10. Trastornos sueño pediatria1

“Trastornos de sueño en pediatría. Utilidad diagnóstica de la polisomnografía.

Dr. Reyes Haro ValenciaNeurofisiólogo

Maestría y Doctorado en NeurocienciasDirector de la Clínica de Trastornos de Sueño de la

Facultad de Medicina de la UNAM con sede en el Hospital General de México

Presidente de la Sociedad Mexicana de SueñoProfesor de Tiempo Completo de Fisiología del Sistema

Nervioso en la Facultad de Medicina de la UNAMMiembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel 1

Las Nuevas Fronteras de la Medicina Interna Bogotá, Colombia, 4 de marzo de 2011

¿Cómo duerme su hijo?

Sueño y neurodesarrollo

Menna-Barreto L, et al: Ultradian components of the sleep-wake cycle in babies.Chronobiol Int 10:103–108, 2005

•Dormir es una necesidad vital del recién nacido

•Es la principal actividad del cerebro durante el desarrollo

•Es imprescindible para su desarrollo físico y mental

•Al año de edad, la mayoría de los niños han pasado más tiempo (70%) dormidos que despiertos

Estudio polisomnográfico


Existen 2 tipos diferentes de sueño:Sueño NoMOR, NoREM o sueño

quieto. presencia de actividad cerebral

lenta de alto voltaje acompañada de tono muscular

aumenta el flujo sanguíneo hacia los músculos

restablece los niveles la energía facilita el crecimiento y

restauración de tejidos produce secreción de hormonas

importantes para el crecimiento y desarrollo

está relacionado con el desarrollo físico

Menna-Barreto L, et al: Ultradian components of the sleep-wake cycle in babies.Chronobiol Int 10:103–108, 2005


Sueño MOR, REM, activo o paradójico.

El cerebro está muy activo y no hay tono muscular

Cuerpo inmóvil, ritmos respiratorio y cardiaco irregulares

Responsable del desarrollo neurol. del neonato

Los neonatos pasan 50 % en cada una de estas etapas y un ciclo dura alrededor de 50 minutos.

A los 6 meses, el sueño MOR comprende cerca del 30 % del tiempo que el bebé permanece dormido. Hasta la edad preescolar el ciclo de sueño es de alrededor de 90 minutos

Mirmiran M, Lunshof S: Perinatal development of human circadian rhythms. Prog Brain Res 111:217–226, 2006


•Ritmos circadianos

•La generalidad es: la vigilia durante el día y el sueño durante la noche.

•Este ritmo tarda en desarrollarse, lo cual ocasiona patrones de sueño irregulares en los neonatos

•Comienza a desarrollarse alrededor de la sexta semana, y entre los 3 y 6 meses la mayoría de los bebés comienzan a tener un ciclo sueño-vigilia más regular

La duración del sueño depende del estado de salud y de la edad.

Mirmiran M, Lunshof S: Perinatal development of human circadian rhythms. Prog Brain Res 111:217–226, 2006

Despierto Fase de sueño 1 2 3

1 s

50 µV

sueño ligero sueño de ondaslentas

5-10 % 30 % 30-40 % 20 %

Sueño (quieto) NMORSueño (activo)MOR

Vigilia

Arquitectura de Sueño

S lig. >SAOS Insomnio

SOL, MOR >SAOSInsomnio

MOR

Arquitectura de sueño

Horas de sueño

Etap

as d

e su

eño

Sueño de un niño

Vigilia

MOR

1

2

3

1 2 3 4 5 6 7

Wolfson AR: Sleeping patterns of children and adolescents: Developmentaltrends, disruptions and adaptations. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 5:549– 568, 2006

Procesos básicos del neurodesarrolloPeríodo crítico

•Período durante el cual debe desarrollarse o presentarse alguna respuesta fisiológica o conducta

•EL entorno desempeña un papel indispensable en el establecimiento de una aptitud. Si el estímulo no se produce en este periodo crítico, la aptitud no se desarrolla

•Programa genético + Factores ambientales en período crítico Función

En términos del patrón de sueño, el periodo crítico comprende de los 6 a los 12 meses de edad

J Interdiscipl Cycle Res. 1991;22:72-80.

Procesos básicos del neurodesarrollo

• Grupos de neuronas especializadas en procesar diferentes tipos de información

• Almacenan el producto de su procesamientoMemoria/

aprendizaje• Capacidad del cerebro para desarrollarse, transformarse y

recuperar funciones disminuidas. Las estructuras neurobiológicas son la base de su funcionamiento. Se da a través de las redes sinápticas, favoreciendo así la adaptación al medio

• Sobre todo en el 1º año de vida.Plasticidad

• Capacidad del niño de aprender de acuerdo a su entorno

• Influencia de las experiencias, sensaciones y necesidades.

Remodelado

Ontogenia del sueñoDuración del sueño nocturno y las siestas

Edad Sueño nocturno Siestas

Horas

1 mes

3 meses

6 meses

9 meses

12 meses

18 meses

2 años

3 años

4 años

5 años

Early Human Dev 1994;36:117-126

ALTERACIONES DE SUEÑO OBSERVADAS EN LA CONSULTA LA CLÍNICA DE TRASTORNOS DEL SUEÑO – UNAM 1998-2010

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Desórdenes de sueño

Alt. Respiratorias

Insomnio

Desord. de sueño relac. conmovimiento

Parasomnias

Hipersomnias

Alteraciones del ritmocircadiano

Trastornos psiquiátricos

Otros desórdenesasociados

%

Trastornos del Sueño en Pediatría

20% de los niños entre 1 y 10 años presentan algún trastorno del sueño

Las alteraciones del sueño en los niños tienden a persistir si no son tratadas

Los niños con trastornos del sueño durante el primer año de vida a menudo desarrollan múltiples TDS en años posteriores

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO

1990 Sociedad americana de trastornos del sueño Sociedad europea de investigación del sueño Sociedad japonesa de investigación del sueño Sociedad latinoamericana del sueño

1995

Sociedad mexicana de sueño

2005Última revisión de la Clasificación Internacional de los Trastornos de Sueño

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS TRASTORNOS DE SUEÑO (CITS 2005)

1. Insomnio .

2.Trastornos respiratorios

inducidos por el sueño .

3. SDE de origen

central .

4.Trastornos del ritmo

circadiano .

5. Parasomnias

.

6.Trast. Movimiento .

7.Síntomas aislados .

8. Otros TDS .

A.TDS asociados a otras

condiciones .

B.TDS asociados a trast.

psiquiátricos y conductuales .

American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005


1. Insomnio .



3. SDE de origen

central .


circadiano .

5. Parasomnias

.



8. Otros TDS .


condiciones .





Trastornos respiratorios inducidos por el sueño:Síndromes de apnea central del sueño1. Apnea central de sueño del lactante2. Apnea central de sueño por patrón respiratorio Cheyne-Stokes3. Apnea central de sueño por resp. periódica a gran altitud4. Apnea central debido a condición médica no Cheyne-Stokes5. Apnea central por consumo de drogas o sustancias6. Apnea de sueño primaria de la infancia

Síndromes de apnea obstructiva de sueño7. Apnea obstructiva del adulto8. Apnea obstructiva pediátrica


Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL)

Muerte brusca de cualquier lactante, que ocurre durante el sueño y que resulta inesperada por la historia clínica e inexplicable en un meticuloso examen postmortem, constituído por:Necropsia completaInvestigación del escenario de la muerteRevisión de la historia médica

Pediatrics 2003;111:914-917American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005

Síndrome de muerte súbita infantil. Epidemilología

La incidencia es de aproximadamente 2: 1000

La incidencia mas alta ocurre entre 2 y 4 meses.

Mas del 90 % de los casos ocurren antes de los 6 meses

JAMA 2010;285:2199-2207

Síndrome de muerte súbita infantil. Etiología

Los factores de riesgo pueden incluir:apnea central primaria del infantecardiopatía (prolongación del intervalo QT)pobre cuidado prenatalbajo pesotabaquismo maternomadres adolescentesexposición prenatal a cocaína u opiáceosposición al dormir

Pediatrics 2003;111:914-917

Apnea de sueño primaria del neonato: definición

Es un trastorno del control respiratorio que puede ser resultado de un problema de desarrollo asociado a inmadurez de los centros respiratorios de tallo cerebral, o secundario a otros trastornos médicos que producen apnea por depresión directa del control respiratorio central, transporte de oxígeno ó defectos ventilatorios


ALTE: Protocolo de estudio

A TODOS LOS PACIENTES:Estudio cardiológico (E.C.G. al menos)

EEG y/o polisomnografía

Ecografia de cráneo (y/o TAC-RNM)

Láctico, pirúvico, butírico

Aminoácidos en sangre y orina

pH-metría esofágica, si no hay clínica de reflujo (junto neumocardiograma y P02 tc.)

Pediatrics 1987;79:292-299American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005

APNEAS NEONATALES

Ausencia de respiración durante 3 segundos o más, asociada a bradicardia, desaturación de oxígeno (>3% basal).

CENTRALES


Sheldon, Ferber y Kryger, 2009

Criterios de severidad

Leve:1-5 apneas/hora de sueño

Moderado: 6-15 apneas/hora de sueño

Severo: > 15 apneas por hora de sueño

RESPIRACIÓN PERIÓDICA Patrón de aparición de

apneas-hipopneas

Aisladas Periódicas

Respiración periódica

Periodos de más de 3 eventos apneicos (>3 seg) consecutivos separados por eventos respiratorios de igual o menor duración que las apneas.

• Prevalencia inversamente proporcional a la edad gestacional.

• Mayor frecuencia en sueño activo (atonía de músculos respiratorios)

(Eichenwald, et al 2007)

Apnea de sueño primaria de la infancia

Apnea de sueño del infanteApnea de sueño del prematuroApnea persistente del prematuroEvento aparente amenazante de la vida (ALTE)Apnea idiopáticaApnea idiopática del prematuroRespiración periódicaApnea periódica

Apneas m. c. o. prolongadasHipopneas con comp. fisiol. (hipox.,bradic., o nec. de intervención)

Trastorno del control respiratorio:- Inmadurez del centro respiratorio TC- Condiciones médicas prod. apnea por depresión directa del control resp. cent.- Trast. en el intercambio gaseoso- Problemas ventilatorios

Sinónimos Características

Muy común en neonatos PT <Ocasional en neonatos PT > ,NT


Conteo Fases

Fase 4Fase 3Fase 2Fase 1

REMDespierto

Tiempo Movimiento

21

11:4010:4009:40

Eventos Respiratorios

Apnea Mixta

Apnea Obstructiva

Apnea Central

Hipoapnea

21

11:4010:4009:40

SaO2 %

%

100

35 21

11:4010:4009:40

SaO2

%

100

35 21

11:4010:4009:40

28 Días de nacido, 33 semanas de gestación

60 seg/página

AC AC

AC AC AC

300 seg/página ( 5 minutos)

600 seg/pagina (10 minutos)

Programa “de regreso al sueño", NIH, Academia Americana de Pediatría

Síndrome de Apnea Obstructiva de SueñoInfantil

“El síndrome de apnea obstructiva de sueño (SAOS) es un trastorno de la respiración durante el sueño caracterizado por obstrucción parcial prolongada de la vía aérea superior (hipopnea) y/o obstrucción completa intermitente (apnea obstructiva) que interrumpe la ventilación normal durante el sueño y el patrón normal de sueño”

Am J Respir Crit Care Med 1996;153:866-878American Academy of Sleep Medicine, ICSD2, 2005


1. Insomnio .



3. SDE de origen

central .


circadiano .

5. Parasomnias

.



8. Otros TDS .


condiciones .





5. Parasomnias


PARASOMNIAS

“Consisten en activaciones involuntarias del sistema nervioso autónomo que cuando ocurren frecuente e intensamente pueden ocasionar daño físico o emocional en el paciente y sus familiares. Se presentan al inicio o al final del sueño, o bien en la transición de alguna etapa del sueño”

V.PARASOMNIAS

TRASTORNOS DE ACTIVACIÓN DEL SUEÑO NMOR

PARASOMNIAS ASOCIADAS AL SUEÑO MOR

OTRAS PARASOMNIAS

Despertares confusos

Sonambulismo

Terrores nocturnos

Trast. conductual SMOR

Parálisis de sueño aislada

Pesadillas

Enuresis

Alucinaciones

Ingesta noct. alimentos

TRASTORNOS DE ACTIVACIÓN

“Consisten en alteraciones de los mecanismos que controlan la vigilia. Impiden el control total de la actividad motriz voluntaria. Al despertar, el sujeto se muestra letárgico, amnésico con relación al evento y puede presentar conductas inapropiadas”

Parasomnias de activación

Conductas simples o complejas Inician durante el SOL Producen despertares Confusión mental Amnesia Remite espontáneamente en la pubertad Tratamiento: higiene del sueño, dosis bajas de

BDZ de acción corta o intermedia.


Despertares confusos

Despertar confuso mental o conductual

a) Desorientación en tiempo y espacio

b) Habla lenta, deterioro de la memoria anterógrada y retrógrada

c) Episodios violentos o agresivos

d) Conducta sexual inapropiada consigo mismo o compañero de cama (Sexomnia)

e) Conductas pueden ser simples sin objetivo especifico

Sueño de ondas lentas, primera mitad de la noche

Prevalencia 3 a 13 años 17.3% mayores de 15 años y adultos es de 2.9% al 4.2%

Sonambulismo Inicia de un despertar durante el sueño de ondas

lentas, generalmente 1er tercio de la noche.

Ocasionalmente emerge de la fase 2

La conducta ambulatoria surge durante el sueño.

Persiste una alteración de la consciencia durante el sueño y juicio deteriorado:

a) Dificultad para despertar durante el evento.

b) Confusión mental cuando se despierta de un episodio.

c) Rutina conductual que ocurre en una hora inapropiada.

d) Conductas inapropiadas.

e) Conductas potencialmente peligrosas.

Prevalencia del 17% con un pico de los 8 a los 12 años.

En adultos arriba del 4%.

consisten en episodios recurrentes de despertar súbito

aparece durante el primer tercio del periodo principal de sueño (fase 3 del sueño no REM)

Cada episodio se acompaña de ansiedad intensa y signos de activación vegetativa (taquicardia, disnea, sudoración)

El paciente normalmente responde mal, en forma confusa y desorientada.

Si el paciente se ha vuelto a dormir antes de cesar el periodo de confusión, al día siguiente no se recuerda lo sucedido.

Terrores nocturnos

Condiciones que justifican la valoración polisomnográfica en el paciente pediátrico

- Datos de trast. de movimientos

inducidos por el sueño

- Poca respuesta a tratamientos previos- Pacientes que lo soliciten

- Síntomas de trastornos respiratorios inducidos por el sueño

- Costos

- Lista de espera

- Condición del paciente

•Dormir siesta breve lo más temprano posible.

•No desvelar a los niños.•Baño con agua tibia o caliente previo al sueño.

•Masaje con cremas o aceites (temperatura-relajación).

•Habitación cómoda.•Temperatura agradable.• Luz apagada.•Televisión apagada

Medidas de Higiene del Sueño


•Dormir con ropa adecuada.

•Evitar dormir con exceso de ropa o cobijas.

•No alimentar a los niños “para que se duerman.”

•No dar café, refrescos de cola o exceso de chocolate a los niños.

•No exponer a los infantes al humo de cigarro.


Enseñar a los bebés a dormir en la cama (no dormirlos en brazos)

Acostar al bebé despierto Determinar horario estable para dormir Acostar a los bebés en decúbito lateral o

supino

La infancia es el momento oportuno para los padres. Deben ayudar a sus hijos a establecer

buenos hábitos de sueño

Es importante para: Prevención de los

problemas de sueño más comunes

Desarrollar una actitud positiva acerca del sueño

Desarrollar un “estilo de sueño” saludable

¿A QUIÉN LE CORRESPONDE?

Neumología Neurofisiología Neurología Otorrinolaringología Psiquiatría Odontología PsicologíaCardiología, endocrinología, medicina interna,

neonatología, medicina general, geriatría, pediatría …

Health & Medicine

10. Trastornos sueño pediatria1