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Introducción
El presente trabajo expone los principales fundamentos teóricos con respecto a las
patologías de la voz o disfonías. Este tema es de gran importancia para todo terapeuta de
lenguaje ya que cada paciente que se atienda con esta patología va a requerir de un profesional
preparado y eficaz que le sepa dar respuestas a sus preguntas sobre como devolver su voz a
una condición normal o de mejoría.
La primera sección del trabajo presenta una breve reseña sobre los antecedentes
históricos de las patologías de la voz. La voz humana identifica al individuo de una forma tan
íntima como las facciones de su propio rostro y este tema ha fascinado a muchos estudiosos a
través de los siglos.
La segunda sección abordará los aspectos anatómicos y fisiológicos de la voz. Se
presentará la información sobre cómo se produce la voz humana y las características esenciales
de la misma. Seguidamente se tratará el área de diagnóstico que tiene muchos componentes
pues no sólo se examinarán los aspectos de evaluación subjetiva sino los de gran rigor científico
a través de instrumentos que han sido diseñados específicamente para tomar estas mediciones.
Por último se expondrán las principales técnicas de intervención. Es vital comprender
que este trabajo busca motivar al lector a indagar más sobre el tema ya que hay tal magnitud
de recursos sobre el mismo que el presente trabajo presenta apenas una pincelada. El
terapeuta de lenguaje por la naturaleza de su profesión debe ser auto-didacta y más aún
cuando se trata de las patologías de la voz o disfonías que son alteraciones altamente
complejas.
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Justificación
La voz es una de las principales vías por medio de la cual el ser humano logra la
comunicación y la interacción en la sociedad. Aunque existen otras formas y medios de
comunicación, la voz es la principal herramienta que el individuo civilizado utiliza para poder
dar a conocer sus ideas, sentimientos, intenciones y peticiones. Si un individuo presenta
dificultades en su voz, esto afectará negativa y directamente su capacidad comunicativa. La voz
es una parte vital y propia de la identidad de cada persona, la cual le caracteriza de una forma
profunda. Por lo tanto, si la voz se ve afectada, será una situación de extrema vulnerabilidad
para cualquiera que padezca de esta alteración.
Arias y Estampé (2010), establecen que en España alrededor del 30 al 40% de la
población escolar padecen de disfonía. Por otra parte Sánchez (2011), expone que los
problemas de voz representan una de las patologías características que afectan cada vez con
más frecuencia al personal docente. Niebudek-Bogusz et al (2006), citan que las patologías de
la voz representan el veinte y cinco por ciento de las patologías asociadas a una profesión en
Polonia. Aunque todas estas estadísticas son de otros países, igualmente en Costa Rica existe
una gran necesidad de que los profesionales en terapia de lenguaje conozcan a fondo la
etiología, diagnóstico y tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía. En esta patología
en específico si bien mucha población en edad escolar se ve afectada, también individuos de
todas las edades podrán requerir terapia.
Por lo tanto, el siguiente trabajo trata de brindar una pequeña guía acerca de un tema
tan importante como lo son las patologías de la voz o la disfonía. Es importante comprender
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que el lector debe ser puesto sobre aviso que este tema requiere de mayor estudio si se quiere
conocer a profundidad del mismo. Podrán encontrar algunas sugerencias de lectura para
continuar la educación sobre la disfonía en la sección bibliográfica del presente trabajo.
Objetivo General
Brindar información teórica sobre las patologías de la voz o la disfonía para poder
conocer como terapeutas del lenguaje sus antecedentes históricos, causas, diagnóstico e
intervención.
Objetivos Específicos
1. Investigar los antecedentes históricos de las patologías de la voz o la disfonía.
2. Exponer las principales características anatómicas y fisiológicas de la voz y la laringe.
3. Identificar las principales clasificaciones de las patologías de la voz o la disfonía.
4. Exponer las principales estrategias utilizadas en el diagnóstico de la patología de la voz o
la disfonía.
5. Identificar las principales estrategias utilizadas en la intervención y el tratamiento de las
patologías de la voz o la disfonía.
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Fundamentación Teórica
I. Antecedentes Históricos
Desde el tiempo de Aristóteles se había considerado la idea de examinar la laringe en
seres humanos vivos. No fue hasta 1854, cuando un músico llamado Manuel García hizo el
descubrimiento del espejo laríngeo (Le Huche y Allali, 2003). El uso del espejo laríngeo
rápidamente se hizo común en todos los mejores centros de medicina del mundo. Otras
técnicas de diagnostico laríngeas siguieron la del espejo laríngeo como el estroboscopio (1878),
la laringoscopia directa (1895) y la fotografía de alta velocidad (Stemple et al, 2000).
En los últimos veinte años, el tratamiento de las patologías laríngeas ha avanzado
muchísimo. La filosofía de la intervención quirúrgica ha cambiado de ser una de escisión a una
de la conservación vocal (Boone, 1977). La microcirugía ha permitido la escisión de lesiones sin
dañar o afectar negativamente la integridad de la mucosa vocal Tal y como lo señalan Stemple
et al, en enero de 1998 en laClínica de Cleaveland se hizo el primer trasplante de laringe.
Actualmente las teorías de remediación de la voz (desde el punto de vista Americano),
están fundamentadas en las ideas de Van Riper, quien fue el primero en sugerir que las
medidas de intervención eran del dominio de los patólogos del lenguaje (Stemple et al 2000).
Esta fundamentación de Van Riper dio paso a que se clasificaran las orientaciones del manejo
de la voz en: terapia sintomática de la voz, terapia de la voz en términos de su ‘higiene’ (hábitos
del individuo), terapia psicogénica de la voz, terapia fisiológica de la voz y terapia ecléctica de la
voz.
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II. Anatomía de la Voz
El proceso de producir la voz humana depende de un aparato que permita una corriente
de aire y de otro que haga vibrar a ésta;así como de unas cámaras de resonancia donde se
modifique y articule el sonido emitido. Le Huche& Allai 1994, establecen que el aparato vocal
tiene tres partes: los “fuelles”, el “vibrador” y los resonadores.
Los Fuelles
Según Le Huche& Allai 1994, la voz puede considerarse como una espiración sonorizada.
Éste soplo fonatorio permite la voz. Según estos autores se distingue el soplo torácico superior
(producido por el descenso de la caja torácica) y el soplo abdominal (producido por la acción de
los músculos abdominales) en donde se da la proyección vocal. El diafragma así como los
músculos respiratorios y el esqueleto osteocartilaginoso que soporta a los órganos del soplo
fonatorio son muy importantes.
El Vibrador
Acorde con Le Huche& Allai 1994, la laringe es el principal órgano de la voz. Es formada
por cartílagos (tiroides, cricoides, epiglótico y los aritenoides) que están unidos entre sí por
ligamentos y fascias, láminas tendinosas o músculos recubiertos por mucosa. Hay
articulaciones entre los cartílagos y los músculos se pueden clasificar en intrínsecos de la laringe
o extrínsecos. Entre los músculosintrínsecos, los constructores de la glotis forman los pliegues
o cuerdas vocales. Estos son dos labios horizontales situados en el extremo superior de la
tráquea. La glotis es el espacio entre ambos. Según Le Huche& Alli 1994, en el aparato fonador
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hay cartílagos, ligamentos, músculos y articulaciones. Por lo tanto, un individuo puede
presentar una alteración o daño en cualquiera de sus componentes (lesiones), recuperar las
funciones (según sea la causa de la lesión), entrenar a través de ejercicios y logar mantenerse
en forma.
Los Resonadores y Los Articuladores del Habla
Como lo exponen en su libro los autores Le Huche& Allai 1994, los resonadores y
articuladores del habla son el pabellón faringobucal (laringofaringe, orofaringe y nasofaringe),
la boca (lengua, dientes y paladas) y las cavidades anexas como las fosas nasales y el pecho. En
la constitución de los mismos hay huesos, músculos, fascias, aponeurosis, membranas,
ligamentos, mucosas, vasos, nervios y articulaciones. Por lo tanto, vemos como cualquier
alteración en cualquiera de estos elementos puede crear un problema. Con lo que se adelanta
también el hecho de que el diagnóstico de las patologías vocales no es sencillo.
III. Características
Según Arias y Estapé 2010, la voz desde el punto de vista acústico se define por cuatro
características: la intensidad, la frecuencia, el timbre y la duración. Todas estas características
se pueden medir subjetivamente (con una evaluación perceptual a través del oído) u
objetivamente (mediante la utilización de instrumentos de medida como el sonómetro, el
histógrafo, el glotógrafo u otros programas informáticos).
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La Intensidad
Acorde con Arias y Estapé 2010, la intensidad es la fuerza o la potencia de la voz. Ésta
está regulada por la presión del soplo espiratorio y el tonismo glótico. Se mide en decibelios
(dB). Los valores normales son:
1. Voz hablada: 65-70 dB (incluye los parámetros del protocolo: voz espontánea
(nombres, apellidos, fecha), vocal sostenida (a/i/u), contar de 1 al 10, de 1 al 15, de a
25).
2. Voz proyectada: 90 dB (contar de 1 a 10, de 1 a 15).
3. Mínima intensidad: inferior a 60 dB (sostener la vocal en la mínima intensidad)
4. Voz de lectura: mientras el niño va leyendo debe haber una oscilación de 10 dB si
hay una buena prosodia y entonación.
El rango dinámico debe ser de 30 dB como mínimo y los pacientes con disfonía suelen
presentar un rango reducido por lo que compensan aumentando la voz hablada (Arias y Estapé
2010).Estas autoras establecen que la Unión Europea de Foniatras admite que para la medida
de intensidad se pueda hacer en un recinto silencioso que no sobrepase los 40 dB.
La Frecuencia/Tono/Altura
La frecuencia es el número de vibraciones que realizan los pliegues vocales en una
unidad de tiempo. Se mide en hercios (Hz). Según Arias y Estapé 2010, Tarneaud denominó
tono fundamentala la frecuencia media (más repetida) durante la voz hablada. En el niño este
tono fundamental varía mucho según su edad y cambios anatómicos.
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El Timbre
El timbre de la voz es el resultado de una serie de transformaciones acústicas del sonido
emitido por las cuerdas vocales a su paso por las cavidades de resonancia (Arias y Estampé
2010). Acorde con estas autoras el terapeuta de lenguaje analiza el timbre de la voz de un
paciente de modo subjetivo (percepción) ya que el oído es capaz de evaluar los dos aspectos
involucrados en el timbre: laríngeo (cierre glótico y calidad de las cuerdas vocales; que se
aprecian a través de la emisión de las vocales desnudas y en la repetición de tres grupos
vocálicos en una misma espiración) y el tracto vocal (correcta adecuación de los órganos de
articulación y de resonancia y se aprecia a través de la voz: espontánea, de lectura, cantada y
proyectada).
IV. Clasificación
Según Gañet y Martínez 2003, aunque existen diversas entidades patológicas relacionadas
con la fonación en mayor grado la literatura científica de la patología de la voz se ha referido
casi siempre a su órgano central, la laringe. Acorde Le Huche& Allai 1994, el espectro de la
disfunción vocal comprende varias entidades: afonía (pérdida la voz), diplofonía (doble tono),
disresonancia (pérdida de la resonancia), fatiga vocal (empeoramiento de la voz con el uso
prolongado), disfonía específica de tono y la odinofonía (fonación dolorosa) entre otros.
Según Le Huche& Allai 1994, la disfonía es un trastorno momentáneo o duradero de la función
vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno. Acorde con Arias y Estapé
2010, la disfonía es el trastorno que altera una o varias características acústicas de la voz o
cualquiera de sus fases de la función de los elementos que intervienen en su producción, cuya
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finalidad es la expresión y la comunicación verbal. Generalmente, se traduce por la alteración
de uno o más parámetros de la voz, que son, por orden de frecuencia: el timbre, la intensidad y
la altura tonal.
Según Stemple et al. 2000, un desorden de la voz existe cuando la calidad, la tensión y el
volumen de la voz son diferentes a las de aquellos otros individuos similares en edad, sexo,
cultura y características social-culturales. O según estos mismos autores, un desorden de la
voz se da cuando la estructura y/o la función del mecanismo laríngeo ya no satisfacen los
requisitos de la voz que requiere la persona (influyen muchos factores).
Como explican Le Huche& Allai 1994, la disfonía se encuentra como deficiencia en dos
categorías: funciones de la voz (producción de la voz en sí misma) y calidad de la voz
(producción de características como el tono, la resonancia y otros).
Algunas clasificaciones que aparecen en la literatura distinguen generalmente entre las
disfonías orgánicas y funcionales, según aparezcan o no lesiones visibles por laringoscopia.
Acorde con Kaufman & Isaacson 1991, se debe considerar que hay algunas patologías
funcionales, o factores predisponentes que pueden motivar el desarrollo de lesiones. Las
disfonías se pueden clasificar en:
I. Disfonías funcionales sin alteración estructural laríngea
A. Fonoposias (profesionales)
a. Hipercinética (hipertónica)
b. Hipocinética (hipotónica)
c. Fonastenia o fatiga al hablar
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d. Disodea o deterioro del canto
e. Kleseastenia o deterioro al gritar
B. Psicodisfonías
a. Afonía histérica
b. Fonofobia
c. Disfonías represivas
II. Disfonías funcionales con alteración estructural laríngea (profesionales)
A. Corditis
B. Edema de Reinke
C. Hemorragia submucosa
D. Ulcera de contacto
E. Granuloma
F. Eversión de ventrículo
G. Nódulo
H. Pólipo
I. Voz en bandas
III. Disfonías orgánicas sin alteración estructural laríngea
A. Parálisis larígueas
a. Centrales
b. Corticales
c. Corticobulbares
d. Bulbares
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e. Periféricas
f. De abducción
g. De aducción
B. Disfonías endocripáticas
a. Sexuales
b. Eunucos
c. Muda de la voz
d. Vejez
e. Suprarrenales
C. Disneumias
IV. Disfonía orgánicas con alteración estructural laríngea
A. Malformaciones
a. Laringomalacia
b. Sulcus
c. Asimetrías
d. Diafragma laríngeo
B. Tumores
C. Laringitis
a. Agudas
b. Crónicas
c. Seca
d. Artritis cricoaritenoidea
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D. Laringectomías
E. Cirugías indirectas (que comprometan la respiración y la resonancia)
F. Traumatismos
G. Enfermedades crónicas
En cuanto a las cirugías indirectas que puedan comprometer la respiración y la
resonancia, Stemple et al 2000, establecen que las principales a considerar con relación a una
posible afectación a la voz son las cirugías de: la tiroides, el corazón, los pulmones, la
histerectomía y la carótida.
Con respecto a las enfermedades crónicas que afectan la producción de la voz, Stemple
et al 2000, mencionan la sinusitis, enfermedades respiratorias, alergias, efectos secundarios a
medicamentos a largo plazo, desórdenes del estómago, desórdenes nerviosos, enfermedades
cardiacas, alcoholismo, tabaquismo etc. En cuanto a los desórdenes del estómago, la más
común en cuanto a la afectación de la voz es la enfermedad del reflujo gastroesofágico.
Stemple et al 2000, establecen que el reflujo de los ácidos estomacales llegan a la parte
posterior de la laringe y causan síntomas crónicos de fatiga vocal, tos, el hábito dañino de
‘aclararse’ la garganta, sensación permanente de tener algo en la garganta, y una sensación de
ahogo.
Los autores Stemple et al 2000, tienen otra forma de clasificar las patologías de la voz
comparada a los autores europeos por lo cual también se incluye su clasificación. Ellos las
clasifican en cinco grupos: cambios estructurales de los pliegues vocales, desórdenes
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neurogénicos de la voz, enfermedades sistémicas que favorecen la patología laríngea,
desórdenes del uso de la voz y desórdenes idiopáticos de la voz.
Cambios Estructurales de los Pliegues Vocales
Estas patologías de los pliegues vocales van a incluir a aquellas que causen cualquier
alteración histológica de la estructura de los pliegues vocales. Stemple et al 2000, establecen
que el diagnóstico preliminar se apoya en la apariencia de los pliegues vocales. Las principales
alteraciones dentro de este grupo son: nódulos(inflamación de la capa superficial de la lámina
propia asociada con fibrosis y edema), pólipos(lesión con fluido en la lámina propia
generalmente en la tercera membrana del pliegue vocal), lesiones vasculares (hemorragias y
varices se dan debido a una lesión traumática a los capilares de los pliegues vocales), edema de
Reinke o tumoración degeneración (la superficie de la lámina propia se llena de un fluido
viscoso debido a un trauma vocal sostenido por un tiempo largo), laringitis (inflamación de la
mucosa vocal), granuloma o úlcera de contacto (lesiones vasculares que resultan del la
irritación de la parte posterior de la laringe), quistes adquiridos o congénitos (son crecimientos
llenos de fluido que se dan en los pliegues vocales o en el ventrículo de la laringe), membrana
(web) adquirida o congénita (se dan membrana o “telas de araña” entre los pliegues vocales
de la comisura anterior), sulcos vocalis(hendidura a lo largo del borde libre de los pliegues
vocales), ‘presbi-laringe’ (pérdida elástica de la mucosa vocal y un decremento de la eficiencia
respiratoria debido a la edad)papiloma (especie de verrugas que se desarrollan en el epitelio e
invaden la parte profunda de la lámina propia), hiperplasiaepitelial, displasia epitelial
(carcinoma).
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Desórdenes Neurogénicos del a Voz
Estas patologías de la voz son el resultado directo de una interrupción de la innervación
nerviosa suplida a la laringe. Según Stemple et al 2000, algunas de estos desórdenes afectan
únicamente a la laringe mientras que en otros casos la parálisis laríngea se agrega al deterioro
de la mayoría de los sistemas de control motor que van más allá de la cabeza y el cuello. Entre
estos desórdenes encontramos la parálisis unilateral y lateral de los nervios de la laringe (este
es el desorden neurogénico más común), la parálisis laríngea del nervio superior
(generalmente asociado con cirugías o desórdenes de la tiroides), disfonía espasmódica
(interrupción o disrupción del control motor laríngeo), temblor vocal (generalmente se
presenta en la quinta o sexta década de vida), otros desórdenes neurológicos (miastenia gravis,
distonía vocal, esclerosis múltiple, corea de Huntington, Parkinson, esclerosis lateral
amiotrófica etc.).
Enfermedades Sistémicas que Favorecen la Patología Laríngea,
Acorde con Stemple et al 2000, enfermedades que afectan al sistema en general van a
afectar a laringe. Entre estas enfermedades encontrados los efectos secundarios de ciertos
fármacos que se toman a largo sobre la laringe (Martin 1988, encontró que 4 drogas
comúnmente utilizadas en varias medicinas influenciaban directamente: capacidad respiratoria,
nivel de fluido en las membranas, secreciones del sistema respiratorio superior, estructura de
los pliegues vocales), influencias endocrinas (las hormonas que secretan las glándulas
endocrinas van a alterar o limitar la calidad de la voz), la función de la tiroides (en
investigaciones se ha observado que el hipotiroidismo provoca síntomas de carraspera,
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ronquera, sensación de tener la voz áspera etc.), desbalances hormonales sexuales (afectan el
tono vocal y más común en mujeres que en hombres), desórdenes inmunológicos (tales como
la enfermedad Sjoren, lupus y otros), artritis reumatoide (desorden crónico del sistema
inmunológico que afecta la función laríngea produciendo dolor al respirar y al tratar de hablar),
alergias (por la inflamación de la mucosa nasal y de la faringe), enfermedades infecciosas (ya
sean virales, bacteriana o micóticas crean o agravan los problemas de la voz y a veces ocasionan
granulomas), cándida (crece el nivel oral y de la faringe de cándida produciendo infecciones),
enfermedades respiratorias (incluye asma, enfermedad obstructiva pulmonar, croup que
causan disnea lo cual afecta directamente la calidad de la voz), reflujo esofágico (dolor de
garganta, presencia de úlceras etc.).
Desórdenes del ‘Uso Inapropiado de la Voz’
Existen patologías que están asociadas a patrones maladaptativos del uso de la voz.
Stemple et al, presentan las siguientes patologías dentro de esta categoría: disfonía por tensión
muscular (tensión y rigidez del cuello, mandíbula, hombros etc. causan dolor al hablar y
disfonía), fatiga vocal (se deteriora la calidad vocal y se da una producción de la voz poco
efectiva*), abuso vocal (se ha propuesto el término ‘fonotrauma’ y son el repertorio de
conductas mal-adaptativas vocales), fonación ventricular (disfonía moderada a severa en
donde se jalan los ligamentos próximos a los pliegues ventriculares que se conocen como las
‘falsas cuerdas vocales’), puberfonia (en los hombres se evidencia por una voz de “falseta” y en
las mujeres con voz de ”niña”) , voz del “transgénero” (se da cuando el paciente opta por una
reasignación de género y buscan modificar la prosodia, la calidad y el tono de su voz), disfonía
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de conversión psicogénica (paciente que susurra a pesar de tener un mecanismo normal a nivel
neurológico y anatómico, se da generalmente en mujeres).
Desórdenes Idiopáticos de la Voz
Dentro de esta categoría se destaca la moción paradójica del pliegue vocal (este
desorden se manifiesta por una aducción inapropiada durante la inspiración lo cual resulta en
estridor de la inhalación), anomalías congénitas como la estenosis subglótica y la
laringomalacia (desórdenes congénitos de la laringe que afectan la respiración).
Disfonía Vocal en el Niño
Según Arias y Estapé 2010, la infancia es una etapa en donde una disfonía es una
alteración común debido a las características de la misma. Entre las características que estas
autoras mencionan están: episodios infeccioso-inflamatorio agudos (de vías respiratorias altas
que afectan la laringe, faringe y la permeabilidad nasal y de vías respiratorias bajas que
provocan alergias, bronquitis, asma, muscoviscidosis, traqueítis con tos constante, que irritan
las cuerdas o pliegues vocales); episodios infeccioso-inflamatorios crónicos de la esfera ORL
(sinusitis, adenoiditis, rinofaringitis de repetición constante que comportan rinorrea constante,
obstrucción nasal, procesos otológicos, pérdidas auditivas que crean un esfuerzo laríngeo);
patología del aparato digestivo (reflujo gastroesofagico que no es fácil de diagnosticar en un
niño).
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V. Diagnóstico
Los principales componentes a la hora de dar un diagnóstico de la voz son: una
evaluación médica (por lo que siempre se debe trabajar en un equipo multidisciplinario), la
anamnesis o la entrevista con el paciente, el análisis instrumental de la voz (incluyendo el
análisis acústico y aerodinámico) y la evaluación funcional del movimientos de los pliegues
vocales.
Perfil del Paciente
Básicamente el paciente con problemas de la voz o disfonía puede ser un individuo de
cualquier edad, sexo, raza u ocupación. Herrington-Hall et al 1988, demostraron la
heterogeneidad del paciente con problemas de la voz o disfónico. En su investigación de las
ocupaciones de los individuos que buscaban ayuda debido a problemas de la voz o disfonía
encontraron que las diez ocupaciones más comunes eran: persona retirada, ama de casa,
trabajador de una fábrica, desempleado, alto ejecutivo o gerente, maestro, estudiante,
secretaria, cantante y enfermera (más los niños que sabemos es un grupo importante dentro de
esta alteración). Isaacson y Koufman 1991, determinaron una escala de cuatro niveles de
máximo uso de la voz dentro de todas las profesiones. No se debe asumir que un desorden de
clasificación IV es menos importante que uno de clasificación I.
Niveles del Uso Vocal Según la Profesión según Koufman y Isaacson
Descripción Ejemplos
Nivel I Intérprete Élite Vocal Cantante, actor etc.
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Nivel II Uso Profesional de la Voz Locutor, presentador, pastor
Nivel III Profesional ‘no-vocal’ Maestro, abogado etc.
Nivel IV No-profesional ‘no-vocal’ Cajero, oficinista etc.
Fuentes de Referencias
La mayoría de pacientes que recibe un terapeuta de lenguaje (a nivel de clínica privada),
en esta patología en específico, los refiere el otorrinolaringólogo (Stemple et al 2000). Cuando
el paciente ha sido referido de otra persona como por ejemplo por una maestra es importante
que el terapeuta de lenguaje refiera al paciente a un examen médico. Stemple et al 2000,
consideran que no es ético trabajar con un niño o con un adulto con patologías de la voz o
disfonía sin antes referirlo al doctor ya que con el avance tecnológico se pueden detectar
micro-lesiones que pueden ser las causantes del problema y que no se requiera ni siquiera de la
intervención del terapeuta de lenguaje (cuando se resuelve el problema orgánico, se resuelve la
disfonía).
Examen Médico
Como futuras terapeutas de lenguaje es importante que sepamos del protocolo normal
del examen médico del paciente. Primero, el médico compilará un historial detallado del
problema y hará un examen completo al paciente de la región de la cabeza y el cuello.
Seguidamente el médico hará una observación con el otoscopio de los oídos, cavidades orales y
nasales, y examinará las glándulas salivares, nódulos linfáticos, glándula de la tiroides y una
observación de la laringe (con un laringoscopio indirecto). También a veces utilizan la
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laringoscopia fibro-óptica por la cavidad nasal. En algunos casos si así lo amerita se utilizará el
laringoscopio directo para lo cual el paciente requiere anestesia.
Anamnesis
Según Arias y Estapé 2005, la anamnesis se hace la primera vez que el terapeuta se
reúne con el paciente o con los padres de familia y el niño. Ellas recalcan que es vital crear un
ambiente seguro y acogedor para que todos los involucrados se puedan expresar con
naturalidad y tranquilidad. Inclusive Le Huche y Allali 2000, recomiendan gravar la sesión para
no perder ningún dato. Generalmente la anamnesis va a incluir: los datos personales, el motivo
de consulta, por quien ha sido referido, la historia de la enfermedad, síntomas, historia médica
(antecedentes personales y patológicos del paciente), historia social (conocer los ambientes de
trabajo, sociales, de la casa o de la escuela si es un niño en donde se desarrolla el paciente).
Examinación Oral Periférica
Las metas de este examen según Stemple et al 2000, serán determinar la condición del
mecanismo oral, observar la tensión del área de la laringe, verificar si existen problemas al
tragar y revisar si el paciente tiene ‘sensaciones laríngeas’. Este examen permite al patólogo de
lenguaje la observación del área laríngea del paciente. Se observa la postura, nivel de tensión
del cuello, así como el mover cuidadosamente el cartílago de la tiroides (se trata de detectar si
el paciente presenta dolor al darse esta manipulación que muchas veces es causada por la
tensión muscular). Además se le va a preguntar al paciente si este tiene alguna sensación
laríngea en particular como por ejemplo sequedad, carraspera, dolor, picor etc.
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Examen Funcional de la Voz o de Sus Componentes
Según Le Huche y Allali 2003, durante la anamnesis ya el terapeuta ha podido obtener
datos sobre las cualidades de la voz conversacional pero también se debe explorar el
comportamiento vocal de la voz proyectada.
1. La intensidad: se necesita un sonómetro, un micrófono y un equipo de grabación de
calidad (Arias y Estampé 2010). El sonómetro se coloca a 30 cm de la boca del paciente
y se anotan los valores en decibelios que marca el instrumento en la voz hablada, voz
proyectada, mínima intensidad, y la voz de lectura (según el protocolo que se explicó en
la sección de las características de la voz con respecto a la intensidad). La intensidad
puede ser fuerte, débil, irregular, apagada (limitada a la voz cuchicheada).
2. La Altura: La frecuencia fundamental (nota utilizada con más frecuencia) se puede
determinar ya sea perceptualmente a través de que el niño o el paciente diga palabras
alargando la última sílaba y se busca la correspondencia de la frecuencia (esta se
identifica con la nota musical y se halla la correspondencia en hercios en una tabla de
conversión) o con el estroboscopio (el niño o el paciente se coloca el fonendoscopio en
la laringe y se miden los hercios y se traducen a notas musicales).Es importante recalcar
que en los niños el tono fundamental va a cambiar mucho según el desarrollo del
mismo:
Nacimiento: tono fundamental muy agudo entre 400-500 Hz (La2-Do2). El tono
desciende conforme lo hace la laringe y a los 3 años el tono fundamental es de 318
Hz (Mib3).
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4 a 5 años: suele estar sobre los 280-300 Hz (Reb3-Mi3).
6 a 7 años y hasta la pubertad: tono fundamental 250-270 Hz (Si2-Do3).
Después de la muda vocal: el tono fundamental en el varón desciende una octava
120-130 Hz (La1-Do2).
Adolescente: después de la menarquía tono fundamental 220-260 Hz (La2-Do3).
También se puede utilizar un diapasón o analizador de melodías. Acorde a La Huche y
Allali 2003, la voz puede ser aguda, agravada o inestable, modulada o monótona. Ellos
postulan que en la voz femenina relajada modula entre sol 2 y sol 3 y la masculina en la
octava número 1.
3. Timbre: según Arias y Estapé 2010, el problema con respecto al timbre es que el análisis
perceptual es muy subjetivo. La Unión Europea de Foniatras propuso la escala del
doctor Hirano (GRBAS en 1981).
G (grade): grado de disfonía o impresión general
R (rough): rasposidad y aspereza. Se percibe que el aire roza al pasar por las
cuerdas vocales.
B (breathy): soplado, escape del aire, percepción de escape del aire que
acompaña la voz, implica cierre glótico incompleto.
A (asthenic): débil con poca intensidad, poco alcance, falta de fuerza etc.
S (strained): constreñida, forzada, voz de cierre, voz de retención etc.
Las autoras Arias y Estapé 2010 además añaden seis parámetros más:
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O: opaco, voz mate, falta de brillo, difícil de proyectar (esta voz sugiere pobreza
en armónicos agudos, mucosa edematosa de cuerdas vocales o resonadores).
E: estridente, metálica, a veces muy aguda (paciente que utilizan intensidad
aumentada, da la sensación que la emisión se hace con tensión aumentada de toda
la musculatura).
V: vibrante, voz honda, percibida como grave y con apoyo pectoral (sensación de
falta de tensión aumentada de toda la musculatura).
D: diplofonía, emisión de dos registros alternativamente.
Bi: bitonalidad, emisión de dos o más frecuencias alternativamente.
De: desonorazaciones, cese momentáneo de vibración de las cuerdas vocales en
la emisión de una vocal.
También sugieren que estas cualidades se categoricen en: 0: ausencia, 1: leve, 2:
moderado y 3: grave.
4. Comportamiento vocal: es muy importante recordar que este examen tiene tanta
importancia como el de la laringe y el de las características acústico-perceptuales de la
voz, ya que permite que el paciente conozca la mecánica fonatoria, la etiología de las
dificultades que se están presentando y las posibles metas de la re-educación vocal que
se darán en la intervención. Los siguientes parámetros se tomarán en cuenta:
Actitud vocal: Arias y Estapé recomiendan calificarla de activa si hay una actitud
positiva y pasiva si el paciente es poco comunicativo y desinteresado.
Postura y verticalidad: se observa la columna vertebral y el apoyo correcto de la
pelvis y de las extremidades inferiores.
23
Respiración: es vital pues el paciente debe tomar conciencia de que el ciclo de la
respiración tiene dos tiempos la inspiración y la espiración. Se observa si el
paciente respira por la boca o la nariz; si la respiración es diafragmática-
abdominal, torácica o con tiraje(la inspiración se efectúa con dificultad por la
resistencia al paso del aire, se produce una presión intratorácica negativa
aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares,
intercostales y subcostales); si la inspiración es ruidosa y larga; y como es la
espiración y los parámetros aerodinámicos a través de una espirometría. La
espirometría mide la cantidad global total del aire que entra y sale de los
pulmones durante una inspiración y espiración forzada. Según Arias y Estapé
2010, la cifra oscila entre 1,000 y 3,000 ml. Esta va a variar acorde con la edad,
la talla, el sexo y el trofismo muscular del individuo. Para hacer esta evaluación
se le da un espirómetro sencillo al paciente y se le pide que lo tome entre sus
manos enfrente de su boca. Luego se le pide que inspire profundamente y que
luego sople rápida e intensivamente a través de la boquilla del espirómetro. Este
instrumento marca en mililitros la cantidad de aire espirada. Después de esta
prueba se hace la prueba del máximo tiempo de espiración; se le pide al
pacienteque tome una inspiración profunda y que deje salir el aire lentamente
pronunciando la /s/. Se mide el tiempo con un cronómetro (en segundos). En
cuanto a los valores de esta prueba con niños, Arias y Estapé 2010, brindan los
siguientes valores referenciales: 4-6 años: 8 a 10s, 7-10 años: 10-15 s, 11-14
años: 20 s. Si los valores son inferiores se puede pensar en un déficit en la fase
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espiratoria (puede ser por una insuficiencia glótica). Lo que sigue es la prueba
del máximo tiempo de fonación(MRF), para lo cual el paciente toma una
inspiración profunda y deje salir el aire lentamente pronunciando la vocal /i/ y
nuevamente se mide el tiempo con un cronómetro (segundos). Acorde con Arias
y Estapé 2010, los valores referenciales son: 4-6 años: 5-8 s, 7-10 años: 8-10 s y
de 11-14 años: 20 s. En este punto La Huche y Allali (2003) tienen otro valor y
consideran normal si la persona tiene un tiempo de 10 s.
Existencia de un comportamiento de esfuerzo: acorde con Le Huche y Allali
2003, esto se refiere a la intensidad del soplo torácico superior, flexión de la
parte superior del tronco, protracción mentoniana (voz de apremio) y crispación
general cuando se habla.
Observación de la voz durante: la lectura simple, proyectada y ensordecida (con
un ruido parásito), voz cantada (no se debe de hacer si hay alteraciones severas).
Débito del habla: según Le Huche y Allali 2003, se debe detectar si hay
sigmatismo, nasalización o taquifrasia (estos pueden señalar afecciones como la
tartamudez, un trastorno neurológico o inclusive un trastorno psiquiátrico).
Ritmo: Stemple et al 2000, sugieren clasificar el ritmo del paciente en rápido,
lento o normal (los autores advierte que el habla rápida puede favorecer las
patologías vocales).
5. Existencia de Abuso Vocal: Stemple et al 2000, exponen que el abuso vocal se da
cuando los pliegues vocales se aducen muy vigorosamente y causan una hiperfunción
del mecanismo laríngeo. Cuando esta hiperfunción se da repetidamente puede darse
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un cambio del tejido laríngeo, conductas de mala higiene vocal o tensión anormal.
Algunas conductas que conforman el abuso vocal son: gritar, hablar en voz muy alta (sin
llegar al grito), hacer ruidos vocales como las onomatopeyas, toser y esclarecerse la
garganta (hábito altamente nocivo para el buen funcionamiento laríngeo).
Posible Pronóstico:
Stemple et al 2000, sugieren que una vez analizados todos los aspectos diagnósticos, el
terapeuta no solo debe programar el plan de intervención pero también analizar la probabilidad
de mejoramiento que tiene el paciente de obtener a través de una terapia vocal.
VI.Intervención
EL tratamiento de las patologías de la voz o la disfonía puede ser de tres tipos: médico,
quirúrgico y reeducación vocal (Arias y Estapé 2010). Cabe aclarar que en muchas ocasiones
estos tratamientos son complementarios y su aplicación va a variar según la patología.
1. Tratamiento Médico
Si se trata de un proceso infeccioso o inflamatorio agudo de las esfera ORL y de las vías
respiratorias bajas, según la etiología el médico recetará antibióticos, mucolíticos, anti-
inflamatorios, anti-vitamínicos y aerosoles. Acorde con Arias y Estapé 2010, se trata la limpieza
y la permeabilidad nasal mediante suero y se hidratan las mucosas recomendando la
humidificación del ambiente con vapor de agua. Estas autoras explican que se prescriben
vitaminas C, A y E porque estimulan las defensas de las mucosas, del trofismo y de los epitelios
y antioxidantes.
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2. Tratamiento Quirúrgico
A través de los avances de la tecnología y la anestesia hoy día la mayoría de las
operaciones en el área de la laringe son exitosas. Después de toda microcirugía
endolaríngea hay ciertos requisitos para se obtengan un buen resultado funcional de la
voz:
La reeducación vocal pre-operatoria (16 a 20 sesiones)
Reposo vocal absoluto durante una semana después de la intervención
(no se puede cuchichear, esclarecer la garganta, carraspear, toser,
levantar o empujar objetos pesadas). El paciente se debe expresar por
escrito.
Limitar lo más posible la voz durante el mes que sigue a los ocho días del
reposo absoluto de voz (durante este mes no se debe utilizar la voz
proyectada)
Abstenerse por tres meses de practicar actividades deportivas o
musicales en las que intervenga la función valvular laríngea como en el
tenis, baloncesto, fútbol, remo, patinaje, yudo, karate, etc.
No tocar instrumentos de viento por tres meses.
Hacer la reeducación vocal postoperatoria que consolida la rectificación
anatómica (Arias y Estapé 2010).
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Pautas de Higiene Vocal en la Terapia
Arias y Estapé 2010, exponen que ya sea que la disfonía sea de etiología funcional u
orgánica esta suele estar asociada al abuso vocal, la fragilidad de la mucosa respiratoria y al
agotamiento por sobreexigencia vocal. El paciente debe aprender a reconocer y modificar las
situaciones y conductas que favorecen el abuso vocal. Para ello Arias y Estapé 2010, hacen
tres categorías de las pautas para la higiene vocal:
1. Evitar el abuso vocal: no debe gritar descontroladamente en espacios abiertos
(acercarse al interlocutor), hablar en un tono de voz óptimo (no chillar ni
susurrar), no emitir constantemente onomatopeyas que requieran esfuerzo
laríngeo, no hablar ni gritar cuando realice actividades deportivas o cualquier
tipo de ejercicio físico, no hablar cuando se levantan o empujan objetos pesados.
2. Favorecer hábitos y situaciones beneficiosas para el aparato fonorespiratorio:
respirar por la nariz siempre que esté en silencio, incorporar la respiración
abdominal, mantener limpias las fosas nasales (en casos que lo requiera el
paciente debe lavar sus fosas nasales con suero), tomar las bebidas a
temperatura ambiente, no se recomiendan bebidas excesivamente frías, tomar
agua regularmente aunque no se tenga sed, evitar irritantes de la garganta como
alcoholes fuertes, alimentos muy ácidos o irritantes, moderar la ingesta de
azúcares blancos (chocolates, confites, queques etc.) ya que estimulan las
secreciones mucosas, el ambiente físico no debe estar contaminado (tabaco,
químicos, polvos, tiza etc.). Deben evitarse los ambientes muy secos, muy fríos o
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húmedos. Cuando se hable se debe tomar el aire y llevar al abdomen, luego ir
soltando poco a poco a medida que se va pronunciando cada palabra, hablar
pausadamente, vocalizando bien etc.
3. Fatiga Vocal:aprender a identificar los signos de fatiga vocal (picor, carraspeo,
esfuerzo desmesurado al hablar), en qué situaciones aparecen y si están
relacionadas con deportes, salidas, excursiones, cantar, el trabajo etc., evitar el
exceso de actividades en donde haya excesivo ruido ambiental, propiciar algunas
actividades en donde se permanezca en silencio etc.
Sesión Típica de Terapia de la Voz
Villán y Cañete 2005, explican en su libro ‘Tratamiento de la Voz’ que el contenido de
una sesión tipo para cualquier patología de la voz en el contexto de un tratamiento de 20
sesiones con una duración de entre 30-45 minutos. Según estas autoras la aplicación se da de
la siguiente manera:
Relajación:
-General: tipo Schultz o Jacobson para disfonías derivadas de hipertonía (exceso de
tensión aplicada a los pliegues vocales)
-Parcial: para todas las patologías, ejercicios del cuello, hombros, mandíbula, lengua y
velo del paladar.
Respiración costo-abdominal: ejercicios de respiración-base y a medida que el paciente
vaya controlándola se pasará a los avanzados.
Ejercicios de vocalización sin voz: 2-3 primeras sesiones solamente y para hipertonías.
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Ejercicios de proyección de la voz: para hipertonía o de fuerza y cierre glótico
(hipotónicas, exceso de presión infraglótica por comportamiento de sobreesfuerzo).
Impostación (coloca la voz en la caja de resonancia para producir la voz sin esfuerzo):
escala con fonema /M/, el cual al ser bilabial y nasal favorece la caja de resonancia.
Ejercicios con voz cantada
Ejercicios con voz cantada y hablada: frases y/o textos en verso.
Ejercicios con voz hablada: frases interrogativas, textos en prosa etc.
La sesión finaliza con la relajación de las cuerdas vocales:emisión prolongada y
mantenida del sonido vibrante fuerte correspondiente al fonema /R/, en diferentes
tonos, primero monocorde y luego con variantes.
Según la línea de pensamiento Americana hay cinco categorías generales de
intervención para el paciente con una patología de la voz o una disfonía (Stemple et al 2000).
Estas orientaciones incluyen la terapia de la higiene vocal (ésta ya ha sido explicada con
detalle), la terapia sintomática de la voz, la terapia psicogénica de la voz, la terapia vocal
fisiológica y la terapia vocal ecléctica.
Terapia Sintomática de la Voz
El foco de esta terapia es la modificación de los síntomas vocales o componentes que
fueron detectados durante el diagnóstico de la voz. Según Stemple et al 2000, Daniel Boone
fue el primer logopeda quien sugirió este tipo de terapia y su propuesta surgió del hecho que él
encontró en su práctica que la mayoría de sus pacientes tenían una patología debido al mal uso
o al abuso de los componentes para la producción de la voz. Las técnicas originales de Boone
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incluyeron los siguientes aspectos: alterar la posición de la lengua, cambiar la intensidad,
ejercicios para masticar, manipulación digital, entrenar el oído, eliminar los abusos, eliminar el
cierre glótico fuerte, establecer un nuevo tono, explicar el problema con detalle, ejercicios para
la boca, relajación, entrenamiento de la respiración, descanso vocal etc.
Terapia Psicogénica de la Voz
Esta terapia se da cuando se establece que hay factores sociales o emocionales que han
dado origen al problema de la voz. Stemple et al 2000, sugieren que esta terapia es
particularmente importante en las disfonías infantiles en donde mucho del abuso vocal es
originado por ambientes de alta tensión y ruido.
Terapia Fisiológica de la Voz
Estas terapias tienen como objetivo el alterar o modificar la fisiología del mecanismo
vocal. Por ejemplo: la capacidad del soplo respiratorio (volumen, fuerza, presión y flujo), fuerza
del músculo laríngeo, coordinación entre las estructuras supraglóticas de resonancia (faringe,
cavidad oral y las fosas nasales), etc.
Terapia Ecléctica de la Voz
Esta es una combinación de todas las terapias anteriores. Aunque muchos pacientes
tengan un mismo diagnóstico, las etiologías y personalidades son diferentes. También sus
“necesidades vocales” (expectativa y necesidad del uso de la voz) van a cambiar por lo que el
terapeuta debe ser creativo e innovador.
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Conclusiones
“El resultado del fluir libre de la voz es la expresión del sentir del momento real”,
Carmen Quiñones 2005. La voz del ser humano a través de la historia ha generado todo tipo de
teorías desde los tiempos de Aristóteles. Inclusive en algún momento del pasado nuestros
ancestros le dieron cualidades mágicas y místicas. Es quizás uno de las características más
personales e íntimas que tiene el ser humano.
Sin embargo, casi siempre es únicamente cuando sufrimos de una patología de la misma
que le damos la importancia merecida. Con el pasar del tiempo y los avances en los campos de
la medicina y la tecnología aquello a lo que se daba un carácter mágico, hoy se ha estudiado
hasta el más mínimo detalle.
La anatomía y la fisiología de la laringe y demás órganos que hacer posible la producción
de la voz son de carácter altamente complejo y es por lo tanto, que el conocimiento de los
mismos es vital para el buen desempeño de todo terapeuta de lenguaje. Así mismo, se deben
conocer con detalle las características de la voz para poder hacer un diagnóstico puntual y
efectivo.
En cuanto a la intervención será de suma importancia que el logopeda aprenda a
trabajar en conjunto con el otorrinolaringólogo, el audiológico y demás profesionales que
intervengan en el proceso de mejoría y restablecimiento de las funciones vocales de cualquier
paciente. Numerosas investigaciones han comprobado que el nivel de heterogeneidad en
cuanto a las características del paciente de patologías de la voz es sumamente alto. Por lo
tanto, los terapeutas de lenguaje que intervengan con alteraciones vocales tienen la
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responsabilidad de ser eternos auto-didactas ya que será la única manera de mantenerse al día
con los últimos descubrimientos de punto en el campo de la disfonía y estar listos para
cualquier paciente. Solo así podrán actuar con ética y entereza con respecto al paciente de
una patología de la voz o disfonía.
Recomendaciones
Como se presentó numerosas veces a través del trabajo la prevención primaria en el
campo de las patologías de la voz es vital. Dentro de la prevención primaria se dan las
siguientes recomendaciones:
Con respecto al ambiente se deben evitar aquellos cargados de humo, los
excesivamente secos, fríos o húmedos, no utilizar ni el aire acondicionado ni la
calefacción en exceso, cuidar las emanaciones de olores fuertes por productos químicos,
mejorar la acústica de los espacios cerrados, controlar y reducir el ruido ambiental etc.
Con respecto a la persona se recomienda no fumar, no abusar de las bebidas
alcohólicas, evitar los picantes en la alimentación, no tomar bebidas ni excesivamente
frías o calientes, tomar agua con frecuencia, atender los signos y síntomas de alarma.
Con respecto a la voz se recomienda no forzar la voz por encima del nivel del ruido
ambiental, evitar el uso de la voz en estados de agotamiento físico y/o mental, guardar
reposo después de una laringitis, no gritar, aprender a escuchar además de hablar etc.
También se recomiendan las medidas de prevención secundaria una vez que ya se ha
dado una alteración o patología. Igual el individuo debe de seguir todas las pautas de
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prevención primaria más todos los lineamientos que dicten los profesionales que lo ayuden
a combatir su afectación laríngea o patología de la voz.
34
Bibliografía
Acero, P. & Gomis, M. (2005). Tratamiento de la voz. Madrid: CEPE. Agustoni, C. (1999). Disfónicos y respiradores bucales. Buenos Aires: PUMA. Arias, C. & Estapé, M. (2010). Disfonía infantil: diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Lexus. Gañet, R. & Martínez, M. (2003). La voz: instrumento de trabajo y factor de riesgo laboral. Med Seguros Trabajos. (192), 35-46 Herrington-Hall, B. et al. (1988). Description of laryngeal pathologies by age, sex, and occupation in a treatment seeking setting. Speech and Hearing Disoders. (53), 57-65 Hirano, M. (1981). Structure of the vocal folds in normal and disease states: anatomical and physical Studies. Conference on the assessment of vocal pathology: American Speech-Language-Hearing Association. 11-3- Koufman, J. & Isaacson, G. (1991). Thespectrum of vocal dysfunction en los otorrinolaringólogos de América del Norte y sus desórdenes de la voz. Philadelphia, USA: WB Saunders. Koufman, J. & Isaacson, G. (1991). Vocal dysfunction. Voice Disorders. (24), 985-988. Le Huche, F. & Allali, A. (1994). Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla. Madrid: Masson. Le Huche, F. & Allali, A. (2003). La voz patología vocal de origen funcional. (2unda. Ed.) Madrid: Masson. Martin, F. G. (1988). Drugs and voice function. Voice. (2), 333-334. Niebudek-Bogusz, E. et al. (2006). Diagnostic value of voice acoustic analysis in assessment of occupational voice pathologies in teachers.Logopedics Phoniatrics Vocology. (31), 100- 106. Quiñones, C. (2000). El cuidado de la voz: ejercicios prácticos. (4ta. Ed.) Barcelona: Masson. Stemple, J. C. et al. (2000). Clinical voice pathology: theory and management. (3era Ed.) Canadá: Singular Thomson Learning.
35
Anexos (fotografías de algunas de las lesiones orgánicas)
Cuerdas Vocales Normales
Nódulos en los Pliegues Vocales
36
Edema de Reinke
Lesiones Vasculares de los Pliegues Vocales
37
Granulomas
Quistes
Papiloma
38
Pólipos
Estenosis Subglótica
39
Cáncer de la Laringe
Sulcus Vocalis
40
