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Universidad Nacional De Córdoba II Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi Unidad Docente Hospital Materno-Neonatal. Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Héctor Bolatti. Unidad Docente Hospital MaternoNeonatal. - PowerPoint PPT Presentation
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Universidad Nacional De Córdoba
II Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología
Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi
Unidad Docente Hospital Materno-Neonatal
Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Héctor Bolatti
II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología U.N.C. Hospital Materno Neonatal
Unidad DocenteHospital
MaternoNeonatal
.Dr.Enzo Silva
Infecciones del Tracto Urinarioen el Embarazo
Infecciones urinarias
• 5 millones de consultas al año.
• 140 dllrs por caso.
• 1 billon dllrs/año.
• Infección más frecuente en el embarazo.
INCIDENCIA
• 40 a 50% de las mujeres la padecen alguna vez en su vida(0.5/mujer/año).
• Recurrencia: 27-48%.
• 4 al 7 % de las embarazadas
• Si consideramos Gardnerella y Ureaplasma 15%
Definición
• Es la presencia de gérmenes en cualquier tramo del aparato urinario > 100.000 colonias por ml de un solo gérmen con o sin sintomatológia
Etiología
• 95 % Monobacteriana
80-85 % Escherichia Coli
10-15 % Otras
RPM Corioanm ionitis Sepsis
Streptococus Agalactie
Epidemiología
• Relaciones sexuales.
• Retención urinaria post-coito.
• Diafragma o Espermicidas.
• UTI reciente.
• Agentes antimicorbianos selectivos vag.
Lentz. 2002.
Cambios fisiológicos y asociaciones
• Disminución del peristaltismo de las vías urinarias, con dilatación de cálices, uréteres y pelvis renal
• Aumento del filtrado y flujo plasmático renal (glucosuria y aminoaciduria)
• Obstrucción mecánica
• Proximidad anatómica
Otros Factores
• Antecedentes de ITU
• Reflujo Vesical
• Hábitos Miccionales
• Hábitos Higiénicos
Clasificación
• Bajas: cistitis aguda, complicada y recurrente.
• E. Colli 80%, Staf. Saprophyticus 15%.
• Altas: Pielonefritis....
• E. Colli ...
ACOG 2001.
Expresión clínica
• Bacteriuria Asintomática
• Cistitis aguda no complicada.
• Cistitis recurrente.
• Pielonefritis.
• Infección del tracto urinario complicada.
Bacteriuria asintomática
Definición:
Persistencia de gérmenes que se multiplican activamente dentro del tracto urinario en ausencia de síntomas específicos
Diagnóstico
• Síntomas.
• Urocultivo con 105 bacterias.
• Exámen de orina.
• Estudios radiológicos.
• Cistoscopía,
Paciente Asintomatica
Urocultivo 1º Consulta
Negativo
C/ factores Predisponente
Repetir Urocultivocada Trimestre
Seguimiento según Clínica
S/ factores Predisponente
Paciente Asintomatica + Urocultivo (+)
Nuevo Urocultivo
NegativoPositivo
Tto. Con ATB 5 - 7 días
Urocultivo de control
Urocultivo Control 7 dias
Negativo Positivo
Eco Renal
Negativa Positiva
Tto. 10 díasc/ATB
Tto. 10 dias c/ATBy profilaxis
Cistitis
• Disuria• Polaquiuria• Tenesmo• Molestias
suprapúbicas• Orina turbia • hematuria
• Ausencia de síntomas sistémicos
• Con urocultivo positivo
Paciente con síntomas bajos + Urocultivo (+)
3 Negativoscuración
Urocultivo de control
Tto. Con ATB 5 - 7 días
Positivo
Urocultivo Control 7 dias
Positivo
Eco Renal
Negativa Positiva
Tto. 10 díasc/ATB
Tto. 10 dias c/ATBy profilaxis
Pielonefritis
• Fiebre
• Escalofríos
• Nauseas y vómitos
• Sx de vías urinarias bajas
• Dolor a la palpación del ángulo costovertebral PPL +
Paciente Sintomática de ITU Alta
Tto. ATB 10 dias
Repetir Cultivo 7 dias
3 Sucesivos Negativos
Positivo( Eco)
CuraciónTto. 10 dias
Profilaxis
Bacteriuria asintomática /Cistitis
Embarazo.
• Cefalexina 500 mg/ 6 Hs
• Amoxicilina 500 mgrs. Cada 8 Hs.
• Continuar hasta tener Antibiograma
No embarazo.No tratar. (Bac. Asintomática).TMP-SMX x 3 días.
Pielonefritis Aguda
• Internación
• Hidratación parenteral
• Uro y hemocultivos
• Monitoreo de Signos vitales y diuresis
• ATB (EV) ceftriaxona 1gr. Cada 12 hs.(hasta informe del urocultivo)
• Citológico-creatinina
Profilaxis
• Los 2 primeros Trimestre Nitrofurantoina 100 mg/24 Hs. ( No dar en el ultimo Trimestre porque puede producir Anemia hemolitica)
• En el 3 Trimestre Cefalexina 500mg al acostarse.
• Medidas higiénicas.
Consideraciones.
• Primera causa de fiebre en el Embarazo.
• Morbilidad por APP.
• 75% de pielonefritis se previenen eliminando la Bacteriuria Asintomática.
• Solicitar urocultivo en el 1er control.
• Educar.
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
Y EMBARAZO
HOSPITAL MATERNO NEONATAL
Médicos Generalistas
INFECCION URINARIACONSIDERACIONES GENERALES
Afecta al 1 a 3 % del total de embarazadasLa bacteriuria asintomática tiene mayor riesgo de evolucionar a infección sintomática (28 vs 1,4% en no embarazada.)Hay mayor incidencia de pielonefritis, condicionada por la uropatia obstructiva.Solo el 1 – 2 % de las embarazadas desarrollan ITU después del cultivo negativo durante el primer trimestre.Es importante la historia previa de ITU (factor predisponente más importante).
importante:
El embarazo no aumenta la frecuencia de Bacteriuria asintomática, pero si predispone a progresar a infección sintomática.
La embarazada con pielonefritis aguda presenta síntomas más severos de enfermedad; mayor incidencia de bacteriemia y shock séptico (7 y 3% respectivamente).
Morbilidad en el binomio madre hijo.
comentarios
• Infección bacteriana mas comun y su frecuencia e impacto varia en diferentes poblaciones.
• Variables epidemiologicas: sexo, edad, anormalidades del tracto genitourinario, presencia o no de sintomas.
• Excepto la uretra distal el tracto genitourinario es esteril, la presencia de microorganismos dentro del mismo constituye infección.
comentarios
• Los microorganismos que la producen son los mismos que para la mujer no embarazada, predominando los bacilos Gram negativo.
• La susceptibilidad antibiótica varia ampliamente según el área geográfica estudiada
•Los microorganismos que la producen son los mismos que para la mujer no embarazada.
• Predominando las bacilos Gram negativo.
•Echerichia coli, Klebsiela, Proteus.
etiología
ITU Y EMBARAZOclasificación
• ITU sintomática
No Complicadas cistitis aguda
Pielonefritis no obstructiva
Complicadas
• ITU asintomática (bacteriuria): presencia de ≥ 10 UFC/ ml en orina de chorro medio y ausencia de síntomas.
ITU Y EMBARAZOITU no complicada
• Cistitis: disuria, micción imperiosa y polaquiuria;
• Bacteriuria Asintomática:
Es la presencia de bacterias en orina, en un recuento significativo (mayor de 10 ufc/ml), con sedimento normal o patológico, con dos cultivos sucesivos y sin síntomas clínicos acompañado con bacteriuria significativa.
ITU Y EMBARAZOITU no complicada
• Mayor incidencia en mujeres jóvenes sexualmente activa, entre 20 y 40 años.
• Incidencia: 0,5/ mujer/año
27 – 48% recurrencia
• etiología: 80 – 85% Escherichia coli
10% Staphilococcus saprofiticus
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
ITU Y EMBARAZOBacteriuria asintomática
Prevalencia
edad Femenino MasculinoComunidad< 1 año 0.9% 2.5%1 - 15 años 0.7% - 1.9% < 0.1%15 - 60 años 2% - 11% < 1%> 60 años 10% - 20% 5% - 10%Institucionalizado 25% - 50% 15% - 40%
Etiología
Similar a ITU no complicadaMayor prevalencia de: Staphilococcus coagulasa (-)
EnterococoEn hombre y mujer no embarazada es benigna
ITU Y EMBARAZOITU complicada
• Su frecuencia esta determinada por la anormalidad subyacente.
• Puede ser sintomática o asintomática.
• Etiología: Escherichia coli
Enterobacter spp
Serratia spp
Pseudomonas aeruginosa
Staphilococcus coagulasa (-)
• Alta frecuencia de recurrencia (50 – 60% en las 4 a 6 Semanas postratamiento)
Pielonefritis Síndrome caracterizado por dolor y/o sensibilidad en región lumbar y fiebre, a menudo asociados a disuria, micción imperiosa y polaquiuria; acompañado con bacteriuria significativa , dolor y/o sensibilidad en los flancos.
Relación cistitis/pielonefritis: 18:1 a 28:1Tasa de hospitalización: 6,9 a 7,5/10.000mujeres 20 a 39 años: 10/10.000
ITU y embarazo
Afecta al 1 a 3 % del total de embarazadas
bacteriuria asintomática tiene > riesgo de evolucionar a infección sintomática (28 vs 1,4% en no embarazada.)
Hay mayor incidencia de pielonefritis
1 – 2 % desarrollan ITU después del cultivo negativo durante el primer trimestre.
ITUprevia factor predisponente más importante
Hidroureteronefrosis:
factores: hormonales
mecánicos
Aumento de tasa de filtración glomerular y
flujo renal
Aumento del volumen renal
hipercalciuria
Homeostasis de Na:
excreción
reabsorción
Itu y embarazocambios relacionados
El embarazo no aumenta la frecuencia de
Bacteriuria asintomática, pero si predispone a progresar a infección
sintomática.
La embarazada con pielonefritis aguda
presenta síntomas más severos de enfermedad.
Mayor incidencia de bacteriemia (7%)
shock séptico (13%)
ITU y embarazo
18111
11
12
7
5
5
2
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Klebsiella pnemoniae
Enterococo
Staphilococcus (-)
Pseudomonas aeruginosa
Otros Gram (-)
Streptococcus spp
HOSPITAL MATERNO NEONATALITU Y EMBARAZO
UROCULTIVO: GERMENES AISLADOS
104
33
50
23
115
5
0
20
40
60
80
100
120
ampi
cilin
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ampi
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otro
p.-
sulfa
cefa
losp
orin
a1º
G
ceft
riax
ona
gent
amic
ina
nitr
ofur
anto
ina
HOSPITAL MATERNONEONATAL ITU Y EMBARAZO UROCULTIVO: E. COLI resistencia
ITU y embarazo
Ampicilina 57,4
TMS 27,6 Ampi-sulb. 18,2 Cefalo 1ºG 12,7 NTF 2,7 CTX 0,5
la investigación y tratamiento de la
bacteriuria asintomática es de capital importancia.
Itu y embarazomanejo
•Ha toda embarazada debería de rutina realizarle urocultivo, en el
primer control.
•A la embarazada con síntomas compatible de ITU o amenaza de
parto prematuro se debería recolectar la muestra antes de comenzar
tratamiento empírico.
•Es importante hacer hincapié en la recolección adecuada de la
muestra, tanto a la paciente ambulatoria como internada, para
evitar la contaminación. Este hecho no solo aumenta los costos si
no que no permite un diagnostico, tratamiento y seguimiento
adecuado.
Itu y embarazomanejo: urocultivo
La uretra distal de ambos sexos, así como la vagina, alberga normalmente bacterias. Por lo que la validez del cultivo depende de la recolección cuidadosa de la muestra, para minimizar la contaminación.
Tener presente que la orina es un excelente caldo de cultivo, que si no se refrigera permite la multiplicación bacteriana y determina FALSOS POSITIVOS. La muestra de orina puede permanecer:
2 horas a temperatura ambiente
24 horas refrigerada a 4ºC
Itu y embarazomanejo: urocultivo
• procedimiento
- orina la primera de la mañana, o tres horas de retención.
- Separar los labios mayores.
- Lavar los genitales con agua y jabón desde el pubis hacia el ano.
- Enjuagar y secar con toalla limpia
- Colocar tapón vaginal de algodón o gasa estéril.
- Orinar manteniendo los labios mayores separados.
- Descartar el primer chorro y recoger la segunda parte de la micción en el frasco estéril.
UROCULTIVO EN PRIMERA VISITA(ANTES DE LAS 16º SEMANAS)
NEGATIVO POSITIVO
REPETIR SI HAYRIESGO EN
ULTIMOTRIMESTRE
TRATAMIENTOPOR 5 A 7 DIAS
UROCULTIVO DECONTROL A LOS
7 DIAS
BACTERIURIA ASINTOMATICA
UROCULTIVO DECONTROL A LOS
7 DIAS
POSITIVO NEGATIVO
Retratamiento con ATB distinto
POSITIVO NEGATIVO
EVALUACION UROLOGICA CONTROL MENSUAL
ANORMAL
TRATAMIENTOSUPRESIVO
TRATAMIENTOESPECIFICO
NORMAL
CONTROLMENSUAL HASTA
EL PARTO
UROCULTIVO
SI NO
DISURIAPOLAQUIRIAURGENCIAMICCIONALDOLORSUPRAPUBICO
FIEBREDOLOR LUMBARLEUCICITOSIS
TRATAMIENTO: ATB VIA ORAL POR 3 A 7DÍAS
SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTOIGUAL QUE BACTERIURIA
ASINTOMATICA
UROCULTIVO
ITU AGUDA NO COMPLICADA
PIELONEFRITIS AGUDA
FIEBRE ESCALOFRIODISURIA URGENCIA MICCIONAL
DOLOR SUPRAPUBICO DOLOR LUMBAR LEUCOCITOSIS
COMPROMISO SISTEMICO
UROCULTIVO
TERAPIA PARENTERAL CON AGENTEACTIVO CONTRA UROPATOGENOSHASTA 24 A 48 HORAS DE AFEBRIL
CONTINUANDO CON TERAPIA ORAL POR2 (DOS) SEMANAS
CONTROL POSTRATAMIENTO COMOBACTERIURIA ASINTOMATICA
Itu y embarazomanejo
Bacteruiria asintomatica: según antibiograma, tomando como primera elección amoxicilina , seguida por cefalexina o nitrofurantoina.
ITU sintomática: sin compromiso del estado gral.: cefalotina 500 mg/ 6 hs. o cefalexina 500 mg/ 6 hs o cefadroxilo 500 mg /12 horas.
Compromiso sistémico o signos clínicos y licuorales de sepsis: terapia empírica Ceftriaxona, hasta tener antibiograma.
Continuar terapia oral según antibiograma en igual orden que para bacteriuria sintomática.
MANEJO DE ITU EN EMBARAZADAS.
•-Recolección de muestra: ha toda embarazada que consulta para control debería de rutina realizar urocultivo, si no tiene en el primer trimestre.•-A la embarazada con síntomas compatible de ITU o amenaza de parto prematuro recolectar la muestra antes de comenzar tratamiento empírico.•-Es importante hacer hincapié en la recolección adecuada de la muestra, tanto a la paciente ambulatoria como internada, ya que el porcentaje de urocultivos contaminados es alto. Este hecho no solo aumenta los costos también permite un diagnostico, tratamiento y seguimiento inadecuado.
NORMAS PARA RECOLECCION DE MUESTRA PARA UROCULTIVO
•La uretra distal de ambos sexos, así como la vagina, alberga normalmente bacterias aeróbicas, anaerobias y levaduras. Por lo que la validez del cultivo depende de la recolección cuidadosa de la muestra, para minimizar la contaminación.
•También es importante tener presente que la orina es un excelente caldo de cultivo.•Si no se refrigera permite la multiplicación bacteriana y determina FALSOS POSITIVOS. La muestra de orina puede permanecer:-2 horas a temperatura ambiente-24 horas refrigerada a 4ºC
EQUIPO
-Jabón y toalla limpia no usada previamente o gasa estéril.-Tapón vaginal-Frasco estéril
PROCEDIMIENTO
Conviene que la orina sea la primera de la mañana, o de lo contrario tener por lo menos tres (3) horas de retención.Separando los labios mayores, lavar los genitales con agua y jabón desde el pubis hacia el ano. Enjuagar y secar con toalla limpia, en el mismo sentidoColocar tapón vaginal de gasa estéril.Comenzar a orinar manteniendo los labios mayores separados. Descartar el primer chorro y recoger la segunda parte de la micción en el frasco estéril, que se destapa en ese momento.
PACIENTES CON SONDA VESICAL.
Se obtiene por punción Para ello se sugiere que el sistema sea recién colocado o
cambiado. Luego pinzar la sonda, Desinfectarla con alcohol etílico o solución de yodo-
povidona, Dejar secar (no soplar ni abanicar) Luego punzar a 10 cm del meato uretral. Colocar en frasco
estéril para urocultivo.
ANTIBIOTICOS A UTILIZAR•Bacteruiria sintomática: según antibiograma, tomando como primera elección amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas. Seguida por cefalexina o nitrofurantoina.• ITU sintomática: sin compromiso del estado general importante (leucocitosis > 15000, fiebre elevada, síntomas inflamatorios sistémicos, etc..) comenzar empíricamente con cefalotina 500 mg cada 6 horas o cefalexina 500 mg VO cada 6 horas o cefadroxilo 500 mg VO cada 12 horas.
•Cuando hay compromiso sistémico importante o signos clínicos y licuorales de sepsis comenzar terapia empírica con Ceftriaxona 1 gr. EV cada 12 horas.•Continuar terapia oral según antibiograma en igual orden que para bacteriuria sintomática.
GRACIAS