE4)LAMA + LABALAMA o LABA

D-III

LAMA + LABA + (CI o IPE4)(LAMA o LABA) + CI + IPE4

(valorar añadir carbocisteína)

D-IV

LAMA + LABA + (CI o IPE4)LAMA + LABA + CI + IPE4

(valorar añadir carbocisteína)(valorar añadir teofilina)

(valorar añadir antibióticos)

A

B

C

D

Nivel de gravedad del GesEPOC

Fenotipo

Casos clínicos20

* En caso de síntomas intermitentes. SABA: ß2 agonista de corta duración. SAMA: anticolinérgico de corta duración. CI: corticosteroide inhalado. LAMA: anticolinérgico de larga duración. LABA: ß2 agonista de larga duración. IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4.

Documents

Casos clinicos EPOC