Trastornos del sueo y Enfermedad de ParkinsonDr. Rodrigo Snchez R.

Son frecuentes Incidencia del 74 al 81%Prevalencia en poblacin sana: 66%Difcil llegar a un consenso en las cifras.Sera ms frecuente en mujeres (25% v/s 48%)

Arquitectura del Sueo en EPTiempo de sueo total menorEficacia de sueo reducidaMayor fragmentacin del sueo.Latencia en consolidar el sueo80% de pacientes reportan 3 a 4 despertares por nocheReduccin de etapas 3 y 4, y del sueo REM

Nmero incrementado de despertares justificara la somnolencia diurnaLa fragmentacin del sueo estara dada por:Eventos patolgicos propios del sueoTrastornos respiratoriosPiernas inquietas

La persistencia de los sntomas diurnos como la rigidez o la bradicinesia pueden causar disconfort durante el sueo.

Ritmo CircadianoEnfermedades en los ganglios basales generalmente presentan anormalidades en el ritmo circadiano.Pacientes con distona progresiva hereditaria frecuentemente presentan fluctuaciones circadianas que:Mejoran en la maanaReaparecen al dormir

Existen tres grupos:Mejor en la maanaPeor en la maanaSin variaciones circadianas

No existira relacin entre los niveles de secrecin de Melatonina y la severidad de la enfermedad

Sntomas motores durante el sueoProvocan fragmentacin del sueoGran actividad muscular:Mov fsicos 8/min (sano 0.7/min)Temblor de reposos generalmente cede con el sueo.En temblor nocturno, la amplitud se reduce en un 50%Piernas inquietas es muy frecuente en PD, sin tener una relacin clara establecida.

ParasomniasSon frecuentes:Sueos vvidosAlteracin en contenido de los sueosVocalizaciones nocturnasAlucinaciones nocturnasSomniloquiaSonambulismoTerrores nocturnosCrisis de Pnico

Estaran relacionados con la administracin crnica de L-Dopa. (hipersensibilidad mesolmbica de los receptores de dopamina, que resultara en una estimulacin mantenida dopaminrgica).

Los cambios degenerativos de la EP pueden afectar en grado variable los ncleos de tronco colinrgicos que regulan el sueo REM como el ncleo pedunculopontino y del tegmento laterodorsal (Atona)

Trastornos respiratorios del sueoAlta incidencia de apnea obstructiva y central se evidencia en pacientes con EP moderada a severa.SAHS en el 50% de pac con PD.Pueden reducir la funcin de los msculos respiratorios Rigidezdiskiniesias diafragmticasfalla en el control autonmicodesrdenes en el mecanismo de control de la respiracin

Cierre intermitente de la va area superior puede estar dado por:Movimientos anormales glticos o supraglticosTemblor tipo oscilacinEstridor durante episodios distnicos.

Desrdenes psiquitricos y mdicos coexistentesPueden alterar el sueo condiciones no neurolgicas:ArtritisHipertrofia prostticaDisneaDolor (radicular o neurtico) (46% de pac con PD)

30 a 90% de pacientes sufren depresinDespertar tempranoFragmentacin del sueoInsomnioReducida latencia del sueo REMPiernas inquietasSueo no reparador

Excesiva somnolencia diurna y ataques de sueo15 a 50% de pac con somnolencia diurnaSe da ms en pacientes jvenes30% de ellos presentan alteraciones en las escalas de valoracin de sueo.Se atribuye a la fragmentacin del sueofenotipo tipo narcolepsia en pacientes con PD.Hipotensin postprandial que induce akinesia y sueo en pacientes con PD

Cambios neuropatolgicos y trastornos del sueo en EPLas bases anatmicas de los trastornos del sueo en EP son desconocidos.Las hiptesis se basan en tres sistemas:Prdida de clulas dopaminrgicas en la sustancia nigra que causan poca movilidadPrdida de clulas serotoninrgicas del rafe dorsal*Prdida de clulas noradrenrgicas del ncleus ceruleus*

*depresin y disrupcin del ciclo de sueo

TratamientoNo farmacolgico (higiene de sueo)Ejercicios regularesTerapia de relajacinDisminuir consumo de caf tabaco, alimentos contundentes y alcoholRestringir consumo de agua en las tardesTomar bao caliente dos horas antes de acostarseTomar un vaso de leche caliente o snack liviano antes de dormir

Cama confortableApagar las luces en pacientes con insomnioMantener habitacin ventilada y a temperatura adecuada.Medicamentos nocturnos al alcanceTerapia de restriccin de sueoCronoterapiaTerapia de luz suave.

Medidas Farmacolgicas:Ajustar dosis de medicamentos dopaminrgicos que pueden por si mismos afectar el sueo.En algunos casos el efecto de las drogas dopaminrgicas en el sueo es dosis dependiente causando desde insomnio a somnolencia.

Alucinaciones nocturnas y delirio: determinar bien el tratamiento que estn recibiendo:Pacientes con terapia dopaminrgica crnicaPsicosis sobreagregada al Parkinson: descartar factor gatillante (infeccin por ejemplo)Si no hay factores gatillantes se puede: agregar seleginina (psicosis nocturna)Suspender agonistas dopaminergicos, amantadina y anticolinrgicosReduccin de L-DopaUso de bajas dosis de neurolpticos atpicos (clozapina, olanzapina y risperidona)

Insomnio:BenzodiazepinasTrastornos del REM:Clonazepam es el tratamiento de eleccin en el 90% de los pacientes con buena respuesta. (0.5 a 2mg 2 hrs antes de acostarse)Mioclonus nocturno:Reduccin nocturna de la dosis de agonistas dopaminrgicos o adicionar BZD.Ansiedad y depresin:Tcnicas de relajacinAntidepresivos

ConclusinTrastornos del sueo son frecuentes en pacientes con EP, facetando directamente la calidad de vida.Las causas de alteraciones del sueo son multifactorialesEdadComorbilidadesTratamiento utilizado

Importante la anamnesis de sueoHistoria mdica y psiquitricaListado de medicamentosEvaluacin con polisomnografa en algunos casos.Problemas mdicos o psiquitricos coexistentes deben ser tratados.Dosis de medicamentos dopaminrgicos debe ser ajustada.Medicacin hipntica debe ser indicada juiciosamente