casos-clinicos

Coordinación

Dra. Ester Margarit Torrent

Edición

José Alcaraz Quiles

Casos Clínicos Interdisciplinarios Servicio de Bioquímica y

Genética Molecular

ÍNDICE

•Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X

•Diabetes monogénicas. Diabetes tipo MODY

•Detección precoz y seguimiento del cáncer colorrectal: Poblacional y Hereditario no polipósico

•Hipercolesterolemia familiar

•Aportación del cribado neonatal al diagnóstico de las anemias congénitas del recién nacido

•Porfiria eritropoyética congénita. Porfiria de Günther

PORFIRIA ERITROPOYÉTICA CONGÉNITA:

PORFIRIA DE GÜNTHER

17 Noviembre 2010

Dr. Jordi To Figueras

Consultor senior

Sección de Farmacología y Toxicología

Dra. Aurora Sánchez Díaz

Sección de Genética Molecular

Dra. Celia Badenas Orquín

Especialista senior


BIOSÍNTESIS GRUPO HEMO

El grupo hemo se sintetiza principalmente en la médula ósea y en el hígado. En concreto el 85% del grupo hemo se sintetiza en las células eritroides y se destina a la producción de hemoglobina , mientras que el restante se sintetiza en el hígado y sirve como grupo prostético de enzimas dependientes del citocromo P450 y de otras hemoproteinas. Las porfirias son un grupo de enfermedades ocasionadas por alteraciones de la biosíntesis del grupo hemo y caracterizadas por la acumulación de determinados precursores.

Según necesidades (citocromos)

Regulación: Fe Eritropoyesis

Regulación “feed-back”



RUTA ENZIMA CROMOSOMA EXONES ENFERMEDAD TIPO SÍNTOMAS HERENCIA

Glicina + Succinil CoA ALAS X-AS Eritroide Anemia microcítica

Ác. δ- aminolevulínico ALAD 9q34 PDA Hepática Crisis agudas AR

Porfobilinógeno HMBS 11q24.1-24.2 14 PAI Hepática Crisis agudas AD

Hidroximetilbilano UROIIIS

10q25.5-26.3

10 PEC Eritropoyética Fotosensibilidad

Anemia hemolítica AR

Urogen I Urogen III UROD 1p34 -/10 PCT

esporádica/familiar PHE

Hepática Fotosensibilidad

Hepatopatía Adquirida/AD

AR

Coprogen I CoprogenIII CPO 3q12 7 CPH Hepática Fotosensibilidad

Crisis agudas AD

Protogen IX PPOX 1q21-23 13 PV Hepática Fotosensibilidad

Crisis agudas AD

Proto IX FECH 18q21.3

11 PPE Eritropoyética

Fotosensibilidad Hepatopatía

AD

Fe(2+) HEMO

CLASIFICACIÓN DE LAS PORFIRIAS


La porfiria eritropoyética congénita o porfiria de Günther sigue un patrón de herencia autosómico recesivo donde el defecto básico consiste en la deficiencia de la uroporfirinógeno III-sintasa. En ausencia del enzima se produce una ciclación espontánea a uroporfirinógeno I que no conduce a la formación del grupo hemo. Los enfermos presentan anemia hemolítica (por formación de cristales intraeritrocitarios de porfirinas), esplecnomegalia y una fotosensibilidad cutánea característica, sobretodo a la luz solar (ampollas y vesículas, engrosamiento de la piel con hipo e hiperpigmentación, e hipertricosis en la cara). Las porfirinas se depositan en los dientes y en los huesos y como consecuencia los dientes son de color marrón rojizo y fluorescentes a la luz ultravioleta. Suele presentarse en el periodo neonatal y se puede detectar en la vida intrauterina al medir porfirinas en el líquido amniótico o la actividad del enzima en las células amnióticas, en familias de riesgo. Los pacientes tienen en la orina concentraciones elevadas de porfirinas, sobre todo de la uroporfirina I.

ALA PBG

URO III

UROIIIS

URO I

Eritropoyesis

ALAS HMBS


SOSPECHA DE PORFIRIA

OBTENCIÓN DE SANGRE, ORINA Y HECES

ANÁLISIS BIOQUÍMICO ( ALA/PBB, porfirinas, enzimas)

DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO TIPO DE PORFIRIA

Estudio familiar GENOTIPADO (ADN)

ÁRBOL DE DECISIÓN EN EL LABORATORIO

CASO CLÍNICO M.C.D.

Niño de 6 años derivado del hospital Sant Joan de Déu con signos dermatológicos con la

exposición al Sol.

Hierro en sangre: 52 microg/ dL (65-175)

Se remite sangre, orina y heces para investigar la posible porfiria.

Hemoglobina Hematocrito Volumen

Corpuscular Haptoglobina LDH

Valores de referencia

>120 g/L

0.36-0.51 L/L

80-100 fl

0.32-1.81 g/L

250-450 U/L

Paciente 140 g/L 0,43 L/L 79 fl 0.074 g/L 615 U/L

ESTUDIO BIOQUÍMICO

1.-Porfirinas en orina/sangre/heces (fluorimetría)

2.-Separación de porfirinas por HPLC

con detector de fluorescencia (orina, heces, sangre)

3.-Actividad enzimática en eritrocitos

1.-Porfirinas en orina/sangre/heces (fluorimetría)

PICO PLASMÁTICO positivo

PORFIRINAS EN HEMATIES

293 μg/ dL (Normalidad: <150 μg/dL)

Basado en la fluorescencia de las porfirinas

Excitación 398-402 nm Emisión 603 nm

2.- HPLC en fase reversa de las porfirinas en orina / heces / plasma

Cromatografía HPLC con columna BDS-Thermo Hypersil-Keystone C18 y detector de fluorescencia (λex: 404nm; λem: 618nm) Se observa en orina, heces y plasma, un aumento de uroporfirina I y coproporfirina I, debido al defecto en la uroporfirinógeno III-sintasa.

PORFIRINAS EN PLASMA

Paciente

UROPORFIRINA I 36%

COPROPORFIRINA I 36%

PORFIRINAS EN HECES

Valores referencia

Paciente

PORFIRINAS TOTALES

< 200 nmol / gr heces seca

9272 nmol/ gr heces seca


PORFIRINAS EN ORINA

PORFIRINA TOTAL

UROPORF. I

COPRO. I

Valores de referencia

<35.0 μmol / mol crea.



Paciente 1450 μmol / mol crea. 784 μmol / mol crea. 436 μmol / mol crea.

mV

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

140.00

160.00

180.00

t (min)

5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 U

ro I

Co

pro

I


Hidroximetilbilano

3.- Uroporfirinógeno III sintasa (ensayo enzimático)

URO-S normal URO III

URO I URO-S déficit

Mediante esta prueba se pretende analizar la pérdida de funcionalidad del enzima Uroporfirinógeno III Sintasa, ya que puede presentar diferentes grados de disminución de su actividad debido al carácter autosómico recesivo con el que se hereda el gen URO-S.

Control (actividad UROS III)

Uro III Uro I

mV

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

18.00

20.00

22.00

24.00

26.00

t (min)

5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00

Uro I Paciente M.C.D.

(actividad UROS III)

mV

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

18.00

t (min)

5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00

Uro III

Uro I URO-S

Uro I Uro III

URO-S

Uro III

3.- Uroporfirinógeno III sintasa (ensayo enzimático)

IDENTIFICACIÓN BIOQUÍMICA PORFIRIA ERITROPOYÉTICA CONGÉNITA

PORFIRIA METABOLITOS ACUMULADOS

Orina precursores

Orina porfirinas Heces porfirinas Plasma Eritrocitos

Porfiria eritropoyética congénita

---------- Uro I > Copro I

Copro I > Uro I

Uro I > Copro I Zn-Proto, Uro I >

Copro I

Porfiria

cutánea tarda

----------

Uro I – III

7COOH III

ISOCopro

7COOH III

Uro III

Copro III

----------

Porfiria hepatoeritrocitaria

----------

Uro I – III

Copro III

Copro III

ISOCopro

Uro III

Copro III

Zn-Proto

Coproporfiria hereditaria PBG > ALA Copro III Copro III

----------

----------

Porfiria variegata ALA > PBG Copro III > Uro III Proto inversión

Copro I/Copro III

Pico 626 nm.

Copro III

Proto IX

----------

Protoporfiria eritropoyética

----------

----------

Proto IX

Pico 634 nm.

Proto IX Proto IX libre

Muñoz Santos C, Herrero Mateu C. Porfirias cutáneas. Med Cutan Iber Lat Am 2005; 5 : 193 - 210

ESTUDIO GENÉTICO

1.- Secuenciación directa de la región codificante del gen UROS y de sus límites exón / intrón

2.-Consejo genético y reproductivo.

1.- Secuenciación directa de la región codificante del gen UROS y de sus límites exón / intrón

• Se comprueba como el paciente es portador de una mutación C73R del exón 4 en homocigosis, responsable de dicha enfermedad.

• La porfiria de Günther sigue un patrón de herencia autosómico recesivo. Los padres del consultante son portadores obligados con un riesgo del 25% para sus descendientes. Por lo tanto, se solicita también el estudio molecular de la mutación C73R en el exón 4 del gen UROS.

• La secuenciación directa revela que los padres del niño afecto son portadores de la mutación en heterocigosis, por lo que no presentan la enfermedad.

C73R C73R

C73R/C73R ?

2.- Consejo genético

• Ante un nuevo embarazo, se realiza al feto el mismo estudio genético partiendo de líquido amniótico, no siendo éste portador de ningún tipo de mutación en el exón 4 del gen UROS situado en el cromosoma 10.

• Los padres deberían haber sido informados de la probabilidad 1/2 de que este nuevo niño presentara la enfermedad.

EXÓN 4

C73R/C73R

Normal/Normal

PACIENTE: C73R/C73R

Líquido amniótico feto a estudio

DIABETES MONOGÉNICAS

27 Abril 2011

DIABETES MODY

Dra. Roser Casamitjana Abellà

Consultora senior

Sección de Hormonas, Oncobiología y Citocinas

Dr. Josep Oriola Ambrós

Consultor


Clasificación etiológica de las Diabetes Mellitus ADA (American Diabetes Association)1997

I. Diabetes tipo 1 (destrucción de la célula beta, con deficiencia de insulina)

II. Diabetes tipo 2 (predominio de resistencia a la insulina con deficiencia relativa de secreción).

III. Otros tipos específicos

A. Defectos genéticos de la función de la célula :

1. MODY

2. Alteraciones del DNA mitocondrial

3. Otras alteraciones genéticas

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina

C. Enfermedades del páncreas exocrino

D. Endocrinopatías

E. Inducida por drogas o agentes químicos

F. Producida por infecciones

G. Formas raras autoinmunes

H. Otros síndromes genéticos

IV. Diabetes gestacional

Es una enfermedad autoinmunitaria:

* Predisposición genética ligada al sistema HLA

* Presencia de infiltrados linfocitarios en los islotes (insulitis)

* Asociación con otras enfermedades autoimmunes

* Existencia de anticuerpos contra componentes celulares

* Comporta destrucción de la célula beta por la respuesta inmune producida por linfocitos T

Patogenia de la Diabetes Mellitus tipo 1

Resistencia a la acción de la insulina

* Por defectos en el receptor

* Por defectos en la señalización intracelular

Defectos de secreción de la célula beta

* Falta de respuesta a la glucosa

* Falta de respuesta a otros estímulos

* Defectos en el procesamiento de la proinsulina

* Presencia de depósitos de amiloide

Patogenia de la Diabetes Mellitus tipo 2

Diabetes monogénicas

1. Diabetes tipo MODY:

2. Diabetes neonatal

- Transitoria: 4 genes.

- Permanente: 8 genes.

3. Diabetes mitocondrial: mutaciones en el DNA

4. Diabetes por mutaciones en el receptor de insulina

5. Diabetes asociada a síndromes poco frecuentes

- Síndrome de Wolfram: 2 genes.

- Síndrome de Rogers: gen SLC19A2.

6. Diabetes lipoatróficas congénitas: 3 genes.

GENES IMPLICADOS EN LOS DIFERENTES TIPOS DE

DIABETES MODY

Mody 2 (GCK) Mody 1 (HNF4α) Mody 3 (HNF1α)

Mody 4 (IPF1)

Mody 5 (HNF1β)

Mody 6 (NeuroD1)

Criterios diagnósticos para Diabetes tipo MODY (maturity onset diabetes of the young)

Diabetes de inicio precoz: (< 25 años) al menos en 1 miembro de la familia.

Herencia autosómica dominante (2 generaciones).

Sin necesidad de insulina al menos durante 5 años después

del diagnóstico o secreción detectable de la célula beta.

No tendencia a la cetosis.

Excluir si ambos progenitores tienen DM

Autoinmunidad negativa.

Penetrancia 70-80%

DIABETES MONOGÉNICA DEBIDA A MUTACIONES EN EL GEN DE LA GLUCOQUINASA (GCK) (MODY 2)

Hiperglucemia desde el nacimiento (110-125 mg /dL) y mantenida.

No suelen presentar síntomas.

Detectada durante el embarazo o por una analítica de rutina.

Raramente necesita tratamiento específico, excepto durante el embarazo.

No suelen presentar complicaciones micro ni macrovasculares.

Perfil lipídico en ayunas normal.

Es la más frecuente en gente joven que no presenta sintomatología.

1a 1b1c 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Gen: GCK (7p13) Mutaciones descritas diferentes : >300

DIABETES MONOGÉNICA DEBIDA A MUTACIONES EN EL GEN HNF1 (MODY 3)

Diabetes de inicio postpuberal.

Glucemia post ingesta elevada.

Empeoramiento progresivo de la tolerancia a la glucosa.

Presentan glucosuria y microalbuminuria.

Con la edad, la mayoría requieren tratamiento: 1/3 dieta, 1/3 hipoglucemiantes orales (SU), 1/3 insulina.

Entre un 20-25% desarrollan complicaciones microvasculares, especialmente retinopatía.

Es el tipo más frecuente en la población adulta de procedencia hospitalaria.

Gen: HNF1 / TCF1 (12q24.31) Mutaciones descritas diferentes : >300

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MODY 3: Patrón hormonal

Los sujetos portadores de una mutación en HNF-1 α, NO diabéticos:

• presentan insulina en ayunas normal

• tienen reducida la respuesta de la insulina a la glucosa, pero mantienen la respuesta a tolbutamida

Los sujetos YA diabéticos:

• presentan un deterioro progresivo en la función

beta pancreática a lo largo de la vida EDAD (años)

0 20 40 60 80 S

ec

rec

ión

cé

lula

β

100 %

GCK

HNF-1 a

GLUCEMIA-INSULINEMIA DESPUÉS DE LA GLUCOSA ORAL

A Costa. European Journal of Endocrinology, 2000

Concentraciones de glucosa e insulina en suero tras sobrecarga oral de glucosa en sujetos MODY tipo 2 y 3.

Concentraciones de insulina en suero tras sobrecarga oral de glucosa en sujetos sanos.

HNF-4 (MODY 1):

Poco frecuente. Características clínicas parecidas al HNF1a (MODY3).

HNF-1 (MODY 5):

Poco frecuente. Quistes renales y/o disgenesia gonadal.

IPF1 (PDX1) (MODY 4):

Factor 1 promotor de insulina; Muy raro; afecta el desarrollo pancreático.

NEUROD1 (MODY 6):

Factor de diferenciación neurogénica. Muy raro.

OTROS GENES IMPLICADOS EN LA DM TIPO MODY

GCK: Exón 10: c.1322C>G (p.Ser441Trp). Mutación descrita.

Padre (portador), madre (no portadora), hermana (no portadora) La descripción de la mutación permite el diagnóstico claro de la enfermedad de la paciente como diabetes tipo MODY 2, diferenciándola de DM2

RESULTADOS:

Paciente de 15 años diagnosticado de hiperglucemia leve en el curso de una analítica de rutina. IMC de 23 Kg/m2 y en el momento del diagnóstico tenía una HbA1c de 6,4%. Se ha mantenido estable a lo largo de los dos siguientes años sin tratamiento y con HbA1c de 6,2 y 6,8%.

En la historia familiar consta un padre con hiperglucemia desde los 8 años, que no ha seguido nunca tratamiento farmacológico (dieta).

Madre, abuela paterna y los dos abuelos maternos diagnosticados de DM2.

Hermana sana.

DM2

Hiperglucemia

Caso 1 (MSV)

RESULTADOS:

Este estudio clasifica el diagnóstico como diabetes MODY 3 en la paciente. No se ha podido

realizar el estudio genético familiar del resto, sin embargo, esto nos permitiría saber que

familiares presentan este tipo de diabetes.

HNF1 α.. Exón 2: c.335C>T (p.Pro112Leu) Mutación

descrita.

Mujer de 26 años que debutó a los 19 años con hiperglucemia, poliuria y polidipsia sin cetosis. IMC: 23 Kg/m2. Tratada con insulina.

Anticuerpos antiGAD y IA2 negativos.

A los 24 años tuvo una gestación (tratada con insulina), después de la cual se retiró la insulina, y se instauró de nuevo con motivo de una segunda gestación. Actualmente está con Diamicron 30mg (Sulfonilurea).

TTOG 0 min. 60 min. 90 min. 120 min.

Glucemia (mg/dL) 104 274 272 279

Insulinemia (mU/L) <2 18.8 15.1 15.4

Péptido C (ng/mL) 1.48

DM tipo?

DM2

Historia familiar: padre y tío paterno diagnosticados de DM2 y una abuela materna también con DM (tipo?). Tiene un hermano sano.

Caso 2 (JRC)

HNF1 α. Exón4: (c.810delC; p.Arg271fs). Mutación descrita. No se ha podido realizar el estudio genético familiar. Éste nos permitiría conocer que parientes presentan diabetes MODY 3 ·

RESULTADOS:

Mujer de 35 años diagnosticada a los 13 de DM con familia que presenta un patrón de herencia autosómica dominante, con episodios de cetosis por lo que requirió insulina de forma intermitente durante la adolescencia y la juventud.

Autoimmunidad negativa. IMC 17 ,2 Kg/m2.

Desde hace 10 años y actualmente está sin tratamiento con insulina y está tratada con Actos (tiazolidinedionas) 15 mg/día. Previamente presentó hipoglucemias con dosis bajas de glimepirida (Sulfonilurea).

TTOG 0 min 30 min 90 min 120 min

Glucemia (mg/dL) 105 161 225 236

Insulinemia (mU/L) 4.7 19.2 18.9 24.4

Péptido C (ng/mL) 1.68

DM tipo?

Diabetes

No presenta hipertensión y no se evidencian complicaciones microvasculares. Padre y abuelo paterno diabéticos con complicaciones.

Caso 3 (AJG)

Exón 4: c.352C>T; p.Arg118X.

Mutación Descrita. MODY 1

RESULTADO:

Se realiza, por la presentación fenotípica, el estudio genético de HNF1α. Al no encontrarse ninguna mutación, se solicita el estudio genético de HNF4α, cuyas manifestaciones clínicas son muy parecidas al MODY 3.

Estudio genético HNF4 α :

Paciente de 35 años diagnosticada de DM a los 16 años en un control de rutina. Tratada con dieta.

A los 27 años comienza tratamiento con múltiples dosis de insulina.

A los 30 años presentó una glucemia de 120mg/dL y HbA1c de 6,1-7,1%. Autoimmunidad negativa.

31 años. 1ª gestación tratada con insulina. Bebé a las 36 semanas de 3.590 gr. Sin complicaciones. En aquellos momentos glucemias: 80-110 mg/dL. HbA1c: 6,1-6,4%.

34 años. 2ª gestación tratada con insulina: Bebé de 3.975 gr. Sin complicaciones.

Después del parto se suspende el tratamiento con Insulina por hipoglucemias e inició tratamiento con repaglinida (Meglitinida).

Actualmente la paciente sigue tratada con repaglinida a dosis más bajas y esporádicamente hace hipoglucemias.

Caso 4 (LIBS)

Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X

(X-ALD)

30 Marzo 2012

Marisa Giros Blasco

Consultora

Sección de Errores Congénitos del Metabolismo

Mª José Coll Rosell

Consultora

Sección de Errores Congénitos del Metabolismo

Anna Soler Casas

Consultora


La X-ALD es una enfermedad hereditaria metabólica de almacenamiento en la cual un defecto de la proteína transportadora peroxisomal del tipo de las “ATP-binding cassete”, la ALDp , codificada por el gen ABCD1 e involucrada en el transporte de sustratos lipídicos del citoplasma al lumen peroxisomal, provoca la acumulación de ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML) especialmente en el sistema nervioso, en las glándulas adrenales y en los testículos, tejidos principalmente afectados.

Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X (X-ALD)

Fenotipos de la X-ALD

Forma cerebral infantil CIALD

Aparición antes de los 10 años. Desmielinización de tipo inflamatorio. Alteración del comportamiento. Pérdida de capacidad intelectual. Progresión rápida. Insuficiencia adrenal primaria (en la mayoría de los casos subclínica) Estado vegetativo entre 2 y 4 años después de la aparición de los síntomas. Existen dos formas cerebrales más; una que se da en la adolescencia (CAdolAD) y otra en la etapa adulta (CAALD) de idéntica progresión que la CIALD

La X-ALD presenta diferentes formas fenotípicas, que se clasifican en función de la edad de aparición de los síntomas y del tipo de afectación del sistema nervioso. La afectación adrenal puede presentarse a cualquier edad y es independiente del tipo de afectación neurológica. En los adultos puede existir una disfunción testicular.

Fenotipos distintos pueden coexistir dentro de una misma familia, por lo que parece probable que pudieran existir genes modificadores que altere las manifestaciones fenotípicas, sin excluir factores ambientales y epigenéticos.

Fenotipos de la X-ALD

Adrenomieloneuropática

AMN

Aparición en la tercera década (28±9). Polineuropatía. Afectación medular de vías largas (cordones laterales y posteriores). Reacción inmune inexistente o leve. Encéfalo afectado en un 45% de los casos en los últimos estadios de la enfermedad. Progresión muy lenta (décadas). Insuficiencia adrenal primaria (a menudo).

Heterocigotas sintomáticas

Aparición de síntomas similares a la AMN más leves y a partir de la cuarta década.

Addison Insuficiencia adrenal primaria No se presenta afectación neurológica.

XALD: Diagnóstico bioquímico mediante la detección de ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML) y molecular

El incremento de los AGCML, en suero y/o fibroblastos cultivados, mediante cromatografía de gases, concretamente del ácido hexacosanoico (C26:0), del ácido lignocérico (C24:0) y la relación de ellos con el ácido behénico (C22:0) permite el diagnóstico de todos los pacientes varones hemicigotos afectos de X-ALD.

El estudio de la mutación en el gen ABCD1 es indispensable para el diagnóstico de heterocigotas y prenatal

HEMICIGOTOS (Varón XY) Determinación de

AGCML en suero

HETEROCIGOTAS (Mujer XX portadora)

Diagnóstico en el 100% de los casos

Diagnóstico en el 80% de los casos

AGCMLL a plasma: C26:0 %

0,078

2

0,7

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

AGCMLL a plasma: C26:0 %

0,078

2

0,7

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0,078

2

0,7

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

XALD

(15)

Transtornos

Biogénesis del

peroxisoma (10)

Controles (16)

Diagnóstico prenatal de la X-ALD

En la X-ALD es prerrequisito indispensable la determinación del sexo fetal para poder iniciar el diagnóstico prenatal.

Si es XY

Si es XX

Seguir con el diagnóstico

¿portadora?

- Inactivación del cromosoma X - Posible afectación fenotípica a la larga. - Posibilidad de tratamiento precoz

Importancia del diagnóstico de las heterocigotas dentro de una familia X-ALD

X con el alelo normal activo inactivación al azar del X

variabilidad del mosaicismo aumento de la severidad de los síntomas en las heterocigotas

X con el alelo mutante activo Lyonización

Determinación del sexo fetal


Líquido amniótico > 15 semanas

Vellosidades coriónicas > 10 semanas

Trofoblasto: cultivo corto

Mesémquima: cultivo largo

Métodos rápidos

FISH con sonda X/Y QF-PCR

Cariotipo

Determinación bioquímica de AGCML

Líquido amniótico (LA)

Vellosidades coriónicas (VC)

Trofoblasto: cultivo corto

Mesémquima: cultivo largo

0 , 0

0 , 2

0 , 4

0 , 6

0 , 8

1 , 0

1 , 2

1 , 4

1 , 6

0 10 20 30 40 50 60 70 80

C 2 6 :0 / C 2 2 :0

Controles hemicigotes heterocigotas

C 2 6 :0 µ g / mg p ro t eina

0 , 0

0 , 2

0 , 4

0 , 6

0 , 8

1 , 0

1 , 2

1 , 4

1 , 6

0 20 40 60 80

0

0,5

1

1,5

2

0 10 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0

Controles hemicigote TBP

C26:0/C22:0

XALD

TBP

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0 10 20 30 40 50 60

C26:0 µg/mg proteina TBP

XALD

Niveles de AGCML en células

cultivadas de LA Niveles de AGCML en células

cultivadas de VC

No se utiliza ya

que los AGCML

no discriminan


Estudio molecular de la X-ALD

En el 15% de las heterocigotas los AGCML no son discriminatorios respecto de los controles, pero además Con los AGCML no es posible discernir entre un feto afecto (hemicigoto) y un feto portador (heterocigota).

Si una mujer heterocigota está embarazada de un feto del sexo masculino, tiene una probabilidad del 50% de que éste padezca la enfermedad.

A causa del tipo de herencia que presenta la X-ALD y también debido a la lyonización, pueden surgir consultas de mujeres que presenten síntomas de la enfermedad sin que en su familia haya ningún varón afecto.

Es imprescindible el análisis molecular para llegar a un diagnóstico prenatal definitivo y un correcto consejo genético.

Necesidad del consejo genético



Análisis del gen ABCD1

Telòmero Centrómero

3

´

5

´

- El gen ABCD1 se encuentra en el cromosoma Xq28. - Tiene 21 Kb y codifica la proteína ALDp de 745 aa. - A lo largo de sus 10 exones y zonas flanqueantes

intrónicas se han identificado unas 600 mutaciones diferentes, de las cuales aproximadamente la mitad son particulares. No existiendo relación entre genotipo y fenotipo.

2p11 10p11

16p11 22p11

gen ABCD1

Xq28

- La existencia de numerosos pseudogenes en diferentes autosomas complica el estudio molecular

DNA

SSC P

95ºC

5’ 3’

PCR

Cr.X Xq28

TTGA GCGGATCAT

TTGA GCAGATCAT

RFLPs

1. Extracción de DNA

4. Secuenciación de bases 3. Separación de secuencias

2. Amplificación del gen ABCD1

5. Digestión con enzimas de restricción


Estudio de expresión de ALDp

Fibroblastos cultivados

Se puede estudiar la expresión de la proteína ALDp, teniendo en cuenta que sólo es aplicable a un 80% de los casos de X-ALD que no la expresan.

HemicigotaALDp (+)

HemicigotaALDp (-)

Heterocigota ALDp mosaico

Diagnóstico1993 Diagnóstico 2002

Diagnóstico

2007

Prenatales 1994 2011

CASO CLÍNICO: diagnóstico en un familia afecta de X-ADL

Diagnóstico 2002

Prenatales 1994 2011

Diagnóstico1993

1993

Família de étnia gitana

Un hijo había muerto por una enfermedad neurológica similar a la que presentaba un segundo hijo (forma cerebral infantil, caso índice)

Otro hermano presentaba enfermedad de Addison.

2002 Diagnóstico de dos varones adultos con el fenotipo AMN, uno de ellos con componente cerebral. Familiares de los pacientes diagnosticados en 1993


Diagnóstico 1993

Caso índex

c.1682A>T

p.D561V

(p.Asp561Val)

Control

Diagnóstico por análisis mutacional del caso índex de X-ALD


Diagnóstico 1993

1 2 3 4

1. Caso índex p.[D561V]

2. Hermana portadora p.[D561V + =]

3. Hermana no portadora [= + =]

4. Control negativo [= + =]

Diagnósticos por análisis mutacional de las hermanas del caso índex de X-ALD


Diagnóstico 2007

Diagnósticos por análisis mutacional de otros familiares del caso índex de X-ALD


Líquido amniótico

AGCML↑

v. coriónicas

1994 1995 1996 2001 1999 2002 2011

Heterocigota

Mutación p.[D561V] en gen ABCD1 y expresión de ALDp negativa

Diferentes diagnósticos prenatales de X-ALD en la 3ª generación familiar

molecular

ALDp mosaic Interrupción del embarazo en varones afectos

Comprobación del diagnóstico en tejido fetal


v. coriónicas

1994 1995 1996 2001 1999 2002 2011

Heterocigota

Mutación p.[D561V] en gen ABCD1 y expresión de ALDp negativa

molecular

1. Caso índex p. [D561V]

2. Madre portadora p.[D561V + =]

3. Prenatal 1999 p.[D561V+ =]

4. Prenatal 2001 afecto p.[D561V]

5: Prenatal 2002 portadora p.[D561V+ =]

6: Control negativo [= + =]

7: Prenatal I2002 portadora p.[D561V + =]

1 2 3 4 5 6 7 Digestión E. restricción

Prenatal afectado c.1682A>T p.[D561V]

Secuenciación

Diferentes diagnósticos prenatales por análisis mutacional de X-ALD en la 3ª generación familiar


Conclusión:

El Impacto del diagnóstico prenatal en los fenotipos de la XALD

• Aumenta el número de heterocigotas.

• La mujer presenta fenotipo en edad adulta.

Detección precoz y seguimiento del cáncer colorrectal : - Poblacional

- Hereditario no polipósico

Síndrome de Lynch

7 Febrero 2013

Josep Mª Augé Fradera

Especialista senior


Montserrat Milà Recasens

Jefa de Sección


Rafael Molina Porto

Consultor senior


Introducción al Cáncer Colorrectal

Historia natural:

En el 30-50% de la población se desarrolla a partir de pólipos de los que una

reducida parte (3-5%) se llegan a transformar en carcinomas.

Modificado de M. Bretthauer. Journal of Internal Medicine. 2011

Adenoma Adenoma

de alto riesgo Cancer

invasivo Cancer

metastásico

10 – 15 años

Cáncer colorrectal hereditario

5% - 15%

•Población <50 años, generalmente

Cáncer colorrectal esporádico

75% - 80%

•Población >50 años

•Mayor riesgo en hombres

•Asociado a

Poliposis adenomatosa

familiar

•100% Penetrancia

Síndrome de Lynch

•70% - 80% Penetrancia

•Más frecuente en hombres

•Prevalencia 1:2000

AR

AD

AD

Gen APC

Gen MUTYH

Genes reparadores de tumores:

MSH2, MLH1, MSH6, PMS2 y EPCAM

Edad

Dieta rica en carnes y pobre en fibra

Consumo elevado de alcohol

Sedentarismo

Clasificación del Cáncer Colorrectal

Programa de detección precoz de Barcelona

Mujeres y hombres de entre 50 – 69 años

Sin patologia aparente en colon

Prueba inmunonefelométrica de hemoglobina humana en heces

RECOGIDA DE LA MUESTRA

Posibles descubrimientos

COLONOSCOPIA PATOLÓGICA

ADENOMAS DE BAJO RIESGO

IRRELEVANTE

HEMORROIDES DIVERTICULOSIS

NEOPLASIA O PRENEOPLASIA

OTROS

Resultado positivo 100 ng/mL (Hb/ buffer) 20mg/g (Hb/ heces)

(≈ 5%)

Papel del laboratorio: del cribado al diagnóstico molecular

COLONOSCOPIA

CRIBADO A POBLACIÓN DE RIESGO MEDIO

Detección IMS

Inmunohistoquímica de proteínas MMR

Análisis mutacional dirigido al gen sin expresión

Criterios Amsterdam/ Bethesda

Síndrome de Lynch

SOSPECHA

CRIBADO A POBLACIÓN DE ALTO RIESGO

CIRUGÍA

DIAGNÓSTICO CCR

SOSPECHA DIAGNÓSTICA -CRITERIOS CLÍNICOS (ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN)

- CRITERIOS ANALÍTICOS (CEA, ANEMIA)

CEA (PRONÓSTICO)

CONSEJO GENÉTICO

Cribaje mutacional de los

genes MMR MLPA Secuenciación

TEJIDO TUMORAL

SANGRE PERIFÉRICA

Utilidad del Marcador Tumoral CEA en el Cáncer Colorrectal

CEA: antígeno carcinoembrionario

•Glicoproteína de elevado PM; 165.000 Da •Anclada a la membrana citoplasmática •Miembro de la familia de genes CEA localizada en el cromosoma 19q 13.2 •Función: Adhesión celular Apoptosis Mediador en la metástasis

DIAGNÓSTICO PRECOZ

DETECCIÓN DE RECIDIVA

SEGUIMIENTO

PRONÓSTICO

Utilidad de CEA en el Cáncer Colorrectal

DIAGNÓSTICO PRECOZ

Estadio

Negatividad NO excluye Positividad Sugiere >20 ng/mL Diagnostico de Cáncer No de origen del tumor

EGTM:

CEA no debe utilizarse en el diagnóstico precoz. A pesar de ello, en pacientes con síntomas la detección de niveles de CEA > 5 ng/ml es muy sugestivo de neoplasia. Deben entonces realizarse las técnicas que se considere necesarias para detectar

la presencia y localización de la neoplasia. Duffy MJ et al, Eur J Cancer 2003;39:718

PRONÓSTICO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78

Meses

CEA< 5 ng/ml

CEA >5 ng/ml

p<0.001

Supervivencia

La determinación de CEA preoperatoria aporta información pronostica independiente. La determinación de CEA también da información sobre los valores basales del paciente, facilitando la interpretación posterior de los resultados.

Duffy et al, Eur J Cancer, 2003;38:718

ASCO guidelines, 1996,2000,2004

0

20

40

60

80

100

% P

AC

IEN

TE

S C

EA

>5

ng

/ml

I II III IV

% P

AC

IEN

TES

CEA

> 5

ng/

mL

CEA

SEGUIMIENTO Y VALORACIÓN RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Se recomienda el control periódico de CEA al menos cada 2-3 meses un mínimo de 2 años, principalmente para la detección resecable de la metástasis hepática.

ASCO Guidelines 1996, 2001, 2004, 2008, 2012

La determinación secuencial de CEA es necesaria (mayor supervivencia) en pacientes con neoplasia de colon, principalmente estadios Dukes B y C. Su principal objetivo es la detección precoz de recidiva sobretodo a nivel hepático para realizar una resección con finalidad curativa.

Duffy MJ, et al Eur J Cancer 2003;39:718

DETECCIÓN RECIDIVA 0

10

20

30

40

50

60

70

jul-06 dic-06 may-

07

dic-07 jul-08 sep-

08

dic-08 mar-

09

abr-09 jun-09 Ag-09 dic-09 mar-

10

sep-

10

dic-10 En-11

Niveles séricos de CEA ( ng/ml)

Cirugía

Quimioterapia

M1 Pulmón Quimioterapia

Progresión

Utilidad de CEA en el Cáncer Colorrectal

Estudio genético del Cáncer Colorrectal Hereditario No Polipósico

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Caso índex

DIAGNÓSTICO GENÉTICO

ADN sangre periférica

Detección de IMS (Inestabilidad de microsatélites)

Inmunohistoquímica de proteínas MMR (proteínas reparadoras de DNA)

Dirigir el análisis mutacional al gen sín

expresión

Mutación detectada

Consejo genético a familiares en riesgo

Cribaje mutacional de los genes MMR

Detección de grandes delecciones mediante MLPA

(Multiplex Ligation-dependent probe Amplification) y

secuenciación.

ADN y/o ARN de colon normal/tumoral

Riesgo del 50% en familiares de 1er grado Penetrancia del 80%

Estudio genético del Cáncer Colorrectal Hereditario No Polipósico

Inestabilidad cromosómica Mutaciones en genes MMR Hipermetilación de MLH1

Inactivación de APC

Principales procesos génicos que conducen hacia el Cáncer Colorrectal Hereditario si/no

Polipósico

Modificado de Sanford and Bertagnolli. NEJM. 2009

CASO CLÍNICO

- Mujer de 53 años. - Sin hábitos tóxicos o médicos de interés.

152 ng /mL (≥ 100 ng/mL)

Colonoscopia y

cirugía

Presencia de un tumor excrecente de 4,5 X 2,6 cm, que dista 6,5 cm de uno de los márgenes de resección y 8 cm del contralateral, afectando aproximadamente al 70% de la circunferencia y obstruyendo la luz al menos en un 50%.

Estadio pTNM: T4N2bMo. (Afecta al peritoneo y ≥ 7ganglios)

Diagnóstico Clínico

Cribaje positivo

INFORME Moderado incremento de CEA que puede

hallarse en el 5% de los fumadores y en algunas patologías benignas. En el contexto clínico de la paciente hay que considerarla de alto riesgo de

neoplasia

Parámetro bioquímico Valor obtenido Intervalo de referencia

Creatinina 0,67 mg/dL 0,30 – 1,30 mg/dL

AST 17 U/L < 40 U/L

ALT 13 U/L < 40 U/L

GGT 6 U/L < 40 U/L

CEA 6,4 ng/mL < 5 ng/dL

- Mujer de 53 años. - Sin hábitos tóxicos o médicos de interés. - Prueba de sangre oculta en heces +. - Confirmación de tumor colorrectal en colonoscopia Estudio bioquímico de Marcadores

Tumorales

0

1

2

3

4

5

6

7

abr-12 may-12 ago-12 sep-12 oct-12 dic-12 ene-13

CIRUGÍA

Quimioterapia

NIV

ELES

SÉR

ICO

S D

E C

EA

(ng/

mL)

CASO CLÍNICO

- Mujer de 53 años. - Sin hábitos tóxicos o médicos de interés. - Sangre oculta en heces y colonoscopia +. - Neoplasia de colon transverso (células en Anillo de sello) de 3.5 cm, que atraviesa las distintas capas de la pared (T4N2bMo)

JAMA. 2012 Oct 17;308(15):1555-65. doi: 10.1001/jama.2012.13088.

Inmunohistoquímica de las

proteínas de los genes reparadores

del DNA

Estudio realizado sobre tejido fijado en formol e incluido en parafina. Anticuerpos monoclonales. Detección mediante polímero- DAB

RESULTADO:

Expresión de MLH-1 en el tumor: POSITIVIDAD NUCLEAR (NORMAL)

Expresión de MSH-2 en el tumor: NEGATIVIDAD NUCLEAR (ANORMAL)

Expresión de MSH-6 en el tumor: NEGATIVIDAD NUCLEAR (ANORMAL)

Expresión de PMS-2 en el tumor: POSITIVIDAD NUCLEAR (NORMAL)

CASO CLÍNICO

- Mujer de 53 años. - Sin hábitos tóxicos o médicos de interés. - Sangre oculta en heces y colonoscopia +. - Neoplasia de colon transverso (células en Anillo de sello) de 3.5 cm, que atraviesa las distintas capas de la pared (T4N2bMo) - Histoquímica negativa para MSH 2 y MSH 6

Estudio de los genes de reparación MSH2 y MSH6 MLPA

SECUENCIACIÓN

No se detectan alteraciones génicas; ni pérdidas de grandes regiones, ni cambios relevantes en la secuencia de ambos genes. Sí existen ciertos polimorfismo, normales dentro de la población.

No se puede ofrecer un consejo genético ni estudiar a los otros miembros de la familia que podrían estar en riesgo.

En el caso de que la paciente tuviera descendencia: -Control bianual desde los 25 años. -Control anual desde los 40 años.

CASO CLÍNICO

Hipercolesterolemia familiar

26 Septiembre 2013

Dr. Joan Clària Enrich

Consultor senior


Nayra Rico Santana

Especialista

Área Operativa CORE


La Hipercolesterolemia familiar (HF) es un trastorno hereditario autosómico dominante del metabolismo de las lipoproteínas.

Características principales:

•Concentraciones plasmáticas muy elevadas de cLDL •Xantomas tendinosos: patognomónico de HF •Penetrancia completa (50% afectos) e independencia del sexo •Aumento del riesgo de enfermedad coronaria prematura:

- La mortalidad por ECV en pacientes no tratados con HF (20 a 39 años) es 100 veces superior a la población general.

- 85% hombres y el 50% mujeres presentarán ECV < 65 años

• Problema de salud internacional:

10 millones 100.000

80% no diagnosticados

ni tratados

Hipercolesterolemia homozigota

Hipercolesterolemia heterozigota

Fenotipo [cLDL] Indicencia

Variable y dependiente del tipo de mutación, la edad,

sexo, IMC, dieta… 190-400 mg/dL 1/500

Xantomas, arco corneal y aterosclerosis en la primera

década 900 mg/dL 1/1.000.000



- Los genes identificados, responsables de la enfermedad, corresponden a genes implicados en el metabolismo del colesterol LDL (LDLR, APOB, PCSK9…)

- Elevada heterogeneidad de mutaciones descritas (> 1000)

- La mayoría de las mutaciones se han identificado en el gen para el receptor LDL (LDLR)

Papel del laboratorio en el diagnóstico y el seguimiento de la Hipercolesterolemia familiar

Med Ped 6 – 7 Probable

≥ 8 Certeza

Consulta médica

Análisis bioquímico

Colesterol total

Triglicéridos

cHDL

ApoA

ApoB

Lp (a)

cLDL

Estudio genético

Diagnóstico de “certeza”

Seguimiento


Colesterol total

Triglicéridos

cHDL

ApoA

ApoB

Lp (a)

cLDL Fórmula de Friedewald

ColT=cHDL + cLDL+ cVLDL(TG/5)

Separación mediante gradiente de densidad

Trig ≥ 200 mg/dL

Trig < 200 mg/dL

Diagnóstico

Seguimiento bioquímico Tratamiento • Dieta • Farmacológico • cLDL-Aféresis

Colesterol total Triglicéridos

cHDL ApoA ApoB

Lp (a) cLDL

Papel del laboratorio en el diagnóstico y el seguimiento de la Hipercolesterolemia familiar

Estudio genético para el diagnóstico de la Hipercolesterolemia familiar

LIPOCHIP (Low density Array)

FRAGMENTACIÓN

HIBRIDACIÓN (marcaje indirecto con Biotina)

ATCG TAGC 5´

5´

3´

DNA paciente

AMPLIFICACIÓN (PCR) (región de interés)

3´

+ Chip de DNA para mutaciones específicas

Detecta el 20% de las mutaciones descritas: 251 mutaciones LDLR 3 mutaciones ApoB 6 mutaciones PCSK9

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Estudio genético para el diagnóstico de la Hipercolesterolemia familiar

LIPONEXT (Next Generation Sequencing)

DNA de hasta 20 pacientes

AMPLIFICACIÓN (PCR en emulsión)

Pirosecuenciación

CREACIÓN DE LIBRERIAS Y MARCAJE CON MIDs

ANÁLISIS DE RESULTADOS

CASO CLÍNICO

Paciente de 49 años derivado a la Unidad de Lípidos del Hospital Clínic (Dr. Zambón) desde el Cap de l’Eixample en Junio de 2004 por sospecha de Hipercolesterolemia familiar.

Historia clínica:

•Colesterol elevado desde los 30 años •Angina de pecho a los 45 años •Triple by-pass a los 46 años •Presencia de arco corneal antes de los 45 años •Exfumador

44a IAM

arritmia severa+colesterol elevado

Caso índice

Antecedentes familiares:

Med Ped

18

Estudio Genético Certeza de HF

Colesterol total= 297mg/dL (<200)

cHDL= 49 mg/dL (>40)

Lp (a)=194 mg/dL (<30)

Triglicéridos = 143 mg/dL (<150)

Trig. < 200

F. Friedewald cLDL 297= 49 + cLDL+ 143/5

cLDL= 219 mg/dL (<160)

Consulta médica


CASO CLÍNICO

Resultados del análisis con LIPONEXT de mutaciones relacionadas con la hipercolesterolemia familiar en el gen del receptor de LDL, en el gen de la apolipoproteina B y en el gen PCSK9.

Referencia mutacional: M090+V067 (anteriormente M067, pero ahora ya no se considera patogénica) Clase de mutación: Alelo nulo Clasificación Mutacional: A CLASE A: La detección de una mutación de esta clase está directamente asociada con Hipercolesterolemia Familiar. Se tratan de mutaciones con patogenicidad validada in vitro o mutaciones que producen un alelo nulo.

Estudio Genético

Resultado MUTACIÓN y VARIANTE EN HETEROZIGOSIS en el gen para el receptor LDL (exón 1 y exón 6) Nombre a nivel genético: c.[12G>A(+)829G>A)] Nombre a nivel de proteína: p.[Trp4X(+)Glu277Lys]

CASO CLÍNICO

Tratamiento y seguimiento

• Paciente de riesgo alto: objetivo cLDL ≤ 100 mg/dL.

• Tratamiento: rosuvastatina a dosis altas + ezetimibe + omega3 + clopidogrel

• Cuadro de depresión severa por no conseguir el objetivo

de cLDL pese al tratamiento severo.

cLDL AFÉRESIS

LDL-aféresis: Dr. J. Cid

Seguimiento cLDL

Seguimiento Lp(a)

CASO CLÍNICO

APORTACIÓN DEL CRIBADO NEONATAL AL DIAGNÓSTICO DE LAS ANEMIAS CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO

9 Mayo 2014

Aurora Sánchez Díaz

Consultor

Sección de Genética

Molecular

José Luis Marín Soria

Consultor

Sección de Errores

Congénitos del Metabolismo

Ramón Deulofeu Piquet

Consultor Senior

Sección de Toxicología y

Farmacología

* Con la colaboración de la Dra. Mar Mañú Pereira

Las hemoglobinopatías son alteraciones cualitativas o cuantitativas de la globina,

secundarias a mutaciones genéticas, cuya consecuencia puede ser una modificación estructural (hemoglobinopatías estructurales) o una disminución de la síntesis de una cadena globínica estructuralmente normal (talasemias).

Este desequilibrio en la producción de cadenas de globina conduce a la acumulación intracelular de una de las cadenas de globinas dentro del eritrocito, causando:

Hemoglobinopatías

- Síntesis defectuosa de hemoglobina. - Disminución de la vida media de los eritrocitos. - Aumento en el reciclaje eritrocitario. - Aumento de reticulocitos - Eritropoyesis insuficiente. - Anemia hemolítica acumulación de hierro en los tejidos

0 20 40 60 800

200

400

600

800talasemia

HFE (homozigoto)

HFE heterozigoto

margen referencia

límite lesión tisular

edad

Hie

rro

hep

átic

o µ

mo

l/g

tej

ido

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

sem 0-5 sem 5-15 sem 15-20 sem 20-32 Nacimiento 3 meses 6 meses 9 meses

Hb A Hb F Hb A2 Hb Embrionarias

Síntesis de hemoglobina

HB F : α2γ2 HB A : α2β2 HB A2: α2δ2

Hemoglobinopatías

α – talasemias:

La síntesis de cadenas α está disminuida o suprimida. Se caracteriza por la síntesis en exceso de cadenas ɣ durante el periodo fetal, que forman homotetrámeros ɣ (hemoglobina de Bart), y de cadenas β después del nacimiento, que forman homotetrámeros β (hemoglobina H).

Las cadenas α están codificadas por dos genes situados en el cromosoma 16.

Las manifestaciones clínicas dependen de los diferentes genotipos posibles.

TIPO CADENAS GLOBINAS HOMOCIGOTOS HETEROCIGOTOS

α0 (--)

No hay cadenas α

Aparece hemoglobina de Bart

(--/--)

Incompatible con la vida

80-90% hemoglobina de Bart

(--/αα)

Microcitosis

2-20% hemoglobina de Bart

α+(-α)

Síntesis cadena α disminuida

(-α/-α)

Anemia microcítica

(-α/αα)

Asintomática

Hemoglobinopatías

β – talasemias:

La síntesis de las cadenas β está reducida o ausente.

Las manifestaciones clínicas dependen de la intensidad del déficit en la síntesis de cadenas β.

En la mayoría de casos se producen por una mutación puntual en el gen que codifica las cadenas β, situado en el cromosoma 11.

TIPO CADENAS GLOBINAS HOMOCIGOTOS HETEROCIGOTOS

β0

No hay cadena β

Síntesis cadena α2 aumentada

Presentan hemoglobina F y A2

Anemia microcítica e hipocrómica

Baja prevalencia anemia

β+ Síntesis cadena β disminuida y α aumentada

Anemia microcítica e hipocrómica

Baja prevalencia anemia

Hemoglobinopatías

Hemoglobinopatías estructurales: anemia falciforme o drepanocítica

Hemoglobinopatía causada por una alteración en las cadenas de globinas β que forman parte de la hemoglobina normal (hemoglobina A). Las dos α globinas son idénticas y correctas, pero las β tienen una mutación puntual que provoca un cambio de aminoácido en codón 6 (β6 Glu Val), generando la hemoglobina S (HbS).

Heterocigoto S βs/β αα/αα

HbS: < 50%

HbS: variante estructural HbA (2α 2β)

βS: CD6 GAG > GTG: Glu>Val

Anemia normocítica crónica.

HbS-desoxigenada polimeriza modificando la forma del eritrocito.

El hematíe falciforme rígido obstruye los capilares sanguíneos dando lugar a las crisis vaso-oclusivas.

Además se producen infecciones facilitadas por microinfartos e hipoesplenismo funcional.

Hemoglobinopatías

Papel del laboratorio en el estudio de las hemoglobinopatías: cribado neonatal para la anemia falciforme

Medicina Materno-fetal

Consulta Consejo Genético

Riesgo de afectación fetal: Estudio de mutaciones

Estudio de hemoglobinas en progenitores y cribado neonatal de

anemia falciforme en el recién nacido

Historia clínica + diagnóstico de “anemia”.

Diagnóstico bioquímico anemia

Diagnóstico bioquímico de la anemia hemolítica

Utilidad de la medida del Receptor soluble de la transferrina (RsTFR):

• Los niveles de RsTFR en plasma permiten determinar de forma indirecta la concentración total del receptor de transferrina, ya que se produce en cantidades proporcionales.

• Es un buen indicador del déficit de hierro en los tejidos, pero sus niveles también pueden verse incrementados si se produce un aumento de la masa eritroide, como se produce en las talasemias. No siendo debido este aumento a un déficit de hierro funcional.

Cribado Neonatal de las hemoglobinopatías

Prueba piloto: Marzo 2013

Financiado por:

Mar Mañú Pereira José Luis Marín Soria

Coordinado por:

Resultados Marzo 2013 – Marzo 2014: 27.928 RN (38,7% del total)

FENOTIPO CRIBADO RN AFECTOS

Fenotipo FS

(Homocigotos) 8

Fenotipo FSC

(doble heterocigoto compuesto) 1

Fenotipo F

(β-talasemia mayor) 2

Fenotipo FSA

(HbS + β-talasemia ¿?) 4

Prevalencia Hemoglobinopatías estructurales prueba piloto: 1/ 1.861 y 1/2.538 (sesgo poblacional)

http://www.tv3.cat/marato/

¿Por qué se plantea incluir la Enfermedad de Células Falciformes (ECF) en el Programa de Cribado Neonatal?

Inmigración africana 1er semestre 2013 (www.ine.es): 19.617 habitantes

Hipotiroidismo congénito 1/2.156

Enfermedad células falciformes

1/3.909*

Fibrosis Quística 1/6.096

Hiperfenilalaninémias 1/10.312

Cribado neonatal Cataluña: prevalencias

* Calculo extrapolación a toda la población de Catalunya

Cribado Neonatal de las hemoglobinopatías

CASO CLÍNICO:

• Paciente con gestación en curso de 37,4 semanas de evolución remitida desde Medicina Materno-Fetal para asesoramiento genético.

• Control de la gestación sin incidencias: Grupo sanguíneo B+ Serologías negativas No anomalías ecográficas • La paciente presenta “anemia”

I

III

II

FUR: 9/3/13

Anemia “minor”

Alfa-talasemia

CASO CLÍNICO:

PADRE

Estudio genético beta talasemia

•Mutación: HBB IVS-1-6 (T>C) •Resultado: presencia en heterocigosis del alelo portador de la mutación responsable de la beta talasemia. •Diagnóstico: beta talasemia minor.

Detección de mutaciones en los genes que codifican las cadenas de globinas :

Riesgo de afectación fetal: estudio de mutaciones

MADRE

Estudio genético hemoglobinopatía estructural cadena beta globina

•Mutación: HBB CD6 GAG>GTG •Resultado: presencia en heterocigosis del alelo portador de la mutación responsable de hemoglobina S.

Estudio genético alfa talasemia

•Mutación: Del 3,7 kB •Resultado: presencia en homocigosis de la mutación responsable de alfa talasemia

Detección de mutaciones en los genes que codifican las cadenas de globinas :


MADRE

Portador/a HbS β- Tal δβ- Tal Hb Lep HbE HbO HbC HbD HPPF NP

PADRE Hb S ? ? ?

β- TAL

δβ- TAL ?

Hb Lepore

Hb E ?

Hb OArab

Hb C

Hb D

HPPF ?

NP

Riesgo alto Riesgo moderado Sin riesgo

Combinaciones de riesgo gen β y gen α

Handbook for laboratories – Sickle cell and thalassaemia – NHS. Antenatal and newborn

screening programmes


Consejo Genético

• Diagnóstico prenatal para determinar el genotipo fetal: • Gestación muy avanzada. • El diagnóstico prenatal nos permitiría una interrupción legal del

embarazo (ILE): – Este caso no entraría en los supuestos recogidos por la ley como

interrupción tardía. • El diagnóstico prenatal nos permitiría tener preparada una

estrategia terapéutica: – En este caso no tiene mucho sentido ya que la sintomatología

no se suele iniciar hasta los 6 meses.

DECISIÓN ADOPTADA FINALMENTE • Esperar al nacimiento:

Valorar el cribado neonatal. Hacer el estudio de hemoglobinas en el recién nacido.

Estudio de hemoglobinas

Determinación de hemoglobinas por cromatografía en los progenitores

PADRE

Tipo Hb % Valor Referencia

A 85.0 95-98

A2 3.9 <3.5

F 0.6 <2

Resultado: fracción de Hb A2 aumentada. Posible beta talasemia en heterocigosis.

MADRE

Tipo Hb % Valor Referencia

A 62.6 95-98

S 25.8 <0.5

A2 4.2 <3.5

F 0.4 <2

Resultado: patrón de hemoglobinas compatible con hemoglobinopatía S en heterocigosis. Posible asociación con alfa talasemia.


Determinación de hemoglobinas por cromatografía en los progenitores

Riesgo para el hijo: HbS con β+-talasemia:

Enfermedad de células falciformes


Determinación de hemoglobinas por cromatografía en el recién nacido

Fenotipo FA: cribado de hemoglobinas normal


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