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CARDIOLOGA

Generalidades deCardiologaAngina estableSICA I: Infarto agudomiocrdico con elevacin delsegmentoSICA II: Infarto agudomiocrdico sin elevacin delsegmento y angina inestableValvulopatasHipertensin arterial sistmicaCrisis hipertensivasInsuficiencia cardiacacongestivaEndocarditisMiocardiopatas y miocarditisPericarditis agudaTaponamiento cardiacoReanimacin cardiopulmonary apoyo vital bsicoApoyo vital cardiovascularavanzadoArritmias I: Bradicardia ybloqueos auriculoventricularesArritmias II: Taquicardias decomplejo QRS angosto(supraventriculares)Arritmias III: Taquicardias decomplejo QRS ancho(ventriculares)SncopeEnfermedad arterial perifricaEnfermedades venosasEnfermedades de la aortaFarmacologa del sistema

cardiovascularMedicina preventiva ydiagnstico oportuno enCardiologaCasos clnicos en Cardiologa

TV

PERLAS

24. Casos clnicos en Cardiologa1.Culdelassiguientesenfermedadessecaracterizaporpresentardilatacinaneurismticadelasarteriassubclaviasycartidas?

a. Esclerodermia b. Arteritis de clulas gigantes c. Lupus eritematoso sistmico d. Enfermedad de Behet

2.CuldelassiguientesdescripcionescorrespondeconladeloscuerposdeBrachtWachter?

a. Lesiones maculares pequeas (1 a 4 mm de dimetro), irregulares, eritematosas, no dolorosasque se presentan en las eminencias tenares e hipotenares de la mano

b. Lesiones pequeas, dolorosas, elevadas, de color rojo o prpura, que se presentan en las falangesterminales de las manos

c. Colecciones de linfocitos en la capa nerviosa de la retinad. Colecciones de linfocitos y clulas mononucleares en el miocardio

3. Cul de los siguientes antiarrtmicos prolonga el potencial de accin y disminucin del flujo de salidacelulardepotasio,sinafectarloscanalesdesodionidepotasio?

a. Ibutilideb. Quinidinac. Lidocanad. Flecainamida

4. Paciente recin nacido con cianosis inmediata al parto. La realizacin de un ecocardiograma revela lapresenciadepersistenciadeltroncoarterioso.Culdelossiguientesdefectosesprobableque tambinseencuentre?

a. Dextrocardiab. Comunicacin interventricular de tipo membranosac. Comunicacin interauricular de tipo ostium secundumd. Tetraloga de Fallot

5.Culdelossiguientestiposdepericarditiseselqueseasociaconmsfrecuenciaalinfartomiocrdico?

a. Pericarditis caseosab. Pericarditis supurativac. Pericarditis serosad. Pericarditis fibrinoide

6.Pacientemasculinode29aosdeedadqueacudealserviciodeurgenciaporpresentardisneaenreposo.Menciona que necesita utilizar tres o cuatro almohadas al dormir para evitar la disnea. Recientemente elpaciente ha notado que se le hinchan los pies. Entre los antecedentes el paciente niega el consumo dealcohol,hipertensinoenfermedadarterialcoronaria.Haceunasemanatuvouncuadrodeinfeccindevasrespiratorias.Alaexploracinfsicalapresinesde115/76mmHgylafrecuenciacardiacade105lpm.Lapresin venosa yugular es de 14 mm Hg. Existen estertores en ambos campos pulmonares que seencuentranhastalasescpulas.Alaauscultacincardiacanosehallansoplos,peroesposibleidentificareltercerycuarto ruidoscardiacos.En lasextremidades inferiores tieneedema2++.ElelectrocardiogramanomuestracambiosenelsegmentoSToenlasondasT.Laradiografadetraxmuestradatosenrelacinconedemapulmonaryaumentodeltamaodelasiluetacardiaca.ExisteelevacinlevedelafraccinMBdelacreatinincinasa. Cul de las siguientes opciones representa la principal causa de los sntomas de estepaciente?

a. Estenosis artica crticab. Insuficiencia mitral gravec. Enfermedad arterial coronariad. Miocardiopata dilatada idioptica

RETOS

7.Pacientefemeninode35aosdeedadqueestsiendoevaluadaenestemomentoporepisodiosdedolorardorosoenlaspiernas,acompaadosdeeritemaycalor.Losepisodiosdedolorporlogeneralinicianenlospies y ascienden para afectar toda la circunferencia de las piernas. La paciente menciona que lasintomatologa es peor durante la maana, cuando sus pies se encuentran cubiertos por las sbanas. Alinterrogatorio se descubre que la sintomatologa parece mejorar cuando la paciente eleva los miembrosinferioresporencimadelniveldelcorazn.A laexploracinfsicanoexiste informacinrelevanteparaestepadecimiento.Losestudiosdelaboratoriosonnormales(biometrahemtica,qumicasangunea,electrolitossricos incluyendo calcio y fsforo, niveles de cido rico). Cul de los siguientes medicamentos puedeayudardemejormaneraaestapaciente?

a. Bloqueadores de los canales del calciob. Alopurinolc. Opioides de larga duracind. cido acetilsaliclico

8. Paciente masculino de dos semanas de edad con antecedente de parto prematuro. A la auscultacincardiolgica el paciente presenta un soplo enmaquinaria durante sstole y distole a travs de la uninesternoclavicular.Culdelassiguientescondicionestambinseobservarenestepaciente?

a. Flujo sanguneo del cayado de la aorta hacia el tronco pulmonar a travs de una comunicacinanmala congnita

b. El tronco pulmonar presenta un dimetro significativamente ms pequeo que la aortaascendente

c. El paciente se presentar ciantico al nacimientod. Flujo de sangre desde el ventrculo izquierdo hacia el ventrculo derecho a travs de una

comunicacin anmala congnita

9.Pacientemasculinode30aosdeedadqueacudealserviciodeurgenciasporpresentar fiebreelevada,escalofros, dolor en espalda torcica y lumbar, as como malestar general. En el pasado haba sidohospitalizado debido al uso de medicamentos intravenosos en esta ocasin el paciente reporta que haconsumido este tipo de frmacos en cuatro ocasiones en el ltimomes, la ltima hace una semana. A laexploracinfsicapresentafiebrede38.9C,frecuenciacardiacade109lpm,presinarterialde120/75mmHg,ysaturacindeoxgenode98%conadministracindeoxgenode2Lporcnulanasal.Unaradiografadetraxdemuestralapresenciadeungrannmerodeinfiltradosnodularesperifricosestoshallazgossoncorroborados por una tomografa computada. Se toman hemocultivos, cuyos resultados todava no estndisponibles.CuntoscriteriosmenoresdeDukeparaendocarditispresentaestepaciente?

a. Ningunob. 1c. 2d. 3

10.Pacientemasculinode55aosdeedadquesiemprehavividoenlacostayseenlistaenunaexpedicindealpinismo.Unavezqueelequipohaascendidovarioskilmetroselpacienterefierenuseaycefalea,ascomoparestesiasenlaregindistaldelasextremidadessuperiores.LagasometraarterialreportaunpHde7.5, bicarbonato de 22 mEq/L, PaCO2 de 23 mm Hg. Cul es el tratamiento ms adecuado para lasintomatologadeestepaciente?

a. Espironolactonab. Bicarbonato de sodioc. Diurtico de tipo tiazidad. Inhibidor de la anhidrasa carbnica

11.SesolicitainterconsultaalserviciodeCardiologaporelpersonaldepsiquiatrademanejodeadicciones.Se trata de un paciente del sexomasculino de 51 aos de edad con antecedente de alcoholismo intensodesde los 15 aos. A pesar de que ha tenido que ser hospitalizado en varias ocasiones por intoxicacinalcohlica,steslohadisminuidounpocoelconsumo.Elpacientepresentadisneaparoxsticanocturna.Ala exploracin fsica es posible detectar un tercer ruido cardiaco as como un soplo diastlico tambinpresentaestertorespulmonaresyedemaperifrico.Sesolicitaunecocardiograma.Culde lossiguienteshallazgoseselmsprobablementeesperadoenelecocardiograma?

a. Hipertrofia ventricular izquierda con asimetra septalb. Dilatacin ventricular izquierda y derecha con disminucin de la contraccin en todo el miocardioc. Disminucin intensa de la funcin del ventrculo izquierdo con derrame pericrdicod. Dilatacin de aurculas derecha e izquierda con engrosamiento de las paredes ventriculares

12. Unamujer de 72 aos acude a consulta por fatiga y falta de apetito desde hace tresmeses, que haempeorado ltimamente. En su historia mdica se refiere enfermedad coronaria, habiendo padecido uninfarto demiocardio hace cuatro aos, tratado con tromblisis. Adems refiere osteoartritis, hipertensin ehiperlipidemia.Mencionaquetambinhapadecidofiebreintermitente,quehallegadoa38.5C.Haperdido6kgdesdeeliniciodelpadecimiento.SussignosvitalesincluyenFC101/min,FR19/min,T38.2C,PA131/77mmHg. A la exploracin fsica se observan petequias sobre extremidades y ndulos dolorosos sobre lasfalangesterminalesdelasmanos.AlaauscultacincardiacaseescuchaunsoplosistlicogradoIV/VIenelsegundoespacio intercostalderecho que se irradia a la clavcula. Al interrogatorio refiere que hace cuatromesestuvoquesometerseaunaextraccindental.

CARDIOLOGAAngina estable

CARDIOLOGAValvulopata Mitral

mesestuvoquesometerseaunaextraccindental.

12a.Culeselorganismocausalmsprobabledeestepadecimiento?

a. Staphylococcus aureusb. Streptococcus bovisc. Pseudomonas aeruginosad. Streptococcus viridans

12b.Quprocedimientodiagnsticollevaraacaboenestapaciente?

a. Hemocultivosb. Ecocardiogramac. Electrocardiogramad. a, b y c

12c.ElhemocultivodacomoresultadoStreptococcusviridansconconcentracininhibitoriamedia0.5g/mL.Qurgimenantibiticoserecomendara?

a. Penicilina G 12 millones U/d + Gentamicina 1 mg/kgb. Ticarcilina 18 g/d + Tobramicina 8 mg/kg/dc. Cefriaxona 2 g/dd. Penicilina G 18 millones U/d + Gentamicina 1 mg/kg

12d.Culdelassiguientesnoesunaindicacindetratamientoquirrgicodeendocarditisinfecciosa?

a. Bloqueo AV de primer gradob. Desarrollo de glomerulonefritisc. Endocarditis infecciosa fngicad. Falla cardiaca congestiva refractaria a terapia mdica

RESPUESTAS1.d,2.d,3.a,4.b,5.d,6.d,7.d,8.a,9.d,10.d,11.b,12a.d,12b.d,12c.d,12d.b

1. LarespuestacorrectaesD.EstpicoquelaenfermedaddeBehetresulteeninflamacindelaaortatorcicaysus ramificaciones, locual terminaproduciendoestenosisydilatacinaneurismticade lasarteriassubclaviasycartidas.Esposiblequeocurradilatacinarticayaneurismtica.

LarespuestaAesincorrecta.Apesardequelahipertensinpulmonarsepuedepresentarenvariostrastornosreumatolgicos,enparticularesprominenteenlaesclerodermiayesunadelasprincipalescausasdemorbilidadymortalidadenestaenfermedad.

La respuesta B es incorrecta. Los trastornos reumatolgicos con frecuencia involucran al sistemacardiovascularypuedenresultarendaopericrdico,miocrdico,valvularoarterial.Elinvolucrodelaaortaseobservaen15%delospacientesconarteritisdeclulasgigantes.Lainflamacinporloregularinvolucra la aorta proximal y las cspides de la vlvula artica, provocando dilatacin e insuficienciaartica.Entreotrasenfermedadesreumatolgicasque involucran laaortaseencuentra la espondilitisanquilosanteylaartritispsorisica.

La respuesta C es incorrecta. Las alteraciones valvulares se pueden observar en alrededor de lamitaddelospacientesconlupuseritematososistmico.ElinvolucromsfrecuenteocurreenlallamadaendocarditisdeLibmanSacks,lacualrepresentaengrosamientovalvularnoinfeccioso,confrecuenciaen el lado auricular de la vlvula mitral y en el lado arterial de la vlvula artica. En algunas otrasocasionessepuedenencontrarvegetacionesqueobstruyanelorificiovalvular,ocasionandoestenosis.Lasmanifestacionesclnicasde las lesionesdeLibmanSacks incluyen laendocarditis infecciosaoelembolismoperifrico,lascualessonraras.Delasopcionespresentadas,slolaenfermedaddeBehetsecaracterizaporpresentardilatacinaneurismticadelasarteriassubclaviasycartidas.

2. LarespuestacorrectaesD.LoscuerposdeBrachtWachtersoneventosemblicosenelmiocardioque ocasionan reaccin inflamatoria localizada consistentes en colecciones de linfocitos y clulasmononucleares. Se puede considerar que son el equivalente de las manchas de Roth, pero en elmiocardio.

LarespuestaAes incorrecta.Las lesionesde Janeway sonmculas pequeas, nodolorosas, queaparecenen laseminencias tenaresehipotenaresde laspalmas y plantasde los pies que puedensurgirenpacientesconendocarditisinfecciosa.Estaslesionesparecensermsfrecuentesenlapuntadelosdedosoenlasuperficieplantardelosdedosdelospies.Laslesionesdelasmanosy lospiespuedenblanquearconlapresinyalelevarlasextremidades.Encasodeinfeccinvalvularaguda,laslesiones pueden ser de tonalidad prpura o de apariencia hemorrgica. En la actualidad no seobservancontantafrecuencialaslesionesdeJanewayporelusotempranodetratamientoantibitico.

La respuesta B es incorrecta. Los ndulos de Osler son lesiones elevadas y dolorosas que confrecuencia se presentan en las falanges terminales de los dedos. Estas lesiones pueden aparecertambinen lacaradorsalde losdedosde lospies,plantade lospies,yen laseminencias tenaresehipotenares.Laprincipalcaractersticadeestas lesionesesquesondolorosas. Las lesionespuedentenerunaduracindetanslounashorassinembargo,porloregularpersistendurantecuatroacincodas.Apesardequesepresentancasisloen la formasubagudade laendocarditis, losndulosdeOsleraparecentambinenocasionesenloscasosdeinfeccinvalvularaguda.EnlaactualidadnoseobservanlosndulosdeOslercontantafrecuenciaporelusotempranodetratamientoantibitico.

La respuesta C es incorrecta. Los signos oculares de endocarditis infecciosa incluyen tanto laspetequiasenretinacomolasmanchasdeRoth.Estas lesionesse localizanen lacapanerviosade laretina y se observan como exudados hemorrgicos. A nivel histolgico las lesiones consisten enagregacinperivasculardelinfocitosconosinhemorragia.

3. LarespuestacorrectaesA.LosantiarrtmicosclaseIIIsonmedicamentosqueprolonganladuracindelpotencialdeaccinpormediodelbloqueodeloscanalesdepotasio.Losfrmacosdeestegrupoincluyendofetilide,ibutilide,amiodaronaysotalol.

LarespuestaBesincorrecta.LaquinidinaesunantiarrtmicoclaseIA,elcualbloquealoscanalesdesodioyafectaalasfases0y3delpotencialdeaccin.

LarespuestaCes incorrecta.La lidocanaesunantiarrtmicoclase IBquebloquea loscanalesdesodioselectivamenteenclulasconaltafrecuenciadedespolarizacin.

LarespuestaDesincorrecta.LaflecainamidaesunantiarrtmicoclaseIC,elcualbloquealoscanalesdesodioydisminuyelavelocidaddelafase0delpotencialdeaccin.

4. La respuesta correcta esB. La persistencia del tronco arterioso es el resultado de una falla en laformacindelseptoaorticopulmonar.Normalmente,elseptoaorticopulmonardivideeltroncoarteriosoenaortaascendenteytroncopulmonarporotraparte,elseptoaorticopulmonartambincontribuyealaformacindelaporcinmembranosadelseptointerventricular.Cuandoelseptoaorticopulmonarnose forma, el tronco arterioso persiste en lugar de ser dividido, y por lo tanto tambin existecomunicacin interventricular.Esprobablequeestedefecto sedebaauna falta demigracinde lasclulasdelacrestaneural.

La respuesta A es incorrecta. La dextrocardia es el fenmeno que existe cuando el corazn seencuentradelladoderechodelalneamediaenlugardelladoizquierdo.Elflujosanguneodelcoraznesnormalenestassituacionesynoexistealteracinfuncionaldelcorazn.

LarespuestaCesincorrecta.Lacomunicacininterauriculardetipoostiumsecundumeselresultadodeunaformacinexcesivaenlaconstruccindelforamensecundumenelseptumprimum,porloqueel septum secundum es insuficiente para cubrir completamente al foramen secundum. Estamalformacin congnita ocasiona un cortocircuito de izquierda a derecha y desdoblamiento fijo delsegundoruidocardiaco.

LarespuestaDesincorrecta.LatetralogadeFalloteselresultadodeunamalformacinenelseptoaorticopulmonar. En lugar de dividir el tronco arterioso en aorta y tronco pulmonar de igual tamao,este septo sufre un desplazamiento que hace que la divisin forme una aorta grande (aortacabalgante)yunaarteriapulmonarpequea(estenosispulmonar).Estosdefectosseacompaandeunacomunicacininterventricularehipertrofiaventricular.

5. La respuesta correcta es D. La pericarditis se define como una inflamacin del pericardio. Lapericarditisfibrinosaeslacausamsfrecuentedepericarditisasociadaconelinfartomiocrdico.Estospacientes se presentan con frote pericrdico intenso, dolor torcico, fiebre y, en algunas ocasiones,sintomatologaasociadaainsuficienciacardiaca.

LarespuestaAesincorrecta.Lapericarditiscaseosaseasociaalainfeccinportuberculosis.

LarespuestaBes incorrecta.Lapericarditissupurativaesocasionadapor infeccionesbacterianas,micticasoparasitariasysepresentaconsignosdeinfeccincomomalestargeneralyfiebre,ascomounfrotepericrdicodeleveintensidad.

LarespuestaCesincorrecta.Lapericarditisserosaseasociaareaccionesinmunolgicas,tumores,uremiaeinfeccionesviralesenalgunoscasosesidioptica.

6. LarespuestacorrectaesD.Debidoaqueestepacientepresentaunantecedentedeinfeccindevasrespiratoriassuperiores(muyprobablementeviral)yantecedentesnegativos, lomsprobableesquemuestreunamiocardiopatadilatada.En lamayora de los pacientes conmiocardiopata dilatada lossntomasseproducendemaneragradual.A laexploracin fsicaseencuentranestertores,elevacindelapresinvenosayugular,cardiomegaliayritmodegalope.

LarespuestaAesincorrecta.Laestenosisarticaproduceincrementoprogresivodelaposcargaenelventrculoizquierdo.Parareducirelestrsparietalelventrculosufrehipertrofia,lacualalprincipioescompensadora y adaptativa, pero eventualmente se vuelve disfuncional. A la exploracin fsica encasos leves o moderados (cuando la vlvula es an dinmica) se puede percibir un chasquido deeyeccinqueprecedealsoplo.Elsoploescaractersticamentesistlicoconmxima intensidadenelfoco artico con irradiacin hacia el cuello y el pex. En algunos casos slo se puede percibir elcomponentedealta frecuenciaenelpex,por loqueel soplopuedesimulara la insuficienciamitral(fenmenodeGallaverdin).

LarespuestaBesincorrecta.Enlainsuficienciamitraldurantelasstoledelventrculoizquierdo,lasvalvasnocierrannormalmente,y lasangreesexpulsada tantohacia laaortacomohacia laaurculaizquierda.Lospacientessepresentancondisneaduranteelejercicioyfatigaprogresiva.Coneltiempo

izquierda.Lospacientessepresentancondisneaduranteelejercicioyfatigaprogresiva.Coneltiempose produce crecimiento de la aurcula izquierda y dilatacin con fibrilacin auricular. El soplo deinsuficienciamitralsecaracterizaporserholosistlico,demxima intensidadenelpexe irradiacinhacia la axila y en ocasiones hacia la base el impulso del ventrculo izquierdo es hiperdinmico. Esposiblepercibiruntercerruidocardiacointensoporelincrementodevolumenqueesenviadohaciaelventrculoizquierdoduranteladistole.

La respuesta C es incorrecta. Es poco probable que este paciente tenga enfermedad arterialcoronariapuesnopresentafactoresderiesgonilasintomatologaclsica.

7. LarespuestacorrectaesD.Lossntomasdeestepacientecorrespondenaunaeritromelalgia,lacuales un trastorno vasodilatador paroxstico de origen idioptico. La eritromelalgia primaria ocurre enpacientes sanos y afecta tanto a hombres como mujeres con la misma frecuencia. Existe unaeritromelalgia secundaria que se observa en pacientes con policitemia vera, hipertensin, gota oenfermedades neurolgicas. Los sntomas ocurren en respuesta a vasodilatacin producida por elejercicioylaexposicinalcalor.Lospacientessuelenpermanecerasintomticosentreataques.En laeritromelalgia primaria, el uso de aspirina en dosis de 650 mg cada 4 a 6 h proporciona aliviosintomtico, y en algunos pacientes hasta puede ser diagnstico. Estos sujetos deben evitar losambientesclidos.

La respuesta A es incorrecta. Los bloqueadores de los canales del calcio se han utilizadopreviamente para el fenmeno de Raynaud, sin embargo no se consideran de utilidad en laeritromelalgia.

La respuesta B es incorrecta. Esta paciente no muestra datos que sugieran gota, por lo que elalopurinolnoestindicado.

LarespuestaCesincorrecta.Losopioidesnotienenutilidadeneltratamientodelaeritromelalgia.

8. LarespuestacorrectaesA.Estepacientepresentarflujosanguneodesdeelcayadodelaaortahastaeltroncopulmonaratravsdeunductusarteriosuspermeable.Estetrastornoseobservaamenudoenpacientesprematurosysepresentaconunsoplodiastlicoysistlicoenformademaquinaria.

LarespuestaBesincorrecta.LaestenosispulmonarsepresentaenlatetralogadeFallot,juntoconaortacabalgante,comunicacininterventricularehipertrofiaventricularderecha.

LarespuestaCesincorrecta.Estaenfermedadiniciacomouncortocircuitodeizquierdaaderecha,locual no ocasiona cianosis en etapas iniciales. Los pacientes cianticos al nacimiento probablementepresentarn un cortocircuito de derecha a izquierda (p. ej., tetraloga de Fallot, transposicin de lasgrandesarterias,conexinanmalatotaldelasvenaspulmonares).

La respuestaD es incorrecta. A pesar de que la comunicacin interventricular es la malformacincongnitamsfrecuente,noseasociaacianosisenetapasiniciales.

9. La respuesta correcta es D. Este paciente presenta tres de cinco criterios menores de Duke paraendocarditis(fiebre38C,usodemedicamentosintravenososyevidenciadefenmenosvasculares[infartopulmonarsptico]).Losotrosdoscriteriosmenores,loscualesnosemencionaqueelpacientelos presente, son la presencia de fenmenos inmunolgicos (glomerulonefritis, ndulos de Osler,manchas de Roth, factor reumatoide) y fenmenos microbiolgicos (hemocultivos positivos que nopresentan los criteriosmayores, o serologa positiva para organismos que frecuentemente producenendocarditis). Los criterios mayores incluyen cultivos de hemocultivos positivos con evidencia deinvolucro del endocardio (ya sea presencia de datos ecocardiogrficos caractersticos o insuficienciavalvularde recienteaparicin).Debidoaqueestepacientemuestra trescriteriosmenores y ningunomayor,essuficienteparaconsiderarlaposibilidaddeendocarditisinfecciosa.Elsiguientepasoesunaevaluacinminuciosaenbuscadealteracionesen lasarticulaciones,pielysistemacardiovascular,ascomolarealizacindeunecocardiograma.

LarespuestaAesincorrecta.EstepacientepresentatrescriteriosmenoresdeDukeyningncriteriomayor.

LarespuestaBesincorrecta.EstepacientetieneprobabilidadelevadadepresentarunaendocarditisinfecciosapormanifestaralmenostrescriteriosdeDuke.

La respuesta C es incorrecta. Este paciente no presenta slo dos, sino tres criterios mayores deDuke.

10. LarespuestacorrectaesD.Elpacientesufrelaenfermedadagudademontaaomalmontaoso,quesepresentaenindividuosqueasciendenenaltitudrpidamente.Losresultadosde lagasometrasugieren alcalosis respiratoria, la cual ocurre debido a la baja disponibilidad de oxgeno a grandesaltitudes.Acortoplazo,elsujetopresentarincrementodelafrecuenciarespiratoriaenrespuestaalosbajos niveles de oxgeno. Esta taquipnea disminuir la concentracin de dixido de carbono eincrementar los niveles de pH. Los riones compensarn la disminucin del dixido de carbono(alcalosis respiratoria) pormediodel incrementode la excrecinurinaria debicarbonato.A pesar dequeel reposo,analgsicosyel tiempoharque lossntomasdesaparezcan,estosepuedeacelerar

queel reposo,analgsicosyel tiempoharque lossntomasdesaparezcan,estosepuedeacelerarcon la administracin de acetazolamida, la cual ejerce su efecto en los tbulos renalesmediante lainhibicindelasecrecindehidrogenioneseincrementodelasecrecindebicarbonato.

LarespuestaAesincorrecta.Laespironolactonaesundiurticoahorradordepotasioquebloquealareabsorcindesodio.Enlaactualidadnosehadescritosuutilidadeneltratamientodelaenfermedaddemontaa.

LarespuestaBesincorrecta.Laadministracindebicarbonatodesodioaumentaralaalcalosisquepresentaestepaciente,yporlotantoempeoraralasintomatologa.

LarespuestaCesincorrecta.Losdiurticostiacdicosinhibenlareabsorcindesodioeneliniciodeltbulo distal. Este medicamento puede ocasionar alcalosis metablica lo cual empeorara lasintomatologadeestepaciente.

11. La respuestacorrectaesB.Estepacientemuestra unamiocardiopata dilatada.El antecedente dealcoholismointensoorientahaciaestacausadeinsuficienciacardiaca.

La respuesta A es incorrecta. La hipertrofia ventricular izquierda con mayor involucro del septocorrespondealamiocardiopatahipertrfica,lacualesunacondicindeorigengentico.

La respuesta C es incorrecta. El hallazgo ecocardiogrfico de depresin ventricular izquierda conderramepericrdicoesconsistenteconeldiagnsticodemiocarditisconpericarditis.

La respuesta D es incorrecta. La miocardiopata restrictiva se presenta con dilatacin de ambasaurculasyengrosamientodelaparedventricular.Entrelascausasdeestaenfermedadseencuentralaamiloidosis,enespecialenpacientesdelaterceraedad,ysarcoidosis,principalmenteenpacientesjvenes.

12. 12a.LarespuestacorrectaesD.Estapacientemuyprobablementepresentaendocarditis.Aunquenosetieneundiagnsticopatolgico,laclnicaylasintomatologasonmuysugestivas.Lapacientetieneunsoplodeestenosisartica (esactualmente laprincipal valvulopata en pacientes con endocarditisinfecciosa),asociadoconfiebre,prdidadepeso,fatiga,petequiasyndulosdeOsler.Adems,refierehabertenidounaextraccindentalhacecuatromeses,unprocedimientoqueproducebacteriemiaen40 a 100% de los casos. El organismo ms comnmente asociado a endocarditis posterior a unprocedimientodentalesporStreptococcusviridans,50a60%deloscasosdeendocarditissubaguda.

LarespuestaAesincorrecta.Engeneral,Staphylococcusaureuseselorganismocausalmscomndeendocarditis infecciosa.Sinembargo,enunpacienteconvlvula nativa, sin historial deabusodedrogasintravenosasyconelantecedentedelprocedimientodentalconuncuadroclnicosubagudo,lomsprobableesqueelorganismoseaStreptococcusviridans.

LarespuestaBes incorrecta.Streptococcusbovis esunagentecausal importantedeendocarditis,sobretodoenancianos.Sinembargo,noeselmscomn.Undatoimportanteesqueseasociaconlesiones malignas y premalignas del colon, por lo que en pacientes en donde se demuestre esteorganismoesimportanterealizarcolonoscopia.

La respuesta C es incorrecta.Pseudomonas aeruginosa habitualmente causa endocarditis aguda,exceptocuandosetratadecasosdeendocarditisdelladoderechodelcoraznenpacientesconabusodedrogasintravenosas.Engeneralnoesunacausacomndeendocarditisinfecciosa.

12b.LarespuestacorrectaesD.EstepacientecumpleconcuatrocriteriosmenoresdeDuke.Parahacerundiagnsticodeendocarditisserequierencincocriteriosmenores,dosmayoresounomayorytresmenores.Enloscriteriosmayoresseencuentraelhemocultivoyelecocardiogramaquedemuestrevegetaciones valvulares. El ecocardiograma adems es til para visualizar la presencia de trombos,dehiscenciavalvularyabsceso.Elelectrocardiogramaesimportanteparaevaluarsihayanormalidadesdeconduccin,quepudieranindicarla formacindeunabscesoseptal, requiriendounprocedimientoquirrgico.

LarespuestaAesincorrecta.Aunqueelpacienterequiereunhemocultivo,tambinesnecesariounecocardiogramayunelectrocardiogramaparaunaevaluacinadecuadadelpadecimiento.

LarespuestaBesincorrecta.Aunqueelpacienterequiereunecocardiograma,tambinesnecesariounhemocultivoyunelectrocardiogramaparaunaevaluacinadecuadadelpadecimiento.

La respuesta C es incorrecta.El paciente requiere los tres procedimientos diagnsticos para unaevaluacinadecuadadelpadecimiento.

12c.LarespuestacorrectaesD.EltratamientoantibiticodeeleccinparainfeccindevlvulanativaporStreptococcusviridansespenicilinaG.Ladosishabitualesde12a18millonesdeU/dencepasconCIM0.1g/mL.Sinembargo,cepasresistentesrequierenobligadamenteunadosisde18millonesU/dporcuatrosemanas.Otraalternativaescefazolina6g/d+gentamicina1mg/kg/d.

LarespuestaAesincorrecta.Cepasresistentes requierenobligadamenteunadosisde18millonesU/dporcuatrosemanas.Otraalternativaescefazolina6g/d+gentamicina1mg/kg/d.

La respuesta B es incorrecta. Este rgimen es particularmente til para endocarditis infecciosacausadaporP.aeruginosa.

LarespuestaCesincorrecta.AunquesepuedeutilizarestergimenencepasconCIM0.1g/mL,noesunrgimenrecomendadoencepasrelativamenteresistentescomoenestecaso.

noesunrgimenrecomendadoencepasrelativamenteresistentescomoenestecaso.

12d.LarespuestacorrectaesB.Lasindicacionesquirrgicasparaendocarditisinfecciosason:Fallacardiacacongestivarefractariaaterapiamdicaestndar.Endocarditisfngica(exceptoporHistoplasmacapsulatum).Sepsispersistentedespusde72hdetratamientoantibitico.mbolosspticosrecurrentes,sobretododespusdedossemanasdetratamientoantibitico.RoturadeaneurismadelsenodeValsalva.Anormalidadesdeconduccincausadasporunabscesoseptal.Infeccionescontiguasenlavalvaanteriormitralenpacientesconinfeccindelavlvulaartica.Laglomerulonefritisesuna reaccin inmunolgicaa laendocarditis infecciosaynouna indicacindetratamientoquirrgico.

La respuesta A es incorrecta. Anormalidades de la conduccin cardiaca en un paciente conendocarditis infecciosa debe alertar sobre la presencia de absceso septal, que es una indicacin detratamientoquirrgico.

LarespuestaCesincorrecta.Laendocarditisfngica(exceptoporHistoplasmacapsulatum)requieretratamientoconanfotericinaB,perotambinesnecesariounprocedimientoquirrgico.

LarespuestaDes incorrecta.Fallacardiacacongestivaenunpacienteconendocarditisdevlvulanativaeslaindicacinprimariadeciruga.

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