Exploración clínica y diagnóstico por imagen de hombro.

1. Introducción

La articulación glenohumeral se caracteriza por su gran movilidad y su escasa estabilidad. Se aconseja realizar una exploración sistematizada: Inspección, palpación, movilidad, test específicos y exploración neurológica 1-3.

• Inspección: debe hacerse para ambos hombros. Señalararemos la presencia de relieves óseos anormales, atrofias musculares, inflamaciones y cicatrices.

• Palpación: deberá confirmar los datos de la inspección, palpando las estructuras anatómicas óseas y de partes blandas que conforman el hombro.

• Movilidad: siempre se debe valorar el arco activo, mientras que el pasivo sólo se realizará cuando el movimiento activo sea incompleto.

• Valores normales: Abducción: 160º 180º. Antepulsión o flexión anterior del hombro:160-180º. Retropulsión o extensión del hombro: 40-60º. Adducción: 60-45º. Rotación externa: 45-90º. Rotación interna: 60-80º (Valorar si alcanza: nalga, sacro, columna lumbar o columna dorsal (D7-D10).

La prueba de rascado de Apley valora de forma rápida toda la movilidad activa del hombro: Primero se pide al paciente que coloque la mano detrás de la cabeza y llegue a rascarse la escápula contraria (abducción y rotación externa). Después ha de situar la mano detrás de la espalda hasta la punta de la escápula contraria (adducción y rotación interna).

 

2. Signos y maniobras de exploración del hombro

2.1. Patología subacromial:

Una de las patologías más frecuentes del hombro. Es un conflicto de espacio, por lo que muchas de las maniobras van a provocar dolor al disminuir dicho espacio o comprimir las estructuras contenidas en él.

• Signo y test de Neer: el signo consiste en estabilizar la escápula del paciente con una mano y con la otra se inicia una abducción pasiva en rotación interna; cuando es positivo se despierta dolor entre los 70-120º. Para saber si el dolor se debe a un proceso inflamatorio o a una rotura del manguito, se realizará el Test de Neer: infiltración de 10cc de Lidocaína 1% en el espacio subacromial y se repite la maniobra: en caso de inflamación cederá el dolor conservando la función; pero si hay ruptura cederá el dolor, pero la función continuará limitada1.

• Signo de Yokum: el paciente colocará la mano del hombro afecto sobre el hombro contralateral e intentará elevación activa del codo contra resistencia (figura 1).

• Test de Hawkins: con el brazo en flexión 90º y rotación interna forzada, hay dolor al comprimir el tendón supraespinoso contra el ligamento coracoacromial.

• “Impingement test”: Paciente sentado y 90º abducción del hombro se realiza rotación externa completa. Provocará dolor en caso de patología.

• “Impingement invertido”: El dolor provocado por las maniobras de “impingement”, desaparece al empujar la cabeza del húmero hacia abajo. 

2.2. Manguito de los rotadores:

Estas pruebas valorarán el dolor o la disfunción selectiva de cada tendón que forma el manguito de los rotadores. 

2.2.1 Tendón supraespinoso (SE)

• Test de Jobe: abducción de 90º, antepulsión de 30º y rotación interna máxima de los antebrazos (pulgares hacia abajo). Colocándonos delante del enfermo imprimiremos fuerza sobre sus brazos, que no resistirá en caso de ruptura del manguito (figura2).

• Test de Codman o del brazo caído (“drop arm”): abducción de 90º y rotación neutra. Iniciará un descenso lento y progresivo del brazo, que será brusco en caso de ruptura.

 

 

2.2.2. Tendón del Infraespinoso (IE)

• Test del infraespinoso: con el codo flexionado a 90º, brazo pegado al cuerpo y en rotación interna de 45º, se solicita una rotación externa activa contra resistencia. Si se despierta dolor o debilidad, el test es positivo.

• Maniobra de Patte: prueba selectiva de los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor): 90º del abducción, 30º de anteversión y codo en 90º de flexión apoyado sobre el antebrazo del explorador, solicitándose una rotación externa activa contra resistencia. Se hace una comparativa de la fuerza con respecto al otro lado. 

2.2.3. Tendón Subescapular (SbE)

• Test del subescapular: se coloca la mano del paciente a unos 10cm delante del abdomen con el codo flexionado 90º y se aplica una fuerza para separar la mano del abdomen que el paciente no podrá resistir si hay ruptura.

• “Lift of test” de Gerber: similar a la anterior, pero con el brazo del paciente detrás de él (rotación interna con la mano a unos 10 cm de la columna lumbar).

• Tendón largo del bíceps braquial (LB): normalmente la inflamación del LB está asociada a inflamación o ruptura del manguito rotador.

• Palm-up test de Speed: con el hombro en flexión de 45º, codo extendido y mano en supinación completa (palma hacia arriba) tendrá que levantar el brazo contra resistencia. Si hay dolor, el test será positivo. Es muy sensible.

• Maniobra de Yergason: con el brazo pegado al cuerpo, codo en flexión de 90º y mano en pronación, se provocará dolor en el canal bicipital (en caso de inflamación LB) al aumentar la supinación y rotación externa del antebrazo contra resistencia.

• Prueba de Abbott y Saunders: es un test de inestabilidad del LB. Colocándonos detrás del paciente, palpamos el LB con una mano y con la otra colocamos el brazo del paciente en abducción de 120º y rotación externa. A continuación bajamos el brazo y hacemos rotación interna lentamente. La prueba será positiva en caso de palpar un crujido doloroso (luxación / subluxación). 

2.3. Inestabilidades del hombro

La inestabilidad es un diagnóstico clínico que habitualmente se hace sobre la sospecha de una luxación previa. No debe confundirse con hiperlaxitud, un estado particular de ciertos enfermos que predispone a dolor por inestabilidad multidireccional2,3. 

2.3.1. Signos de Inestabilidad anterior

• Test de aprensión: paciente sentado o de pie. Nos situamos detrás de él con una mano sobre su hombro (pulgar por detrás) y con la otra realizamos una abducción, rotación externa del hombro con el codo en flexión de 90º; que junto con la fuerza que ejercemos con el pulgar (empujamos la cabeza humeral hacia delante) se provoca aprensión en el enfermo.

• “Fulcrum test” de Matsen: la misma maniobra, pero con el paciente en decúbito supino y con el brazo fuera de la camilla.

• Test de recolocación de Jobe: tras el “ fulcrum test”, empujamos la cabeza del húmero hacia atrás colocando nuestra mano sobre el hombro del paciente y observamos como desaparece el dolor y la aprensión. 

2.3.2. Signos de inestabilidad posterior

Con el paciente en decúbito supinor:

• Test de aprensión posterior: colocamos una mano detrás del hombro del paciente y la otra sobre el codo en flexión y hombro en discreta rotación interna; con ella, empujamos sobre el codo hacia atrás provocando aprensión. 

2.3.3. Signos de inestabilidad multidireccional

Lo más característico de ella es una inestabilidad inferior combinada con otra en cualquier dirección.

• Sulcus Test: sentamos al paciente. Con una mano tracción del brazo en 20º abducción del hombro y flexión 90º del codo y con la otra contratracción. Si aparece un surco en la piel del hombro, significa que hay inestabilidad inferior (figura 3).

• Test del cajón antero-posterior de Rockwood: con una mano bloqueamos el hombro y con otra movemos alante y atrás la cabeza humeral, valorando como patológica una movilidad antero-posterior excesiva o anormal. 

2.3.4. Pruebas de integridad del Labrum

Permiten valorar las lesiones de SLAP (Superior Labrum from Anterior to Posterior) debidas a una tracción brusca del bíceps en la fase de desaceleración de ciertas prácticas deportivas. Intentamos reproducir un salto articular o resalte, descrito como pseudobloqueo o subluxación cuando el brazo esta en abducción y rotación externa1 .

• “Clunk test”: en decúbito supino. Colocamos el hombro en abducción completa y codo en flexión. Se hace una gran rotación externa, que en caso de desgarro del labrum oiremos un crujido (“clunk”).

 

3. Exploración neurológica

• Nervio supraescapular: Se forma de las raíces superiores del tronco braquial. Puede ser comprimido por el ligamento transverso superior de la escápula o el ligamento espinoglenoideo. La neuropatía del nervio supraescapular se caracteriza por amiotrofia de los músculos supra e infraespinoso y debilidad en la abducción y rotación externa del hombro.

• Nervio axilar o circunflejo: es un nervio mixto. Nace de las raíces cervicales V y VI y está encargado del funcionamiento del músculo deltoides y redondo menor. Presentan pérdida de sensibilidad del área cutánea que inerva, y debilidad y atrofia muscular que nos da un adelgazamiento y aplanamiento en el contorno del hombro y dificultad para levantar el brazo.

 

4. Exploración radiológica del hombro

Los métodos de imagen deben ser empleados para la confirmación de una sospecha diagnóstica por la exploración del paciente. Dado que la articulación del hombro es compleja y cuenta con numerosas estructuras que pueden inducir a errores diagnósticos, es necesario hacer un uso racional de las diferentes pruebas de imagen

y una constante comunicación entre radiólogo y traumatólogo. Las principales indicaciones para realizar un estudio con imagen son el pinzamiento subacromial, patología del manguito rotador y la inestabilidad. 

4.1. Técnicas de imagen en la articulación del hombro

El estudio radiográfico del hombro comienza con la realización de radiografías en varias proyecciones. En la proyección anteroposterior el brazo se sitúa en posición neutra o en ligera rotación externa, o interna, para la correcta visualización de las diferentes zonas de la cabeza humeral.

La proyección axial es el equivalente a mirar al paciente desde la axila, la cabeza humeral se sitúa en la glenoides como una pelota de golf. Tiene la desventaja de que la abducción puede ser dolorosa en traumatismos (figura 4).

En la proyección en Y o escapular lateral, la cabeza humeral ocupa el centro de la glenoides. La Y está formada por la unión de la escápula, la coracoides y el acromion. En algunos centros se prefiere esta proyección a la axial porque no causa dolor y técnicamente es más fácil de realizar.

En la proyección axial oblícua el tubo de rayos X se sitúa por encima del hombro, en angulación de 45º con respecto a la vertical. Se visualizan bien la cara superior del húmero y la fosa glenoidea.

Así, pequeñas fracturas en esta localización son fácilmente detectables.

El estudio se debe completar con una proyección transtorácica, que nos determina el desplazamiento de las posibles luxaciones y la angulación de los fragmentos de las fracturas 4.

Las radiografías aportan poca información sobre el estado de las partes blandas, como manguito de los rotadores, labrum, cápsula y ligamentos. La tomografía computarizada tiene su principal indicación en la valoración de las estructuras óseas, sobre todo en fracturas complejas, y en la valoración de la relación glenohumeral. La ecografía es una técnica de bajo coste y accesible. Tiene la ventaja de que permite evaluar los tejidos blandos próximos a material protésico, sin que éste suponga un artefacto.

Si se realiza por radiólogos con experiencia, puede conseguir los mismos resultados que la RM en el estudio de patología subacromial 5. La RM es la técnica de imagen de elección para valorar las estructuras de la articulación del hombro, por su alta capacidad multiplanar y contraste (figura 5). Se obtienen imágenes axiales, coronales oblicuas y sagitales oblicuas.

Las imágenes axiales muestran desde la articulación acromio-clavicular hasta el borde inferior de la glenoides. Evidencian especialmente la anatomía capsular, el tendón del bíceps y el rodete glenoideo. Las imágenes coronales oblicuas incluyen anteriormente el subescapular y posteriormente, el infraespinoso. Con ellas se valora la patología del manguito rotador y la bursa subacromiosubdeltoidea.

Las imágenes sagitales siguen el plano de la superficie articular de la escápula y se extienden desde el cuello de la escápula hasta la tuberosidad mayor del húmero. Muestran el arco coracoacromial, los músculos del manguito rotador y el intervalo del manguito rotador, que se localiza

entre la porción superior del subescapular y la inferior del supraespinoso y contiene el ligamento coracohumeral y el glenohumeral superior 6.

La artroRM es un método semiinvasivo de diagnóstico por imagen en donde se distiende la cavidad articular por medio de una punción articular e inyección de contraste paramagnético. Tiene como ventajas una mejor visualización de las estructuras intraarticulares, una evaluación de condiciones donde la RM simple es limitada y realizar diagnósticos que clásicamente eran propiedad de la artroscopia. La artroRM permite la evaluación de lesiones del labrum glenoideo y ligamentos gleno-humerales. En este sentido las inestabilidades de hombro, son una de las principales causas de lesiones labro-ligamentosas y por tanto, constituyen la principal indicación de artroRM.

La artroRM en combinación con la artroscopia han permitido distinguir una serie de variantes anatómicas no patológicas, cuyo conocimiento es importante para evitar errores diagnósticos 6.

La articulación glenohumeral está reforzada por la cápsula y los ligamentos intraarticulares. La cápsula se inserta en el cuello del húmero y rodea a la fosa glenoidea. Hay tres tipos de cápsula según su inserción. El tipo 1 se inserta cerca del labrum anterior y los tipos 2 y 3 más amplia o medialmente en el cuello de la escápula.

El labrum glenoideo se inserta en la periferia de la glenoides. El labrum anterior presenta una gran variabilidad de forma y tamaño, incluso puede no aparecer. El labrum posterior es más pequeño y triangular. El rodete superior tiene un papel en la estabilidad glenohumeral.

Las variantes anatómicas más importantes del labrum son forámen sublabral y el complejo de Buford. El forámen sublabral consiste en una separación normal del labrum en la porción anterosuperior de la glenoides y se localiza en la posición 2 de la hora del reloj (presente en el 13% de la población), causando errores de interpretación con rotura del labrum anterior. El complejo Buford es una variante anatómica en la cual se asocia un ligamento glenohumeral medio cordonal con ausencia de la porción anterosuperior del labrum (1,5% de la población).

Los ligamentos glenohumerales (LGH) son bandas engrosadas de la cápsula anterior y constituyen los principales estabilizadores pasivos de la articulación. El LGH superior es el más pequeño, está presente en el 90-97% de la población y se identifica bien en el 85% de las artroRM. El LGH medio es el más variable en cuanto a tamaño y grosor y puede estar ausente en el 30% de la población. El LGH es el mayor y más importante de los ligamentos en la estabilidad anterior y posterior y se visualiza en el 91% de las artroRM 5,6.

 

Bibliografía

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6. Stoller DW. RM en ortopedia y en lesiones deportivas. Aspecto del hombro en Resonancia Magnética. 1999: 628-54.

 

Fractura de Humero proximal.

1. Introducción

La mayoría de las fracturas de húmero proximal se producen en el marco de un paciente anciano con osteoporosis, siendo en estos la tercera fractura más frecuente tras las de cadera y radio distal 1. Son fracturas habitualmente con escaso desplazamiento, tributarias de un tratamiento conservador no exento de dificultades técnicas, al requerir una reducción habitualmente bajo anestesia general o regional y un mantenimiento de ésta con inmovilizaciones no siempre bien toleradas. Por otro lado, en ocasiones es necesario un tratamiento quirúrgico, existiendo controversia en cuanto a las distintas técnicas e implantes que pueden emplearse.

Los trazos de fractura van a comprometer la vascularización de la cabeza humeral tanto más cuanto más medial sean estos y más próximos a la unión metafisodiafisaria, punto de entrada de los vasos nutricios que se originan de la arteria circunfleja humeral posterior. La irrigación principal, sin embargo, proviene de la arteria circunfleja humeral anterior, que penetra en la cabeza en la cara superior de la corredera bicipital y se convierte en la arteria arciforme (figura 1).

 

2. Epidemiología

Más del 70% de los pacientes con una fractura de húmero proximal son mayores de 60 años, siendo tres veces más frecuente en la mujer que en el hombre y su incidencia se incrementa exponencialmente a partir de los 40 años de edad. En los ancianos, entre los factores que predisponen a padecerlas, podemos destacar: la mala calidad ósea, el deterioro de la visión y el equilibrio, y otros factores que igualmente incrementan el riesgo y la severidad de las caídas 2. En los pacientes más jóvenes, el principal mecanismo de fractura lo constituyen los traumatismos de alta energía como los causados por accidentes de tráfico, convulsiones y electrocución.

 

3. Mecanismo lesional

El mecanismo de producción más frecuente es indirecto, tras una caída sobre la mano extendida desde la propia altura del individuo. La mayoría de estas fracturas se producen en pacientes ancianos osteoporóticos y la lesión es consecuencia de la tracción del manguito rotador y el impacto directo del húmero proximal contra la cavidad glenoidea o el acromion. Los mecanismos de alta energía son más frecuentes en pacientes jóvenes y la fractura resultante suele ser más grave, tratándose de una fractura-luxación, con daño de partes blandas y traumatismos múltiples 2.

 

4. Valoración clínica

El paciente suele acudir a urgencias con el miembro afecto en actitud antiálgica característica, con el hombro en aducción y rotación interna y el codo en flexión. A la exploración, presenta dolor a la palpación sobre el hombro, y a veces crepitación ósea, con tumefacción y equimosis, que suele aparecer a las 24-48 horas del mecanismo causal, pudiendo extenderse distalmente hacia el antebrazo, pared torácica y mama (hematoma de Hennequin), siendo útil explicarle al paciente esta posibilidad para que no se alarme. En estas fracturas es indispensable realizar una exploración neurovascular detallada, comprobando pulsos periféricos e interrogando al paciente sobre la aparición o no de parestesias y pérdida de la sensibilidad en la porción distal del miembro. Como hemos dicho anteriormente, el nervio que se lesiona más frecuentemente es el axilar debiendo comprobarse la sensibilidad en la región deltoidea (zona de la insignia) y la actividad o debilidad de este músculo (difícil por el dolor).

 

5. Pruebas de imagen

Es necesario obtener imágenes precisas, debiendo incluir el estudio traumatológico las siguientes proyecciones: proyección escapular anteroposterior verdadera, perpendicular al plano de la escápula, que debe exponer la interlínea articular y el troquiter, proyección lateral de la escápula en Y y proyección lateral axilar de la articulación glenohumeral, que permiten apreciar el troquín y las relaciones de la cabeza y la cavidad glenoidea, así como descartar la presencia de una luxación asociada. Esta última proyección suele ser difícil de realizar por precisar una abducción del hombro fracturado y puede sustituirse por la proyección axilar de Velpeau 3.

La TAC, con o sin reconstrucción tridimensional, aporta gran precisión, permitiendo objetivar el grado de conminución y las fracturas de tuberosidades y su desplazamiento, siendo útil para diseñar una correcta planificación preoperatoria y para descartar de manera certera una posible luxación glenohumeral asociada.

La RMN se emplea en estos pacientes cuando existen síntomas de lesiones previas (rotura de manguito rotador) y fracturas patológicas, así como para diagnosticar una posible pseudoartrosis cuando persiste el dolor tras un periodo razonable para la consolidación ósea.

 

6. Clasificación

La clasificación de Neer es la más comúnmente empleada en la práctica clínica habitual y se basa en el concepto anatómico de los cuatro fragmentos que son: la tuberosidad mayor (troquiter) y menor (troquín), la cabeza y la metáfisis humeral. También considera el desplazamiento de los fragmentos en el plano angular (> 45º) y lineal (> 1 cm.) y la presencia o no de luxación 3 (figura 2).

 

7. Tratamiento

7.1. Tratamiento conservador

Estaría indicado en aquellas fracturas no desplazadas (menos de 1 cm. y menos de 45º de angulación), a excepción de la fractura en dos fragmentos de troquiter donde únicamente se toleran 5 mm de ascenso o 10 mm de desplazamiento posterior en pacientes activos y la fractura de cuello quirúrgico en ancianos o con baja demanda funcional, donde el contacto óseo puede ser suficiente para obtener una consolidación funcional a pesar de la mala posición. En individuos activos se tolera un desplazamiento de la diáfisis de menos del 50% de su diámetro.

Cuando es necesaria una reducción cerrada se ha de practicar de manera delicada, bajo anestesia regional o general, mediante tracción, flexión y cierta aducción con el fin de reducir el fragmento diafisario de manera que encaje bajo la cabeza. Posteriormente se debe inmovilizar y controlar radiográficamente de manera estrecha durante las 2 primeras semanas.

La inmovilización inicial se efectuará mediante cabestrillo y/o vendaje de Velpeau en los primeros días, asociado o no a una almohadilla axilar, seguida de una rehabilitación precoz en los primeros 7 a 10 días, obteniendo resultados satisfactorios en un gran porcentaje de fracturas proximales de húmero. Sin embargo, se ha de comprobar clínica y radiográficamente la estabilidad de la fractura antes de iniciar los ejercicios de fisioterapia. 

7.2. Tratamiento quirúrgico

Las prioridades del tratamiento quirúrgico de las fracturas proximales de húmero son la reducción anatómica y la fijación estable para permitir un rango precoz de movimiento 5 y para ello existen diferentes métodos tales como:

• Reducción cerrada y enclavijado percutáneo: técnica efectiva para fracturas inestables en dos fragmentos de cuello quirúrgico e incluso alguna fractura en 3 y 4 fragmentos en pacientes con buena calidad ósea. Se emplean agujas o pines de punta roscada de 2,5 mm y es esencial un conocimiento de la anatomía de los nervios axilar y musculocutáneo para no lesionarlos. Su principal ventaja al ser una técnica percutánea es la disminución del riesgo de osteonecrosis derivado de la disección de partes blandas, sin embargo, no está exenta de complicaciones tales como la infección en el trayecto de los pines, la migración de estos o la pérdida de la reducción conseguida. Este método estaría contraindicado en fracturas del cuello anatómico, conminución de la cabeza humeral y fracturas con gran impactación y angulación en valgo 2.

• Clavo intramedular bloqueado: proporciona la ventaja de conservar el aporte sanguíneo a la cabeza humeral mediante una reducción indirecta de la fractura, estando particularmente indicado en fracturas del húmero proximal asociadas a fracturas diafisarias y en los casos de osteoporosis o de hueso debilitado por una metástasis. Entre las desventajas incluye el daño potencial al manguito rotador y el dolor crónico de hombro. Al bloquear el clavo proximalmente debemos tener cuidado con el nervio axilar, al encontrarse frente a la unión medial de la cabeza y el cuello 6.

• Reducción abierta y fijación interna (RAFI): método efectivo de tratamiento, frecuentemente empleado para las fracturas desplazadas de 3 y 4 fragmentos así como las fracturas impactadas en valgo de 4 fragmentos. Existen numerosas opciones tales como la fijación con una banda de tensión (osteosutura), placas en T, dos placas de 1/3 de tubo, o las nuevas placas LCP 7 (figura 3).

• Artroplastia de sustitución de cabeza humeral: estaría indicada como tratamiento de las fracturas complejas del humero proximal cuando no es posible realizar una fijación interna estable o existe un riesgo considerable de complicaciones durante la consolidación de la fractura o de osteonecrosis postraumática (por ejemplo, en la fractura de cuello anatómico o la fractura parcelar de cabeza humeral (Head-Spliting). Son preferibles las hemiartroplastias con el vástago cementado y es fundamental el anclaje de las tuberosidades

alrededor de éste, de forma ideal a unos 5-10 mm por debajo del polo superior de la cabeza 8 (figura 4).

Las indicaciones quirúrgicas específicas para las fracturas del húmero proximal siguen estando mal definidas, debiendo ser el tratamiento individualizado para cada paciente y tipo fractuario 9,10 (tabla 1).

 

8. Rehabilitacion

Se suele dividir en 3 fases, estando la primera limitada a la movilización pasiva asistida (4-6 semanas), la segunda cuando ya se estimulan los movimientos activos, retirándose el cabestrillo y cuyo objetivo ha de ser

el obtener un arco completo de movimiento y finalmente a partir de la décima semana se pueden iniciar los ejercicios de fortalecimiento de la extremidad 3. 

8.1. Complicaciones de las fracturas del húmero proximal

En general, las secuelas de las fracturas del húmero proximal incluyen:

• Aquellas derivadas de la lesión inicial que pudieran pasar desapercibidas en la exploración y que como ya se ha comentado previamente se trataría de lesiones vasculares (A. Axilar) o neurológicas (N. Axilar). La sospecha debe indicarnos la realización de una prueba selectiva para descartarla (arteriografía o EMG) y el tratamiento sería la reparación quirúrgica urgente (arteria) y la actitud expectante durante 2-3 meses en el caso de lesión del nervio axilar.

• Rigidez del hombro: una de las consecuencias más frecuentes de estas fracturas favorecida por gravedad de la lesión inicial, la inmovilización prolongada, la consolidación en mala posición y la poca colaboración del paciente en el proceso rehabilitador.

• Osteonecrosis: que suele ser proporcional a la complejidad fractuaria y la amplitud del abordaje quirúrgico. Se asocia a las fracturas en 3 y 4 fragmentos y a las fracturasluxaciones.

• Consolidación en una mala posición: que en el caso del troquiter puede ocasionar un síndrome subacromial (ascenso) o un bloqueo para la rotación externa al impactar éste contra el reborde glenoideo (desplazamiento posterior). El tratamiento consiste en la osteotomía, asociada o no a la acromioplastia.

• Pseudoartrosis: más frecuente en ancianos con osteoporosis. Entre los factores asociados se encuentran la interposición de partes blandas, el tratamiento conservador con yeso colgante, la RAFI inadecuada, el alcoholismo y enfermedades asociadas como la DM 2.

 

9. Fracturas del húmero proximal en los niños

Constituyen menos del 5% de todas las fracturas infantiles, y pueden estar localizadas en:

• Fisis humeral proximal: siguen la clasificación de Salter-Harris, casi siempre de tipo I (típica en el periodo neonatal -lesión obstétrica por distocia de hombroy en la niñez temprana) y de tipo II (en mayores de 10 años y adolescentes). III, IV, y V son excepcionales.

• Metáfisis proximal: las más comunes en niños entre 5-11 años.

Según el grado de desplazamiento, Neer y Horowitz, las clasificaron del siguiente modo: grado I: menos de 5 mm; grado II: hasta 1/3 de la diáfisis; grado III: hasta 2/3 de la diáfisis; grado IV: más de 2/3 de la diáfisis o desplazamiento completo. Pueden incluir angulación en varo, que es lo más habitual, o en valgo que es muy rara.

Tradicionalmente se ha publicado que el mecanismo lesional habitual consiste en una caída con la mano extendida, transmitiéndose las fuerzas hacia la metáfisis e impulsándola hacia delante y afuera, pero estudios más recientes postulan el golpe directo sobre la cara posterior del hombro como el mecanismo más común. En las lesiones obstetricias se producen por la hiperextensión o rotación del brazo durante la salida por el canal del parto.

En cuanto al diagnóstico, la prueba de elección en neonatos es la ecografía ya que la epífisis es cartilaginosa, mientras que en radiología simple se ve alterada la relación escapulohumeral. En niños mayores se realizan radiografías en el plano anteroposterior y una transtorácica o en Y.

El tratamiento con frecuencia es conservador al tratarse de fracturas con una extraordinaria capacidad de consolidación y remodelación, lo que se explica por la actividad osteogénica del periostio que queda en la región posterointerna del foco y la remodelación en la región anteroexterna.

En las fracturas fisarias tipo I y II de Salter basta con la inmovilización (cabestrillo o Velpeau 3-4 semanas), mientras que en las III y IV es más adecuado la reducción (ejerciendo fuerzas de tracción, abducción y flexión) bajo anestesia general e inmovilización. Se considera aceptable: en menores de 5 años: 70º de angulación, incluso sin aposicion ósea y en niños de 5 a 12 años hasta 50º de angulación y 50% de aposición ósea. En los adolescentes en los que la capacidad de remodelación es menos predecible, seremos menos permisivos.

Tanto en fracturas fisarias como metafisarias, dentro de los tratamientos quirúrgicos, se contempla la reducción cerrada y estabilización con agujas de Kirschner, en caso de gran inestabilidad o desplazamiento de los fragmentos. La reducción abierta estaría indicada en los casos de fracturas irreductibles, con interposición de partes blandas (periostio, cápsula, manguito rotador, deltoides…) y en las fracturas abiertas, seguida, eso sí, de síntesis con pines percutáneos.

Dentro de las complicaciones de las fracturas fisarias podemos destacar el cierre fisario prematuro (acortamiento), angulación residual en varo, atrapamiento de la porción larga del bíceps y en las metafisarias el hipercrecimiento que no conlleva repercusión funcional.

 

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Luxación de Hombro.

1. Introducción

La luxación gleno-humeral representa el 50% de todas las luxaciones y es la más frecuente del hombro. Le siguen en frecuencia la luxación acromio-clavicular y, finalmente, la esterno-clavicular. Presenta dos picos de incidencia: la segunda y sexta décadas de la vida.

La articulación gleno-humeral es la que presenta mayor movilidad del organismo. La desproporción de tamaño entre sus dos elementos óseos, y su escasa congruencia intrínseca, requiere de elementos estabilizadores músculo-tendinosos.

El labrum glenoideo, los ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior) y la cápsula son estabilizadores estáticos. El manguito de los rotadores, la porción larga del bíceps y los músculos periescapulares largos proporcionan estabilidad dinámica.

El complejo glenohumeral inferior es el más importante estabilizador del hombro y su fracaso es clave en la inestabilidad anterior. Está formado por dos bandas, anterior y posterior, de gran complejidad anatómica y funcional, que le confieren forma de hamaca .

La inestabilidad gleno-humeral ocurre cuando hay deficiencia de estos elementos estabilizadores. Esta insuficiencia puede tener origen traumático (el más frecuente), constitucional o deberse a una contracción muscular intensa descoordinada (luxaciones posteriores).

La desinserción del complejo cápsulolabral inferior, tras una luxación anterior se denomina lesión de Bankart. Su anómala cicatrización en posición inferior y medial causa incompetencia del ligamento glenohumeral inferior y, consecuentemente, inestabilidad antero-inferior. Si se fractura, o deforma, el margen anteroinferior de la glena (Bankart óseo) en más del 30% del diámetro sagital, el riesgo de recidiva es severo.

El choque de la porción póstero-superior de la cabeza contra el reborde glenoideo, tras una luxación anterior, provoca una fractura-hundimiento de esa área de la cabeza conocida como lesión de Hill-Sachs. Si esta lesión es capaz de engranarse con el borde anterior de la glena, en rotación externa y abducción, se produce la recidiva. Inversamente,

en la luxación posterior se produce una fractura-hundimiento en la zona anterior de la cabeza humeral o Hill-Sachs invertido.

 

2. Clasificación

Puede considerarse desde diversos puntos de vista (tabla 1). Por sus diferencias estructurales y su consiguiente implicación para el tratamiento quirúrgico, se separan los conceptos TUBS (Traumatic, Unidireccional, Bankart, Surgery ) y AMBRII (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capular shift, Interval closure ), cuyos acrónimos son perfectamente descriptivos en sí mismos.

 

 

 

3. Luxación aguda: Diagnóstico y tratamiento

La luxación anterior se produce generalmente por un traumatismo en abducción, extensión y rotación externa. Provoca deformidad del hombro en charretera (prominencia lateral del acromion) y el paciente sostiene el brazo en una posición de abducción leve y cercana a la rotación neutra. La addución y la rotación interna se encuentran limitadas. Dada su situación anatómica es imprescindible evaluar los pulsos distales y la función del nervio axilar. Las radiografías antero-posterior axilar y escapular confirman la dirección de la luxación y las posibles lesiones óseas asociadas (fractura de troquíter y/o glena).

La luxación aguda debe reducirse tan pronto como sea posible. Existen múltiples maniobras descritas (Hipócrates, Stimson, Milch, Kocher, Saha, …) pero basta conocer una de ellas para practicarla eficazmente sin anestesia. Una buena relajación, aunque sea sólo por sugestión, y analgesia del paciente son más importantes que la propia técnica en cuestión. Aquellas en las que se practica la tracción simple han demostrado tener menor tasa de complicaciones. Si se fraca sa, la reducción bajo anestesia es fácil mediante cualquier maniobra. Es de gran importancia la comprobación del estado neuro-vascular después de la reducción.

Recientemente se ha postulado 1 que la inmovilización en adducción y rotación neutra disminuye el riesgo de recidiva ya que coapta el complejo cápsulolabral a la parte anterior de la glena y permite una correcta cicatrización de la lesión Bankart. El problema es la baja tolerancia a semejante postura de inmovilización en nuestro medio occidental 2.

Las complicaciones más frecuentes de este tipo de luxación son la recidiva (pacientes jóvenes), las lesiones óseas (Hill-Sachs, Bankart y fractura de troquíter) o del manguito (en mayores de 40 años) y los daños en nervio y, más raramente, arteria axilar.

Tras un primer episodio de luxación anterior traumática con lesión de Bankart, en pacientes menores de veinte años se discute la indicación de tratamiento artroscópico primario. Pero no existe acuerdo global en la literatura en cuanto a la superioridad de la cirugía frente a la inmovilización simple mediante cabestrillo entre 3 y 6 semanas.

La cirugía abierta de la luxación aguda sólo presenta tres indicaciones 2 :

• Fracaso de la reducción cerrada por interposición de partes blandas.

• Fractura asociada del reborde glenoideo óseo que pueda condicionar inestabilidad residual (puede optarse por tratamiento artroscópico según la experiencia del cirujano y el tipo de fractura).

• Persistencia del desplazamiento del troquíter tras la reducción.

 

4. Inestabilidad glenohumeral crónica: Diagnóstico y tratamiento

La inestabilidad de la articulación glenohumeral comprende desde una hiperlaxitud hasta una luxación recidivante, con múltiples patrones mixtos intermedios. Ambos extremos son diferentes por etiología, anatomía patológica, clínica y necesidades terapéuticas. Es clave distinguirlos para tratarlos adecuadamente 3.

La semiología básica de la inestabilidad glenohumeral se apoya en cuatro pruebas:

• Cajón o test del desplazamiento: la cabeza humeral, asida por la mano del explorador, puede empujarse más adelante del plano de la escápula. Es positivo si el desplazamiento es mayor del 25% de grosor de la cabeza.

• Maniobra de aprensión: la abducción, extensión y rotación externa del brazo, sobre el borde de la camilla en la que se tumba al paciente, provoca aprensión y/o resistencia por miedo a un nuevo episodio de luxación.

• Test de supresión o recolocación: en la postura final de la maniobra de aprensión, la presión sobre la cabeza humeral en sentido posterior provocando la desaparición de la aprensión.

• Sulcus test: la tracción en sentido caudal del brazo en rotación neutra provoca la translación inferior de la cabeza humeral. Es positivo si mayor de 2 cm. La persistencia del desplazamiento en rotación externa sugiere laxitud del intervalo rotador.

En cuanto a las exploraciones complementarias:

– Rx convencional: ofrece múltiples proyecciones útiles pero está en desuso.

– TC: ayuda a estudiar la morfología de la glena, la lesión de Bankart óseo y la de Hill-Sachs. La artro TC permite el estudio del labrum y la cápsula.

– RM: la simple y, en mayor medida, la artro-RM mediante gadolinio intra-articular mejoran la visión de las estructuras cápsulolabrales y musculares.

El examen bajo anestesia revela con precisión el grado de inestabilidad en cada dirección, anterior, inferior y/o posterior. La artroscopia permite una evaluación completa de las todas las estructuras, afectas o no, en el mismo acto operatorio antes de iniciar la reparación.

La indicación quirúrgica se establece si persiste la inestabilidad tras un programa de rehabilitación prolongado. El objetivo de la rehabilitación es mejorar los estabilizadores dinámicos, mientras que la cirugía reconstruye los estáticos 3. 

4.1. Técnicas artroscópicas

La ventaja de la cirugía artroscópica radica en la capacidad de inspección global de la lesión y de todas las estructuras, alteradas o no, tanto anteriores como posteriores. Las técnicas artroscópicas se reducen a cuatro, que pueden combinarse entre ellas:

• Reparación cápsulolabral mediante anclajes óseos: son implantes, metálicos o reabsorbibles, impactados o atornillados en pleno reborde glenoideo invadiendo la articulación. De su extremo posterior surgen uno ó dos hilos de sutura que permiten adosar el complejo cápsulolabral a la glena, para restituir un cierto labrum y tensar los ligamentos capsulares. Es la técnica más utilizada actualmente en el patrón TUBS.

• Plicatura capsular y retensado: frunce la cápsula laxa hacia el labrum mediante suturas simples o anclajes óseos alreborde glenoideo. Su indicación prínceps es el patrón AMBRII.

• Plicatura , remplissage: en defectos grandes de Hill-Sachs, se puede anclar el infraespinoso y el redondo menor al fondo del defecto para, limitando la rotación externa, disminuir el riesgo de enganche en el reborde anterior de la glena y la consiguiente reluxación. Este gesto se asocia a la reparación cápsulolabral.

• Plastias de refuerzo capsular anterior: ya sean sintéticas (Dacron) o autólogas (tendones de la Pata de ganso), se han utilizado en cirugía de revisión de grandes defectos capsulares (después de cirugías abiertas o secuelas de capsulorrafias térmicas) y en algunos casos con defectos óseos humerales o de la glena. Se tunelizan por el ecuador de la glena y se anclan a la cara anterior humeral, para provocar un efecto de hamaca anteroinferior.

Clásicamente, el mayor inconveniente de la cirugía artroscópica, en comparación con la abierta, era la mayor tasa de recidiva. En la actualidad, ambas tasas se han ido igualado, por la mayor precisión en la identificación de las lesiones y la idoneidad de la técnica aplicada. La única desventaja es la curva de aprendizaje de la artroscopia.

El procedimiento artroscópico permite mantener mayor amplitud de rotación externa, disminución del tiempo de hospitalización y menor dolor postoperatorio.

 

4.2. Procedimientos quirúrgicos abiertos

La reparación abierta mediante el procedimiento de Bankart, técnica de referencia hasta la actualidad, consiste en el reanclaje de las estructuras cápsulolabrales a la glena mediante suturas transóseas o, más recientemente, anclajes. En la actualidad, y a experiencia quirúrgica similar, parece igual de eficaz que la cirugía artroscópica.

En los déficits óseos severos de glena (en “pera invertida”) o húmero (Hill-Sachs grandes ), puede indicarse cirugía abierta con reconstrucción del defecto óseo, mediante transposición de la coracoides (intervención de Latarjet) o auto-injerto libre de ilíaco. Estas técnicas son de dificultad extrema por vía artroscópica.

 

5. Luxación posterior

Puede deberse a la sobrecarga axial con el brazo en aducción y rotación interna, pero más frecuentemente se debe a contracciones musculares intensas. Hasta un 50% puede pasar desapercibido por la falta de deformidad del hombro y la posición del miembro en cabestrillo (aducción y rotación interna). Suelen requerir varias proyecciones radiográficas para su diagnóstico. Se reducen practicando rotación interna en adución del miembro y tracción, de modo cuidadoso para no provocar fracturas. Se inmoviliza mediante cabestrillo si es estable o en extensión y rotación externa en caso contrario, aunque ésta posición está en discusión 4.

 

6. Luxación acromioclavicular

La articulación acromioclavicular (AC) es una estructura firmemente estabilizada por su cápsula y ligamentos intrínsecos. Los ligamentos coracoclaviculares (trapezoide y conoide) y el ligamento coracoacromial aportan estabilidad adicional.

El mecanismo de lesión suele ser una caída sobre el hombro en discreta abducción. La clínica varía desde dolor localizado en la articulación AC a una deformidad evidente con protrusión del extremo lateral de la clavícula. Una radiografía anteroposterior puede ser suficiente para el diagnóstico y, en ocasiones, la del hombro contralateral como contraste. La TC ó RM puede ayudar en la cuantificación de desplazamientos en el plano sagital o cuando se sospecha fractura del tercio externo de la clavícula.

La clasificación más aceptada es la de Rockwood, que otorga distintos grados según el desplazamiento (tabla 2).

El tratamiento de estas lesiones varía según el tipo de desplazamiento. En los tipos I y II debe optarse por un tratamiento con hielo, reposo y un periodo breve de inmovilización. Los tipos IV, V y VI pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico, preferentemente artroscópico, aunque puede ser abierto y reforzado por la transferencia del extremo acromial del ligamento coracoacromial a la cara inferior de la clavícula (Weaver- Dunn). En cuanto a las lesiones de tipo III, permanece abierto el debate sobre la conveniencia o no de la cirugía, igualmente artroscópica.

 

7. Luxación esterno-clavicular

Suele asociarse a traumatismos de alta energía. Puede ser anterior o posterior, según el desplazamiento de la clavícula. La luxación anterior es la más frecuente y se presenta como una masa palpable en la zona esterno- clavicular que aumenta con la abducción y elevación. Las posteriores son poco comunes pero más preocupantes, dada la proximidad de estructuras vitales. A la exploración puede apreciarse un vacío inmediatamente lateral al esternón, que puede acompañarse de disfagia o disnea.

Las radiografías suelen ser orientativas pero para completar el estudio es necesario el uso de TC o RM.

La maniobra de reducción para las luxaciones anteriores consiste en tracción con el brazo extendido. La inestabilidad anterior residual es bien tolerada.

Las luxaciones posteriores deben reducirse en quirófano, con precaución por el riesgo de lesión de las estructuras mediastínicas. Conseguida la reducción, se inmoviliza el miembro en un cabestrillo de 2 a 3 semanas.

 

Bibliografía

1. Itoi E, Hatakeyana Y, Sato T, Minagawa H, Yamamoto N, Wakabayashi I, Nozaka K. Inmobilization in esternal rotation after shoulder dislocation reduces de risk of recurrence. A randomized controlled trial. J Bone joint Surg (Am.) 2007;89(10):2124-31.

2. Wirth MA, Rockwood CA. Subluxaciones y luxaciones de la articulación glenohumeral. En: Rockwood. Fracturas en el adulto. Madrid: Marban; 2003. p. 1109-1207.

3. Pearle AD, Cordasco FA. Inestabilidad de hombro. En: Vaccaro AR (eds). Orthopaedic Knowledge Update 8. Filadelfia, EEUU: AAOS; 2005. p. 25-35.

4. Natividad Pedreño M, Delgado Martínez AD, Calvo Díaz A. Luxaciones traumáticas escapulo-humerales. En: Delgado Martínez AD. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Madrid: Panamericana; 2009. p. 469-478.